Гашение патологических рефлексов у детей с церебральным параличом

Роль рефлексов в формировании патологии движений при детских церебральных параличей

При опущенной голове повышается тонус мышц-сгибателей верхних и мышц-разгибателей нижних конечностей. Руки согнуты в локтевых суставах, правая кисть сжата в кулак, голени разведены в стороны, стопы находятся в состоянии подошвенного сгибания за счет повышения тонуса мышц-разгибателей стопы.

В результате того, что лабиринтный установочный рефлекс с головы на шею отсутствует, а тонический лабиринтный рефлекс остается активным, голова постоянно опущена на грудь. Плечо приведено к туловищу, предплечье пронировано (повернуто ладонью вниз), повышен тонус сгибательной мускулатуры рук.

Патологическая установка конечностей, создающаяся под влиянием тонического лабиринтного и симметричного шейного тонического рефлексов

Асимметричный шейный тонический рефлекс наблюдается у здоровых детей до 14 месяцев. Возникает в результате растяжения мышц шеи, связок и суставов шейного отдела позвоночного столба. При этом поворот головы в сторону сопровождается повышением тонуса мышц-разгибателей тех конечностей, в сторону которых обращено лицо, а в противоположных конечностях повышается тонус мышц-сгибателей. Реакция рук отчетливее чем реакция ног.

Патологическая поза ребенка, больного ДЦП, обусловленная асимметричным шейным тоническим рефлексом

Тонические рефлексы у здорового ребенка постепенно угасают. Начиная со 2-го месяца жизни развиваются установочные рефлексы, определяющие возможности статики, локомоции и, в значительной степени, произвольных движений. Особенно сложной и в то же время важной в плане становления установочных рефлексов является деятельность структур головного мозга, ответственных за преодоление силы земного притяжения. Процесс установки тела человека в вертикальное положение контролируется сложной системой различных структур головного и спинного мозга, развитие которых происходит постепенно на протяжении первых двух лет жизни.

На первых этапах становления антигравитационных механизмов основную роль играют структуры вестибулярного аппарата. Последний называется вполне сформированным уже к моменту рождения. Первым, наиболее примитивным, проявлением деятельности вестибулярного аппарата является тонический лабиринтный рефлекс, описанный выше. Более сложный установочный рефлекс, контролируемый деятельностью лабиринтов, — лабиринтный выпрямляющий рефлекс на голову.

Ребенок с появлением этого рефлекса начинает отрывать голову от поверхности, на которой лежит, приподнимать верхнюю половину туловища и, опираясь на предплечья, удерживать ее приподнятой. Данный рефлекс стимулирует развитие цепных симметричных рефлексов, направленных на приспособление туловища к вертикальному положению (шейного симметричного цепного установочного рефлекса и шейного асимметричного цепного установочного рефлекса).

В дальнейшем, по мере развития мозга, появляется еще ряд выпрямляющих реакций и рефлексов.

Так, шейная выпрямляющая реакция, заключающаяся в том, что вслед за пассивным или активным поворотом головы в сторону происходит ротация всего туловища, позволяет ребенку к 4 месяцам поворачиваться со спины на бок.

Выпрямляющий рефлекс, действующий на голову, способствует выпрямлению головы относительно других частей тела.

Выпрямляющий рефлекс, действующий с тела на тело, к 6-8 месяцам видоизменяет примитивную шейную выпрямляющую реакцию, вводя ротацию туловища между плечами и тазом. Во втором полугодии ребенок может поворачивать сначала голову, затем плечевой пояс и, наконец, таз. Ротация в пределах оси тела дает ребенку возможность переворачиваться со спины на живот и наоборот, садиться, вставать на четвереньки и принимать вертикальную позу.

Выпрямляющие реакции, сочетаясь друг с другом, образуют ряд последовательных поз и движений, направленных на приспособление головы и туловища к вертикальному положению. Они достигают согласованности в возрасте 10-15 месяцев и затем совершенствуются.

У детей раннего возраста наблюдаются защитная реакция рук и рефлекс Ландау. Они не относятся к истинным выпрямляющим рефлексам, но на определенных стадиях способствуют развитию двигательных актов.

Защитная разгибательная реакция рук возникает в ответ на внезапное перемещение тела вперед, в сторону, назад и способствует тому, что ребенок в положении сидя может поддерживать свою массу тела руками, вытянутыми вперед.

Рефлекс Ландау комбинируется с выпрямляющими рефлексами и является их частью. Он возникает в возрасте 5-6 месяцев (отдельные элементы раньше) и на втором году жизни начинает угасать. Рефлекс Ландау состоит из двух фаз. Первая обеспечивает разгибание шеи, верхних конечностей и верхней половины туловища у здорового ребенка 5-6 месяцев, положенного на край стола так, чтобы его грудь не касалась поверхности стола. Он может удержаться в таком положении 1-2 минуты.

Рефлекс Ландау у здорового ребенка:
а — первая фаза; б — вторая фаза; в — отрицательный рефлекс Ландау у ребенка, больного ДЦП

Вторая фаза формируется у ребенка в возрасте 8-10 месяцев, и заключается в следующем. Ребенка помещают на поверхность стола так, чтобы ноги и таз не имели опоры. Здоровый ребенок в таком положении поднимает ноги вверх, располагая их на одной линии с туловищем. Иногда разгибание спины и ног может быть настолько сильным, что ребенок изгибается дугой открытой кверху. Для выявления состояния этого рефлекса у маленьких детей врач держит ребенка на руках в положении лежа на животе.

Они обеспечивают сохранение равновесия при сидении, стоянии, ходьбе и осуществляются в результате взаимодействия вестибулярного аппарата, базальных ганглиев, ядер субталамической области, мозжечка и коры головного мозга. Это самая высокая форма развития автоматических двигательных реакций, которая развивается и совершенствуется в определенной последовательности до 5-6 лет.

При церебральных параличах в результате поражения мозга в период его интенсивного роста и дифференциации последовательность двигательного развития нарушается. Наряду с замедленным становлением нормальных постуральных механизмов (обеспечивающих вертикальную позу) активизируются тонические рефлексы, которые сосуществуют с патологическим мышечным тонусом (спастичностью, ригидностью, тоническими спазмами или, наоборот, гипотонией) и усугубляют дефекты локомоции.

С января 2017г. в нашем центре ввелась новая процедура на гашение патологических рефлексов, с использованием укладок, лечение положением.

Как мы уже говорили в предыдущих статьях, ДЦП – это территория не угасших врожденных рефлексов. Особенно патологичны тонические рефлексы. Как их распознать?

Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР)

Когда ребенок лежит на спине, рефлекс проявляется легким напряжением мышц-разгибателей шеи, спины и нижних конечностей, а в положении на животе наоборот повышен тонус мышц сгибателей. Этот рефлекс затухает, в положении на спине, к концу первого месяца жизни, а на втором месяце — в положении на животе. Рефлекс играет важную роль для формирования координации движений, т.к. вызывается изменением положения головы в пространстве, которое, в свою очередь, стимулирует аппарат лабиринтов, находящихся во внутреннем ухе.

У детей с ДЦП ЛТР сохраняется и проявляется в усилении напряжения мышц разгибателей в положении на спине и напряжении мышц сгибателей в положении на животе. В результате ребенок на спине лежит запрокинув голову, ноги напряжены и вытянуты (иногда скрещены), руки чаще вытянуты, пальцы сжаты в кулак. При тяжелой степени выраженности ЛТР ребенок может лежать, касаясь поверхности только затылком и пятками (поза опистотонуса). При попытке приподнять и наклонить голову ребенка к груди напряжение в мышцах увеличивается и ребенок вслед за головой приподнимается всем туловищем.

В положении на животе — голова прижимается к груди, руки и ноги сгибаются во всех суставах, руки прижимаются к груди, ноги подтягиваются к животу, таз приподнят. Как следствие, такая поза тормозит развитие двигательных навыков, ребенок не может поднять голову, опереться на руки, прогнуть спину.

В дальнейшем, при сохранении лабиринтного тонического рефлекса у ребенка развивается патологическая поза сидения. А именно: голова опушена, спина круглая, из-за напряжения в мышцах бедра и сгибания бедренных суставов, мала площадь соприкосновения с поверхностью опоры. Ребенок сидит неустойчиво, что бы сохранить равновесие опирается на руки. Попытка поднять голову, зачастую приводит к потере равновесия.

На фоне сохранения ЛТР происходит задержка или недостаточное развитие реакции оптической опоры на руки, поэтому при падении вперед дети не вытягивают руки и, как правило, получают травмы головы и лица. При стоянии на коленях ребенок так же испытывает большие затруднения т.к. не может разогнуть руки и опереться на них.

Подрастая, дети используют всевозможные компенсаторные позы, стремясь преодолеть разгибательный тонус ЛТР, например, сидят с опущенной головой и наклонившись вперед, согнув ноги в коленях, при стоянии, что бы сохранить равновесие так же сгибают ноги в коленях и тазобедренных суставах. Эти компенсаторные позы в свою очередь приводят к формированию патологичного двигательного стереотипа, вторичным деформациям туловища и конечностей, образованию контрактур в суставах.

Симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР)

СШТР проявляется в изменении тонуса мышц конечностей в зависимости от положения головы. При сгибании головы – рефлекторно сгибаются руки и разгибаются ноги. При разгибании головы – разгибаются руки и сгибаются ноги. Действие СШТР сохраняется при любом положении тела – стоя, сидя, лежа на боку, спине, животе.

Для ребенка до 8 месяцев это врожденная рефлекторная реакция, у детей с ДЦП эта реакция сохраняется и после 8 месяцев. Слабо выраженный симметричный шейный тонический рефлекс, в возрасте старше 8 месяцев, не приводит к серьезным патологиям. Сильная выраженность приведет к формированию контрактур в конечностях.

Кроме того, не угасший СШТР препятствует, синхронизации дыхания, произвольному открыванию рта, движениям языка, что влечет за собой нарушения речи.

Следует помнить, что при сильно выраженном ЛТР, шейные тонические рефлексы заметны слабо. При уменьшении выраженности лабиринтного тонического рефлекса (ЛТР), шейные тонические рефлексы становятся заметнее.

Патология симметричного шейного тонического рефлекса. а) при запрокидывании головы, б) при опущенной голове.

Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР)

Рефлекс проявляется тем, что при повороте головы в сторону разгибается рука со стороны, в которую повернута голова и сгибается рука с противоположной стороны. Поза фехтовальщика. В норме рефлекс затухает на 2-4 месяце жизни, у детей с ДЦП этого затухания не происходит.

Асимметричный шейный тонический рефлекс.

Длительное сохранение тонических рефлексов всегда является патологичным и требует особого внимания. ДЦП – это территория задержавшихся тонических рефлексов!

Для их подавления обязательно требуется проведение соответствующих реабилитационных мероприятий. Лучшим способом подавления тонических рефлексов является специальная рефлексонормализующая гимнастика.

В зависимости от тяжести проявления и типа ДЦП могут быть различные типы патологических рефлекторных стереотипов, включающие в себя:

1) лабиринтный тонический рефлекс;

2) асимметричный шейный тонический рефлекс (asymmetrical tonic neck reflex);

3) симметричный шейный тонический рефлекс;

Первые два скорее будут наблюдаться у детей с более тяжелыми формами ДЦП и могут вызвать серьезные проблемы (Бобат, 1980). Эти рефлексы чаще возникают, когда дети лежат на спине.

• Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР). В положении лежа на спине тонический лабиринтный рефлекс вызывает увеличение мышечного тонуса спины. Спина ребенка вытягивается или даже выгибается. Ноги вытянуты, напряжены, сведены вместе или перекрещены, ступни находятся в положении подошвенного сгибания. Руки согнуты в локтях. Кисти согнуты, ладони сжаты в кулаки. Этот рефлекс также называют патологическим разгибательным тонусом, или патологическим разгибательным рефлексом.

• Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР). Когда дети с тяжелой формой ДЦП запрокидывают голову и резко поворачивают ее на одну сторону, это запускает еще один патологический стереотип. Рука со стороны, на которую повернуто лицо, выпрямляется, другая рука сгибается в локте – и ноги принимают аналогичное положение: одна вытянута, другая согнута.

Как лабиринтный тонический рефлекс, так и асимметричный шейный тонический рефлекс абсолютно бесполезны. Они препятствуют развитию таких навыков, как переворачивание, сведение рук вместе и даже поднесение рук ко рту. Со временем эти рефлексы могут очень негативно повлиять на рост суставов и костей. АШТР может согнуть позвоночник и тем самым привести к сколиозу. Как тонический лабиринтный рефлекс, так и АШТР могут вызвать частичное выпадение головки тазовой кости из вертлужной впадины, где она в норме должна находиться (подвывих бедра).

Также родителям детей с ДЦП не рекомендуют носить детей выпрямленными, так как движение головы назад может вызвать разгибательный стереотип. Вместо этого им советуют прижимать детей близко к телу, чтобы одна или обе ножки были согнуты.

В качестве еще одной превентивной меры всем детям с риском или диагнозом ДЦП нужно не давать закидывать голову и сильно поворачивать ее на сторону. Даже если ребенок не демонстрирует АШТР, положение головы и шеи меняет мышечный тонус рук и усложняет их использование. Лучше, если голова вашего ребенка будет находиться по центру, не запрокинутой. Когда ребенок начнет играть с ручками и ножками в положении лежа на спине, этими предосторожностями можно будет пренебречь.

• Рефлекс Моро (вздрагивания). Некоторые дети с ДЦП очень легко вздрагивают от неожиданных звуков или событий. Звук открывающейся двери, лай собаки, чей-то голос, телефонный звонок – все это заставляет детей вздрагивать, что резко усиливает мышечный тонус и, как следствие, ребенок может потерять равновесие и упасть.

Для некоторых родителей рефлекс вздрагивания, присущий их детям, оказывается серьезной проблемой. Справиться с ней помогают приспособления безопасности на адаптированных стульях или вспомогательных устройствах для вставания. Физиотерапевт вашего ребенка поможет вам подобрать для него необходимое оборудование.

В общем и целом степень, в которой патологические рефлексы препятствуют развитию ребенка, очень сильно варьируется. Чем сильнее они выражены и дольше сохраняются, тем больше они мешают обучению таким полезным навыкам, как дотягивание, ползание или ходьба, так же как овладению таким положением, как сидение, вставание на колени и на ноги. Родителям детей с ДЦП нужно избегать стимуляции патологических рефлексов. Они могут это делать с помощью следования общим советам, упомянутым здесь, а также более конкретным советам, полученным от физиотерапевта их ребенка.

Одной из важных задач в физической реабилитации ребенка с ДЦП является правильное определение неврологического возраста. Согласно установленному возрасту формируется вся дальнейшая реабилитация и формирование основных установочных рефлексов.

Основополагающие установочные рефлексы раннего периода развития:

— шейный симметричный установочный рефлекс с головы на туловище (обеспечивает удерживание головы при изменении положения тела)

— соответствие рефлекса установочному двигательному навыку (переворот со спины на живот и обратно, вертикальная голова при опоре на локтях и высоких руках из положения лежа на животе, опора на четвереньках, ползание, фиксация взгляда при повороте головы в сторону и обратно)

— установочный цепной рефлекс с туловища на таз (обеспечивает способность ребенка самостоятельно садиться и сидеть)

— соответствие рефлекса установочному двигательному навыку (навык самостоятельно садиться и сидеть без поддержки)

— установочный рефлекс с таза на бедро (обеспечивает способность к вертикализации на высоких коленях)

— соответствие рефлекса установочному двигательному навыку (навык к самостоятельной вертикализации, к различной деятельности ребенка на высоких коленях, вертикальная стойка без опоры)

— установочный пяточный рефлекс (вертикализация ребенка на полной стопе)

— соответствие рефлекса установочному двигательному навыку (самопроизвольная опора на пятки, самостоятельная ходьба с перекатом стопы и прочие, уже приобретенные двигательные навыки)

Установочный двигательный навык может быть сформирован исключительно на основе установочного рефлекса. На основе патологического рефлекса может быть сформировано только патологическое (неправильное) двигательное приспособление к движению и положению тела (позы).

Своевременная ранняя диагностика ребенка уже с 4-х месяцев дает возможность подобрать правильные укладочные позиции для гашения патологических рефлексов, прогрессирующих у ребенка при поражении ЦНС (в основном, из-за травмы шейного отдела позвоночника).

Специалист нашего центра, Карплюк В.П., использует, в проработке основных установочных рефлексов, различные техники, подбирает индивидуальный комплекс АФК.

Работа проводится с такими двигательными нарушениями, как:

* двойная гемиплегия (тетрапарез)

Показания к применению метода гашения патологических рефлексов для детей до 1 года:

*задержка моторного развития

*синдром двигательных нарушений

В работе с детьми ДЦП, и с детьми предрасположенными к ДЦП(синдром двигательных нарушений) специалистом используются разные подходы, в зависимости от состояния ребенка, его потребностей и силы влияния на мышечный тонус патологических рефлексов.

В чем суть метода гашения патологических рефлексов:

При проведении занятий (укладочные позиции) патологические рефлексы угасают, их вытесняют установочные рефлексы (включение нужных мышц с помощью сигнала из головного мозга на выполнение определенного, правильного движения). Без гашения патологических рефлексов развитие крупной моторики ребенка будет крайне затруднено, а важное время упущено. Кроме занятий со специалистом, систематическое выполнение домашнего задания обязательно.

Кто может определить наличие патологических рефлексов?

Наличие патологических рефлексов и силу их влияния на мышечный тонус ребенка сможет определить специалист на консультационном занятии.

Кому показан метод гашения патологических рефлексов?

Данный метод показан всем детям, не умеющим держать голову, и не имеющим правильную опору на руки.

Поэтому, чем раньше родители обратят внимание на состояние удержания головы ребёнка и обратятся к специалисту за консультацией, тем эффективнее и легче для ребенка будет проходить реабилитация.

Чем старше ребенок по возрасту после года жизни, тем длительнее и интенсивнее требует он работы с гашением патологических рефлексов.

Русский
English (UK)
Українська
Suomi
中文(简体)
Deutsch
العربية
Türkçe
Français (France)
Español
Português (Brasil)

🧐 Рефлексы при ДЦП. Часть 2. Асимметричный тонический шейный рефлекс проявляется в изменении положения конечностей при повороте головы в сторону: на стороне, куда повернуто лицо, повышается мышечный тонус в разгибателях руки и ноги, на стороне, куда повернут затылок — в сгибателях руки и ноги.

📌 Наиболее часто рефлекс проявляется при спастической диплегии гиперкинетической форме и осложненных формах ДЦП. При спастической диплегии проявления рефлекса зависят от тяжести поражения. При легкой и среднетяжелой форме, при минимальном поражении рук влияние рефлекса обычно нерезкое и выражается только в асимметричном перераспределении мышечного тонуса в ногах: на стороне, куда повернуто лицо, нога слегка разгибается, другая нога сгибается.

📌 При тяжелых формах спастической диплегии, когда наряду с поражением нижних конечностей в значительной степени поражены и руки, рефлекс распространяется и на верхние конечности, отчетливо проявляясь на стороне более пораженной руки. Если это правая рука, то ребенок предпочитает пользоваться левой, т. е., как и при влиянии лабиринтного тонического рефлекса, возникает вынужденная леворукость.

📌 Особенно неблагоприятное влияние рефлекс оказывает на развитие зрительно-моторной координации. При повороте головы и глаз в сторону зрительного объекта рука на стороне поворота головы и глаз непроизвольно разгибается, и ребенок не может ее согнуть для захвата предмета; если же он все-таки с усилием сгибает руку, то голова немедленно непроизвольно отворачивается в противоположную сторону, и ребенок не в состоянии рассмотреть захваченный предмет. Единства поля действия и поля зрения не возникает. В связи с этим у детей наблюдается характерная разобщенность движений руки и глаз, что затрудняет развитие предметно-практической и изобразительной деятельности.

📌 Длительная выраженность асимметричного тонического шейного рефлекса приводит к стойкой фиксации глаз к стороне, куда повернуто лицо. Ребенок не может смотреть в противоположную сторону и следить за предметом, находящимся за пределами средней линии, что затрудняет плавное прослеживание предмета, необходимое для опознания зрительных объектов, формирования зрительно-пространственного восприятия.

📌 В дальнейшем эти нарушения могут быть одной из причин трудностей обучения детей с церебральным параличом. Патологический глазодвигательный стереотип чаще всего проявляется в игнорировании одного из полей зрения (чаще левого, поскольку влияние рефлекса обычно сильнее проявляется справа, и ребенок в этих случаях пишет левой рукой, но не может следить за движением). Это приводит к своеобразным нарушениям зрительного восприятия, затрудняет процесс овладения чтением и письмом. Рассогласованность в работе зрительной и моторной систем нарушает формирование активного устойчивого внимания.

📌 У некоторых дошкольников нерезко усиленный асимметричный тонический шейный рефлекс проявляется лишь в легком отведении в сторону глаз в момент сгибания пальцев рук, но и это значительно затрудняет овладение ручными действиями, изобразительной деятельностью.

📌 Дети старшего дошкольного возраста в ряде случаев стремятся использовать асимметричный тонический шейный рефлека для целенаправленных действий, особенно изобразительной деятельности. Например, при рисовании они держат карандаш в вытянутой руке, повернув голову в сторону рисующей руки.

📌 При гиперкинетической форме заболевания некоторые дети используют данный рефлекс для подавления гиперкинезов. Например, для подавления гиперкинезов в мышцах шеи они поворачивают голову вправо с разгибанием правой руки. Эти порочные установки легко закрепляются, что приводит к вторичным нарушениям осанки, например боковому искривлению позвоночника (сколиоз), которое с возрастом по мере увеличения нагрузки на работающую руку может увеличиваться.

📌 Выраженность этого рефлекса в ноге усиливает сгибательную установку тазобедренного сустава той ноги, к которой повернут затылок, что способствует формированию сгибательной контрактуры и спастического подвывиха тазобедренного сустава.

Во время принятия ванн, о которых говорилось в предыдущем выпуске, мы "ходили" от одного края ванны к другому, вырабатывая "шаговый рефлекс", которого у моей дочки не было и без которого ребенок не может научиться ходить. Пока невропатолог не сказал: достаточно, мы это делали.

Позже начали тренировать опору на стопы. Так как ножки ребенка, при попытки поставить его на ровную поверхность, вставали на носочки. или вообще подгибались Для тренировки опоры на стопы мы несколько раз в день катались на надувном мяче, аккуратно опуская ножки ребенка на пол, приучали стопу становиться на пяточку, делали массаж у специалиста, и самостоятельно.

При реабилитации ребенка с ПЭП, ДЦП или угрозой ДЦП задача родителей и врачей в том, чтобы ребенок избавился от неправильных функций, и приобрел правильные.

Расспросите невропатолога, какие рефлексы у Вашего ребенка не сформированы или, наоборот, какие необходимо сформировать, и какие упразнения для этого нужно делать. Стимулируемый лекарствами, во время этих занятий, мозг запомнит правильные движения и будет подавать мышцам верные сигналы.

Мышечный тонус - величина переменная. Проверить его Вы можете сами. И учитывать особенности ребенка при терапии. Слабый тонус надо укреплять, а сильный - расслаблять.

У нас была, да и сейчас сохраняется, мышечная дистония - т.е. неравномерный тонус и в то же время мышечная слабость. Наши занятия лечебной физкультурой были направлены на укрепление мышц спины, живота, ног и рук. И обязательно - на расслабление, и это до сих пор самое сложное. Для маленьких детей подходят покачивания на надувном мяче. Для более взрослых - йоговские упражнения на расслабление - позу "мертвого" и зависание в воде.

Рефлекс Моро заключается в разбрасывании ручек в стороны при перевозбуждении. А рефлекс Бабинского выражается в рефлекторном разгибании пальцев на ногах при раздражении, щекотании стопы. В норме оба рефлекса должны исчезнуть к концу 4-того месяца жизни.

Тугоподвижность в конечностях

Этот симптом встречается как при патологии со стороны опорно-двигательного аппарата, так и при неврогенной патологии. А также при детском церебральном параличе. ДЦП чаще всего связан с поражением головного мозга, реже - спинного мозга. Мышечная гипертония сопровождается не только повышением сухожильных рефлексов, появлением патологических знаков, но и избыточными движениями. Резко выраженная гипертония мышц с первых дней жизни бывает при врожденных деструктивных поражениях мозга. В этих случаях мышечный тонус значительно превосходит физиологический, отмечается общая скованность, иногда контрактуры в крупных суставах, ограничение спонтанных движений. Причина появления мышечного гипертонуса: перенесение матерью во время беременности внутриутробной инфекции, гипоксия плода, групповая несовместимость крови родителей, резус-конфликт. Также мышечный гипертонус встречается у детей родившихся в асфиксии, травматичных родах, а в более старшем возрасте - при задержке психологического развития.

Рассылка может быть интереснее и полезнее, если Вы зададите вопросы, которые Вас волнуют!

Как следует из формулировки, церебральный паралич характеризуется расстройством движения и поддержания позы, в частности:

мышечной слабостью, не позволяющей совершать мышечные сокращения достаточной силы;
мышечной спастичностью, не позволяющей мышцам
растягиваться в достаточной степени, чтобы их сокращения были эффективными;
нарушением контроля сокращения-расслабления
мышц агонистов и антагонистов, необходимого для совершения движений;
задержкой угасания примитивных тонических рефлексов, препятствующих развитию произвольной двигательной активности;
задержкой или нарушением развития реакций поддержания позы, которые необходимы для сидения, ходьбы
и сохранения равновесия;
сенсорными проблемами, в том числе нарушением
проприоцептивной афферентации (то есть мышечносуставной чувствительности);
апраксией;
изменением опорно-двигательного аппарата под влиянием статодинамических перегрузок;
патологическими биомеханическими компенсаторными
механизмами при неоптимальном двигательном стереотипе.

Первичные нарушения связаны непосредственно с повреждением ЦНС: мышечная слабость, мышечная спастичность, мышечный дисбаланс, патологическая двигательная активность (гиперкинезы).

Вторичные нарушения возникают со временем вследствие первичных проблем и мышечно-скелетного роста:

мышечное укорочение,
контрактуры,
подвывихи и вывихи суставов,
прогрессирующие деформации скелета.

Третичные нарушения являются защитными механизмами, с помощью которых растущий организм ребенка приспосабливается к первичным и вторичным нарушениям. Это нарушения походки, нарушения функциональной адаптации, нередуцируемые компенсаторные установки, снижение двигательной активности.

Например, в типичном случае спастической диплегии первичным нарушением будет спастичность трехглавых мышц голеней, вторичным нарушением – формирование эквинусной контрактуры голеностопных суставов, третичным – компенсационная рекурвация (переразгибание) коленных суставов при ходьбе. Если первичное нарушение – слабость глазодвигательных мышц, то развивающимся из нее вторичным нарушением будет косоглазие, а третичным – нарушение бинокулярного зрения.

Клинические патологические синдромы различны при разных формах ДЦП. Рассмотрим подробнее, с какими синдромами мы можем столкнуться при клиническом осмотре пациентов Мышечная слабость (парез). Парез выражается в снижении способности мышцы производить мышечное сокращение и совершать работу, а также в утрате способности к быстрой активации, то есть неспособность быстро сокращаться и резко активизировать сокращение.

Первичное снижение силы мышц происходит из-за уменьшения нисходящих импульсов к мотонейронам спинного мозга вследствие повреждения коры мозга и нарушения созревания проводящих путей. Недостаточность и дезорганизация сигналов вызывают снижение скорости активации двигательных единиц и снижение синхронизации их активации. Это приводит к нарушению произвольного контроля движения и нарушению реципрокного торможения. Кроме того, если регуляция движения происходит только на примитивном стволовом уровне или уровне среднего мозга, это не позволяет реализоваться всему потенциалу мышечной активности.

Вторичное снижение мышечной силы происходит из-за низкой двигательной активности пациентов с церебральным параличом, в результате чего мышцы не получают нагрузки, необходимой для поддержания силы. Вследствие описанных причин изменяется и структура мышц. В мышечных волокнах нарушается синтез миозина, изменяется длина и поперечное сечение мышечных волокон, происходит избирательная атрофия быстрых волокон. Эластичность мышечной ткани снижается.

Сила мышц оценивается в процессе выполнения активных движений. Если возможен контакт с ребенком, специалист просит его выполнить движения максимальной амплитуды:

поднять руки вверх;
вытянуть их перед собой и удерживать их в этом положении;
сжать кистью палец или кисть врача; удерживать в руке предметы;
в позе лежа – удерживать конечности в позе Баре;
преодолевать активное сопротивление руки врача силой мышц.

При активном разгибании голеней в коленных суставах (в положении сидя) можно оценить силу четырехглавых мышц, необходимую для удержания вертикального положения.

При вставании на мыски оцениваем силу икроножных мышц. При отсутствии контакта с ребенком оценить силу его мышц можно наблюдая за его спонтанной двигательной активностью.

При разных формах церебрального паралича сила различных мышц может быть нормальной или сниженной. Даже при спастической диплегии сила мышц нижних конечностей снижается неравномерно в разных мышцах: в одних она может быть достаточной, а в других значительно снижена. В отличие от периферических параличей, при ДЦП распределение мышечной слабости происходит не в областях иннервации определенных нервов, а в группах мышц по принципу общей функции: разгибатели бедер, голеней, тыльные сгибатели стоп.

При гемипаретической спастической форме церебрального паралича сила конечностей снижена с одной стороны – как правило, в руке больше, чем в ноге; в дистальных отделах больше, чем в проксимальных (то есть с преобладанием слабости в кисти и стопе). Распределение выраженности пареза связано с неполным перекрестом проводящих двигательных путей нервной системы для проксимальных отделов конечностей. В результате эти отделы связаны частично и с полушарием со стороны пораженной части тела. При атактических формах также может быть впечатление снижения мышечной силы за счет мышечной гипотонии при отсутствии пареза как такового.

При описании клинической картины у конкретного пациента желательно указывать мышцы или группы мышц, в которых парез наиболее выражен.

Мышечный тонус в различных группах мышц может быть нормальным, повышенным или сниженным в зависимости от формы ДЦП. Изменения мышечного тонуса необходимо описывать отдельно в каждой мышце, где есть такие изменения. При дистонических формах возможны колебания мышечного
тонуса от низкого до нормального либо резкие внезапные повышения мышечного тонуса по типу дистонических дуг. Особую проблему составляют сочетания дистоний с мышечной спастичностью.

Мышечная спастичность – это скорость-зависимое повышение мышечного тонуса (то есть чем выше скорость растяжения мышцы – тем больше ее сопротивление растяжению), сопровождающееся усилением сухожильных рефлексов. Мышечная спастичность связана с гипервозбудимостью рецепторов растяжения и является частью синдрома поражения верхнего мотонейрона.

Для описания мышечного тонуса каждой отдельной мышцы используются стандартизированные шкалы – Модифицированная шкала Эшуорта и Модифицированная шкала оценки мышечного тонуса Тардье

Несомненным достоинством шкалы оценки мышечного тонуса Эшуорта является простота использования, а недостатком – отсутствие четких градаций. Шкала Тардье имеет более четко очерченные критерии оценки мышечного тонуса.

На формирование патологического двигательного стереотипа при ДЦП влияют помимо спастичности и другие нарушения:

нарушения реципрокного торможения: так называемый
феномен ко-контракции, когда происходит одновременная активация мышц сгибателей и разгибателей;
патологические синкинезии (синергии): непроизвольные содружественные движения и повышения мышечного тонуса, сопровождающие выполнение активных движений;
повышение рефлекторной возбудимости (усиление стартл-рефлекса);
патологические тонические рефлексы: лабиринтно-тонический, симметричный шейный тонический, асимметричный шейный тонический и др.

Их действие особенно сильно проявляется при перемене положения тела.

Тонический лабиринтный рефлекс можно наблюдать при изменении положения головы ребенка, что стимулирует отолитовый аппарат лабиринтов, находящихся во внутреннем ухе и играющих важную роль при координации движений. Рефлекс проявляется повышением тонуса мышц-разгибателей (экстензоров) шеи, спины и нижних конечностей при положении ребенка на спине. В положении на животе активизируется тонус мышц сгибателей, а активность экстензоров тормозится. У здорового ребенка старше двух месяцев этот рефлекс уже не выявляется.

У детей с ДЦП тонический лабиринтный рефлекс сохраняется и проявляется максимальным напряжением мышц-разгибателей туловища в положении на спине. При попытке наклона головы вперед в положении лежа на спине происходит резкое разгибание шеи и спины, голова и туловище выгибаются дугой, руки слега отводятся в стороны. В положении на животе под влиянием лабиринтного рефлекса голова прижимается к груди, руки и ноги сгибаются во всех суставах и приводятся к туловищу. В таком положении ребенок не может опереться на руки, поднять голову, повернуть ее в стороны, согнуть ноги и встать
на четвереньки.

Поворот с живота на спину возможен только блоком, без торсии (скручивания, вращения) верхней части туловища.

В положении сидя возникает патологическая поза с наклоном головы и туловища вперед, сгибанием ног во всех суставах, кифозированием спины. Для сохранения равновесия ребенку необходимо опираться на руки. При попытке поднять голову нарастает спастичность мышц-разгибателей, и ребенок падает назад.

Выраженность тонического лабиринтного рефлекса находится в прямой зависимости от степени повышения мышечного тонуса. Иногда принять позу сидя невозможно вовсе из-за высокого тонуса экстензоров. Симметричный шейный тонический рефлекс заключается в том, что в зависимости от движения головы вперед или назад изменяется тонус мышц конечностей: при разгибании головы назад повышается тонус мышц-разгибателей верхних и мышц-сгибателей нижних конечностей. Наклон головы к туловищу приводит к противоположному эффекту. Этот рефлекс у здоровых младенцев угасает к 8 месяцам, у детей с ДЦП существует значительно дольше, нарушая формирование выпрямительных реакций и препятствуя принятию вертикальной позы. При сохранном симметричном шейном рефлексе ребенок, поставленный на колени, не сможет разогнуть руки и опереться на них, чтобы поддержать массу своего тела.
В таком положении голова наклоняется, плечи втягиваются, руки приводятся к корпусу, сгибаются в локтевых суставах, кисти сжимаются в кулаки. Мышечный тонус в разгибателях ног, наоборот, повышается, так что их трудно согнуть в тазобедренных и коленных суставах и поставить ребенка на колени.

С ростом ребенка при наличии у него выраженной мышечной спастичности, а также на фоне сохранности тонических рефлексов, долгого пребывания в нефизиологичных позах, провоцирующих мышечное напряжение, происходят необратимые процессы дегенерации мышечной ткани с параллельным ее замещением соединительной тканью (фиброзное перерождение), снижается или утрачивается способность мышцы к сокращению, наступает ее атрофия, укорочение. Амплитуда движения в суставе в этом случае ограничена, разница между амплитудой движения в медленном и быстром темпе несущественная или вовсе отсутствует.

Читайте также: