Гуление у детей с дцп

Передача в очередной раз подняла очень серьезные вопросы о проблемах семей, в которых воспитываются дети, с рождения проявлявшие признаки отклонения от норм развития. Не так важно, что стало причиной тяжелой болезни: врожденная патология или редкая генетическая аномалия, тяжелая травма в родах или инфекционное заболевание. Родители должны сделать выбор и всю жизнь нести ответственность за свое решение. Оставить ли ребенка, который заведомо будет отставать от своих сверстников в развитии, и, быть может, даже никогда не улыбнется в ответ? Это решение должна принять семья – врач здесь не поможет.

Не дело врача – решать человеческие судьбы, его дело дать как можно более полную информацию о состоянии ребенка. Самое главное, определить прогноз – насколько возможно точно – каковы, хотя бы, примерные перспективы у малыша – позволят ли его особенности ему в будущем научиться узнавать родителей, а значит любить. Сможет ли он ходить и говорить. Именно от прогноза зависит решение родителей – оставить ребенка в семье или передать на попечение государству. Это очень трудный выбор. Врач должен дать родителям как можно более точный прогноз и с сочувствием принять любое решение. Ибо при любом раскладе жизнь семьи может превратиться в ад.

Эти двое мужчин двое мужчин держались обособленно и не общались с веселой тусовкой экспертов, пивших чай в ожидании эфира. Их лица показались мне очень знакомыми – это были известный российский певец и актер Данко и телеведущий Сергей Белоголовцев.

Серге́й Генна́дьевич Белоголо́вцев — российский телеведущий, актёр, юморист, телережиссёр, шоумен, радиоведущий откровенно поделился трудностями воспитания ребенка с отклонениями в развитии. Его сын Евгений – один из двойни – вскоре после рождения перенес тяжелую операцию на сердце, и после полугода у него был установлен диагноз ДЦП. Жизнь семьи, в которой воспитывается такой малыш, Сергей сравнил с ежедневной каторгой. И действительно, огромна цена, которую приходится заплатить, чтобы адаптировать к полноценной жизни ребенка, который до 6-ти лет не мог даже ходить, и помочь ему достичь успеха. Сейчас Евгений живет полноценной жизнью и работает ведущим программ на центральном телевидении.

Другой мужчина… Александр Фадеев — Данко. Говорящий псевдоним – Данко готов вырвать из своей груди сердце, чтобы осветить путь другим. Он рассказал о том, как после рождения дочери с тяжелыми повреждениями мозга, семья приняла решение не отдавать малышку в дом малютки, а воспитывать самим. Прогноз врачей с самого начала звучал неутешительно – девочка не только не сможет узнавать родителей, но даже самостоятельно глотать. Несмотря на страшный прогноз, ребенок остался в семье. Данко рассказывал о титанических усилиях, приложенных к реабилитации ребенка — несколько месяцев почти без сна, жизнь в постоянном напряжении, новейшие реабилитационные разработки, в том числе и космические. Родители приложили огромные усилия и вложили значительные материальные средства, что дало свои результаты. Спустя два года Агата смогла даже самостоятельно держать бутылочку в руках.

Этот путь длиною в жизнь… Дай бог сил и средств!

Что же это за болезнь, которая определяет и ограничивает не только жизнь маленького человека, но и всего его окружения – мать, отца, сестер, братьев, близких и друзей семьи. Что же такое ДЦП?

Детский церебральный паралич (ДЦП) – это не отдельное заболевание, а комплекс проявлений (синдром), который возникает при гибели клеток головного мозга вследствие кислородного голодания и других причин. Среди них родовые травмы, врожденные аномалии развития головного мозга, хронические инфекционные заболевания матери или инфекция в перинатальном периоде, токсическое влияние на плод, ядерная желтуха, возникающая при высоком уровне билирубина у новорожденного, имеет значение эндокринная патология. Особое место среди причин развития ДЦП занимает недоношенность.

Сколь многообразны причины, ведущие к поражению головного мозга, столь многообразны и клинические проявления. Детский церебральный паралич проявляется в нарушении мышечного тонуса ребенка, двигательных функций и функций удержания равновесия, расстройствами со стороны органов зрения, слуха, а также нарушениями речи и снижением эмоционального интеллекта. У многих детей развиваются судороги.

Клинические проявления детского церебрального паралича зависят от локализации и степени повреждения головного мозга. Они могут быть от самых незначительных, до крайне тяжелых.

1. Спастическая диплегия– эта форма встречается достаточно часто, примерно в 40% случаев. При этом виде ДЦП поражается часть мозга, ответственная за двигательную активность конечностей. В результате этого наступает полный или частичный спастический паралич рук и ног.
2. Двойная гемиплегия – самая тяжелая форма ДЦП, при которой поражаются оба большие полушария мозга. Это приводит к ригидности (сильному спазму) мышц. Дети с двойной гемиплегией не способны держать голову, стоять, сидеть и нормально двигаться.
3. Гемипаретическаяформа, при которой поражается одно из полушарий мозга, приводит к развитию парезов и параличей конечностей на противоположной стороне тела.
4. Гиперкинетическаяформа проявляется непроизвольными движениями – гиперкинезами. При ней страдают подкорковые структуры головного мозга. Гиперкинезы часто сопровождают другие формы ДЦП.
5. Атонически-астатическая формаявляется следствием поражения мозжечка. При этом наблюдается атония мышц и нарушение баланса и координации движений.

Классификация описывает клинические проявления поражений головного мозга, но не учитывают причины повреждения. И, как правило, все силы врачей направлены именно на лечение последствий. В то же время, знание причины намного улучшает прогноз. Так, к примеру, родовая травма мобилизует на борьбу с последствиями с первых минут и часов жизни ребенка.

Вместе с тем, у большинства детей ДЦП развивается не сразу. Симптомы поражения мозга нарастают постепенно и проявляются более отчетливо к 5-7 месяцу жизни. Поэтому, очень многое зависит от квалифицированного наблюдения в первом полугодии жизни, когда микросимптомы на уровне интуиции позволяют опытному педиатру заподозрить неладное, проследить развитие в динамике, провести дополнительное обследование, выявить причину и направить все силы на то, чтобы остановить развитие заболевания и предотвратить настоящую трагедию. Во многих случаях, когда появляются первые признаки нарушения психомоторного развития, причина еще продолжает действовать – часто это внутриутробная или приобретенная инфекция. Справиться с этим можно только совместными усилиями педиатров и неврологов. И если усилия невролога работают в основном на устранение последствий, то усилия педиатра направлены на устранение причины, и тем самым останавливают прогрессирование болезни. Вот почему так важно квалифицированное наблюдение за ребенком в первом полугодии жизни, когда еще можно остановить повреждение мозга и не допустить развития детского церебрального паралича.

На что ориентируется педиатр? В первую очередь, врач собирает анамнез и составляет общее впечатление. Как протекала беременность, есть ли желтуха, какова поза младенца, видимые деформации головы, стигмы дисэмбриогенеза и множество других маленьких знаков.

Огромное значение имеет взаимодействие с малышом. Здоровый ребенок способен со второй недели жизни пусть на недлительный, но отчетливый глазной контакт. Он должен проявлять адекватные эмоции при осмотре: крик от прикосновения холодной трубочки, улыбка в ответ на улыбку, адекватная реакция на громкий звук. А затем идет сопоставление объективных показателей психо-моторного развития.

Одним из ранних признаков формирующегося ДЦП является нарушение мышечного тонуса. Мышцы у детей с повреждением головного мозга могут быть чрезмерно напряженными, или наоборот слишком расслабленными. В результате конечности принимают неестественное положение.

У здоровых новорожденных преобладает тонус мышц сгибателей конечностей, который обеспечивает характерную позу ребенка первых месяцев жизни. Это физиологический гипертонус, и он сохраняется примерно до 4-х месяцев, затем малыш постепенно расслабляется, конечности его постепенно распрямляются. Если гипертонус мышц сохраняется дольше четырех месяцев, или поза ассиметрична, то это может быть ранним признаком поражения ЦНС.

РЕФЛЕКСЫ

Несмотря на очевидную беспомощность, новорожденный ребенок обладает целым арсеналом средств, помогающих ему выжить. Кроме основных рефлексов, таких как дыхательный, сосательный и глотательный, у новорожденного ребенка имеются некоторые автоматизмы, которые позволяют ему искать и получать пищу. К примеру, ладонно-ротовой рефлекс Бабкина, – при надавливании на ладошки ребенок новорожденный открывает рот, или поисковый – при касании щеки ребенок поворачивает голову в сторону прикосновения — ищет сосок. Рефлекс Моро – при резком звуке широко раскидывает руки – опасность! – и сводит их, как бы стараясь за что-нибудь схватится.

Для этого же служит хватательный рефлекс – ребенок захватывает пальцы, вложенные ему в ладошки так сильно, что некоторых можно приподнять – рефлекс Робинсона. В доисторические времена этот рефлекс позволял человекообразному детенышу крепко схватиться за шерсть матери и ускакать вместе со стадом – спастись от опасности.

Эти рефлексы постепенно угасают в течение второго-третьего-четвертого месяца жизни. Параллельно формируются так называемые, установочные или выпрямляющие рефлексы, которые обеспечивают равновесие. Благодаря слаженной работе мышц ребенок сначала учится удерживать головку, затем сидеть, затем ползать, затем стоять и ходить. Угасание одних рефлексов и формирование других имеет строгую последовательность, которую отслеживает наблюдающий врач. Нарушение этой последовательности – тревожный сигнал, который может говорить о повреждении головного мозга

И на этом этапе уже что-то кардинально изменить нельзя. Только уменьшить степень выраженности проявлений.

У недоношенных особенно часто страдает зрение. Это может быть патология сетчатки и/или зрительного нерва. Больше половины случаев косоглазия отмечается у детей, родившихся преждевременно. У многих развиваются речевые расстройства. Эти дети с первых дней жизни особенно нуждаются в квалифицированном наблюдении, так как причины, приведшие к преждевременным родам, могут впоследствии привести к развитию ДЦП.

ДЦП не поддается полному излечению, и методы специальной реабилитации позволяют лишь улучшить качество жизни детей с повреждением головного мозга. Лечение ДЦП направлено на восстановление функций, пострадавших в результате повреждения. Одними из самых доступных и эффективных методов являются массаж, лечебная гимнастика и физиотерапия. Большое значение имеет также медикаментозная терапия, улучшающая деятельность головного мозга. Эти методы не являются панацеей и применяются на протяжении всей жизни.

К повреждению клеток головного мозга вследствие кислородного голодания могут привести самые разные причины, и некоторые из них поддаются коррекции. Поэтому важно обратить внимание педиатра на минимальные проявления, если Вас что-то обеспокоило или насторожило в поведении ребенка. В течение первого года жизни можно добиться максимального эффекта. Иногда можно остановить развитие процесса. Мозг ребёнка пластичен и поддается реабилитации – важно не упустить время.

В первые месяцы жизни ребенка весьма сложно опреде-|Ить наличие ДЦП, можно только описать краткие характе-юстики некоторых отличий от нормы, которые могут от-ючаться в развитии речевой деятельности при тяжелых |ормах ДЦП.

На первом месяце жизни ребенок малоактивен, он либо Цолго спит, либо постоянно кричит. Плач монотонный, не­продолжительный и беден интонациями. Ориентировочная юакция характеризуется заторможенными общими движе-1Иями при зрительных и слуховых раздражителях.

При ДЦП уже в первые днижизни у ребенка наблюдает­ся напряжение и дрожание языка. Язык почти не •Участвует в процессе сосания и глотания.

Обычно сосательные рефлексы проявляются очень слабо [Либо вообще отсутствуют. У этих детей появление данных [функций осложняется из-за ослабленного состояния ораль-поМ мускулатуры и кормления через зонд. В дальнейшем поя­вившиеся с задержкой оральные рефлексы долго не реду-'цируются и сохраняются в искаженном виде в моторных схемах еды и артикуляции.

В этом периоде психомоторного развития (О—1 месяц)по-[вотонические рефлексы непосредственно влияют на процесс [формирования артикуляции. Если здоровый ребенок хоро-I Шо держит голову, то у ребенка с ДЦП рефлексы орального >автоматизма могут быть чрезмерно усилены, общедвигатель-1е реакции (в основном удержания и вращения головы) 1торможены, рефлекторно-голосовые реакции не приобрета-' коммуникативного значения, ярко выражена псевдобуль-1рная симптоматика, характеризующаяся нарушениями сания, глотания, дыхания и крика, и особенно нарушени-ладонно-ротового рефлекса Бабкина. У детей с ДЦП н е (ализуются возможности артикуляторной лицевой моторики.

Глава VI. Нарушение речевых функций у детей с ДЦП !

В процессе артикуляции ярко выражены нарушения мыЛ шечного тонуса в виде паретичности, спастичности, дисто-нии, гиперкинеза и дрожании языка.

В крике эта симптоматика четко определена, он очень ти-1 хий, непродолжительный, монотонный. Мимика также ма­ло выразительна и несимметрична. В связи с этим голосовая активность слаба, очень бедна, гукание появляется с опозда­нием и не формируются механизмы аутоэхолалий, гуление так-1 же задерживается от нескольких месяцев до нескольких лет I в зависимости от уровня нарушений.

В этом периоде психомоторного развития (2—3 месяц)по является двигательный компонент и доминируют общие рефлекторные реакции. Четко выделяется выпрямительный лабиринтный рефлекс, который позволяет ребенку подни­мать голову в положении лежа на животе. В ротовой поло­сти наблюдается повышенная чувствительность, особенно губ и языка. У детей с ДЦП сильно выражена патологиче­ская симптоматика, прежде всего нарушение сосания и гло­тания.,

Дети с ДЦП издают звуки,-у которых абсолютно отсутст­вует напевность, модуляция и ритм, из чего следует, что гу­ление на этой стадии слабо выражено (чему способствует и отсутствие гортанных звуков). Более ярко выраженное гу­ление указывает на менее тяжелую форму ДЦП.

При псевдобульбарной симптоматике сохраняются на­рушения голосового образования и крика. При спастично­сти артикуляторных мышц появляется повышенный тонус

•выка и губ. Язык напряжен, кончик языка не выражен, гу-•Ы напряжены, что вызывает ограничение произвольных •вижений во время артикуляции.

При гипотонии отмечается вялость жевательных и ми-•Ических мышц артикуляторной мускулатуры. У детей она Ьйлоподвижна, в результате чего рот постоянно полуоткрыт. В случае дистонии мышцы артикуляции постоянно сокраща­ется, что сопровождается гиперкинетическими компонен­тами.

У детей с ДЦП мышечная гипертония отражается на па-' Тологической симптоматике асимметричного шейно-тони-г ческого рефлекса. Патологический рост тонуса в мышцах языка и губ, резкая гипертония или гипотония, отсутствие I. произвольных движений органов артикуляции, постураль-ная активность, содружественные движения, произвольная [ ручная моторика являются явными показателями задерж­ки в формировании двигательной активности, а также в по-; явлении цепных выпрямительных рефлексов.

В периоде от 6 до 9 месяцевжизни ребенок с ДЦП с трудом I отличает мать от других лиц, часто отмечаются отрицатель-| ные эмоциональные реакции на новое лицо, малоактивен [ в общении, с трудом вступает в контакт со взрослым в игре. I Не использует жесты во время общения, мимика маловыра­зительна. Лепет имеет специфические особенности и может растянуться на несколько лет.

В этом периоде (6—9 мес.) особенно важным является наличие сенсорных и интегративных связей. Цепной двига­тельный рефлекс становится ведущим в развитии серии дви­жений и организации двигательного акта. Он не только от­вечает на активизацию зрительно-моторного манипулятив-ного поведения, но и воздействует на спонтанные голосовые реакции ребенка.

У детей с ДЦП наблюдаются ярко выраженные безуслов­ные рефлексы орального автоматизма. Кусание и жевание слабо выражены, особенные затруднения возникают при же­вании, которое часто вообще отсутствует.

Крайне заторможены реакции языка и губ. Часто имеют место изменения мышечного тонуса губ и языка и гиперкинез

Глава VI. Нарушение речевых функций у детей с ДЦП_________

языка, что препятствует подвижности и появлению произ­вольных артикуляторных движений.

Во время приема пищи наблюдается псевдобульбарная симптоматика в виде защитных рефлекторных реакций, оральной синкинезии и повышенной саливации.

В периоде от 9 до 12 месяцев у ребенка с ДЦП отмечаются слабо выраженные эмоциональные реакции. Он предпочита­ет общаться при помощи жестов. В тяжелых случаях ребе­нок проявляет слабый интерес к окружающему миру. Лепет малоактивный (не более 1—2 лепетных слов).

Если у здорового ребенка лепет тонко дифференцирован по месту и способу образования, то у детей с риском ДЦП переход к экспрессивной речи происходит гораздо позднее, ближе к двум годам. Лепет мало выразителен, слабо диффе­ренцирован, беден интонационными оттенками. Крайне ред­ко встречаются 2—3 слога.

Этот период психомоторного развития (9—12 мес.) харак­теризуется дифференцированными сенсорными функциями, .что отражается на выпрямительных реакциях и на контроле за движениями. Оральные движения становятся более диф­ференцированными, контролируемыми и координированны­ми, хотя пища еще вытекает изо рта во время еды.

Нарушения речевого развития выражаются в бедности ак­тивного и пассивного словаря, в недифференцированном знании слов, дети часто путают слова, обозначающие пред­меты.

Речь как основное средство общения развивается через движение и при социальных контактах, ее фундамент за­кладывается еще на первом году жизни ребенка. Когда ребенок страдает нарушением сенсомоторной сферы при ДЦП, прежде всего изменяются процессы артикуляции, звукопроизношение, управление мимикой лица и жеста­ми, кинестетическое восприятие, контроль за дыханием

§ 1. Речевые нарушения у детей с ДЦП в раннем возрасте_____

| Ц передвижением, исчезает возможность детей самостоятель­но реализовывать себя в окружающем мире. Все это оказы­вает непосредственное влияние на ограничение речевой дея-иельности и психическое развитие в целом.

У детей, страдающих ДЦП, отмечается нарушение фоне-[Митической системы речи, что приводит к неспособности различить на слух слова, близкие по звучанию (квазиомони-[ Мы). При низкой остроте слуха часто имеется недостаток слу-I Ховой памяти и слухового восприятия. Данные расстройства Имеют прямое отношение к задержке и нарушениям в фор-• мировании артикуляции при ДЦП. Ребенок, который испы-| тывает трудности восприятия речевых звуков и одновременно ;, ограничен в способности движения речевых мышц, испыты-I вает трудности и в процессе артикуляции, что особенно ха-[ рактерно для данной патологии. .

К двум годам при нормальном развитии редуцируются 1 рефлексы, характерные для ребенка 1-го года жизни. Дети с ДЦП в это время еще находятся под влиянием рефлексов. При тяжелых формах доминирует асимметричный шейно-тонический рефлекс, который является наиболее примитив­ным и ранним. Этот рефлекс препятствует появлению и раз-| витию шейно-выпрямительного рефлекса.

При спастической симптоматике преобладает усиление , мышечного тонуса. Нормальные схемы движения заменяют-I ся на рефлекторную, сгибательную и разгибательную синер-, гию. Чем более повышена спастичность, тем более примитив-' ными являются постурально-тонические и динамические ви-( ды деятельности.

При атетозной форме ДЦП, как и при спастической, в по­ложении лежа на спине доминирует модель разгибательной рефлекторной деятельности, тогда как в положении лежа на животе доминирует сгибательный рефлекс.

Данные действия оказываются более нарушенными при усилении непроизвольных движений. Кроме того, харак­терен измененный мышечный тонус, который переходит из экстремальной гипотонии в экстремальную гипертонию, но, в отличии от ригидности спастичного ребенка, ребенок с ате­тозной формой только очень кратковременно сохраняет дан­ное положение.

Глава VI. Нарушение речевых функций у детей с ДЦП

§ 2. Нарушение формирования артикуляции.

При проведении коррекционной работы важным являет­ся осознание нормального развития рефлексов грудного мла­денца и маленького ребенка в сопоставлении с детьми, стра­дающими ДЦП, что позволяет разрабатывать комплексный подход, состоящий в том, чтобы затормозить патологические; рефлексы и добиться нормального развития других необхо­димых рефлексов.

Важно отметить, что исследование наличия, нехватки или отсутствия различных рефлексов, имеющих прямое отноше­ние к процессу формирования артикуляции, не только имеет значение для разработки соответствующих методик реаби­литации, но и является способом раннего диагностирования детского церебрального паралича.

Таким образом, развитие общей моторики непосредствен­но связано с развитием оральной сферы в целом и частично с формированием артикуляции.

Стимуляция и восстановление двигатель-н о-к инестетической сферы — главная задача в доречевом периоде развития ребенка с ДЦП.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Вовремя — это как можно раньше

Ребенок с родовой травмой, с риском развития детского церебрального паралича, опуская нечастые случаи поздней диагностики, как правило с самого младенчества находится под пристальным наблюдением неврологов и физических терапевтов, но редко вовремя (а в случае ребенка с ДЦП вовремя — это как можно раньше) попадает к логопеду. Это вполне объяснимо — для начала надо просто выжить. Позже — овладеть хоть какими-то движениями. Уже не до речи — не знаешь за что хвататься.

Между тем, ранняя логопедическая работа с такими детьми может помочь и своевременному развитию речи, и скорректировать жизненно важные функции — глотание, сосание, жевание.

ДЦП в большинстве случаев вызывает особое речевое развитие. Это связано
как с повреждениями определенных структур головного мозга, так и с ограничением объема знаний и представлений об окружающем, недостаточностью предметной и игровой деятельности как базы развития речи. У большинства детей с церебральным параличом выявляется задержка речевого развития — и эту задержку специалист может обнаружить уже в самом раннем возрасте, в так называемом доречевом периоде — по однообразному слабому крику, бедности гуления и лепета. Также в самом раннем возрасте бывают становятся заметны проблемы с сосанием, глотанием, позже — затрудненное жевание.

В первые годы жизни ребенка мы часто можем наблюдать медленный темп речевого развития — как правило, в раннем возрасте даже в тяжелых случаях заболевания развитие общей моторики опережает развитие речи.

Дети с ДЦП произносят первые слова в среднем лишь в 2-3 года, но после трех лет при условии регулярных логопедических занятий часто происходит заметный скачок в речевом развитии, речь начинает опережать моторику и стремительно формироваться. Если интеллект ребенка сохранен, тонус и подвижность мышц артикуляционного аппарата изменены незначительно, то при регулярных занятиях со специалистом развитие речи в школьном возрасте идет в рамках возрастной нормы.

Дизартрия и алалия

К сожалению, только задержка бывает достаточно редко, практически всегда ребенку с ДЦП впоследствии ставят речевой диагноз — дизартрия. Это нарушение проявляется только в произносительной стороне речи —
при сохранном ее понимании.

Выделяют несколько форм дизартриии в зависимости от формы ДЦП, и несколько степеней — от самой тяжелой — анартрии, до легкой — стертой дизартрии. В легких случаях речь ребенка смазанная, замедленная, бедная интонационно, в тяжелых — движения органов артикуляции настолько ограничены, что не дают возможности произнести ни слова. Язык, губы, щечная мускулатура — те же мышцы, что и во всем остальном организме, и нарушения тонуса и подвижности, присутствуя во всем организме, будут отмечаться и в органах артикуляции.

Как правило всегда отмечается зависимость между степенью нарушения артикуляционной моторики и состоянием моторики рук.

Помимо дизартрии, достаточно часто у детей с ДЦП встречается и алалия — недоразвитие речи в результате поражения коры головного мозга. В этом случае нарушено не только произношение — страдает и понимание речи, наблюдаются проблемы связной, фразовой сторон речи, слоговой структуры слова, то есть, проблемы формирования речи как системы.

Сосание и глотание — для дифференциальной диагностики

Бывает очень непросто провести дифференциальную диагностику и определить главное препятствие для речевого развития.

В раннем возрасте бывает нелегко понять, что ждет ребенка дальше, как будет развиваться его речь, с какой симптоматикой мы столкнемся впоследствии — но крайне необходимо помочь ребенку с освоением жизненно важных функций — сосания и глотания, в более старшем возрасте — жевания.

Для дифференциальной диагностики в более позднем возрасте очень важно знать — как ребенок справлялся с организацией этих процессов в младенчестве. Если речи нет, но хорошо сосал грудь — возможно основная причина недоразвития речи не дизартрия, она может сопутствовать, но ребенка необходимо обследовать на предмет алалии.

Часто именно логопед в силах определить ведущую симптоматику и правильно выстроить коррекционную работу.

Скользкие моменты логопедической диагностики

Одним из скользких моментов логопедической диагностики ребенка с ДЦП
является тот факт, что часто специалист, не присматриваясь особо, выстреливает диагнозом — дизартрия, лихо определяет ее форму и начинает
работать над функцией мышц. ДЦП же, дизартрия же по умолчанию. Да, она
есть. Но если ребенок непроизвольно произносит достаточно большой обьем
звуков, непроизвольно же способен к достаточно сложным артикуляционным движениям, а может быть даже в состоянии воспроизвести их по подражанию, жует и глотает, то вряд ли причина его молчания — дизартрия, и ему так уж сильно показан бесконечный зондовый массаж.

К сожалению, не всегда у специалиста есть отчетливое понимание наиболее
актуальной задачи для данного конкретного ребенка. Например, была в моей практике чудесная умненькая шестилетняя девочка с прекрасно развитой в результате усилий логопедов и родителей речью, но с остаточными дефектами произношения Л и Р. Эти дефекты были очевидны, и маму беспокоили, меня же на тот момент гораздо более волновало другое — руки девочки.

К письму рука была абсолютно не готова, плюс наблюдались типичные для детей с ДЦП проблемы ориентировки в пространстве, которые, будучи вовремя не устраненными, гарантированно привели бы к нарушениям письменной речи — дислексии и дисграфии. А звуки — да, можно было бы потратить время на их постановку и автоматизацию, но я отдавала себе отчет, что при дизартрии эта работа затянется на месяцы а, возможно, и годы. А сроки поджимают — школа близится, речь ребенка абсолютно разборчива и понятна, с такой речью многие здоровые люди живут и прекрасно себя чувствуют.

Поэтому на повестке дня — рука и письмо, работы там виделось очень много, и мы ее начали. Но мама продолжала волноваться, и дело кончилось тем, что ходить ко мне они перестали. Но, спустя почти два года, вернулись, когда проблемы девочки в школе стали совершенно очевидны, а другой логопед шел по легкому пути и занимался постановкой этих оставшихся звуков.

Логопедический массаж может помочь почти всегда

В раннем возрасте или же в начале коррекционной работы в любом
возрасте, пока мы еще можем лишь догадываться, как пойдет речевое развитие у этого ребенка, логопедический массаж и пассивная артикуляционная гимнастика будут основными нашими помощниками.

Даже в самых сложных случаях, когда речь идет о зондовом питании, чаще всего помочь ребенку можно. Занятия с логопедом могут помочь ослабить выраженный рвотный рефлекс, стимулировать сосательный и глотательный. Позже — стимулировать жевание.

И в более старшем возрасте логопедический массаж и пассивная, а
впоследствии активная артикуляционная гимнастика будут показаны
большинству детей с ДЦП — для нормализации мышечного тонуса, увеличения объема и точности движений артикуляционного аппарата.

Если ребенок совсем маленький, или же имеет интеллектуальные проблемы, успешным оказывается использование для массажа и гимнастики съедобных приспособлений и текстур, различных по вкусу, запаху, температурным и тактильным свойствам.

Так, например, ребенку с нарушением функции глотания легче почувствовать в ротовой полости и проглотить что-то холодное, а не теплое, кислое или выраженно сладкое, а не нейтральное. Ребенку с проблемами произвольной организации движений оказывается возможным поднять язык вверх не по команде, а пытаясь дотянуться за сладким леденцом.

На такую вкусную гимнастику с удовольствием откликаются и дети постарше, и именно такие эмоционально ярко окрашенные упражнения и позволяют достигать наилучших результатов работы.

Лично мне не приходилось работать с детьми с ДЦП в раннем возрасте, но удавалось успешно разработать жевательную мускулатуру у детей более старшего возраста, тем самым существенно улучшив качество жизни ребенка.

Апраксия: активно что-то лепечет, но не повторяет и не подражает

Если у ребенка мы определили только ограничение подвижности артикуляционного аппарата, нарушения мышечного тонуса — вышеописанных мер может оказаться достаточно для запуска речи, но если мы видим апраксию — нарушение произвольной организации движений, то необходимы направленные занятия по вызыванию звуков, формированию слоговой структуры слова, а впоследствии фразовой речи.

Как можно определить апраксию? На нее может указывать достаточное разнообразие непроизвольного звучания при выраженных трудностях произвольного воспроизведения — ребенок вроде бы активно что-то лепечет, но не повторяет, не подражает, или пытается повторить, но повторяет какой угодно звук кроме требуемого, хотя буквально пять минут
назад вы этот звук от него случайно услышали.

То же самое с артикуляционными позами — непроизвольные позы разнообразны, язык достаточно подвижен, но по требованию повторить движение ребенок не в состоянии, или повторить кратковременно может, а удержать не способен. Впрочем последний симптом не очень информативен — у ребенка может элементарно не хватать сил удержать позу, или же может мешать гиперкинез. Чтобы разобраться в этом, необходимо пристальное наблюдение в динамике.

Как работать с детьми с апраксией? Важно помнить, что логомассаж в этом случае панацеей не будет, необходимо целенаправленно, с опорой на сохранные анализаторы, на ведущую деятельность, выводить звуки в произвольность и закреплять, позже — объединять звукокомплексы в слова и фразы. Работа долгая, кропотливая, часто — начинающаяся слишком поздно, хотя определить ведущую симптоматику при наличии опыта специалисту возможно уже в 2-3 года, а то и раньше.

Максимально раннее начало логопедической коррекционной работы с
грамотным специалистом — залог максимального раскрытия речевого
потенциала ребенка.

Прогноз речевого развития

К сожалению, практически не бывает такого, чтобы ребенок с ДЦП совершенно не нуждался в помощи логопеда — и чем раньше начинается работа, тем больше шансов избежать вторичных интеллектуальных, эмоциональных и речевых проблем.

И немного о прогнозах речевого развития при ДЦП — начну с грустного, закончу оптимистическим.

Прогноз развития речи чаще неблагоприятный при выраженном тетрапарезе с существенным ограничением функции рук и при тяжелой гиперкинетической форме ДЦП. Последнее тем обидней, что дети с гиперкинетическим ДЦП часто абсолютно сохранны интеллектуально.

При сочетании дизартрии с алалией что-либо прогнозировать также сложно. Имея дело с перечисленными нарушениями, рано или поздно встает вопрос об альтернативной коммуникации при помощи чтения, письма, печатания, жестовой речи, карточек PECS. Лично мое мнение — подобные средства можно использовать как вспомогательные, но никогда как единственный выход из ситуации.Нельзя опускать руки и терять надежду когда-нибудь услышать речь ребенка.

Имея сохранный интеллект и выраженные волевые качества, даже в зрелом возрасте можно достичь определенных успехов, и тогда человек, овладевший различной коммуникацией, будет уже иметь выбор, какой из них в данной ситуации ему удобнее воспользоваться.

Фото: Анна Гальперина