Какие рефлексы при дцп

Ребенку в первые месяцы жизни присущи так называемые врожденные двигательные рефлексы, становление и угасание кооторых имеет диагностическое жачение. Ниже приводится характеристика врожденных рефексов.
Поисковый рефлекс— если поглаживать пальцем кожу ребенка в области угла рта, не прикасаясь к губам, у него опускается угол рта и головка поворачивается в сторону раздражения. Ребенок с помощью этого движения ищет грудь матери. Хоботковый рефлекс — быстрый удар по губам ребенка вызывает сокращение круговой мышцы рта, губы при этом вытягиваются в хоботок, что представляет собой постоянный компонент сосательных движений. нательный рефлекс — при вкладывании в рот ребенка соски возникают ритмичные сосательные движения.
Хватательный рефлекс — при прикосновении пальцем или каким-либо предметом к лаэдпке новорожденного крепко захватывает, иногда иаеголько сильно, что даже можно, приподнять ребенка. Такой же тонический хватательный рефлекс вызывается и на стопах (подошвенный рефлекс).
флекс опоры и автоматической ходьбы — ребенка берут под мышки и ставят на опору. Он выпрямляет туловище, опираясь на полную стопу. Если ребенка слегка наклонить вперед, он делает шаговые движения, не сопровождая их движениями рук. Рефлекс перемещения — ребенка удерживают под мышки в позе вертикального подвешивания у края стола так, чтобы стопы касались тыльной стороной края стола, при этом он рефлекторно сгибает ноги и перемещает стопы на поверхность стола, а затем разгибает ноги и выпрямляет туловище.
Защитный рефлекс — ребенок рефлекторно поворачивает голову в сторону, если его положить на живот. Рефлекс ползания — ребенок совершает ползающие движения в положении на животе (спонтанное ползание); если к подошвам подставить ладонь, ребенок рефлекторно отталкивается от нее ногами (рефлекс Бауэра).
У новорожденного можно обнаружить еще ряд рефлексов, на званных по имени авторов, впер вые их описавших (рефлекс Галанта, Переса, Моро, ладонно-ротовой рефлекс Бабкина). Степень і выраженности, время появления и исчезновения этих рефлексов характеризуют состояние и развитие двигательных функций ребенка. Большинство указанных рефлексов у здорового ребенка і обычно угасает в промежутке от 2 і до 4-5 месяцев, и на их базе формируются многочисленные условно-рефлекторные реакции. Однако в случае развития ДЦП эти рефлексы активизируются и наряду с тоническими шейным и лабиринтным рефлексами способствуют развитию патологии движений. Врожденные тонические рефлексы имеют ведущее значение в механизме возникновения двигательных нарушений у больных ДЦП.
Тонический лабиринтный рефлекс вызывается изменением положения головы в пространстве, которое ведет к стимуляции отолитового аппарата лабиринтов, находящихся во внутреннем ухе и играющих важную роль при координации движений. Рефлекс проявляется легким напряжением мышц-разгибателей (экстензеров) шеи, спины и нижних конечностей при положении ребенка на спине. В положении на животе под влиянием этого рефлекса происходит повышение тонуса мышц сгибателей, а активность экстензеров тормозится. У здорового ребенка к концу первого месяца жизни этот рефлекс не выявляется в положении на спине, а на втором — в положении на животе.
Патологическая поза у ребенка, больного ДЦП, обусловленная наличием тонического лабиринтного рефлекса, в положении: а — на спине; б — на животе; в — сидя.
У больных ДЦП тонический лабиринтный рефлекс сохраняется и проявляется максимальной экстензорной спастичностью в положении ребенка на спине. Если ребенку подвести руку под голову и попытаться согнуть ее вперед, то происходит резкое напряжение мышц-разгибателей шеи и спины, голова и туловище приподнимаются, руки слега отводятся в стороны (рис. 3.1, а). В положении на животе под влиянием того же, лабиринтного, рефлекса голова прижимаетя к груди, руки и ноги сгибаются во всех суставах, руки приводятся к груди, ноги — к животу (рис. 3.1,6). Сохранение тонического лабиринтного рефлекса ведет к возникновению

отологической позы в положеш сидя (рис. 3.1, в). Для сохраения равновесия ребенок опиратся на руки. Бедра полусогнуты, лени выпрямлены, стопы нахолтся в состоянии подошвенного гибания, голова и туловище налонены вперед, спина круглая за гет компенсаторного кифоза рудного отдела позвоночника. Площадь опоры мала вследствие сгибания, приведения и внутрен?й ротации бедра. Если ребенок ытается поднять голову, нараста спастичность мышц-разгибатей, и он падает назад. лмметричный шейный тонический рефлекс заключается в том, что, в зависимости от движения головы, в вертикальном направлении изменяется тонус мышечных групп конечностей. Если здорового ребенка в возрасте до 3 месяцев положить на живот, то при разгибании головы возникает повышение тонуса мыгцц-разгибателей рук и мышц-сгибателей ног. Сгибание головы ведет к лротивоположному эффекту. Эта реакция является безусловно- рефлекторной (врожденной). У детей, больных ДЦП, данный реЬлекс сохраняется и после 8 месяцев.
При закинутой назад голове ' рис. 3.2, а) повышается тонус мышц-разгибателей верхних и мышц-сгибателей нижних конечностей. Руки выпрямлены, ноги согнуты в коленных сустазах, бедра приведены, имеется лерекрест голеней, стопы находятся в состоянии подошвенного разгибания за счет повышения гонуса мышц-сгибателей стопы.
Патологическая поза ребенка, больного ДЦП, возникающая под влиянием симметричного шейного тонического рефлекса при положении головы: а — закинутой назад; б — опущенной вниз.
При опущенной голове (рис. 3.2,6) повышается тонус мышц-сгибателей верхних и мышц-разгибателей нижних конечностей. Руки согнуты в локтевых суставах, правая кисть сжата в кулак, голени разведены

Асимметричный шейный тоншский рефлекс наблюдается у зд ровых детей до 14 месяцев. Во никает в результате растяжені: мышц шеи, связок и сустав с шейного отдела позвоночно: столба. При этом поворот голов: в сторону сопровождается повь шением тонуса мышц-разгибатлей тех конечностей, в сторон которых обращено лицо, а в пр мышц-разгибателей левых и то нус мышц-сгибателей правых ко нечностей.
Тонические рефлексы у здорово го ребенка постепенно угасают. Начиная со 2-го месяца жизні: развиваются установочные рефлексы, определяющие возмож ности статики, локомоции и, F значительной степени, произвольных движений. Особенно сложной и в то же время важной в плане становления установочных рефлексов является деятельность структур головного мозга, ответственных за преодоление силы земного притяжения. Процесс установки тела человека в вертикальное положение контролируется сложной системой различных-

структур головного и спинного озга, развитие которых происхо:т постепенно на протяжении рвых двух лет жизни. На пер їх этапах становления антиграгтационных механизмов основно роль играют структуры весгбулярного аппарата. Последний называется вполне сформирован їм уже к моменту рождения. Первым, наиболее примитивам, проявлением деятельности стибулярного аппарата являет тонический лабиринтный релекс, описанный выше. Более сложный установочный рефлекс, знтролируемый деятельностью биринтов, — лабиринтный выжмляющий рефлекс на голову, бенок с появлением этого релекса начинает отрывать голову поверхности, на которой лежит, приподнимать верхнюю половину туловища и, опираясь на предплечья, удерживать ее приподнятой. Данный рефлекс стимулирует развитие цепных симметричных рефлексов, направленных на приспособление туловища к вертикальному положению (шейного симметричного цепного установочного рефлекса и шейного асимметричного цепного установочного рефлекса).
В дальнейшем, по мере развития мозга, появляется еще ряд выпрямляющих реакций и рефлексов.
Так, шейная выпрямляющая реакция, заключающаяся в том, что вслед за пассивным или активным поворотом головы в сторону происходит ротация всего туловища, позволяет ребенку к 4 месяцам поворачиваться со спины на бок.
Выпрямляющий рефлекс, действующий на голову, способствует выпрямлению головы относительно других частей тела. Выпрямляющий рефлекс, действующий с тела на тело, к 6-8 месяцам видоизменяет примитивную шейную выпрямляющую реакцию, вводя ротацию туловища между плечами и тазом. Во втором полугодии ребенок может поворачивать сначала голову, затем плечевой пояс и, наконец, таз. Ротация в пределах оси тела дает ребенку возможность переворачиваться со спины на живот и наоборот, садиться,вставать на четвереньки и принимать вертикальную позу.
этологическая поза ребенка, больного ДЦП, обусловчная асимметричным шейным тоническим рефлексом.
Выпрямляющие реакции, сочетаясь друг с другом, образуют ряд последовательных поз и движений, направленных на приспособление головы и туловища к вертикальному положению. Они достигают согласованности в возрасте 10-15 месяцев и затем совершенствуются.
У детей раннего возраста наблюдаются защитная реакция рук и рефлекс Ландау. Они не относятся к истинным выпрямляющим рефлексам, но на определенных стадиях способствуют развитию двигательных актов.
Защитная разгибательная реакция рук возникает в ответ на внезапное перемещение тела вперед, в сторону, назад и способствует тому, что ребенок в положении сидя может поддерживать свою массу тела руками, вытянутыми вперед.
У ребенка, больного ДЦП, рефлекс Ландау чаще всего оказы-

В зависимости от тяжести проявления и типа ДЦП могут быть различные типы патологических рефлекторных стереотипов, включающие в себя:

1) лабиринтный тонический рефлекс;

2) асимметричный шейный тонический рефлекс (asymmetrical tonic neck reflex);

3) симметричный шейный тонический рефлекс;

Первые два скорее будут наблюдаться у детей с более тяжелыми формами ДЦП и могут вызвать серьезные проблемы (Бобат, 1980). Эти рефлексы чаще возникают, когда дети лежат на спине.

• Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР). В положении лежа на спине тонический лабиринтный рефлекс вызывает увеличение мышечного тонуса спины. Спина ребенка вытягивается или даже выгибается. Ноги вытянуты, напряжены, сведены вместе или перекрещены, ступни находятся в положении подошвенного сгибания. Руки согнуты в локтях. Кисти согнуты, ладони сжаты в кулаки. Этот рефлекс также называют патологическим разгибательным тонусом, или патологическим разгибательным рефлексом.

• Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР). Когда дети с тяжелой формой ДЦП запрокидывают голову и резко поворачивают ее на одну сторону, это запускает еще один патологический стереотип. Рука со стороны, на которую повернуто лицо, выпрямляется, другая рука сгибается в локте – и ноги принимают аналогичное положение: одна вытянута, другая согнута.

Как лабиринтный тонический рефлекс, так и асимметричный шейный тонический рефлекс абсолютно бесполезны. Они препятствуют развитию таких навыков, как переворачивание, сведение рук вместе и даже поднесение рук ко рту. Со временем эти рефлексы могут очень негативно повлиять на рост суставов и костей. АШТР может согнуть позвоночник и тем самым привести к сколиозу. Как тонический лабиринтный рефлекс, так и АШТР могут вызвать частичное выпадение головки тазовой кости из вертлужной впадины, где она в норме должна находиться (подвывих бедра).

Также родителям детей с ДЦП не рекомендуют носить детей выпрямленными, так как движение головы назад может вызвать разгибательный стереотип. Вместо этого им советуют прижимать детей близко к телу, чтобы одна или обе ножки были согнуты.

В качестве еще одной превентивной меры всем детям с риском или диагнозом ДЦП нужно не давать закидывать голову и сильно поворачивать ее на сторону. Даже если ребенок не демонстрирует АШТР, положение головы и шеи меняет мышечный тонус рук и усложняет их использование. Лучше, если голова вашего ребенка будет находиться по центру, не запрокинутой. Когда ребенок начнет играть с ручками и ножками в положении лежа на спине, этими предосторожностями можно будет пренебречь.

• Рефлекс Моро (вздрагивания). Некоторые дети с ДЦП очень легко вздрагивают от неожиданных звуков или событий. Звук открывающейся двери, лай собаки, чей-то голос, телефонный звонок – все это заставляет детей вздрагивать, что резко усиливает мышечный тонус и, как следствие, ребенок может потерять равновесие и упасть.

Для некоторых родителей рефлекс вздрагивания, присущий их детям, оказывается серьезной проблемой. Справиться с ней помогают приспособления безопасности на адаптированных стульях или вспомогательных устройствах для вставания. Физиотерапевт вашего ребенка поможет вам подобрать для него необходимое оборудование.

В общем и целом степень, в которой патологические рефлексы препятствуют развитию ребенка, очень сильно варьируется. Чем сильнее они выражены и дольше сохраняются, тем больше они мешают обучению таким полезным навыкам, как дотягивание, ползание или ходьба, так же как овладению таким положением, как сидение, вставание на колени и на ноги. Родителям детей с ДЦП нужно избегать стимуляции патологических рефлексов. Они могут это делать с помощью следования общим советам, упомянутым здесь, а также более конкретным советам, полученным от физиотерапевта их ребенка.

При опущенной голове повышается тонус мышц-сгибателей верхних и мышц-разгибателей нижних конечностей. Руки согнуты в локтевых суставах, правая кисть сжата в кулак, голени разведены в стороны, стопы находятся в состоянии подошвенного сгибания за счет повышения тонуса мышц-разгибателей стопы.

В результате того, что лабиринтный установочный рефлекс с головы на шею отсутствует, а тонический лабиринтный рефлекс остается активным, голова постоянно опущена на грудь. Плечо приведено к туловищу, предплечье пронировано (повернуто ладонью вниз), повышен тонус сгибательной мускулатуры рук.

Асимметричный шейный тонический рефлекс наблюдается у здоровых детей до 14 месяцев. Возникает в результате растяжения мышц шеи, связок и суставов шейного отдела позвоночного столба. При этом поворот головы в сторону сопровождается повышением тонуса мышц-разгибателей тех конечностей, в сторону которых обращено лицо, а в противоположных конечностях повышается тонус мышц-сгибателей. Реакция рук отчетливее чем реакция ног.

Тонические рефлексы у здорового ребенка постепенно угасают. Начиная со 2-го месяца жизни развиваются установочные рефлексы, определяющие возможности статики, локомоции и, в значительной степени, произвольных движений. Особенно сложной и в то же время важной в плане становления установочных рефлексов является деятельность структур головного мозга, ответственных за преодоление силы земного притяжения. Процесс установки тела человека в вертикальное положение контролируется сложной системой различных структур головного и спинного мозга, развитие которых происходит постепенно на протяжении первых двух лет жизни.

На первых этапах становления антигравитационных механизмов основную роль играют структуры вестибулярного аппарата. Последний называется вполне сформированным уже к моменту рождения. Первым, наиболее примитивным, проявлением деятельности вестибулярного аппарата является тонический лабиринтный рефлекс, описанный выше. Более сложный установочный рефлекс, контролируемый деятельностью лабиринтов, — лабиринтный выпрямляющий рефлекс на голову.

Ребенок с появлением этого рефлекса начинает отрывать голову от поверхности, на которой лежит, приподнимать верхнюю половину туловища и, опираясь на предплечья, удерживать ее приподнятой. Данный рефлекс стимулирует развитие цепных симметричных рефлексов, направленных на приспособление туловища к вертикальному положению (шейного симметричного цепного установочного рефлекса и шейного асимметричного цепного установочного рефлекса).

В дальнейшем, по мере развития мозга, появляется еще ряд выпрямляющих реакций и рефлексов.

Так, шейная выпрямляющая реакция, заключающаяся в том, что вслед за пассивным или активным поворотом головы в сторону происходит ротация всего туловища, позволяет ребенку к 4 месяцам поворачиваться со спины на бок.

Выпрямляющий рефлекс, действующий на голову, способствует выпрямлению головы относительно других частей тела.

Выпрямляющий рефлекс, действующий с тела на тело, к 6-8 месяцам видоизменяет примитивную шейную выпрямляющую реакцию, вводя ротацию туловища между плечами и тазом. Во втором полугодии ребенок может поворачивать сначала голову, затем плечевой пояс и, наконец, таз. Ротация в пределах оси тела дает ребенку возможность переворачиваться со спины на живот и наоборот, садиться, вставать на четвереньки и принимать вертикальную позу.

Выпрямляющие реакции, сочетаясь друг с другом, образуют ряд последовательных поз и движений, направленных на приспособление головы и туловища к вертикальному положению. Они достигают согласованности в возрасте 10-15 месяцев и затем совершенствуются.

У детей раннего возраста наблюдаются защитная реакция рук и рефлекс Ландау. Они не относятся к истинным выпрямляющим рефлексам, но на определенных стадиях способствуют развитию двигательных актов.

Защитная разгибательная реакция рук возникает в ответ на внезапное перемещение тела вперед, в сторону, назад и способствует тому, что ребенок в положении сидя может поддерживать свою массу тела руками, вытянутыми вперед.

Рефлекс Ландау комбинируется с выпрямляющими рефлексами и является их частью. Он возникает в возрасте 5-6 месяцев (отдельные элементы раньше) и на втором году жизни начинает угасать. Рефлекс Ландау состоит из двух фаз. Первая обеспечивает разгибание шеи, верхних конечностей и верхней половины туловища у здорового ребенка 5-6 месяцев, положенного на край стола так, чтобы его грудь не касалась поверхности стола. Он может удержаться в таком положении 1-2 минуты.

Вторая фаза формируется у ребенка в возрасте 8-10 месяцев, и заключается в следующем. Ребенка помещают на поверхность стола так, чтобы ноги и таз не имели опоры. Здоровый ребенок в таком положении поднимает ноги вверх, располагая их на одной линии с туловищем. Иногда разгибание спины и ног может быть настолько сильным, что ребенок изгибается дугой открытой кверху. Для выявления состояния этого рефлекса у маленьких детей врач держит ребенка на руках в положении лежа на животе.

Они обеспечивают сохранение равновесия при сидении, стоянии, ходьбе и осуществляются в результате взаимодействия вестибулярного аппарата, базальных ганглиев, ядер субталамической области, мозжечка и коры головного мозга. Это самая высокая форма развития автоматических двигательных реакций, которая развивается и совершенствуется в определенной последовательности до 5-6 лет.

При церебральных параличах в результате поражения мозга в период его интенсивного роста и дифференциации последовательность двигательного развития нарушается. Наряду с замедленным становлением нормальных постуральных механизмов (обеспечивающих вертикальную позу) активизируются тонические рефлексы, которые сосуществуют с патологическим мышечным тонусом (спастичностью, ригидностью, тоническими спазмами или, наоборот, гипотонией) и усугубляют дефекты локомоции.

А.С. Левин, В.В. Николаева, Н.А. Усакова

Рефлексы – это непроизвольные движения, которые вызываются такими стимулами, как прикосновение, надавливание, или движением в суставе. Большинство рефлексов нам помогает. Например, если что-то застряло у вас в горле, откашливание или рвотный рефлекс поможет вам это быстро удалить.

Есть рефлексы, которые наблюдаются только у младенцев в первые месяцы жизни – со временем они угасают. Они называются примитивными рефлексами и являются нормальными. У детей с ДЦП эти рефлексы могут не исчезнуть и стать более выраженными. Тогда они рассматриваются как атипичные, или патологические.

Патологические рефлексы, распространенные при церебральном параличе:

1) лабиринтный тонический рефлекс;

2) асимметричный шейный тонический рефлекс (asymmetrical tonic neck reflex);

3) симметричный шейный тонический рефлекс;

4) рефлекс Моро.

Первые два скорее будут наблюдаться у детей с более тяжелыми формами ДЦП и могут вызвать серьезные проблемы. Эти рефлексы чаще возникают, когда дети лежат на спине.

• Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР). В положении лежа на спине тонический лабиринтный рефлекс вызывает увеличение мышечного тонуса спины. Спина ребенка вытягивается или даже выгибается. Ноги вытянуты, напряжены, сведены вместе или перекрещены, ступни находятся в положении подошвенного сгибания. Руки согнуты в локтях. Кисти согнуты, ладони сжаты в кулаки. Этот рефлекс также называют патологическим разгибательным тонусом, или патологическим разгибательным рефлексом.

• Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР). Когда дети с тяжелой формой ДЦП запрокидывают голову и резко поворачивают ее на одну сторону, это запускает еще один патологический стереотип. Рука со стороны, на которую повернуто лицо, выпрямляется, другая рука сгибается в локте – и ноги принимают аналогичное положение: одна вытянута, другая согнута.

По этим причинам детям, у которых эти рефлексы вовремя не угасают, лучше не давать лежать на спине. К счастью, менее вероятно, что эти патологические рефлексы возникнут и будут влиять на мышечный тонус ребенка в других положениях: на боку, полулежа и сидя. Если они и возникают, то выражены не настолько сильно и с меньшей вероятностью будут влиять на все тело. Даже детям с легкими проявлениями ДЦП, лучше избегать положения лежа на спине в течение длительного периода, пока они находятся в бодрствующем состоянии.

• Рефлекс Моро (вздрагивания). Некоторые дети с ДЦП очень легко вздрагивают от неожиданных звуков или событий. Звук открывающейся двери, лай собаки, чей-то голос, телефонный звонок – все это заставляет детей вздрагивать, что резко усиливает мышечный тонус и, как следствие, ребенок может потерять равновесие и упасть.

Автор - Зиглинда Мартин (Sieglinde Martin) — физиотерапевт, больше тридцати лет работает с детьми с ДЦП и их семьями.

Получила докторскую степень в области физиотерапии в Кельнском университете, Германия, степень магистра наук — в Государственном университете в Колумбусе, Огайо.

Эффективная терапия по интеграции рефлексов у детей – Бломберг Терапия Ритмичными Движениями. БТРД - это экологичный, безболезненный метод помощи детям с ДЦП и другими нарушениями опорно-двигательного аппарата, с проблемами в обучении, аутистическими расстройствами, нарушениями зрения. У взрослых - с болевыми синдромами, проблемами опорно-двигательного аппарата, психическими расстройствами. Терапия ритмичными движениями стала результатом сотрудничества Харальда Бломберга с такими выдающимися учеными, как: Керстин Линд, Питером Блитем, Светланой Масгутовой и со многими другими.

Ближайшие семинары по Бломберг Терапии: "Бломберг Терапия в лечении детей с ДЦП", который состоится 4-6 августа 2017 года, "Применение БМРТ при проблемах с чтением и письмом", даты проведения - 7-8 августа 2017 года, "БТРД и первичные рефлексы" - 30 сентября - 1 октября 2017 года.

Контактный номер телефона - 0676887712, Засоба Инна.

Как следует из формулировки, церебральный паралич характеризуется расстройством движения и поддержания позы, в частности:

мышечной слабостью, не позволяющей совершать мышечные сокращения достаточной силы;
мышечной спастичностью, не позволяющей мышцам
растягиваться в достаточной степени, чтобы их сокращения были эффективными;
нарушением контроля сокращения-расслабления
мышц агонистов и антагонистов, необходимого для совершения движений;
задержкой угасания примитивных тонических рефлексов, препятствующих развитию произвольной двигательной активности;
задержкой или нарушением развития реакций поддержания позы, которые необходимы для сидения, ходьбы
и сохранения равновесия;
сенсорными проблемами, в том числе нарушением
проприоцептивной афферентации (то есть мышечносуставной чувствительности);
апраксией;
изменением опорно-двигательного аппарата под влиянием статодинамических перегрузок;
патологическими биомеханическими компенсаторными
механизмами при неоптимальном двигательном стереотипе.

Первичные нарушения связаны непосредственно с повреждением ЦНС: мышечная слабость, мышечная спастичность, мышечный дисбаланс, патологическая двигательная активность (гиперкинезы).

Вторичные нарушения возникают со временем вследствие первичных проблем и мышечно-скелетного роста:

мышечное укорочение,
контрактуры,
подвывихи и вывихи суставов,
прогрессирующие деформации скелета.

Третичные нарушения являются защитными механизмами, с помощью которых растущий организм ребенка приспосабливается к первичным и вторичным нарушениям. Это нарушения походки, нарушения функциональной адаптации, нередуцируемые компенсаторные установки, снижение двигательной активности.

Например, в типичном случае спастической диплегии первичным нарушением будет спастичность трехглавых мышц голеней, вторичным нарушением – формирование эквинусной контрактуры голеностопных суставов, третичным – компенсационная рекурвация (переразгибание) коленных суставов при ходьбе. Если первичное нарушение – слабость глазодвигательных мышц, то развивающимся из нее вторичным нарушением будет косоглазие, а третичным – нарушение бинокулярного зрения.

Клинические патологические синдромы различны при разных формах ДЦП. Рассмотрим подробнее, с какими синдромами мы можем столкнуться при клиническом осмотре пациентов Мышечная слабость (парез). Парез выражается в снижении способности мышцы производить мышечное сокращение и совершать работу, а также в утрате способности к быстрой активации, то есть неспособность быстро сокращаться и резко активизировать сокращение.

Первичное снижение силы мышц происходит из-за уменьшения нисходящих импульсов к мотонейронам спинного мозга вследствие повреждения коры мозга и нарушения созревания проводящих путей. Недостаточность и дезорганизация сигналов вызывают снижение скорости активации двигательных единиц и снижение синхронизации их активации. Это приводит к нарушению произвольного контроля движения и нарушению реципрокного торможения. Кроме того, если регуляция движения происходит только на примитивном стволовом уровне или уровне среднего мозга, это не позволяет реализоваться всему потенциалу мышечной активности.

Вторичное снижение мышечной силы происходит из-за низкой двигательной активности пациентов с церебральным параличом, в результате чего мышцы не получают нагрузки, необходимой для поддержания силы. Вследствие описанных причин изменяется и структура мышц. В мышечных волокнах нарушается синтез миозина, изменяется длина и поперечное сечение мышечных волокон, происходит избирательная атрофия быстрых волокон. Эластичность мышечной ткани снижается.

Сила мышц оценивается в процессе выполнения активных движений. Если возможен контакт с ребенком, специалист просит его выполнить движения максимальной амплитуды:

поднять руки вверх;
вытянуть их перед собой и удерживать их в этом положении;
сжать кистью палец или кисть врача; удерживать в руке предметы;
в позе лежа – удерживать конечности в позе Баре;
преодолевать активное сопротивление руки врача силой мышц.

При активном разгибании голеней в коленных суставах (в положении сидя) можно оценить силу четырехглавых мышц, необходимую для удержания вертикального положения.

При вставании на мыски оцениваем силу икроножных мышц. При отсутствии контакта с ребенком оценить силу его мышц можно наблюдая за его спонтанной двигательной активностью.

При разных формах церебрального паралича сила различных мышц может быть нормальной или сниженной. Даже при спастической диплегии сила мышц нижних конечностей снижается неравномерно в разных мышцах: в одних она может быть достаточной, а в других значительно снижена. В отличие от периферических параличей, при ДЦП распределение мышечной слабости происходит не в областях иннервации определенных нервов, а в группах мышц по принципу общей функции: разгибатели бедер, голеней, тыльные сгибатели стоп.

При гемипаретической спастической форме церебрального паралича сила конечностей снижена с одной стороны – как правило, в руке больше, чем в ноге; в дистальных отделах больше, чем в проксимальных (то есть с преобладанием слабости в кисти и стопе). Распределение выраженности пареза связано с неполным перекрестом проводящих двигательных путей нервной системы для проксимальных отделов конечностей. В результате эти отделы связаны частично и с полушарием со стороны пораженной части тела. При атактических формах также может быть впечатление снижения мышечной силы за счет мышечной гипотонии при отсутствии пареза как такового.

При описании клинической картины у конкретного пациента желательно указывать мышцы или группы мышц, в которых парез наиболее выражен.

Мышечный тонус в различных группах мышц может быть нормальным, повышенным или сниженным в зависимости от формы ДЦП. Изменения мышечного тонуса необходимо описывать отдельно в каждой мышце, где есть такие изменения. При дистонических формах возможны колебания мышечного
тонуса от низкого до нормального либо резкие внезапные повышения мышечного тонуса по типу дистонических дуг. Особую проблему составляют сочетания дистоний с мышечной спастичностью.

Мышечная спастичность – это скорость-зависимое повышение мышечного тонуса (то есть чем выше скорость растяжения мышцы – тем больше ее сопротивление растяжению), сопровождающееся усилением сухожильных рефлексов. Мышечная спастичность связана с гипервозбудимостью рецепторов растяжения и является частью синдрома поражения верхнего мотонейрона.

Для описания мышечного тонуса каждой отдельной мышцы используются стандартизированные шкалы – Модифицированная шкала Эшуорта и Модифицированная шкала оценки мышечного тонуса Тардье

Несомненным достоинством шкалы оценки мышечного тонуса Эшуорта является простота использования, а недостатком – отсутствие четких градаций. Шкала Тардье имеет более четко очерченные критерии оценки мышечного тонуса.

На формирование патологического двигательного стереотипа при ДЦП влияют помимо спастичности и другие нарушения:

нарушения реципрокного торможения: так называемый
феномен ко-контракции, когда происходит одновременная активация мышц сгибателей и разгибателей;
патологические синкинезии (синергии): непроизвольные содружественные движения и повышения мышечного тонуса, сопровождающие выполнение активных движений;
повышение рефлекторной возбудимости (усиление стартл-рефлекса);
патологические тонические рефлексы: лабиринтно-тонический, симметричный шейный тонический, асимметричный шейный тонический и др.

Их действие особенно сильно проявляется при перемене положения тела.

Тонический лабиринтный рефлекс можно наблюдать при изменении положения головы ребенка, что стимулирует отолитовый аппарат лабиринтов, находящихся во внутреннем ухе и играющих важную роль при координации движений. Рефлекс проявляется повышением тонуса мышц-разгибателей (экстензоров) шеи, спины и нижних конечностей при положении ребенка на спине. В положении на животе активизируется тонус мышц сгибателей, а активность экстензоров тормозится. У здорового ребенка старше двух месяцев этот рефлекс уже не выявляется.

У детей с ДЦП тонический лабиринтный рефлекс сохраняется и проявляется максимальным напряжением мышц-разгибателей туловища в положении на спине. При попытке наклона головы вперед в положении лежа на спине происходит резкое разгибание шеи и спины, голова и туловище выгибаются дугой, руки слега отводятся в стороны. В положении на животе под влиянием лабиринтного рефлекса голова прижимается к груди, руки и ноги сгибаются во всех суставах и приводятся к туловищу. В таком положении ребенок не может опереться на руки, поднять голову, повернуть ее в стороны, согнуть ноги и встать
на четвереньки.

Поворот с живота на спину возможен только блоком, без торсии (скручивания, вращения) верхней части туловища.

В положении сидя возникает патологическая поза с наклоном головы и туловища вперед, сгибанием ног во всех суставах, кифозированием спины. Для сохранения равновесия ребенку необходимо опираться на руки. При попытке поднять голову нарастает спастичность мышц-разгибателей, и ребенок падает назад.

Выраженность тонического лабиринтного рефлекса находится в прямой зависимости от степени повышения мышечного тонуса. Иногда принять позу сидя невозможно вовсе из-за высокого тонуса экстензоров. Симметричный шейный тонический рефлекс заключается в том, что в зависимости от движения головы вперед или назад изменяется тонус мышц конечностей: при разгибании головы назад повышается тонус мышц-разгибателей верхних и мышц-сгибателей нижних конечностей. Наклон головы к туловищу приводит к противоположному эффекту. Этот рефлекс у здоровых младенцев угасает к 8 месяцам, у детей с ДЦП существует значительно дольше, нарушая формирование выпрямительных реакций и препятствуя принятию вертикальной позы. При сохранном симметричном шейном рефлексе ребенок, поставленный на колени, не сможет разогнуть руки и опереться на них, чтобы поддержать массу своего тела.
В таком положении голова наклоняется, плечи втягиваются, руки приводятся к корпусу, сгибаются в локтевых суставах, кисти сжимаются в кулаки. Мышечный тонус в разгибателях ног, наоборот, повышается, так что их трудно согнуть в тазобедренных и коленных суставах и поставить ребенка на колени.

С ростом ребенка при наличии у него выраженной мышечной спастичности, а также на фоне сохранности тонических рефлексов, долгого пребывания в нефизиологичных позах, провоцирующих мышечное напряжение, происходят необратимые процессы дегенерации мышечной ткани с параллельным ее замещением соединительной тканью (фиброзное перерождение), снижается или утрачивается способность мышцы к сокращению, наступает ее атрофия, укорочение. Амплитуда движения в суставе в этом случае ограничена, разница между амплитудой движения в медленном и быстром темпе несущественная или вовсе отсутствует.

Читайте также: