Ксеомин для детей с дцп

У детей с ДЦП типичным видом нарушения является спастичность мышц. Различные группы мышц периодически становятся чрезмерно апряженными, а при попытке их растянуть напряжение нарастает. В настоящее время одним из эффективных методов лечения спастичности у детей является ботулинотерапия — введение в спастичные мышцы препаратов ботулотоксина типа А.

Что происходит в организме после введения ботулотоксина А?
Эффект от введения препарата в мышцу начинает проявляться через некоторое время после инъекции (от нескольких часов до нескольких дней, чаще всего через 5–7 суток). Продолжительность действия индивидуальна и составляет от нескольких месяцев до одного года, после чего патологический мышечный тонус частично возвращается. Весь период действия препарата должен быть максимально использован для проведения активной реабилитации. В это время происходит увеличение подвижности в суставах, укрепляются соседние ослабленные мышцы, в результате чего ребенок может обучиться новым двигательным навыкам. При определенных усилиях со стороны родителей и специалистов приобретенные навыки могут сохраняться даже на фоне снижения эффекта от первой инъекции. Кроме того, возможно проведение повторных инъекций в те же или другие мышцы для повышения эффективности комплексной реабилитации.
В случае тяжелого поражения двигательной сферы периодическое введение препарата приведет к снижению мышечного тонуса, уменьшению боли и облегчению ухода за ребенком.

Почему так важна реабилитация?
Важно понимать, что снижение спастики после введения препарата не самоцель, а начало длительной работы по освоению новых и более совершенных функций, которые ребенку со спастикой были раньше недоступны.
Чему учить ребенка, подскажут невролог, специалист по лечебной физкультуре, логопед и психолог. Они подробно объяснят, на каком уровне находится двигательное, психическое и речевое развитие малыша, дадут рекомендации по активизации тех мышц, в которые проводилось введение препарата.
Активизация мышц — это не только гимнастика, но и развитие той нужной и полезной деятельности, которую ребенок не мог осуществить из-за наличия спастики. Никто не сомневается в важности овладения ребенком социально-бытовыми навыками, игрой. Родителям станет намного легче ухаживать за малышом, когда он постепенно обучится самостоятельно кушать, умываться, одеваться, ходить в туалет и многому другому. Если ребенок освоит какую-либо деятельность в полной мере, то даже когда действие препарата закончится, навык может сохраниться. Это значит, что после угасания действия препарата и последующего повторения его введения работа с ребенком будет начинаться не с нуля, а с того навыка, над которым работали.

Как вводят ботулотоксин?
В случае если специалист считает, что ребенку необходимо проведение ботулинотерапии, он должен подробно разъяснить родителям все обстоятельства введения препарата, ожидаемый результат и возможные побочные эффекты от лечения. Если после этого родители примут положительное решение, специалист определит количество точек для инъекций и рассчитает необходимую для лечения дозу.
Для правильного расчета дозы необходимо знать точный вес ребенка. Перед введением препарата родителям предложат подписать информированное согласие на лечение, где будут указаны возможные временные побочные эффекты, предполагаемый срок действия препарата, общая доза и протокол инъекций.
Далее в запечатанном виде при определенном температурном режиме препарат будет доставлен специалисту и непосредственно перед введением, в присутствии родителей, распечатан и определенным образом подготовлен.
Введение препарата осуществляется инъекционно в определенные точки выбранных мышц. Чаще всего для инъекций используются шприцы с тонким диаметром иглы — чтобы уменьшить болевые ощущения. Если ребенок совсем мал, специалист постарается провести процедуру максимально быстро и с использованием минимально возможного количества уколов. В ряде случаев, при выраженной негативной реакции ребенка, используется местная или общая анестезия.
После введения препарата в течение часа маленький пациент должен находиться под наблюдением специалиста. В этот день у него может немного повыситься температура тела (до 37–37,5). Это в большинстве случаев не требует специального лечения.
После проведения процедуры при хорошем самочувствии ребенка нет необходимости ограничивать его двигательную активность. Однако следует воздержаться от проведения тепловых процедур (горячие ванны, сауна, аппликации парафина) на протяжении месяца после проведения инъекции.

После введения препарата: начинаем работать!
Приступая к развитию ребенка после введения ботулотоксина А важно понимать, что решение этой задачи потребует от вас изменения привычного уклада жизни. От того, как быстро вы осознаете эту необходимость и станете придерживаться нового режима и новых правил ухода за ребенком, зависят ваши успехи и то, как долго продержится положительный результат от введения препарата. Поэтому, если вы уже ввели сыну или дочке ботулотоксин А, не тратьте время на сомнения — сразу включайтесь в работу по развитию тех навыков, которые необходимы именно вашему ребенку. Подробные рекомендации по поводу формирования каждого навыка дадут специалисты по лечебной физкультуре, психолог и логопед, в несложных случаях — педагог (воспитатель).

Объединение усилий семьи и команды специалистов является одним из необходимых условий эффективности лечения и приводит к улучшению качества жизни ребенка и его близких.

Отвечаем на вопросы родителей

1. С какого возраста можно начинать лечение ботулотоксином типа А?
В настоящее время в России ботулинотерапия разрешена к применению с двух лет. Однако в последние годы разрабатываются схемы по использованию ботулинотерапии в раннем возрасте (начиная с первого года жизни). Зарубежные исследователи указывают на высокую эффективность в максимально раннем возрасте.

2. Моему ребенку уже вводили препараты ботулотоксина типа А раньше, но эффект был кратковременным и тонус быстро вернулся. Имеет ли смысл снова попробовать ботулинотерапию?
Неэффективность предыдущих инъекций могла быть связана с различными причинами (например, с техникой введения препарата или недостаточной последующей комплексной реабилитацией). Если у ребенка есть показания для лечения ботулотоксином, то нужно обратиться к специалистам по его введению и под их руководством продолжить комплексную реабилитацию с применением препаратов ботулотоксина А.

3. Сколько раз и до какого возраста нужно будет проводить инъекции для получения стойкого эффекта?
Сколько бы раз препарат ни вводили, его действие, направленное на расслабление мышц, будет временным. Повторять инъекции можно столько раз, сколько это необходимо для улучшения качества жизни ребенка. Однако доказано, что при комплексной реабилитации детей с ДЦП препарат наиболее эффективен в первое десятилетие жизни. В некоторых случаях введение препарата будет эффективным и в старшем возрасте. Ограничений по количеству повторных инъекций в одну и ту же группу мышц не установлено.

4. Какие побочные эффекты могут возникать от инъекций?
В первые дни после инъекции возможно возникновение небольших гематом в месте введения препарата, болезненность в этих точках, небольшое повышение температуры тела. Все эти симптомы исчезнут в течение нескольких дней и не требуют специального лечения. Спустя несколько дней, когда препарат начнет действовать, возможно появление таких побочных эффектов, как учащение мочеиспускания (если препарат вводился в мышцы бедер), неустойчивость при ходьбе, общая слабость. Эти побочные эффекты также будут носить временный характер.

5. После того как действие препарата закончится, может ли мышечный тонус стать выше, чем до инъекции?
Патологический мышечный тонус может полностью вернуться до исходного уровня в том случае, если в период действия препарата не будет проводиться активная комплексная реабилитация. Нарастание мышечного тонуса по сравнению с уровнем, который был у ребенка до инъекции, в большинстве случаев не возникает. Если ребенок за время эффективного действия ботулотоксина А освоил новые движения и приобрел бытовые навыки, то после окончания действия препарата они частично сохранятся. Последующие инъекции помогут вам закрепить достигнутый эффект.

Каждый родитель должен знать, что:

-введением препаратов ботулотоксина типа А занимаются врачи-неврологи, прошедшие сертификационные курсы подготовки. Инъекция проводится на базе поликлиники или в специализированном реабилитационном центре в амбулаторном режиме. Если в вашей поликлинике таких специалистов на данный момент нет, то ребенок может быть направлен к окружному или областному неврологу для решения вопроса о том, где, при наличии показаний, возможно проведение данного лечения;

— если ранее по месту жительства вам было отказано в применении данного метода лечения, вы можете получить квалифицированную консультацию в тех центрах, где имеется опыт по его применению;

— терапевтический эффект от введения препаратов ботулотоксина А выражается снижением тонуса мышц, улучшением их линейного роста, увеличением объема движений в суставе;

— действие препарата обычно продолжается три-четыре месяца и для получения стойкого эффекта нужно делать не менее двух-трех инъекций в год;

— для рационального использования времени действия препарата и усиления его терапевтического эффекта с целью организации новых видов деятельности ребенка обычно применяются следующие методы:
* кинезиотерапия (индивидуальная и групповая);
* проприоцептивная коррекция с использованием современной аппаратуры, работающей по принципу БОС (биологической обратной связи);
* консервативная ортопедическая коррекция;
* физиотерапия;
* психологическая и дефектологическая коррекция;

— весь процесс лечения сопровождается плановой коррекционной работой, направленной на активизацию интеллектуальной и речевой деятельности ребенка на фоне развивающихся двигательных возможностей.

Важные подробности

Жители Ростова и Ростовской области могут обратиться в следующие учреждения:

Мы кололи четыре раза. В течение трех-четырех месяцев действительно снижается тонус и очень заметно. Если упираться изо всех сил (гимнастика и массаж постоянно), эффекта хватает нам на 6–7 месяцев. Очень часто колоть не хочется — все-таки токсин. Сейчас состояние ребенка даже хуже, чем три года назад, до первого обкалывания. Не уверена, что дело именно в препарате — может быть, в большей степени это связано с усилением роста конечностей. Но сильные сомнения по этому поводу есть.

Мы два или три раза делали эти уколы в центре реабилитации. Мне не понравилось. В последний раз мы даже ползать перестали на два месяца. Проблемы со стулом начались. Да, расслабление было, но через несколько месяцев спастика стала еще больше. Теперь ноги вообще как деревянные — шину не надеть. Так что я больше эти препараты колоть не буду.

Мы тоже делали три раза. После первого введения результат продержался три месяца, после второго около двух месяцев, а после третьего целый месяц такая слабость в ногах была, что ребенок не мог ходить. И это при том, что до уколов дочка даже за одну ручку могла ходить, была довольно подвижная. Сейчас вот метод Ульзибата попробовали.

Цель этих инъекций — временная блокировка синергиста. Если за время этой блокировки успеете научить мышцу правильно сокращаться — хорошо. Если нет — деньги на ветер.

Для точно локализации спастических мышц и контроля введения препарата было предложено использовать различные приёмы и методы инструментальной диагностики. На сегодняшний день одними из наиболее удобных, безопасных и безболезненных (что особенно актуально в педиатрии) признаны методы определения мышц по анатомическим ориентирам и инъекции ботулотоксина под УЗИ-контролем.

Использование УЗИ-контроля показано при инъекциях в небольшие, тонкие или глубоко расположенные мышцы, проходящие рядом с сосудами или нервами, когда врачу необходимо точно знать местоположение иглы шприца и распределение препарата. При помощи УЗИ-аппарата врач, проводящий инъекцию, находит необходимую мышцу, оценивает её структуру и выбирает точку, оптимальную для введения препарата. Во время введения ботулотоксина на экране прибора также можно увидеть распределение ботулотоксина по мышце. Очевидно, что эффективность ботулинотерапии напрямую зависит от правильного выбора целевых мышц и точного попадания препарата в выбранные мышцы.
В нашем отделении врачи, проводящие инъекции ботулотоксина, владеют методами как анатомического, так и УЗИ контроля введения препарата. При наличии показаний инъекции в определённые группы мышц осуществляют под контролем переносного УЗИ-аппарата.

На базе Консультативно-диагностического отделения нашего Центра работает специализированный кабинет ботулинотерапии, оснащённый стационарным ультразвуковым прибором для точной инъекций препарата, аппаратурой, необходимой для проведения седации и наркоза на время процедуры. При наличии клинических показаний инъекции ботулотоксина в сложных случаях проводятся с участием врача-анестезиолога, под контролем УЗИ.

На сегодняшний день для участия в исследовании приглашаются дети в возрасте от 2 до 12 лет, соответствующие следующим критериям:

• способность ребёнка ходить самостоятельно или с поддержкой,
• наличие спастичности в мышцах ног, сопровождающееся эквинусной и эквиноварусной деформацией стопы/стоп,
• предшествующий курс ботулинотерапии был проведен более 6 месяцев назад или его ранее не проводилось,
• отсутствие фиксированных контрактур в голеностопных суставах,
• отсутствие предшествующих операций на мышцах/костях соответствующей ноги/ног
• отсутствие дистонических движений в соответствующей ноге/ногах.

В течение 3 месяцев участия в исследовании будет необходимо строго в указанные врачом сроки явиться на 4 контрольных осмотра, по результатам которых будет оценено состояние пациентов, динамика их двигательного развития, клинические и электромиографические изменения в инъецированных мышцах, оценена эффективность и безопасность исследуемых препаратов.

Все обследования и манипуляции, связанные с участием в данном исследовании, а также наблюдение лечащего невролога будут проводиться бесплатно и без дополнительных направляющих документов в течение всего периода участия ребёнка в исследовании.

Более подробную информацию о критериях включения в исследование и возможности принять в нём участие можно получить у врачей Отделения восстановительного лечения детей с болезнями нервной системы – к.м.н. Клочковой Ольги Андреевны и к.м.н. Каримовой Хадижат Магомедовны (тел. отделения 8 (499) 134-02-76, 8 (499) 134-01-69, доб. 1703) и врачей Отделения психоневрологии и психосоматической патологии – к.м.н. Бурсаговой Бэллы Ибрагимовны и д.м.н. Куренкова Алексея Львовича (тел. отд. 8 (499) 134-04-09).

Ботулинотерапия – это единственный эффективный и безопасный метод коррекции высокого тонуса мышц у больных ДЦП.

С момента открытия в 80-е годы ХХ столетия накоплен грандиозный опыт применения ботулинического токсина типа А – БТА (Диспорт) в нейропедиатрии: более 1 000 научных исследований и публикаций, основанных на результатах 45000 инъекционный сессий. Итоги лечения около 10 000 детей с ДЦП показали высокую эффективность использования препаратов ботулинического токсина типа А (БТА) в нейрореабилитациии и, самое главное, самый высокий уровень безопасности для жизни и здоровья детей, безопасность класса А.

Ботолинотерапия – это метод лечения различных заболеваний с использованием препаратов ботулинического токсина. В нейропедиатрии ботулотоксин используют для нормализации повышенного тонуса мышц и снижения выраженности слюнотечения преимущественно у больных ДЦП.

Ботулинический токсин вырабатывает бактерия Clostridium botulinum, различные виды которой синтезируют несколько типов нейротоксинов. Наиболее изучены и используются в клинической практике два типа – А и В.

Ботулинический токсин типа А (Диспорт), применяют в нейропедиатрии. Он блокирует передачу импульса от нервного волокна к мышце. Это уменьшает сокращение мышц и приводит к обратимому снижению мышечного тонуса.

Так же при введении в слюнную железу ботулинический токсин типа А уменьшает интенсивность образования слюны. Данный механизм действия БТА используют для коррекции повышенного слюнотечения у детей и взрослых, страдающих хроническими неврологическими заболеваниями.

Введение препарата производят непосредственно в мышцу, мышечный тонус которой планируют уменьшить. Поэтому продолжительность процедуры зависит от количества мышц, в которые врач будет вводить препарат, их называют мышцы-мишени. Количество мышц определяют накануне по результатам подробного исследования состояния двигательной сферы ребёнка.

Для коррекции повышенного слюнотечения препараты ботулинического токсина вводят непосредственно в слюнные железы (2 или 4).

Введение препарата предпочтительно проводить в условиях медицинского учреждения, соблюдая правила асептики и антисептики.

Вводить БТА может только врач, получивший специальный сертификат. Вы имеете право потребовать у специалиста продемонстрировать Вам его.

Есть несколько техник по введению БТА в мышцу: в одну, две или более точек. Существует мнение, что большое количество точек обусловливает лучшее распространение препарата в мышце, обеспечивая более быстрое наступление эффекта. Однозначно наукой это не доказано.

Инъекцию чаще проводят, используя инсулиновый шприц с тонкой иголочкой.

Пациенты описываю ощущения, как неприятное покалывание, лёгкое жжение в месте инъекции. К сожалению, дети могут реагировать достаточно бурно на процедуру. Во-первых, это связано с изначальным страхом перед уколами. Попав в процедурный кабинет и увидев шприц, ребёнок уже настраивается на болезненную процедуру. Во-вторых, чаще всего уколов несколько. В-третьих, ребёнка для точности инъекции зачастую приходится держать, а это вызывает дополнительное беспокойство и негативную реакцию. Сам укол не столь болезненный, но раз начав плакать, особенно в такой обстановке, ребёнку уже сложно остановиться.

У детей возможно применение местных обезболивающих кремов для уменьшения болевой чувствительности в месте инъекции. Специалисты в Европе и Северной Америке активно используют масочный наркоз и/или назначают лёгкие медикаментозные успокоительные средства. Это облегчает процедуру введения БТА в мышцы и препятствует формированию у ребёнка негативного отношения к лечению. В отечественной практике такой подход не столь популярен.

Несколько дней после инъекции не рекомендуется греть места уколов: не принимать ванну, отказаться от физиотерапевтических тепловых процедур и т.д.

В первую очередь, под действием БТА становится заметным, что инъецированные мышцы становятся более растяжимыми, мягкими. Конечности с большей лёгкостью поддаются пассивным движениям, которые ранее из-за спастики были затруднены, а иногда и вовсе невозможны. Уменьшается, а зачастую и исчезает вовсе, болезненность, которая до этого сопровождала процесс растяжения мышц, ношение туторов и занятия ЛФК.

Не стоит сразу ожидать на этом фоне улучшения походки и стремительного формирования двигательных навыков. Иногда Вы можете наблюдать ложное ухудшение. Это связано с тем, что при расслаблении мышц, сложившийся ранее неправильный стереотип движения ломается, а новый – ещё не успел сформироваться. Поэтому так важно активно заниматься кинезиотерапией после введения БТА.

После введения БТА в слюнные железы признаки уменьшения степени слюнотечения начинают проявляться в течение 2-3 недель, достигая максимума эффекта через 1-1,5 месяца.

Действие лекарства проявляется не сразу, это занимает несколько дней. В среднем эффект становится заметен через 5-7 дней, однако Вы можете заметить положительные сдвиги уже через несколько часов после инъекции. Действие БТА нарастает в течение 3-4 недель, после чего остаётся стабильным в среднем 3-4 месяца. Зачастую у детей эффект может длиться значительно дольше: от 6 месяца до 1 года.

БТА следует вводить, когда закончиться действие предыдущей инъекции, но не чаще, чем 1 раз в 3-4 месяца.

В первую очередь хотим обратить Ваше внимание, что проводить инъекцию БТА возможно только при полностью удовлетворительном самочувствии Вашего ребёнка. Поэтому будьте внимательны к ребёнку, и при возникновении подозрения на простуду или другие заболевания обязательно сообщите об этом Вашему врачу. Возможно, дату инъекции придется перенести.

Как психологически подготовить ребёнка к предстоящей процедуре зависит от самого ребёнка. В большинстве случаев психологи советуют, чтобы ребёнок именно от Вас, узнал, что завтра ему "сделают укол". Старайтесь акцентировать его внимание на том, что после этого он станет лучше владеть своей рукой или ногой, уменьшаться болезненные ощущения. Во время процедуры постарайтесь сами сохранять спокойствие, подбодрить, поддержать ребёнка. Отвлеките его внимание от переживаний после процедуры, приготовьте какое-нибудь вознаграждение. Сделайте этот день праздником для ребёнка, несмотря на обстоятельства, подарите ему что-нибудь давно ожидаемое.

Побочные эффекты БТА следует делить на локальные, или местные, и генерализованные (затрагивающие весь организм).

Часть местных реакций на укол БТА обусловлена введением препарата в мышцу. Вы могли не раз встречаться с этими побочными эффектами после банальных внутримышечных инъекций: болезненность, локальное кровоизлияние (синяк) и припухлость области укола. Они встречаются достаточно часто (до 30% случаев), но не сказываются отрицательным образом на здоровье ребёнка и в течение 1-2 дней сами-собою проходят.

К местным реакциям на введение БТА так же относят возможную повышенную слабость мышцы, в которую вводили препарат. Частота составляет 4% случаев. Данный эффект может длиться от 1 дня до 2 месяцев. В некоторых случаях БТА может проникать в соседние мышцы и это иногда проявляется изменениями походки: дети могут спотыкаться, иногда даже падать. Если ситуация с походкой не меняется в положительную сторону в кратчайшее время, то специалисты, возможно, не будут делать повторную инъекцию или выберут другую схему для введения.

К общим побочным эффектам относят:

Эффект	Количество инъекций, повлекших за собой побочные эффекты
Слабость в нескольких группах мышц	0,43%
Другие нарушения тонуса (гипертония/дистония)	0,21%
Нарушения глотания	0,22%
Нарушения речи	0,14%
Нарушения мочеиспускания	0,22%
Боль	0,22%
Повышенная потливость	0,07%
Нарушения сна	0,07%
Повышенное слюнотечение	0,07%
Гриппоподобный синдром	0,07%

В таблице мы представили данные одного из широкомасштабных исследований. Специалисты проанализировали 1382 сеанса инъекций БТА, которые проводились 358 детям с ДЦП на протяжении 13 лет.

"Ботулотоксин – это яд. Он отравляет организм и опасен для жизни ребёнка, а иногда может даже привести к смерти".

Конечно, утверждение, что ботулинический токсин - это сильнодействующий яд, полностью соответствует действительности. Но в медицинских целях никогда не применяют чистый ботулинический токсин. Отравить этим лекарством ребёнка невозможно.

"Ботулинический токсин "сажает" почки и иммунитет".

Исследования, направленные на выявление побочных эффектов БТА не показали влияния препаратов БТА на функцию почек и иммунной системы. Пациенты с ДЦП склонны к частым простудным заболеваниям, а так же воспалительным заболеваниям органов моче-выделительной системы. Эти дети относятся к группе часто болеющих детей, и частота возникновения перечисленных заболеваний после проведения инъекции БТА не отличается при сравнении с теми детьми, кого не лечили БТА.

Токсического же воздействия на до этого здоровые почки, приведшего к тяжёлому нарушению функции почек, так называемая почечная недостаточность, на фоне применения БТА в мировой и отечественной практике отмечено не было. И если среди Ваших знакомых или пациентов Вашего врача были такие случаи, то причиной не является введение БТА.

"Введение БТА отрицательно влияет на состояние самой мышцы. Она может атрофироваться и перестать работать вовсе".

Во-первых, хотим акцентировать Ваше внимание на том, что процесс атрофии в мышцах свойственен пациентам с ДЦП. Это происходит из-за нарушения проведения импульсов к мышце по нервам, нарушения кровообращения, (и конечно) но в большей степени – из-за отсутствия возможности нормального движения. С течением времени мышцы истончаются, теряют свою эластичность и мышечную силу. В более старшем возрасте это явление, к сожалению, может стать необратимым.

Под действием БТА ребёнку становятся доступны движения в гораздо большем объёме, чем до введения препарата, дети начинают активнее двигаться. Это значительно снижает вероятность развития мышечной атрофии.

Почему эффект от введения БТА в мышцу проходит через какое-то время?

Этот вопрос до сих пор остается открытым. Ранее считалось, что с течением времени от нерва прорастают новые окончания, которые начинают передавать сигнал мышце. Но последние исследования говорят нам о том, что это не единственный механизм, приводящий к возобновлению мышечной спастичности.

Носко А.С., к.м.н., врач-невролог.

Носко Анастасия Сергеевна

Невролог
Эпилептолог
Специалист по ботулинотерапии

Кандидат медицинских наук

Cпециализация:

• Неврология;
• Ботулинотерапия.

С 2006 года активно применяет в своей практике препараты для проведения ботулинотерапии для коррекции повышения тонуса мышц у пациентов с ДЦП, последствиями инсультов, травм и нейроинфекций, спастической кривошеей, дистониями различного генеза. В процессе стажировки в Великобритании овладела уникальной методикой проведения инъекций под контролем УЗИ.

Образование:

• ММА им. И.М.Сеченова по специальности "Лечебное дело";
• Клиническая ординатура по неврологии на кафедре "Неврология детского возраста" РМАПО (Москва);
• Защита кандидатской диссертации в 2007 году.

Курсы повышения квалификации:

• Специализация по клинической ЭЭГ (Школа клинической электроэнцефалографии и нейрофизиологии им. Л.А. Новиковой) и УЗ диагностике в педиатрии (РМАПО).

Достижения:

• В 2011 году получила стипендию, учреждённую фондом Princess Diana Trust, для обучения в Великобритании молодых учёных, и прошла стажировку по контракту Clinical Fellow в Great Ormond Street Hospital (London): отделение неврологической инвалидности и ботулинотерапии им. Вулфсона и нейро-мышечного центра им. Дубовитца;
• Член Европейского общества детский неврологов.

Опыт работы:

• Сотрудник кафедры Неврологии детского возраста РМАПО, где ведёт преподавательскую и научную деятельность;
• В период с 2006 по 2011 гг. - руководитель психо-неврологическим отделением Российского реабилитационного центра "Детство", специализирующимсся на диагностике и реабилитации детей с такими заболеваниями, как ДЦП, последствия травм ЦНС, нейроинфекций, инсультов, нейро-мышечные заболевания, пороки развития ЦНС, синдром Дауна и нарушения ментального развития различного генеза.

Ботокс и другие препараты, изготовленные на основе ботулинического токсина, широко применяются в медицине и косметологии, как средство, способствующее расслаблению подкожных мышц.

Однако до последнего времени их использование вызывало определенные опасения, связанные с большим риском осложнений. Все изменилось с появлением Ксеомина — аналога ботокса, лишенного его недостатков и сохраняющего все достоинства ботулинотерапии.

Принцип действия

Принцип действия Ксеомина основан на способности его основного компонента (ботулотоксина типа А) замедлять выработку ацетилхолина — органического соединения, заставляющего сокращаться мышцы.

Инъекции препарата приводят к их частичному расслаблению, что дает возможность лечить заболевания, связанные с чрезмерной активностью подкожной мускулатуры и использовать Ксеомин в косметических целях для борьбы с мимическими морщинами.

Состав и форма выпуска

Преимущества ботулинотерапии препаратом Ксеомин.

В его составе присутствует 3 компонента:

Название	Количество
Ботулинический токсин типа А	100 ЕД
Сахароза	4,7 мг
Сывороточный альбумин человека	1 мг

Действие

Основной компонент Ксеомина относится к группе нейротоксинов белковой природы и в больших количествах является сильнейшим ядом, вызывающим паралич всех жизненно важных систем организма. В медицине и косметологии он применяется в неопасных для здоровья микродозах, вызывая только частичную блокаду центров, ответственных за выработку ацетилхолина.

Ботулинотерапия препаратом Ксеомин воздействует следующим образом:

• расслабляются чрезмерно напряженные мышцы;
• исчезают вызванные спазмом боли;
• разглаживаются морщины.

Эффект от применения препарата ограничивается несколькими месяцами, после чего тонус подкожной мускулатуры восстанавливается.

Возможно проведение повторного курса инъекций. В сравнении с другими медикаментозными средствами на основе ботулотоксина, Ксеомин обладает рядом преимуществ, связанных с его небольшой молекулярной массой и полным отсутствием в составе чужеродного белка, ранее применявшегося для консервации препаратов.

А именно:

Вместе с тем, следует помнить и о недостатках препарата Ксеомин:

• более коротком, чем у ботокса, сроке действия: он ограничивается 3-5 месяцами;
• долгим временем, требующимся на появление эффекта (около недели);
• ограниченная возможность применения из-за низкой диффузионной способности: способности к рассеиванию, проникновению в ткани.

Показания

Благодаря своей способности расслаблять мышцы и относительной безопасности использования, инъекции Ксеомина стали недорогим, простым в применении и безболезненным средством борьбы с патологическими состояниями, вызванными гиперактивностью подкожных мышц.

Ботулинотерапия препаратом Ксеомин проводится при следующих заболеваниях:

• блефароспазм (нервный тик) — самопроизвольное закрытие век или века, трудности с их поддержанием в открытом состоянии, сопровождающиеся сухостью глаз и высокой чувствительностью к свету;
• спастическая кривошея — неправильное (с наклоном к левому или правому плечу) положение головы, вызванное чрезмерным напряжением мышц шеи с одной стороны и их постепенной атрофией с другой;
• неподвижность мышц руки (постинсультная спастика).

Кроме того, Ксеомин может применяться:

• в качестве реабилитационного средства после инсульта;
• при лечении мигреней, косоглазия;
• для облегчения симптомов ДЦП;
• при различных болях, вызванных спазмом.

В косметологии Ксеолин широко используется в омолаживающих процедурах как средство борьбы с мимическими морщинами, вызванными чрезмерной активностью мышц лица.

С его помощью могут быть устранены следующие косметические недостатки:

Однако следует помнить, что Ксеомин при всех своих достоинствах, не всемогущ: в частности препарат:

• не справится с глубокими носогубными складками, причина появления которых — не только гипертонус мышц, но и смещение вниз массива мягких тканей щек;
• бессилен против возрастных изменений кожи, связанных с уменьшением выработки коллагена, поскольку никак не влияет на этот процесс;
• малоэффективен в борьбе с гипергидрозом и глубокими морщинами по причине низкой диффузии (способности проникать в ткани).

Инструкция и дозировка препарата в невралгии и косметологии

Перед применением порошок Ксеомина разводится физраствором. Концентрация препарата зависит от цели процедуры и от стадии терапии.

В медицине и косметологии приняты следующие соотношения:

Количество Ксеомина (мл)	Количество физраствора (мл)
2	0,5
1	1
0,5	2
0,25	4
0,13	8

Техника выполнения процедуры, количество инъекций, дозы, область воздействия определяются целью ботулинотерапии с применением Ксеомина и состоянием пациента.

Уколы выполняются в лотеральную и медиальную связки (для верхнего века), только в латеральную (для нижнего). Первичная доза не превышает 2,5 ЕД (0, 25 мл), результат становится заметен на пятые сутки. При краткосрочном эффекте (меньше 60 дней), доза увеличивается вдвое.

Предельная общая доза препарата для одного глаза (если график ботулинотерапии рассчитан на период менее 12 недель) — 25 ЕД, максимальный объем разовой инъекции— 5 ЕД. Если время процедуры превышает 12 недель, суммарная доза может быть увеличена до 100 ЕД. Для обработки зоны век используются иглы с маркировкой 27-30 G (то есть, с внешним диаметром от 0,3 до 0,4 мм).

Выбор игл зависит от глубины расположения проблемных мышц: для поверхностных инъекций потребуются иглы 26 G (длина – 37 мм, внешний диаметр – 0,45 мм). При обработке мышц, расположенных глубже, используются более толстые и длинные иглы (длина — 75 мм, диаметр — 0,7 мм).

Количество уколов и время, требующееся для полного курса, зависит от размеров пораженного участка и тяжести заболевания. Суммарная доза не должна превышать 170-400 ЕД. Хорошо заметный положительный эффект достигается после 4-х недель терапии и держится 12 недель.

Доза и область обработки зависит от нескольких факторов:

• положения головы;
• интенсивности болевых ощущений;
• уровня развития мышц шеи;
• веса пациента.

Количество Ксеомина, которое можно ввести за одну инъекцию, ограничивается 50 ЕД, всего за процедуру можно вводить не более 200-300 ЕД.

Для расслабления поверхностных мышц используются иглы 25-30 G, для более глубоких слоев — иглы 22 G. Стойкое улучшение пациент замечает через неделю после начала курса, эффект держится до 4-х месяцев, после чего можно пройти курс повторно.

Для разглаживания глабеллярных морщин (то есть, расположенных между бровями вертикально), выполняются 5 инъекций в следующие зоны:

• медиальную и центральную области мышцы, сморщивающей бровь — по 2 укола в каждую. Место укола должно быть расположено выше края кости глазницы не менее чем на 1 см;
• мышцу гордецов — 1 укол.

На каждую инъекцию необходимо 4 ЕД препарата, всего доза на одну процедуру — 20 ЕД. Уже через 2-3 дня глубина морщин уменьшается, стойкий результат достигается через 4 недели, эффект держится 4 месяца.

По решению врача, для выбора мест инъекции с целью коррекции зоны внешнего уголка глаза, может быть использованы различные схемы.

Первая точка располагается на 1 см дальше внешнего края костной орбиты, 2-я и 3-я точки — на 1 см выше и ниже места первого прокола. На одну инъекцию требуется 4 ЕД препарата, всего на процедуру — 24 ЕД.

Сначала отмечается точка, отстоящая на 1 см от внешнего края глазной орбиты, затем от нее отступают на 0,5 см вверх (1-й прокол) и вниз (2-й прокол). Место 3-го и 4-го проколов располагаются, соответственно, на 1 см выше 1-го и ниже 2-го прокола.

На одну инъекцию берется 3 ЕД препарата, всего на процедуру — 24 ЕД. Эффект будет заметен через неделю, к концу второй недели кожа полностью выравнивается, результат держится в течение 4 месяцев.

Чтобы как можно точнее определить места будущих проколов, пациента просят наморщить лоб, приподняв брови. Количество уколов зависит от глубины морщин, в среднем, расход препарата на сеанс — 10-20 ЕД. Инъекции делаются на расстоянии от линии бровей не менее 2 см. Результат становится заметен уже на 2-3 день, эффект держится около 3-х месяцев, после чего курс необходимо повторить.

Подготовка

От того, насколько корректно была выполнена подготовка, зависит успех процедуры.

Подготовительный период включает в себя несколько этапов:

1. Консультация специалиста с целью обсуждения имеющихся проблем и выбора оптимальных путей их решения с учетом пожеланий клиента и возможностей медицины.
2. Тщательный сбор анамнеза, который даст полную картину состояния здоровья и сможет выявить наличие противопоказаний.
3. Повторная беседа с пациентом, во время которой ему даются рекомендации, обязательные к выполнению.

Может потребоваться за 7-10 дней до процедуры отказаться от приема препаратов, способных вызвать нежелательный эффект при взаимодействии с Ксеомином: антибиотиков, болеутоляющих, лекарств, разжижающих кровь.

Под запретом:

За сутки до процедуры необходимо исключить употребление спиртного: расширяя сосуды и усиливая кровообращение, оно может привести к увеличению зоны воздействия, вызвать асимметрию лица, птоз, опухоли и кровоподтеки.

В день процедуры следует постараться не выполнять никаких тяжелых физических работ, сопровождающихся частыми наклонами, подъемом тяжестей, высокими нагрузками на дыхательную систему.

Ход процедуры

Ботулинотерапия инъекциями препарата Ксеомин выполняется амбулаторно, обезболивание обычно не требуется.

Время процедуры не превышает получаса, в течение которых:

1. С флакона, содержащего препарат, удаляется защитная крышка, а пробка дезинфицируется спиртовым раствором.
2. К содержащемуся во флаконе порошку добавляется физраствор с целью получения раствора для инъекций нужной концентрации.
3. Кожа очищается от косметики, кожного жира, загрязнений.
4. Помечаются точки будущих проколов.
5. В некоторых случаях (при косметических манипуляциях) на лицо накладывается крем, имеющий слабый анестезирующий эффект.
6. Осуществляются инъекции в выбранные точки.

Реабилитация

Строгое соблюдение некоторых ограничений в первое время после ботулинотерапии даст возможность снизить риск негативных последствий.

В частности, нельзя:

В первое время после процедуры рекомендуется с целью более равномерного распределения Ксеомина выполнять несложные упражнения, заставляющие работать мышцы, расположенные в области инъекций: улыбаться, сдвигать брови, хмуриться. После окончания реабилитационного периода допускается щадящий пилинг и легкие маски.

Нежелательные последствия

Причиной побочных эффектов при использовании Ксеомина могут стать:

• неопытность врача;
• низкое качество препарата;
• несоблюдение пациентом правил поведения до и после сеанса ботулинотерапии, изложенных выше.

Вид и интенсивность побочных эффектов зависит от области и целей обработки.

Крайне редко возможно сильное опухание век и развитие закрытоугольной глаукомы.

Чаще наблюдаются:

• слабость глазных мышц;
• невозможность открыть один или оба глаза (опущение верхнего века);
• слезотечение;
• сухость слизистых;
• головные боли.

Пациенты жалуются на сложности с глотанием, ощущение комка в горле, боли в области шеи.

Возможны также:

• мигрени;
• чувство сухости во рту;
• опущение одного или обоих век;
• трудности в произношении слов;
• появление симптомов, свойственных простудным заболеваниям

После ботулинотерапии возможно появление сыпи и зуда, иногда пациенты отмечают нарушенную координацию движений, отсутствие чувствительности пальцев. Также в списке негативных эффектов различные нарушения со стороны нервной системы: головные боли, необъяснимое беспокойство, бессонница.

Побочные эффекты проявляются в течение первых дней после процедуры, затем постепенно ослабевают.

Это могут быть:

• кровоподтеки в местах уколов;
• потеря чувствительности в области инъекции;
• отечность лица;
• асимметрия;
• обвисание тканей.

Редко после процедуры наблюдается:

Проявление любых побочных эффектов ограничено временем присутствия в тканях ботулинотоксина. Как только он выведется из организма, исчезнут и вызванные им явления. С целью ускорения этого процесса используются лекарственные препараты, массажи, микротоковая терапия.

Противопоказания

В большинстве случаев, при условии соблюдения всех правил процедуры, ботулинотерапия с использованием Ксеомина переносится хорошо.

Но, поскольку основным действующим компонентом препарата является нейротоксин, существует ряд абсолютных и относительных противопоказаний:

• аллергия на компоненты препарата;
• любые заболевания, вызывающие слабость мышц;
• плохая свертываемость крови;
• онкозаболевания;
• необходимость приема антибиотиков;
• наличие кожных заболеваний в местах инъекций;
• некоторые патологии глаз.

Кроме того, процедура не выполняется при плохом самочувствии по любой причине, при беременности и в период лактации, а также при возрасте пациента моложе 18 лет.

Взаимодействие с другими препаратами

Ботулинотерапия препаратом Ксеомин несовместима со многими лекарствами, поэтому одним из главных требований ботулинотерапии является отказ от их приема.

Важно учитывать, что:

• антибиотики могут снизить (препараты тетрациклинового ряда) или усилить (аминогликозиды) действие Ксеомина. По этой причине доза может оказаться слишком маленькой и малоэффективной или слишком большой, и введенный при инъекции состав мигрирует в соседние участки кожи, вызвав любые из описанных выше побочных эффектов;
• лекарства группы анальгетиков, в частности, аспирин, разжижают кровь, снижая ее свертываемость. Это приводит к появлению синяков и кровоподтеков в местах проколов;
• миолесанты (препараты, влияющие на процесс передачи нервного импульса мышечным волокнам) в сочетании с Ксеомином могут вызвать любые непредсказуемые эффекты и негативные изменения черт лица.

Передозировка

При превышении дозы Ксеомина возможно развитие паралича мышц на участках, не подвергавшихся воздействию.

Паралич может вызвать:

• чувство слабости;
• обильное потоотделение;
• затрудненность речи и глотания;
• проблемы с дыханием.

Для восстановления нормальных функций организма пациент госпитализируется с целью проведения поддерживающего лечения. При параличе мышц, ответственных за дыхание, применяется до исчезновения симптомов интубация и искусственная вентиляция легких.

Условия продажи и хранения

При покупке препарата следует убедиться в герметичности упаковки и проверить дату изготовления. Нераспечатанная пачка может храниться до окончания срока годности (для Ксеомина он составляет 3 года) при температуре не выше 25° С.

Разведенный в стерильных условиях препарат желательно сразу использовать по назначению, но допускается его хранение в оригинальной упаковке в течение суток при температуре 2-8° С.

Аналоги

Аналогами Ксеомина являются Ботокс, Диспорт, Релатокс. При сходном механизме действия, каждый из препаратов на основе ботулинотоксина имеет свои особенности, достоинства и недостатки.

Их сравнительная оценка по нескольким наиболее важным критериям следующая:

Стоимость препарата в аптеках

Флакон на 100 ЕД стоит 10259 руб., на 50 ЕД — 6179 руб. Ксеомин считается самым безопасным из группы препаратов на основе болулотоксина. В числе достоинств — высокая точность введения, удобство хранения, приемлемая цена.

В то же время препарат уступает своим аналогам по срокам появления эффекта, продолжительности действия, способности к проникновению в ткани. Не нужно забывать, что это новое и недостаточно изученное средство ботулинотерапии.

Видео о ботулинотерапии препаратом Ксеомин и его эффективности

Мифы и реальность ботулинотерапии: