Нейропсихологическое обследование детей дцп

Нейропсихологическое исследование познавательных процессов у детей с ДЦП

Двигательные расстройства у детей с ДЦП редко носят изоли­рованный характер, как правило, они сопровождаются нарушени­ем развития интеллектуальных, речевых, перцептивных и комму­никативных функций.

В работе Н.А. Ермоленко, И.А. Скворцоваи А Ф. Неретина (18) проведен комплексный клинико-психологический анализ форми­рования симптомов нарушения развития у детей от 3 мес. до 3 лет с пренатальным и перинатальным поражением ЦНС в средней и тяжелой степени нарушения.

Было установлено увеличение с возрастом новых неврологи­ческих симптомов с углублением имеющихся, что отражает нарас­тание несоответствия возможностей нервной системы требова­ниям, предъявляемым внешней средой к растущему организму. Изучение формирования ВПФ. показало, что все дети существенно отставали от возрастной нормы по всем исследованным психичес­ким функциям.

При обследовании и лечении детей с ДЦП в возрасте от года до 15 лет выявлено, что недостаточность ВПФ по типу психического недоразвития и ЗПР отмечена в среднем в 40,7% случаев, из них:

- от 1 года до 3-х лет — 53,4%;

- от 3 до 6 лет — 33,7%;

- от 6 до 15 лет — 16,7%

У детей до 3-х лет при спастической диплегии нарушение ин­теллекта и речи выявляются в 5,4% случаев; при гиперкинетичес­кой форме — в 5,0% случаев; при атонически-астатической — в 9,3%; при гемипарезах — в 1,1%.

С возрастом уменьшается нарушение ВПФ в связи с направ­ленными медицинскими воздействиями.

Приведем пример. Дима К. со спастико-гиперкинетической формой ДЦП обследован в 2 г. Змее, и спустя 5 мес. После получения курсового лечения стимуляцией психоречевых и двигательных функций (рис. 7) При первичном осмотре отмечается выраженная задержка моторного развития и экспрессивной речи; социальное

общение, самообслуживание, интеллект страдают вторично. По­нимание обращенной речи сохранено. Через 5 мес. наблюдается положительная динамика в развитии мелкой моторики: ребенок научился захватывать и удерживать предметы в обеих ручках, стал больше повторять слоги за взрослым четче произносить звуки, лучше понимать бытовые инструкции, начал заучивать сказки, по­явились перенос с объекта на образ, начальные навыки самообслуживания, стал узнавать7 предметы на картинках, ориентироваться в пространстве, появились новые игры.

В работе X Н. Осипенко с соавт. (59) проведено нейропсихологическое обследование с применением адаптированного нейропсихологического теста детей с разными формами ДЦП в возрасте от 3 до 6 лет. На рис. 8 представлена графически факторная недо­статочность ВПФ у детей с ДЦП.

Можно видеть недостаточность гностико-праксических, ин­теллектуально-речевых и мнестических функций. С большой час­тотой выявляется кинестетическая (64%) и зрительно-простран­ственная (32%) диспраксия. Последняя часто сочеталась с зеркаль-

ной графической деятельностью, поэтому можно предположить единый фактор их происхождения —нарушение пространствен­ного диализа и синтеза.

Нарушение мыслительных процессов (9%) зарегистрированы с большей частотой по невербальному типу и с меньшей — по вербальному. Нарушение конструктивной деятельности отмечено в 15% случаев.

Анализ топической локализации мозговой недостаточности (рис. 9) у детей, перенесших перинатальные вредности и развива-

ющихся в условиях ДЦП, демонстрирует дисфункцию всех отделов коры больших полушарий, в равной степени лобно-теменно-височных его отделов, которые более уязвимы на ранних этапах нейроонтогенеза. Недостаточность функций затылочных долей отмечается у меньшего числа обследованных детей.

Вместе с тем, срединные структуры мозга, обеспечивающие межполушарные взаимодействия, также отличает высокий процент поражения, что отрицательно влияет на развитие нормальной доминантности полушарий и их деятельности как единой функциональной системы.

Представляет значительный интерес для дифференциальной диагностики степени нарушения познавательных процессов и возможной локализации поражения в головном мозге проведение нейропсихологического исследования у детей при разных формах ДЦП, чему и посвящены результаты, изложенные ниже.

Изучение многоуровневой иерархической организации психических процессов и функций при дизонтогенезе требует не только возрастного, но и тщательного структурного анализа. Еще в исследованиях Л.С. Выготского (1956) подчеркивалось, что в эволюционном развитии высших центров низшие (более старые) центры не утрачивают своего назначения, но начинают функционировать в новом режиме под управлением высших центров. Эти теоретические предпосылки чрезвычайно важны в анализе психических функций при раннем поражении мозга, когда функциональные структуры еще не сформированы, например при ДЦП.

Э.Г. Симерницкой (1985) на основе обобщения результа-тов нейропсихологического исследования психических про-цессов при повреждениях головного мозга в детском возрас-те были подтверждены положения Л.С. Выготского о том, что мозговые механизмы, обеспечивающие осуществление психических функций, у детей являются иными, чем у взрос-лых, и в процессе онтогенетического развития изменяется не только структура психической функции, но и ее мозговая организация.

Нейропсихологический подход при изучении высших пси-хических функций у детей с очаговыми поражениями голов-ного мозга позволил приблизиться к решению важнейших вопросов, связанных как с общими принципами мозговой организации психических процессов, так и с закономерностями ее формирования в онтогенезе. Развитие высших корковых функций предполагает не столько дифферен-. циацию, сколько интеграцию различных отделов головного мозга, обеспечиваемых формированием межполушарных и внутриполушарных связей.

Вместе с тем знание особенностей мозговой организации ВПФ, а также формирования в онтогенезе функциональной асимметрии мозга в условиях его раннего поражения чрез-вычайно важно для понимания пластичности и восстанови-тельных способностей мозга при коррекции и реабилитации детей с различной патологией мозга.

Анализ топической локализации мозговой недостаточно-сти (см. рис. 9) у детей, перенесших перинатальные вредно-сти и развивающихся в условиях ДЦП, демонстрирует дис-функцию всех отделов коры больших полушарий, в равной степени лобно-теменно-височных его отделов, которые более уязвимы на ранних этапах нейроонтогенеза. Недостаточность функций затылочных долей отмечается у меньшего числа обследованных детей.

Нейропсихологический анализ ВПФ у детей школьного возраста с ДЦП позволяет разработать индивидуальные про-граммы их обучения и психолого-педагогического сопровождения в ходе коррекционно-развивающего процесса.

, к каждому ребенку с ДЦП необходим особый подход как с медицинской, так и с психолого-педагогической точки зрения. Хотя детский мозг и обладает большой пластичностью, полное восстановление или компенсация нарушенных функций про-исходит далеко не всегда (это зависит от многих факторов — возраста и индивидуальных особенностей ребенка, генеза и распространенности поражения и т. д.), психологическая коррекция также может не привести к желаемому результату. Необходим индивидуальный подход к обучению таких детей, учет последствий заболевания, а не перевод их в специальные классы из-за плохой успеваемости по отдельным предметам, чтобы не тормозить дальнейшего интеллек-туального развития. В старших классах специальных школ для таких детей нужно предусмотреть возможность продол-

возрастной анализ формирования психических функций у школьников с ДЦП показал, что с возрастом у них наблюдается тенденция к интеграции отдельных психических функций в общей структуре интеллекта. Однако у них отмечается более низкая динамика в их развитии по

Сравнению со здоровыми детьми. Кроме того, сам процесс формирования интеллектуальных функций носит качественно иной характер, чем у здоровых школьников. Это проявляется в высокой значимости энергетических характеристик; в развитии общего уровня интеллекта, в автономном развитии вербальных функций, в их недостаточной взаимосвязи с невербальными функциями, в слабой подвижности психи-ческих функций в процессе их формирования. Все это находит свое выражение в диспропорциональном развитии интеллекта у детей с церебральным параличом.

Изучение многоуровневой иерархической организации психических процессов и функций как в возрастного, но и тщательного структурного анализа. Нейро-психологические методы исследования у здоровых и школь-ников с психическим дизонтогенезом позволяют подойти к решению важнейших вопросов, связанных как с общим принципом мозговой организации психических процессов, так и с закономерностями их формирования в онтогенезе.

31. Значение и методы ранней психодиагностики детей с церебральным параличем. Психодиагностика в системе реабилитации больных.

ДЦП необходимо начать лечить как можно раньше. Если ребёнку поставлен диагноз ДЦП, то следует понимать, что в полной мере ДЦП не излечим, но состояние ребёнка можно и нужно улучшить. Говоря об улучшении состояния ребёнка с ДЦП, мы имеем в виду создание условий для максимальной реализации ребенком своих потенциальных возможностей по мере его роста и развития. Чем раньше начато медицинское сопровождение и педагогическая коррекционная работа, тем выше достигаемые результаты.

при условии ранней диагностики — не позднее 4—6-месячного возраста ребенка и раннего начала адекватного систематического лечения практическое выздоровление может быть достигнуто в 60—70% случаев к 2—3-летнему возрасту. При начале лечения с 12—18-месячного возраста выздоровление даже при самых современных методах лечения может быть лишь у 15—20% и минимальная степень инвалидности — у 30—40% больных.

Психологическая реабилитация при ДЦП подразумевает проведение системы специальных мероприятий, направленных на восстановление (развитие, формирование) психических функций, процессов, свойств, способностей, позволяющих ребенку усваивать и выполнять различные социальные роли, адаптироваться в обществе, то есть направленных на восстановление (развитие) психологических механизмов социальной интеграции (Э.С. Калижнюк, 1987).

Система психологической реабилитации состоит из следующих составляющих: психодиагностики, психокоррекции, психологического сопровождения и психологической профориентации. Целесообразность психологической реабилитации, ее приоритетные направления, оптимальные методические приемы определяются, прежде всего, тем, какие сферы психической деятельности оказались нарушенными и тем, какие психические функции следует восстанавливать и развивать в первую очередь. Для этого необходимо проведение психодиагностического об­следования. Психодиагностика позволяет определить особенности актуального психического состояния и потенциальных возможностей психического развития (зоны ближайшего развития) ребенка с ДЦП.

В процессе психологической диагностики детей и подростков с ДЦП необходимо соблюдать ряд основных принципов (Р.Я. Абромович-Лихтман, 1965);

1.Деятельностный принцип, направленный на проведение психологического обследования в контексте деятельности доступной ребенку с ДЦП: предметно-практической, игровой, учебной.

2. Принцип качественного анализа полученных данных психологического обследования.

Это принцип, построенный на концепции Л.С. Выготского (1960) об определяющей роли обучения в процессе развития ребенка, является чрезвычайно важным при психологической диагностике нарушений развития. Для психолога важен не только конечный результат выполнения тестового задания, а также способ работы ребенка, умение его переносить усвоенные навыки на новое задание, отношение ребенка к заданию, собственная оценка его результатов.

3. Принцип личностного подхода в процессе диагностики психолог анализирует не отдельный симптом, а личность ребенка в целом .

4. Принцип сравнительного подхода при изучении нарушенного развития психолог должен правильно ориентироваться в особенностях психического развития здорового ребенка.

5. Принцип комплексного подхода к диагностике психического развития ребенка включает в себя учет множества факторов, лежащих в основе нарушений развития ребенка с ДЦП: клинических, педагогических, психологических, социальных.

По результатам психодиагностики должны быть:

-- выявлены нарушения психической деятельности, их механизмы для определения перспектив реабилитации;

-- осуществлена оценка тех особенностей психической деятельности, которые будут способствовать успешной социальной интеграции ребенка на разных этапах возрастного развития.

В качестве объекта психологической реабилитации выступает не только сам ребенок с ДЦП, но и его ближайшее окружение, в первую очередь, родители, семья, поэтому необходима психодиагностика семьи для оценки той системы отношений, в которой развивается ребенок, формируется его личность. Психологическое обследование семьи особенно актуально на ранних этапах онтогенеза ребенка с ДЦП, так как проведение психологической реабилитации с детьми до 3--5 лет без активного участия их родителей организационно затруднено. У детей, страдающих церебральным параличом, могут наблюдаться многообразные нарушения психического развития. Тем не менее, можно выделить типичные феноменологические особенности развития детей, страдающих ДЦП (Т.Н. Осипенко, Е.Е. Стацевич, Л.А. Ночевка и др. 1993, с.25-40). Они выражаются:

-- в нарушениях психомоторных функций, когда страдают как крупная, так и мелкая моторика;

-- в нарушениях речевых функций, когда страдают как экспрессивная, так и импресссивная речь;

-- в нарушениях сенсорно-перцептивных функций, когда существенно затрудняется пространственная ориентация;

-- в нарушениях функции памяти и внимания, которые наиболее отчетливо проявляется в отношении произвольной (активной) памяти и активного внимания;

-- в разнообразных нарушениях функций вербального и невер­бального мышления, когда наиболее ощутимый дефект наблюдается в отношении процессов обобщения и абстрагирования, индуктивного, концептуального и пространственного мышления, практического математического мышления;

Как правило, у детей, страдающих ДЦП, наблюдается характерная динамика проявления расстройств психического развития. Так, уже на ранних этапах онтогенеза (первые недели, месяцы жизни) у них могут выявляться психомоторные, сенсорно-перцептивные и речевые расстройства, нарушения функций внимания в виде неадекватной двигательной активности, дискоординации моторных актов, отсутствии поведенческих и эмоциональных реакций на сенсорные и речевые стимулы и т.п. (К.А. Семенова, 1999).

Исходя из этого, А.В. Семенович (2002) предлагает углубленное психодиагностическое обследование ребенка, страдающего церебральным параличом, которое должно обеспечивать:

- оценку психомоторного развития (особенно на относительно ранних этапах развития ребенка);

- всестороннюю оценку интеллектуального развития (от оценки состояния отдельных интеллектуальных функций до интегральной оценки уровня умственного развития и структуры интеллекта);

- оценку эмоционально-мотивационной сферы;

- оценку характера и особенностей личности в целом;

- оценку поведения и психологических механизмов его регуляции.

Психологическое обследование семьи, родителей детей с ДЦП должно обеспечивать:

а) оценку состояния психического здоровья родителей, характера общей психологической атмосферы в семье;

б) оценку психолого-педагогической, медицинской грамотности родителей, их реабилитационной компетентности;

г) оценку адекватности установок родителей в отношении перспектив ребенка.

В соответствии с вышесказанным производится выбор спо-собов, методических приемов, тестов, посредством которых можно решить данные психодиагностические задачи.

Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.

Гемипаретическая форма ДЦП является весьма интерес­ной моделью для изучения патогенетических механизмов ВПФ, поскольку имеется выраженное недораз­витие одного из полушарий головного мозга. Были обследованы 50 детей с гемипаретической формой ДЦП в возрасте от 8 до 14 лет. Выявлено что у этих больных уровень оценок по шкалам Векслера был достоверно ниже, чем у их здоровых сверстников. Показатели невербального интеллекта у детей с левополушарным дефектом (ЛПД) был статистически выше таковых у детей с правополушарным дефектом (ППД) (р

Нейропсихологический анализ показал, что у детей с левополушарным дефектом наблюдается большее недораз­витие вербальных функций, чем у детей с правополушарным дефектом. Расхождения в развитии невербальных функций между двумя группами детей особенно выражены в разви­тии зрительно-пространственных функций. Раннее очаговое поражение мозга у ребенка по-разному сказывается на по­следующем развитии ВПФ в зависимости от того, какое по­лушарие пострадало. У больных с правополушарным дефек­том тяжесть нарушения ВПФ более выражена и структура нарушения значительно многообразнее. Эти данные говорят о высокой значимости правого полушария для развития ВПФ в раннем онтогенезе.

Е.Л. Вассерманом (1998, 1999) было установлено, что на­рушения ВПФ у детей с право- и левосторонним гемипаре-зом отличались от таковых у взрослых с аналогичными по­ражениями мозга. Было проведено нейропсихологическое обследование детей с 6—17 лет с право- и левосторонними (ЛГ) вариантами гемипаретической формы ДЦП с помощью методики адаптированного нейропсихологического иссле­дования для детских невропатологов [Э.Г. Симерницкая с соавт., 1985], дополненной рядом других заданий (на­правленных на оценку функций активного внимания, слу­ховой оперативной памяти, сукцессивных функций и мыш­ления).

Глава IV. Нарушение высших психических функций у детей с ДЦП

Не было обнаружено достоверных различий между сред­ними показателями состояния ВПФ в подгруппах с право-и левосторонним гемипарезом, в целом, но структура и степень выраженности нарушений большинства ВПФ различались в зависимости от латерализации поражения. Так, в подгруп­пе больных с ЛПД достоверно сильнее были выражены на­рушения зрительно-пространственной организации движе­ний, зрительного гнозиса, сукцессивных функций, слуховой оперативной памяти, конструктивного мышления, функций активного внимания, а при ПЛД — стереогнозиса при исполь­зовании паретичной руки, чтения и вербально-логического мышления. Сопоставление качественных особенностей нару­шений ВПФ выявило различие между подгруппами в струк­туре расстройств, в частности, таких функциональных сис­тем, как оптико-кинестетическая организация движений, конструктивная деятельность. Дефицитарность функций внимания обнаруживалась у больных с ДЦП независимо от стороны поражения, но была сильнее выражена у больных с ЛПД (иногда — с явлениями игнорирования левой полови­ны пространства), однако грубых расстройств обнаружено не было.

У больных с ЛПД большое влияние на недостаточность ВПФ оказывали нейродинамические расстройства и расстройства

§ 4. Нейропсихологическое исследование при ДЦП

При исследовании ВПФ у больных с ДЦП в разных воз­растных группах оказалось, что у младших детей с левосто­ронним гемипарезом дефицитарность ВПФ была выражена значительно сильнее, чем при правостороненнем, в средней возрастной группе степень выраженности нарушений ВПФ у больных с обеими формами гемипареза была примерно оди­наковой, а в старшей группе более выраженные нарушения были у больных с ППД.

В целом поражение правого полушария у детей приводит к более серьезным последствиям, чем левого: темп развития ВПФ снижен значительнее, что отчетливо проявляется в ран­нем возрасте. Менее выраженные правополушарные пораже­ния приводят к такой же выраженности расстройств ВПФ, что и более распространенные левополушарные.

Нарушения В П Ф в большей степени зависят от внутри полушарной локализации мозгового повреждения. Отсутст­вие у больных с гемипарезом связи интегральных показа­телей состояния ВПФ со степенью выраженности атрофии в пораженном полушарии демонстрирует высокие компен­саторные возможности развивающегося мозга.

У детей с гемипаретической формой ДЦП по речевым функциям в большинстве случаев доминирует правое полу­шарие независимо от стороны мозгового повреждения. Сте­пень выраженности доминирования у детей и подростков с этой патологией в среднем более чем в 2 раза превышает таковую у здоровых; в случае поражения левого полушария она прямо зависит от объема его морфологического дефекта: чем обширнее повреждение, тем меньшую роль играют внут-риполушарные перестройки и большую — межполушарный перенос.

Раннее унилатеральное повреждение мозга при ДЦП независимо от. латерализации приводит к диффузным на­рушениям высших психических функций вследствие более

Раннее поражение правого полушария у больных с геми-паретической формой ДЦП оказывает большое негативное влияние на темп развития ВПФ и приводит к более выражен­ным нарушениям нейродинамических и регуляторных про­цессов высшей психической деятельности и к нарушениям как вербальных, так и невербальных функций. Раннее пора­жение левого полушария приводит к более выраженным пар­циальным нарушениям ВПФ и проявляющейся с возрастом дефицитарности вербально-логического мышления. В случае постнатального поражения дефект левого полушария ока­зывает значительно большее негативное влияние на общее состояние высших психических функций, чем дефект пра­вого, которое приводит к нарушениям преимущественно не­вербальных функций.

При осуществлении психолого-педагогических воздейст­вий при поражении левого полушария основное внимание не­обходимо уделять коррекции парциальных нарушений ВПФ, а при поражении правого полушария — учитывать наличие нейродинамических расстройств регуляторных функций, с этой целью осуществлять стимулирующую и организую­щую помощь, особенно при работе с детьми младшего воз­раста.

В школе редко используются полученные при нейропси-хологическом обследовании данные, хотя они представляют большую ценность для разработки индивидуальных про­грамм социальной адаптации и реабилитации. Обычно не находится специалиста, который сопоставил бы данные, по­лученные при исследовании одного ребенка невропатологом, психологом и специальным педагогом. Это приводит к тому, что нарушения, выявление которых формально не преду­смотрено в ходе рутинного, часто минимального по объему осмотра, остаются без внимания, хотя их наличие нередко очевидно, а значение своевременной диагностики для успеш­ного лечения, абилитации и даже, в некоторых случаях, без­опасности больного ребенка весьма велико. Тем более редко

§ 4. Нейропсихологическое исследование при ДЦП

информация о неврологических и психических особенностях больного ребенка доходит до педагогов, вынужденных само­стоятельно искать индивидуальный подход к каждому, не по­лучая при этом реальной помощи от специалистов-медиков.

Первый пример [Е.Л. Вассерман и соавт., 1999]

Ученица К., 8 лет, от первой, нормально протекавшей беременно­сти, неосложненных родов. Ранний период — с небольшой задержкой психомоторного развития. В возрасте 13 месяцев выявлена слабость в правых конечностях, диагностирована гемипаретическая форма ДЦП. Неоднократно проходила стационарные и амбулаторные курсы восстановительной терапии. С 7 лет — в специальной школе-интерна­те, обучение по общей программе. Учителя отмечают, что нередко во время урока девочка совершает странные, неадекватные действия: вне­запно встает и ходит по классу, что-то достает и начинает есть, пере­бирает свои вещи и т. д., причем в это время совсем не реагирует или реагирует не сразу на замечания учителя. Наблюдаются также при­ступы немотивированной агрессии, направленной на одноклассников.

При неврологическом осмотре — клиника правосторон­него церебрального гемипареза средней тяжести с примерно одинако­вой выраженностью нарушения функции руки и ноги и нарушениями чувствительности по гемитипу. Электроэнцефалографическим (ЭЭГ) исследованием выявлен устойчивый очаг эпилептической активности в левой височной области.

Нейропсихологическоеисследование выявило негрубые нарушения кинестетического, динамического и конструктивного праксиса, недостаточность слухомоторных координации, нарушение моторной функции речи (сложности при переключении с одной арти­куляции на другую), нарушение процессов анализа и синтеза. Недос­таточность познавательной деятельности проявлялась в слабом кон­троле и программировании своих действий, в трудности поддерживать активное внимание, в исключительно игровом характере интересов. Повышенная двигательная и речевая активность, слабая произволь­ность, непоследовательность и импульсивность интеллектуальной деятельности обусловливали несформированность школьных навыков. Все это свидетельствовало о функциональной недостаточности лобных, височных и теменных областей левого полушария мозга.

На основании имеющихся данных у девочки диагностирована эпи­лепсия (со сложными парциальными припадками в виде амбулаторных автоматизмов и интеллектуально-личностными изменениями).

Второй пример

Больной Б., 12 лет, от первой, соматически отягощенной беремен­ности, вызванных родов на 34-й неделе. Ранний период — с небольшой задержкой психомоторного развития. В возрасте 6 месяцев выявлена слабость в правых конечностях, диагностирована гемипаретическая форма ДЦП. Неоднократно проходил стационарные и амбулаторные курсы восстановительной терапии. На компьютерной томограмме ат-рофические изменения в заднетеменной области левого полушария. По поводу непостоянного расходящегося косоглазия и небольшого снижения остроты зрения правого глаза регулярно осматривался оф­тальмологами. Ученик VI класса средней школы, обучение по общей образовательной программе. В классе часто отвлекается, не следит за действиями учителя, находясь на улице и в незнакомых местах, произ­водит впечатление неловкого, натыкается на предметы, спотыкается. При неврологическом осмотре — клиника правосторон­него церебрального гемипареза легкой степени тяжести с примерно одинаковой выраженностью нарушения функции руки и ноги и нару­шениями чувствительности (больше — глубокой и сложных видов) по гемитипу. Было выполнено ЭЭГ-исследование, выявлены признаки врожденной сенсорной депривации зрительных областей коры левого полушария.

Нейропсихологическое исследование выявило нарушения кинестетической основы движений и стереогнозиса при использовании правой руки, нарушение моторной функции речи (затруднения при переключении с одной артикуляции на другую), недостаточность вербальной памяти (сниженный объем кратковремен­ной памяти, повышенная тормозимость следов после интерференции), легкие нарушения планирования при рисовании пространственных объектов, явления дисграфии и дислексии. Мыслительная деятель­ность характеризовалась возможностью поддерживать произвольное внимание, программировать и контролировать свои действия. Уровень развития абстрактно-логического мышления соответствовал возраст­ной норме. Трудности при обучении по общей школьной программе преимущественно были связаны с негрубыми нарушениями вербальных функций и повышенной утомляемостью. Результаты исследования 86

§ 4. Нейропсихологическое исследование при ДЦП

Мальчик был направлен к нейроофтальмологу для периметрии, в ходе которой выявлена правосторонняя гомонимная гемианопсия вследствие поражения зрительной лучистости в левом полушарии.

У этого мальчика — врожденное, полное и некомпенсируемое на­рушение восприятия зрительной информации, предъявляемой в пра­вое поле зрения, типичное для поражения указанных выше мозговых структур и выявляемое даже при обычном неврологическом осмотре.

Как отчетливо показано в приведенных примерах, к каж­дому ребенку с ДЦП необходим особый подход как с меди­цинской, так и с психолого-педагогической точки зрения. Хо­тя детский мозг и обладает большой пластичностью, полное восстановление или компенсация нарушенных функций про­исходит далеко не всегда (это зависит от многих факторов — возраста и индивидуальных особенностей ребенка, генеза и распространенности поражения и т. д.), психологическая коррекция также может не привести к желаемому результа­ту. Необходим индивидуальный подход к обучению таких детей, учет последствий заболевания, а не перевод их в специальные классы из-за плохой успеваемости по отдель­ным предметам, чтобы не тормозить дальнейшего интеллек­туального развития. В старших классах специальных школ для таких детей нужно предусмотреть возможность продол-

Весьма важной является динамика оценки развития ребен­ка. С этой целью нейропсихологическое обследование прово­дят в динамике обучения, а его результаты оформляют в виде нейропсихологического профиля (см. рис. 10).

Это позволяет наглядно представить степень выражен­ности и структуру нарушений ВПФ у ребенка и оценить его зону ближайшего развития [по Л.С. Выготскому, 1956], ко­торая указывается на профиле для каждой функции, что да­ет возможность специальном у педагогу выбрать адекватные методы коррекции. При использовании унифицированных бланков для такого профиля можно легко прослеживать ди­намику развития ребенка в течение нескольких лет.

Таким образом, многократное нейропсихоло­гическое исследование каждого ребенка необходимо для выявления и оценки степени выраженности дефектов ВПФ в соотношении с результатами клинических и психолого-педагогических исследований.

§ 5. Нейропсихологическое исследование при гиперкинетической.

Выявлены некоторые трудности запоминания в слухо-речевой модальности. Наблюдалась замедленность, растяну­тость во времени процесса запоминания на слух, кривые за­поминания, как правило, носили ригидный характер. При воспроизведении у некоторых детей наблюдалось инертное повторение одного и того же слова. Однако, несмотря на сни­жение успешности заучивания, конечный результат его был достаточно эффективным и сохранялся в течение длитель­ного времени. У детей с выраженным нарушением экспрес­сивной речи объем слухоречевой памяти был значительно ни-Ьке. Смысловые структуры дети запоминали значительно лучше, чем неструктурированный материал.

В целом уровневые оценки интеллекта в данной группе детей располагались в диапазоне нормы, грубых нарушений со стороны вербальных функций, перцептивных процессов, внимания и памяти у детей при этой форме ДЦП не наблюда­лось.