Неврологический статус при дцп у взрослых пациентов

Общий осмотр:

Общее состояние пациента удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Телосложение: астеник. Выражение лица: спокойное. Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, розовые. Ногти, волосы и видимые слизистые без изменений.

Лимфатические узлы: не увеличены, безболезненны. Подкожно-жировая клетчатка в норме, размеры кожной складки на животе, предплечье, бедре, щеке соответствует возрасту. Костно-мышечная система: нарушение осанки по сколиотическому типу, укорочение правой нижней конечности, уплощение сводов стоп.

При осмотре обращает на себя внимание наклон головы влево, асимметрия левой половины лица. Правое плечо располагается ниже. С левой стороны угол лопатки опущен. Правая рука немного длиннее левой, правая нога короче левой ноги. Расширенная сеть капилляров на плечах, лице. Имеются стигмы дисэмбриогенеза: раздвоенный подбородок, уплощенный затылок, голубоватые склеры.

Система органов дыхания

При осмотре форма носа не изменена, носовое дыхание не затруднено

Тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=20 в минуту

Система органов кровообращения

При осмотре: Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на 1 см внутри от левой срединно-ключичной линии, ограниченный - площадь 1 см, умеренной силы и величины, положительный. Сердечный толчок не определяется. ЧСС=84 в минуту. Тоны сердца ритмичные, слышен систолический шум. АД- 112/70 мм рт. ст.

Язык с налетом, влажный.

Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, венозный рисунок и видимая перистальтика отсутствуют. Имеется небольшая пупочная грыжа, пупочное кольцо немного расширено. При пальпации живот мягкий, безболезненный, расхождение прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Стул нерегулярный, задержка стула - один раз в три дня.

При осмотре поясничной области: цвет кожи не изменен, болезненности при пальпации нет. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон

Щитовидная железа увеличена (см. запись эндокринолога, УЗИ). Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Отмечается небольшая гинекомастия. Повышенная потливость в дневное время.

Исследование черепно-мозговых нервов

I пара - n.olfactorius. Обоняние сохранено D=S.

Обонятельных галюцинаций не отмечается.

ІІ пара -n. opticus. Острота зрения не изменена. Поля зрения значительно сужены, особенно сверху и снизу для обоих глаз. Цветоощущение сохранено. Исследование глазного дна смотреть записи окулиста.

Глазные щели равномерные, птоза, косоглазия нет. Глазные яблоки подвижны, движения в полном объеме, синхронные. Диплопия отсутствует. Зрачки среднего размера, S=D, округлой формы, реакция на свет прямая и содружественная живая. Конвергенция и аккомодация живые, симметричные. Синдром Горнера не наблюдается (птоз, миоз, энофтальм).

V пара - n. trigeminus. Пальпация в точках выхода ветвей тройничного нерва безболезненна. Чувствительность кожи лица сохранена. Надбровный, конъюнктивальный, корнеальный рефлексы живые D=S. M. Masseter, m.pterygoideus, m.temporalis равномерно напрягаются, атрофии и парастезий нет.

VII пара - n. facialis. Состояние лица в покое обычное. Асимметрия левой половины лица. При мимических движениях - менее подвижен левый угол рта.

VIII пара - n. vestibulocochlearis. Отсутствуют жалобы на звон и шум в ушах. Острота слуха не снижена D=S. Вестибулярная система: Проба Ринне положительная. Проба Вебера - не латерирует. Системное головокружение отсутствует. Жалоб на тошноту и рвоту нет. Наблюдается горизонтальный нистагм при взгляде в стороны.

IX, Х пара nn. glossopharyngeus, vagus. Вкус на задней трети языка не изменен. Голос не изменен. Глотание не затруднено. Фонация и артикуляция изменены (голос с носовым оттенком, вялая артикуляция). Мягкое небо подвижно при фонации. Глоточные рефлексы живые, S=D.

XI пара - n.accessorius. Движение головы вправо и влево затруднено, не в полном объеме. Поднятие плеч затруднено, правое плечо отстает.

XII пара - n. hypoglossus. Язык расположен по средней линии. Атрофия и фибриллярные подергивания мышц языка отсутствуют.

Рефлексы орального автоматизма: положительный рефлекс Маринеску-Радовича.

Объем активных движений во всех конечностях не в полном объеме, отмечается ограничение движений в коленном и голеностопном суставах, при движениях наблюдается некоторая неловкость, левая рука и правая нога при движении отстают. Пассивные движения в верхних конечностях в полном объеме. В нижних конечностях пассивные движения ограничены в коленных и голеностопных суставах. Тонус повышен в обеих ногах. При осмотре атрофии мышц, истинных гипертрофий мышц нет. Трофика не нарушена. Сила в руках S D), рефлексогенная зона расширена

- С двуглавой мышцы (С6-С7) оживлены (S>D), рефлексогенная зона расширена

- С трехглавой мышцы (С7-С8)оживлены (S>D), рефлексогенная зона расширена

- Верхний (Th7-Th8) живые, симметричные(D=S)

- Средний (Th9-Th10) живые, симметричные(D=S)

- Нижний (Th11-Th12) живые, симметричные(D=S)

С нижних конечностей:

- Коленный (L2-L4) оживленный (D=S), с гиперкинетическим компонентом.

- Подошвенный (L5-S2) не вызывается.

Клонусы стоп, коленных чашечек отсутствуют. Гиперкинезов нет.

Болевая, температурная, тактильная, мышечно-суставное чувство, чувство давления, чувство массы, вибрационная чувствительность, чувство локализации, дискриминационная чувствительность, кинестетическая чувствительность, двухмерно-пространственное чувство сохранены по сегментарному, проводниковому и периферическому типу. Астереогнозии нет. Болезненности в точках Валле нет. Симптомов натяжения (Ласего, Нери, Джерина, Вассермана, Мацкевича) нет. Менингеальных знаков нет.

В пробе Ромберга покачивается, из позы не выходит (при усложненной пробе Ромберга с трудом удерживает равновесие).

Локомоторные пробы: пальценосовую, пяточно-коленную выполняет удовлетворительно, с элементами дисметрии. Интенционный тремор отсутствует. Проба на адиодохокинез отрицательна.

Скандированная речь отсутствует. Асинергия не отмечается.

Кожные покровы: умеренно бледные, сухие, без трофических изменений, отеков, имеется дистальный гипергидроз. Ногти, волосы без изменений. Слюноотделение умеренное. Расширенные капилляры в области лица, плеч, груди. Вегетативной асимметрии нет. Дермографизм белый, выраженный, не распространенный, появляется через 30 сек, исчезает через 3 мин. Ортоклинопроба: +10. Проба Ашнера - 6.

Голос тихий, речь немного невнятная, растягивает слова. Пишет крупно, неуверенно, с трудом. Читает медленно, при чтении очень близко подносит книгу к лицу. Афазии, апраксии, агнозии нет. Сносно читает стихи.

Сознание, ориентировка в месте, времени не изменена. Лёгкое отставание в физическом развитии. Общителен, живо интересуется окружающим миром, с удовольствием идёт на контакт, радуется общению. Сам отмечает утомляемость, снижение памяти, трудности в обучении.

Оценка неврологического статуса является ведущим средством нейромониторинга. Объясняется это двумя причинами. Первая – это то, что в большинстве реанимационных отделений динамический неврологический осмотр является единственным быстрым и доступным способом оценки состояния головного мозга и определения эффективности проводимой терапии. Вторая причина особого внимания к неврологическому осмотру заключается в том, что конечная цель любых лечебных мероприятий – не достижение тех или иных показателей внутричерепного давления и церебральное перфузионное давление, содержание кислорода и метаболитов, а улучшение функционального состояния головного мозга и исхода болезни.

Представлены основные симптомы и синдромы которые оценивает невролог при осмотре пациента.

Общемозговые симптомы

Норма: Сознание ясное – пациент контактен, полностью ориентирован в собственной личности, времени и месте, адекватен, выполняет все инструкции.

степень угнетения сознания (по классификации А. Н. Коновалова):

оглушение (поверхностное, глубокое) – потеря внимания, затруднения концентрации, ответы на вопросы после их многократных повторений, быстрая истощаемость при беседе и др.
сопор – открывание глаз при громком обращении или тормошении, болевой стимуляции; локализация источника тормошения (целенеправленная двигательная реакция) ;
кома I – отсутствие открывания глаз в ответ на любые раздражители; нецеленаправленные двигательные реакции;
кома II – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители;
кома III – отсутствие открывания глаз и двигательных реакций в ответ на любые раздражители; атония мышц, арефлексия, отсутствие менингеального синдрома, нарушение функций дыхания и сердечно-сосудистой системы.

Ориентация в месте, времени, собственной личности. Доступность продуктивному речевому (вербальному) контакту.

Головная боль – локализация, характер, периодичность, сопутствующие симптомы, в какое время суток.
Несистемное головокружение - чувство проваливания, зыбкости, неустойчивости.

Системное головокружение - кажущиеся движения окружающих предметов или собственного тела.

Тошнота, рвота.

Менингеальные симптомы

Ригидность задних мышц шеи; симптом Кернига; симптом Брудзинского (верхний, средний, нижний).
Скуловой симптом Бехтерева; симптом Мондонези.
Фотофобия, фонофобия; головная боль; гиперестезия кожных покровов и слизистых.

Очаговые симптомы

Черепные нервы:

I пара (n. olfactorius). Обоняние не нарушено; гипосмия, аносмия (справа, слева) ; дизосмия, гиперосмия; обонятельные галлюцинации – есть, нет.
II пара (n. opticus). Острота зрения – не нарушена; амблиопия (снижение остроты зрения), амавроз (слепота) ; Поля зрения – не нарушены; скотома (выпадение участка поля зрения) ; гемианопсия: гомонимная (справа, слева), гетеронимная (битемпоральная, биназальная) ;
Зрительные галлюцинации – есть, нет.
III (n. oculomotorius) IV (n. trochlearis), VI (n. abducens). Произвольные движения глаз – в полном объеме, страбизм (косоглазие): сходящееся, расходящееся, по вертикали.
Зрачки OD > Развернуть описание

Неотложная помощь для пациентов с острым нарушением мозгового кровообращения (инсульт). Неотложное интенсивное лечение, постоянное наблюдение и тщательный уход.

Анамнез пациента с предварительным диагнозом: синдром ДЦП, квадрипарез, эпилепсия. Общий осмотр, неврологический статус. Исследование черепно-мозговых нервов, двигательной сферы и речи. Клинический диагноз, лечение, прогноз для жизни и трудоспособности.

Рубрика	Медицина
Вид	история болезни
Язык	русский
Дата добавления	10.10.2011

Иркутский государственный медицинский университет

Кафедра нервных болезней

Ds: Синдром ДЦП, квадрипарез. Симптоматическая эпилепсия

Куратор: студентка педиатрического

Сокураторы: Савельева О.О.,

Общие сведения:

Проживает: пос. Средний

Дата поступления: 17.02.2011

Дата курации: 21.02 -24.02.2011

Жалобы: на снижение зрения, невнятную речь, замедленность движений, слабость в руках, редкие головные боли, нарушение походки, ноги полусогнуты в коленных суставах, шаркающая походка, плохой сон, плаксивость, снижение успеваемости, неловкость в руках (плохо застегивает пуговиц), был приступ потери сознания (приступ произошел ночью, когда ребенок спал, описать никто не может - отец пришел в комнату больного когда услышал шум и хрипы, вошел и увидел сына, лежащего на полу, из носа у него шла кровь, ребенок находился недалеко от кровати, сознание спутанное), после приступа был дезориентирован. Во время нахождения в стационаре со слов соседей по палате у больного было несколько кратковременных судорожных приступов (не более минуты, с кратковременной потерей сознания, обычно в положении лежа на кровати), и аналогичный приступ был при осмотре больного после проверки мышечной силы.

Anamnesis vitae et morbi

Ребенок от IV беременности (угроза прерывания беременности с I половины - после травмы; II половина - угроза прерывания беременности) II преждевременных родов в 37 недель. Родился мальчик весом 2880 кг, ростом 48 см, закричал сразу, оценка по шкале Апгар - ?. На 3-й день жизни состояние ребенка резко ухудшилось: приступы апноэ, потеря веса 300 гр. Из родильного дома переведен в отделение патологии новорожденных и недоношенных детей ДГКБ г. Иркутска. При поступлении состояние очень тяжелое: судороги, апноэ, 2 суток держалась гипогликемия, на 4 сутки полицитемия, увеличился объем головы. В патологии новорожденных состояние очень тяжелое, обусловленное поражением мозга (менингоэнцефалит), лёгких (2-сторонняя пневмония), сердца (ранний врожденный кардит). Отечный синдром. Гепатоспленомегалия. Оперкулярные пароксизмы, клонические судороги на фоне угнетения ЦНС. Эписиндром. Основной диагноз: генерализованная внутриутробная инфекция смешанной этиологии (герпес, токсоплазмоз) с поражением внутренних органов: мозга - менингоэнцефалит, латентное течение, эписиндром, ремиссия. Центральный гипертензионный синдром, субкомпенсация. Окулист: частичная атрофия зрительных нервов обоих глаз, врожденный горизонтальный нистагм. Tbc, гепатита, венерических заболеваний не было. Вакцинация проведена в срок. Травм, операций не было. Ближайште родственники здоровы. Аллергических реакций нет. С 1 класса учился в коррекционной школе, со 2 класса переведен в общеобразовательную школу № 8. Учится в музыкальной школе по классу фортепиано. Отмечает усталость, сонливость, засыпает на уроках, периодически отключается. В течение последнего месяца очень сильно волнуется, что по утрам не может вставать, отмечает сильную слабость мышц. Сон нарушен, засыпает плохо, несколько раз за ночь просыпается, также просыпается утром раньше времени и не может уснуть. Часто переживает приступы апатии, нежелание жить, связывает это с тем, что сильно утомляется. В стационаре чувствует себя гораздо лучше. Проживает в семье с родителями и старшим братом. Жилищные и бытовые условия считает хорошими.

Объективный статус

Общий осмотр:

Система органов дыхания

При осмотре форма носа не изменена, носовое дыхание не затруднено

Тип дыхания - смешанный, обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания, ЧДД=20 в минуту

Система органов кровообращения

Желудочно-кишечный тракт

Язык с налетом, влажный.

Мочевыделительная система

Эндокринная система

Неврологический статус:

Исследование черепно-мозговых нервов

I пара - n.olfactorius. Обоняние сохранено D=S.

Обонятельных галюцинаций не отмечается.

Рефлексы орального автоматизма: положительный рефлекс Маринеску-Радовича.

Двигательная сфера

- С двуглавой мышцы (С6-С7) оживлены (S>D), рефлексогенная зона расширена

- С трехглавой мышцы (С7-С8)оживлены (S>D), рефлексогенная зона расширена

- Верхний (Th7-Th8) живые, симметричные(D=S)

- Средний (Th9-Th10) живые, симметричные(D=S)

- Нижний (Th11-Th12) живые, симметричные(D=S)

С нижних конечностей:

- Коленный (L2-L4) оживленный (D=S), с гиперкинетическим компонентом.

- Подошвенный (L5-S2) не вызывается.

Клонусы стоп, коленных чашечек отсутствуют. Гиперкинезов нет.

Чувствительная сфера

Координация движений

Скандированная речь отсутствует. Асинергия не отмечается.

Вегетативная сфера

Психический статус

Лабораторные исследование:

Общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови без особенностей, показатели в пределах нормы.

Ультразвуковое исследование брюшной полости: патологии не выявлено.

Ультразвуковое исследование мочевой системы: патологии не выявлено.

Легко выраженные признаки гипертензии с двух сторон.

Ф-м отв-е: параметры реограммы указывают на незначительный вазоспазм. О-м отв-е: параметры реограммы указывают на состояние умеренного вазоспазма.

Консультация специалистов:

Окулист (31.08. 2010): Ds: частичная атрофия зрительных нервов обоих глаз, вторичное сходящееся косоглазие, врожденный горизонтальный нистагм.

Ортопед: Ds: Эквинусная установка правой стопы на фоне неврологической патологии. Укорочение правой нижней конечности на 0,4 см за счет обоих сегментов. Уплощение сводов стоп. Coxa valga bilateralis. Ост. торсионный подвывих бедер легкой степени. Нарушение осанки по сколиотическому типу.

Хирург: Ds: пупочная грыжа.

Психиатр: Ds: Органическое расстройство личности, соотв. степени нарушения познавательной деятельности.

Эндокринолог: Ds: Диффузное увеличение щитовидной железы. Эутиреоз.

Кардиолог: Ds: Функциональный систолический шум. НК 0.

Сунцов Артём поступил 17.02.2011 в неврологическое отделение Детской Ивано-Матренинской больницы в связи с приступом потери сознания.

Пациент предъявляет жалобы на снижение зрения, невнятную речь, замедленность движений, слабость в руках, редкие головные боли, нарушение походки, ноги полусогнуты в коленных суставах, шаркающая походка, плохой сон, плаксивость, снижение успеваемости, неловкость в руках (плохо застегивает пуговиц), был приступ потери сознания (приступ произошел ночью, когда ребенок спал, описать никто не может - отец пришел в комнату больного когда услышал шум и хрипы, вошел и увидел сына, лежащего на полу, из носа у него шла кровь, ребенок находился недалеко от кровати, сознание спутанное), после приступа был дезориентирован.

Во время нахождения в стационаре со слов соседей по палате у больного было несколько кратковременных судорожных приступов (не более минуты, с кратковременной потерей сознания, обычно в положении лежа на кровати), и аналогичный приступ был при осмотре больного после проверки мышечной силы.

При исследования черепно-мозговых нервов найдена патология: снижение зрения, резкое сужение полей зрения, особенно сверху и снизу для обоих глаз, левый угол рта ниже правого, горизонтальный нистагм, носовой оттенок голоса, вялость артикуляции, затруднено поднятие плеч, правое плечо отстает при движении. Имеется положительный рефлекс Маринеску-Радовича.

Речь невнятная, растягивает слова, голос тихий. Пишет крупно, неуверенно, с трудом. Читает медленно, при чтении очень близко подносит книгу к лицу.

Со стороны психического статуса наблюдается лёгкое отставание в физическом развитии. Сам отмечает утомляемость, снижение памяти, трудности в обучении.

С помощью дополнительных исследований было выяснено:

Легко выраженные признаки гипертензии с двух сторон.

Из анамнеза: при рождении - эписиндром.

Синдромальный диагноз - квадрипарез центрального характера, на что указывают: ограничение движений в руках и ногах, гиперрефлексия, расширенная рефлексогенная зона, наличие патологический рефлексов. Синдром задержки психического и речевого развития. Эписиндром (сложные абсансы, потеря сознания)

Топический диагноз - Процесс диффузный. Страдает кора головного мозга - передняя центральная извилина, в большей степени верхняя треть (сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей оживлены, гипертонус нижних конечностей, рефлексогенная зоны расширены, патологические рефлексы: вызывается разгибательный рефлекс Бабинского; вызываются сгибательные рефлексы Россолимо, Жуковского с двух сторон, Бехтерева справа), corona radiatа (квадрипарез больше выраженный в ногах), корково-ядерные пути (рефлексы орального автоматизма: ладонно-подбородочный рефлекс Маринеску-Радовичи).

Наличие моторных расстройств, мышечного гипертонуса, спатической походки, снижение интеллекта ребенка на фоне заболевания матери во время беременности (УПБ) позволяет диагностировать синдром ДЦП.

Наличие сложных абсансов, потери сознания, возможного большого судорожного приступа (ночью ребенок разбил нос, папа слышал шум и хрипы) можно говорить об эпилепсии.

Клинический диагноз:

Последствия менингоэнцефалита, ВУИ. Синдром ДЦП. Симптоматическая эпилепсия (сложные абсансы, большой судорожный приступ).

квадрипарез эпилепсия неврологический лечение

На момент курации общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное, ориентированна в пространстве.

Менингиальные знаки (регидность затылочных мышц отсутствует, симптомы Кернига, Фанкони, Брудзинского, светобоязнь, гиперестезия - отрицательны).

I пара - обонятельный нерв. Обоняние справа и слева сохранены. Аносмия, гипосмия, гиперосмия отсутствуют.

II пара - зрительный нерв. Острота зрения D=S. Поля зрения не ограничены

III, IV, VI - глазодвигательные нервы. Глазные щели одинаковой ширины. Птоз, экзофтальм, энофтальм отсутствуют. Движение глазных яблок в полном обьеме. Диплопии нет. Пареза взора нет. Зрачки округлой формы, одинаковой величины D=S, реакция на свет сохранена, прямая, содружественная. Конвергенции и аккомодации нет.

V пара - тройничный нерв. Движение нижней челюсти свободное, безболезненное. Напряжение жевательных мышц симметричное D=S. Атрофии жевательных мышц нет. Болезненность, парестезии в области лица не выявлено. Точки выхода ветвей тройничного нерва безболезненны. Периферическая и сегментарная чувствительность лица не нарушены. Корнеальный и конъютктивальный рефлексы положительны.

VIII пара - слуховой и вистибулярные нервы. Звона в ушах, шума не отмечается. Острота слуха D=S, гипакузии, акузии нет. Головокружения нет.

При резкой перемены положения тела координация, движений нарушена, отмечается шаткость. Тошноты рвоты нет

XI пара - добавочный нерв. Положение плеч, лопаток симметричное. Поднимание плеч, поворот головы свободное. Напряжения грудино - ключично - сосцевидной и трапецивидной мышц - не наблюдается. Кривошеи нет. Голова по средней линии. Трофика сохранена.

XII пара - подъязычный нерв. Язык располагается по средней линии. Атрофии, фибрилярхых подергиваний нет.

Сухожильные и надкостничные рефлексы: На верхних конечностях с двуглавой, трехглавой мышц, слева и справа вызываются одинаково, живые. На нижних конечностях: коленный, ахиллов вызываются одинаково справа и слева, высокие. Лопаточно - плечевой, карпорадиальный вызываются.

Кожные рефлексы: брюшные (верхний, средний и нижний) вызываются, подошвенный - сохранен.

Рефлексы со слизистых оболочек: конъюнктивальный, корнеальный, глоточный, небный рефлексы вызываются, гипо-, гиперрефлексии нет, D=S.

Патологические рефлексы: Бабинского сохранен с двух сторон.

Координация движений. При резком подъеме на ноги возникает шаткость и дискоординация движений. Тремора конечностей нет. Нарушение походки, ходит на носочках, на пятки не наступает. Задержка психоречевого развития. Признаков атаксии нет.

Чувствительность: болевая, температурная, тактильная чувствительность не нарушена. Анастезии, гиперестезии нет.

Вегетативно - трофическая сфера. Кожные покровы чистые, влажность умеренная, сальность не повышена. Т=36,6. Ногти бледно - розового цвета, правильной формы, гладкие. Подкожно - жировой слой развит умеренно.

- гиперрефлексия на нижних конечностях - синдром нижнего центрального парапареза.

На основе синдромологического диагноза можно предположить, что очаг поражения находится либо на уровне первого двигательного мотонейрона в верхней трети передней центральной извилины, либо в боковых канатиках спинного мозга на уровне поясничного утолщения.

куррация походка синдромологический анамнез

Неврологический статус – это один из методов мониторинга нервной системы, а его исследование, описание и оценка необходимы в медицине, и объясняется это требованием обследования головного мозга и ЦНС в неврологическом и реанимационном отделении с целью постановки диагноза и определения способа и действенности проводимого лечения.

Еще одной причиной необходимости в оценке неврологического статуса является то, что конечной целью любых лечебных мероприятий является не достижение нормальных показателей ВЧД и ЦПД, концентрации кислорода и метаболитов, а повышение функциональных характеристик центральной нервной системы и сам итог заболевания.

Лишь показатель неврологического обследования способен быть достоверной информацией для перфузии (метод исследования прохождения крови в ткани мозга) и для оксигенации (выявление количественных и качественных характеристик кислорода в мозговой материи, требуется для больных, переживших кровоизлияние и др.).

Для конкретных больных оценка нейромониторинга требуется для определения таких показателей:

критическое показание внутричерепного давления;
показания к экстренному лечению гематомы, выявленной на томографии.

К основе правильного лечения больного лежит комплексное обследование, в том числе и выявление неврологического статуса, с последующей его оценкой.

Пример оформления истории болезни по неврологии

Как исследуется и оформляется неврологический статус — пример написания и оценки состояния больного.

Паспортные данные больного — Ф.И.О, возраст, сем. положение, образование, дата поступления в больницу.

Анамнез — больной уснул в состоянии алкогольного опьянения, после пробуждения обнаружил вышеуказанные признаки.

степень угнетения сознания — поверхностная;
внимание потеряно, затруднена концентрация, но ориентация в пространстве сохранена;
головные боли отсутствуют;
тошноты и рвоты не наблюдалось;
судорожных припадков не предвидится;
менингеальных симптомов не наблюдается.

Черепномозговые нервы реагируют следующим образом.

I. n. olfactorius — обоняние сохранено, галлюцинаций нет. II. n. opticus — зрительные показания в норме.

III. n. oculomotorius, IV trochlearis, VI n. abduccens:

произвольных движений глаз не наблюдается, размер зрачков соответствует освещению;
птоз верхнего века, косоглазие, разная ширина зрачков отсутствуют;
содружественные движения глаз без отклонений;
синдрома Бернара—Горнера не наблюдается;
синдрома Арджила-Робертсона (неподвижности зрачков) также нет.

лицевая чувствительность в норме, триггерная область не воспалена, без боли;
атрофии жевательных мышц не выявлено;
роговичный рефлекс присутствует;
рефлекс Бехтерева сохранен.

VII. n. facialis: Лицо пропорционально с двух сторон, нарушения вкусовых рецепторов не наблюдается, орбикулярные реакции сохранены.

VIII. n.vestibulocohlearis:

слух снижен в правом ухе, часто возникает шум в том же ухе;
головокружения не выявлено, патологического нистагма нет;
поза Ромберга – больной сохраняет равновесие.

IX, X. n.glossopharingeus, n. vagus:

глотание не нарушено, произношение нормальное;
при звукообразовании мягкое небо сохраняет подвижность;
рефлексов орального автоматизма и его разновидностей у больного не выявлено;
псевдобульбарного синдрома – нет, сухость во рту – отсутствует.

XI. n. accessorius:

трапецевидная и кивательная мышцы в норме;
пожимание плечами не изменено, мышечная сила сохранена;
атрофии нет, фибрилляции не наблюдается.

XII. n. hypoglossus:

координация действия органов речи нарушена из-за отсутствия зубов (передних) на нижней челюсти, атрофии нет, фибрилляция отсутствует;
движение языковой мышцы сохранено в нормальной амплитуде.

При внешнем обследовании атрофии не найдено. Фибрилляция не наблюдается.

Объем активных движений конечностей:

проявляется парез правой кисти;
снижение мышечной силы (невозможно разогнуть кисть или наоборот согнуть, мелкая моторика пальцев отсутствует, трудно противопоставить большой палец).

Объем пассивных движений:

отмечается гипотония;
гипотрофия мышц правой кисти (лучевого сгибателя запястья, короткого сгибателя большого пальца кисти, m opponens pollicis, длинной ладонной мышцы, m. extensor carpi radialis, мышц разгибания пальцев и mm. extensor pollicis), что говорит о повреждении нервов кисти, а именно в зоне концентрации n. radialis и n.medianus.

Остальные параметры двигательного активности:

четкость движений: устойчивость и статичность сохранены;
ходьба: наличие хромоты (правая нога), из-за старого повреждения;
скрининговый тест (пальценосовой) пройден успешно, пяточноколенная проба также в норме;
имманентная направленность сознания на предмет отсутствует;
дисметрического нарушения нет;
адиадохокинеза не наблюдается;
асинергия Бабинского отсутствует;
гиперкинезов не найдено;
мимическая деятельность в нормальном состоянии.

наблюдается нарушение тактильного чувствительного аппарата на внешней стороне запястья, тыльной части первой, второй зон, латеральных областей трех пальцев, ладонной области кисти;
мышечно-суставная чувствительность (глубокая чувствительность) в пальцах кисти сохранена.

Исследование сложных форм рецепций:

способность узнавания предметов на ощупь сохранилась;
топестезия не потеряна;
штриховое чувство сохранено;
обследование болевых точек не обнаружило отклонений;
симптом Ласега — отрицателен.

сухожильные бицепса плеча не изменены;
сухожильные трицепса плечевого не повреждены;
надкостницевой р. лучевой кости сохранен;
пателлярный — не изменено;
ахиллова сухожилия — жив;
болевые поверхностные рефлексы, брюшные всех видов и подошвенные – сохранены;

стопный разгибательный рефлекс не наблюдается;
Оппенгейма тыльного сгибания — нет;
кистевого сгибательного рефлекса не обнаружено;
рефлекторные сгибания пальцев (Тремнера) отсутствуют.

Оценка иных функций:

тазовые органы подчинены высшей нервной деятельности;
афазии нет, речевая деятельность нарушена, так как отсутствуют передние зубы;
араксиса и гнозиса нет;
аграфических расстройств не наблюдается;
больной способен к счету;
функции памяти не изменены;
интеллектуальный уровень не изменен;
критические замечания к своему положению переносит адекватно;
эмоциональное состояние — нормальное.

Топическая диагностика пишется без учета данных компьютерной томографии и МРТ.

Клиническим обследованием выявлены симптомы, которые свидетельствуют о легком периферийном парезе лучевого и срединного нервов (правая кисть).

Исследование неврологического статуса:

Неврологический статус при болезни Паркинсона

Заболевание Паркинсона — хроническое заболевание всей нервной системы, особенно часто ему подвержены пожилые люди. Основные
нарушения связаны с опорно-двигательным аппаратом.

Первые проявления касаются зрительной системы: мидриаз, птоз, отсутствие прямой реакции на свет – соответствуют острой инфекционной этиологии, зачастую ей сопутствует двоение, которое в фазах постэнцефалитического паркинсонизма также наблюдаются, но более разнообразно.

Также присутствуют такие симптомы

расстройство взора вверх присутствует;
рефлекс Бехтерева – обострен;
осложнение надбровного рефлекса;
тестирование на падение головы — положительно;
маятниковое качение конечностей уменьшено.

Если данных симптомов нет, то можно исключить вариант болезни Паркинсона у больного. Еще одним симптомом является проявление асимметрии лицевых мышц, легкие нарушения двигательных функций языка, глотательных мышц, нарушения.

Оценка неврологического статуса при инсульте

При составлении неврологического статуса при инсульте учитывают такие симптомы:

снижение чувствительности мышц конечностей (рук, ног, лица), часто лишь по одной стороне тела;
затруднение восприятия предметов, речи;
внезапное ухудшение зрительных функций;
головные боли;
потеря координации в движениях;
высокое артериальное давление – сигнализирует о кровоизлиянии в мозг (необходимо точное показание диастолического давления);
гиперкератоз ногтевого ложа.

Получение сведений о пережитых ранее болезнях поможет врачам найти причины приступа. При условии, что симптомы проявляются со
временем, постепенно, то может быть тромбоз, а в случае, если болезнь прогрессирует в течение суток, инсульт определяется, как транзиторная ишемическая атака.

Увеличенный размер селезенки, также сигнализирует об опасности приступа инсульта. Алкоголизм и сопутствующая увеличенная форма печени — то же самое. После инсульта, в результате падения, у больного, в большинстве случаев, обнаруживают перелом(ы) конечности(ей).

Самым важным фактором является наличие или отсутствие возможной черепно-мозговой травмы.

Люмбальная пункция (поясничный прокол) обязательна при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние, показана для дифференциальной диагностики характера инсульта, при отсутствии стволовых расстройств.

Читайте также: