Основные подходы к классификации дизартрических нарушений речи при дцп

Логопедическая работа по преодолению дизартрических нарушений речи детей при ДЦП - часть 3

Активная артикуляционная гимнастика

При проведении артикуляционной гимнастики большое значение придается тактильно-проприоцептивной стимуляции, способствующей развитию статико-динамических ощущений и четких артикуляционных кинестезии. Осуществляя принцип компенсации, на первых этапах работы используют максимальное подключение различных анализаторов (зрительного, слухового, тактильного). Тактильный анализатор играет существенную роль в кинестетическом восприятии, поэтому массаж и пассивную гимнастику проводят перед активней артикуляционной гимнастикой. Далее для развития более четких и дифференцированных артикуляционных кинестезии постепенно исключают участие тактильного анализатоpa, зрения и слуха. Многие упражнения можно проводить, попросив ребенка закрыть глаза, акцентируя его внимание на проприоцептивных ощущениях. При выполнении активных артикуляционных движений в мимической, губной и язычной мускулатуре важно формировать полноту объема движений, дифференцированно включения различных мышц; плавность, симметричность движений; скорость включения и переключения. Необходимо развитие произвольности, дифференцированности артикуляционных движений и контроля за их выполнением.

Упражнения для развития мимических мышц лица:

1)закрывание (обычное и плотное) и открывание глаз;

3)поднимание бровей, образование продольных морщин на лбу;

6)открывание и закрывание рта;

Упражнения для развития губной мускулатуры:

1)вытягивание губ вперед трубочкой;

2)растягивание их в стороны;

4)смыкание губ (обычное и плотное) при сомкнутых и разомкнутых челюстях;

5)размыкание губ при закрытом и открытом рте;

7)вялый губной выдох (струя воздуха направлена под губы, щеки надуваются не напряженно);

8)целевой губной выдох (в определенном направлении с напряженными и расслабленными щеками);

9)поднимание верхней губы с обнажением зубов (плаксивое выражение лица).

Для создания большей иннервационной активности, повышения степени кинестетического чувства речевого аппарата, для увеличения объема артикуляционных движений можно использовать следующие задания:

1)выталкивание языком марлевой салфетки, засунутой за щеку (попеременно слева и справа),

2)перемещение в полости рта предметов различного размера, фактуры и формы (пуговицы, шарики и т.д.),

3)удерживание губами различных предметов (пробка, марля). Упражнения с сопротивлением.

Особенно большая работа должна проводиться над мышцами $ языка. Необходимо развитие общих, менее дифференцированных движений языка, а затем формирование тонких и дифференцированных его движений, активизация его кончика, отграничение языка и нижней челюсти.

Упражнения для язычной мускулатуры:

1)прикосновение кончиком языка к краю нижних зубов;

2)выдвигание языка вперед;

3)втягивание языка назад, внутрь;

4)опускание языка вниз;

5)приподнимание языка вверх;

6)боковые отведения (вправо и влево);

7)приподнимание вверх и прижимание средней части языка к боковым зубам верхней челюсти;

8)суживание языка и заострение его;

9)переключение различных позиций.

Далее переходят к специальным упражнениям, имеющим артикуляционное значение для постановки звуков.

Искусственная локальная контрастотермия

Метод искусственной локальной контрастотермии применяется для уменьшения спастичности мышц артикуляционного аппарата, гиперкинезов язычной и мимической мускулатуры, а также при артикуляционной апраксии. Этот метод заключается в контрастотермальном воздействии низкотемпературных (криомассаж) и высокотемпературных (термомассаж) агентов. В качестве низкотемпературных агентов выступают ледяная крошка или очень холодная вода, а высокотемпературных — горячая вода или настой трав.

Гипотермию (криомассаж) и гипертермию (тепломассаж) можно применять поочередно или избирательно. Существуют различные варианты их применения:

только гипотермия (криомассаж),

только гипертермия (тепломассаж),

гипотермия, затем гипертермия,

попеременное использование крио- и теплоаппликаций.

Искусственная локальная гипотермия (ИЛГ) осуществляется следующим образом: ледяную крошку в марле накладывают поочередно на мыщцы артикуляционного аппарата (круговую мышцу рта, большую скуловую мышцу, подбородок в области подчелюстной ямки, язычную мускулатуру). При воздействии ИЛГ на мышцы языка логопед удерживает язык марлевой салфеткой (обязательно воздействуя на корень, спинку, кончик, боковые края языка).

Продолжительность экспозиции ледяной аппликации во время одного сеанса суммарно от 2 до 7 мин (время экспозиции увеличиваем постепенно). Одномоментное наложение льда на одну из заинтересованных зон криовоздействия от 5 до 20 с. Курс лечения составляет 15 — 20 сеансов, проводимых ежедневно.

Аналогично проводится тепломассаж артикуляционной мускулатуры. При этом можно использовать теплоэлектромассажер.

Для активизации центральных отделов речедвигательного анализатора, речевой афферентации контрастотермальное воздействие можно оказывать не только на артикуляционную мускулатуру, но и на мышцы верхних конечностей (особенно кисти правой руки).

Развитие дыхания и коррекция его нарушений (дыхательная гимнастика)

1.Ребенок лежит на спине. Путем легкого поглаживания тела и, прежде всего, верхнего плечевого пояса, потряхивания конечностей ребенка достигают некоторого расслабления его скелетной мускулатуры. Захватив кисти ребенка и слегка потряхивая ими, логопед разводит руки в стороны, поднимает их вверх (вдох), затем опускает вперед, прижимая руки к туловищу и легко надавливая на грудную клетку (выдох).

2.Ребенок лежит на спине. В ритме дыхания, осторожно потряхивая ноги ребенка, их вытягивают, разгибают (при этом происходит вдох), а сгибание их в коленях и приведение к животу усиливает и удлиняет выдох. Для активизации работы диафрагмы это упражнение можно проводить, заведя руки ребенка под голову.

3.Одновременно с поворотом головы ребенка в сторону логопед отводит в соответствующую сторону и его руку (вдох). Слегка потряхивая руку, возвращает руку и голову в исходное положение (выдох). Это упражнение способствует выработке ритмичности движения и дыхания.

5.В положении ребенка лежа или сидя логопед кладет свои руки на грудные мышцы ребенка, прислушивается к ритму дыхания. В момент выдоха нажимает на грудную клетку, как бы препятствуя вдоху (в течение нескольких секунд). Это упражнение способствует более удлиненному выдоху и глубокому и быстрому вдоху.

6.Ребенок лежит или сидит. Перед его лицом создают движение воздуха, ветерок, что усиливает глубину вдоха.

7.Ребенка просят как можно дольше задержать вдох, добиваясь таким образом более быстрого и глубокого вдоха и медленного выдоха.

В зависимости от возраста и функциональных возможностей длина вдоха и выдоха устанавливается индивидуально. При выполнении любого пассивного движения желательно проводить афферентную стимуляцию различных анализаторов (слухового, зрительного, кинестетического). Активизируя деятельность ребенка, необходимо сосредоточить его внимание на выполнении упражнения. Ребенок должен не только ощутить движение, но и услышать речевую инструкцию к нему и, по возможности, увидеть его выполнение (в зеркале).

Логопед надавливает на плечи сидящему ребенку и предлагает ему подняться. Ребенок, пытаясь сделать это, сильно упирается ногами в пол, выпрямляет спину, останавливает дыхание. Логопед, ослабив давление, дает ему подняться. В это время ребенок непроизвольно делает глубокий выдох. Такое упражнение повторяют не менее пяти раз, до получения контролируемого выдоха. Незаметно для себя ребенок уже и вдох делает гораздо глубже, чем вначале;

Логопед легко надавливает сидящему ребенку на спину и предлагает ему опрокинуться назад на руки логопеда. Ребенок вынужден сильно напрячь мышцы живота, конечностей межреберные мышцы и задержать вдох. Позволив ребенку откинуться назад, логопед добивается непроизвольного глубокого, выдоха. После ряда попыток ребенок повторяет глубокий выдох уже сознательно. В определенный момент ребенку предлагают повторить вслед за логопедом озвученный выдох, напоминающий стон (слышимое фонаторное усилие).

Перечисленные и другие упражнения углубляют дыхание, делают его более ритмичным, усиливает вентиляцию легких, способствуют функционированию дыхательного центра. Но все они являются только необходимой подготовкой для дальнейшей работы над постановкой и развитием речевого дыхания.

При развитии речевого дыхания логопед проводит работу, направленную на дифференциацию носового и ротового вдоха и выдоха. Необходимо сделать ротовой выдох по возможности более произвольным, длительным, ритмичным. Все упражнения ребенок выполняет с помощью логопеда.

Рот закрыт. Логопед зажимает одну ноздрю, и ребенок дышит под определенный ритм (счет или стук метронома); потом зажимает другую ноздрю, и повторяется тот же цикл дыxaтeльныx упражнений.

Для формирования удлиненного произвольного выдоха через нос логопед учит правильно сморкаться;

Наконец, очень важно научить ребенка произвольно вдыхать через нос выдыхать через рот.

Позже, в момент ротового выдоха, логопед произносит различные гласные звуки (сначала шепотом, потом громко), стимулируя ребенка подражать ему. С целью увеличения длины ротового выдоха ребенок произносит постепенно удлиняющиеся цепочки гласных на одном выдохе.

При проведении дыхательной гимнастики нельзя переутомлять ребенка. Необходимо следить за тем, чтобы он не напрягал шею, плечи, не принимал неверную позу. Следует концентрировать внимание ребенка на ощущениях движений диафрагмы, межреберных мышц, продолжительности произвольного вдоха и выдоха. Нужно следить за плавностью и ритмичностью дыхательных движений. Дыхательная гимнастика должна проводиться до еды, в хорошо проветренном помещении.

Развитие голоса и коррекция его нарушений

Формирование голоса проходит по ортофоническому методу, который предусматривает соединение артикуляционных, дыхательных и вокальных упражнений, целью которых является развитие координированной деятельности дыхания, голосообразования и артикуляции.

Работа над голосом всегда начинается с общего мышечного расслабления, артикуляционного массажа и артикуляционной гимнастики: При вызывании голоса большое внимание уделяется нормализации положения головы, расслаблению мышц верхнего плечевого пояса (круговые движения головой по часовой и против часовой стрелки - для расслабления шейно-гортанных мышц).

Для включения движение невидимых нёбно-глоточных, гортанных и подъязычных мышц, участвующих в фонировании, а также

повышения активности этих мышц проводятся следующие упражнения:

1. Гимнастика с преодолением сопротивления. Ребенку предлагается максимально вытянуть язык. Если он не может сделать это самостоятельно, логопед помогает ему. Затем ребенок пытается втянуть язык внутрь ротовой полости, а логопед легкими рывками вытягивает его.

2.Открывание рта с преодолением сопротивления (логопед держит руку под челюстью ребенка).

3.Запрокидывание головы с преодолением сопротивления (логопед держит руку под затылком ребенка) и опускание головы вниз с преодолением сопротивления (рука логопеда на лбу ребенка).

Для укрепления мышц нёбной занавески и активизации движений мягкого нёба используют следующие упражнения с чередованием расслабления и напряжения:

произвольное глотание капель воды,

стимуляция зевания и кашлеподобных движений,

произнесение гласного а на твердой атаке (далее слогов со звонкими согласными — ба, да, га, ва),

попеременное произнесение: м-па-м-па. м-бай-м-бай. .

При логопедической работе для развития голоса полезно использовать совместное с логопедом пение, выразительную декламацию, медленное попеременное (то шепотом, то громко) произнесение гласных, согласных, слогов. Одновременно необходимо тренировать увеличение длины речевого выдоха: вначале на одном выдохе произносится по одной гласной (а, о, у, э), потом по две гласных (а-э, о-у, у-ы, э-и), затем по три (а-э-о, о-у-и), четыре и т.д. Потом произносятся слоги с удлинением их цепочек, затем слова и, наконец, стихотворные строки (на одном выдохе).

Важное значение имеют упражнения по развитию силы, тембра и высоты голоса. В процессе работы необходимо формировать у детей произвольное изменение силы голоса от громкого до тихого и наоборот, усиление и ослабление голоса при увеличении длительности звучания. Примером подобных упражнений может быть счет с постепенным усилением голоса (прямой счет) и с его ослаблением (обратный счет), а также произнесение букв в алфавитном порядке, чтение стихотворений с постепенным усилением и ослаблением голоса:

Развитие просодики и коррекция ее нарушений

Формирование просодической стороны речи и развитие голоса неразрывно связаны между собой. При развитии мелодико-интонационной стороны речи особое значение имеет навык управления движением голоса вверх—вниз. Поэтому очень важно научить ребенка пользоваться голосом различной высоты. Нужно постепенно формировать умение повышать и понижать голос в пределах звука, слога, слова и фразы.

При формировании мелодико-интонационной стороны речи важным разделом является работа над логическим ударением (выделение слов, наиболее важных по смыслу). Детям предлагается выделять слово, на которое падает смысловое ударение, голосом и движением: хлопаньем в ладоши, притопыванием (Мама мыла Таню. Мама мыла Таню. Мама мыла Таню). На логопедических занятиях большое внимание уделяется формированию у детей умения пользоваться повествовательной, вопросительной, восклицательной и повелительной интонацией. Совместно с логопедом ребенок проговаривает стихи и тексты с нужной интонацией:

Сказала тетя: (повествовательно)

Сказала мама: (повествовательно)

Сестра сказала: (повествовательно)

А я ответил: (повествовательно)

Кроме того, необходимо развивать у детей естественные интонации, выражающие различные эмоциональные состояния: радость, удивление, испуг. Одним из средств выражения эмоций является произнесение междометий. Их воспроизведение ребенок может сопровождать различными произвольными движениями и мимическими реакциями:

Ай! (руки прижимает к себе, на лице выражение испуга)

Ай-я-яй! (укоризненно качает головой и грозит пальцем)

Ой! (на лице — радость, всплескивает руками и подносит их к лщ

Ой-е-ей! (качает головой с сожалением, руки разводит в стороны) '

Эй! (радостный окрик, руку вытягивает вверх)

Эй-е-ей! (радостно кричит и приветливо машет рукой)

Развитию мелодико-интонационной стороны речи, гибкости, модуляций голоса способствуют игры-инсценировки и чтение сказок по ролям.

В процессе развития просодики проводится работа по формированию и коррекции нарушений темпо-ритмических характеристик речи. Ритм организует не только двигательную активность, но и звучание слова, руководит как темпом, так и динамическими особенностями речи. В работе над темпом и ритмом можно использовать такие движения, как хлопки ладошами и притопывание: отстукивание ритма одной или двумя ногами, отхлопывание в ладоши или одной рукой по телу или столу. При этом! ударному слогу соответствует более громкий хлопок или удар ногой по полу, неударному — тихий. Важным разделом работы является восприятие и воспроизведение ритма стихотворений. Дети, прослушивают текст стихотворения, улавливают ритм, отхлопывают его, затем проговаривают стихотворение, сначала отбивая ритм, а потом соблюдая его только интонационно. При работе над темпом речи важно проговаривание речевого материала в заданном темпе (от замедленного к убыстренному с постепенным наращиванием).

С детьми дошкольного и школьного возраста развитие дыхания, голоса и просодики можно проводить не только на индивидуальных занятиях, но и на подгрупповых и фронтальных логопедических занятиях (под музыку, счет и т.д.).

1.Охарактеризуйте особенности речевого развития детей, страдающих церебральным параличом.

2.Раскройте основные факторы, лежащие в основе нарушений речи при ДЦП.

3.Назовите формы речевой патологии у детей с церебральным параличом.

4.Охарактеризуйте структуру дефекта при дизартрии у детей с церебральным параличом.

5.Раскройте основные подходы к классификации дизартрических нарушений речи при ДЦП.

6.Дайте сравнительную характеристику нарушений при различных формах дизартрии на основе классификации по синдромологическому подходу.

7.Укажите особенности логопедического обследования детей с церебральным параличом.

8.Раскройте приемы ранней диагностики дизартрических нарушений.

9. Охарактеризуйте основные направления, методы и приемы логопедической работы при ДЦП.

10. Опишите логопедическую работу по развитию дыхания, голоса и просодики и коррекции их нарушений.

У детей с церебральным параличом выделяются различные формы речевых нарушений. Они редко встречаются в изолированном виде. Наиболее частая форма речевой патологии при ДЦП - дизартрия.

Дизартрия - нарушение произносительной стороны речи, обусловленное недостаточностью иннервации речевой мускулатуры. Дизартрия является следствием органического поражения центральной нервной системы, при котором расстраивается двигательный механизм речи. Ведущими дефектами при дизартрии являются нарушение звукопроизносительной стороны речи и просодики (мелодико-интонационной и темпо-ритмической характеристик речи), а также нарушения речевого дыхания, голоса и артикуляционной моторики. Разборчивость речи при дизартрии нарушена, речь смазанная, нечеткая.

Основные нарушения при дизартрии:

¨ Нарушение тонуса артикуляционной мускулатуры (мышц лица, языка, губ, мягкого неба) - по типу спастичности, гипотонии или дистонии.

2. Гипотония - снижение тонуса мышц. При гипотонии язык тонкий, распластанный в полости рта; губы вялые, не могут плотно смыкаться. В силу этого рот обычно полуоткрыт, выражена гиперсаливация. Гипотония мышц мягкого неба препятствует достаточному продвижению небной занавески вверх и ее прижатию к задней стенке глотки; струя воздуха выходит через нос. При этом голос приобретает носовой оттенок (назализация). Гипотония артикуляционных мышц имеет место при спастико-паретической, атактической, иногда - при гиперкинетической дизартрии.

3. Дистония - меняющийся характер мышечного тонуса. В состоянии покоя может отмечаться низкий мышечный тонус, при попытках к речи и в момент речи тонус резко нарастает. Дистония существенно искажает артикуляцию. Характерная особенность звукопроизношения при дистонии - непостоянство искажений, замен и пропусков звуков. Дистония отмечается при гиперкинетической дизартрии.

У детей с церебральными параличами часто отмечается смешанный и вариативный характер нарушений тонуса в артикуляционной мускулатуре (так же, как и в скелетной), т.е. в отдельных артикуляционных мышцах тонус может изменяться по-разному. Например, в язычной мускулатуре отмечается спастичность, а в лицевой и губной - гипотония. Во всех случаях имеется определенное соответствие нарушений тонуса в артикуляционной и скелетной мускулатуре.

¨ Нарушение подвижности артикуляционных мышц. Ограниченная подвижность мышц артикуляционного аппарата - это основное проявление пареза или паралича этих мышц. Недостаточная подвижность артикуляционных мышц языка и губ обуславливает нарушение звукопроизношения. При поражении мышц губ страдает произношение и гласных, и согласных звуков. Нарушается артикуляция в целом. Особенно грубо нарушено звукопроизношение при резком ограничении подвижности мышц языка. Степень нарушения подвижности артикуляционных мышц может быть различной - от полной невозможности до незначительного снижения объема и амплитуды артикуляционных движений языка и губ. При этом в первую очередь нарушаются наиболее тонкие и дифференцированные движения (прежде всего поднимание языка вверх).

* Недостаточность кинестетических ощущений в артикуляционном аппарате. Отмечается не только ограничение объема артикуляционных движений, но и слабость кинестетических ощущений артикуляционных поз и движений.

Нарушения дыхания у детей с дизартрией обусловлены недостаточностью центральной регуляции дыхания. Недостаточна глубина дыхания. Нарушен ритм дыхания: в момент речи оно учащается. Отмечается нарушение координации вдоха и выдоха (поверхностный вдох и укороченный слабый выдох). Выдох часто происходит через нос, несмотря на полуоткрытый рот. Дыхательные нарушения особенно выражены при гиперкинетической форме дизартрии.

Нарушения голоса обусловлены изменениями мышечного тонуса и ограничением подвижности мышц гортани, мягкого неба, голосовых складок, языка и губ. Наиболее часто отмечается недостаточная сила голоса (тихий, слабый, иссякающий); отклонения тембра голоса (глухой, сдавленный, хриплый, прерывистый, напряженный, назализованный, гортанный). При различных формах дизартрии нарушения голоса носят специфический характер.

* Наличие насильственных движений (гиперкинезов и тремора) в артикуляционной мускулатуре.

Гиперкинезы - непроизвольные неритмичные насильственные, могут быть вычурные движения мышц языка, лица (гиперкинетическая дизартрия).

Тремор - дрожание кончика языка (наиболее выражен при целенаправленных движениях). Тремор языка отмечается при атактической дизартрии.

* Нарушение координации движений (атаксия).

Атаксия проявляется в дисметрических, асинергических нарушениях и в скандированности ритма речи. Дисметрия - это несоразмерность, неточность произвольных артикуляционных движений. Она чаще всего выражается в виде гиперметрии, когда нужное движение реализуется более размашистым, утрированным, замедленным движением, чем это необходимо (чрезмерное увеличение двигательной амплитуды). Иногда наблюдается нарушение координации между дыханием, голосообразованием и артикуляцией (асинергия). Атаксия отмечается при атактической дизартрии.

Синкинезии - непроизвольные сопутствующие движения при выполнении произвольных артикуляционных движений (например, дополнительное движение нижней челюсти и нижней губы вверх при попытке поднять кончик языка).

Оральные синкинезии - открывание рта при любом произвольном движении или при попытке его выполнения.

* Нарушение акта приема пищи.

Отсутствие или затруднение жевания твердой пищи, откусывания; поперхивание, захлебывание при глотании. Нарушение координации между дыханием и глотанием. Затруднение питья из чашки.

Одним из наиболее частых вегетативных расстройств при дизартрии является гиперсаливация. Усиленное слюнотечение связано с ограничением движений мышц языка, нарушением произвольного глотания, парезом губных мышц. Оно часто утяжеляется за счет слабости ощущений в артикуляционном аппарате (ребенок не чувствует вытекания слюны) и снижения самоконтроля. Гиперсаливация может быть постоянной или усиливаться при определенных условиях. Реже встречаются такие вегетативные расстройства, как покраснение или бледность кожных покровов, повышенное потоотделение во время речи.

* Наличие патологических рефлексов орального автоматизма.

При нормальном развитии рефлексы орального автоматизма (губной, хоботковый, сосательный, поисковый и др.) проявляются с рождения, ослабевают к 3-м месяцам и пропадают к 1 году. У детей с церебральным параличом эти рефлексы могут быть ослаблены или не вызываться совсем в первые недели и месяцы жизни, что будет затруднять кормление этих детей и препятствовать развитию первых голосовых реакций. Сохранение и усиление этих рефлексов после 1 года препятствует развитию произвольных артикуляционных движений и задерживает развитие речи.

* Специфические нарушения звукопроизношения:

- Стойкий характер нарушений звукопроизношения, особая трудность их преодоления.

- Нарушено произношение не только согласных, но и гласных звуков (усредненность или редуцированность гласных).

- Преобладание межзубного и бокового произношения свистящих (с, з, ц) и шипящих (ш, ж, ч, щ) звуков.

- Смягчение твердых согласных звуков (палатализация).

- Нарушения звукопроизношения особенно выражены в речевом потоке. При увеличении речевой нагрузки наблюдается, а иногда и нарастает общая смазанность речи.

- Специфические трудности автоматизации звуков (процесс автоматизации требует большего количества времени). При несвоевременном окончании логопедических занятий приобретенные умения часто распадаются.

В зависимости от типа нарушений все дефекты звукопроизношения при дизартрии делятся на две категории: антропофонические (искажение звука) и фонологические (замены, смешения). При дизартрии наиболее типичным нарушением звукопроизношения является искажение звука.

При сочетании дизартрического нарушения речи с недоразвитием других компонентов речевой системы важно выделить несколько групп детей с дизартрией: с фонетическими нарушениями; с фонетико-фонематическим недоразвитием; с общим недоразвитием речи.

Степень выраженности дизартрических нарушений речи зависит от тяжести и характера поражения нервной системы. В легких случаях отмечается нерезко выраженная дизартрия - стертая дизартрия. Она проявляется в нарушении звукопроизношения, незначительных нарушениях речевого дыхания, голосообразования, просодики; ограничении объема наиболее тонких и дифференцированных артикуляционных движений. Чаще всего при ДЦП имеют место умеренно выраженные проявления дизартрии. При тяжелом поражении центральной нервной системы моторная реализация речи становится невозможной. В этом случае у детей отмечается анартрия - полное или почти полное отсутствие звукопроизношения в результате паралича речедвигательных мышц.

Существуют различные подходы к классификации дизартрии. В их основу положены принцип локализации мозгового поражения, степень понятности речи для окружающих, синдромологический подход.

· На основе принципа локализации мозгового поражения различают псевдобульбарную, бульбарную, экстрапирамидную (подкорковую), мозжечковую, корковую формы дизартрии (Правдина О.В.и др.).

· Классификация дизартрии по степени разборчивости речи для окружающих была предложена французским невропатологом Тардье (1968). Им было выделено 4 степени тяжести речевых нарушений у детей с церебральным параличом: 1) Нарушения звукопроизношения выявляются только специалистом в процессе обследования ребенка. 2) Нарушения произношения заметны каждому, но речь понятна для окружающих. 3) Речь понятна только близким ребенка. 4) Речь отсутствует или непонятна даже близким ребенка (четвертая степень нарушения звукопроизношения, по существу, представляет собой анартрию). Эта классификация очень удобна для использования учителями, воспитателями, психологами.

· Для логопедической работы, включающей дифференцированный массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастику, более удобна классификация дизартрии на основе синдромологического подхода, при которой выделяют спастико-паретическую, спастико-ригидную, гиперкинетическую, атактическую и смешанные формы дизартрии (Панченко И.И., 1978). У детей с церебральными параличами трудно вычленить симптоматику речедвигательных расстройств вследствие сложности поражения речевой моторики, если не соотносить их с общими двигательными нарушениями. При ДЦП общими двигательными нарушениями (основными синдромальными расстройствами) являются спастический парез, тонические нарушения управления типа ригидности, гиперкинезы, атаксия, апраксия.

В речевой моторике отмечаются аналогичные дефекты. Тип дизартрического нарушения речи определяется по характеру клинического синдрома. Эта классификация дизартрии ориентирует логопеда на качество нарушения артикуляционной моторики, что позволяет более целенаправленно определить выбор средств лечебной и логопедической работы по нормализации тонуса мышц и моторики артикуляционного аппарата. Данной классификацией логопед может пользоваться только совместно с невропатологом, который определяет ведущий неврологический синдром.

В речевой моторике выделяют эфферентные и афферентные нарушения:

Когда в структуру речевого дефекта включаются различные синдромы, дизартрию характеризуют как смешанную.

1. Спастико-паретическая дизартрия (ведущий синдром - спастический парез).

2. Спастико-ригидная дизартрия (ведущие синдромы - спастический парез и тонические нарушения управления речевой деятельностью типа ригидности).

3. Гиперкинетическая дизартрия (ведущий синдром - гиперкинезы).

4. Атактическая дизартрия (ведущий синдром - атаксия).

5. Спастико-атактическая дизартрия (ведущие синдромы - спастический парез и атаксия).

6. Спастико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы - спастический парез и гиперкинезы).

7. Спастико-атактико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы - спастический парез, атаксия, гиперкинезы).

8. Атактико-гиперкинетическая дизартрия (ведущие синдромы - атаксия и гиперкинезы).

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

Механическое удерживание земляных масс: Механическое удерживание земляных масс на склоне обеспечивают контрфорсными сооружениями различных конструкций.

У детей с церебральным параличом выделяют различные формы речевых нарушений, которые часто сочетаются друг с другом. Наиболее частая форма речевой патологии при ДЦП – дизартрия.

Особенности проявление основных дизартрических нарушений у детей с ДЦП.

Нарушения тонуса мышц по типу спастичности, гипотонии или дистонии. При спастичности мышцы напряжены, язык –комом, оттянут кзади, спинка спастически изогнута, кончик языка не выражен. Приподнятая к твердому небу напряженная спинка языка способствует смягчению согласных звуков (палатализация). Иногда спастический язык жалом вытянут вперед. Повышение мышечного тонуса в круговой мышце рта приводит к спастическому напряжению губ, плотному смыканию рта. В ряде случаев при спастическом состоянии верхней губы рот может быть напротив, приоткрыт. Активные движения ограничены. Наблюдается при спастике-паретической дизартрии. При гипотонии язык тонкий, распластанный в полости рта, губы вялые, не могут плотно смыкаться. Рот полуоткрыт. Гипотония мышц мягкого неба препятствует достаточному продвижению небной занавески вверх и ее прижатию к задней стенке глотки, струя воздуха выходит через нос, что приводит к назализацииголоса. Гипотония наблюдается при спастико-паретической, атактической и иногда – при гиперкинетической дизартрии. При дистонии существенно искажается звукопроизношение (характерно непостоянство искажений, замен и пропусков звуков). Дистония характерна для гиперкинетической дизартрии.

Нарушение подвижности артикуляционных мышц проявляется в ее ограничении (это основное проявление пареза или паралича мышц). Нарушения подвижности мышц языка и губ обуславливает нарушение звукопроизношения. При поражении губ страдает произношение и гласных, и согласных звуков. При поражении языка грубо нарушено звукопроизношение некоторых гласных и большинства групп согласных (особенно какуминальных согласных, которые образуются при поднятом и слегка загнутом вверх кончике языка)

Также отмечается недостаточность кинестетических ощущений.

Нарушения дыхания обусловлены недостаточностью центральной его регуляции. Недостаточна глубина дыхания, нарушен его ритм (в момент речи оно учащается), страдает координация вдоха и выдоха. Выдох происходит через нос, несмотря на полуоткрытый рот. Выражены при гиперкинетической дизартрии.

Нарушения голоса обусловлены изменениями мышечного тонуса и ограничением подвижности мышц гортани, мягкого неба, голосовых складок, языка и губ. Чаще всего отмечается недостаточность силы голоса, отклонения тембра. Характер нарушений голоса имеет свою специфику при разных формах дизартрии.

Нарушения просодики. Мелодико-интонационные расстройства часто относят к одним из наиболее стойких признаков дизартрии. Именно они в большей степени влияют на разборчивость, эмоциональную выразительность речи. Отмечается слабая выраженность или отсутствие голосовых модуляций в связи с невозможностью ребенком изменять высоту тона. Нарушения темпа речи проявляется в его замедлении, реже – ускорении, при атактической форме дизартрии отмечается нарушение ритма речи (скандированная речь характеризуется наличием дополнительных ударений в словах).

В артикуляционной мускулатуре отмечается наличие гиперкинезов (при гиперкинетической дизартрии) и тремора (при атактической дизартрии).

Нарушения координации движений (атаксия) проявляется в дисметрических, асинергических проявлениях. Нарушение координации между дыханием, голосообразованием и артикуляцией (асинергия) и несоразмерность, неточность произвольных движений (дисметрия) наблюдаются при атактической дизартрии.

Синкинезии артикуляционных движений могут быть различными (например, при попытке поднять кончик языка происходит дополнительное движение нижней челюсти и нижней губы).

Проявлениями дизартрии при ДЦП являются нарушения акта приема пищи (отсутствие или затруднение жевания твердой пищи, поперхивание, захлебывание при глотании, нарушении координации между дыханием и глотанием).

Вегетативные расстройства. Наиболее часто встречающееся вегетативное расстройство при дизартрии – гиперсаливация. Усиление слюнотечения связано с ограничением движений мышц языка, нарушением произвольного глотания, парезом губных мышц. Оно часто утяжеляется за счет слабости ощущений в артикуляционном аппарате и снижения самоконтроля. Гиперсаливация может быть постоянной или усиливаться при определенных условиях. Иногда встречаются иные вегетативные расстройства (повышенная потливость или покраснение кожных покровов во время речи).

Наличие патологических рефлексов орального автоматизма. При нормальном развитии рефлексы орального автоматизма (губной, хоботковый, сосательный и др.) проявляются с рождения, ослабевают к 3 месяцам и пропадают к 1 году. У детей с ДЦП эти рефлексы могут быть ослаблены или не вызываться совсем в первые недели или месяцы жизни, что затрудняет кормление и препятствует развитию первых голосовых реакций. Сохранение и усиление этих рефлексов после 1 года препятствует развитию произвольных артикуляционных движений и задерживает развитие речи.

Особенности нарушений звукопроизношения при церебральном параличе:

стойкий характер нарушений, трудность их преодоления (особенные затруднения на этапе автоматизации);

нарушение произношения не только согласных, но и гласных;

преобладание межзубного и бокового произношения свистящих (с,з,ц) и шипящих (ш,ж,ч.щ);

увеличение нагрузки усиливает нарушение звукопроизношения;

наиболее типичными являются антропофонические дефекты произношения, т.е. искажения (в противоположность фонологическим: замены и смешения)

Существуют различные подходы к классификации дизартрии: на основании учета степени понятности речи (Ж.Тардье), локализации мозгового поражения (О.В.Правдина выделяет псевдобульбарную, бульбарную, корковую, экстрапирамидную и мозжечковую формы дизартрии), синдромологического подхода (И.И.Панченко).

Для логопедической работы, включающей дифференцированный массаж, артикуляционную и дыхательную гимнастику, более удобна классификация на основе синдромологического подхода, при которой выделяют спастико-паретическую, спастико-ригидную, гиперкинетическую, атактическую и смешанные формы дизартрии. При ДЦП трудно выделить симптоматику речедвигательных расстройств, если не соотносить их с общими двигательными нарушениями (спастический парез, тонические нарушения управления типа ригидности, гиперкинезы, атаксия). В речевой мускулатуре отмечаются аналогичные дефекты. Тип речевого расстройства определяется по характеру клинического синдрома. Данная классификация ориентирует логопеда на качество нарушения артикуляционной моторики, что позволяет адекватно подобрать средства лечебного и педагогического воздействия, направленного на нормализацию мышечного тонуса. Данной квалификацией логопед должен пользоваться совместно с невропатологом, определяющим ведущий неврологический синдром.

Спастико-паретическая форма дизартрии (ведущий синдром – спастический парез речевой мускулатуры). Характерна для спастической диплегии (80%) и гемипаретической формы ДЦП (30-35%). Если провести параллель между классификацией, основанной на принципе локализации поражения, то спастико-паретическую форму дизартрии следует соотнести с легкой формой псевдобульбарной дизартрии, при которой поражаются пирамидные пути. Это наиболее часто встречающаяся форма дизартрии.

Нарушение артикуляционной моторики может проявляться в виде изменения тонуса артикуляциооных мышц не только спастического характера, но и в ряде случаев в сочетании с гипотонией других групп мышц (так, например, может быть повышен тонус в языке и при этом наблюдается гипотонии в лицевой и губной мускулатуре). В младенческом и раннем возрасте часто паретический компонент преобладает над спастическим, в лицевой мускулатуре выражена гипомимия.

Эта форма дизартрии сопровождается ограничением объема движений (парезом) органов артикуляции (преимущественно, языка и губ). Степень выраженности ограничения движений может быть различной: от незначительного снижения амплитуды и объема движений до почти полной их невозможности. При нарушении произвольных артикуляционных движений отмечается сохранность и патологическое усиление рефлекторных автоматических движений (в частности, небный и глоточный рефлекс усилены, сохраняются рефлексы орального автоматизма). Проявления спастического пареза в артикуляционной мускулатуре может быть различными:

невозможность или затруднение выполнения нужной артикуляционной позы;

трудности ее удержания;

невозможность быстрого переключения с одной позиции на другую;

увеличение латентного периода при включении в движение.

Почти у всех детей выражена гиперсаливация, част о имеет место синкинезии (наиболее часто наблюдается движение нижней челюсти и нижней губы вверх при попытке приподнять кончик языка). Акт пищи затруднен, но координирован. Голос недостаточной силы, истощаемы все параметры голосовых возможностей. Снижена амплитуда голосовых модуляций; нет темпо-ритмических перебоев, необходимых для живой интонации.

В фонетическом отношении прежде всего нарушено произношение звуков, требующих наиболее точных дифференцированных движений языка (свистящие, шипящие, сонорные), однако часто наблюдается смазанность произношения по всем группам звуков. Отмечается редуцированность гласных, стерта граница между глухими и звонкими, твердыми и мягкими звуками.

В ряде случаев осложняется нарушением кинестетического восприятия (артикуляционной апраксией).

Как правило, для спастико-паретической дизартрии характерна положительная речевая динамика при адекватном и своевременном коррекционно-логопедическом воздействие.

Гиперкинетическая форма дизартрии (ведущие синдром – гиперкинезы мышц языка и лица, которые наблюдаются на фоне дистонии, реже гипотонии). Наблюдается при гиперкинетической форме ДЦП (90%). Гиперкинетической форме дизартрии соответствует экстрапирамидная (подкорковая) форма дизартрии по классификации О.В.Правдиной.

Явлений спастического пареза не наблюдается, поэтому нарушения движений артикуляционной и фонаторно-дыхательной мускулатуры вызывается не слаюостью мышц, а характером гиперкинеза – его степенью и формой. Объем артикуляционных движений может быть достаточным. Трудности возникают в ощущении и при попытках удержания артикуляционных поз. Наблюдается кинестетическая диспраксия, обусловленная часто меняющимся тонусом и наличием гиперкинезов. Характерна нестабильность нарушений звукопроизношения (наблюдаются и замены, и смешения, и множественные искажения в группе щелевых и сонорных звуков). Несколько труднее произнесение аффрикативных и щелевых звуков. Часто отмечаются различные фонематические нарушения. Гиперсаливация встречается редко.

Выражены тяжелые нарушения дыхания, голосообразования и просодики. Голос напряженный, прерывистый, вибрирующий, изменяющийся по высоте и силе.

Гиперкинезы наблюдаются и в покое, и при произносительных действиях. По характеру гиперкинеза можно определить о его происхождении (функциональный или органический).

При функциональном гиперкинезе (нейродинамические нарушения в зоне речедвигательной системы) насильственные движения проявляются только при речевых попытках, а в покое отсутствуют. Функциональные нарушения в значительной степени могут быть компенсированы при раннем логопедическом вмешательстве (до 5 лет).

Органические гиперкинезы возникают при покое и усиливаются при произвольных движениях.

Тип гиперкинеза зависит от локализации поражения в экстрапирамидной системе. Клинически у детей отмечаются гиперкинезы хореического, атетоидного, смешанного и миоклонического характера. Гиперкинетический синдром в речевой мускулатуре проявляется с меньшей интенсивностью, чем в скелетной мускулатуре. Однако гиперкинез в скелетной и речевой мускулатуре всегда носит один и тот же характер. Проявления гиперкинеза в мышцах речевого аппарата по-разному определяет расстройства звукопроизношения и особенности интонационных модуляций речи. Для речеобразования наиболее отрицательное воздействие оказывает атетоидный гиперкинез (при его наличие отмечается резкая напряженность речи, увеличение латентного периода перед включением в артикуляционное движение, интонация чаще отсутствует, наблюдается полная неразборчивость слоговых комплексов). При хореическом гиперкинезе произносительные возможности больше (голос прерывистый, непостоянной звонкости и продолжительности, искажена амплитуда движений губ и языка, переключение движения неполное, интонация целого высказывания сохраняется).

Акт приема пищи нарушен: процессы жевания, глотания затруднены, дискоординированы, при миоклонии процесс еды особенно грубо страдает, причем в отдельных случаях может вызвать эпилептический припадок.

Спастико-ригидная форма дизартрии (ведущий синдром – спастический парез речевой мускулатуры и нарушение управления речевой мускулатурой по типу ригидности, когда мышцы находятся в состоянии тетануса – длительное сокращение мышцы под влиянием ряда следующих друг за другом раздражений, разделенных малым интервалом). Характерна для двойной гемиплегии. Соответствует тяжелой псевдобульбарно-экстрапирамидной дизартрии.

Процесс речепроизводства нарушен из-за максимального напряжения тонуса во всей речевой и скелетной мускулатуре.

У детей наблюдаются выраженные расстройства акта приема пищи (жевания, глотания). Нарушена координация между жеванием, глотанием и дыханием (асинергия). Жевание заменяется сосанием, глотание происходит с паузами, перед глотанием дыхание останавливается. При этом отмечаются синкинезии: плечи пронируются, голова опускается.

Нарушения артикуляционной моторики имеют следующие особенности:

включение в артикуляционное движение происходит с удлиненным латентным периодом (до нескольких минут)

при включении в движение происходит резкое повышение тонуса во всей скелетной и речевой мускулатуре

язык напряжен, отодвинут назад, чуть приподнят к небу, не всегда удается его пассивно вывести из полости рта; объем артикуляционных движений языка и губ резко ограничен

недифференцированность губных и язычных движений, звуки речи лишены четкого фонетического оформления, нарушено произношение всех гласных и согласных звуков.

При этой форме дизартрии не бывает длительного фона покоя в речевой мускулатуре, т.к. повышен порог чувствительности к разного рода раздражителям. Напряженная улыбка может смениться мгновенным спазмом верхней и нижней квадратной мышцы, напряженно поднятый кончик языка сменяется широким распластыванием по нижней губе. Это положение сменяется выводом языка наружу, узким и напряженным. Постоянны жевательно-сосущие глотательные движения. Фонация мягкого неба может быть достаточной, что говорит о меньшей выраженности спастического пареза в небной мускулатуре. Резко повышенный тонус мышц верхнего плечевого пояса, мышц шеи сказывается на фонаторных усилиях. Часто отмечается глухой, тихий, сдавленный, напряженный, почти немодулированный голос. Разборчивость речи значительно снижена, вне контекста ее практически невозможно понять.

Во время артикуляционных движений амплитуда постепенно снижается доходя до нуля, ребенок вынужден остановиться, появляется спазм дыхания, после легкого вдоха и паузы ребенок опять начинает говорить до нового спазма. И так через каждые 4-5 слогов. Мышцы нижней челюсти напряжены, при пассивных движениях не удается вывести челюсть вперед- в стороны, опустить вниз. Поза головы, как и поза сидения ребенка при этой форме дизартрии имеет специфические особенности: дети могут сидеть только в фиксированном стуле.

Резко выражены рефлексы орального автоматизма (хоботковый, губной и др.)

Даже при длительном коррекционно-логопедическом воздействии речевая динамика незначительная.

Атактическая форма дизартрии (ведущий синдром – атаксия). Характерна для атонически-астатической формы ДЦП (в 70-75 %). Атактической дизартрии соответствует мозжечковая дизартрия. В чистом виде встречается редко, чаще сочетается со спастическим парезом или гиперкинезами.

Атаксия проявляется в дисметрических и асинергических нарушениях, скандированности ритма речи. Дисметрия – несоразмерность, неточность произвольных артикуляционных движений вследствие неадекватного сокращения мышц (преимущественно гиперметрия). Ребенок не может точно выполнить действие: теряет траекторию, амплитуду, скорость размаха, точность артикуляционного движения. Выражена асинергия – асинхронность дыхательной, артикуляционной и фонаторной мускулатуры. Ритм скандированный, темп замедленный. Голос затухает к концу фразы.

Гораздо реже, чем дизартрия, у детей с ДЦП встречается алалия. При ДЦП алалия обычно сочетается с дизартрией. Патогенез алалии при ДЦП связан с двумя этиологическими факторами:

повреждением корковых механизмов речи под влиянием факторов, вызывающих сам церебральный паралич;

вторичное недоразвитие корковых механизмов речи в результате двигательно-кинестетической депривации и патологической взаимосвязью с периферическими отделами речевой системы в связи с поражением артикуляционной моторики, а также в связи с расстройством формирования слухо-кинестетической интеграции при нарушении фонематического восприятия.

Наличие повреждения корковых речевых зон при алалии, сопровождающееся специфической неврологической симптоматикой, подтверждается данными энцефалографического обследования.

Моторная алалия встречается у детей со спастической диплегией и правосторонним гемипарезом.

Сенсорная алалия возникает при гиперкинетической форме ДЦП. Важно правильно провести дифференциацию снижения слуха и сенсорной алалии.

Часто имеют место нарушения чтения и письма, которые носят стойкий характер и с возрастом меняется не качественно, а количественно. Снижается число дислексических и дисграфических ошибок, но характер их сохраняется..

У некоторых детей может иметь место заикание, которое чаще возникает на фоне гиперкинетической дизартрии под влиянием миоклонических гиперкинезов или психогенных факторов. Особенность заикания при ДЦП – преобладание клонико-тонических судорог в дыхательной и артикуляционной мускулатуре. Заикание носит стойкий характер, сопровождается выраженными соматовегетативными расстройствами, усиливается в подростковом возрасте.

Дата добавления: 2018-09-20 ; просмотров: 308 ;