Патогенез двигательных расстройств при детском церебральном параличе

Клиническая эволюция двигательного развития ребенка с перинатальной церебральной патологией с исходным исходом в церебральный паралич

В период новорожденности регуляция мышечного тонуса являются наиболее зрелыми тоническими рефлексы. В течение 2-3 месяцев мышечный тонус регулирует состояние среднего мозга, промежуточного мозга и, наконец, по мере создания антигравитационных структур у здорового ребенка к 2-3 месяцам жизни формируется установленный рефлекс. При исходных заболеваниях у детей церебральный паралич происходит нарастание активности тонких рефлексов, что приводит к фиксации пороговых установок в суставах плечевого и тазового пояса, контрактура, патологический двигатель стереотипа.

В случаях тяжелой степени поражения центральной нервной системы, начиная с 5-6 месяцев жизни ребенка, двигательные нарушения уже могут детализироваться и трактоваться, как формы детского церебрального паралича. по мере созидания антигравитационных структур у здорового ребенка к 2-3 месяцам жизни формируется установленный рефлекс. При исходных заболеваниях у детей церебральный паралич происходит нарастание активности тонких рефлексов, что приводит к фиксации пороговых установок в суставах плечевого и тазового пояса, контрактура, патологический двигатель стереотипа.

При исходных заболеваниях спастическая диплегия - в результате воздействия лабиринтного тонического рефлекса (ЛТР), проявляется неправильное положение головы в пространстве, что обусловлено активностью экстензорного тонуса в положении ребенка и флексорного тонуса в положении на животе. В положении на спине ребенок может принимать позу с запрокидыванием головы назад, с периодическими дистоническими реакциями с вытягиванием руки вперед, опрокидыванием плеча, оплодотворением и ульнарной флексией кистью рук, часто закрытыми в кулаке.

При пассивной вертикализации - ноги разогнуты с тенденцией к скрещиванию голеней или же с закругленными концами в тазобедренных и коленных суставах. Постепенно проявляется ретракция ахилловых сухожилий с подтягиванием пяточной кости, что при ассиметричном выражении создает ложное впечатление при корчении одной ноги. Все чаще приходится на внутренние отделочные работы. Спонтанная моторика значительно снижена. По суставам плечевого и тазового пояса отмечается тенденция к контрактурам. Постепенно формируется патологический двигательный стереотип.

При исходных заболеваниях при спастической гемиплегии нарушение мышечного тонуса при пораженных конечностях может быть замечено при периодом новорожденности. К 3-4 мес. снижение функциональных возможностей поражает руки. Постепенно в плечо-лопаточном сочленении образуется ретракция, плечевая поясница с пораженной стороной, наклонная (опущенная), верхняя часть руки (выше локтя), приведенная к груди, флексия в локтевом суставе, по меньшей мере, с закругленными углами и пальцами, с кистями большого размера. размер. размер. палец. Ребенок захватывает игрушку строго здоровой рукой, нет возможности билатерального использования рук.

Если у ребенка есть вертикальная поза, то у него есть тенденция к гибкости пальцев стопы. При выраженном экстензорном гипертонусе наблюдается влияние ЛТР нагружается передненаружный отдел стопы, колено полусогнуто. Активное влияние симметричного шейно-тонического рефлекса ведет к переразгибанию коленного сустава (рекурвации), гиперлордозированию. По мере роста ребенка формируется: кифоз, сколиоз позвоночника, перекос таза. Деформация стопы может быть как эквиноварусная, так и эквиновальгусная. В пораженной ноге отмечается тенденция к вращающемуся, приводящему в область тазобедренному суставу, к гибкости или чаще переразгибанию (рекурвации) колены.

Начало самостоятельной прогулки запаздывает. Циркумдукция (круговое движение) ноги, типичной для взрослых, практически не наблюдается. подошвенному сгибанию пальцев стопы. При выраженном экстензорном гипертонусе наблюдается влияние ЛТР нагружается передненаружный отдел стопы, колено полусогнуто. Активное влияние симметричного шейно-тонического рефлекса ведет к переразгибанию коленного сустава (рекурвации), гиперлордозированию. По мере роста ребенка формируется: кифоз, сколиоз позвоночника, перекос таза. Деформация стопы может быть как эквиноварусная, так и эквиновальгусная. В пораженной ноге отмечается тенденция к вращающемуся, приводящему в область тазобедренному суставу, к гибкости или чаще переразгибанию (рекурвации) колены. Начало самостоятельной прогулки запаздывает.

Циркумдукция (круговое движение) ноги, типичной для взрослых, практически не наблюдается. подошвенному сгибанию пальцев стопы. При выраженном экстензорном гипертонусе наблюдается влияние ЛТР нагружается передненаружный отдел стопы, колено полусогнуто. Активное влияние симметричного шейно-тонического рефлекса ведет к переразгибанию коленного сустава (рекурвации), гиперлордозированию. По мере роста ребенка формируется: кифоз, сколиоз позвоночника, перекос таза. Деформация стопы может быть как эквиноварусная, так и эквиновальгусная. В пораженной ноге отмечается тенденция к вращающемуся, приводящему в область тазобедренному суставу, к гибкости или чаще переразгибанию (рекурвации) колены. Начало самостоятельной прогулки запаздывает. Циркумдукция (круговое движение) ноги, типичной для взрослых, практически не наблюдается. колено полусогнуто. Активное влияние симметричного шейно-тонического рефлекса ведет к переразгибанию коленного сустава (рекурвации), гиперлордозированию. По мере роста ребенка формируется: кифоз, сколиоз позвоночника, перекос таза. Деформация стопы может быть как эквиноварусная, так и эквиновальгусная. В пораженной ноге отмечается тенденция к вращающемуся, приводящему в область тазобедренному суставу, к гибкости или чаще переразгибанию (рекурвации) колены. Начало самостоятельной прогулки запаздывает. Циркумдукция (круговое движение) ноги, типичной для взрослых, практически не наблюдается. колено полусогнуто. Активное влияние симметричного шейно-тонического рефлекса ведет к переразгибанию коленного сустава (рекурвации), гиперлордозированию. гиперлордозированию. По мере роста ребенка формируется: кифоз, сколиоз позвоночника, перекос таза. Деформация стопы может быть как эквиноварусная, так и эквиновальгусная. В пораженной ноге отмечается тенденция к вращающемуся, приводящему в область тазобедренному суставу, к гибкости или чаще переразгибанию (рекурвации) колены. Начало самостоятельной прогулки запаздывает. Циркумдукция (круговое движение) ноги, типичной для взрослых, практически не наблюдается. колено полусогнуто. Активное влияние симметричного шейно-тонического рефлекса ведет к переразгибанию коленного сустава (рекурвации), гиперлордозированию. гиперлордозированию. По мере роста ребенка формируется: кифоз, сколиоз позвоночника, перекос таза. Деформация стопы может быть как эквиноварусная, так и эквиновальгусная. В пораженной ноге отмечается тенденция к вращающемуся, приводящему в область тазобедренному суставу, к гибкости или чаще переразгибанию (рекурвации) колены. Начало самостоятельной прогулки запаздывает. Циркумдукция (круговое движение) ноги, типичной для взрослых, практически не наблюдается. колено полусогнуто. Активное влияние симметричного шейно-тонического рефлекса ведет к переразгибанию коленного сустава (рекурвации), гиперлордозированию. приводящему в область тазобедренного сустава, к гибкости или чаще переразгибанию (рекурвации) колены. Начало самостоятельной прогулки запаздывает. Циркумдукция (круговое движение) ноги, типичной для взрослых, практически не наблюдается. колено полусогнуто. Активное влияние симметричного шейно-тонического рефлекса ведет к переразгибанию коленного сустава (рекурвации), гиперлордозированию. приводящему в область тазобедренного сустава, к гибкости или чаще переразгибанию (рекурвации) колены. Начало самостоятельной прогулки запаздывает. Циркумдукция (круговое движение) ноги, типичной для взрослых, практически не наблюдается. колено полусогнуто. Активное влияние симметричного шейно-тонического рефлекса ведет к переразгибанию коленного сустава (рекурвации), гиперлордозированию.
По мере роста ребенка формируется: кифоз, сколиоз позвоночника, перекос таза. Деформация стопы может быть как эквиноварусная, так и эквиновальгусная. В пораженной ноге отмечается тенденция к вращающемуся, приводящему в область тазобедренному суставу, к гибкости или чаще переразгибанию (рекурвации) колены. Начало самостоятельной прогулки запаздывает. Циркумдукция (круговое движение) ноги, типичной для взрослых, практически не наблюдается. Деформация стопы может быть как эквиноварусная, так и эквиновальгусная. В пораженной ноге отмечается тенденция к вращающемуся, приводящему в область тазобедренному суставу, к гибкости или чаще переразгибанию (рекурвации) колены. Начало самостоятельной прогулки запаздывает. Циркумдукция (круговое движение) ноги, типичной для взрослых, практически не наблюдается. Деформация стопы может быть как эквиноварусная, так и эквиновальгусная. В пораженной ноге отмечается тенденция к вращающемуся, приводящему в область тазобедренному суставу, к сгибанию или чаще переразгибанию (рекурвации) колены. Начало самостоятельной прогулки запаздывает. Циркумдукция (круговое движение) ноги, типичной для взрослых, практически не наблюдается.

При исходных заболеваниях в атонически-астатической форме детского церебрального паралича ребенок гипотоничен уже в периоде новорожденности. Мышечная гипотония и последующие месяцы и годы жизни. Наблюдается мышечная слабость, неспособность противостоять формированию цепного симметричного установочного рефлекса: удержание во всех положениях головы, туловища. Отмечается нарушение зрительно-моторной функции, обусловленной не только моторным компонентом, но и познавательной активностью, мотивацией к действию. У детей с формирующейся атоническо-астатической формой церебрального паралича захват игрушек происходит длительно неплавным, ассиметричным, с гиперметрией. У детей старшего возраста выявляется уже и интенционный тремор. Когда равновесие нарушается, сила равновесия нарушается медленно. Движения дискоординированы. Дети начинают ходить, широко расставляя ноги, часто выступая. Иногда даже бывают повышенными.

Детский церебральный паралич развивается вследствие поражений головного мозга — внутриутробного, в родах, а также в период новорожденности, т, е. когда основные структуры мозга еще не созрели. Частота заболевания, по данным М. Н. Никитиной (1972), 1,71 на 1000 детского населения.

Скачать:

Вложение	Размер
detskiy_tserebralnyy_paralich.doc	85.5 КБ

Предварительный просмотр:

Детский церебральный паралич.

Этиология и патогенез .

Основное значение в происхождении детского церебрального паралича до 60-х гг. 20 в. придавалось внутриутробной гипоксии, асфиксии в родах, механической родовой травме, кровоизлиянию в мозг. В дальнейшем стали учитываться интоксикации плода, нарушения питания матери, перенесенные ею заболевания. С 60—70-х гг. становится все более ясной роль внутриутробных нейроинфекций в происхождении церебральной патологии плода – листереллезного, колибациллярного, стафилококкового, стрептококкового, гриппозного и других энцефалитов и менингоэнцефалитов.
Морфологические данные свидетельствуют о том, что у детей, страдающих церебральным параличом, процесс, начавшийся внутриутробно, может продолжаться годами, например, вяло текущий хронический менингоэнцефалит инфекционного или нейроаллергического происхождения.
Ряд клинических и экспериментальных наблюдений дает основание полагать, что патологические аутоиммунные процессы также могут вызывать внутриутробные энцефалопатии. Установлено, что под влиянием хронической внутриутробной гипоксии нарушаются обменные процессы у плода, прежде всего окислительный обмен, внутриклеточный синтез белков, формирование сосудистой системы мозга; вследствие этого может происходить нарушение участия плода в кодовом акте и возникает асфиксия родах и родовая черепно-мозговая травма.
Зависимость определенной локализации двигательных расстройств от перечисленных этиологических факторов изучена недостаточно, однако установлено, что гиперкинетическая форма детского церебрального паралича чаще всего обусловлена билирубиновой энцефалопатией (в результате несовместимости крови матери и плода по резус-фактору или по группе крови и пр.), а также кровоизлиянием в область хвостатого тела, возникающим в результате родовой травмы.

Наиболее характерные патоморфологические изменения при детском церебральном параличе — пороки развития мозга: микрогирия или агирия, дисплазия или аплазия небольших участков мозга, агенезия коры, истинная порэнцефалия, недоразвитие пирамидных путей, мозолистого тела, подкорковых ядер и т. д. Может наблюдаться диффузный, лобарный или лобулярный склероз плаща; извилины в этих случаях уплощены, истончены, борозды расширены. Церебральный склероз может быть следствием хронического или интерстициального воспаления или диффузного сосудистого поражения. Нередко в мозге детей, погибших в возрасте 5—6 лет, обнаруживаются свежие очаги некроза. Белое вещество мозга может быть уплотнено и уменьшено в объеме. Может иметь место разрастание глии. Оболочки мозга уплотнены, нередко сращены с корой. Подпаутинные пространства, особенно в передних отделах, увеличены, желудочки растянуты, могут обнаруживаться кисты.

В основе клинической картины детского церебрального паралича лежат двигательные расстройства, формирующиеся по типу параличей и парезов, реже гиперкинезов, атаксии, а также различные нарушения речи и психики.
Сложный патогенез внутриутробного и родового поражения мозга влечет за собой и многообразие клинических проявлений.

Произвольная моторика резко задерживается в своем развитии. Нарастают и патологические синергии, определяя в совокупности с тоническими и патологически развивающимися установочными рефлексами формирование патологического двигательного стереотипа. Контрактуры, появляющиеся в этой стадии заболевания, так же, как и сколиоз, еще функциональные.
На основе имеющихся двигательно-кинестетических нарушений начинает формироваться патология оптико-пространственного гнозиса (зрительной ориентировки в пространстве), схемы тела, праксиса (последовательности действий в различных ситуациях), стереогноза (определение формы предмета на ощупь). Нарушение психического развития усугубляется формирующейся речевой патологией и слабостью контактов с окружающими. У детей с начальной резидуальной стадией заболевания нередко после 2 - 5 лет постепенно начинают развиваться двигательные, психические и речевые функции, причем тем более активно, чем раньше начато систематическое лечение.
Резидуально-хроническая стадия детского церебрального паралича течет значительно тяжелее — продолжают развиваться начавшиеся внутриутробно воспалительные, аллергические, атрофические и деструктивные процессы в мозге, прогрессирует неврологическая симптоматика.

Третья стадия заболевания , условно называемая конечной резидуальной стадией, характеризуется окончательным оформлением патологического двигательного стереотипа, организацией контрактур и деформаций. Отчетливым становится характер психических и речевых расстройств. К речевым расстройствам относятся псевдобульбарные дизартрии или, в зависимости от формы заболевания, гиперкинетическая или мозжечковая дизартрия, протекающие на фоне общей задержки речевого развития. Психические нарушения развиваются по психоорганическому типу. Наряду с нарушением эмоционально-волевой сферы и астенизацией имеют место нарушения корковых функций — дизграфия, акалькулия и др., препятствующие обучению ребенка. В этой стадии заболевания дети в части случаев могут сохранять способность самостоятельно или с поддержкой передвигаться, овладеть письмом, теми или иными элементами самообслуживания, трудовыми процессами. В других случаях быстро нарастают множественные артрогенные контрактуры, тяжелые деформации, фиброзное перерождение мышц, суставов и связок; как правило, не развиваются речь и психика.
В зависимости от преимущественного характера двигательных расстройств выделяют различные формы детских церебральных параличей.

Спастическая диплегия - форма, при которой преимущественно поражаются ноги,- известна под названием синдрома Литтла. Тонические рефлексы обычно исчезают при этой форме к 2 - 4 годам. Установочные рефлексы развиваются поздно, после 1,5 - 2 лет. Имеют место патологические синергии, способствующие, как и тонические рефлексы, формированию порочных установок туловища и конечностей, контрактур и деформаций, что препятствует полноценному овладению моторикой.
У детей со спастической диплегией чаще всего имеет место вторичная задержка психического развития, которая, по данным М. Н. Никитиной (1972), при рано начатом и правильно проводимом лечении к 6 - 8 годам может быть устранена; ребенок в этих случаях может обучаться в специальном интернате для детей с церебральными параличами или в массовой школе. 30—35% детей со спастической диплегией страдают олигофренией, чаще всего в степени нерезкой дебильности; их обучают по программе спецшкол для умственно отсталых детей. У 70% детей со спастической диплегией наблюдаются речевые расстройства в форме дизартрии, значительно реже моторная алалия.
Гемиплегическая или гемипаретическая форма

Диагноз и дифференциальный диагноз.

Лечение ДЦП. Возможные методы. Использование ЛФК (лечебной физкультуры) для лечения заболевания и адаптации больных.

Занятия физическими упражнениями с лечебной целью при заболеваниях и параличах нервов имеют следующие задачи:
-оказывать оздоровительный и общеукрепляющее влияние на организм для восстановления работоспособности;
- улучшить кровообращение и обменные процессы в зоне поражения, чтобы устранить или снизить нервно-сосудистые и обменные расстройства;
- предупредить образование спаек между оболочками нерва и окружающими тканями, а если эти спайки существуют – развить заместительную приспособленность здоровых тканей к слипчивым образованиям;
- укрепить ослабленные мышцы, восстановить координацию движений, бороться с сопутствующими нарушениями: искривлением и ограничением подвижности позвоночника и т.п.
С одной стороны, нет способа лечения, дающего возможность восстановить поврежденный мозг. Однако, если работать по научно обоснованной программе, то нервная система, находящаяся в неповрежденном состоянии, может выполнять все свои функции.

Программы по физическому воспитанию играют ведущую роль в комплексной реабилитации детей с ДЦП. Руководитель, тщательно проанализировав особенности двигательной среды каждого больного церебральным параличом, должен составить программу, дающую возможность стимулировать двигательные функции. При составлении комплексов упражнений надо быть внимательным к больным с церебральным параличом (спастической диплегией или в атонической форме), так как выполняемые ими упражнения требуют большей активности, чем непроизвольные мышечные движения.
У больных с церебральным параличом отмечается недостаток силы восприятия, и его можно устранить в какой-то степени посредством реализации программы упражнений. Дефекты восприятия в основном восполняются программой упражнений для развития зрительных и тактильных ощущений.
Программа коррекционной работы направлена на снижение примитивных рефлексов, повышение двигательной силы, развитие способности удерживать равновесие тела, выполнение ритмических движений.
Общими и обязательными принципами для всех методик ЛФК являются:
регулярность, систематичность и непрерывность применения лечебной гимнастики;
строгая индивидуализация упражнений ЛФК в соответствии со стадией заболевания, его тяжестью, возрастом ребенка, его психическим развитием;
постепенное, строго дозированное увеличение физической нагрузки.

Способы и содержание упражнений для работы с детьми, страдающими церебральным параличом:

- Упражнения для растягивания мышц: снятие напряжения в мышцах, профилактика тератогенеза, расширение диапазона движения.
-Упражнения для развития чувствительности мышц; для выработки силы, дающей возможность регулировать определенный участок мышцы.
-Упражнения для улучшения функционального состояния нервной ткани посредством тренировки чувствительности нервов.
-Упражнения взаимного влияния для укрепления ведущих и антагонистических групп мышц.
-Упражнения на выносливость, для поддержания эффективности функционирования органов.
-Тренировка на расслабление, для устранения спазмов, напряженности и судорог.
-Тренировка ходьбой (для обучения нормальной ходьбе).
-Тренировка органов чувств: упражнения для стимулирования органов чувств через повышение чувствительности мышц.
-Упражнения на подъем по наклонной плоскости для улучшения равновесия и двигательной силы.
-Упражнения на сопротивление: постепенно увеличивающаяся тренировка на сопротивление для развития мышечной силы.

Больные с церебральным параличом могут развивать мышечную силу посредством выполнения упражнений с постепенно увеличивающейся интенсивностью. Если не проводить таких тренировок, то потенциальные двигательные возможности останутся нереализованными. Е.И. Левандо (1972), отстаивая позиции функциональной тренировки всех систем организма, указывает на то, что "основными недостатками лечебной гимнастики при церебральном параличе являются недооценка принципа общей тренировки и сведение всей гимнастики только к специальной".
Лечебная физическая культура путем использования ограниченных упражнений для больных церебральным параличом, которые не могли освоить основные функциональные движения, должна обеспечить возможность наибольшего развития их физической силы.
C. Laskas (1985) предлагает способ восстановления нервных путей, содержащий два предварительных условия.
Принципы физического развития и здорового ребенка, и ребенка с функциональным расстройством одинаковы.
Используя запланированный комплекс упражнений, направленных на развитие ощущений, можно улучшить состояние двигательной сферы ребенка с дефектом нервной системы.
При участии больных с церебральным параличом в спортивных играх необходимо применять игры, соответствующие их двигательной силе, или упрощать правила общеизвестных игр и условия их проведения. Например, если больные с церебральным параличом играют в футбол, следует отрегулировать величину ворот или расставить детей на местах игрового поля, где требуется меньше движений. Многие виды спорта предъявляют различные требования к степени двигатель ной активности, поэтому следует пересмотреть правила и используемый инвентарь. Важно тщательно учитывать индивидуальную двигательную активность каждого больного с церебральным параличом.
Двигательные функции при каждой форме церебрального паралича: спастической диплегии, атонической и астатической формах - отличаются своеобразием. Если при спастической диплегии сравнительно легче осваиваются упражнения, требующие непрерывного движения, то при астатической форме более подходящими являются кратковременные упражнения, дающие возможность чаще отдыхать между упражнениями. Если отдых и затрудняет развитие техники упражнений, он одновременно дает возможность предотвратить непроизвольные мышечные спазмы. Атоническая форма выдвигает несколько другую проблему. Больные с этой формой паралича особенно страдают при упражнениях на поддержание равновесия. Основная трудность выполнения упражнений для больных с церебральным параличом заключается в том, что каждый из них имеет свою двигательную силу, что важно учитывать при выборе вида упражнений. Больным с церебральным параличом следует чаще давать возможность отдыхать, продолжитель ность и частоту отдыха - варьировать, следя за степенью сопротивления при выполнении упражнений.
Важны также порядок и степень трудности упражнений. Программа упражнений с постепенным возрастанием степени сложности дает возможность выбрать движения, соответствующие силе больного ребенка.
Для выполнения на первой стадии занятий, в начальных классах школы, предусмотрены ходьба, подскоки, перепрыгивания, прыжки, броски, удары ногой, прием мяча и др.
В средних классах школы в программу занятий по физической культуре входят движения, дающие возможность оптимально разработать физическую силу.
В старших классах предусматривается овладение техникой разных видов спорта, эффективно поддерживающих достаточный уровень развития силы: ручного мяча, стрельбы из лука, бадминтона, плавания, гольфа, а также вольные упражнения. Это дает возможность встречаться со многими людьми, расширять социальные контакты и по окончании школы с пользой проводить свободное время.
Больным с церебральным параличом после выпуска из школы должна быть предоставлена возможность продолжить освоение техники того или иного вида спорта, так как людям с затруднением в движениях для освоения техники требуется больше времени, чем всем остальным. С 1978 г. проводятся спортивные состязания по таким видам спорта, как кегли, бильярд, настольный теннис, стрельба из лука, поднятие штанги, плавание, велосипедный спорт, слалом на колясках, позволяющим больным с церебральным параличом соревноваться и участвовать в общественной жизни. Функциональные возможности каждого участника состязаний уравниваются.

У детей с церебральным параличом развитие двигательных функций нарушено с периода новорожденное™. Это связано с поражением двигательных зон и проводящих путей головного мозга. Стойкость двигательных расстройств при детском церебральном параличе в значительной мере определяется запаздыванием угасания безусловно-рефлекторных двигательных автоматизмов, среди которых наибольшее значение имеют так называемые познотони-ческие рефлексы. При нормальном развитии эти рефлексы проявляются в первый месяц жизни, затем они постепенно угасают к 2 — 2,5 месяцам жизни, что создает благоприятную основу для развития произвольных движений. Сохранение даже отдельных элементов познотонических рефлексов после 3 месяцев жизни является симптомом риска или признаком поражения центральной нервной системы и детского церебрального паралича.

У детей с церебральным параличом действие этих рефлексов может стойко сохраняться на протяжении многих лет жизни, препятствуя развитию как произвольных движений, так и речевых функций.

Нейроонтогенетический подход к проблеме аномального развития нервной системы ребенка в настоящее время привлекает к себе особое внимание специалистов. Большое значение в дизон-тогенезе центральной нервной системы ребенка придается пери-вентрикулярной недостаточности центральной нервной системы, которая выполняет роль матрицы мозга на ранних стадиях нейро-онтогенеза (И. А.Скворцов, 1995). Известно, что эта область наи-

более часто повреждается при различных формах перинатальной патологии.

Патогенез детского церебрального паралича мы рассматриваем как нарушение взаимодействия систем регуляции произвольных и непроизвольных движений. Двигательные нарушения при детском церебральном параличе в значительной степени определяются патологическими включениями, которые мы далее будем условно обозначать как позитивные симптомы, тормозящие постнатальное созревание двигательной функциональной системы. Позитивные симптомы представляют собой нередуцированные примитивные двигательные автоматизмы различных уровней: сегментарных, стволовых, подкорковых. Они являются отражением как бы возвращения на более низкий уровень функционирования центральной нервной системы. Усиленное и длительное функционирование этих более низких уровней центральной нервной системы изменяет нейродинамику всего мозга путем переключения на себя всех притекающих извне импульсов. Такие доминантные очаги в нижележащих мозговых структурах, обладая повышенной возбудимостью, тормозят функционирование, а следовательно, и созревание других двигательных и рече-двигательных центров более высоких уровней. Поэтому до тех пор, пока патологическое функционирование нижележащих мозговых структур не преодолено, отсутствуют нейрофизиологические предпосылки для развития произвольных движений, осуществляемых с участием общей и речевой моторики. В связи с этим двигательные нарушения при детском церебральном параличе являются основным ведущим дефектом, обуславливающим все последующее своеобразие общего психического и речевого развития ребенка.

Безусловно, это имеет место не во всех случаях заболевания, а в основном при интранатальной патологии. При сочетании инт-ранатальной и внутриутробной патологии патогенез двигательных, речевых и интеллектуальных расстройств у детей с церебральным параличом является более сложным.

Задержка в созревании произвольных движений в общей и речевой мускулатуре определяет структуру другого рода синдромов —

негативных, т.е. связанных с отсутствием тех или иных двигательных и речедвигательных умений и навыков.

Подобная специфика нарушений общей и речевой моторики при детском церебральном параличе определяет необходимость применения специальных упражнений коррекционно-развиваю-щего характера. С помощью этих упражнений развитие произвольных двигательных и речедвигательных функций происходит одновременно с торможением примитивных двигательных и речедвигательных автоматизмов.

Другим примером нередуцированных врожденных двигательных реакций, неблагоприятно влияющих на формирование произвольных движений, речевой моторики и психических функций, является такой познотонический рефлекс, как асимметричный шейно-тонический. Он проявляется в том, что в положении на спине, при голове, повернутой в сторону, рука, к которой обращено лицо, разогнута, а рука, к которой обращен затылок, согнута. В норме рефлекс отмечается эпизодически в течение первых 10—16 недель жизни, более отчетливо он выражен у недоношенных и ослабленных детей. У детей, не имеющих поражения центральной нервной системы, этот рефлекс никогда не бывает сильным и не мешает ребенку свободно двигать конечностями независимо от положения головы. Приспособительное значение рефлекса на самых ранних этапах постнатального онтогенеза определяется тем, что его наличие в первые месяцы жизни способствует формированию начальных интегративных связей, а именно развитию зрительно-тактильной интеграции: ребенок поворачивает голову в сторону игрушки или яркого предмета, рефлекторное разгибание руки в сторону поворота головы способствует случайным дотрагиваниям до видимого предмета, т. е. формируются основы зрительно-тактильной интеграции. К периоду, когда у ребенка формируется активный захват предмета (4 — 6 мес), реф-

■ леке должен быть угашен. В противном случае его выраженность

■ не дает ребенку возможности рассматривать взятый в руку предел мет, так как голова при сгибании руки рефлекторно поворачивается в противоположную сторону.

При поражении центральной нервной системы, особенно у I детей с церебральным параличом, этот рефлекс обычно усилен, сохраняется на многие годы и затрудняет развитие зрительно-мо-; торной координации и познавательной деятельности.

Указанные рефлексы и некоторые другие осуществляются бла-\ годаря деятельности нижележащих отделов мозга (на уровне ствола и спинного мозга), и по мере созревания вышестоящих обра-: зований они угасают. Как уже отмечалось, их своевременное угасание является необходимым условием развития произвольных движений скелетной и речевой мускулатуры.

Оценка двигательных нарушений у детей с церебральным параличом на основе анализа динамической возрастной взаимосвязи врожденных и приобретаемых форм двигательной активности и составляет основу нейроонтогенетического подхода.

Известна взаимосвязь в развитии моторики и речи. Важное значение в патогенезе речевых нарушений у детей с церебральным параличом имеет собственно двигательная патология.

Выявлена определенная клиническая и патогенетическая общность двигательных и речедвигательных нарушений у детей с церебральным параличом. Установлено, что в основе многих речедвигательных и двигательных нарушений лежит задержанное и часто искаженное рефлекторное развитие, связанное с первичной патологией подкорково-стволовых отделов мозга, регулирующих тонус скелетной и речевой мускулатуры. Патологическая активность стволовых отделов мозга при детском церебральном параличе обусловливает длительное сохранение патологических тонических рефлексов, влияющих на мышцы как скелетной, так и речевой мускулатуры, что в свою очередь препятствует развитию корковых уровней речевой и двигательной функциональных систем. Все доречевое развитие и начальные этапы речевого развития ребенка значительно задерживаются в связи с отрицательным влиянием тонических рефлексов.

Патологические тонические рефлексы определяют специфику псевдобульбарной дизартрии у детей с церебральным параличом. ЭТа специфика состоит в том, что нарушения мышечного тонуса в речевой мускулатуре, а следовательно, и нарушения произношения проявляются различно в зависимости от позы и положения головы ребенка, что обусловлено влиянием тонических рефлексов на состояние мышечного тонуса в артикуляционной мускулатуре. В клинических проявлениях псевдобульбарной дизартрии наряду с парезами и параличами артикуляционных мышц, нарушением их мышечного тонуса большое место занимают сохранившиеся и ставшие патологическими примитивные рефлекторные реакции: рефлексы орального автоматизма, сосательный рефлекс, рефлекторное кусание и т.п. Все это задерживает развитие произвольной артикуляторной моторики и препятствует развитию речи.

Патология рефлекторного развития определяет первый важный \ принцип речевой терапии — торможение патологической реф- J лекторной активности как в речевой, так и в скелетной мускула- /

Для преодоления патологической рефлекторной активности в, *-* речевой мускулатуре очень важно осуществлять онтогенетический^ последовательное поэтапное формирование доречевой и речевой

Читайте также: