Развитие подвижности в суставах при детском церебральном параличе

Аннотация научной статьи по фундаментальной медицине, автор научной работы — Волокитин А.С., Бруйков А.А., Гулин А.В., Апокин В.В.

Детский церебральный паралич (ДЦП) полиэтиологическое заболевание, которое объединяет группу различных по клиническим проявлениям синдромов, возникающих в результате недоразвития мозга или его повреждения на различных этапах онтогенеза, и характеризуется неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения [1, 2]. При ДЦП наиболее всего страдают центры, отвечающие за произвольные движения, то есть происходит нарушение работы опорно-двигательного аппарата. У многих детей с ДЦП сильно выражена ограниченная подвижность в суставах, в большинстве случаев вызванная контрактурой суставных мышц. В общем комплексе медико-биологических средств восстановления нарушенных функций у детей с различными формами ДЦП особое место по эффективности занимают различные виды массажа и лечебной гимнастики как естественные, общедоступные и эффективные методы воздействия на организм человека. Впервые проведено сравнительное изучение влияния классического массажа с лечебной гимнастикой и иппотерапии на развитие подвижности в суставах у детей в возрасте 8-10 лет с детским церебральным параличом в период реабилитации. Показано, что эти виды воздействия увеличивают подвижность в суставах, при этом эффективность иппотерапии превосходит действие классического массажа и лечебной гимнастики. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения иппотерапии в качестве корригирующего средства воздействия на организм детей со спастическими формами детского церебрального паралича .

Development of joint mobility in children with spastic cerebral palsy under the influence of hippotherapy

Cerebral Palsy (CP) is a polietiologic disease, which comprises a group of different clinical implications of the syndromes resulting from the underdevelopment of the brain or its damage at various stages of the ontogenesis and is characterized by the inability to maintain normal posture and perform voluntary movements. Those who suffer in case of cerebral palsy are the centers responsible for voluntary movements, that is the disruption of the locomotor system occurs. Many children with cerebral palsy have strongly expressed limited mobility in the joints, in most cases caused by the joint muscle contraction. In the general set of medicobiological means of recovery of disturbed functions in children with various forms of cerebral palsy special place with regard to effectiveness belongs to a variety of massages and therapeutic exercises as natural, accessible and effective methods of stimulation of the human body. It was for the first time, when a comparative study of the influence of classical massage with therapeutic exercises and hippotherapy on the development of mobility in the joints in 8-10-year-olds with cerebral palsy during rehabilitation was made. These types of stimulation were proved to increase joint mobility, and the effectiveness of hippotherapy is more effective than classical massage and therapeutic exercises. The results show the feasibility of using hippotherapy as a corrective mean for children with spastic forms of cerebral palsy .

РАЗВИТИЕ ПОДВИЖНОСТИ В СУСТАВАХ У ДЕТЕЙ СО СПАСТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ ДЕТСКОГО ЦЕРЕБРАЛЬНОГО ПАРАЛИЧА ПОД ВЛИЯНИЕМ ИППОТЕРАПИИ

Информация для связи с автором: apokin_vv@mail.ru

Поступила в редакцию 04.01.2015 г.

Аспирант А.С. Волокитин1

Кандидат биологических наук, доцент А.А. Бруйков1 Доктор медицинских наук, профессор А.В. Гулин1 Кандидат педагогических наук, доцент В.В. Апокин2

1 Липецкий государственный педагогический университет, Липецк

2 Сургутский государственный университет ХМАО-Югры, Сургут

DEVELOPMENT OF JOINT MOBILITY IN CHILDREN WITH SPASTIC CEREBRAL PALSY UNDER THE INFLUENCE OF HIPPOTHERAPY

Postgraduate A.S. Volokitin1

Associate professor, Ph.D. A.A. Bruykov1 Professor, Dr.Med. A.V. Gulin1 Associate professor, Ph.D. V.V. Apokin2

1 Lipetsk State Pedagogical University, Lipetsk

2 Surgut State University Khanty-Mansi Autonomous Region - Yugra, Surgut

Детский церебральный паралич (ДЦП) - полиэтиологическое заболевание, которое объединяет группу различных по клиническим проявлениям синдромов, возникающих в результате недоразвития мозга или его повреждения на различных этапах онтогенеза, и характеризуется неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения [1, 2]. При ДЦП наиболее всего страдают центры, отвечающие за произвольные движения, то есть происходит нарушение работы опорно-двигательного аппарата. У многих детей с ДЦП сильно выражена ограниченная подвижность в суставах, в большинстве случаев вызванная контрактурой суставных мышц.

Впервые проведено сравнительное изучение влияния классического массажа с лечебной гимнастикой и иппотерапии на развитие подвижности в суставах у детей в возрасте 8-10 лет с детским церебральным параличом в период реабилитации. Показано, что эти виды воздействия увеличивают подвижность в суставах, при этом эффективность иппотерапии превосходит действие классического массажа и лечебной гимнастики. Полученные результаты свидетельствуют о целесообразности применения иппотерапии в качестве корригирующего средства воздействия на организм детей со спастическими формами детского церебрального паралича.

Ключевые слова: иппотерапия, детский церебральный паралич.

Keywords: hippotherapy, cerebral palsy.

Введение. Детский церебральный паралич (ДЦП)-полиэтиологическое заболевание, которое объединяет группу различных по клиническим проявлениям синдромов, возникающих в результате недоразвития мозга или его повреждения на различных этапах онтогенеза, и характеризуется неспособностью сохранять нормальную позу и выполнять произвольные движения [1, 2]. При ДЦП наиболее всего страдают центры, отвечающие за произвольные движения, то есть происходит нарушение работы опорно-двигательного аппарата. У многих детей с ДЦП силь-

но выражена ограниченная подвижность в суставах, в большинстве случаев вызванная контрактурой суставных мышц.

В общем комплексе медико-биологических средств восстановления нарушенных функций у детей с различными формами ДЦП особое место по эффективности занимают различные виды массажа и лечебной гимнастики как естественные, общедоступные и эффективные методы воздействия на организм человека. В последние годы в реабилитационную практику внедряются новые, нетрадиционные, методы, ускоряющие восстановление нарушенных функций,

и наряду с известными средствами восстановления и профилактики особую ценность представляет фиксационный массаж с онтогенетической гимнастикой, прежде всего вследствие своей результативности в развитии подвижности в суставах у ребенка с ДЦП [4].

Применение новых методов восстанавливающего воздействия на организм ребёнка с ДЦП - актуальная проблема сегодняшнего дня. В настоящее время с этой целью используется метод иппотерапии, оказывающий положительное воздействие на функциональное состояние некоторых систем организма ребенка с ДЦП [3].

Принципиальное отличие иппотерапии от всех других видов лечебной физкультуры (ЛФК) заключается в том, что здесь, как нигде более, обеспечивается одновременное включение в работу практически всех групп мышц тела всадника. Причем это происходит на рефлекторном уровне, поскольку, сидя на лошади, двигаясь вместе с ней и на ней, ребенок в течение всего сеанса инстинктивно старается сохранить равновесие, чтобы не упасть, тем самым побуждая к активной работе как здоровые, так и пораженные болезнью мышцы своего тела. Кроме того, не обладает возможностью возбуждать у детей такую сильнейшую, разнонаправленную мотивацию, которая характерна для занятий иппотерапией.

Таким образом, приведенные нами общие научные данные убеждают в необходимости проведения дальнейших исследований в области изучения влияния новых способов оздоровительно-профилактического воздействия на развитие подвижности в суставах организма детей с ДЦП, в частности иппотерапии. Всё это и послужило основанием для выбора направления исследования.

Целью настоящей работы явилось исследование влияния иппотерапии на развитие подвижности в суставах у детей 8-10 лет с ДЦП в форме спастической диплегии.

Методика и организация исследования. Обследовано 28 детей обоего пола с ДЦП в форме спастической диплегии. Исследуемые были разделены на 2 равные группы: контрольную (группа 1), средний возраст -9,2±0,9 года и экспериментальную (группа 2), средний возраст - 9,5±0,7 года. Наблюдения осуществлялись в течение 6 месяцев. При этом у детей из группы 1 реабилитационные мероприятия включали стандартный массаж и лечебную гимнастику. Дети из группы 2 занимались по специально разработанной программе иппотерапии. В каждой группе дети обследовались дважды: в первый раз -до проведения курса процедур (начальное обследование) и во второй раз - после проведения курса (конечное обследование). Всего было проведено 2 курса массажа и лечебной гимнастики, продолжительностью 15 процедур каждый. Сеансы иппотерапии (40 процедур) проводились непрерывно 3 раза в неделю. Продолжительность массажа и последующей лечебной гимнастики составляла 90 мин, процедуры ип-потерапии - 45 мин.

Подвижность в суставах оценивали по величине максимально достигаемого угла разгибания сустава. Угол разгибания или сгибания сустава конечности измеряли угломером, состоящим из двух бранш и окружности с нанесенными на ней делениями (от 0 до 360 градусов). Угломер размещали таким образом, чтобы его ось проходила через ось сгибания сустава, а бранши располагались параллельно продольным осям соответствующих разгибаемых сегментов конечности. Подвижность в суставе оценивали по шкале угломера при его максимально возможном активном разгибании. В локтевом суставе движения совершаются в направлении сгибания и разгибания. Амплитуду этих движений измеряли при среднем положении предплечья между пронацией и супинацией (большой палец направлен вперед). Угломер устанавливали

на наружной поверхности руки, в плоскости движений предплечья в локтевом суставе так, что его шарнир располагался у суставной щели (чуть ниже легко прощупываемого наружного надмыщелка плеча). Одна бранша угломера идет по оси плеча, другая - по оси предплечья.

Подвижность в локтевых суставах оценивали по величине угла разгибания сустава, а подвижность в голеностопных суставах - по общему объему сгибания и разгибания в суставе, который в норме равняется 60-70 градусам. Нормальный угол разгибания в локтевом суставе - около 170 градусов.

Для оценки физиологического резерва соответствующего производимого движения нами рассчитывался дефицит амплитуды активного разгибания стопы (ДАРС). Угломером определялись амплитуды активного и пассивного разгибания стоп (АРС и ПРС) в голеностопном суставе в положении лежа на спине при выпрямленной нижней конечности и рассчитывался ДАРС по формуле:

ДАРС = АРС - ПРС - 5 (в градусах).

Функциональные возможности опорно-двигательного аппарата определялись объемами движений в суставах и компенсаторными приспособлениями соседних отделов. Величина амплитуды АРС и ПРС - с помощью стандартного угломера.

Исходное положение ребенка - лежа на спине с выпрямленными нижними конечностями, со стопами, находящимися за пределами кушетки. При измерении амплитуды движений или фиксированного положения стопы угломер устанавливали в сагиттальной плоскости, по внутренней поверхности стопы. Шарнир угломера помещали у внутренней стороны лодыжки. При этом одна бранша располагалась вдоль оси голени, другая - по линии, соединяющей переднюю и заднюю точки опоры стопы. При этом увеличение амплитуды движения характеризуется уменьшением соответствующих абсолютных значений. Погрешность измерений составила 5 градусов. После курса восстановительного лечения проводилось повторное исследование амплитуды активного и пассивного разгибания стопы. Значимым считался прирост величины амплитуды на 10 градусов и более. По данным литературы, алгебраическая разница между значениями амплитуды АРС и ПРС в норме составляет около 5 градусов [4].

Результаты исследования и их обсуждение. Исследовали влияние иппотерапии на подвижность в суставах у детей с ДЦП. Главное внимание было уделено локтевому и голеностопному суставам, так как при спастических формах церебрального паралича наиболее сильные нарушения подвижности проявляются именно в этих суставах. При этом уменьшенный диапазон сгибания в голеностопном суставе обычно вызван повышенным тонусом и укорочением икроножных мышц, а также относительной слабостью малоберцовых мышц. Уменьшенный диапазон разгибания в локтевом суставе обычно вызван повышенным тонусом и укорочением двуглавой и плечелучевой мышц предплечья, а также относительной слабостью трехглавой мышцы плеча [2].

Анализ полученных данных показал, что иппотерапия по сравнению с классическим массажем и лечебной гимнастикой более эффективно повлияла на развитие подвижности в локтевых суставах. Так, в правом локтевом суставе объем движений под воздействием иппотерапии в группе 2 увеличился на 7,2 %, а в левом - на 6,8 %. В группе 1 изменения были менее выражены и составили в правом суставе 4,2 %о, в левом - 4,5 % (см. таблицу).

В группе 2, где применялась иппотерапия, отмечено снижении ДАРС в правой конечности на 7,5 %, в левой - на 6,9 %, тогда как в группе 1 после реабилитационных мероприятий, которые включали классический массаж и лечебную гимнастику, ДАРС в правой конечности составил 4,2 %, а в левой - 3,8 %.

№ 3 • 2015 Март | March

Изменение подвижности в локтевых суставах под влиянием классического массажа и лечебной гимнастики в сравнении с иппотерапией

Группы и время исследования Показатели подвижности в суставах, град.

правая рука левая рука

Группа 1 (до исследования) 148,3±2,9 147,2±3,1

Группа 1 (после исследования) 154,5±3,5 153,9±3,3

Р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Bruykov, A.A. Issledovanie motornoy aktivnosti u detey so spasticheskimi formami DTsP (Study of motor activity of children with spastic cerebral palsy) / A.A. Bruykov, A.V. Gulin. Vestnik Tambovskogo Universiteta. Ser. Natural and technical sciences. -Tambov, 2011. - V. 16. - Iss. 6. - p. 1516-1519. Bruykov, A.A. Fiziologicheskaya kharakteristika vliyaniya fiksatsionnogo massazha i ontogeneticheskoy gimnastiki na funktsional'noe sostoyanie TsNS u detey s DTsP (Physiological characteristic of the effect of fixation massage and developmental gymnastics on the functional state of the central nervous system in children with cerebral palsy) / A.A. Bruykov, A.V. Gulin, V.V. Apokin. Teoriya i Praktika Fizicheskoy Kul'tury. - Moscow, 2010. - № 11. - p. 99-101.

Авторский коллектив в составе: доктор психологических наук, профессор Б. П. Яковлев, доктор педагогических наук, профессор Г. Д. Бабушкин; доктор психологических наук, профессор Е.А. Науменко; доктор педагогических наук, профессор В. А. Сальников, кандидат педагогических наук, доцент В. В. Апокин; кандидат педагогических наук, доцент Е. Г. Бабушкин; кандидат педагогических наук, профессор А. П. Шумилин.

При освоении курса психологии спорта и физического воспитания студенты очной и заочной форм обучения не могут ограничиться только изучением тематического содержания учебника. Каждая тема содержит ряд реферативных тем, что требует самостоятельного подробного изучения предлагаемой основной и дополнительной литературы по каждой главе. Выполнение контрольных работ, тематика которых предложена в учебнике, также предусматривает тщательное и планомерное изучение литературы, выработку умения выбирать, сопоставлять и анализировать психологические факты, а также культуру изложения и цитирования материала. Таким образом, каждая глава завершается темами для написания рефератов, контрольными вопросами, списком рекомендованной литературы.

Президиум Совета УМО высших учебных заведений Российской Федерации по образованию в области физической культуры принял решение о присвоении учебнику грифа УМО.

При детском церебральном параличе нарушается деятельность коры головного мозга, что ведет к изменению функции всей центральной нервной системы. Процессы возбуждения преобладают над процессами торможения, что становится причиной постоянных мышечных спазмов и развития структурных изменений в нервно-мышечном аппарате – контрактур.

Контрактура представляет собой ограничение подвижности сустава, вследствие патологического изменения околосуставных мягких тканей. При детском церебральном параличе нагрузка на некоторые суставы изменяется, а мышечный тонус в отдельных участках значительно возрастает. Из-за постоянного напряжения происходит снижение эластичности мышц и околосуставных тканей, замедляется процесс их нормального роста. Например, недостаточный рост ахиллова сухожилия ведет к тому, что ребенок не может поставить стопу ровно и не имеет возможности нормально передвигаться. Нарушение двигательной функции в сочетании с ограниченной подвижностью приводят к деформациям конечностей.

Локализация и степень выраженности контрактур при ДЦП зависит от многих факторов, но чаще всего они возникают в нижних конечностях и позвоночнике. Из-за высокого тонуса мышц голени невозможно ровное положение стоп, таким образом, ребенок испытывает трудности не только с ходьбой, но и с пребыванием в спокойном положении стоя.

Методы лечения контрактур при ДЦП

Лечение носит вспомогательный характер, так как устранить причину заболевания, связанную с изменениями в головном мозге, невозможно. Следует направить усилия на устранение тугоподвижности и максимально возможное восстановление двигательной активности.

При помощи комплексного воздействия на проблему можно в той или иной мере восстановить двигательную функцию пораженных суставов. Методика лечения зависит от возраста и степени выраженности патологического процесса, а в планировании лечебных мероприятий участвуют ортопед-травматолог и невролог. Консервативная терапия контрактур направлена на нормализацию питания и тонуса околосуставных мышц, а также устранение болевого синдрома.

Мануальный массаж. Метод активизирует кровообращение и лимфоотток, способствует достаточному кровенаполнению мышц, предотвращая их атрофию.
Ударно-волновая терапия – восстанавливает подвижность в суставах, способствует повышению двигательной активности, устраняет гипертонус мышц. За счет активизации местного кровообращения происходит профилактика мышечной атрофии.
Физиотерапия – электрофорез, парафинотерапия, УВЧ, грязелечение, светотерапия.
Ношение ортопедических приспособлений (туторов, ортезов, корсетов и аппаратов).
Медикаментозная терапия. Хороший эффект дает применение препаратов, снижающих тонус мышц, стимуляторов обменных процессов, а также средств, активизирующих мозговое кровообращение.

Если произошло рубцовое перерождение сухожилий, применяют хирургический способ лечения. Целью оперативного вмешательства является частичное восстановление двигательной функции пораженных суставов за счет воздействия на сухожилия мышц и изменения угла их прикрепления.

Профилактика развития контрактур

Для того чтобы приостановить развитие контрактур и деформаций необходимо с раннего возраста проводить коррекцию патологических поз, так как неправильное распределение мышечного тонуса ведет к усугублению уже имеющихся деформаций. Для контроля правильного положения тела ребенка используют шины, воротники, лонгеты – они пассивно фиксируют части тела, снижая тоническую активность. Для коррекции патологического положения стоп используют специальные ортопедические ботинки с высоким задником.

Ранняя профилактика контрактур очень важна, так как нормализация двигательной активности становится мощным стимулом для умственного развития и социализации ребенка: улучшается координация движений и мелкая моторика, открываются новые возможности познавать окружающий мир. Именно поэтому при данном состоянии необходимо как можно скорее обратиться к специалисту для диагностики актуального состояния и выбора оптимальных мер профилактики.

– Предрасполагающие факторы
– Часто встречающиеся деформации
– Принципы профилактики и лечения
– Ортопедические приспособления
– Хирургическое лечение
– Другие методы лечения

Основная идея этой книги – показать вам, родителям, как помочь ребенку максимально проявить свои возможности, то есть научить его целенаправленно действовать, познавать окружающий мир, расти и взрослеть, расширяя свой опыт. Мы особо подчеркнули, что ребенку прямо с рождения важно сохранять симметричное положение тела и равномерно распределять вес, что это необходимо как в неподвижных позах, так и в процессе выполнения любых движений. И конечно, главное ударение мы поставили на том, что поза служит лишь прелюдией к движениям.
Предлагая родителям практические советы, рассказывая о том, что и как делать, мы постарались показать трудности, с которыми сталкиваются дети с церебральным параличом, и причины их возникновения. Поняв их, родители смогут выполнять рекомендации, касающиеся помощи ребенку, смогут задавать правильные вопросы, будут готовы воспринимать информацию, то есть наиболее полноценно использовать визиты к специалистам.
Далее мы предлагаем основные сведения о профилактике и лечении контрактур и деформаций, то есть самых частых вторичных осложнений церебрального паралича.

Основа контрактур и деформаций

В предыдущих главах мы рассказывали, что развитие ребенка представляет собой последовательную цепь событий и изменений в центральной нервной системе, которые не имеют определенного начала и конца, а происходят плавно и содружественно, и каждый этап развития подготавливает почву для следующего. Рост мышц и костей тоже является частью общего процесса развития и в норме происходит гармонично. На самом деле, кости растут под действием прикрепленных к ним мышц, которые тянут их и заставляют расти.
Мы двигаемся или стоим неподвижно, выполняем сложные и последовательные движения, благодаря тому, что центральная нервная система точно и чутко регулирует деятельность мышц туловища и конечностей. Однако и сами мышцы должны обязательно работать. Например, чтобы нога согнулась в колене, мышцы передней поверхности бедра, которые окружают коленную чашечку (надколенник) и прикрепляются к больше-берцовой кости (одна из костей голени), должны растянуться, а мышцы задней поверхности бедра – сократиться. Это возможно только благодаря эластичности и гибкости самих мышц и их сухожилий (участков мышц, которые прикрепляются к костям), связок и капсул суставов. В норме сокращение и растяжение мышц уравновешены. Механика движений четко организована – мышечное усилие прикладывается через целую систему передач, где рычагами являются кости, суставы – точки опоры для перемещений, и мышцы развивают усилие для выполнения перемещения.
При церебральном параличе из-за спастичности или меняющегося мышечного тонуса нагрузка на некоторые суставы изменяется, а в некоторых группах мышц возрастает мышечный тонус. Это приводит к тому, что эти мышцы никогда не сокращаются и не расслабляются под действием мышц-антагонистов, то есть мышечное равновесие нарушается.
Со временем мышцы, тонус в которых повышен, и их сухожилия утрачивают эластичность, то же происходит и с тканями суставов, через которые действуют эти мышцы. Раньше именно этот механизм считали главным в развитии контрактур. Однако последние экспериментальные исследования на животных показали, что главная причина развития контрактур – неспособность мышц, а следовательно, и костей, нормально расти.

Деформации тазобедренного сустава имеют несколько иной механизм возникновения, чем мы только что описали. Тазобедренный сустав представляет собой шаровое соединение. Суставная поверхность (вертлужная впадина) образована костями таза, и у младенца она уплощена, и только тогда, когда ребенок начинает нагружать сустав, суставная поверхность принимает форму чаши. Шар – это головка бедренной кости; по мере того как ребенок растет и нагрузка на тазобедренный сустав увеличивается, ее положение в суставе меняется в зависимости от изменения положения таза. Возможно, вы замечали, что дети, делая первые шаги, широко расставляют ноги и косолапят (поворачивают стопы внутрь). Со временем походка становится более совершенной – ноги сближаются, а стопы направлены прямо. Частично эти изменения обусловлены смещением головки бедренной кости несколько назад.
При спастических формах церебрального паралича вследствие высокого мышечного тонуса и отсутствия нагрузки на тазобедренный сустав (либо более позднего появления такой нагрузки) формирование тазобедренного сустава нарушено. При спастичности на бедренную кость действует чрезмерная тяга мышц, тонус которых повышен, и эта тяга не уравновешена действием мышц-антагонистов, к тому же созревание костных структур замедлено. В результате всех указанных причин возрастает риск подвывиха (частичного смещения) или вывиха (полного смещения) бедренной кости из вертлужной впадины.

При церебральном параличе деформации и контрактуры чаще всего возникают в нижних конечностях и в позвоночнике. В то же время при тяжелых формах церебрального паралича и при спастической гемиплегии они наблюдаются и в кистях рук, локтевом и лучезапястном суставах. Рассказывая о столь сложной проблеме, легко пуститься в обобщения. Помните, что в каждом случае – и у вашего ребенка тоже – и локализация, и вероятность контрактур зависят от множества индивидуальных особенностей.

Для того чтобы стоять, а значит, и двигаться, нам необходима прочная опора – наши стопы. У детей со спастической формой церебрального паралича из-за высокого тонуса мышц голени ноги разогнуты в голеностопном суставе так, что на землю опираются только пальцы ног. Для того чтобы сохранить равновесие и устойчивость при столь малой площади опоры, они вынуждены согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах. При малейшей попытке встать на полную стопу ноги чрезмерно выгибаются в коленных суставах или все тело откидывается назад. Само собой, ребенок не сможет уверенно стоять и ходить, ему трудно сохранять равновесие, а значит, и целенаправленно действовать руками. Кроме того, ему очень сложно правильно подобрать обувь.
Устойчиво сидеть контрактуры и/или деформации бедра тоже мешают, поскольку, если бедро согнуто, приведено, либо смещено назад, это не позволяет правильно и ровно расположить таз, и центр тяжести тела будет смещен в сторону. Такое нарушение, в свою очередь, отражается и на способности действовать руками.

Существуют два принципиально разных метода лечения контрактур и деформаций – консервативный и хирургический. Консервативное лечение включает физическую терапию и использование ортопедических приспособлений. Хирургическое лечение заключается в проведении одной или целого ряда операций, которые направлены на расслабление напряженных сухожилий мышц, изменение угла их прикрепления и направления усилия тяги или на стабилизацию суставов. Эти методы лечения не являются взаимоисключающими, а хирургическое лечение не следует рассматривать в качестве последнего средства на случай, когда другие методы окажутся безрезультатными. Понять это очень важно.
За всю историю развития хирургических методов лечения осложнений церебрального паралича их популярность знала взлеты и падения, они далеко не всегда были успешными и не всегда вызывали восторженные отклики родителей. Однако в последние годы эти методы показали поразительные результаты, которые связаны не только с совершенствованием техники операций, но и с прогрессом в понимании основ возникновения и последствий деформаций и контрактур.
Достижения в хирургическом лечении связаны с техническим прогрессом: современная аппаратура позволяет с большой точностью установить причину биомеханических нарушений в тазобедренном, коленном или голеностопном суставе. Например, современные методы исследования походки позволяют записать и проанализировать все ее компоненты, а электромиографическое исследование стало более точным. Электромиография дает нам сведения о нормальной работе мышц в каждый момент движения при ходьбе и сравнивает с ними данные, которые получены при изучении походки. Это помогает специалистам определить, какая именно мышца и как нарушает походку ребенка.

При гемиплегии самый частый метод хирургического вмешательства – удлинение ахиллова сухожилия. Цель операции – обеспечить стабильность голеностопного сустава и дать ребенку возможность опираться на полную стопу. Самая большая сложность при проведении операции – не удлинить сухожилие чрезмерно.

Практически все дети со спастической диплегией к четырем годам ходят самостоятельно и в зависимости от выраженности нарушений используют вспомогательные средства для ходьбы.
Обычно ребенок со спастической диплегией, в зависимости от степени повышения мышечного тонуса и его распределения, может ходить, используя один из трех наиболее частых вариантов походки:
– ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, бедра повернуты внутрь;
– в тазобедренных суставах ноги согнуты и повернуты внутрь, а в коленных – чрезмерно разогнуты;
– в тазобедренных суставах ноги согнуты и повернуты внутрь, а в коленных – находятся в более нейтральном положении.
Каждому из трех вариантов походки свойственны особые изменения положения позвоночника, которые вызваны необходимостью поддерживать вертикальное положение тела и компенсировать нарушения, которые вызваны высоким мышечным тонусом в ногах.
Очень часто в результате хирургического лечения контрактуры одного какого-то сустава нарушается биомеханика других суставов. По этой причине хирургическое лечение осложнений спастической диплегии надо проводить по точному плану и последовательно, иначе устранение одной контрактуры пагубно отразится на биомеханике других суставов и позвоночника, и ребенок будет двигаться еще хуже.
Обсуждать всевозможные операции в этой книге было бы неуместно, поскольку характер нарушений у каждого ребенка индивидуален. Достаточно сказать, что некоторым детям хирургическое лечение, особенно предпринятое после полного изучения всех нарушений и их причин, приносит заметную пользу.
Крайне важно, чтобы хирургическое лечение было тщательно спланировано и согласовано, а его цель и направленность были четко выверены и осознаны.

Ортопедические приспособления (ортопедические аппараты и корсеты)

Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, – это ортопедическое приспособление, которое охватывает тыльную поверхность стопы, лодыжки и голени. Ортезы используют для фиксации голеностопного и коленного сустава в правильном положении и для контроля за движениями этих суставов.
Такие приспособления изготавливают из легкого материала, например полипропилена, его можно вставлять в обычную обувь, поэтому он незаметен и не портит внешний вид.
Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, поддерживает лодыжки и стопы в правильном положении и препятствует чрезмерному разгибанию колена, когда ребенок стоит или ходит.
Цель использования ортеза должна быть четко определена. В этом случае после его изготовления будет легко понять, выполняет ли он свое предназначение, а затем оценить, улучшил ли он движения ребенка.

У маленьких детей с низким мышечным тонусом нередко отмечается чрезмерная подвижность в суставах, и в положении стоя под тяжестью тела стопа принимает вальгусное положение, то есть вес тела приходится на ее внутренний край. У таких детей слабость мышц, которые разгибают коленный сустав (они расположены на передней поверхности бедра и отвечают за выпрямление ноги в коленном суставе), приводит к нестабильности коленного сустава. Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, будет конторолировать положение стопы и лодыжки, препятствовать прогрессированию деформации стопы и обеспечит некоторую стабильность коленному суставу.

При высоком мышечном тонусе стопа при опоре находится в положении тыльного сгибания – эквинусное положение, то есть ребенок опирается на тыльную поверхность пальцев ног. Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, будет помогать ребенку уверенно стоять. Если стопа, когда ребенок стоит, находится в эквинусном положении, это вызовет полное разгибание в коленном суставе, и если такое положение не исправить, то со временем коленный сустав станет слабым. Ортез, фиксирующий стопу, голеностопный и коленный суставы, заставит колено слегка согнуться.

Хирургическое лечение деформаций

Для устранения деформаций тазобедренного сустава существует множество операций, и выбор их зависит от основной причины возникновения деформации. Подобные операции весьма разнообразны – от простого удлинения сухожилия напряженной мышцы, тяга которой вызывает смещение головки бедренной кости в тазобедренном суставе, до операций на костях, например когда необходимо фиксировать головку бедра, если она находится вне вертлужной впадины. Надо решить следующие вопросы:
– Какова цель операции – улучшить способность стоять, откорректировать позу при положении сидя или предотвратить сколиоз (искривление позвоночника)?
– Как операция отразится на других суставах ног и на движении?

Причины контрактур и деформаций в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах те же, что и для суставов нижних конечностей, но, поскольку опорная функция для рук не является основной, а их суставы про структуре отличаются от суставов ног, изменения в структуре костной ткани здесь не настолько выражены. Мы захватываем предметы, выпускаем их из рук или манипулируем ими, и в норме мы способны прилагать при этом значительные усилия – наши руки достаточно сильные. Кроме того, мы можем использовать руки, чтобы защитить себя при падении.
У детей с церебральным параличом запястье и кисти рук принимают неправильное положение под действием мышц, тонус в которых повышен, это препятствует произвольным движениям. Однако важно понять, что положение и направление движений руки в основном определяют плечевой и локтевой суставы. Поэтому при рассмотрении вопроса об операции на суставах кисти и пальцев рук первое, что надо выяснить, – насколько хорошо действуют плечевой и локтевой суставы.

Другие методы лечения

Некоторые физические терапевты рекомендуют использовать гипсовые повязки, которые подавляют мышечный тонус, для того чтобы снизить тонус мышц голени и стопы – то есть именно тех мышц, которые вызывают подошвенное сгибание стопы и поворот стопы внутрь (вальгусное положение стопы).
По мнению сторонников использования таких гипсовых повязок, они позволяют снизить тонус мышц, которые сокращаются содружественно, и, следовательно, улучшают устойчивость и обеспечивают более правильную опору на стопы при ходьбе.
Повязку накладывают на голень и стопу, придавая им нужное положение, иными словами, голеностопный сустав разгибают, устанавливают между стопой и голенью правильный для опоры угол и поворачивают стопу в нейтральное положение. Гипс накладывают на срок до трех недель, в течение которого проводят усиленную программу реабилитации.
Данные о результатах этого метода достаточно противоречивы. Одни исследователи сообщают о его высокой эффективности и низкой вероятности рецидивов повышения тонуса и контрактур, по данным других исследований, метод не столь эффективен, а частота рецидивов в течение шести месяцев, напротив, высока.
Мнения специалистов сходятся в одном – гипсовые повязки способствуют ослаблению (атрофии) мышц, но на самом деле, некоторые врачи считают, что снижение мышечного тонуса как раз связано с атрофией мышц.

Людям с церебральным параличом эта нейрохирургическая операция иногда помогает. Ее эффективность наиболее высока у тех, кто хорошо контролирует изолированные движения, но из-за высокого мышечного тонуса с трудом себя обслуживает. Селективная задняя ризотомия наиболее часто используется при спастических диплегии и тетраплегии, а при низком или меняющемся мышечном тонусе или при выраженной слабости мышц ее, как правило, не проводят. Безусловно, для определения вероятной эффективности такой операции необходимо тщательное, всеобъемлющее и точное обследование ребенка.
Цель операции – снизить тонус отдельных мышц и увеличить объем движений в суставах, на которые эти мышцы действуют, и в результате улучшить функциональные возможности ребенка.

Чтобы ответить на эти вопросы, поясню, каким образом в норме контролируется работа мышц. Скелетная мышца содержит множество мышечных веретен – чувствительных рецепторов, которые передают в спинной мозг информацию о растяжении мышцы. Эта информация поступает в спинной мозг по нерву и вызывает раздражение другого нерва, двигательного. Этот нерв начинается от клетки (мотонейрона), которая расположена в переднем роге спинного мозга. Двигательный нерв посылает команду мышце и заставляет ее сокращаться – итак, круг замкнулся.
Для того чтобы избежать чрезмерного возбуждения и сокращения мышц, головной мозг посылает по нисходящим нервам, или путям, сигналы, которые тормозят деятельность мотонейронов передних рогов спинного мозга, не позволяя им переходить определенный порог возбуждения, то есть посылать слишком много импульсов, возбуждающих мышцу.
Это очень похоже на работу диспетчера железной дороги. При церебральном параличе страдает именно тормозная функция нисходящих путей из головного мозга и центров, координирующих движения, поэтому контроль за деятельностью мотонейронов спинного мозга нарушен, и к ним практически беспрепятственно поступают все возбуждающие сигналы от мышц. В результате повышается мышечный тонус, то есть возникает спастичность мышц.
При селективной задней ризотомии с помощью электростимуляции находят нервные корешки, которые отходят от передних рогов спинного мозга, отвечающих за высокий тонус той или иной мышцы, и перерезают их. В результате спастичность мышцы уменьшается. Чтобы получить доступ к спинному мозгу, хирург удаляет небольшие кусочки позвонков.
Селективную заднюю ризотомию используют давно, поначалу данные о ее эффективности расходились. В последние годы во многих клиниках мира интерес к ней возрос, и результаты ее применения у детей, подобранных в результате тщательного обследования, оказались хорошими.
Подчеркну, что эта операция показана далеко не всем детям с церебральным параличом, и чтобы определить ее потенциальную эффективность для каждого ребенка, необходимо крайне тщательное обследование.

Заключение

В данной главе я попыталась ознакомить вас с современным взглядом на ортопедические приспособления и некоторые методы лечения вторичных осложнений церебрального паралича. Я умышленно не рассказывала о многих других методах лечения, поскольку это – задача других специалистов. Включить эту главу в книгу меня заставили отзывы родителей, которые я получала после выхода предыдущего издания, и ее главное предназначение – подготовить родителей к беседам со специалистами, занимающимися различными методами лечения. Я намеренно не затронула лечение искривления позвоночника (сколиоза), а также причины его возникновения, которые связаны с неправильным положением и движениями в тазобедренном суставе. Дело в том, что деформация позвоночника, как правило, не встречается у детей до пяти лет, которым, в основном, и посвящена книга.
Мы рассказали вам, как помочь ребенку с церебральным параличом научиться двигаться и действовать и при этом уменьшить спастичность его мышц и улучшить его способность сохранять равновесие. Хотя наша книга и подсказывает вам, как помочь малышу полностью использовать все свои возможности, в то же время крайне важно понять, что ответственность за достижение указанной цели с вами разделяют многие специалисты. А контрактуры и деформации нельзя рассматривать как результат неудачного лечения, они – следствие церебрального паралича, его вторичные осложнения.

Читайте также: