Задняя селективная ризотомия при детском церебральном параличе (ДЦП).

Детский церебральный паралич (ДЦП) — группа стабильных нарушений развития моторики и поддержания позы, ведущих к двигательным дефектам, обусловленным непрогрессирующим повреждением и/или аномалией развивающегося головного мозга у плода или новорожденного ребенка.

Частота детского церебрального паралича в развитых странах, по разным данным, 2-3,6: 1000 и является одной из основных причин детской неврологической инвалидности в мире. В Российской Федерации распространенность зарегистрированных случаев ДЦП составляет 2,2-3,3 случая на 1000 новорожденных.

Согласно международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют одностороннюю спастическую форму (спастическая гемиплегия), двусторонние спастические формы (спастическая диплегия и спастическая двойная гемиплегия или тетрапарез), гиперкинетическую форму и атонически-астатичекую форму, при наличие симптомов нескольких форм говорят о смешанной.

Двойная гемиплегия или тетрапарез ( G 80.0 МКБ-10)- клиника складывается из двусторонней спастичности, одинаково выраженной во всех конечностях или преобладанием в руках.

Таким образом, одна из главных проблем таких пациентов, снижающая качество их жизни и мешающая проводить реабилитационные мероприятия и уход, является патологическое повышение мышечного тонуса и встречается до 80% всех случаев ДЦП. Спастичность приводит к формированию вторичных ортопедических осложнений (костным деформациям и контрактурам в суставах, болевому синдрому).

Лечение спастичности при ДЦП требует мультидисциплинарного подхода и включает в себя как консервативные методы лечения, так и хирургические методики (нейрохирургические и ортопедические).

Функциональная терапия включает физиотерапию и мануальную терапию, лечебную физкультуру, массаж и другие типы воздействий. Эти методы направлены на снижение тонуса, подавление патологических рефлексов, профилактику вторичных деформаций и улучшение локомоторного статуса.

Ортезы и технические средства реабилитации для функционального позиционирования конечности, стабилизации и поддержанию вертикализации туловища.

Пероральные лекарственные средства (ГАМК-эргическое действие для снижения мышечного тонуса) применяются в основном для кратковременного устранения симптомов у пациентов с высокой степенью функциональной ограниченности. В связи с низкой биодоступностью обладают значимыми побочными эффектами, такими как седация, снижение когнитивных функций и уменьшение эффективности при длительном приеме. Оптимизировать лечебное действие этих препаратов позволят имплантация помпы для хронического интертектального введения баклофена. Это позволят снизить дозу вещества в 100-1000 раз по сравнению с пероральным приемом.

Локальные инъекции ботулотоксина типа А вызывают локальное блокирование нервно-мышечной проводимости, дозозависимое снижение мышечного тонуса и силы с продолжительностью эффекта от 3 до 6-ти месяцев. Болтулинотерапия эффективна при динамических деформациях, облегчает проведение функциональной терапии и уход за пациентом.

Ортопедическая хирургия направлена на коррекцию контрактур и деформаций, вывихов, стабилизации позы и выполняется после снижения уровня спастики.

Хирургическая имплантация электродов хронической стимуляции структур головного и спинного мозга для подавления активности участков нервной системы. При стимуляции спинного мозга такими центром является его дорсальная поверхность, через которую входят миотатические волокна. Мишенями при глубокой стимуляции мозга являются вентромедильное ядро таламуса, медиальный сегмент бледного шара или верхние ножки мозжечка, и применяется в основном при гиперкинетических формах ДЦП.

Селективная невротомия заключается в парциальном пересечении волокон периферического нерва, что приводит к ее частичной денервации и снижению мышечного тонуса. Применяется при спастики в одной мышечной группе. Показанием является неэффективность как минимум двух инъекций ботулотоксина.

Деструктиные операции на головном мозге начли применяться с изобретением стереотаксического метод и основаны на разрушении определенных ядер, в основном это вентролатеральное ядро таламуса и бледный шар.

Деструктивные операции на спинном мозге и его корешках- это передняя ризотомия, которая применяется довольно редко и Т- миелотомия с DREZ — томией, не выполняются в настоящее время вообще из-за высокой травматичности.

В 1888 году, Robert Abbe в Нью-Йорке, и W.H. Bannett в Лондоне, независимо друг от друга, сделали первые ризотомии у пациентов с восходящим невритом у одного и радикулитом у другого. В 1898 C.S. Sherrington отметил уменьшение спастичности при пересечении задних корешков у кошек с церебрацией. Между 1908-12 годами Harvey Cushing выполняет 3 дорсальные ризотомии для улучшения качества жизни пациентов.

Otfrid Foerster в 1911 году на заседании Королевского медицинского общества представляет метод дорсальной ризотомии для хирургического лечения спастичности. Первоначально эта операция предполагала полное пересечение чувствительных и двигательных корешков. В последующем автор отметил важность сохранения некоторых из них для получения баланса между тонусом и слабость в иннервируемой мышце. Путем электрической стимуляции отдельных корешков, он предложил селективное пересечение только чувствительных, чтобы сохранить функцию конечности.

Эта работа способствовала к стремлению к еще большей селективности дорсальной ризотомии: корешки для пересечения уже выбираются на основе клинических данных. Далее Fasano модифицировал метод, описанный как "функциональная задняя ризотомия", используя интраоперационную электростимуляцию для выбора пересекаемых волокон вместо метода C . Gros, основанного на клинической идентификации корешков. Это позволило сохранить проприоцептивные афферентные волокна и соответственно, позволило достичь лучших функциональных результатов, способствовало дальнейшему упрочению процедуры в клинике, теперь известной как селективная дорсальная ризотомия.

Возможность определения точной анатомической локализации Ia афферентного волокна в зоне входа задних корешков в спинной мозг по Sindou в 1974 году сделала операцию еще более эффективной и физиологичной. Рассечение этих конкретных волокон приводит к потери тонуса без сопутствующей потери других сенсорных входов или моторного контроля.

В настоящее процедура является важным и эффективным составляющим в контроле спастичности, особенно у пациентов с детским церебральным параличом.

Селективная дорсальная ризотомия (СДР) – необратимая нейрохирургическая процедура для детей с ДЦП. Этот вид хирургии обычно делается в больших региональных центрах, куда свозят огромное количество детей с ДЦП. Операция включает в себя вмешательство в спинной мозг и воздействие на дорсальные корешки спинного мозга, которые посылают патологическую информацию от мышц в мозг.

Есть два типа корешков спинного мозга, которые передают информацию от мышц в мозг и обратно. Вентральные (моторные) корешки посылают информацию из мозга в мышцы. Дорсальные (сенсорные) корешки посылают информацию, которую воспринимают мышцы, в мозг. Именно на дорсальные корешки направлена ризотомия, так как некоторые из корешков посылают патологическую, искаженную информацию, что приводит к спастичности мышц. Самые поврежденные корешки обрезаются, что приводит к уменьшению передачи искаженной информации и снижению спастичности.

Благодаря снижению спастичности у детей появляется больше контроля над двигательными стереотипами и больше возможностей поработать над укреплением мышц и равновесием. Это хирургическое вмешательство обычно направлено на ноги, включая мышцы бедра, и, как правило, его результатом является улучшение навыков ходьбы ребенка. Как и всегда, когда речь идет о хирургическом вмешательстве, есть определенные риски, которые должны быть всесторонне обсуждены до того, как решиться на операцию.

Кандидаты на селективную дорсальную ризотомию обычно страдают от спастической диплегии, находятся в возрасте от двух до десяти лет, обладают хорошей внутренней мышечной силой и потенциалом к совершению прогресса в ходьбе, а также имеют интеллект в пределах нормы. Когнитивные способности рассматриваются из-за того, что восстановление после операции требует экстенсивной реабилитации, чтобы максимизировать результаты операции. В некоторых случаях это хирургическое вмешательство может быть рекомендовано детям с тяжелым спастическим тетрапарезом и интеллектом ниже нормы. Цели хирургии в этом случае – облегчить уход за такими детьми и сделать их жизнь качественнее и легче.

Важно помнить, что спастичность – не единственный симптом у детей с ДЦП. Хирургическое вмешательство не может напрямую исправить плохое равновесие, мышечную слабость и патологические двигательные стереотипы. Операция уменьшит спастичность, которая вызывает ограниченную амплитуду движений, но не удлинит укороченные мышцы и не предотвратит суставную контрактуру. В некоторых случаях для коррекции этих проблем потребуется ортопедическая хирургия.

Если ваши врач и физиотерапевт считают, что ваш ребенок может быть кандидатом на ризотомию, вы, скорее всего, будете направлены в региональный центр, где вашего ребенка осмотрит группа профессионалов, специализирующихся в хирургии и реабилитации такого типа. Реабилитация после селективной дорсальной ризотомии очень интенсивна, она может продолжаться от шести месяцев до года и требует от семьи приложения больших ежедневных усилий. Вашему ребенку понадобится физиотерапия от трех до пяти раз в неделю в течение первых шести месяцев. Вам нужно будет помогать ребенку в выполнении ежедневных упражнений дома, чтобы добиться максимального результата.

Этапное гипсование

Даже если родители будут неустанно растягивать мышцы детей, иногда невозможно предотвратить ограничение амплитуды движений. Когда это происходит, обсуждение проблемы с вашим физиотерапевтом или врачом может привести к рекомендации этапного гипсования. Это вмешательство часто используют до того, как рассматривают необходимость ортопедической хирургии. Этапное гипсование состоит из серии гипсований, которые применяются, чтобы увеличить длину определенных мышц, чаще всего голеней, но иногда коленей и локтей. Этапное гипсование чаще всего осуществляется в больнице или в поликлинике физиотерапевтом, который специализируется на гипсовании.

Если ваш ребенок умеет ходить, гипс будет наложен так, чтобы не стать помехой к ходьбе. Гипс закрепляет предварительно растянутые посредством массажа суставы и накладывается обычно на 5–7 дней, чтобы дать мышцам привыкнуть к новому удлиненному положению.

После того как амплитуда движений вашего ребенка увеличится и последний этап гипсования завершится, будет составлена программа, которая поможет сохранить достигнутую амплитуду движений. В дополнение к возобновившимся ежедневным упражнениям на растяжку могут быть рекомендованы специальные упражнения и ночное ортезирование. Многие дети с ДЦП проходят через этапное гипсование каждые год или два, особенно в периоды быстрого роста.

Последнее изменение этой страницы: 2017-01-20; Нарушение авторского права страницы

Селективная задняя дорсальная ризотомия — Приблизительно 700.000 детей рождаются каждый год в Германии. 1400 из них страдают повреждением мозга (церебральный паралич) — часто без ограничения интеллекта — но с существенным расстройством движения. Чаще всего, это выражается в увеличение мышечного напряжения, так называемый спастичность. У 400-500 детей спастичность особенно выражена в ногах.

Симптомы

• Тяжелое нарушение походки
• Частичных вывих тазобедренного сустава
• Эквиноварусное положение стоп
• Зачастую высокая степень кривизны позвоночника (сколиоз)
• Проблемы с координацией и нарушение равновесия, возможны расстройства речи и дрожание мышц (тремор)

В результате проблем с передвижением многие дети прикованы к инвалидному креслу. Эпилептические припадки, нарушения слуха и речевые расстройства могут повлиять на участие в общественной жизни.

Для детей и подростков с церебральным параличом в центре детской нейрохирургии университетской клиники Шарите в Германии начали проводить операции, в результате которых достигнуто ранее недостижимое прочное улучшения физического состояния.

Метод, разработанный в центре детской и подростковой нейрохирургии Шарите при поддержке специалистов из детской клиники Сант Луис, Миссури, США, называется микроскопическая селективная сегментарная задняя ризотомия. В отделении уже проведено более 150 подобных процедур. Их успех выходит далеко за рамки предыдущих возможностей (сочетание консервативного лечения и ортопедической хирургии).

Mикроскопическая селективная сегментарная дорсальная ризотомия значительно уменьшает боль, вызванную спастичностью в крупных суставах. Проведенная на ранней стадии операция может уменьшить количество необходимых последующих ортопедических вмешательств.

Описание операции

В отличие от всех предыдущих оперативных подходов, селективная сегментарная дорсальная ризотомия является минимально-инвазивной хирургической процедурой, которая выполняется через минимальный разрез для доступа к позвоночнику. Открыв окно в спинномозговой канал, хирург осматривает все нервные волокна, проходящие в нижние отделы спинного мозга.

Затем выделяются нервные корешки, ответственный за передачу спастичности. Их функция измеряется с помощью небольших электрических импульсов. Ответный сигнал измеряется с помощью интраоперационного мониторинга. На основе измеряемого сигнала, хирург прерывает под микроскопом все тонкие волокна, которые ответственны за спастические импульсы, сохраняя при этом функционирование всех остальных нервных корешков.

Учитывая тонкость хирургического вмешательства, операция может занять несколько часов. После этого рану закрывают послойно.

После операции ребенок перемещен на 24 часа на станцию мониторинга. Там он получает поддерживающую терапию и находится под пристальным контролем мед. персонала. Затем ребенка переводят в палату.

После 2 дней строгого постельного режима, начинается программа физиотерапии и реабилитации.

Реабилитация

С исчезновением спастичности, пациент впервые ощутит существующую слабость ног. Наращивание мышечной массы требует времени. Иногда может пройти несколько недель или месяцев до того момента, когда ребенок сможет самостоятельно ходить — теперь со значительно менее выраженной спастичностью. Постепенно приходит ожидаемое улучшение: плавный переход к более уверенным движениям.

Для быстрой и целенаправленной реконструкции сложных последовательных движений целесообразно пройти курс реабилитации в специализированной клинике.

Детский церебральный паралич считается одним из самых сложных неврологических заболеваний у детей. ДЦП проявляется двигательными расстройствами, нарушением речи, равновесия, приступами судорог. Нарушение тонуса мышц связанно с недоразвитием или повреждением структур мозга во время родов. Селективная ризотомия успешно решает многие из этих проблем.

Основной причиной детского церебрального паралича считается кислородное голодание. В результате чего в развивающемся мозге возникают необратимые изменения. Внутриутробные инфекции, преждевременное отделение плаценты, затяжные роды, несовместимость по группе крови или резусу могут стать фактором риска развития ДЦП.

Вызванное гипоксией или внутриродовой травмой повреждение мозга в итоге приводят к инвалидизации. Дети проходят длительную реабилитацию и с трудом учатся ходить, разговаривать, выполнять элементарные вещи.

В результате трудности передвижения большинство детей прикованы к инвалидным креслам. Нарушения слуха, речевые расстройства и возможные эпилептические приступы имеют прямое влияние на комфортную жизнь больного в обществе.

На сегодняшний день для детей разной возрастной категории с церебральным параличом в клиниках Израиля проводят уникальные хирургические вмешательства, в результате которых отмечается значительное улучшения физического состояния, что ранее было недостижимо.

Микроскопическая селективная сегментарная задняя ризотомия показывает прекрасные результаты по сравнению с комплексным подходом ортопедической хирургии и консервативного лечения.

Применение микроскопической селективной сегментарной дорсальной ризотомии ведет к значительному уменьшению болевого синдрома и уменьшению непроизвольного напряжения мышц. Осуществление операции в раннем периоде, позволяет в будущем сократить количество последующих необходимых дефектов опорно-двигательного аппарата.

Селективная ризотомия — описание операции

Ранее применяемые оперативные подходы в лечении больных с ДЦП значительно уступают селективной сегментарной дорзальной ризотомии, мини-инвазивной хирургической процедуры, выполняемой через незначительный разрез кожи для доступа к позвоночнику. Добравшись до спинномозгового канала, хирург выделяет нервные волокна задних корешков, которые функционально отвечают за повышенный тонус мышц. Нейрохирург под микроскопом выборочно пересекает все тонкие волокна, ответственные за спастические импульсы, не нарушая деятельность рядом находящихся нервных окончаний. Принимая во внимание все тонкости хирургической операции, вмешательство может занимать до нескольких часов времени.

После этого пациента перевозят на сутки в послеоперационную палату, где он находится под пристальным контролем медицинского персонала и получает поддерживающее лечение. Пациент несколько дней должен соблюдать строгий постельный режим. По истечению 2-3 дней приступают к программе физиотерапии и реабилитации.

Реабилитация

Дорсальная ризотомия существенно уменьшает гипертонус, что улучшает качество жизни ребенка. Зачастую проходит несколько недель или месяцев до момента самостоятельного передвижения пациента, но уже с первых дней наблюдаются существенное улучшение и небольшая слабость в конечностях. Со временем достигаются ожидаемые существенные результаты с плавным переходом к более точным мелким и уверенным движениям.

Благодаря современным методам лечения, проверенной технологии и лучшей в мире аппаратуры лечение ДЦП в Израиле позволяет существенно уменьшить страдания больного ребенка. В израильских клиниках каждому пациенту подбирают индивидуальный курс лечения в зависимости от состояния организма и причины ДЦП. Дети с параличом обычно имеют искривление позвоночника, контрактуры суставов, врожденные пороки. Комплексные ежедневные реабилитационные мероприятия, огромный опыт и индивидуальный подход делают лечение ДЦП в Израиле самым эффективным.

1. Спастическая дисплегия (в симметричных частях тела, например, рука – рука)
2. Гемиплегия (на одной стороне в руке и ноге)
3. Двойная гемиплегия (обе руки затронуты больше, чем ноги)
4. Тетраплегия (затронуты все 4 конечности, особенно при клинически тяжелых формах).

ПРИЧИНЫ ДЦП
Непосредственное повреждение в двигательной коре головного мозга.
В клинической практике именно это повреждение с локализацией в коре головного мозга чаще всего связано с гипоксией (продолжительным пониженным уровнем кислорода) или ишемией (уменьшенным кровотоком), или обоими факторами одновременно. Частой причиной является перинатальная (внутриутробная) плацентарная недостаточность, когда плацента плода не обеспечивает нормальное кровообращение, а также неонатальная асфиксия (недостаток кислорода у новорожденного, достаточно долгий, чтобы вызвать разрушения мозговой ткани). В последующем жизненном периоде причиной ДЦП могут стать удушье, мнимая опасность для жизни, возможность утонуть, мозговая мальформация, вирпусный энцефалит (воспаление мозга), церебральный паралич, под которым понимается слабость, возникшая при ранении мозга.


Изображение: Причины спастики: повреждения кортикоспинального тракта (часть головного и спинного мозга) в части, расположенной в головном мозге.

Показания к хирургии зависят от предоперационных возможностей, слабостей и функциональных целей (Boop et al, J Child Neurol, 2001).

Постоянные амбулаторные пациенты — Для этих пациентов целью является улучшение качества походки и ее косметические свойства, устранив по возможности большее количество аномалий, которые удалось выявить, посредством применения функциональной дорсальной ризотомии. Операцию можно проводить после того, как ребенок продемонстрировал свои возможности терапевту (обычно в возрасте 3 –7 лет).

1. Амбулаторные пациенты, которые зависят от вспомогательных средств; для таких пациентов, зависящих от костылей, палочки, роллатора, ходунка, целью операции является уменьшение зависимости от этих вспомогательных устройств. Детям, слабо контролирующим собственное туловище и страдающим от отсутствия защитной реакции, но с достаточной силой тонических мышц, можно спокойно предлагать функциональную дорсальную ризотомию. Детям, которые зависимы от мышечного тонуса четырехглавой мышцы бедра, помогающей удерживать собственный вес, более показана секторная ризотомия. Детям, находящимся в процессе амбулаторного развития возможностей, и которые нуждаются во вспомогательных средствах временно, важно операцию отложить до развития навыков.
2. Дети, которые в состоянии ползать, опираясь на руки и ноги – таким пациентам, а также тем, кто может передвигаться прыжками (скачут как зайцы), предполагают иную цель операции, а именно – с 5 лет до подросткового возраста (12 –13 лет) им нужно достичь состояния, при котором они смогут передвигаться с чужой помощью. Функциональная дорсальная ризотомия снизит гипертонус и позволит достичь лучшего согласования подвижных частей в позиции стоя у ребенка с адекватной силой мышц. Однако у детей с ослабленной четырехглавой мышцей бедра следует обсудить возможность проведения секторной дорсальной ризотомии. У детей этой группы зачастую уже в раннем возрасте прогрессирует дислокация бедра. Целью вмешательства является предотвращение прогрессирующей ортопедической деформации, используя обтурирующую нейротомию с функциональной дорсальной ризотомией.
3. Дети, ползающие на животе – ползающие на животе не могут из за тяжелых дефектов удержать тонус тела, нуждаются в операции задней ризотомии, которая улучшит функционирование ребенка в сидячем положении, повысив его стабильность.
4. Полностью беспомощные дети – для детей, которые полностью зависят от окружающих, целью операции является только увеличение удобства и облегчение медицинского ухода. Рекомендуется дорсальная ризотомия, но необходимо также оценить эффективность интратекального баклофена.
5. Дети с ассиметричной спастикой — в этом случае следует обсудить возможность селективной периферической нейротомии в спастической стопе или бедре. При микрохирургической дзеротомии спастического бедра возможны селективные нейротомии на сгибающих мышцах ладоней и пальцев. Можно также обсудить возможность проведения микрохирургической дзеротомии или селективной нейротомии сгибающих мышц ладоней и пальцев в случае спастики верхних конечностей.

Результаты после SDR (Taira, Encyclopedia of Movement Disorders, 2010)

• Уменьшается риск спинальной деформации( минимальная резекция ламины)
• Уменьшается слабость конечностей
• Улучшается походка, лучше сидят (>70%)
• Возможность обслуживать себя
• Улучшенное перемещение
• Уменьшение более и их кратковременность
• Сокращается период выздоровления
• Можно раньше начать реабилитацию
• Продолжительный эффект (>10 лет)
• Улучшается когнитивная функция (возможно)

Возможные послеоперационные осложнения:
Наблюдаются примерно у 15% пациентов и преимущественно являются преходящими. (Abbott, Pediatr Neursurg, 1992)
Наиболее частое осложнение – пятна с потерей чувствительности в нижних конечностях и повышенная чувствительность стоп.

Лечение спастической дисплегии (болезни Литтля)

Селективная дорсальная ризотомия (СДР) - операция, направленная на лечение спастичности (улучшение функциональных возможностей паретичных конечностей) у детей, страдающих от церебрального паралича. Видео о лечении. Обсуждаем детский церебральный паралич и всё что с этим связано - соверенные виды лечения и реабилитации детей с ДЦП Реабилитация и лечение детского церебрального паралича Форум родителей детей с ДЦП

От спастической дисплегии (болезни Литтля) страдают 25% детей, рожденных с церебральным параличом. Из-за пареза нижних конечностей (спастичности) они фактически не могут ходить.

Селективная дорсальная ризотомия (СДР) - операция, направленная на лечение спастичности (улучшение функциональных возможностей паретичных конечностей) у детей, страдающих от церебрального паралича

Британский детский нейрохирург с международным опытом, доктор наук, Кристиан Акилина создал узкоспециализированную команду исключительно для лечения этого вида ДЦП. Кроме него самого, в группу входят специалист по детской нейроинвалидности, нейропсихолог, детский хирург-ортопед и группа физиотерапевтов в Отделении селективной дорсальной ризотомии при клинике Portland Hostpital в Лондоне. Это единственное частное отделение в Европе, посвященное исключительно этой процедуре

Кому подходит СДР?
-Детям 4-12 лет, которым поставен диагноз спастической диплегии
-Детям, МРТ которых показывают, что нет значительных повреждений мозга, задействованного в осанке коодинации движений
-Детям с достаточно развитыми и сильными мускулами, что подтверждается в результате тщательного осмотра командой физиотерапевтов

Есть ли какие-то альтернативы СДР?
Селективная дорсальная ризотомия – процедура необратимая, ее результаты постоянны. Однако при церебральном параличе необходим комплексный подход к спастичности. Если специалисты сочтут, что СДР вашему ребенку не подходит, они подберут другие процедуры. К их числу относятся, например, местные инъекции ботулинового токсина в комбинации с физиотерапией, интратектальное введение баклофена или ортопедическая хирургия.

Как проходит СДР?
СДР – хирургическая процедура, во время которой избирательно пресекаются волокна нервного корешка, что приводит к функциональному улушению спастичности нижних конечностей. Процедура проходится под общей анастезией с одной точкой доступа к позвоночнику и занимает приблизитеьно четыре часа. Это та же операция, что была разработана в клинике Сен-Луис в США. Выбор тех порций корешков, которые подлежат перерезке, определяется путем предварительного проведения электрофизиологического исследования реакции мышц при стимуляции соответствующих корешков и выяснения роли тех или иных корешков в поддержании мышечного гипертонуса. Разделению подлежат те мышцы, которые дают самый патологический ответ. Во время процедуры разделяются 60-70% волокон нервного корешка.
Процедура проводится под микроскопом. В конце операции мембрана, через которую был проведен доступ к позвоночнику, снова закрывается; на кожа накладываются рассасывающиеся швы.

Оценка и реабилитация
Наша программа по СДР при клинике Портленд включает в себя полную оценку состояния ребенка, чтобы мы могли убедиться в том, что ему подходит данная процедура. Ребенок проводит в клинике неделю. Во время его пребывания в клинике проводится интенсивный курс физиотерапии, который может быть продлен еще на две недели после выписки.
После того, как ребенок вернется домой, ему нужно будет продолжать физиотерапию уже по месту жительства. С нашими специалистами проводятся регулярные повторные осмотры в течение года после операции

Какие осложнения могут развиться при проведении СДР?
Случаи осложнений после проведения СДР достаточно редки, но вы должны знать о них. Может произойти инфицирование, ликворея (истечение спинномозговой жидкости через рану), может развиться серьезная слабость нижних конечностей и недержание. Мышцы, подлежащие пресечению, определяется путем предварительного проведения электрофизиологического исследования их реакции, поэтому случаи развития слабости конечностей и недержания очень редки. Существует также риск осложнений после общей анестезии, однако он очень мал, равно как и риск развития долгосрочной спинной деформации.

Сейчас просматривают эту тему:

а также: 1 гость, 0 скрытых пользователей.

(Начало публикации о ДЦП читайте здесь и здесь.)

В одном из предыдущих материалов я уже писала о высоком мышечном тонусе, массовой гипердиагностике и случаях, когда действительно требуется его коррекция.

Основная мысль там следующая: повышение мышечного тонуса — это компенсация отсутствия движений. Если мозг не может управлять конечностью, то он делает из нее костыль. В таком случае возникает вопрос: а нужно ли вообще бороться с высоким мышечным тонусом, если его повышение изначально призвано помогать конечностям выполнять свою опорную функцию?

Как выяснилось, действительно не всегда есть резон бороться с повышением тонуса. Бывает так, что при снижении мышечного тонуса на первый план выходит мышечная слабость, и тогда конечность вообще теряет свою опорную функцию.

Прежде чем заняться коррекцией мышечного тонуса, нужно оценить его максимально точно и объективно. Просто написать, что тонус высокий или низкий — это не написать ничего. Существуют специальные шкалы, которые позволяют выражать в баллах мышечный тонус.

Модифицированная шкала Эшоурта

Модифицированная шкала оценки мышечного тонуса Тардье

Измерение амплитуды движений в суставе проводится трижды с разной скоростью:

1. В самом медленном темпе (скорость V1) оценивается пассивная амплитуда движения (R2).
2. Со скоростью V2 оценивается амплитуда движения в суставе под действием сил тяжести.
3. Движение выполняется в быстром темпе (V3), оценивается амплитуда движения R1.

Чем больше разница между R1 и R2, тем выше спастичность в мышце, которая растягивается при выполнении данного движения. Разница амплитуд движения в 30 градусов (измеряется гониометром) является прямым показанием к проведению ботулинотерапии тестируемой мышцы.

Эти шкалы очень важны, т.к. дают возможность принять решение о целесообразности изменения тонуса, наблюдать за изменением тонуса в динамике (до/после лечения), возможна преемственность между специалистами.

Заниматься коррекцией мышечного тонуса мы будем в таких случаях:

1. Оценка по модифицированным шкалам Эшуорта и Тардье — от 3 баллов и выше.
2. Спастика нарушает походку.
3. Спастика вызывает мышечную боль.
4. Высок риск формирования контрактур, подвывихов/вывихов в тазобедренных суставах.
5. Спастика усугубляет нарушение жизнедеятельности пациента (затрудняет уход за пациентом или его самообслуживание).

Коррекция спастики может осуществляться такими методами:

1. Пероральные препараты.

Пероральные препараты, обычно используемые у детей, это баклофен, диазепам, клоназепам, дантролен и тизанидин.

Эти препараты обладают центральным действием, а значит, они неселективны. Их действие распространяется на все группы мышц: и с высоким тонусом, и с нормальным. То есть снижение тонуса будет сопровождаться слабостью даже в здоровых конечностях. Также за счет центрального действия миорелаксанты приводят к седации и снижению познавательных процессов. Поэтому есть рекомендации относительно комбинации данных препаратов для усиления эффекта и уменьшения побочного действия.

Большинство исследований эффективности этих препаратов старые и проводились не по принципам доказательной медицины. Поэтому на сегодняшний день миорелаксанты не входят в современные рекомендации по управлению спастикой.

1. Ботулинотерапия.

Ботулинотерапия — это эффективный и безопасный метод управления спастикой с уровнем доказательности А.

Надо помнить, что само по себе снижение мышечного тонуса никак не влияет на приобретение ребенком новых навыков, но чисто технически дает возможность провести качественно физическую реабилитацию.

1. Интратекальное введение баклофена.

Введение баклофена в спинномозговой канал было одобрено для лечения спастичности в 1996 году. Баклофеновая помпа представляет собой хирургическую имплантированную систему, используемую для контроля спастичности путем введения баклофена непосредственно в спинной канал и вокруг спинного мозга. Так как баклофен распространяется на всем протяжении позвоночного канала, то и тонус снижается во всех конечностях, их опорная функция на фоне высокой слабости пропадает, поэтому этот вид снижения тонуса подходит только для детей, которые самостоятельно не передвигаются, — для облегчения родителям ухода за ними, предотвращения ортопедических осложнений и болевого синдрома.

1. Селективная дорзальная ризотомия.

Данная нейрохирургическая операция выполняется при выраженной спастике.

Пересечение определенной порции дорзальных (чувствительных) корешков чаще всего выполняется на пояснично-крестцовом уровне при спастическом параличе нижних конечностей с частичным сохранением произвольных движений и существенной ограничивающей ролью спастики в реализации этих движений.

Есть мнение, что это идеальный метод управления спастикой детей с 4–5 уровнем крупной моторики по GMFCS.

Всем хорошего тонуса!

С уважением, невролог Островерхова А. М.

Источник, в котором вы найдете больше ссылок на исследования