Специальная психология дцп это

6.1. Определение, этиология, основные формы

Церебральный паралич входит в более широкую категорию на­рушений развития, которая включает в себя нарушения опорно-двигательного аппарата. Дети с такими нарушениями характери­зуются наличием недостатков мышечной, скелетной систем и оп­ределенным состоянием центральной нервной системы.

Среди детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата психологическим изучением прежде всего и в наибольшей мере были охвачены дети с церебральным параличом.

Детский церебральный паралич является резидуальным состо­янием, т.е. не имеет прогрессирующего течения. Однако по мере развития ребенка различные проявления недостаточности дви­гательных, речевых и других психических функций могут видоиз­меняться, что связано с возрастной динамикой морфо-функцио-нальных взаимоотношений патологически развивающегося мозга. Кроме того, более выраженные проявления декомпенсации могут определяться нарастающим несоответствием между возможностями поврежденной центральной нервной системы и требованиями, предъявляемыми окружающей средой по мере роста ребенка.

Явления декомпенсации также могут усиливаться при ослож­нении двигательных расстройств различными патологическими не­врологическими и психопатологическими синдромами. Среди них

наибольшее значение имеют: гипертензионно-гидроцефальный синдром, судорожный синдром, синдром вегетативно-висцераль­ных дисфункций, стойкий церебрастенический синдром.

В основе детского церебрального паралича лежит внутриутроб­ное или перинатальное повреждение головного мозга ребенка под влиянием различных неблагоприятных факторов, действовавших во время внутриутробного периода развития и (или) в момент родов. К таким факторам риска относятся в первую очередь ас­фиксия в родах и родовая травма. В более редких случаях (около 2—3%) в возникновении ДЦП может играть роль генетический фактор.

Тяжесть и распространенность поражения при ДЦП могут быть различными. В одних случаях наблюдается тяжелое поражение всех четырех конечностей, причем руки поражаются в такой же степе­ни, как и ноги, а иногда и сильнее. Эта форма церебрального паралича носит название двойной гемиплегии.Развитие двигатель­ных и психических функций у этих детей крайне затруднено.

При более легкой степени заболевания — спастической дипле-гии —поражаются преимущественно ноги. Руки поражаются в мень­шей степени. Большинство детей с этой формой заболевания при своевременном комплексном лечении и психолого-педагогической работе осваивают ходьбу, у них развиваются речь, познаватель­ные функции, многие из них способны к обучению по программе общеобразовательной школы.

У некоторых детей наблюдаются односторонние двигательные нарушения — гемипарезы.При этом отмечается более тяжелое по­ражение руки.

У части детей с гиперкинетической формой ДЦП осуществле­ние произвольных движений затруднено в первую очередь за счет насильственных движений. Наличие насильственных движений и тонических спазмов в мышцах верхних конечностей резко затруд­няет развитие у них манипулятивной деятельности и навыков са­мообслуживания. Кроме того, у этих детей обычно имеют место наиболее тяжелые недостатки звукопроизносительной стороны речи, которые нередко сочетаются с нарушениями слуха.

При атонически-астатическойформе ДЦП двигательные на­рушения определяются в первую очередь недостаточностью ко­ординации движений, несформированностью реакций равнове­сия, наличием низкого мышечного тонуса во всех группах мышц, недоразвитием выпрямительных рефлексов. У этих детей также имеют место стойкие дефекты звукопроизносительной стороны речи, а также различные по структуре нарушения психического развития.

У многих детей наблюдается смешанный характер заболевания с сочетанием различных двигательных и речедвигательных рас­стройств.

Лекция 1. Детский церебральный паралич. История вопроса

Детский церебральный паралич (ДЦП) является сборным термином для группы заболеваний, которые проявляются в первую очередь нарушениями движений, равновесия и положения тела. Причиной ДЦП считают нарушение развития мозга или повреждение одной или нескольких его частей, которые контролируют мышечный тонус и моторную активность (движения). Первые проявления поражения нервной системы могут быть очевидными уже после рождения, а признаки формирования ДЦП могут проявляться еще в грудном возрасте. Дети с церебральными параличами преимущественно отстают в своем моторном развитии и позже достигают таких вех моторного развития как переворачивание, сидение, ползание и хода.
Общими для всех пациентов с ДЦП являются сложности контроля над сознательными движениями и координированием работы мышц. Через это даже простое движение является сложным к выполнению при ДЦП.

Термин ДЦП существует уже более столетия, сама болезнь вероятно существовала и без названия не протяжении всей истории человечества. Однако, несмотря на свою долгую историю, до настоящего времени нет единства во взглядах на эту проблему.
Наряду с обобщенным термином ДЦП в клинической практике иногда используется термин болезнь Литтля. Такое название было предложено в честь британского хирурга-ортопеда Уильяма Джона Литтля (Wіllіam John Lіttle), который в середине ХІХ столетия первым установил причинную связь между осложнениями во время родов и нарушениями умственного и физического развития детей после рождения [1]. Его взгляды были подытожены в статье «О влиянии патологических и трудных родов, недоношенности и асфиксии новорожденных на умственное и физическое состояние детей, в особенности относительно деформаций" [2]. Эта статья, адресованная акушерскому обществу Великобритании, наиболее часто цитируется в книгах и статьях о церебральных параличах.
Уильям Джон Литтль (William John Little, 1810-1894), британский ортопед, впервые установивший причинную связь между осложнениями при родах и нарушениями умственного и физического развития ребенка.
Работы Литтля привлекли внимание его современников. Об этом свидетельствуют три комментария, опубликованных сразу их публикации [3, 2005]. Отвечая своим оппонентам, Литтль не утверждал своего первенства в описании неврологических последствий патологических родов. Не найдя информации по этому поводу в английской медицинской литературе, он цитировал Уильяма Шекспира [4, 19]. По мнению Литтля, в описании Ричарда ІІІ явно угадываются деформации, возникшие вследствие недоношенности и возможно, осложнений во время родов. Шекспир вкладывает в уста трагической личности английского короля такие слова:

Также использованы материалы Интернет сайтов:

Лекция 2. Причины. Симптомы. Этиология.
Факторы риска. Формы ДЦП

Причины резкого роста появления детей с ДЦП
ДЦП – не этиологический диагноз, а клинический описательный термин – обозначает нарушения развития движений и положения тела, вызывающих ограничение активности, произошедших из-за не прогрессирующего поражения развивающегося мозга плода или ребёнка. 1
За последние 40 лет во всем мире, но особенно в СССР (а затем в России) увеличилось число инвалидов с диагнозом ДЦП. И если до 60-х годов прошлого века никто, кроме узких специалистов не знал, что означает ДЦП, то сейчас у многих есть родственники или знакомые, которых напрямую коснулась эта беда.

1. Физические и моторные особенности. При двигательных нарушениях изменен весь ход моторного развития, что сказывается на формировании нервно-психических функций, освоении предметно-практической деятельности, интегративной деятельности мозга, общем ходе психического развития.

При ДЦП двигательные расстройства вызваны нарушением контроля со стороны ЦНС за функциями мышц. В процессе созревания нервной системы меняются внешние проявления заболевания. Так, после полутора-двух месяцев может проявиться косоглазие. В первые полгода жизни, а иногда и до четырех лет, двигательные нарушения проявляются в виде мышечной вялости, снижении тонуса. Затем постепенно вялость мышц уступает место все более нарастающей спастично- сти, поражающей мышцы губ и языка, мышцы плечевого пояса и рук, мышцы ног. В периоде четырех — шести лет на фоне закрепляющейся спастичности мышц появляются насильственные движения. К подростковому периоду проявления ДЦП у разных больных становятся все более однородными.

• 2. Уровень работоспособности значительно снижен. При ДЦП выражена замедленность, истощаемость психических процессов; низкая переключаемость на другие виды деятельности.
• 3. Уровень психического развития. При ДЦП механизм нарушения развития психики зависит от времени мозгового поражения, локализации и степени выраженности. Так, при поражении в первой половине беременности будет присутствовать грубое недоразвитие интеллекта, а во второй половине беременности психические нарушения будут неравномерны и мозаичны. О. Г. Приходько выделяет два варианта задержки психического развития у детей с данным дефектом:
• 1) временная задержка темпов психического развития (при своевременной коррекционной работе возможно достижение уровня нормы);
• 2) состояние стойкой, легкой интеллектуальной недостаточности, имеющей обратимый характер.
• 4. Расстройства эмоционально-волевой сферы, могут проявляться в виде: эмоциональной возбудимости, двигательной расторможенно- сти, раздражительности, капризности, плаксивости, реакции протеста или заторможенности, застенчивости.
• 5. Уровень развития интеллекта. Детям с ДЦП свойственна интеллектуальная недостаточность, имеющая неравномерный, дисгармоничный характер, обусловленный органическим поражением мозга на ранних этапах его развития. В большинстве случаев детям свойственна низкая познавательная активность, которая проявляется в отсутствии интереса к занятиям, низком уровне сосредоточенности, медлительности.
• 6. Уровень развития речи. При ДЦП частота речевых нарушений составляет восемьдесят процентов. Основными формами речевых нарушений являются: задержка речевого развития, дизартрия, алалия, нарушения письменной речи.
• 7. Внимание: недостаточная концентрация.
• 8. Восприятие: замедлено.
• 9. Память: снижен объем механической памяти.
• 10. Высшая форма игровой деятельности (сюжетно-ролевая игра) формируется в зависимости от степени ДЦП и тяжести вторичных дефектов.
• 11. Особенности обучения в школе. Обучение детей с ДЦП осуществляется в специальных учреждениях для детей с нарушениями опорнодвигательного аппарата.

Вывод. Детям с нарушениями опорно-двигательного аппарата, и в том числе с ДЦП, необходима поддержка в процессе социальной адаптации, лечебная помощь и психолого-педагогическое сопровождение. Дети с ДЦП нуждаются в условиях специального образования.

В нашей стране для детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата существует сеть специализированных учреждений разноведомственного подчинения: поликлиники, ясли-сады, школы-интернаты, реабилитационные центры, специализированные санатории, неврологические отделения, психоневрологические больницы.

Профориентация проводится в течение всего образовательного процесса. Ее цель — подготовка детей к будущей профессии в соответствии с психофизиологическими возможностями и интересами. Лица, имеющие нарушения опорно-двигательного аппарата, при условии сохранного интеллекта, имеют право льготного поступления в профессионально-технические училища, техникумы, высшие учебные заведения.

Лицам с данным дефектом рекомендуются профессии программиста, экономиста, бухгалтера, библиотекаря, переводчика. Перед поступлением в учебное заведение и при трудоустройстве проводится экспертиза трудоспособности в Медико-социальной экспертизе (МСЭ).

Специальная психология - это отрасль психологии, изучающая особенности и закономерности хода психического развития лиц, имеющих те, или иные отклонения в развитии. Возникновение специальной психологии как отдельной, самостоятельной науки относят к 60-м годам 20 века. До этого времени специальная психология являлась неотъемлимой частью дефектологии.

Специальная психологияКУЗНЕЦ.doc

Категория детей с ДЦП составляет основную массу детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. ДЦП — это группа двигательных нарушений, возникающих при поражении двигательных систем головного мозга и проявляющихся в недостатке или отсутствии контроля со стороны ЦНС за функционированием мышц.

При ДЦП резко нарушено взаимодействие между двигательными и сенсорными системами, между звеньями самой двигательной системы, между системами регуляции произвольных и непроизвольных движений. ДЦП характеризуется нарушением высших корковых функций, признаками поражения пирамидных путей и подкорковых (базальных) ядер.

У ребенка с ДЦП последовательность и темп созревания двигательных функций нарушены. Специфика двигательного развития ребенка с ДЦП состоит прежде всего в наличии примитивных врожденных рефлекторных форм двигательной активности, не характерных для данного возраста ребенка.

У детей с ДЦП врожденные безусловные рефлексы не угасают, действие патологических рефлексов на первом году жизни обычно усиливается и в последующие годы остается стойким, что затрудняет и задерживает формирование произвольных двигательных актов.

Отсюда вторая специфическая особенность — задержка формирования основных моторных функций.

Для детей с ДЦП характерно сильное отставание в развитии двигательных функций. Например, здоровый ребенок к 3 мес. уже уверенно держит голову в вертикальном положении. Дети с ДЦП овладевают этой функцией много позже — в среднем к 3 — 5 годам.

В зависимости от повреждения определенных систем мозга различают 5 форм ДЦП.

1. Спастическая диплегия (тетраплегия)- наиболее часто встречающаяся форма ДЦП (45-50%). Иногда описывается как болезнь Литтля. Обнаруживается уже в первые дни жизни ребенка. Более легкие формы обнаруживаются к 5-6 месяцам жизни. Характеризуется нарушением тонуса в верхних и нижних конечностях. Психика чаще всего не изменена, многие могут обучаться в общеобразовательной массовой школе. Обусловлена недоношенностью и асфиксией при рождении.

конечностей, родились недоношенными и перенесли асфиксию при рождении.

2. Двойная гемиплегия.

Двойная гемиплегия — самая тяжелая форма ДЦП. Диагностируется уже в период новорожденности. Двойная гемиплегия характеризуется тяжелыми двигательными нарушениями во всех четырех конечностях, причем руки поражаются в такой же степени, как и ноги, а иногда и сильнее. Двигательные расстройства часто асимметричны из-за большой выраженности шейного тонического рефлекса на одной стороне. Развитие двигательных функций крайне затруднено. Дети не держат голову, не сидят, не стоят и не ходят. Не развиваются предпосылки к самостоятельному передвижению, формированию навыков самообслуживания. Однако ранняя и систематическая работа по физическому воспитанию в сочетании со всеми видами консервативного лечения может привести к улучшению в состоянии.

Интеллект страдает больше, чем при других формах ДЦП. Интеллектуальное развитие детей соответствует олигофрении в степени тяжелой дебильности, имбецильности или идиотии. При этой форме часта анартрия.

3. Гемипаретическая форма (детская церебральная гемиплегия).

Гемипаретическая форма ДЦП обусловлена односторонним повреждением двигательной зоны коры головного мозга или основного двигательного (пирамидного) пути. Детская церебральная гемиплегия возникает чаще в результате энцефалитов..

Гемипаретическая форма ДЦП характеризуется односторонними двигательными нарушениями. Чаще отмечается более тяжелое поражение руки. Мышечный тонус в руке высокий, она согнута в локтевом суставе, приведена к туловищу; кисть опущена и сжата в кулак. Если ребенок не пользуется пораженной рукой, то со временем наблюдается ее укорочение (постепенное отставание в росте), уменьшение в объеме (атрофия). Нога разогнута в коленном суставе, стопа опущена. Сухожильные рефлексы повышены, имеются патологические рефлексы. Нередко поражаются и черепные нервы. При поражении глазодвигательных нервов отмечается косоглазие, при поражении лицевого нерва — асимметрия мимической иннервации лица и др.

В специальной школе эта форма встречается примерно у 20- 25% учащихся. У каждого третьего больного выявляется олигофрения, дизартрия, в половине случаев — ЗПР.

4. Гиперкинетическая форма.

При гиперкинетической форме ДЦП преимущественно поражаются подкорковые отделы мозга, играющие важную роль в осуществлении произвольного двигательного акта путем регуляции последовательности, силы и длительности мышечных сокращений. При участии подкорковых образований мозга осуществляется также автоматизация движений, происходит формирование индивидуальных эмоциональных особенностей ребенка. Таким образом, на первое место выходят симптомы поражения экстрапирамидной системы.

Гиперкинетическая форма ДЦП характеризуется двигательными расстройствами, проявляющимися в виде насильственных непроизвольных движений — гиперкинезов. При гиперкинетической форме ДЦП произвольные движения маловыразительны, замедленны, затруднена автоматизация двигательных навыков. Осуществление произвольных движений затруднено в первую очередь за счет насильственных движений, поскольку гиперкинезы не могут быть подавлены волевым усилием. Наличие гиперкинезов в мышцах верхних конечностей затрудняет развитие манипулятивной, предметной, игровой, изобразительной и других видов деятельности и навыков самообслуживания.

У 90 % больных имеют место речевые нарушения. Нарушения слуха наблюдаются у 5 — 20 %. Психическое развитие страдает меньше, чем при других формах, однако тяжелые двигательные и речевые нарушения существенно затрудняют развитие ребенка, его обучение и социальную адаптацию.

В специальной школе с данной формой ДЦП — 15 — 20 % детей.

5. Атонически-астатическая форма (мозжечковая).

Данная форма ДЦП характеризуется прежде всего низким мышечным тонусом (атония), трудностями в формировании вертикализации (астазия), что и определяет ее название. При данной форме имеет место несформированность реакций равновесия, недоразвитие выпрямительных рефлексов и нарушение координации движений.

При атонически-астатической форме ДЦП поражается мозжечковая система мозга, которая регулирует координацию движений и равновесие. При повреждении данной системы двигательные нарушения проявляются в основном в виде мозжечковой атаксии. Атаксия — это нарушение координации движений: они становятся неловкими и несоразмерными. Мозжечковая атаксия характеризуется расстройством целенаправленных движений, ходьбы. К проявлениям мозжечковой атаксии можно отнести:

нарушение равновесия тела в покое и при ходьбе; дисметрию –движения, проявляющиеся в промахивании.

Интенционный тремор существенно нарушает письмо. Тремор представляет собой вариант насильственных движений. Он проявляется в непроизвольных, стереотипных, чаще всего ритмических колебательных движениях всего тела или его частей.

Эти и некоторые другие проявления наблюдаются на фоне низкого мышечного тонуса (гипотонии). Дети долго не могут держать голову, сидеть, стоять, ходить. Реакции выпрямления и равновесия иногда отсутствуют до 2 — 3 лет. Походка характеризуется неустойчивостью. Для сохранения равновесия дети ходят, широко расставляя ноги в стороны, пошатываясь, однако часто падают. Траектория движения зигзагообразная, что напоминает походку пьяного человека (походка при атаксии).

Дети испытывают существенные затруднения при совершении многих моторных актов: им трудно стоять (особенно на одной ноге), перешагивать препятствия, совершать повороты, прыжки, бегать и др. При попытке захвата предмета движения неточны, плохо координированны. Все движения отличаются неточностью и несоразмерностью.

Речь расстраивается, теряет плавность, становится прерывистой, монотонной и медленной. Ударения в ней расставляются не по смыслу: слова разделены равномерными интервалами.

В половине случаев у детей с атонически- астатической формой ДЦП отмечается олигофрения в степени дебильности и имбецильности. *

В специальных школах учащиеся с этой формой заболевания составляют около 10— 15 %.

Прогноз психического развития ребенка с дизонтогенезом па дефицитарному типу связан с тяжестью поражения опорно-двигательного аппарата. Однако решающее значение имеет первичная потенциальная сохранность интеллектуальной сферы.

Психический дизонтогенез по дефицитарному типу и составляет основу аномалии психического развития у детей с ДЦП, определяет характерною возрастную динамику и неравномерность психического, двигательного и речевого развития. Выраженная диспропорциональность и неравномерный, нарушенный темп развития, а также качественное своеобразие в формировании психики — это главные особенности познавательной деятельности и всей личности ребенка с ДЦП.

Основные виды психических нарушений при ДЦП —это задержка психического развития (встречается примерно у 50% детей с ДЦП; и олигофрения (имеет место у 25% детей с ДЦП), что свидетельствует о сочетании психического дизонтогенеза дефицитарного типа с дизонтогенезом по типу задержанного развития или недоразвития.

Все познавательные психические процессы при ДЦП имеют ряд общих особенностей:

• нарушение произвольного внимания, которое негативно отражается в функционировании всей познавательной системы ребенка с ДЦП, так как нарушения внимания ведут к нарушениям в восприятии и, памяти, мышлении, воображении, речи;

• повышенная истощаемость всех психических процессов (це-реброастенические проявления), выражающаяся в низкой интеллектуальной работоспособности, нарушениях внимания, восприятия, памяти, мышления, в эмоциональной лабильности. Церебро-астенические проявления усиливаются после различных заболеваний, нарастают концу дня, недели, учебной четверти. При интеллектуальном перенапряжении появляются вторичные невротические осложнения. Иногда повышенная психическая истощаемость и утомляемость способствует патологическому развитию личности: возникает робость, страхи, пониженный фон настроения и пр.;

• нарушения поведения проявляются в двигательной расторможенности, агрессии, реакции протеста (новой обстановки)
• встречаются дети с полным равнодушием, безучастностью, заторможенностью, застенчивые, робкие, со склонностью к эмоциональным колебаниям.
• Дети при сохранном интеллекте в основном неуверенны в себе, внушаемые, суждения наивны, плохо ориентируются в бытовых и практических вопросах. Наблюдается склонность к иждевенческим установкам.

Вопрос 13. Психологическая характеристика детей с комплексными психофизиологическими нарушениями.

Психология детей со сложными нарушениями развития- это сравнительно новая отрасль специальной психологии, которая изучает особенности психического развития человека, имеющего два или более нарушений. Наиболее изученным явилось нарушение сл епоглухоты. Недостатки развития, входящие в состав сложных дефектов связаны с повреждением разных систем организма. Это могут выраженные нарушения зрения и ДЦП, глухота и ДЦП, разные виды нарушения зрения и слуха, слепота и системное нарушение речи. Одновременное поражение нескольких функций внутри одной системы организма как результат воздействия определенного неблагоприятного фактора можно назвать осложненным дефектом. В психологии рассматривают несколько вариантов этиологически сложного нарушения:

1. один дефект имеет генетическое, а другой экзогенное происхождение (например, ребенок наследует близорукость по линии матери, а нарушение двигательной сферы приобрел в результате родовой травмы)
2. оба дефекта обусловлены разными генетическими факторами (например, нарушение зрения по линии отца, а нарушение слуха по линии матери)
3. каждый дефект обусловлен разными экзогенными факторами ( например, нарушение слуха приобретено вследствие перенесенной скарлатины, а нарушение движений наступило от травмы позвоночника)
4. оба нарушения представляют собой разные проявления одного того же наследственного синдрома
5. два дефекта возникли в результате действия одно и того же экзогенного фактора

сегодня по сочетанности нарушений выделяют:

1. нарушение зрения и слуха; 2. нарушение зрения и системное нарушение речи; 3. нарушение слуха и движений; 4. нарушении зрения и движений; а также сочетание всех этих всех видов этих дефектов с умственной отсталостью разной степени.

По времени наступления сложных нарушений делят на такие группы:

С врожденным или рано приобретенным сложным дефектом; сложным дефектом, проявившемся в младшем или ст. дошкольном возрасте; с нарушением приобретенным в подростковом возрасте; приобретенным в зрелом возрасте; наступившем в старческом возрасте.

Ощущение и восприятие у детей со сложными дефектами имеет ряд особенностей, которые проявляются в том, что кожная чувствительность и двигательная память становятся у слепоглухих особым способом познания. В литературе описано как слепохлугие дети находят окна и двери в помещении благодаря восприятию кожей лица изменений воздушной волны и температуры. Спепоглухие дети должны опираться во всем на свой собственный двигательный и осязательный опыт.

Сейчас ДЦП рассматривается как заболевание, возникшее в результате поражения мозга, перенесенного в пренатальный период или период новорожденности как одна из форм резидуальнби нервно-психической патологии центральной нервной системы сложного генезиса. Мозговой органический дефект, составляющий основу ДЦП возникает рано, в период незавершенного процесса формирования основных структур и механизмов мозга, что обуславливает сложную совмещенную структуру неврологических и психических расстройств (К. Семенова, А. Мастюковой, Л. Бадалян, Е. Калижнюк и др. ). В полиморфной картине психических нарушений при ДЦП наблюдается не только замедленный темп психического развития, но и неравномерный диспропорциональный характер формирования отдельных психических функций.

Важным звеном в патогенезе психических нарушений у детей с церебральным параличом является недоразвитие или аномальное развитие фило- и онтогенетически наиболее молодых мозговых структур, которые формируются уже в постнатальный период. У ребенка с ДЦП прежде всего в той или иной степени выключена из деятельности важнейшая функциональная система - двигательная. Выраженная двигательная патология, нередко в сочетании с сенсорной недостаточностью, может быть одной из причин недоразвития познавательной деятельности и интеллекта у детей с ДЦП.

Специфика двигательного развития ребенка с ДЦП заключается прежде всего в наличии примитивных врожденных рефлекторных форм двигательной активности, не характерных для данного возраста ребенка.

У детей с ДЦП врожденные безусловные рефлексы не угасают, действие патологических рефлексов на первом году жизни обычно усиливается и в последующие годы остается устойчивой, что затрудняет и задерживает формирование произвольных двигательных актов.

Вторая специфическая особенность - задержка формирования основных моторных функций. Дети с ДЦП овладевают функцию удержания головы в вертикальном положении - в среднем до 3-5 лет. Существенно задерживается становление таких двигательных актов, как повороты со спины на бок, со спины на живот, с живота на спину. Поза сидения у детей с ДЦП оказывается освоенной примерно до 2-3 лет. Ползания формируется у детей с ДЦП также со значительным опозданием. Многие из детей с ДЦП овладевают вертикальным статическим положением лишь в дошкольном возрасте. Только половина дошкольников с ДЦП овладевает ходьбой до 4 лет. Другие дети овладевают ее в последующие годы жизни или овладевают совсем. Еще более отсроченным во времени от возрастных нормативов оказывается формирование сложных моторных актов, тонких и дифференцированных движений, которые необходимы для самообслуживания, осуществления предметно-игровой, изобразительной, учебной и трудовой деятельности.

ДЦП является непрогрессирующим неврологическим заболеванием. Иллюзия текущего патологического процесса возникает в связи со все большей несоответствием между двигательными возможностями ребенка и все возрастающими требованиями, предъявляемыми к растущему организму.

Возрастная динамика психомоторного развития детей с детским церебральным параличом.

В работах К. Семеновой [3, с. б] с соавторами выделены три основные стадии протекания ДЦП : ранняя стадия - первые месяцы жизни; ранняя резидуальная - первые годы жизни и поздняя резидуальная - с 2-4 до 16 лет.

Ранняя стадия характеризуется острыми нарушениями гемо- и ликвородинамики, возникающих в процессе родов. Это вызывает у ребенка значительные нарушения регуляции мышечного тонуса по типу экстензорный ригидности. Кроме того, прогностическими симптомами ДЦП является не только нарушение мышечного тонуса, но и наличие устойчивых позотоничних (детских) рефлексов, задержка в развитии движений, наличие атипичных движений.

Ранняя резидуальная стадия ДЦП, которая длится в зависимости от формы и тяжести заболевания от нескольких месяцев до трех-четырех лет. Эта стадия является непродолжительной при двойной гемиплегии и тяжелой спастической диплегии. Она характеризуется тем, что активность тонических рефлексов у ребенка остается и даже может нарастать. Установочные рефлексы не формируются или формируются их элементы. Произвольная моторика у ребенка резко задерживается в своем развитии. Кроме того, нарастают патологические синергии, формируются патологические двигательные стереотипы.

Третью стадию условно называют конечной стадией заболевания. Она характеризуется окончательным развитием патологического двигательного стереотипа, организацией контрактур и деформаций на основе неврологических синдромов, развивающихся в течение первых стадий заболевания.

По степени тяжести нарушений двигательных функций и по степени сформированности двигательных навыков дети делятся на три группы:

• в первую группу входят дети с тяжелыми нарушениями: в некоторых из них не сформирована прямостояние и ходьба, захвата и удержания предметов, навыки самообслуживания; другие с трудом передвигаются с помощью ортопедических приспособлений и навыками самообслуживания обладают частично;

• ко второй - дети со средней степенью выраженности двигательных нарушений (наиболее многочисленная группа): большая часть детей может самостоятельно передвигаться на ограниченное расстояние, они обладают навыками самообслуживания, которые, однако, недостаточно автоматизированы;

• в третьей - дети с легкими двигательными нарушениями: они ходят самостоятельно, уверенно себя чувствуют и в помещении, и на улице; навыки самообслуживания сформированы, но вместе с тем могут наблюдаться патологические позы, нарушение походки, насильственные движения и др.

Структура двигательного дефекта при ДЦП. Каждая форма ДЦП отличается от другой качественным своеобразием и специфическим сочетанием двигательных патологических компонентов. Вместе с тем можно выделить общие для всех форм ДЦП нарушенные звенья, которые и составляют структуру двигательного дефекта при ДЦП [1, с. 274]:

1. Наличие параличей и парезов.

Центральным параличом называется полное отсутствие возможности осуществлять произвольные движения. Парез - слабая форма паралича, выражается в ограничении возможности осуществлять произвольные движения. Центральные параличи и парезы обусловлены поражением двигательных зон и двигательных проводящих путей головного мозга.

Различают 4 вида церебрального паралича в зависимости от локализации нарушения:

• тетрамегия - общее поражение всех четырех конечностей;

• диплегия (параплегия) - поражение или верхних или нижних конечностей;

• гемиплегия - поражение правой или левой половины тела

• моноплегия - поражения одной конечности (редко встречается).

Для центрального (спастического) паралича характерно: мышечная гипертония, гиперрефлексия, наличие клонусы, патологических рефлексов, защитных рефлексов, синкинезий.

2. Нарушение мышечного тонуса.

При ДЦП наблюдается повышение мышечного тонуса (эластичность, мышечная гипертония). Наибольшее повышение мышечного тонуса отмечается в мышцах-сгибателях конечностей, в мышцах бедер, в подошвенных сгибателях стоп и в других мышечных группах. Гиперкинетическая форма ДЦП характеризуется меняющимся мышечным тонусом, т.е. наблюдается мышечная дистония. При Атетоидная гиперкинезах дистония мышц создает изменчивый мышечный тонус и возникает червеобразный спазм. При атоничная-астатической форме ДЦП имеет место мышечная гипотония. При осложненных формах ДЦП отмечается сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса.

3. Повышение сухожильных и периостальных рефлексов (гиперрефлексия).

Такая гиперрефлексия является признаком поражения пирамидных путей.

4. синкинезия (содружественные движения).

Синкинезия - это непроизвольные движения, сопутствующие произвольным. Патологические синкинезии возникают при поражении пирамидной системы. У детей с ДЦП чаще всего наблюдаются глобальные патологические синкинезия, когда выполнение любого произвольного движения сопровождается непроизвольными движениями в других частях тела.

5. Недостаточное развитие цепных выпрямительных рефлексов.

При недоразвитии этих рефлексов ребенку трудно удерживать в нужном положении голову и туловище, что затрудняет овладение навыками самообслуживания, трудовыми и учебными операциями.

6. Несформированисть реакций равновесия и координации движений.

При ДЦП нарушены формирования реакции равновесия и координация движений из-за задержки созревания или поражения мозжечка, а также по причине тяжелых двигательных нарушений, ограничивающих накопление моторного опыта и искажают выполнения движений. Указанные нарушения проявляются в патологической ходе, характерных для атоничная-астатическая формы ДЦП.

7. Нарушение ощущения движений (кинестезии).

При всех формах ДЦП нарушается кинестетическая чувствительность, ведет к затруднениям в определении положения собственного тела в пространстве, к трудностям в сохранении равновесия и удержании позы, к нарушениям координации движений. Особенно выражены нарушения ощущений движений при гиперкинетической и атоничная-астатической формах ДЦП.

8. Насильственные движения.

Насильственные движения наиболее ярко проявляются при гиперкинетической форме ДЦП и выражаются в гиперкинезах. К насильственных движений относят и тремор (характерно для атоничная-астатическая формы ДЦП).

9. Защитные рефлексы.

К симптомам поражения пирамидной системы относятся защитные рефлексы (непроизвольные движения, выражающиеся в сгибании или разгибании парализованной конечности при ее раздражении), которые проявляются при центральном параличе.

10. Патологические рефлексы (сгибательные и разгибательные).

Патологические рефлексы подразделяют на сгибательные и разгибательные (для конечностей). Эти патологические рефлексы составляют синдром центрального (спастического) паралича, развивается при поражении пирамидной системы. У детей до 1 года эти рефлексы не являются признаками патологии.

11. Позотонични рефлексы.

Сохранение позотоничних рефлексов является симптомом поражения ЦНС. К позотоничних рефлексов относят: лабиринтный тонический рефлекс, асимметричный тонический шейный рефлекс, симметричный тонический шейный рефлекс. В ряде случаев может фиксироваться сочетание различных позотоничних рефлексов в одной и той же ребенка.

Таким образом, ДЦП - это не просто отставание в моторном развитии или выпадение отдельных двигательных функций (как у взрослых при поражении двигательных систем головного мозга), а заболевание, характеризующееся извращенным ходом моторного развития, что в большинстве случаев нарушает последовательный ход и динамику психического развития ребенка, приводя к своеобразной аномалии развития в целом.

Формы детского церебрального паралича

В мировой литературе предложены более двадцати классификаций ДЦП. Они основываются на этиологических признаках, характере клинических проявлений патогенетических особенностей. В отечественной клинической практике используется классификация К. Семеновой (1968), в которую включены собственные данные и элементы классификации Д. фу (1967) и М. Цукер (1947). В этой классификации выделяется пять основных форм ДЦП: спастическая диплегия, гемипаретична форма ДЦП, гиперкинетическая форма ДЦП, двойная гемиплегия и атоничная-астатическая форма. На практике выделяется еще и смешанная форма ДЦП [1].

Двойная гемиплегия - одна из самых тяжелых форм ДЦП, которая часто является следствием хронической пре- и перинатальной " гипоксии с диффузным повреждением полушарий головного мозга. Клинически диагностируется спастическая тетраплегия (тетрапарез), псевдобульбарной синдром, когнитивные расстройства, речевые нарушения. У большинства детей наблюдаются эпилептические припадки. Двигательные расстройства выражены в равной степени в руках и ногах, или руки пораженные сильнее чем ноги. Для двойной гемиплегии характерно раннее формирование контрактур, деформаций туловища и конечностей. Почти в половине случаев двойной гемиплегии двигательные расстройства сопровождаются патологией черепных нервов: косоглазием, атрофией зрительных нервов, нарушениями слуха, псевдобульбарными расстройствами. Достаточно часто у детей отмечают микроцефалии, которая, конечно, носит вторичный характер. Тяжелый двигательный дефект рук и отсутствие мотивации исключают самообслуживание и простую трудовую деятельность.

Гиперкинетическая форма - один из возможных последствий перенесенной гемолитической болезни новорожденных, которая сопровождалась развитием "ядерной" желтухи. При этой форме преимущественно повреждаются структуры экстрапирамидной системы и слухового анализатора. Характеризуется непроизвольными движениями (гиперкинезами), повышением мышечного тонуса, вместе с которыми могут быть параличи и парезы. Речевые нарушения наблюдаются чаще в форме гиперкинетической дизартрии. Развитие интеллекта идет в основном удовлетворительно. Отсутствует правильная установка туловища и конечностей. У большинства детей отмечают сохранение интеллектуальных функций, является прогностически благоприятным по социальной адаптации, обучения. Дети с хорошим интеллектом заканчивают школу, средние специальные и высшие учебные заведения, адаптируются к определенной трудовой деятельности.

Атоничная-астатическая форма характеризуется низким тонусом мышц, атаксией и высокими сухожильными и периостальными рефлексами. Наблюдается при преимущественном повреждении мозжечка и мозжечковых путей вследствие родовой травмы, гипоксически-ишемического фактора или врожденного порока развития. Клинически характеризуется классическим симптомокомплексом (мышечная гипотония, атаксия) и различными симптомами мозжечковой асинергии (дисметрия, интенционный тремор, дизартрия). Рассматривается возможность возникновения этого варианта ДЦП при повреждении коры головного мозга (преимущественно лобной доли). Для этой формы ДЦП характерна умеренная задержка развития интеллекта, а в ряде случаев имеет место олигофрения в степени глубокой дебильности или имбецильности.

Гемиплегическая форма (спастическая гемиплегия, гемипарез) - характеризуется односторонним поражением конечностей. Рука обычно поражена больше, чем нога. Дети с гемипарезами овладевают возрастные навыки позже, чем здоровые. Поэтому уровень социальной адаптации в большей степени определяется не степенью двигательного дефекта, а интеллектуальными возможностями ребенка. Клинически характеризуется развитием спастического гемипареза (тип Вернике-Манна), задержкой психического и речевого развития. При этой форме нередко встречаются фокальные эпилептические припадки.

Смешанные формы - несмотря на возможность диффузного повреждения всех двигательных систем головного мозга (пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой), вышеупомянутые клинические симптомокомплексы уверенно позволяют в большинстве случаев диагностировать конкретную форму ДЦП. Последнее положение является важным в составлении реабилитационной карты больного.

причины ДЦП

1. Причины ДЦП в пренатальный период: инфекционные заболевания матери во время беременности, интоксикации, ушибы и травмы (в том числе и психические травмы), несовместимость крови матери и плода по резус-фактору, внутриутробная гипоксия или асфиксия плода и др.

2. Причины ДЦП в интранатапьний период: родовые травмы, в том числе и акушерские, кровоизлияния в мозг, асфиксия новорожденного и др.

3. Причины ДЦП в ранний постнатальный период: нейроинфекции, травмы и т.