Специфика двигательного развития при детском церебральном параличе формы детского церебрального паралича

По степени тяжести нарушений двигательных функций и по степени сформированности двигательных навыков дети делятся на три группы:

· дети с тяжелыми нарушениями: у некоторых из них не сформировано прямостояние и ходьба, захват и удержание предметов, навыки самообслуживания; другие с трудом передвигаются с помощью ортопедических приспособлений и навыками самообслуживания владеют частично;

· дети со средней степенью выраженности двигательных нарушений (наиболее многочисленная группа): большая часть детей может самостоятельно передвигаться на ограниченное расстояние, они владеют навыками самообслуживания, которые, однако, недостаточно автоматизированы;

· дети с легкими двигательными нарушениями: они ходят самостоятельно, уверенно себя чувствуют и в помещении, и на улице; навыки самообслуживания сформированы, но вместе с тем могут наблюдаться патологические позы, нарушения походки, насильственные движения и др.

Специфика двигательного развития ребенка с ДЦП

У ребенка с ДЦП последовательность и темп созревания двигательных функций нарушены. Специфика двигательного развития ребенка с ДЦП состоит прежде всего в наличии примитивных врожденных рефлекторных форм двигательной активности, не характерных для данного возраста ребенка.

При нормальном развитии эти рефлексы проявляются не резко в первые месяцы жизни. В норме к 3 мес. жизни они практически уже не проявляются. Их своевременное угасание создает благоприятную основу для развития произвольных движений.

У детей с ДЦП врожденные безусловные рефлексы не угасают, действие патологических рефлексов на первом году жизни обычно усиливается и в последующие годы остается стойким, что затрудняет и задерживает формирование произвольных двигательных актов.

Отсюда вторая специфическая особенность — задержка формирования основных моторных функций.

Для детей с ДЦП характерно сильное отставание в развитии двигательных функций. Например, здоровый ребенок к 3 мес. уже уверенно держит голову в вертикальном положении. Дети с ДЦП овладевают этой функцией много позже — в среднем к 3 — 5 годам. Существенно задерживается становление таких двигательных актов, как повороты со спины на бок, со спины на живот, с живота на спину.

Поза сидения в норме формируется к 7 —9 мес. У детей с ДЦП такое положение тела оказывается освоенным примерно к 2 — 3 годам. Ползание, как достаточно сложный моторный акт, требующий координации движений рук и ног, формируется у детей с ДЦП также со значительным опозданием. Прямостояние у здоровых детей развивается к 9— 10 месяцам. Многие из детей с ДЦП овладевают вертикальным статическим положением лишь в дошкольном возрасте. С особым трудом эта функция формируется у детей с атонически-астатической формой ДЦП.

Ходьба — это не только новый этап в моторном развитии, но и расширение познавательных горизонтов. В норме ходьба как двигательный акт начинает формироваться с I года. Лишь половина дошкольников с ДЦП овладевает ходьбой к 4 годам. Остальные дети овладевают ею в последующие годы жизни либо не овладевают вовсе.

Еще более отсроченным во времени от возрастных нормативов оказывается формирование сложных моторных актов, тонких и дифференцированных движений, которые необходимы для самообслуживания, осуществления предметно-игровой, изобразительной, учебной и трудовой деятельности.

Иногда создается видимость усугубления заболевания с возрастом. Между тем ДЦП является непрогрессирующим неврологическим заболеванием. Иллюзия текущего патологического процесса возникает в связи со все большим несоответствием между двигательными возможностями ребенка и все возрастающими требованиями, предъявляемыми к растущему организму.

Причины ДЦП

Детский церебральный паралич — это заболевание вследствие недоразвития или повреждения мозга, возникшего внутриутробно, в период родов или на первом году жизни ребенка.

1. Причинами ДЦП в период внутриутробного развития ребенка (пренатальный период) могут быть:

· инфекционные заболевания матери во время беременности; интоксикации;

· ушибы и травмы (в том числе и психические травмы); несовместимость крови матери и плода по резус-фактору или групповой принадлежности;

· внутриутробная гипоксия или асфиксия плода и др.

2. Причинами ДЦП в период родов (интранатальный период) являются в основном родовые травмы, в том числе и акушерские. В таких случаях непосредственными причинами ДЦП являются кровоизлияния в мозг, асфиксия новорожденного и др.

3. Причинами ДЦП в период первого года жизни (ранний постнатальный период) могут быть:

Наибольшее значение в возникновении ДЦП придается поражению мозга во внутриутробном периоде и в момент родов. Из каждых 100 случаев ДЦП 30 возникает внутриутробно, 60 — в момент родов и только 10 — после рождения (Л. О. Бадалян, Л. Т. Журба, Н. М. Всеволожская, 1980). При этом асфиксия новорожденного и родовая травма считаются основными причинами ДЦП. Среди предрасполагающих факторов наиболее часто называют недоношенность и переношенность, эндокринные и сердечно-сосудистые заболевания матери. ДЦП не считается наследственным заболеванием, но многие исследователи говорят о наличии неблагоприятной наследственности как о предрасполагающем к ДЦП факторе. Частота ДЦП, по разным данным, составляет 2 — 6 случаев на 1000 человек.

Структура двигательного дефекта при ДЦП

Каждая форма ДЦП отличается от другой качественным своеобразием и специфичным сочетанием двигательных патологических компонентов. Вместе с тем можно выделить общие для всех форм ДЦП нарушенные звенья, которые и составляют структуру двигательного дефекта при ДЦП.

1. Наличие параличей и парезов.

Центральным параличом называется полное отсутствие возможности совершать произвольные движения. Парез — слабая форма паралича, выражающаяся в ограничении возможности совершать произвольные движения (ограничение объема движений, снижение мышечной силы и пр.). Центральные параличи и парезы обусловлены поражением двигательных зон и двигательных проводящих путей головного мозга. В зависимости от тяжести поражения мозга может наблюдаться полное (паралич) или частичное (парез) отсутствие тех или иных движений. Например, ребенок не может или затрудняется поднять руки вверх, развести их в стороны, вытянуть вперед, согнуть или разогнуть ногу и др. Все это служит препятствием для своевременного и полноценного развития важнейших моторных функций, затрудняет формирование навыков самообслуживания, предметной, игровой, учебной и других видов деятельности. ДЦП — это не неспособность двигаться вообще, а неспособность произвольно управлять процессом мышечного движения.

Различают 4 вида церебрального паралича в зависимости от локализации нарушения:

тетраплегия — общее поражение всех четырех конечностей;

диплегия (параплегия) — поражение либо верхних, либо нижних конечностей;

гемиплегия — поражение либо правой, либо левой половины тела;

моноплегия — редко встречающееся поражение одной конечности.

Для центрального (спастического) паралича характерно: нарушение мышечного тонуса (мышечная гипертония), повышение сухожильных и периостальных рефлексов (гиперрефлексия), наличие клонусов, патологических рефлексов, защитных рефлексов, синкинезий.

Все эти симптомы центрального паралича указывают на поражение первого двигательного нейрона. Патофизиологическая основа симптомов центрального паралича — выпадение тормозящих влияний коры больших полушарий на интраспинальные автоматизмы. Эти симптомы центрального паралича также входят в структуру двигательного дефекта при ДЦП. Остановимся на них подробнее.

2. Нарушение мышечного тонуса.

Для любого двигательного акта необходим нормальный мышечный тонус. Регуляция мышечного тонуса обеспечивается согласованной работой различных звеньев нервной системы.

При ДЦП наблюдается повышение мышечного тонуса (спастичность, мышечная гипертония). Наибольшее повышение мышечного тонуса отмечается в мышцах-сгибателях конечностей, в приводящих мышцах бедер, в подошвенных сгибателях стоп и в некоторых других мышечных группах. Повышение мышечного тонуса в данных группах мышц определяет специфическую позу детей с ДЦП: ноги приведены, согнуты в коленных суставах, опора на пальцы, руки приведены к туловищу, согнуты в локтевых суставах, пальцы сжаты в кулаки.

Гиперкинетическая форма ДЦП характеризуется изменчивым мышечным тонусом, т.е. наблюдается мышечная дистония. В покое мышцы кажутся расслабленными и гиперкинезы исчезают или ослабевают, при попытке совершить произвольное движение тонус резко возрастает и гиперкинезы усиливаются. При атетоидных гиперкинезах дистония мышц создает изменчивый мышечный тонус и возникает червеобразный, непрерывно перемещающийся спазм.

При атонически-астатической форме ДЦП имеет место мышечная гипотония. Мышцы характеризуются слабостью, дряблостью, вялостью.

При осложненных формах ДЦП отмечается сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса.

3. Повышение сухожильных и периостальных (надкостничных) рефлексов (гиперрефлексия).

Такая гиперрефлексия является признаком поражения пирамидных путей. Ахиллов, коленный и другие сухожильные и периостальные рефлексы повышены, зона их вызывания (рефлексогенная зона) расширена. Крайняя степень повышения сухожильных рефлексов проявляется клонусом — ритмичными, долго не прекращающимися сокращениями какой-либо мышцы, возникающими вслед за резким ее растяжением. Наиболее постоянны при поражении пирамидной системы клонусы стопы и коленной чашечки.

4. Синкинезии (содружественные движения).

Синкинезии — это непроизвольные движения, сопутствующие произвольным. Различают физиологические и патологические синкинезии. К физиологическим синкинезиям относят, например, движения рук при ходьбе. Патологические синкинезии возникают при поражении пирамидной системы. Примером патологических синкинезии может быть непроизвольное поднимание парализованной ноги при попытке вставания с постели без помощи рук; появление в парализованной конечности движений, повторяющих движения здоровой конечности; производя какие-либо действия рукой, ребенок непроизвольно сопровождает их движениями языка и губ. У детей с ДЦП наиболее часто наблюдаются глобальные патологические синкинезии, когда выполнение любого произвольного движения сопровождается непроизвольными движениями в других частях тела (в первую очередь вовлекаются наиболее пораженные конечности). Например, ребенку предлагается выполнить какое-нибудь движение здоровыми конечностями: сжать руку в кулак, поднять ее вверх, взять игрушку, поймать мяч и др. В ответ наблюдается ряд непроизвольных движений на парализованной стороне (пораженная рука сгибается в локте, приводится к туловищу, происходит пронация предплечья, сгибание кисти, приведение ноги).

Наличие патологических синкинезии усложняет и затрудняет формирование произвольных движений и освоение различных видов деятельности.

5. Недостаточное развитие цепных выпрямительных рефлексов. При недоразвитии этих рефлексов ребенку трудно удерживать

в нужном положении голову и туловище. Поэтому ребенку трудно овладевать навыками самообслуживания, трудовыми и учебными операциями.

6. Несформированность реакций равновесия и координации движений.

Равновесие тела — это состояние устойчивого положения тела в пространстве. Поддержание равновесия тела осуществляется сложной системой периферических и центральных механизмов. Существует статическое равновесие тела (при стоянии) и динамическое равновесие (при движении). Динамическое равновесие осуществляется за счет рефлекторного сокращения мышц поддержания позы и тесно связано с координацией движений. Координация механизмов, обеспечивающих равновесие тела, происходит на разных уровнях — в спинном мозге, стволе мозга, мозжечке, коре больших полушарий, куда поступает информация от зрительного анализатора, рецепторов в мышцах, связках и сухожилиях, вестибулярного аппарата.

При ДЦП нарушено формирование реакции равновесия и координация движений из-за задержки созревания или поражения соответствующих мозговых систем, а также по причине тяжелых двигательных нарушений, ограничивающих накопление моторного опыта и искажающих выполнение движений. Нарушения равновесия тела и координации движений проявляются в патологической походке, которая наблюдается при различных формах ДЦП. Нарушения равновесия и координации движений особенно ярко проявляются при атонически - астатической форме ДЦП, когда имеет место поражение мозжечка и мозжечковая атаксия.

7. Нарушение ощущения движений (кинестезии).

Развитие двигательных функций тесно связано с ощущением движений. Ощущение движений осуществляется с помощью рецепторов, находящихся в мышцах, связках и сухожилиях (проприоцептивная чувствительность). Именно эти рецепторы передают в ЦНС информацию о положении тела в пространстве, о совершаемых движениях.

При всех формах ДЦП нарушается кинестетическая чувствительность, что ведет к затруднениям в определении положения собственного тела в пространстве, к трудностям в сохранении равновесия и удержании позы, к нарушениям координации движений и пр. У многих детей искажено восприятие направления движения. Например, движение руки вперед по прямой ощущается ими как движение в сторону. Такое искаженное представление о собственных движениях приводит к неадекватности во взаимодействии ребенка с окружающей средой, к нарушениям в формировании различных видов деятельности, навыков самообслуживания, речи (затруднения в ощущении артикуляционных движений).

Особенно выражены нарушения ощущений движений при гиперкинетической и атонически-астатической формах ДЦП.

8. Насильственные движения.

Насильственные движения наиболее ярко проявляются при гиперкинетической форме ДЦП и выражаются в гиперкинезах: хореиформные гиперкинезы, атетоидные гиперкинезы, хореоатетоидные гиперкинезы, спастическая кривошея. К насильственным движениям относят и тремор, который в некоторых литературных источниках также относят к гиперкинезам. Тремор характерен для атонически-астатической формы ДЦП. Насильственные движения существенно затрудняют осуществление произвольных двигательных актов. Они препятствуют своевременному формированию предметной, игровой, учебной и других видов деятельности, негативно сказываются на речи и письме.

9. Защитные рефлексы.

К симптомам поражения пирамидной системы относятся защитные рефлексы, проявляющиеся при центральном параличе, защитные рефлексы — это непроизвольные движения, выражающиеся в сгибании или разгибании парализованной конечности при ее раздражении.

10. Патологические рефлексы (сгибательные и разгибательные). Патологическими называются рефлексы, которые у взрослого здорового человека не вызываются, а проявляются лишь при поражениях нервной системы, связанных со снижением тормозного влияния головного мозга (патологические рефлексы появляются при поражении пирамидной системы).

Патологические рефлексы разделяют на сгибательные и разгибательные (для конечностей). Эти патологические рефлексы составляют синдром центрального (спастического) паралича, развивающегося при поражении пирамидной системы. У детей до 1 года эти рефлексы не являются признаками патологии.

11. Позотонические рефлексы.

Позотонические рефлексы относятся к врожденным безусловно рефлекторным двигательным автоматизмам. При нормальном развитии к 3 мес. жизни эти рефлексы уже угасают и не проявляются, что создает оптимальные условия для развития произвольных движений. Сохранение позотонических рефлексов является симптомом поражения ЦНС, симптомом ДЦП. Данные рефлексы могут быть отнесены к патологическим, так как у взрослых здоровых людей они не вызываются. У детей с церебральным параличом эти рефлексы сохраняются на протяжении дошкольного возраста, и в последующие годы их влияние остается стойким. Высшие интегративные двигательные центры не оказывают тормозящего влияния на нижележащие отделы мозга, осуществляющие примитивные двигательные рефлекторные реакции, к которым и относят позотонические рефлексы. С другой стороны, активное функционирование нижележащих мозговых структур задерживает созревание высших интегративных центров коры, регулирующих произвольную моторику, речь, высшие корковые функции.

К позотоническим рефлексам относят:

лабиринтный тонический рефлекс;

асимметричный тонический шейный рефлекс;

симметричный тонический шейный рефлекс.

Лабиринтный тонический рефлекс проявляется при изменении положения головы.

В положении на спине нарастает тонус мышц-разгибателей. Голова запрокинута назад, ноги и руки напряжены и разогнуты. Кисти рук сжаты в кулаки. Тонус в положении на спине может быть выражен в разной степени, вплоть до резкого разгибания. Тогда поза напоминает столбнячную, тело выгнуто в виде дуги и ребенок касается опоры лишь затылком и пятками. Он не может поднять голову, вытянуть вперед руки и взять предмет, поднести руки к лицу и т.д. Такая поза препятствует развитию моторных навыков, навыков самообслуживания, различных видов деятельности. Данный рефлекс зачастую распространяется на мышцы глаз, что сужает поле зрения, негативно влияет на развитие зрительно-двигательной координации, затрудняет восприятие окружающего. Все это сказывается на развитии зрительного восприятия и познавательной деятельности в целом. Лабиринтный тонический рефлекс способствует повышению мышечного тонуса в языке, что затрудняет жевание, артикуляцию звуков, способствует слюнотечению и в итоге влияет на развитие речи.

В положении ребенка на животе шея и спина сгибаются — проявляется повышение тонуса мышц-сгибателей. Плечи вытягиваются вперед и вниз, руки согнуты под туловищем, а кисти рук сжаты в кулаки, бедра и голени приведены и согнуты, таз приподнят (рис. 2). Такая поза тормозит развитие произвольных движений, так как ребенок не может поднять голову, повернуть ее в сторону, выпрямить руки, встать и др. Постоянно согнутая спина способствует искривлению позвоночника.

Таким образом, лабиринтный тонический рефлекс оказывает негативное воздействие на развитие произвольной моторики, задерживает формирование основных двигательных функций. Очевидно и патогенное влияние рефлекса на формирование психических компонентов: пространственное восприятие, перцептивная, познавательная активность, зрительно-двигательная координация, предметная, игровая, учебная, речевая деятельность и др.

Симметричный тонический шейный рефлекс проявляется в усилении разгибательного тонуса в руках и сгибательного в ногах при поднятии головы, а при наклоне головы вперед усиливается тонус мышц сгибателей рук и разгибателей ног. Этот рефлекс формирует патологическую схему ходьбы, нарушает согласованную работу рук и ног при ходьбе.

В ряде случаев может фиксироваться сочетание различных позотонических рефлексов у одного и того же ребенка. Так или иначе, позотонические рефлексы являются по своей природе и влиянию на моторное и психическое развитие ребенка с ДЦП патологическими.

Таким образом, ДЦП — это не просто отставание в моторном развитии или выпадение отдельных двигательных функций (как у взрослых при поражении двигательных систем головного мозга), а заболевание, характеризующееся извращенным ходом моторного развития, что в большинстве случаев нарушает последовательный ход и динамику психического развития ребенка, приводя к своеобразной аномалии развития в целом.

Накоплен большой фактический материал, ха­рактеризующий клинико-психологические особенности детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата. Достаточно эффективно разработаны вопросы обучения и воспитания таких детей.

Двигательные расстройства различны по происхожде­нию и проявлениям. По степени тяжести нарушенийдви­гательных функций и двигательных навыков дети делят­ся на три группы:

1) с тяжелыми нарушениями;

2) со средней степенью выраженности двигательных нарушений;

3) с легкими двигательными нарушениями.

Последовательность и темп созревания двигательных функций у ребенка с детским церебральным параличом (ДЦП) нарушены. Его двигательный аппарат характери­зуется преобладанием примитивных врожденных реф­лекторных форм двигательной активности, не свойствен­ных для данного возраста ребенка.

При нормальном развитии эти рефлексы проявляют­ся не резко в первые месяцы жизни. Хватательный реф­лекс вызывается прикосновением к ладони. Это приво­дит к реакции схватывания. Рефлекс ползания возника ет от прикосновения к подошвам ног, что влечет реакцию отталкивания. Движения, свойственные этим рефлексам, в дальнейшем угасают. Хватательный рефлекс угасает раньше, чем начинает складываться хватание как произ­вольный двигательный акт. Рефлекс ползания также не является исходным для развития самостоятельного пере­движения. Сохранение этих рефлексов существенно тор­мозит формирование произвольной моторики.

Проявление данных и подобных рефлексов во втором полугодии первого года жизни является симптомом рис­ка поражения двигательных зон коры головного мозга.

У детей с ДЦП врожденные безусловные рефлексы не угасают, действие патологических рефлексов на первом году жизни обычно усиливается и в последующие годы остается стойким, что затрудняет и задерживает форми­рование произвольных двигательных актов.

Отсюда следующая специфическая особенность двига­тельной сферы ребенка с ДЦП — задержка формирования основных моторных функций. Эти дети овладевают ими в среднем к 3-5 годам. Существенно задерживается ста­новление таких двигательных актов, как повороты со спи­ны на бок, со спины на живот, с живота на спину.

Поза сидения в норме формируется к 7-9 месяцам. У детей с ДЦП эта поза оказывается освоенной пример­но к 2—3 годам. Задерживается и освоение ползания. Ходь­ба — это не только новый этап в моторном развитии, но и расширение познавательных горизонтов. В норме ходь­ба как двигательный акт начинает формироваться с 1 года.

СТРУКТУРА ДВИГАТЕЛЬНОГО ДЕФЕКТА ПРИ ДЦП

Можно выделить общие для всех форм ДЦП на­рушения двигательного аппарата:

1. Наличие параличей и парезов.Центральным парали­чом называется полное отсутствие возможности совер­шать произвольные движения. Парез — слабая форма па­ралича, выражающаяся в ограничении возможности со­вершать произвольные движения. Различают 4 вида церебрального паралича в зависимости от локализации нарушения:

1) тетраплегия — общее поражение всех четырех ко­нечностей;

2) диплегия— поражение либо верхних, либо нижних конечностей;

3) гемиплегия— поражение либо правой, либо левой половины тела;

4) моноплегия— редко встречающееся поражение одной конечности.

2. Нарушение мышечного тонуса.Для любого двига­тельного акта необходим нормальный мышечный тонус. При ДЦП наблюдается повышение мышечного тонуса.

3. Повышение сухожильных и периостальных(надкост­ничных) рефлексов(гиперрефлексия). Такая гиперрефлек­сия является признаком поражения пирамидных путей.

4. Синкинезии(содружественные движения). Синки-незии — это непроизвольные движения, сопутствующие произвольным.

5. Недостаточное развитие цепных выпрямительных рефлексов.При недоразвитии этих рефлексов ребенку трудно удерживать в нужном положении голову и туло­вище.

6. Несформированность реакций равновесия и коорди­нации движений.

Нарушения равновесия тела и координации движе­ний проявляются в патологической походке, которая на­блюдается при различных формах ДЦП.

Нарушение ощущения движений.

Развитие двигательных функций тесно связано с ощу­щением движений. Ощущение движений осуществляет­ся посредством рецепторов, находящихся в мышцах, связках и сухожилиях.

Насильственное движение.

К насильственным движениям относят также тремор.

9. Защитные рефлексы.К симптомам поражения пи­рамидной системы относятся защитные рефлексы, про­являющиеся при центральном параличе. Защитные реф­лексы — это непроизвольные движения, выражающиеся в сгибании или разгибании парализованной конечности при ее раздражении.

10. Патологические рефлексы(сгибательные и разги-бательные). Эти патологические рефлексы составляют синдром центрального (спастического) паралича, разви­вающегося при поражении пирамидной системы.

11. Позотонические рефлексы.Данные рефлексы от­носятся к врожденным безусловно рефлекторным двига­тельным автоматизмам. К позотоническим рефлексам относят лабиринтный тонический рефлекс, асимметрич­ный тонический шейный рефлекс, симметричный тони­ческий шейный рефлекс.

Дата добавления: 2018-04-05 ; просмотров: 452 ;

Сейчас ДЦП рассматривается как заболевание, возникшее в результате поражения мозга, перенесенного в пренатальный период или период новорожденности как одна из форм резидуальнби нервно-психической патологии центральной нервной системы сложного генезиса. Мозговой органический дефект, составляющий основу ДЦП возникает рано, в период незавершенного процесса формирования основных структур и механизмов мозга, что обуславливает сложную совмещенную структуру неврологических и психических расстройств (К. Семенова, А. Мастюковой, Л. Бадалян, Е. Калижнюк и др. ). В полиморфной картине психических нарушений при ДЦП наблюдается не только замедленный темп психического развития, но и неравномерный диспропорциональный характер формирования отдельных психических функций.

Важным звеном в патогенезе психических нарушений у детей с церебральным параличом является недоразвитие или аномальное развитие фило- и онтогенетически наиболее молодых мозговых структур, которые формируются уже в постнатальный период. У ребенка с ДЦП прежде всего в той или иной степени выключена из деятельности важнейшая функциональная система - двигательная. Выраженная двигательная патология, нередко в сочетании с сенсорной недостаточностью, может быть одной из причин недоразвития познавательной деятельности и интеллекта у детей с ДЦП.

Специфика двигательного развития ребенка с ДЦП заключается прежде всего в наличии примитивных врожденных рефлекторных форм двигательной активности, не характерных для данного возраста ребенка.

У детей с ДЦП врожденные безусловные рефлексы не угасают, действие патологических рефлексов на первом году жизни обычно усиливается и в последующие годы остается устойчивой, что затрудняет и задерживает формирование произвольных двигательных актов.

Вторая специфическая особенность - задержка формирования основных моторных функций. Дети с ДЦП овладевают функцию удержания головы в вертикальном положении - в среднем до 3-5 лет. Существенно задерживается становление таких двигательных актов, как повороты со спины на бок, со спины на живот, с живота на спину. Поза сидения у детей с ДЦП оказывается освоенной примерно до 2-3 лет. Ползания формируется у детей с ДЦП также со значительным опозданием. Многие из детей с ДЦП овладевают вертикальным статическим положением лишь в дошкольном возрасте. Только половина дошкольников с ДЦП овладевает ходьбой до 4 лет. Другие дети овладевают ее в последующие годы жизни или овладевают совсем. Еще более отсроченным во времени от возрастных нормативов оказывается формирование сложных моторных актов, тонких и дифференцированных движений, которые необходимы для самообслуживания, осуществления предметно-игровой, изобразительной, учебной и трудовой деятельности.

ДЦП является непрогрессирующим неврологическим заболеванием. Иллюзия текущего патологического процесса возникает в связи со все большей несоответствием между двигательными возможностями ребенка и все возрастающими требованиями, предъявляемыми к растущему организму.

Возрастная динамика психомоторного развития детей с детским церебральным параличом.

В работах К. Семеновой [3, с. б] с соавторами выделены три основные стадии протекания ДЦП : ранняя стадия - первые месяцы жизни; ранняя резидуальная - первые годы жизни и поздняя резидуальная - с 2-4 до 16 лет.

Ранняя стадия характеризуется острыми нарушениями гемо- и ликвородинамики, возникающих в процессе родов. Это вызывает у ребенка значительные нарушения регуляции мышечного тонуса по типу экстензорный ригидности. Кроме того, прогностическими симптомами ДЦП является не только нарушение мышечного тонуса, но и наличие устойчивых позотоничних (детских) рефлексов, задержка в развитии движений, наличие атипичных движений.

Ранняя резидуальная стадия ДЦП, которая длится в зависимости от формы и тяжести заболевания от нескольких месяцев до трех-четырех лет. Эта стадия является непродолжительной при двойной гемиплегии и тяжелой спастической диплегии. Она характеризуется тем, что активность тонических рефлексов у ребенка остается и даже может нарастать. Установочные рефлексы не формируются или формируются их элементы. Произвольная моторика у ребенка резко задерживается в своем развитии. Кроме того, нарастают патологические синергии, формируются патологические двигательные стереотипы.

Третью стадию условно называют конечной стадией заболевания. Она характеризуется окончательным развитием патологического двигательного стереотипа, организацией контрактур и деформаций на основе неврологических синдромов, развивающихся в течение первых стадий заболевания.

По степени тяжести нарушений двигательных функций и по степени сформированности двигательных навыков дети делятся на три группы:

• в первую группу входят дети с тяжелыми нарушениями: в некоторых из них не сформирована прямостояние и ходьба, захвата и удержания предметов, навыки самообслуживания; другие с трудом передвигаются с помощью ортопедических приспособлений и навыками самообслуживания обладают частично;

• ко второй - дети со средней степенью выраженности двигательных нарушений (наиболее многочисленная группа): большая часть детей может самостоятельно передвигаться на ограниченное расстояние, они обладают навыками самообслуживания, которые, однако, недостаточно автоматизированы;

• в третьей - дети с легкими двигательными нарушениями: они ходят самостоятельно, уверенно себя чувствуют и в помещении, и на улице; навыки самообслуживания сформированы, но вместе с тем могут наблюдаться патологические позы, нарушение походки, насильственные движения и др.

Структура двигательного дефекта при ДЦП. Каждая форма ДЦП отличается от другой качественным своеобразием и специфическим сочетанием двигательных патологических компонентов. Вместе с тем можно выделить общие для всех форм ДЦП нарушенные звенья, которые и составляют структуру двигательного дефекта при ДЦП [1, с. 274]:

1. Наличие параличей и парезов.

Центральным параличом называется полное отсутствие возможности осуществлять произвольные движения. Парез - слабая форма паралича, выражается в ограничении возможности осуществлять произвольные движения. Центральные параличи и парезы обусловлены поражением двигательных зон и двигательных проводящих путей головного мозга.

Различают 4 вида церебрального паралича в зависимости от локализации нарушения:

• тетрамегия - общее поражение всех четырех конечностей;

• диплегия (параплегия) - поражение или верхних или нижних конечностей;

• гемиплегия - поражение правой или левой половины тела

• моноплегия - поражения одной конечности (редко встречается).

Для центрального (спастического) паралича характерно: мышечная гипертония, гиперрефлексия, наличие клонусы, патологических рефлексов, защитных рефлексов, синкинезий.

2. Нарушение мышечного тонуса.

При ДЦП наблюдается повышение мышечного тонуса (эластичность, мышечная гипертония). Наибольшее повышение мышечного тонуса отмечается в мышцах-сгибателях конечностей, в мышцах бедер, в подошвенных сгибателях стоп и в других мышечных группах. Гиперкинетическая форма ДЦП характеризуется меняющимся мышечным тонусом, т.е. наблюдается мышечная дистония. При Атетоидная гиперкинезах дистония мышц создает изменчивый мышечный тонус и возникает червеобразный спазм. При атоничная-астатической форме ДЦП имеет место мышечная гипотония. При осложненных формах ДЦП отмечается сочетание различных вариантов нарушений мышечного тонуса.

3. Повышение сухожильных и периостальных рефлексов (гиперрефлексия).

Такая гиперрефлексия является признаком поражения пирамидных путей.

4. синкинезия (содружественные движения).

Синкинезия - это непроизвольные движения, сопутствующие произвольным. Патологические синкинезии возникают при поражении пирамидной системы. У детей с ДЦП чаще всего наблюдаются глобальные патологические синкинезия, когда выполнение любого произвольного движения сопровождается непроизвольными движениями в других частях тела.

5. Недостаточное развитие цепных выпрямительных рефлексов.

При недоразвитии этих рефлексов ребенку трудно удерживать в нужном положении голову и туловище, что затрудняет овладение навыками самообслуживания, трудовыми и учебными операциями.

6. Несформированисть реакций равновесия и координации движений.

При ДЦП нарушены формирования реакции равновесия и координация движений из-за задержки созревания или поражения мозжечка, а также по причине тяжелых двигательных нарушений, ограничивающих накопление моторного опыта и искажают выполнения движений. Указанные нарушения проявляются в патологической ходе, характерных для атоничная-астатическая формы ДЦП.

7. Нарушение ощущения движений (кинестезии).

При всех формах ДЦП нарушается кинестетическая чувствительность, ведет к затруднениям в определении положения собственного тела в пространстве, к трудностям в сохранении равновесия и удержании позы, к нарушениям координации движений. Особенно выражены нарушения ощущений движений при гиперкинетической и атоничная-астатической формах ДЦП.

8. Насильственные движения.

Насильственные движения наиболее ярко проявляются при гиперкинетической форме ДЦП и выражаются в гиперкинезах. К насильственных движений относят и тремор (характерно для атоничная-астатическая формы ДЦП).

9. Защитные рефлексы.

К симптомам поражения пирамидной системы относятся защитные рефлексы (непроизвольные движения, выражающиеся в сгибании или разгибании парализованной конечности при ее раздражении), которые проявляются при центральном параличе.

10. Патологические рефлексы (сгибательные и разгибательные).

Патологические рефлексы подразделяют на сгибательные и разгибательные (для конечностей). Эти патологические рефлексы составляют синдром центрального (спастического) паралича, развивается при поражении пирамидной системы. У детей до 1 года эти рефлексы не являются признаками патологии.

11. Позотонични рефлексы.

Сохранение позотоничних рефлексов является симптомом поражения ЦНС. К позотоничних рефлексов относят: лабиринтный тонический рефлекс, асимметричный тонический шейный рефлекс, симметричный тонический шейный рефлекс. В ряде случаев может фиксироваться сочетание различных позотоничних рефлексов в одной и той же ребенка.

Таким образом, ДЦП - это не просто отставание в моторном развитии или выпадение отдельных двигательных функций (как у взрослых при поражении двигательных систем головного мозга), а заболевание, характеризующееся извращенным ходом моторного развития, что в большинстве случаев нарушает последовательный ход и динамику психического развития ребенка, приводя к своеобразной аномалии развития в целом.

Формы детского церебрального паралича

В мировой литературе предложены более двадцати классификаций ДЦП. Они основываются на этиологических признаках, характере клинических проявлений патогенетических особенностей. В отечественной клинической практике используется классификация К. Семеновой (1968), в которую включены собственные данные и элементы классификации Д. фу (1967) и М. Цукер (1947). В этой классификации выделяется пять основных форм ДЦП: спастическая диплегия, гемипаретична форма ДЦП, гиперкинетическая форма ДЦП, двойная гемиплегия и атоничная-астатическая форма. На практике выделяется еще и смешанная форма ДЦП [1].

Двойная гемиплегия - одна из самых тяжелых форм ДЦП, которая часто является следствием хронической пре- и перинатальной " гипоксии с диффузным повреждением полушарий головного мозга. Клинически диагностируется спастическая тетраплегия (тетрапарез), псевдобульбарной синдром, когнитивные расстройства, речевые нарушения. У большинства детей наблюдаются эпилептические припадки. Двигательные расстройства выражены в равной степени в руках и ногах, или руки пораженные сильнее чем ноги. Для двойной гемиплегии характерно раннее формирование контрактур, деформаций туловища и конечностей. Почти в половине случаев двойной гемиплегии двигательные расстройства сопровождаются патологией черепных нервов: косоглазием, атрофией зрительных нервов, нарушениями слуха, псевдобульбарными расстройствами. Достаточно часто у детей отмечают микроцефалии, которая, конечно, носит вторичный характер. Тяжелый двигательный дефект рук и отсутствие мотивации исключают самообслуживание и простую трудовую деятельность.

Гиперкинетическая форма - один из возможных последствий перенесенной гемолитической болезни новорожденных, которая сопровождалась развитием "ядерной" желтухи. При этой форме преимущественно повреждаются структуры экстрапирамидной системы и слухового анализатора. Характеризуется непроизвольными движениями (гиперкинезами), повышением мышечного тонуса, вместе с которыми могут быть параличи и парезы. Речевые нарушения наблюдаются чаще в форме гиперкинетической дизартрии. Развитие интеллекта идет в основном удовлетворительно. Отсутствует правильная установка туловища и конечностей. У большинства детей отмечают сохранение интеллектуальных функций, является прогностически благоприятным по социальной адаптации, обучения. Дети с хорошим интеллектом заканчивают школу, средние специальные и высшие учебные заведения, адаптируются к определенной трудовой деятельности.

Атоничная-астатическая форма характеризуется низким тонусом мышц, атаксией и высокими сухожильными и периостальными рефлексами. Наблюдается при преимущественном повреждении мозжечка и мозжечковых путей вследствие родовой травмы, гипоксически-ишемического фактора или врожденного порока развития. Клинически характеризуется классическим симптомокомплексом (мышечная гипотония, атаксия) и различными симптомами мозжечковой асинергии (дисметрия, интенционный тремор, дизартрия). Рассматривается возможность возникновения этого варианта ДЦП при повреждении коры головного мозга (преимущественно лобной доли). Для этой формы ДЦП характерна умеренная задержка развития интеллекта, а в ряде случаев имеет место олигофрения в степени глубокой дебильности или имбецильности.

Гемиплегическая форма (спастическая гемиплегия, гемипарез) - характеризуется односторонним поражением конечностей. Рука обычно поражена больше, чем нога. Дети с гемипарезами овладевают возрастные навыки позже, чем здоровые. Поэтому уровень социальной адаптации в большей степени определяется не степенью двигательного дефекта, а интеллектуальными возможностями ребенка. Клинически характеризуется развитием спастического гемипареза (тип Вернике-Манна), задержкой психического и речевого развития. При этой форме нередко встречаются фокальные эпилептические припадки.

Смешанные формы - несмотря на возможность диффузного повреждения всех двигательных систем головного мозга (пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой), вышеупомянутые клинические симптомокомплексы уверенно позволяют в большинстве случаев диагностировать конкретную форму ДЦП. Последнее положение является важным в составлении реабилитационной карты больного.

причины ДЦП

1. Причины ДЦП в пренатальный период: инфекционные заболевания матери во время беременности, интоксикации, ушибы и травмы (в том числе и психические травмы), несовместимость крови матери и плода по резус-фактору, внутриутробная гипоксия или асфиксия плода и др.

2. Причины ДЦП в интранатапьний период: родовые травмы, в том числе и акушерские, кровоизлияния в мозг, асфиксия новорожденного и др.

3. Причины ДЦП в ранний постнатальный период: нейроинфекции, травмы и т.