Тонические рефлексы у детей с дцп

У человека во внутреннем ухе есть специальный аппарат, отвечающий за определение и корректировку положения тела в пространстве – внутреннее ухо, а, точнее, три его полукружных канальца, внутри которых циркулирует специальная жидкость – эндолимфа. Движения эндолимфы при изменении положения тела раздражают рецепторы специальной оттолитовой мембраны, устилающей чувствительные пятна у основания этих канальцев. Рецепторы отолитовой мембраны посылают сигнал в головной мозг, там эти сигналы обрабатываются – и положение тела корректируется в зависимости от обстановки.

У детей с ДЦП раздражение отолитовой мембраны, то есть изменение положения тела, вызывает появление лабиринтного тонического рефлекса. Этот рефлекс в норме встречается и у здоровых детей, наряду с симметричным шейным тоническим рефлексом, но он полностью исчезает к третьему месяцу жизни . У детей с ДЦП замедляется естественный процесс гашения этих рефлексов вследствие повреждения некоторых ответственных за этот процесс структур головного мозга.

Патологический лабиринтный шейный тонический рефлекс проявляется сочетанием явлений спастичности и ригидности в различных группах мышц. Для выявления этого рефлекса изменяют положение тела малыша в пространстве: его кладут то на спинку, то на животик. Когда ребёнок лежит на спине лабиринтный тонический рефлекс характеризуется максимальным повышением тонуса в мышцах-разгибателях спины, шеи и конечностей, то есть ребёнок максимально выпрямляется. Он не может поднять голову и ручки.

++++ ЛТР: явно выраженный рефлекс.

Ноги выпрямляются и прижимаются друг к другу, ручки тоже разогнуты, тесно прижаты к туловищу, кисти и стопы повернуты вовнутрь. Стопа малыша находится в положении подошвенного сгибания: подошва вытянута, как у балерины.

+++ЛТР: рефлекс можно выявить даже в спокойном состоянии малыша в положении лёжа.

Тест на наличие лабиринтного тонического рефлекса у детей с ДЦП

При положении ребёнка на животике спазмируются мышцы-сгибатели тела. Ребёнок принимает форму эмбриона: коленки поджаты к животику, голова максимально опущена, ручки согнуты в локтях и прижаты к телу, кулачки сжаты, таз ребёнка приподнят, он словно стоит на четвереньках. Малыш не может поднять голову, повернуть её в сторону.

Проявление лабиринтного тонического рефлекса в положении на животе.

Все эти патологические реакции могут привести к нарушениям в формировании костей скелета ребёнка, замедлению его развития. Вследствие постоянного повышенного тонуса со стороны мышц конечностей ребёнок не может нормально управлять своим телом. Поэтому он вынужден принимать особые позы: ребёнок сидит, согнув спину, опустив голову, немного наклоняется вперёд, ноги при этом согнуты в коленях.

Ярко выраженный ЛТР

Ручки малыша немного приподнимаются, сгибаются, принимая вынужденное и фиксированное положение – всё это приводит к невозможности использовать руки для познавания мира и обучения. Сидя, при попытке разогнуть шею малыш не может сохранять равновесие и откидывается назад, что может привести к падению при тяжёлых формах лабиринтного тонического рефлекса. Ребёнок не может встать на четвереньки, потому что не может использовать в качестве поддержки прижатые к груди ручки.

В положении стоя для сохранения равновесия ребёнок вынужден немного сгибать ноги в коленных суставах, максимально увеличивая площадь опоры, чтобы преодолеть патологические рефлексы разгибания и приведения ног.

Лабиринтный тонический рефлекс появляется и у на мышц глаза и языка. Можно заметить, что в положении на спине ребёнок смотрит постоянно вверх, поэтому его поле зрения сильно сужено, ребёнок видит только определенный участок у себя над головой, что нарушает восприятие окружающего мира. Больные ДЦП дети не могут сфокусироваться на определённом предмете, им трудно сосредоточиться. Спазм мышц языка ведёт к нарушению глотания, выдоха, голосообразования. Это всё приводит к замедлению развития речи и к нарушению процесса питания.

В результате этого нарушается процесс развития навыков движения у ребенка, замедляется его физический рост. Лабиринтный тонический рефлекс способствует появлению таких явлений, как патологические синергии и синкинезии, а также образованию контрактур — рубцовых стягиваний сухожилий, мышц и кожи в районе суставов, мешающих движениям рук и ног.

Для характеристики выраженности лабиринтного тонического рефлекса используется специальная шкала, где количество плюсов обозначают выраженность рефлекса (ЛТР – лабиринтный тонический рефлекс):

1. + ЛТР ставится тогда, когда рефлекс незначительный, появляется чаще стоя, при сильных эмоциях или при выполнении нового движения малышом.

2. ++ ЛТР проявляется лёжа во время проявления ребёнком различных эмоций (плача, смеха) в виде сопротивления при насильном сгибании его головки.

3. +++ЛТР: рефлекс можно выявить уже в спокойном состоянии малыша в положении лёжа. При попытке согнуть головку, ручки и ножки в положении, лёжа на спине, ощущается явное сопротивление. Лёжа на животике, малыш старается принять позу эмбриона: он подгибает коленки, прижимает ручки к туловищу, сгибает голову.

4. ++++ ЛТР: явно выраженный рефлекс. В положении на спине малыш лежит лишь на затылке и пятках, голова резко запрокинута.

Как мы уже говорили в предыдущих статьях, ДЦП – это территория не угасших врожденных рефлексов. Особенно патологичны тонические рефлексы. Как их распознать?

Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР)

Когда ребенок лежит на спине, рефлекс проявляется легким напряжением мышц-разгибателей шеи, спины и нижних конечностей, а в положении на животе наоборот повышен тонус мышц сгибателей. Этот рефлекс затухает, в положении на спине, к концу первого месяца жизни, а на втором месяце — в положении на животе. Рефлекс играет важную роль для формирования координации движений, т.к. вызывается изменением положения головы в пространстве, которое, в свою очередь, стимулирует аппарат лабиринтов, находящихся во внутреннем ухе.

У детей с ДЦП ЛТР сохраняется и проявляется в усилении напряжения мышц разгибателей в положении на спине и напряжении мышц сгибателей в положении на животе. В результате ребенок на спине лежит запрокинув голову, ноги напряжены и вытянуты (иногда скрещены), руки чаще вытянуты, пальцы сжаты в кулак. При тяжелой степени выраженности ЛТР ребенок может лежать, касаясь поверхности только затылком и пятками (поза опистотонуса). При попытке приподнять и наклонить голову ребенка к груди напряжение в мышцах увеличивается и ребенок вслед за головой приподнимается всем туловищем.

В положении на животе — голова прижимается к груди, руки и ноги сгибаются во всех суставах, руки прижимаются к груди, ноги подтягиваются к животу, таз приподнят. Как следствие, такая поза тормозит развитие двигательных навыков, ребенок не может поднять голову, опереться на руки, прогнуть спину.

В дальнейшем, при сохранении лабиринтного тонического рефлекса у ребенка развивается патологическая поза сидения. А именно: голова опушена, спина круглая, из-за напряжения в мышцах бедра и сгибания бедренных суставов, мала площадь соприкосновения с поверхностью опоры. Ребенок сидит неустойчиво, что бы сохранить равновесие опирается на руки. Попытка поднять голову, зачастую приводит к потере равновесия.

На фоне сохранения ЛТР происходит задержка или недостаточное развитие реакции оптической опоры на руки, поэтому при падении вперед дети не вытягивают руки и, как правило, получают травмы головы и лица. При стоянии на коленях ребенок так же испытывает большие затруднения т.к. не может разогнуть руки и опереться на них.

Подрастая, дети используют всевозможные компенсаторные позы, стремясь преодолеть разгибательный тонус ЛТР, например, сидят с опущенной головой и наклонившись вперед, согнув ноги в коленях, при стоянии, что бы сохранить равновесие так же сгибают ноги в коленях и тазобедренных суставах. Эти компенсаторные позы в свою очередь приводят к формированию патологичного двигательного стереотипа, вторичным деформациям туловища и конечностей, образованию контрактур в суставах.

Симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР)

СШТР проявляется в изменении тонуса мышц конечностей в зависимости от положения головы. При сгибании головы – рефлекторно сгибаются руки и разгибаются ноги. При разгибании головы – разгибаются руки и сгибаются ноги. Действие СШТР сохраняется при любом положении тела – стоя, сидя, лежа на боку, спине, животе.

Для ребенка до 8 месяцев это врожденная рефлекторная реакция, у детей с ДЦП эта реакция сохраняется и после 8 месяцев. Слабо выраженный симметричный шейный тонический рефлекс, в возрасте старше 8 месяцев, не приводит к серьезным патологиям. Сильная выраженность приведет к формированию контрактур в конечностях.

Кроме того, не угасший СШТР препятствует, синхронизации дыхания, произвольному открыванию рта, движениям языка, что влечет за собой нарушения речи.

Следует помнить, что при сильно выраженном ЛТР, шейные тонические рефлексы заметны слабо. При уменьшении выраженности лабиринтного тонического рефлекса (ЛТР), шейные тонические рефлексы становятся заметнее.

Патология симметричного шейного тонического рефлекса. а) при запрокидывании головы, б) при опущенной голове.

Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР)

Рефлекс проявляется тем, что при повороте головы в сторону разгибается рука со стороны, в которую повернута голова и сгибается рука с противоположной стороны. Поза фехтовальщика. В норме рефлекс затухает на 2-4 месяце жизни, у детей с ДЦП этого затухания не происходит.

Асимметричный шейный тонический рефлекс.

Длительное сохранение тонических рефлексов всегда является патологичным и требует особого внимания. ДЦП – это территория задержавшихся тонических рефлексов!

Для их подавления обязательно требуется проведение соответствующих реабилитационных мероприятий. Лучшим способом подавления тонических рефлексов является специальная рефлексонормализующая гимнастика.

В зависимости от тяжести проявления и типа ДЦП могут быть различные типы патологических рефлекторных стереотипов, включающие в себя:

1) лабиринтный тонический рефлекс;

2) асимметричный шейный тонический рефлекс (asymmetrical tonic neck reflex);

3) симметричный шейный тонический рефлекс;

Первые два скорее будут наблюдаться у детей с более тяжелыми формами ДЦП и могут вызвать серьезные проблемы (Бобат, 1980). Эти рефлексы чаще возникают, когда дети лежат на спине.

• Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР). В положении лежа на спине тонический лабиринтный рефлекс вызывает увеличение мышечного тонуса спины. Спина ребенка вытягивается или даже выгибается. Ноги вытянуты, напряжены, сведены вместе или перекрещены, ступни находятся в положении подошвенного сгибания. Руки согнуты в локтях. Кисти согнуты, ладони сжаты в кулаки. Этот рефлекс также называют патологическим разгибательным тонусом, или патологическим разгибательным рефлексом.

• Асимметричный шейный тонический рефлекс (АШТР). Когда дети с тяжелой формой ДЦП запрокидывают голову и резко поворачивают ее на одну сторону, это запускает еще один патологический стереотип. Рука со стороны, на которую повернуто лицо, выпрямляется, другая рука сгибается в локте – и ноги принимают аналогичное положение: одна вытянута, другая согнута.

Как лабиринтный тонический рефлекс, так и асимметричный шейный тонический рефлекс абсолютно бесполезны. Они препятствуют развитию таких навыков, как переворачивание, сведение рук вместе и даже поднесение рук ко рту. Со временем эти рефлексы могут очень негативно повлиять на рост суставов и костей. АШТР может согнуть позвоночник и тем самым привести к сколиозу. Как тонический лабиринтный рефлекс, так и АШТР могут вызвать частичное выпадение головки тазовой кости из вертлужной впадины, где она в норме должна находиться (подвывих бедра).

Также родителям детей с ДЦП не рекомендуют носить детей выпрямленными, так как движение головы назад может вызвать разгибательный стереотип. Вместо этого им советуют прижимать детей близко к телу, чтобы одна или обе ножки были согнуты.

В качестве еще одной превентивной меры всем детям с риском или диагнозом ДЦП нужно не давать закидывать голову и сильно поворачивать ее на сторону. Даже если ребенок не демонстрирует АШТР, положение головы и шеи меняет мышечный тонус рук и усложняет их использование. Лучше, если голова вашего ребенка будет находиться по центру, не запрокинутой. Когда ребенок начнет играть с ручками и ножками в положении лежа на спине, этими предосторожностями можно будет пренебречь.

• Рефлекс Моро (вздрагивания). Некоторые дети с ДЦП очень легко вздрагивают от неожиданных звуков или событий. Звук открывающейся двери, лай собаки, чей-то голос, телефонный звонок – все это заставляет детей вздрагивать, что резко усиливает мышечный тонус и, как следствие, ребенок может потерять равновесие и упасть.

Для некоторых родителей рефлекс вздрагивания, присущий их детям, оказывается серьезной проблемой. Справиться с ней помогают приспособления безопасности на адаптированных стульях или вспомогательных устройствах для вставания. Физиотерапевт вашего ребенка поможет вам подобрать для него необходимое оборудование.

В общем и целом степень, в которой патологические рефлексы препятствуют развитию ребенка, очень сильно варьируется. Чем сильнее они выражены и дольше сохраняются, тем больше они мешают обучению таким полезным навыкам, как дотягивание, ползание или ходьба, так же как овладению таким положением, как сидение, вставание на колени и на ноги. Родителям детей с ДЦП нужно избегать стимуляции патологических рефлексов. Они могут это делать с помощью следования общим советам, упомянутым здесь, а также более конкретным советам, полученным от физиотерапевта их ребенка.

Как следует из формулировки, церебральный паралич характеризуется расстройством движения и поддержания позы, в частности:

• мышечной слабостью, не позволяющей совершать мышечные сокращения достаточной силы;
• мышечной спастичностью, не позволяющей мышцам
  растягиваться в достаточной степени, чтобы их сокращения были эффективными;
• нарушением контроля сокращения-расслабления
  мышц агонистов и антагонистов, необходимого для совершения движений;
• задержкой угасания примитивных тонических рефлексов, препятствующих развитию произвольной двигательной активности;
• задержкой или нарушением развития реакций поддержания позы, которые необходимы для сидения, ходьбы
  и сохранения равновесия;
• сенсорными проблемами, в том числе нарушением
  проприоцептивной афферентации (то есть мышечносуставной чувствительности);
• апраксией;
• изменением опорно-двигательного аппарата под влиянием статодинамических перегрузок;
• патологическими биомеханическими компенсаторными
  механизмами при неоптимальном двигательном стереотипе.

Первичные нарушения связаны непосредственно с повреждением ЦНС: мышечная слабость, мышечная спастичность, мышечный дисбаланс, патологическая двигательная активность (гиперкинезы).

Вторичные нарушения возникают со временем вследствие первичных проблем и мышечно-скелетного роста:

1. мышечное укорочение,
2. контрактуры,
3. подвывихи и вывихи суставов,
4. прогрессирующие деформации скелета.

Третичные нарушения являются защитными механизмами, с помощью которых растущий организм ребенка приспосабливается к первичным и вторичным нарушениям. Это нарушения походки, нарушения функциональной адаптации, нередуцируемые компенсаторные установки, снижение двигательной активности.

Например, в типичном случае спастической диплегии первичным нарушением будет спастичность трехглавых мышц голеней, вторичным нарушением – формирование эквинусной контрактуры голеностопных суставов, третичным – компенсационная рекурвация (переразгибание) коленных суставов при ходьбе. Если первичное нарушение – слабость глазодвигательных мышц, то развивающимся из нее вторичным нарушением будет косоглазие, а третичным – нарушение бинокулярного зрения.

Клинические патологические синдромы различны при разных формах ДЦП. Рассмотрим подробнее, с какими синдромами мы можем столкнуться при клиническом осмотре пациентов Мышечная слабость (парез). Парез выражается в снижении способности мышцы производить мышечное сокращение и совершать работу, а также в утрате способности к быстрой активации, то есть неспособность быстро сокращаться и резко активизировать сокращение.

Первичное снижение силы мышц происходит из-за уменьшения нисходящих импульсов к мотонейронам спинного мозга вследствие повреждения коры мозга и нарушения созревания проводящих путей. Недостаточность и дезорганизация сигналов вызывают снижение скорости активации двигательных единиц и снижение синхронизации их активации. Это приводит к нарушению произвольного контроля движения и нарушению реципрокного торможения. Кроме того, если регуляция движения происходит только на примитивном стволовом уровне или уровне среднего мозга, это не позволяет реализоваться всему потенциалу мышечной активности.

Вторичное снижение мышечной силы происходит из-за низкой двигательной активности пациентов с церебральным параличом, в результате чего мышцы не получают нагрузки, необходимой для поддержания силы. Вследствие описанных причин изменяется и структура мышц. В мышечных волокнах нарушается синтез миозина, изменяется длина и поперечное сечение мышечных волокон, происходит избирательная атрофия быстрых волокон. Эластичность мышечной ткани снижается.

Сила мышц оценивается в процессе выполнения активных движений. Если возможен контакт с ребенком, специалист просит его выполнить движения максимальной амплитуды:

• поднять руки вверх;
• вытянуть их перед собой и удерживать их в этом положении;
• сжать кистью палец или кисть врача; удерживать в руке предметы;
• в позе лежа – удерживать конечности в позе Баре;
• преодолевать активное сопротивление руки врача силой мышц.

При активном разгибании голеней в коленных суставах (в положении сидя) можно оценить силу четырехглавых мышц, необходимую для удержания вертикального положения.

При вставании на мыски оцениваем силу икроножных мышц. При отсутствии контакта с ребенком оценить силу его мышц можно наблюдая за его спонтанной двигательной активностью.

При разных формах церебрального паралича сила различных мышц может быть нормальной или сниженной. Даже при спастической диплегии сила мышц нижних конечностей снижается неравномерно в разных мышцах: в одних она может быть достаточной, а в других значительно снижена. В отличие от периферических параличей, при ДЦП распределение мышечной слабости происходит не в областях иннервации определенных нервов, а в группах мышц по принципу общей функции: разгибатели бедер, голеней, тыльные сгибатели стоп.

При гемипаретической спастической форме церебрального паралича сила конечностей снижена с одной стороны – как правило, в руке больше, чем в ноге; в дистальных отделах больше, чем в проксимальных (то есть с преобладанием слабости в кисти и стопе). Распределение выраженности пареза связано с неполным перекрестом проводящих двигательных путей нервной системы для проксимальных отделов конечностей. В результате эти отделы связаны частично и с полушарием со стороны пораженной части тела. При атактических формах также может быть впечатление снижения мышечной силы за счет мышечной гипотонии при отсутствии пареза как такового.

При описании клинической картины у конкретного пациента желательно указывать мышцы или группы мышц, в которых парез наиболее выражен.

Мышечный тонус в различных группах мышц может быть нормальным, повышенным или сниженным в зависимости от формы ДЦП. Изменения мышечного тонуса необходимо описывать отдельно в каждой мышце, где есть такие изменения. При дистонических формах возможны колебания мышечного
тонуса от низкого до нормального либо резкие внезапные повышения мышечного тонуса по типу дистонических дуг. Особую проблему составляют сочетания дистоний с мышечной спастичностью.

Мышечная спастичность – это скорость-зависимое повышение мышечного тонуса (то есть чем выше скорость растяжения мышцы – тем больше ее сопротивление растяжению), сопровождающееся усилением сухожильных рефлексов. Мышечная спастичность связана с гипервозбудимостью рецепторов растяжения и является частью синдрома поражения верхнего мотонейрона.

Для описания мышечного тонуса каждой отдельной мышцы используются стандартизированные шкалы – Модифицированная шкала Эшуорта и Модифицированная шкала оценки мышечного тонуса Тардье

Несомненным достоинством шкалы оценки мышечного тонуса Эшуорта является простота использования, а недостатком – отсутствие четких градаций. Шкала Тардье имеет более четко очерченные критерии оценки мышечного тонуса.

На формирование патологического двигательного стереотипа при ДЦП влияют помимо спастичности и другие нарушения:

• нарушения реципрокного торможения: так называемый
• феномен ко-контракции, когда происходит одновременная активация мышц сгибателей и разгибателей;
• патологические синкинезии (синергии): непроизвольные содружественные движения и повышения мышечного тонуса, сопровождающие выполнение активных движений;
• повышение рефлекторной возбудимости (усиление стартл-рефлекса);
• патологические тонические рефлексы: лабиринтно-тонический, симметричный шейный тонический, асимметричный шейный тонический и др.

Их действие особенно сильно проявляется при перемене положения тела.

Тонический лабиринтный рефлекс можно наблюдать при изменении положения головы ребенка, что стимулирует отолитовый аппарат лабиринтов, находящихся во внутреннем ухе и играющих важную роль при координации движений. Рефлекс проявляется повышением тонуса мышц-разгибателей (экстензоров) шеи, спины и нижних конечностей при положении ребенка на спине. В положении на животе активизируется тонус мышц сгибателей, а активность экстензоров тормозится. У здорового ребенка старше двух месяцев этот рефлекс уже не выявляется.

У детей с ДЦП тонический лабиринтный рефлекс сохраняется и проявляется максимальным напряжением мышц-разгибателей туловища в положении на спине. При попытке наклона головы вперед в положении лежа на спине происходит резкое разгибание шеи и спины, голова и туловище выгибаются дугой, руки слега отводятся в стороны. В положении на животе под влиянием лабиринтного рефлекса голова прижимается к груди, руки и ноги сгибаются во всех суставах и приводятся к туловищу. В таком положении ребенок не может опереться на руки, поднять голову, повернуть ее в стороны, согнуть ноги и встать
на четвереньки.

Поворот с живота на спину возможен только блоком, без торсии (скручивания, вращения) верхней части туловища.

В положении сидя возникает патологическая поза с наклоном головы и туловища вперед, сгибанием ног во всех суставах, кифозированием спины. Для сохранения равновесия ребенку необходимо опираться на руки. При попытке поднять голову нарастает спастичность мышц-разгибателей, и ребенок падает назад.

Выраженность тонического лабиринтного рефлекса находится в прямой зависимости от степени повышения мышечного тонуса. Иногда принять позу сидя невозможно вовсе из-за высокого тонуса экстензоров. Симметричный шейный тонический рефлекс заключается в том, что в зависимости от движения головы вперед или назад изменяется тонус мышц конечностей: при разгибании головы назад повышается тонус мышц-разгибателей верхних и мышц-сгибателей нижних конечностей. Наклон головы к туловищу приводит к противоположному эффекту. Этот рефлекс у здоровых младенцев угасает к 8 месяцам, у детей с ДЦП существует значительно дольше, нарушая формирование выпрямительных реакций и препятствуя принятию вертикальной позы. При сохранном симметричном шейном рефлексе ребенок, поставленный на колени, не сможет разогнуть руки и опереться на них, чтобы поддержать массу своего тела.
В таком положении голова наклоняется, плечи втягиваются, руки приводятся к корпусу, сгибаются в локтевых суставах, кисти сжимаются в кулаки. Мышечный тонус в разгибателях ног, наоборот, повышается, так что их трудно согнуть в тазобедренных и коленных суставах и поставить ребенка на колени.

С ростом ребенка при наличии у него выраженной мышечной спастичности, а также на фоне сохранности тонических рефлексов, долгого пребывания в нефизиологичных позах, провоцирующих мышечное напряжение, происходят необратимые процессы дегенерации мышечной ткани с параллельным ее замещением соединительной тканью (фиброзное перерождение), снижается или утрачивается способность мышцы к сокращению, наступает ее атрофия, укорочение. Амплитуда движения в суставе в этом случае ограничена, разница между амплитудой движения в медленном и быстром темпе несущественная или вовсе отсутствует.

• Клиническая картина ДЦП
• Задержка моторного развития у детей с церебральным параличом
• Тонические рефлексы
• Речевые нарушения
• Варианты ДЦП
• Все страницы

Тонические рефлексы

Тонические рефлексы активизируются и сосуществуют с патологическим мышечным тонусом (спастичностью, ригидностью, тоническими спазмами). Это препятствует последовательному развитию выпрямления и равновесия. Лабиринтный тонический рефлекс, асимметричный и симметричный шейные тонические рефлексы, патологические синкинезии при детских церебральных параличах ярко выражены и являются причиной формирования патологической постуральной активности, лежащей в основе патологических поз и движений.

Лабиринтный тонический рефлекс (ЛТР) у детей, больных церебральным параличом, проявляется максимальным повышением тонуса в экстензорных группах мышц в положении на спине и во флексорных - в положении на животе. Ребенок с выраженным лабиринтным тоническим рефлексом в положении на спине не может поднять голову, вытянуть руки вперед, поднести их ко рту. Лежа на животе, он не может поднять и разогнуть голову, повернуть ее в сторону, высвободить руки и опереться на них, встать на четвереньки, принять вертикальную позу. Таким образом, выраженный тонический лабиринтный рефлекс тормозит развитие физиологических статических и локомоторных навыков.

Симметричный шейный тонический рефлекс (СШТР) проявляется в увеличении сгибательного и разгибательного тонуса мышц конечностей в связи с изменением положения головы. При опускании головы усиливается тонус сгибателей верхних и разгибателей нижних конечностей. При поднимании головы, наоборот, усиливается тонус разгибателей верхних и сгибателей нижних конечностей. Это приводит к тому, что больные не могут вставать на четвереньки, сидеть, стоять на коленях. При продленном действии рефлекса, отсутствии или недоразвитии ряда установочных и сложных цепных рефлексов задерживается развитие опорной функции конечностей, отсутствуют координированные движения головы, верхних и нижних конечностей.

Нарушения регуляции мышечного тонуса приводят к тому, что многие рефлекторные физиологические механизмы, такие как синергии, синкинезии, несут в себе признаки патологии.

Весь сложнейший процесс развития системы врожденных рефлексов у детей с церебральными параличами нарушен и в зависимости от локализации основного поражения мозга - коры, подкорковых образований, мозжечка и т.д. - формируется тот или иной патологический двигательный стереотип, в основном достаточно четко проявляющий себя уже во второй половине первого года жизни.

Основные синергии, формирующие главные особенности патологического двигательного стереотипа у больных ДЦП, развиваются под влиянием лабиринтного тонического рефлекса и шейного симметричного тонического рефлекса.

Слабость или отсутствие установочного лабиринтного рефлекса с головы на шею является причиной того, что голова ребенка опускается на грудь. Рефлекторно при опущенной на грудь голове повышается тонус большой грудной мышцы. С этого момента создается сгибательно-приводящая синергия в мышцах плечевого пояса, в которой наряду с большой грудной мышцей участвуют передняя головка дельтовидной мышцы, круглая мышца лопаткп, верхние порции трапециевидной и широчайшей мышц спины. В сгибательную синергию включаются также двуглавая мышца плеча и плечелучевая мышца, пронаторы предплечья. В условиях этой синергии угасает функция супинации предплечья, постепенно в нее включаются и сгибатели предплечья и кисти, поверхностные и глубокие сгибатели большого пальца. Рука приводится к груди, сгибается в локтевом и лучезапястном суставах, предплечье и кисть пронироваиы.

При повышенном тонусе большой грудной мышцы, которая, как правило, оказывается спазмированной, особенно при спастической диплегии, возникает цепь патологических синергии плечевого пояса. При этом плечевой пояс фиксируется в патологической позе, резко ограничивается возможность его локомоторной функции, поэтому необходимо применение ортопедических изделий, обеспечивающих растяжение большой грудной мышцы и правильное положение лопаток. Для этой цели применяются различные реклинаторы.

В большинстве случаев пронационное положение предплечья вызывается спастичностью двуглавой мышцы плеча и круглого пронатора, реже - спастичностью плечелучевой мышцы и квадратного пронатора. Пронационные контрактуры предплечья обуславливают значительные функциональные затруднения. Развитие пронационных контрактур связано не только с повышением мышечного тонуса и парезом мышечных групп, но и с задержкой развития опорной функции рук. Порочные компенсации, к которым прибегают дети при значительных двигательных расстройствах, нарушения чувства осязания, глубокой чувствительности и астереогнозия также в определенной мере способствуют образованию контрактуры. При лечении хорошим функциональным результатом считается уменьшение пронационной контрактуры до 20-40°, увеличение активной супинации на 10-20°.

Снижение спастичности поверхностного и глубокого сгибателей пальцев кисти и сгибателя большого пальца может быть достигнуто не только воздействием современных лечебных процедур (например, массаж биологически активных точек), но и за счет использования ортопедических изделий, направленных на исправление деформаций.

Одной из наиболее легких форм поражения верхней конечности является изолированная патология кисти с локтевым отведением и патологическим положением большого пальца, что связано с парезом отводящей и оппонирующей мышц большого пальца, спастичностью локтевого сгибателя и - реже - разгибателя кисти.

Патологическая постуральная активность формируется постепенно, по мере усложнения моторной деятельности ребенка. Поэтому в первые два месяца жизни, когда доминирование многих по-зотонических автоматизмов физиологично, диагностика детского церебрального паралича представляет значительные трудности. Лишь на третьем-четвертом месяце (а иногда и позднее) становится очевидной патологическая роль постуральных рефлексов, которые препятствуют овладению возрастными двигательными навыками.

Высокий мышечный тонус способствует возникновению контрактур в суставах нижних конечностей. Характерен гипертонус приводящих мышц бедра, вызывающий у отдельных больных перекрещивание ног: стопы фиксированы, чаще в варусной установке (подошвенная поверхность обращена кнутри). Повышенная активность мезоэнцефальных отделов обуславливает появление чрезмерных реакций на звуковые раздражители в виде резких вздрагиваний, хаотичных движений. Отмечаются нарушения вегетативной регуляции: избыточная саливация, гипергидроз, яркий разлитой дермографизм.