Антидепрессанты которые можно принимать при эпилепсии

Более того, не только наличие эпилепсии повышает риск развития депрессии, но и наличие депрессии и суицидальных мыслей у пациента являются факторами риска развития у него в дальнейшем неспровоцированных приступов и эпилепсии. Было показано, что риск заболеть эпилепсией у пациента с депрессией в 4-7 раз выше, чем в популяции, а наличие в анамнезе попытки суицида увеличивает риск развития эпилепсии в 5 раз [12]. Имеющееся доказательства, таким образом, подтверждают наличие общих биологических механизмов развития депрессии и эпилепсии [18]. Если это действительно так, может ли наличие у пациента депрессии ухудшать прогноз течения эпилепсии? Судя по всему, это действительно возможно. В исследовании на 890 пациентах, опубликованном Mohanraj and Brodie, было показано, что у пациентов с наличием психиатрических нарушений шансы достичь медикаментозной ремиссии уменьшались в 3 раза (средний период наблюдения за пациентами составил 79 месяцев). Наличие в анамнезе у пациента депрессии сказывается и на прогнозе больных эпилепсией, подвергающихся хирургическому вмешательству [12].

Депрессия - наиболее часто встречающееся при эпилепсии психопатологическое расстройство, в значительной степени влияющее на заболеваемость и смертность. Распространенность депрессии варьирует от 20 до 55% у пациентов с плохо контролируемыми приступами, что значительно выше, чем в общей популяции (2-4%). Между тем, у пациентов с медикаментозной ремиссией этот показатель колеблется от 3 до 9% [5, 13].

Был проведен ряд исследований по выявлению факторов риска депрессии у пациентов с эпилепсией. Было показано, что развитие депрессии наиболее характерно для пациентов с симптоматической фокальной эпилепсией, частыми (более 1 раза в месяц) приступами и приемом 2-3 противоэпилептических препаратов [13]. В большом количестве исследований было продемонстрировано, что парциальные приступы, в особенности сложные парциальные приступы при височной эпилепсии, являются фактором риска развития депрессии и тревоги. В исследованиях зависимости риска развития депрессии от латерализации эпилептогенного фокуса были получены противоречивые данные, однако большинство ученых в настоящее время сходятся в том, что депрессия более характерна для пациентов с левосторонним фокусом [14]]. Возможно, это объясняется прежде всего тем, что пациенты с левосторонним очагом склонны быть более критичными к своему состоянию, в то время как для больных с правосторонним повреждением более свойственны преуменьшение либо отрицание негативных сторон своего поведения.

Ряд ученых получили данные, указывающие на снижение частоты приступов у пациентов перед манифестацией депрессии [14]. Mendez et al. обнаружили, что у пациентов с эпилепсией, ассоциированной с депрессией, регистрировалось меньшее количество генерализованных судорожных приступов, нежели у больных, не имеющих аффективных расстройств. Авторы предположили, что нереактивная депрессия может быть следствием подавления генерализации эпилептической активности из эпилептогенного очага [5].

Интересным является тот факт, что в разных исследованиях были получены противоречивые данные в том, что касается большей встречаемости депрессии у мужчин и женщин, больных эпилепсией [13]. Возможно, в нашей стране более оправданы данные, полученные сотрудниками Томского НИИ психического здоровья о большей удовлетворенности женщин с эпилепсией своим положением в обществе, работой, детьми и др. параметрами, определяющими качество жизни, в сравнении с мужчинами [1]. Это может объясняться тем, что пока в РФ традиционно к женщине предъявляется меньшие требования по обеспечению материального достатка семьи, притом, что проблемы с получением качественного образования и трудоустройством являются одними из главных социальных проблем для пациентов с эпилепсией не только в нашей стране, но и за рубежом. Большинство зарубежных исследований также подчеркивает большую встречаемость депрессии у мужчин с эпилепсией, что особенно интересно с учетом того, что принадлежность к женскому полу - несомненный фактор риска развития депрессии в общей популяции [13].

Постоянный страх развития приступа, тревожность (психологический дистресс) становятся постоянными спутниками людей с эпилепсией. Больные эпилепсией боятся приступов и постоянно ожидают их появления, при этом нередко даже при достижении медикаментозной ремиссии проходят месяцы или даже годы, пока у пациента появляется чувство уверенности в том, что у него не разовьется приступ. Они боятся быть уволенными (и не без оснований!) или брошенными своими партнерами. Многим врачам знакома ситуация, когда пациент не хочет пробовать отменять антиконвульсанты даже при наличии медикаментозной ремиссии в течение многих лет и прямые показания к отмене препаратов, боясь возвращения приступов.

Страхи пациентов с эпилепсией связаны, с боязнью умереть или получить травму во время приступа, оказаться ограбленными или беспомощными на улице, во время приступа, столкнуться с проявлениями нетерпимости со стороны окружающих. Это нередко приводит к тому, что многие пациенты неделями не выходят из дома и смиряются со своим состоянием, теряя веру в лечение и возможность улучшения своего состояния. Естественно, это создает трудности в социальной реабилитации такого пациента, затрудняет учебу и поиски работы. При этом нередко пациенты, даже с частыми приступами, отказываются менять схему лечения, опасаясь ухудшения ситуации и побочных эффектов новых противоэпилептических препаратов. Работа с такими пациентами требует от врача незаурядных способностей психолога, а в некоторых ситуациях необходима консультация психиатра. Кроме того, в задачу врача входит проведение бесед (школ) с родственниками пациента, направленных на создание нужной атмосферы в семье, положительно влияющей на психологическое состояние больного эпилепсией. Необходимо подчеркивать, что забота и внимание к пациенту со стороны родственников не должны перерастать в гиперопеку, но в то же время недопустимо поощрять безразличное отношение больного к своему здоровью.

Депрессия у пациентов с эпилепсией часто может проявляться симптомами, которые могут быть расценены и как побочные эффекты противоэпилептических препаратов и как проявления эпилепсии per se [5]. Такие дезориентирующие врача жалобы могут включать в себя: проблемы со сном, изменения аппетита, снижение либидо, торможение или излишнюю возбудимость, трудности с концентрацией внимания и нарушение поведения.

Депрессия и тревожные расстройства (характерные, по разным данным, для 25-50% пациентов с эпилепсией) в значительной степени влияют на качество жизни пациентов с эпилепсией, приводя к росту количества суицидов. По разным данным, от 5 до 14% пациентов с эпилепсией кончают жизнь самоубийством либо совершают попытку суицида (в сравнении с 1,1-1,2% в общей популяции). При этом, по данным Harris and Barraclough, количество самоубийств среди пациентов с эпилепсией в 5 раз выше, чем в популяции, а у пациентов с височной эпилепсией достигает величин в 25 раз более высоких в сравнении с общей популяцией [11, 13,18].

Был выявлен ряд факторов риска суицидального поведения пациентов с эпилепсией. В ряде исследований была показана связь повышенного риска суицида с перенесенной височной лобэктомией, левосторонней резекцией с утяжелением приступов и правосторонней темпоральной резекцией, которая приводила к возникновению психотических симптомов и утяжелению приступов. При этом особенно интересным явился тот факт, что даже успешное хирургическое лечение при височной эпилепсии увеличивает риск суицида. Таким образом, хирургическое лечение пациентов с эпилепсией, не настолько актуальное в условиях современной России, как выясняется, может привнести в жизнь пациента новые психологические проблемы. Риск суицида возрастает и в том случае, если эпилепсия возникает в подростковом возрасте, при наличии у пациента психиатрических расстройств и в серьезных стрессовых ситуациях, а также в условиях стационара (возможно из-за большей тяжести состояния таких пациентов).

К факторам риска завершенного суицида относятся: наличие в анамнезе умышленного причинения себе вреда, случаев суицида в семье, серьезных стрессовых ситуаций, выраженного снижения настроения, стигматизация и психиатрические расстройства, в особенности такие как алкоголизм или злоупотребление сильнодействующими веществами, а также депрессия, психоз и изменение личности [14].

Специалисты в области эпилептологии должны активно выявлять у своих пациентов наличие суицидальных мыслей и помнить и существовании риска суицида у лиц с эпилепсией. В одном из исследований было показано, что половина людей, покончивших жизнь самоубийством (исследование проводилось среди населения в целом), сделали это в течение 24 часов после посещения врача, при этом многие из них использовали таблетки, назначенные доктором, для сведения счетов с жизнью, и почти половина из них сообщили врачу о своих намерениях [14].

Было показано, что при эпилепсии аффективные нарушения и когнитивное снижение часто сопряжены друг с другом, что дает основание рассматривать эти две группы расстройств как внешние проявления одного более общего нейропсихологического синдрома в виде расстройства функций лобных долей мозга. Действительно, при депрессивных расстройствах больные выполняют тесты на внимание, бдительность и исполнительские функции гораздо хуже контрольных лиц [2].

Исходя из вышесказанного, становится ясным, что при выборе противоэпилептического препарата для пациента с эпилепсией необходимо учитывать также наличие у него аффективных нарушений или возможность их развития.

Как уже было сказано, политерапия является одним из факторов риска развития депрессии у пациентов с эпилепсией. Возможными причинами этого являются большее количество побочных эффектов у пациентов на политерапии, а также, вероятно, психологически неприятные ощущения для пациента, связанные с приемом большого количества таблеток. Кроме того, возможно, пациенты с эпилепсией, получающие несколько противоэпилептических препаратов, просто более тяжело больны, и поэтому у них чаще встречаются аффективные нарушения. Shorvon and Reynolds сообщили об улучшении настроения, внимания, способности к сосредоточению и общительности у пациентов с эпилепсией после перехода от политерапии к монотерапии [14].

Тем не менее, необходимо помнить о том, что все противоэпилептические препараты способны вызывать позитивные или негативные психиатрические реакции у пациентов. Возможность проявления этих свойств противоэпилептических препаратов зависит от силы их антиконвульсивных свойств, генетических особенностей пациента и наличия у него предрасположенности к психиатрическим нарушениям [14]. Тем не менее, некоторые противоэпилептические препараты с большей вероятностью вызывают аффективные расстройства у пациентов. Речь идет в первую очередь о фенобарбитале и других барбитуратах, длительное применение которых наиболее часто приводит к мнестико-интеллектуальному снижению и депрессии, и даже к суицидальной готовности у больных эпилепсией, что было показано и российскими и зарубежными исследователями [2,3, 14]. В меньшей степени когнитивные нарушения и седация характерны для фенитоина. По данным Pratt et al. фенобарбитал и фенитоин снижают уровень свободного триптофана в плазме крови, в то время как на фоне приема карбамазепина больными эпилепсией этот показатель был выше в сравнении со здоровыми добровольцами и нелечеными пациентами [14]. Уровень свободного триптофана в плазме крови влияет на обмен серотонина, что, по мнению авторов, может объяснять психотропный эффект карбамазепина и депрессивные эффекты фенобарбитала и фенитоина. Существует мнение, согласно которому дефицит фолиевой кислоты, особенно характерный для пациентов с эпилепсией, получающих фенобарбитал и фенитоин, а также находящихся на политерапии, также ведет к развитию когнитивных нарушений и депрессии [14,17].

По мнению ряда авторов, назначение противоэпилептических препаратов с ГАМК-ергическими свойствами (вигабатрина и тиагабина, а также габапентина) чревато седацией и чаще вызывает депрессию [5,14]. Отдельно необходимо сказать о топирамате, который может оказывать тимолептическое действие, но в то же время вызывать тревожность, раздражительность и беспокойство, а в отдельных случаях (в основном при быстрой титрации или начале приема с высоких доз) -психозы.

Позитивные психотропные свойства карбамазепина и вальпроатов широко известны и часто используются в терапии психиатрических больных [5]. Что касается таких противоэпилептических препаратов, как окскарбазепин, левитирацетам, зонизамид, сведения об их психотропных эффектах продолжают накапливаться.

По данным Kettler et al. фелбамат и ламотриджин являются препаратами с антиглутаматергической активностью, что и объясняет их антидепрессивный и анксиогенный эффект [2]. При этом было показано, что ламотриджин обладает способностью тормозить обратный захват серотонина в тромбоцитах крови человека и синаптосомах мозга крыс in vitro, что приближает его к антидепрессантам группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина [2]. Кроме того, при приеме ламотриджина не отмечается снижения уровня фолиевой кислоты в плазме крови, что также может объяснять отсутствие депрессивной симптоматики у пациентов на фоне терапии этим антиконвульсантом [14].

Так как в настоящее время фелбамат из-за его опасных гематологических осложнений за рубежом применяется ограниченно, а в нашей стране не зарегистрирован и не применяется совсем, наиболее интересным для российских врачей является информация о психотропных свойствах ламотриджина.

Положительные психотропные свойства ламотриджина были показаны в исследованиях как на здоровых добровольцах, так и на пациентах с эпилепсией [2,15]. Сообщалось об улучшении оценки самочувствия и выполнения различных тестовых заданий пациентами на фоне добавления к терапии ламотриджина вне зависимости от частоты и тяжести приступов [14]. При оценке психотропных эффектов ламотриджина использовались различные шкалы (SEALS, CDRS, POMS, BDI, QOLIE-89 и др.), в результате чего был продемонстрирован довольно широкий перечень психотропных эффектов препарата, включающий в себя положительное влияние на когнитивные функции, уменьшение дисфорических проявлений и ощущения усталости, а также снижение уровня тревоги. Был проведен ряд сравнительных исследований ламотриджина с диазепамом, карбамазепином и фенитоином, в которых было показано преимущество ламотриджина перед этими антиконвульсантами в том что касается побочных эффектов в отношении ЦНС [15]. Данные исследования по сравнительному использованию ламотриджина и вальпроата в качестве дополнительной терапии с последующим переходом на монотерапию, в котором были использованы заполняемые пациентами самостоятельно опросники QOLIE-31 и SEALS, продемонстрировали более высокое качество жизни у пациентов, принимающих ламотриджин, в сравнении с больными, принимающими вальпроаты, после 28 недель лечения [7]. В недавнем сравнительном исследовании влияния ламотриджина и топирамата на когнитивные функции и поведение здоровых добровольцев было продемонстрировано преимущество последнего в том, что касалось выполнения тестов на внимание, память, речевую беглость и беглость при чтении и др. Таким образом, ламотриджин положительно влияет на когнитивные функции, улучшая качество жизни пациентов с эпилепсией, в том числе у больных с фармакорезистентностью, вне зависимости от частоты и тяжести приступов [2].

Отдельно необходимо остановиться на антидепрессивных свойствах ламотриджина, которые были продемонстрированы не только у пациентов с эпилепсией, но и в терапии больных биполярными расстройствами [6, 9,10,15,16]. Было показано, что ламотриджин отодвигает наступление очередного эпизода, особенно если этот эпизод депрессивный, не обладая при этом антиманиакальной активностью. Была показана большая эффективность ламотриджина в сравнении с препаратами лития в том, что касается предотвращения развития депрессивного эпизода у больных с биполярными расстройствами [4,8]. Добавление ламотриджина в качестве дополнительной терапии к антидепрессантам при наличии депрессии, резистентной к лечению, также давало положительный результат [8,9]. В недавно опубликованном исследовании Gil-Nagel A. et al. было продемонстрировано положительное влияение назначения ламотриджина (в монотерапии, в том числе при переходе на монотерапию в результате неэффективности либо побочных эффектов на фоне лечения другими антиконвульсантами) на сексуальные нарушения у пациентов с эпилепсией, мужчин и женщин [8]. Данные изменения, по мнению ученых, могли быть вызваны как улучшением течения болезни, так и оптимизацией качества жизни пациентов в результате исчезновения побочных эффектов терапии другими антиконвульсантами либо положительного влияния ламотриджина на настроение.

В современном мире в условиях появления все новых противоэпилептических препаратов, перед эпилептологами все чаще встает проблема выбора: какой препарат будет оптимален для пациента не только с позиций возможности достижения медикаментозной ремиссии, но и с точки зрения улучшения качества жизни больного эпилепсией. Депрессия, с учетом высокой частоты ее встречаемости у пациентов с эпилепсией и связанному с этим факта повышенного риска суицида, а также новых представлении о возможном общем патологическом субстрате этих двух нарушений, безусловно, требует повышенного внимания к себе со стороны эпилептологов.

Возможность наличия депрессии необходимо учитывать при назначении антиконвульсантов. При этом в ряде случаев необходима коррекция терапии с добавлением к лечению антидепрессантов, что чаще необходимо производить, привлекая психиатров и психотерапевтов к совместной работе с пациентом.

Комплексное лечение эпилепсии (антиконвульсантами, антидепрессантами, а при необходимости и препаратами других фармакологических групп) позволяет предотвратить, а в некоторых случаях купировать осложнения связанные как с самой эпилепсией, так и с ее лечением, что в свою очередь не только повышает эффективность терапии, но и позволяет повысить качество жизни пациента, а значит, в конечном счете, социальный статус больного эпилепсией в обществе.

Эпилепсия и депрессия

Эпилепсия, даже успешно контролируемая с помощью противосудорожных препаратов является тяжелым бременем для пациента и его близких. Она сопряжена с ограничением активности, социальной дезадаптацией, неврологическими и психиатрическими расстройствами. И одно из наиболее распространенных заболеваний, сопутствующих эпилепсии, — депрессия. Как часто она встречается, как ее вовремя распознать и чем лечить?

Признаки депрессивного расстройства

По статистике, заболеваемость депрессией среди тех, кто страдает от эпилептических приступов, колеблется в промежутке 15-50% 1. Вероятность ее развития зависит от индивидуальных факторов, таких как социально-экономические условия, наследственная предрасположенность и другие. В целом риск развития депрессивных расстройств у больных эпилепсией увеличивается вдвое по сравнению с общей популяцией 1.

Депрессия — довольно коварное заболевание. И сами больные, и их родственники часто списывают ее симптомы на плохое настроение, особенности темперамента или неблагоприятные жизненные обстоятельства. В то же время расстройство без своевременной терапии не только значительно снижает качество жизни, но и может иметь серьезные последствия, в том числе и суицидальные склонности. Статистика подтверждает, что среди людей, страдающих эпилептическими припадками, частота суицидальных попыток выше, чем среди общей популяции 1.

К признакам депрессивного расстройства относятся:

• Подавленное настроение
• Бессонница, часто сопровождаемая ранним пробуждением, в 2-4 часа, после которого человек не способен уснуть
• Потеря интереса к жизни (ангедония)
• Чувство вины, собственной незначительности
• Усталость, недостаток энергии
• Трудности с концентрацией внимания
• Снижение аппетита, потеря массы тела
• Возбуждение, иногда – агрессия
• Заторможенность движений, трудности с концентрацией внимания, принятием решения
• Суицидальные мысли, планы или попытки самоубийства.

Если эти проявления длятся более двух недель, они могут свидетельствовать о развитии клинической депрессии1.

Причины депрессии

Обычно депрессивные расстройства связаны с комплексом предрасполагающих факторов. Их развитию среди больных эпилепсией способствуют реальные социальные проблемы, связанные с основными заболеванием и его контролем. Депрессия может быть обусловлена дисбалансом некоторых биологически активных веществ в головном мозге, — нейротрансмиттеров 2, прежде всего серотонина и дофамина.

Кроме того, важно понимать, что определенные области мозга связаны с чувствами и поведением. Если какие-либо изменения затрагивают эти участки, с высокой степенью вероятности появляются поведенческие изменения. Некоторые исследования показали, что при эпилептических припадках определенная локализация поражения мозга и тип припадков могут быть связаны с депрессивными расстройствами 2. Так, чаще всего они возникают, когда приступы развиваются при поражении височной и лобной доли мозга 2.

Еще один фактор, который может влиять на риск развития депрессии, — прием противосудорожных препаратов. Некоторые средства этой группы повышают вероятность психиатрических расстройств 2.

Наконец, у некоторых людей есть генетически обусловленная склонность к депрессивным эпизодам. К примеру, риск их развития значительно повышается у тех, чьи родители страдают от большого депрессивного расстройства или алкоголизма 2. Семейная история психиатрических заболеваний служит отягчающим фактором и намного повышает вероятность развития этого расстройства, особенно на фоне приема противосудорожных препаратов 2.

Как лечить?

При появлении признаков депрессивного расстройства важно сообщить лечащему врачу, который оптимизирует схему терапии эпилепсии и, возможно, введет в нее новые препараты.

Лечение носит комплексный характер и преследует сразу несколько целей:

Улучшение контроля над судорожной активностью. Достижение полной и стабильной свободы от приступов путем подбора наиболее эффективной противоэпилептической схемы или, если необходимо, оперативного лечения.

Улучшение переносимости противоэпилептических препаратов. Сообщается, что депрессия — один из распространенных побочных эффектов некоторых противоэпилептических препаратов. По данным FDA (Американское управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов), прием ряда противосудорожных средств может быть связан с появлением суицидальных мыслей 2. Врач должен откорректировать схему лечения эпилепсии, исключив из нее препараты, которые способствуют увеличению риска развития депрессивных расстройств.

Назначение антидепрессантов: селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, селективных ингибиторов обратного захвата норадреналина. Иногда назначают препараты других групп, например, трициклические антидепрессанты, ингибиторы МАО, однако их достаточно редко применяют для лечения больных, страдающих эпилептическими приступами. Антидепрессанты включают в схему лечения, учитывая их свойство вступать в лекарственные взаимодействия.

Использование психотерапии. Доказано, что включение психотерапии в схему лечения депрессии позволяет получить лучшие результаты 1. Психотерапевтические сеансы помогают предотвратить большие депрессивные эпизоды и суицидальные наклонности и у больных эпилепсией. Некоторые данные свидетельствуют, что психотерапия способствует повышению эффективности противосудорожного лечения.