Что такое парциальная эпилепсия младенчества

Olivier Dulac

История и терминология

В сообщении 1995 г (Coppola et al 1995) описаны 14 младенцев с мигрирующими парциальными приступами. Средний возраст появления первых приступов составлял 3 месяца, развернутая клиническая картина отмечалась в возрастном диапазоне от 1 до 10 месяцев. В психомоторной сфере наблюдалась регрессия. 3 из них умерли в возрасте между 7 месяцами и 8 годами жизни. Только у 2 пациентов приступы поддавались лечению, а у 3 – возобновилось психомоторное развитие. Такие же случаи были описаны в Японии (Okuda et al 2000), Европе (Wilmshurst et al 2000; Veneselli et al 2001), Израиле (Gross-Tsur et al 2004) и США (Marsh et al 2005).

Мигрирующие парциальные судороги у детей дебютируют в возрасте от 13 дней до 7 месяцев жизни, частота приступов прогрессирующе увеличивается в течение короткого времени (от 7 дней до 3 месяцев). Развернутая клиническая картина заболевания достигается в возрасте от 1 до 10 месяцев жизни. Приступы становятся почти непрерывными, нарушается психомоторное развитие.

Первые приступы состоят из моторного и вегетативного (апноэ, цианоз, гиперемия) компонентов. Позже приступы становятся полиморфными, варьируя у одного и того же пациента. Клинически приступы проявляются в латеральном отведении и подергивании глазных яблок, сокращениях век, жевательных движениях, подергивании конечностей, апноэ, покраснении и саливации. Возможна вторичная генерализация. Благодаря различной комбинации отдельных симптомов клиническая картина приступов довольно разнообразна, однако выраженность проявлений часто невыраженная, диагностика может быть затруднена, приступы легко пропустить без записи ЭЭГ. Приступы длятся всего несколько минут. Со временем отмечается тенденция к генерализации приступов. Редко наблюдается миоклонус, спазмы встречаются как исключение. К концу первого года жизни приступы становятся почти непрерывными, появляются чаще всего сериями, состоящими из 5-30 приступов, по несколько раз в день или же сериями, которые длятся несколько дней (2-5) подряд.

Течение болезни – волнообразное, выделяют периоды, когда серии приступов длятся до нескольких недель, в это время наблюдается остановка (и даже регрессия) психомоторного развития ребенка, затем этот период сменяется другим, когда на несколько недель приступы исчезают, с некоторым улучшением развития ребенка. Между серями приступов дети выглядят гипотоничными, вялыми, сонными, отмечаются затруднения глотания и приема жидкости. Для заболевания характерно чередование периодов ухудшения состояния (вялость, вплоть до полной атонии, с потерей всех способностей) и периодами, когда приступы прекращаются, с некоторым улучшением состояния. Возникает микроцефалия. Только те пациенты, чьи приступы удается купировать, способны держать предметы в руках, распознавать окружающие предметы, и даже ходить.

В настоящее время по данным анамнеза, биохимии и гистологии, радиологических исследований причина развития заболевания не обнаружена. Не описаны также случаи развития заболевания среди близких родственников.

Патогенез и патофизиология

Патогенез и патофизиология этого заболевания остаются неизвестными, но факт того, что разряды при судорожных приступах исходят из различных областей головного мозга, свидетельствует о гипервозбудимости всей коры. Несмотря на вовлеченность всего мозга, в основном парциальный характер приступов является следствием незрелости проводящих путей, что препятствует генерализации. Довольно короткий возрастной диапазон дебюта, вероятно, связан с определенными этапами созревания головного мозга. Несмотря на то, что вопрос об этиологии до сих пор остается открытым, достоверно известно, что причина заболевания не связана с врожденными или приобретенными пороками мозга. Возможно, заболевание вызвано хромосомными аберрациями или возникновением мутации гена, отвечающего за каналы.

Распространенность данного синдрома не известна. Описаны случаи в различных странах, заболевание встречается по всему миру.

Возможно ошибочное отождествление с другими формами криптогенной эпилепсии с частыми парциальными приступами в младенческом возрасте - к ним относятся парциальная эпилепсия и фокальные приступы, предшествующие синдрому Веста. Тяжелую миоклоническую эпилепсию младенчества трудно спутать с мигрирующей парциальной эпилепсией, так как дебют первой - позже, и приступы на первом году жизни менее частые, чем при мигрирующей парциальной эпилепсии.

Самую большую сложность и ответственность представляет определение вовлеченности в процесс обоих полушарий у детей с некупируемыми парциальными приступами, у которых рассматривается возможность хирургического лечения. Благодаря высокой частоте приступов их можно зарегистрировать и судить о распространенности процесса (Gerard et al 1999).

Диагноз основывается на комбинации раннего дебюта заболевания, парциальных приступоа, исходящих из различных областей головного мозга, с кластерным или серийным течением. Интериктальная ЭЭГ может оставаться нормальной в течение первых недель заболевания. В других случаях в течение нескольких недель, как во время сна, так и в бодрствовании, могут встречаться мультифокальные спайки, в основном роландические и височные, а также диффузное замедление основной активности. По мере развития заболевания все записи ЭЭГ выявляют нарушения, мультифокальные спайки независимо от фаз сна и бодрствования. Дифференциация по ЭЭГ состояний сна и бодрствования возможна только в период, когда приступы отсутствуют, при этом веретена встречаются редко.

Течение заболевания очень тяжелое, т.к. в большинстве случаев приступы не поддаются контролю. Младенцы, чьи приступы удалось купировать до конца первого года жизни, могут начать ходить. В настоящее время описан только один пациент, чье психомоторное развитие можно считать нормальным в возрасте 7 лет (Marsh et al 2005).

Не существует специфического лечения данного заболевания. Опубликованы данные об эффективности комбинированной терапии клоназепамом и стирипентолом. Возможен эффект от бромида. Антиконвульсанты, применяемые при парциальной эпилепсии, могут ухудшить состояние.

Список литературы

Coppola G, Plouin P, Chiron C, Robain O, Dulac O. Migrating partial seizures in infancy : a malignant disorder with developmental arrest. Epilepsia 1995;36(10):1017-24.

Gerard F, Kaminska A, Plouin P, Echenne B, Dulac O. Focal seizures versus focal epilepsy in infancy: a challenging distinction. Epileptic Disord 1999;1(2):135-9.

Gross-Tsur V, Ben-Zeev B, Shalev RS. Malignant migrating partial seizures in infancy. Pediatr Neurol 2004;31(4):287-90.

Marsh E, Melamed SE, Barron T, Clancy RR. Migrating partial seizures in infancy: expanding the phenotype of a rare seizure syndrome. Epilepsia 2005;46(4):568-72.

Okuda K, Yasuhara A, Kamei A, Araki A, Kitamura N, Kobayashi Y. Successful control with bromide of two patients with malignant migrating partial seizures in infancy. Brain Dev 2000;22(1):56-9.

Veneselli E, Perrone MV, Di Rocco M, Gaggero R, Biancheri R. Malignant migrating partial seizures in infancy. Epilepsy Res 2001;46(1):27-32.

Wilmshurst JM, Appleton DB, Grattan-Smith PJ. Migrating partial seizures in infancy: two new cases. J Child Neurol 2000;15(11):717-22.

Эпилепсия — общее название группы хронических пароксизмальных болезней головного мозга, проявляющихся повторными судорожными или другими (бессудорожными) стереотипными припадками, сопровождающихся разнообразными (патологическими) изменениями личности и сн

Часть 3. Начало статьи читайте в № 6, 8, 2014 год

Существует немало форм эпилепсии, встречающихся исключительно в детском или подростковом возрасте. Именно зависимость от возраста многих разновидностей эпилепсии является главным отличительным признаком эпилептологии детского возраста [1–4].

Хотя продолжительность неонатального периода невелика, целый ряд эпилептических синдромов свойственен именно для новорожденных детей [3–5].

Доброкачественные семейные приступы (судороги) новорожденных

Доброкачественная неонатальная эпилепсия (с аутосомно-доминатным типом наследования) трех типов, проявляющаяся в первые 7 дней жизни (начиная с трех суток). В семейном анамнезе обязательно фигурируют указания на наличие в прошлом судорог у членов семьи пациента (в неонатальном периоде). Связь припадков с уточненными врожденными нарушениями метаболизма не установлена. Доброкачественные семейные неонатальные приступы манифестируют в виде фокальных и мультифокальных или генерализованных тонико-клонических (судорожных) припадков. Указанные припадки характеризуются малой продолжительность (1–2 мин) и значительной частотой (20–30 эпизодов за сутки). Впоследствии, по прошествии от 1 до 3 недель, приступы самопроизвольно спонтанно купируются.

Эта эпилепсия с дебютом в раннем неонатальном периоде имеет также другое название (доброкачественные идиопатические неонатальные судороги). Болезнь впервые описана в конце 1970-х гг. Судорожные приступы развиваются у доношенных новорожденных детей, не имевших до этого признаков патологии со стороны ЦНС. Дебют приступов происходит к концу 1-й недели жизни (в 80–90% случаев — между 4-м и 6-м днями), а их пик приходится на 5-й день жизни (отсюда и название). Описываемые приступы обычно имеют вид мультифокальных клонических судорог, которым нередко сопутствуют апноэ. В большинстве случаев доброкачественные идиопатические неонатальные судороги длятся не более 24 ч (они всегда прекращаются по прошествии 15 дней после дебюта). В 80% случаев за время судорожного периода у новорожденных отмечается развитие эпилептического статуса [3–5].

Ранняя миоклоническая (эпилептическая) энцефалопатия

Витамин В6-зависимая эпилепсия

Cравнительно редкое наследственное заболевание, характеризующееся фармакорезистентными судорогами. Относится к группе метаболически обусловленных эпилепсий. Развивается у новорожденных, матери которых длительно получали пиридоксин во время беременности, а также при специфическом наследственном дефекте метаболизма (с повышенной потребностью в витамине В6). Известны случаи дебюта пиридоксинзависимых судорог у детей старше 1 мес и даже на втором году жизни. Между приступами судорог дети остаются беспокойными, реагируют мышечными подергиваниями на внешние раздражения. Болезнь не поддается обычному противосудорожному лечению, но назначение витамина В6 в высоких дозах (25 мг/кг/сут) быстро приводит к нормализации состояния [3–5].

Злокачественные мигрирующие парциальные судороги (приступы) младенческого возраста

Чрезвычайно редко встречающийся эпилептический синдром, описанный G. Coppola и соавт. (1995). К настоящему времени сообщается всего о примерно 50 случаях болезни, зарегистрированных в различных странах мира. Злокачественные мигрирующие парциальные судороги в 50% случаев наблюдаются в первые дни жизни; остальные 50% приходятся на возраст 1–3 мес. При дебюте приступы носят фокальный клонический характер, а по прошествии нескольких недель они становятся мультифокальными, причем исключительно частыми и фармакорезистентными к терапии антиэпилептическими препаратами. При ЭЭГ-исследовании у детей выявляется выраженная многоочаговая эпилептическая активность; метаболических нарушений не обнаруживается, а МРТ-признаки патологических изменений отсутствуют. Паталогоанатомическое исследование позволило выявить в гиппокампе признаки нейрональной потери [1, 3, 5, 8].

По достижении 1-месячного возраста число разновидностей эпилептических синдромов, специфичных для первого года жизни ребенка, практически не уступает таковому, свойственному периоду новорожденности.

Инфантильные спазмы (синдром Веста)

Тяжелая миоклонус-эпилепсия младенческого возраста (синдром Драве)

Болезнь, описанная C. Dravet (1978, 1992), дебютирует на первом году жизни (между 2-м и 9-м мес), что нередко происходит вслед за развитием фебрильного эпизода, вскоре после вакцинации или перенесения инфекции. Синдром Драве характеризуется появлением генерализованных или односторонних клонических судорог (обычно на фоне гипертермии или лихорадки), что происходит на фоне предшествующего нормального психомоторного развития ребенка на протяжении первого года жизни. Постепенно (по прошествии нескольких недель или месяцев) у ребенка развиваются афебрильные миоклонические и парциальные (фокальные) припадки. Прогрессивное нарастание частоты миоклоний (изолированных или серийных) предшествует появлению у пациентов генерализованных припадков. У детей выявляются умеренные мозжечковые и пирамидные знаки, связанные с дефицитарностью грубой моторики и атаксией походки. Нарушения психомоторного развития впоследствии отмечаются у детей примерно до 4-летнего возраста. Нередко при синдроме Драве у детей развивается эпилептический статус (судорожный или миоклонический). Данные ЭЭГ на протяжении первого года жизни обычно остаются в пределах нормы, хотя у отдельных пациентов встречаются спонтанные фотоиндуцированные пик-волновые разряды. Впоследствии иктальные ЭЭГ-исследования при синдроме Драве характеризуются наличием миоклонических или клонических припадков (генерализованная пик-волновая или полипик-волновая активность). Генерализованные разряды усиливаются в состоянии релаксации; одновременно отмечаются фокальные и мультифокальные пики и острые волны. Традиционные и новые антиэпилептические препараты обычно не предотвращают рецидива приступов при синдроме Драве. Прогноз по интеллектуальному развитию при синдроме Драве всегда неблагоприятен [3–5, 8].

Идиопатические доброкачественные парциальные эпилепсии младенчества

Для детей раннего возраста (от 12 до 36 месяцев), в первую очередь, характерны cиндром Доозе, синдром Леннокса–Гасто, доброкачественная миоклонуc-эпилепсия младенческого возраста, синдром гемиконвульсий-гемиплегии, идиопатическая парциальная эпилепсия младенчества, абсансная эпилепсия раннего детства, электрический эпилептический статус медленно-волнового сна, ранний и поздний детский нейрональный липофусциноз (типы I и II).

Миоклоническая астатическая эпилепсия раннего детского возраста (cиндром Доозе)

Синдром Леннокса–Гасто, или миокинетическая эпилепсия раннего детства с медленными пик-волнами

Группа гетерогенной патологии с эпилептическими приступами (атоническими, тоническими, атипичными абсансами), интеллектуальной дефицитарностью и характерным ЭЭГ-паттерном. Как и при синдроме Веста, при синдроме Леннокса–Гасто выделяют симптоматический и криптогенный варианты болезни. Ранние формы дебютируют примерно с 2-летнего возраста. До 30% случаев представляют собой результат трансформации из синдрома Веста. Клинически синдром Леннокса–Гасто характеризуется миоклонически-астатическими припадками, салаамовыми судорогами (молниеносными кивательными), атипичными абсансами, тоническими приступами (чаще во сне). Могут встречаться генерализованные тонико-клонические, миоклонические и фокальные (парциальные) приступы. Для детей типична серийность припадков с изменениями сознания (ступор) и постепенным переходом в эпилептический статус. Помимо эпилептических приступов, в неврологическом статусе могут отмечаться церебральные парезы/параличи, а также атонически-астатические нарушения (до 40% пациентов). У детей происходит снижение интеллекта (различной степени), наблюдаются выраженные нарушения когнитивных функций. По ЭЭГ-данным типичны изменения фоновой активности в виде медленных пик-волн

В. М. Студеникин, доктор медицинских наук, профессор, академик РАЕ

ИДНЭ (с 2006 года), ИДВНЭ (с 2016 года), ЦЗиР (с 2017) и ОЦМУ (с 2019) им. Святителя Луки

Ключевые слова: злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества, злокачественная эпилепсия младенчества с мигрирующими мультифокальными приступами, мигрирующие фокальные приступы, эпилептический статус.

Злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества (ЗМППМ) (Malignant migrating partial seizures in infancy — MMPSI ) – редкий, но часто остающийся нераспознанным эпилептический синдром младенческого возраста. Синдром дебютирует в возрасте до 6 месяцев жизни и характеризуется множественными продолжительными электроэнцефалографическими и электроклиническими фокальными приступными паттернами с вовлечением различных независимых отделов обеих гемисфер, а также задержкой психомоторного развития. Специфических этиологических факторов не выявлено [4].

Эта тяжелая форма эпилепсии описана сравнительно недавно. Первые три клинических описания случаев данного заболевания были представлены G. Coppola et al. (1995); Gerard et al. (1999); Okuda et al. (2000) [2, 5, 7]. E. Veneselli et al. (2001) обобщил предшествующие описания случаев и дополнил их собственными тремя клиническими наблюдениями [9]. В своем эпохальном сообщении G. Coppola et al. в 1995 г. на базе нейропедиатрического отделения Университета Рене Декарта (Париж, Франция) описали клиническое наблюдение четырнадцати младенцев обоего пола с ранее не описанным эпилептическим состоянием, характеризовавшимся практически непрерывными мультифокальными приступами. Согласно ставшим классическими наблюдениям, сделанными G. Coppola (1995), первые приступы возникали в среднем возрасте 3 месяцев, без каких-либо факторов риска. За период от 1 до 10 месяцев приступы становились очень частыми. Приступы носили парциальный характер с разными клиническими характеристиками, а на ЭЭГ отмечались многочисленные независимые разряды, перемещающие из одного кортикального региона в другой в ходе последующих приступов.
Не смотря на различную топографию, иктальный ЭЭГ паттерн каждого приступа был практически аналогичным и представлял собой ритмическую активность альфа- или тета-диапазона, склонную к распространению и вовлекающую всё большие отделы коры. У пациентов отмечался регресс в психомоторном развитии в сочетании с развитием квадриплегии с выраженной гипотонией аксиальной мускулатуры [2].

В 2002 г. O. Dulac приводит описание собственного (самого большого по числу зафиксированных случаев) наблюдения 20 пациентов в госпитале Святого Винсента де Паула (Saint Vincent de Paul hospital) [4]. E. Marsh (2005) et al. сообщают еще о шести случаях ЗМППМ, наблюдаемых в Филадельфийском Детском Госпитале и Медицинской Школе Университета Пенсильвании, удовлетворявших критериям диагностики, описанным G. Coppola [2, 6]. Данные описания клинических случаев продемонстровали для эпилептологов всего мира особое эпилептическое состояние, отличное от ранее описанных форм эпилептических энцефалопатий и представляющее собой новый эпилептический синдром. Целью данного исследования явилось изучение клинико -электроэнцефалографической картины у пациентов со злокачественными мигрирующими парциальными приступами младенчества, определение характера приступов и особенностей ЭЭГ паттернов посредством видео-ЭЭГ мониторирования, наблюдение пациентов в динамике и оценка эффективности антиэпилептической терапии.

Характеристика эпилептических приступов у 6 пациентов с мигрирующими парциальными приступами младенчества:

В неврологическом статусе обращает внимание, что у половины пациентов отмечалась микроцефалия. У трех пациентов (50%) отмечена бульбарная симптоматика (угнетение глоточных и небных рефлексов). Нарушение иннервации глазодвигательных и мимических мышц выявлено у 4 детей (66,7%). Нарушение мышечного тонуса отмечается у всех пациентов (у 5 детей (83,3%) – в виде диффузной гипотонии, у одного (16,7%) – повышение по спастическому типу с элементами пластики). Грубая задержка психомоторного развития отмечается у всех 6 пациентов.

Больной Г.Е., 1 год. Злокачественные мигрирующие парциальные приступы младенчества. Запись ЭЭГ по ходу статусного течения приступов. Появление регионального иктального ЭЭГ паттерна в левой лобной области в виде быстрой эпилептиформной активности с переходом в регулярную активность тета-диапазона с нарастанием амплитуды и включением острых волн. В левой теменно-задневисочной области – дельта-акцентуации после предшествующего приступа. В клинике – правосторонний тонический приступ с орофациальным и адверсивным компонентом.

Тот же больной, 1 год. Продолжение иктальной записи. Иктальная эпилептиформная активность вовлекает соседние области и одноименные отделы правого полушария, но с сохранением левосторонней латерализации. В клинике – билатеральный тонический приступ.

Тот же больной, 1 год. Продолжение иктальной записи. Иктальная эпилептиформная активность в лобных отделах меняет латерализацию на правостороннюю. В клинике – трансформация в асимметричный тонический приступ с левосторонним акцентом.

Тот же больной, 1 год. Продолжение иктальной записи. Диффузное распространение иктальной эпилептиформной активности с включением множественных спайков и практически с явлением вторичной генерализации. На этом фоне – появление региональной акцентуации иктального паттерна в левой теменно-задневисочной области. В клинике – трансформация в генерализованный тонический приступ с клоническим компонентом.

Тот же больной, 1 год. Продолжение иктальной записи. Диффузное замедление частотных характеристик диффузного иктального паттерна с переходом в дельта-замедление. При этом в левой теменно-задневисочной области напротив – активация регионального иктального паттерна с наличием регионально-акцентуированных полиспайков и спайк-волновых комплексов. В клинике – трансформация в асимметричный тонический приступ с правосторонним клоническим компонентом.

Тот же больной, 1 год. Продолжение иктальной записи. Переход иктального паттерна в левой теменно-задне-височной области в дельта-замедление с включением медленных эпилептиформных комплексов. В тоже время в правом полушарии отмечается появление нового иктального паттерна в виде быстрой низкоамплитудной активности. В клинике – кратковременное стихание клинической выраженности иктальных явлений.

Тот же больной, 1 год. Продолжение иктальной записи. Иктальные явления в правом полушарии в виде регулярной альфа-тета-активности фронто-центральной акцентуации. Постприступные изменения в левом полушарии в виде депрессии биоэлектрической активности с доминированием дельта-форм. В клинике – асимметричный тонический приступ левосторонней акцентуации.

При нейровизуализации отмечаются исключительно атрофические изменения головного мозга разной степени интенсивности, которые варьируют от умеренной корковой субатрофии (2 пациента – 33,3%) до грубой корково-подкорковой атрофии (4 пациента – 66,7%) с выраженным снижением мозгового субстрата у двух из них. Однако ни в одном случае не было обнаружено явных дизонтогенетических нарушений (фокальных кортикальных дисплазий и т.д.). Пациенты продемонстрировали фармакорезистентность с полным отсутствием реакции на антиэпилептическую терапию в различных комбинациях и прогрессивным ухудшением у двух пациентов (33,3%). Снижение приступов на 50% отмечалось у 3 пациентов (50%) и более чем на 75% — только у одного пациента (16,7%).

Клиническая манифестация приступов может характеризоваться адверсией головы и глаз в сторону, латерализованными подергиваниями глазных яблок, фиксацией взора, клоническими подергиваниями век, тоническим напряжением или клониями в одной или двух конечностей с одной из сторон, жевательными движениями, явлениями апноэ, покраснением лица, гиперсаливацией, сосанием и вторично-генерализованными приступами [2]. Множество возможных комбинаций дает широкий диапазон иктальных черт. Наблюдения показывают альтернативное вовлечение корковых отделов обоих полушарий, что подразумевает под собой диффузное вовлечение в эпилептогенез коры больших полушарий. В большинстве случаев приступы слабо выражены и часто протекают незаметно для родителей и медицинского персонала (в частности, такие как кратковременные задержки дыхания, эпизоды закрывания глаз либо отведения глаз в сторону, эпизоды покраснения лица). Лишь видео-ЭЭГ мониторинг позволяет убедительно судить о представленности иктальных феноменов.
Обычно длительность приступа составляет 1-4 минуты, но в ряде случаев приступ может продолжаться до нескольких десятков минут вплоть до развития эпилептического статуса [2, 4]. Так, эпилептический статус фокальных приступов отмечался у 5 (83,3%) наших пациентов. Однако, в исследовании O. Dulac эпилептический статус отмечался существенно реже (в 2 из 14 случаев – 14,3%) [4]. Наличие серийных эпилептических спазмов при данной форме эпилепсии также было отмечено G. Coppola [2]. В нашей группе этот тип приступов был одним из наиболее частых и обнаруживался у 5 (83,3%) наших пациентов. По мере течения заболевания часто возникают вторично-генерализованные приступы [2], отмеченные также у двух наших пациентов (33,3%). E. Marsh et al. (2005) обращали внимание на задержку темпов нарастания окружности головы, выявляемую с возрастом у всех пациентов; в дальнейшем отмечалось развитие тяжелого тетрапареза с выраженной аксиальной гипотонией [6]. Микроцефалия была выявлена нами у половины пациентов, а диффузная мышечная гипотония зарегистрирована у 5 детей (83,3%).
На ЭЭГ при злокачественной мигрирующей парциальной эпилепсии младенчества по данным мировой литературы типичным является диффузное замедление основной активности фона, выявляемое у пациентов с первых записей ЭЭГ. Во всех случаях отмечаются мультифокальные спайки без четкой активации во сне, хотя на начальных этапах развития заболевания эпилептиформная активность на ЭЭГ может не проявляться. Постоянный интериктальный ЭЭГ паттерн не выявлен. Когда приступы становятся очень частыми, интериктальная активность практически не определяется [2, 4, 6].

Наши данные согласуются с вышеизложенными данными литературы. Приступные электроэнцефалографические паттерны возникают и вовлекают разные области коры больших полушарий в ходе последовательно развивающихся приступов. Иктальный паттерн представляет собой ритмическую активность альфа- и тета-диапазона, с возникновением в одном из регионов и прогрессирующим вовлечением соседних областей, с постепенным снижением частотных характеристик иктальной активности [2]. Данный тип иктальных ЭЭГ паттернов обнаруживался у всех из 6 наших пациентов. При этом, у 5 наблюдаемых нами пациентов (83,3%) отмечается трансформация в быстрые регулярные пик-волновые комплексы (?4 Гц), а у 4 пациентов (66,7%) – замедление регулярных пик-волновых комплексов до 2,5-2 Гц. Когда приступы становятся очень частыми, отмечается шифт зоны инициального иктального паттерна из одного региона в другой, а также из одного полушария к другому. Последовательно возникающие приступы могут перекрывать друг друга, в случаях, когда еще не завершился иктальный паттерн в одной области, но уже возник иктальный паттерн, исходящий из другого коркового отдела. В результате возникает продолженная, но мигрирующая иктальная активность, формирующая сложно- составной паттерн эпилептического статуса [2, 6]. На ЭЭГ может отмечается сложная картина, сочетающая на одной эпохе постприступные изменения в одном регионе головного мозга, инициальный иктальный паттерн в другой области и развернутый иктальный паттерн в третьей. В целом, иктальный паттерн демонстрирует миграцию иктальных характеристик от одной области к другой, при этом без формирования устойчивых межрегиональных связей. Вероятно, исключительно за счет миграции иктального паттерна, ребенок способен длительно пребывать в состоянии эпилептического статуса фокальных приступов без развития создающего угрозу для жизни локального отека головного мозга.

Данные нейровизуализации у нашей группы пациентов контрастируют с данными мировой литературы, согласно которым изменения на компьютерной томографии и магнитно-резонансной визуализации не характерны, и большинство случаев расцениваются, как криптогенные [2, 4, 5, 6]. У наших больных только в 2 случаях (33,3%) отмечалась умеренная корковая субатрофия, и данные случаи могли трактоваться как криптогенные. В то же время у 4 пациентов (66,7%) отмечалась грубая корково-подкорковая атрофия, при этом в 2-х случаях с выраженным уменьшением мозгового субстрата (33,3%). Однако ни в одном случае не было обнаружено явных дизонтогенетических нарушений, и патологические находки имели гипоксически-ишемический генез. Согласно описанным в мировой литературе клиническим случаям, данная форма эпилепсии резистентна к терапии и характеризуется серьезным прогнозом. Традиционные и новые антиэпилептические препараты в различных комбинациях, а также стероидные гормоны оказываются неэффективными. По мере развития заболевания в течение нескольких месяцев отмечается нарастание частоты и длительности приступов, вплоть до кластерного статусного характера. Ряд пациентов умирает на первом году жизни, либо на первой декаде жизни на фоне множественных продолжительных эпилептических приступов, развития респираторного дистресс-синдрома и декортикационной ригидности [4]. Смертность при данном синдроме, на основании обобщенных клинических наблюдений, составляет 28% [6]. Однако, по описанию J. Perez и соавт. (1999), в двух случаях была отмечена ремиссия приступов на фоне комбинации стрипентола и высоких доз клоназепама [8]. K. Okuda и соавт. (2000 г) сообщают об эффективности применения бромистого калия при мигрирующих парциальных приступах младенчества. Так у мальчика в возрасте 3 мес и девочки в возрасте 4 мес на фоне неэффективности основных антиэпилептических препаратов терапия бромистым калием в дозе 80 мг/кг в сутки привела к полной ремиссии приступов в одном случае и значительному урежению (на 95%) приступов в другом случае [7]. При применении обеих описанных схем лечения, в случае контроля над приступами отмечается постепенное улучшение психомоторного развития, что еще раз доказывает ведущую роль эпилептиформной активности и персистирующих приступов в формировании энцефалопатии и задержки развития [4].

По данным L.L. Francois et al. (2003), мигрирующая парциальная эпилепсия младенчества также всегда резистентна к кетогенной диете. Хирургическое лечение данной формы эпилепсии представляется нецелесообразным [4]. Наши пациенты продемонстрировали фармакорезистентность с полным отсутствием реакции на антиэпилептическую терапию в различных комбинациях и прогрессивным ухудшением у двух пациентов (33,3%). При этом вызывает интерес и удивление, что именно эти два случая изначально характеризовались умеренными неспецифическими изменениями при нейровизуализации. Ни в одном из 6 случаев не было достигнуто полной клинической ремиссии. Эпилептические приступы сохраняют склонность к статусному течению у двух пациентов. Эти дети часто требуют реанимационных мероприятий, как из-за статусного характера приступов, так и учитывая сочетанную неврологическую патологию, включая бульбарный и псевдобульбарный синдромы, аспирационные пневмонии, сердечно-легочную недостаточность. Гормональная терапия и терапия высокими дозами витамина В6 не оказывала существенного эффекта или эффект был временный. Как правило, умеренный положительный эффект отмечался на фоне комбинированной терапии с использованием барбитуратов и бензодиазепинов. Снижение приступов на 50% отмечалось у 3 пациентов (50%) на фоне следующих комбинаций: конвулекс + гексамидин + фризиум, конвулекс + фризиум, депакин + гексамидин. Снижение приступов более чем на 75% отмечалось только у одного пациента (16,7%) на фоне комбинации конвулекса, клоназепама и кеппры.

1. Chiron C., Soufflet C., Pollack C., Cusmai R. Semiology of cryptogenic multifocal partial seizures in infancy //Electroencephalogr Clin Neurophysiol. — 1988. — V. 70. — P. 9-16

. 2. Coppola G., Plouin P., Chiron C., Robain O., Dulac O. Migrating partial seizures in infancy: a malignant disorder with developmental arrest // Epilepsia. — 1995. — V. 36(10). — P. 1017-24.

3. Dulac O., Chiron C. Malignant epileptic encephalopathies in children // Baillieres Clin Neurol. — 1996. — V. 5(4). – P. 765-81.

4. Dulac O. Malignant migrating partial seizures in infancy // In: Epileptic Syndromes in Infancy, Childhood and Adolescence (3rd edn) / J. Roger, M. Bureau, Ch. Dravet, P. Genton, C.A. Tassinati; P. Wolf — John Libbey & Co Ltd, 2002. — P. 65-68.

5. Gerard F., Kaminska A., Plouin P., Echenne B., Dulac O. Focal seizures versus focal epilepsy in infancy: a challenging distinction // EpilDisord. — 1999. — V. 1. — P. 135-139.

6. Marsh E., Melamed S.E., Barron T., Clancy R.R. Migrating partial seizures in infancy: expanding the phenotype of a rare seizure syndrome // Epilepsia. — 2005. — V. 46(4). — P. 568-72.

7. Okuda K., Yasuhara A., Kamei A., Araki A., Kitamura N., Kobayashi Y. Successful control with bromide of two patients with malignant migrating partial seizures in infancy // Brain Dev. — 2000. — V.22(1). — P. 56-9.

8. Perez J., Chiron C., Musial C., Rey E., Blehaut H., d’Athis, Vincent J., Dulac O. Stiripentol: efficacy and tolerability in epileptic children // Epilepsia. — 1999. — V. 40. — P. 1618-1626.

Читайте также:

Пожалуйста, не занимайтесь самолечением!
При симпотмах заболевания - обратитесь к врачу.