Дифференциальная диагностика эпилепсии и инсульта

Важный вопрос дифференциальной диагностики инсульта состоит в определении характера ОНМК: ишемический или геморрагический. Необходимо отметить, что клинические критерии определения характера инсульта достаточно относительны. В целом для ишемического ОНМК более свойственно преобладание очаговых симптомов над общемозговыми, часто ишемическому инсульту предшествуют ТИА. Для геморрагического инсульта характерны выраженные общемозговые явления: сильная головная боль, угнетение сознания до тяжелого коматозного состояния. При геморрагическом ОНМК часто отмечают менингеальные симптомы.

Для верификации характера инсульта оптимальны методы нейровизуализации при ОНМК: КТ, МРТ. Если кровоизлияние при КТ можно определить непосредственно после произошедшего эпизода (гиперденсивный очаг), то ишемический очаг (гиподенсивный очаг) выявляется в поздние сроки. МРТ позволяет определить ишемический характер повреждения в первые минуты после начала заболевания.

Важно подчеркнуть, что дифференциальная диагностика ишемического ОНМК и геморрагического ОНМК на основании только симптомов достаточно сложна, и достоверно установить тип инсульта можно с помощью нейровизуализационных методов. Всем больным с подозрением на инсульт побыстрее проводят КТ мозга. МРТ в диффузионно-взвешенном режиме более информативна для выявления ишемических очагов, однако при исключении геморрагического инсульта уступает КТ.

ТИА или инсульт

Основным дифференциально-диагностическим критерием отличия ТИА от мозгового инсульта служит временной интервал 24 ч. При ТИА симптомы полностью регрессируют до указанного срока.

Дифференциальная диагностика инсульта и опухоли головного мозга

Для опухолей мозга характерно постепенное развитие в течение недель, месяцев, иногда лет. При метастатических опухолях мозга часто присутствует указание на существование первичных злокачественных новообразований (в частности, рака легкого, молочных желез). Но и при ишемическом инсульте встречается так называемый псевдотуморозный тип развития, при котором выраженность клинических проявлений может нарастать длительно. Очаговые симптомы при опухолях, как правило, не соответствуют какому-либо определенному бассейну кровоснабжения. Для точной дифференциальной диагностики необходима КТ или МРТ мозга.

Дифференциальная диагностика инсульта и черепно-мозговой травмы

В типичных случаях очаговое повреждение мозга вследствие травмы (такой, как ушиб мозга, внутричерепная гематома) не представляет диагностической трудности в связи с указанием в анамнезе на травматическое повреждение. Однако в некоторых ситуациях (например, при хронических субдуральных гематомах) указание на травму смазано или вообще амнезировано больным. Для уточнения диагноза нужна КТ или МРТ.

Дифференциальная диагностика инсульта и эпилептического приступа

Для типичных случаев генерализованного судорожного приступа характерно внезапное начало, потеря сознания, тонические и/или клонические судороги, постприступная сонливость, прикус языка и упускание мочи. Нередко отмечается очаговый неврологический дефект, как правило, полностью регрессирующий. В определении диагноза эпилепсии помогает также указание на эпилептические приступы и ЭЭГ. Эпилептический приступ также может сопутствовать развитию инсульта (так называемые ранние приступы).

Дифференциальная диагностика с коматозными состояниями

При поступлении больного в коме часто необходимо ответить на вопрос, обусловлена ли кома инсультом либо другими причинами, в частности гипогликемией, гипергликемией и кетоацидозом, нарушением печени, почек, токсическими воздействиями (алкоголь, лекарственные и наркотические интоксикации). При гипогликемической, гипергликемической или кетоацидотической коме (также сопровождаемой гипергликемией) необходимо определить концентрацию глюкозы, кетоновых тел в крови. При алкогольных интоксикациях следует определить концентрацию алкоголя в крови. Надо учитывать возможность одновременного инсульта у пациента, о чем свидетельствуют очаговые симптомы. При лекарственной или наркотической интоксикации в анамнезе часто есть упоминание о приеме тех или иных веществ. При интоксикации опиатами или барбитуратами характерны узкие зрачки. Диагноз подтверждает определение в крови или моче препарата или наркотического вещества.

В связи с различной лечебной тактикой при кровоизлиянии в мозг и мозговом инфаркте дифференциальная диагностика ишемического и геморрагического инсульта имеет большое значение. Кроме клинических проявлений острого нарушения мозгового кровоизлияния, неврологи Юсуповской больницы используют для дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсульта результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Нейровизуализацию инсульта, определение состояния мозговых сосудов, функциональной способности нервных клеток, врачи клиники неврологии проводят с использованием современной аппаратуры ведущих европейских и американских фирм.

Классическими признаками геморрагического инсульта являются:

внезапное развитие заболевания по типу апоплексии;
потеря сознания;
мгновенное наступление неврологических симптомов (обычно параличей).

Для ишемического инсульта характерен период предвестников. Нарушение функций происходит постепенно, в начале заболевания сознание сохранено. Однако заболевание далеко не всегда протекает по классическому образцу. В ряде случаев при геморрагическом инсульте вначале заболевания пациент не теряет сознания, и неврологические симптомы нарастают в течение определённого времени. Еще чаще врачи Юсуповской больницы встречаются с нетипичным течением ишемического инсульта, который может начинаться чрезвычайно остро, с мгновенной утраты и других мозговых функций. Поэтому для дифференциальной диагностики вида инсульта учитывают также и другие признаки.

Для геморрагического инсульта характерно наличие у пациента артериальной гипертензии с гипертоническими кризами. Ишемическому инсульту предшествуют заболевания сердца, которые сопровождаются часто нарушениями сердечного ритма, в анамнезе могут быть инфаркты миокарда. Ишемический инсульт начинается часто во сне или во время отдыха. Начало геморрагического инсульта внезапное, при эмоциональном или физическом напряжении, во время активной деятельности.

Общемозговые, вегетативные и менингеальные симптомы бывают более резко выраженны при геморрагическом инсульте. К ним присоединяются очаговые симптомы, признаки, свидетельствующие о смещении и сдавлении мозгового ствола:

глазодвигательные расстройства;
снижение мышечного тонуса;
нарушения дыхания и деятельности сердца.

Они также чаще указывают на кровоизлияние в мозг. Для геморрагического инсульта характерны высокий уровень артериального давления, удовлетворительная деятельность сердца, напряженный, нередко замедленный пульс. Ишемический же инсульт возникает обычно при нормальном или пониженном артериальном давлении. Врачи выслушивают глухие тоны сердца, определяют пульс недостаточного наполнения. Часто отмечается нарушение сердечного ритма.

Для дифференциальной диагностики геморрагического и ишемического инсультов имеет значение возраст пациентов: кровоизлияние развивается у лиц среднего возраста (от 45 до 55 лет), инфаркт мозга – у более пожилых людей (60 - 70 лет).

Значение дополнительных методов исследования в дифференциальной диагностике ишемического и геморрагического инсультов

Неврологи Юсуповской больницы для дифференциальной диагностики инсультов анализируют результаты инструментальных и лабораторных исследований. Компьютерная томография в первые часы в 100% случаев позволяет установить геморрагический характер инсульта, в 60% - ишемический. Магнитно-резонансная томография головного мозга позволяет неврологам получить изображение кровоизлияния и гематомы, выявить признаки отёка мозга, попадание крови в ликворопроводящие пути их смещение. При ишемическом инсульте магнитно-резонансная томография позволяет получить изображение зоны инфаркта, в том числе в области ствола, выявить признаки смещение ликвородинамических путей и перифокального отёка. В ангиографическом режиме она представляет изображение сосудов неинвазивным путём.

На глазном дне у пациентов с геморрагическим инсультом офтальмологи нередко обнаруживают гипертоническую ангиоретинопатию, кровоизлияние в сетчатку. Иногда видны застойные диски, особенно на стороне геморрагического очага. При ишемическом инсульте встречаются склеротические изменения сосудов сетчатки.

Электроэнцефалография – дополнительный метод обследования, который у пациентов с ишемическим инсультом выявляет очаг патологической активности при отсутствии изменений биопотенциалов или малой их выраженности в противоположном полушарии. При кровоизлиянии в мозг определяется смещение срединного эха на 6—7 мм в сторону, противоположную очагу, в то же время для ишемического инсульта смещение М-эха не характерно. Если оно и возникает, то имеет временный характер и бывает небольшим.

Неврологи Юсуповской больницы для дифференциальной диагностики инсультов используют компьютерную аксиальную томографию мозга. При инфарктах мозга коэффициент поглощения бывает низким, от 1,6 до 0,7 единиц условной шкалы. Зона пониженной плотности видна уже к концу первых суток после начала инсульта, через 7—10 дней она становится более отчётливой, а через 2-3 месяца показатели плотности приближаются к числовым значениям спинномозговой жидкости. Это может указывать на процесс кистообразования. Для кровоизлияния в мозг характерно наличие очага повышенной плотности, коэффициент поглощения в котором составляет от 20 до 45 единиц, в то время как коэффициент поглощения для белого вещества мозга не превышает 17-18 единиц.

При определении коагулограммы в остром периоде геморрагического инсульта имеет место повышение фибринолитической активности. В остром периоде ишемического инсульта определяются следующие изменения:

уменьшение времени кровотечения и свёртывания крови;
повышение протромбина, фибриногена;
повышение толерантности плазмы к гепарину;
изменение активированного частичного тромбопластического времени;
снижение эластичности мембран эритроцитов;
повышение адгезии и агрегации тромбоцитов.

Анализ периферической крови при геморрагическом инсульте показывает наличие большого количества лейкоцитов, нейтрофилов, отсутствие эозинофилов, повышение гемоглобина и увеличение количества эритроцитов. Небольшой лейкоцитоз и лимфопения имеют место при тяжёлом ишемическом инсульте.

Дифференциальный диагноз ишемического инсульта и других заболеваний головного мозга

Всё чаще врачи Юсуповской больницы сталкиваются с необходимостью дифференциальной диагностики ишемического инсульта и новообразований головного мозга. Для опухолей мозга характерно постепенное развитие в течение нескольких недель, месяцев, иногда лет. Если речь идёт о метастазах опухоли в мозг, есть данные о существовании первичных злокачественных новообразований (рака молочных желез, лёгкого). Но и при ишемическом инсульте может иметь место псевдотуморозный тип развития, при котором выраженность клинических проявлений может нарастать длительно. В отличие от ишемического инсульта, очаговые симптомы при опухоли не соответствуют какому-либо определённому бассейну кровоснабжения. Для точной дифференциальной диагностики в Юсуповской больнице используют компьютерную или магнитно-резонансную томографию мозга.

Дифференциальная диагностика инсульта и черепно-мозговой травмы в типичных случаях очагового повреждения мозга вследствие травмы не представляет трудности в связи с указанием в анамнезе на травматическое повреждение. Но пациенты с хронической субдуральной гематомой могут не помнить о травме. В этом случае установить причину развития неврологической симптоматики врачам Юсуповской больницы помогает внимательный осмотр головы и рентгенография черепа. Для уточнения диагноза проводят компьютерную или магнитно-резонансную томографию.

Сложная дифференциальная диагностика ишемического инсульта и эпилептического приступа

Типичные генерализованные судорожные приступы характеризуются следующими симптомами:

внезапным началом;
потерей сознания;
тоническими или клоническими судорогами;
постприступной сонливостью;
прикусом языка;
упусканием мочи.

Нередко отмечается очаговый неврологический дефект, который, как правило, полностью регрессирует. Эпилептический приступ также может сопутствовать развитию инсульта. В определении диагноза эпилепсии неврологам Юсуповской больницы помогает также информация об эпилептических приступах и данные электроэнцефалограммы.

Когда пациент поступает в Юсуповскую больницу в коме, врачи применяют современные методы нейровизуализации для выяснения её причины. При гипогликемической, гипергликемической или кетоацидотической коме также определяют концентрацию в крови глюкозы и кетоновых тел. При алкогольных интоксикациях определяют концентрацию алкоголя в крови. В то же время, неврологи учитывают возможность одновременного ишемического инсульта у пациента, находящегося в состоянии алкогольного опьянения. При наркотической или лекарственной интоксикации часто удаётся выяснить факт приёма тех или иных веществ. Для интоксикации опиатами или барбитуратами характерны узкие зрачки. Диагноз подтверждают определением в крови или моче наркотического вещества или другого препарата.

Позвоните по телефону и вас запишут на прием к врачу. В клинике неврологии врачи применяют современные методы обследования. Анализируя результаты, неврологи проводят дифференциальную диагностику ишемического и геморрагического инсульта, а также других заболеваний головного мозга. После установления точного диагноза проводят эффективное медикаментозное лечение и комплексную реабилитацию.

Инсульт — процесс, который характеризуется нарушением нормального кровоснабжения структур головного мозга. Его диагностика основывается на субъективных и объективных данных, которые врач получает в процессе работы с пациентом.

Виды и симптомы

Инсульт подразделяется на:

инфаркт мозговой ткани (ишемический инсульт);
субарахноидальное кровоизлияние;
преходящие нарушения кровообращения в головном мозгу;
малый инсульт (неврологическая симптоматика исчезает в течение трех недель от момента начала заболевания);
кровоизлияние в головной мозг.

Субарахноидальное кровоизлияние локализуется в полости между мягкой и паутинной мозговыми оболочками.

Также инсульт можно подразделить на ишемический и геморрагический (сюда относится внутримозговое кровоизлияние).

Инсульт характеризуется появлением общемозговой и очаговой симптоматики неврологического профиля. Она может сохраняться продолжительное время, а при неблагоприятном исходе приводит к смертельному исходу за короткий промежуток времени.

Ранняя диагностика

Ранняя диагностика заключается в немедленном распознавании симптомов. Для этого используется следующий прием. Человека нужно попросить:

Если человек затрудняется выполнить какое-то из этих заданий, необходимо срочно вызвать бригаду скорой медицинской помощи.

Дифференциальная диагностика

Проведение дифференциальной диагностики инсульта — важный этап на догоспитальном периоде. Острое нарушение мозгового кровообращения необходимо дифференцировать со следующими патологическими состояниями:

гипогликемия;
судорожный синдром, к которому относят эпилепсию;
нейроинфекция;
черепно-мозговая травма;
мигрень;
опухолевые процессы;
психические расстройства;
коматозные состояния;
рассеянный склероз;
эндогенные и экзогенные интоксикации.

Ишемический и геморрагический инсульт имеют разные причины возникновения, что обуславливает наличие клинических особенностей, свойственных каждой форме инсульта.

Помимо инструментальных методов пациенту могут быть назначены лабораторные анализы, результаты которых дополняют имеющуюся картину. Проводят клинический, биохимический анализ крови, коагулограмму, а в некоторых случаях и общий анализ мочи.

Можно столкнуться со следующими изменениями в анализах.

Дифференциальная диагностика между геморрагическим и ишемическим инсультом проводится на основании лабораторно-инструментальных данных.

Золотой стандарт в диагностике заболеваний головного мозга — КТ и МРТ.

КТ необходимо проводить в первые часы от момента развития заболевания. Исследование позволяет исключить кровоизлияние в мозговую ткань и другие патогномоничные клинической картине заболевания.

Аппаратные методы диагностики

Компьютерная томография и магнитно-резонансная томография — методы, использование которых имеет большую диагностическую ценность. Они позволяют не только диагностировать различные типы инсульта, но и выявить метастатические опухоли, субдуральные гематомы и абсцессы мозга. Эти состояния способствуют развитию болезни.

Метод компьютерной томографии позволяет провести дифференциацию недавно произошедшего кровоизлияния от других типов инсульта.

Сначала выполняют КТ, поскольку это исследование происходит быстрее и позволяет сразу же исключить кровоизлияние в мозг. Неконтрастная КТ используется для исключения внутричерепного кровоизлияния и онкопатологии.

Магнитно-резонансная томография используется для выявление ишемических участков, а также для оценки их распространенности.

Широко используется диффузионно-взвешенная МРТ. Этот метод помогает выявлять очаговые ишемические процессы уже в первые минуты от начала их развития. При данном исследовании также визуализируются очаги, которые локализуются в стволе головного мозга и мозжечке и при этом плохо определяются при КТ.

Метод неконтрастной КТ слаб в диагностике ишемического инсульта в первые часы. Даже при обширном заболевании данный процесс выявляется лишь у ⅔ больных, поэтому необходимо проведение перфузионной КТ или МРТ.

Электрокардиограмма проводится для регистрации работы сердечной мышцы. Ишемический инсульт зачастую бывает ассоциирован с нарушениями ритма сердца. Ему свойственно появление пароксизмальной мерцательной аритмии, которая отразится и на ЭКГ (кардиоэмболический инсульт).

Кардиоэмболический инсульт развивается при попадании в мозговой сосуд эмбола. Наиболее частые причины связаны с клапанными пороками сердца, эндокардитом ревматической и бактрериальной природы, то есть с патологиями, которые сопровождаются образованием пристеночных тромбов.

Дополнительные исследования

Люмбальная пункция. Данное исследование используется при ригидности мышц затылка, которая не сопровождается отеком диска зрительного нерва. Метод позволяет установить факт наличия кровоизлияния в головной мозг. Также это исследование обязательно к проведению, если у лечащего врача есть подозрение на развитие эмболии.

Также к дополнительным методам относят следующие.

Если недоступны магнитно-резонансная и компьютерная томография, больному выполняется эхоэнцефалография и люмбальная пункция.

Лабораторное исследование

Рентгенография черепа проводится при подозрении у пациента черепно-мозговой травмы и в зависимости от анамнеза, с которым он поступил в стационар. Метод компьютерной томографии также представляет из себя исследование, основанное на использовании рентгеновского излучения.

Оценка тяжести пациента производится по шкале NIHSS по следующим критериям:

уровень бодрствования (либо общий уровень ответов и реакций), который включает в себя ответы на вопросы и выполнение пациентом команд;
движение глазных яблок;
поля зрения;
нарушенное функционирование лицевого нерва;
сила мышц левой и правой руки;
силы мышцы левой и правой ноги;
явление атаксии в конечностях;
чувствительность и ее нарушение;
речь;
дизартрия;
гемиигнорирование (человек не воспринимает половину своего тела).

Врач производит оценку каждой из перечисленных функций. Далее согласно полученным данным производится оценка тяжести состояния пациента после перенесенного инсульта. Данная шкала необходима для принятия мер по изменению состояния пациента.

Заключение

Среди различных типов инсульта наиболее распространены ишемические изменения в головном мозге. Проблема инсульта на сегодняшний день имеет острое социально-медицинское значение. Именно поэтому своевременная диагностика, полноценное лечение и профилактика являются ключевыми моментами в борьбе с этим заболеванием.

Дифференциальный диагноз эпилепсии обширен. Сразу следует отметить, что идеальной классификации неэпилептических пароксизмальных нарушений не существует в силу нескольких причин. Во-первых, слишком велико разнообразие этих состояний, и далеко не все из них укладываются в жесткие рамки той или иной классификации. Во-вторых, пациенты с пароксизмальными нарушениями обращаются к разным специалистам и, соответственно, эти состояния и заболевания рассматриваются подробно в специальных классификациях. Например, этиологическая классификация психогенных или псевдоэпилептических приступов широко представлена в DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition), которой пользуются преимущественно психиатры.

Преобладание отдельных неэпилептических пароксизмальных состояний в определенные возрастные периоды необходимо учитывать при проведении дифференциальной диагностики с эпилепсией (таблица 2).
Существуют как объективные, так и субъективные причины гипердиагностики эпилепсии. К объективным причинам можно отнести тот факт, что распространенность неэпилептических пароксизмальных неврологических состояний чрезвычайно высока и многократно превышает распространенность эпилепсии. Особенно много пароксизмальных неэпилептических нарушений у детей младшего возраста. По своим клиническим проявлениям неэпилептические пароксизмы очень похожи на эпилептические – они могут проявляться нарушением сознания, падением, фокальным и генерализованным повышением мышечного тонуса и т. д.

Возможно, схожесть клинической симптоматики определяется тем, что некоторые пароксизмальные неэпилептические состояния, так же как и отдельные эпилепсии, представляют собой генетически детерминированные каналопатии. С тех пор как Ptacek L. J. et al. в 1991 г. установили, что причиной гиперкалиемических параличей является мутация гена SCN4A субъединицы натриевого канала, последовали описания и других каналопатий (7). Каналопатии – группа наследственных заболеваний, обусловленных мутациями генов, кодирующих ионные каналы. Ионные каналы представляют собой макромолекулы, основными функциями которых является создание и поддержание электрического потенциала на клеточной мембране. Функционируют они как клапаны, и их действие запускается специфическими триггерными факторами.

Функционирование ионных каналов – непременное условие передачи нервного импульса. Обусловленная мутацией дисфункция канала приводит к нарушению передачи нервного импульса. Существуют различные типы ионных каналов, предназначенных для тока отдельных ионов. Описано 5 основных типов ионных каналов: проводящие ионы кальция, натрия, хлора, калия и неспецифические; в свою очередь основные каналы делятся на подтипы, например, существует вольтаж-зависимый натриевый канал мозга первого типа. Нарушения ионных каналов могут наблюдаться в различных тканях, но чаще поражается скелетная мускулатура или центральная нервная система (таблица 3).
Из таблицы 3 следует, что патология натриевых каналов 4 типа вызывает гиперкалиемический периодический паралич, врожденную парамиотонию, злокачественную гипертермию и болезнь центрального стержня. Патология хлорных каналов скелетных мышц может вызывать миотонию Томсена и Беккера.

Патология натриевых нейрональных каналов 1 типа вызывает генерализованную эпилепсию с фебрильными судорогами плюс. Патология нейрональных калиевых каналов может вызывать семейные неонатальные судороги и периодическую атаксию первого типа. Патология нейрональных кальциевых каналов может вызывать эпизодическую атаксию второго типа, семейную гемиплегическую мигрень и спиномозжечковую атаксию тип 6. Также очевидно, что различные мутации одного и того же гена могут вызывать различные заболевания (мутации гена CACNL1A4 могут вызвать развитие и гемиплегической мигрени, и эпизодической атаксии первого типа, и спиноцеребеллярной атаксии тип 6). В то же время мутации генов различных ионных каналов могут приводить к появлению схожих фенотипов (см. синдром удлиненного интервала QT).

Негативные результаты при записи рутинной межприступной ЭЭГ обнаруживаются у 50% пациентов с несомненным диагнозом эпилепсии. Повторная запись рутинной ЭЭГ уменьшает вероятность негативных результатов до 30%, а запись ЭЭГ после депривации сна – до 20% (11). Даже приступная ЭЭГ далеко не всегда бывает информативной и может быть абсолютно нормальной при медиальной височной эпилепсии и при эпилепсии, возникшей в глубоких отделах лобных долей. С другой стороны, хорошо известен факт широкой распространенности возраст-зависимых доброкачественных эпилептических разрядов (роландических спайков) в здоровой популяции. Если у пациента имеется серьезная семейная отягощенность по эпилепсии, несмотря на то, что сам он здоров, то у него значительно увеличивается вероятность случайного и диагностически не значимого обнаружения эпилептических изменений на ЭЭГ.

Всегда следует помнить о том, что у одного и того же человека могут быть как эпилептические, так и неэпилептические пароксизмы. Пациент, страдающий эпилепсией, может иметь неэпилептические пароксизмальные нарушения сна, а пациент с мигренью может страдать любой формой эпилепсии.Объективные сложности в дифференциальной диагностике объясняются и тем фактом, что многие противоэпилептические средства эффективны и при неэпилептических пароксизмальных состояниях.

Хорошо известно, что карбамазепин и вальпроаты стабилизируют настроение и довольно широко используются с данной целью в психиатрической практике. Поэтому у пациента с псевдоэпилептическими приступами их применение может давать положительные результаты, а отмена – приводить к учащению приступов. Фенобарбитал и бензодиазепины обладают не только противосудорожным, но и транквилизирующим эффектом. Применение бензодиазепинов вызывает улучшение не только при эпилептических приступах, но и при пароксизмальных нарушениях сна. Фенитоин может быть эффективен в лечении вентрикулярных аритмий (13) и т. д.

С другой стороны, хорошо известна и аггравация эпилептических приступов при увеличении дозы противоэпилептических препаратов, что иногда может приводить к путанице и вызывать у врача подозрения о том, что приступы имеют психогенное происхождение.Основной субъективной причиной гипердиагностики эпилепсии является недостаток знаний и опыта врача. К сожалению, во всем мире пока довольно распространенной является та ситуация, при которой диагностикой и лечением эпилепсии занимается врач общей практики или невролог, не имеющий специальных знаний в области эпилептологии. По данным Smith D. et al. (1999), только 5% врачей-неврологов в Великобритании обладают достаточными знаниями для того, чтобы диагностировать и лечить эпилепсию (12).

Важно тщательно расспросить и самого пациента, и свидетелей пароксизмальных эпизодов. Так, пациент с абсансом или со сложным фокальным приступом может не заметить, что у него нарушалось сознание, зато окружающие хорошо видят эту особенность приступа. Опытный клиницист относится к рассказу самого пациента и свидетелей эпизода со здоровым скептицизмом. Он знает, насколько субъективным и часто неадекватным бывает восприятие эпилептического приступа, знает о том, что положительность или отрицательность ответа на вопрос часто зависит от самой формулировки вопроса, и о том, что определенная часть пациентов отличается большой внушаемостью.

Пациенты получают, как правило, несколько противоэпилептических препаратов в высоких дозировках и сталкиваются с их побочными проявлениями. Так, Smith D. et al. (1999) описывают наличие побочных проявлений при применении антиконвульсантов у 50% пациентов с ошибочным диагнозом эпилепсии (12). Назначенное лечение не является эффективным, пациенты попадают в разряд инвалидов с некурабельной или резистентной по отношению к противоэпилептическим препаратам эпилепсией. Неправильный диагноз вызывает значительные социальные ограничения – дети не учатся в школе, взрослые не могут устроиться на работу и не имеют право водить машину, и те, и другие не занимаются спортом и не ведут социально активную жизнь. Неверное определение истинной причины приступа лишает пациента реальной возможности получить адекватную терапию и выздороветь.

Так, пациент с псевдоэпилептическими приступами, вызванными диссоциативными нарушениями, не получает адекватной психиатрической и психологической помощи. А пациент с кардиогенными конвульсивными синкопами, вызванными жизнеугрожающей сердечной аритмией, которые наблюдаются и лечатся как эпилепсия, может погибнуть из-за того, что не получит адекватную кардиологическую помощь. Неправомочный диагноз эпилепсии – большое финансовое бремя, которое ложится как на семью больного, так и на государство в целом.

Nowack W. J. (1997) оценивает примерную ежегодную стоимость гипердиагностики эпилепсии в США (ненужные для пациентов медикаменты, визиты к врачу, госпитализации и обследования) в 650 тысяч – 4 миллиона долларов (15). Безусловно, не существует идеального решения проблемы гипердиагностики эпилепсии. Практическим врачам, видимо, следует придерживаться следующего принципа – не ставить диагноз эпилепсии, если отсутствует твердая уверенность в эпилептическом характере приступа и состояние пациента не требует немедленного назначения противоэпилептического лечения.

Тщательный сбор анамнеза и полные сведения о событиях до, во время и после приступа часто проясняют их неэпилептическую природу. В дифференциальной диагностике также могут помочь просмотр домашней видеозаписи, рутинная ЭЭГ, ЭЭГ-видеомониторинг и полисомнография. Всегда следует помнить о том, что у одного и того же пациента могут одновременно существовать и эпилепсия, и неэпилептические пароксизмальные нарушения. Возможно, что оптимальным решением является развитие эпилептологических кабинетов и центров (как амбулаторных, так и стационарных) и оснащение их системами ЭЭГ-видеомониторинга. Кроме того, необходима хорошая информированность неврологов в проблемах диагностики и лечения эпилепсии, в том числе в проблемах ее дифференциального диагноза.

Читайте также: