Элькар для детей при эпилепсии

И.Л.Брин, М.Л.Дунайкин, О.Г.Шейнкман
Научный центр здоровья детей РАМН, Москва

Проведено сравнение клинико-функциональных показателей развития 170 детей разного возраста (от первых мес жизни до 18 лет) с перинатальным неблагополучием в анамнезе и различными исходами поражения нервной системы при добавлении Элькара (20% раствор L-карнитина) к комплексной традиционной терапии. Препарат назначали в средних возрастных дозах с индивидуальной продолжительностью лечения (но не менее 1 мес), оценивали динамику клинических (неврологический статус, нейро- и патопсихологическое исследование) и электроэнцефалографических (ЭЭГ) данных через 1, 3 и 6 мес с катамнезом наблюдения от 6 мес до 2 лет. Эффект препарата отмечен у всех пациентов, а в звене ведущего нарушения развития уже с 1 -й нед приема лекарства. Положительное действие проявлялось в разных сферах нервно-психического реагирования за счет улучшения нейродинамических процессов, их активации, переключаемости, регуляции, устойчивости к физическим, интеллектуальным и эмоциональным нагрузкам. По ЭЭГ-данным, уменьшились иррита-тивные процессы на корковом и стволовом уровнях, повысился порог судорожной готовности, улучшилась функциональная активность мозга и регуляторные процессы. Более выраженное положительное действие Элькара отмечено при продолжительном лечении, особенно в случаях повышенной истощаемости, психофизических перегрузок и при грубых органических поражениях нервной системы. Побочных и отрицательных реакций при применении препарата не наблюдалось. Рассмотрены саногенетические механизмы действия Элькара (метаболический и нейромодулирующий), обоснованы рекомендации по его назначению у детей с различными нарушениями нервно-психического развития. Ключевые слова: Элькар, левокарнитин, дети с последствиями перинатальных поражений нервной системы, детские церебральные параличи, диэнцефальная дисфункция, гипердинамический синдром, неврозоподобные, патохарактерологические и аутистические расстройства

Целью нашего исследования явилось изучение эффектов Эль-кара в комплексной терапии нарушений нервно-психического развития на разных этапах онтогенеза у детей с последствиями перинатальных поражений нервной системы.

Пациенты и методы

Сравнивались клинико-функциональные показатели развития 170 пациентов разного возраста (от первых месяцев жизни до 18 лет) с перинатальным неблагополучием в анамнезе и различными исходами поражения нервной системы при добавлении Элькара к комплексной традиционной терапии. Дозы препарата были индивидуальны, соотносились с возрастом и состоянием ребенка, его реакцией на лекарство. При назначении Элькара ориентировались на средние возрастные дозы: у детей до 1 года - до 225 мг/сут, от 1 года до 3 лет - до 300 мг/сут, от 3 до 7 лет - до 1000 мг/сут, у пациентов старшего возраста - до 2000 мг/сут. Препарат назначали с учетом физиологической суточной биоритмической активности в первой половине дня (как правило, до завтрака и перед обедом). Длительность курсов определялась состоянием пациентов в каждом случае индивидуально, но не менее 1 мес. В отдельных случаях Элькар назначался почти непрерывно в течение полугода с возобновлением приема после небольших перерывов (2-3 мес). Контрольные сроки обследований составляли 1, 3 и 6 мес с катамнезом наблюдения от 6 мес до 2 лет.

Распределение детей по группам проведено по ведущему синдрому в нарушении развития: двигательной недостаточности, веге-тативно-диэнцефальной дисфункции, расстройств эмоционально-волевой сферы, адаптации и поведения. Отдельно выделена группа детей первого года жизни. Нозологические формы и патологические состояния в группах были представлены: 1) различными синдромами перинатальной энцефалопатии у детей первого года жизни; 2) детскими церебральными параличами (ДЦП) и другими органическими поражениями ЦНС вследствие нейроинфекций, травм и пороков развития; 3) диэнцефальной дисфункцией, в том числе синдромами вегетодистонии, нарушениями обмена веществ и полового развития; 4) неврозоподобными реакциями и состояниями; 5) гипердинамическим синдромом, в том числе с дефицитом внимания; 6) атипичным аутизмом и другими состояниями с аутистическими проявлениями; 7) патохарактерологическими реакциями и формированиями личности (табл. 1).

Основными методами исследования были клинический (невро-лого-психологический) и электроэнцефалографический (ЭЭГ). Клиническое обследование включало анализ анамнестических сведений, жалоб, динамики состояния на фоне лечения с оценкой неврологического статуса. По показаниям проводились дополнительные диагностические исследования (ультразвуковые, магнитно-резонансная томография головного мозга, электронейромиография, вызванные потенциалы разной модальности, аудиометрия, офтальмологическое и генетическое обследования, ЭКГ). Учитывались также результаты консультаций психиатра, эндокринолога, гинеколога, ортопеда и других специалистов.

Таблица 1. Распределение детей по группам, возрасту и полу

Нозологические формы и патологические состояния

Количество детей в группе, соотношение мальчики: девочки

• КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: эпилепсия у детей, эпилептология, нейропедиатрия, педиатрия, лечение эпилепсии, психоневрологические заболевания у детей

Карнитин – природное соединение, относящееся к незаменимым веществам и родственное витаминам группы В. Вещество было обнаружено в начале XX века российскими учеными В.С. Гулевичем и Р.З. Кримбергом (1905) в экстракте, выделенном из мышц млекопитающих [1]. Существуют две формы (стереоизомеры) карнитина – D-карнитин и L-карнитин. L-стереоизомер карнитина (L-карнитин, левокарнитин), который был синтезирован в 1960 г., обладает биологической активностью, востребованной в различных областях медицины (основная функция – перенос длинноцепочечных жирных кислот через внутреннюю мембрану в митохондрии) [2, 3]. D-форма карнитина с лечебной целью не применяется, поскольку не оказывает положительного влияния на организм, а, более того, является конкурентным антагонистом L-карнитина. Метаболические функции левокарнитина чрезвычайно многочисленны, что определяет его место среди терапевтических средств в современной фармакологии. Если применение левокарнитина в неонатологии и педиатрии отражено в большом числе публикаций в отечественной медицинской периодике, то его использованию при эпилепсии посвящено неоправданно мало работ [4]. Именно об этом пойдет речь в предлагаемом обзоре литературы.

Общие сведения о левокарнитине

Карнитин – это триметиламмониевое (бетаиновое) производное γ-амино-β-гидроксимасляной кислоты; транспортер ацила через митохондриальную мембрану. Является стимулятором энергетического обмена в человеческом организме. В свою очередь, левокарнитин, известный также под другими названиями (витамин ВТ, витамин В11), присутствует в человеческом организме в тканях поперечно-полосатых мышц и печени. Несмотря на альтернативные названия, L-карнитин не относится к витаминам (он представляет собой витаминоподобное вещество). Он является кофактором метаболических процессов, обеспечивающих и поддерживающих активность кофермента А (коэнзим А, КоА) [3, 5]. Левокарнитин обладает дезинтоксикационными свойствами (в отношении органических кислот, ксенобиотиков и др.), анаболическими функциями, антиоксидантными свойствами, нейропротективным эффектом, нейромодулирующим и защитным действием при апоптозе [8]. На российском фармацевтическом рынке на протяжении последнего десятилетия используется левокарнитин под торговым названием Элькар® (раствор для орального приема); с 2011 г. Элькар в нашей стране представлен 30%-ным раствором для приема внутрь и 10%-ным раствором для инъекций [1, 3].

Левокарнитин в нейропедиатрии

Роли левокарнитина в лечении различных видов неврологической патологии посвящены работы Е.С. Кешишян и соавт. (2001), Е.А. Николаевой и соавт. (2003), Е.Л. Вишневского и соавт. (2004), И.Л. Брин и соавт. (2005, 2006, 2007), С.О. Ключникова и соавт. (2007) и других исследователей [1–13]. В указанных публикациях представлен опыт и перспективы применения L-карнитина при перинатальных поражениях нервной системы и их последствиях (исходах, включая детский церебральный паралич), нарушениях нервно-психического развития, гиперкинетических и неврозоподобных расстройствах, психосоматических нарушениях, атрофии дисков зрительных нервов, различных формах наследственной патологии, стрессах, а также при гиперактивном мочевом пузыре и т.д. Все большее внимание неврологи уделяют нейрометаболическим заболеваниям. В эту представительную группу патологии с поражением нервной системы входят заболевания с генетически детерминированными нарушениями обмена (многочисленные виды митохондриальной патологии и нарушений митохондриального β-окисления жирных кислот, органические ацидурии/ацидемии/аминоацидопатии и т.д.) [1, 3, 5, 7, 10–13]. При многих видах патологии, относящейся к нейрометаболическим заболеваниям, показано применение левокарнитина.

Так, препараты L-карнитина используют в лечении изовалериановой (ИВА), метилмалоновой (ММА), 2-кетоадипиновой (2-КАА) и пропионовой (ППА) ацидемии, 3 метилкротонилглицинурии (3-МКГ), глутаровой ацидемии типа I (ГАI); многих видов митохондриальной патологии (синдром MERRF, MELAS, NARP и др.); при нарушениях карнитин-зависимого транспорта длинноцепочечных жирных кислот в митохондрии (дефекты транспорта карнитина, недостаточность карнитинпальмитоилтрансферазы-1 и карнитинпальмитоилтрансферазы-2, недостаточность карнитин/ацилкарнитинтранслоказы); дефиците среднецепочечной ацил-КоА-дегидрогеназы; нарушениях цикла (метаболизма) мочевины и т.д. [3, 5, 7, 10–13]. Левокарнитин также применяется при нервной анорексии, нейродермите, интенсивных физических и/или психоэмоциональных нагрузках; неврологических проявлениях сосудистых, токсических и травматических поражений ЦНС; вегетативных расстройствах, нервно-мышечных заболеваниях и т.д. [1–4, 7–10].

Левокарнитин в эпилептологии

Следует помнить, что препараты L-карнитина могут иметь существенное значение в лечении эпилепсии [14]. Левокарнитин не обладает антиэпилептическим действием, но, как будет видно из представленных ниже данных, может играть немаловажную роль в терапии пациентов, страдающих эпилепсией. До сих пор основой лечения эпилепсии (базисная терапия) чаще всего служат вальпроаты (препараты вальпроевой кислоты) [2, 14, 15]. Известно, что их применение сопряжено с целым рядом побочных эффектов, особенно при назначении этих антиэпилептических препаратов в режиме дуо- или политерапии (комбинированное лечение). Практически все побочные реакции, возникающие на фоне лечения вальпроатами, можно классифицировать по следующим трем основным категориям: 1) дозозависимые эффекты; 2) реакции гиперчувствительности; 3) идиосинкратические [15]. Нежелательные реакции и побочные эффекты препаратов вальпроевой кислоты ранее подробно рассматривались в публикациях W. Löscher (1999), а также М.З. Каркашадзе и соавт. (2003, 2004) [15, 16, 17]. Существует группа ранних побочных эффектов вальпроатов: гастроинтестинальные реакции, нарастание уровней печеночных ферментов (трансаминаз), реакции гиперчувствительности, гематологические нарушения, негативное действие на ЦНС; а также поздние нежелательные явления: обратимая деменция с атрофией головного мозга, психические и когнитивные нарушения, эмоциональные расстройства, гиперактивность и другие поведенческие расстройства, снижение слуха, выпадение волос, избыточный набор массы тела, дисфункции эндокринных и репродуктивных органов, системная красная волчанка и метаболические осложнения и т.д. [15–18].

Среди основных метаболических осложнений, связанных с применением вальпроатов, помимо гипонатриемии, нарушения секреции антидиуретического гормона и гиперглицинемии, следует выделить снижение концентрации карнитина и гипераммониемию [15]. Гипераммониемия – одна из частых лабораторных находок у пациентов, получающих вальпроаты, хотя механизм этого метаболического расстройства продолжает оставаться окончательно невыясненным. Предполагается, что при приеме вальпроатов может иметь место ингибиция цикла мочевины. В свою очередь, назначение L-карнитина способствует снижению уровня аммония в сыворотке крови пациентов [16]. Этот аспект был всесторонне представлен в классических работах G. Opala и соавт. (1991), H. Böhles и соавт. (1996) и A. Verrotti и соавт. (1999), а также отражен в более новых публикациях [19, 20, 21, 22]. Поскольку аммиак (NH3) обладает доказанными нейротоксичными свойствами, предполагается, что частично неврологические вальпроат-ассоциированные побочные эффекты, а также нарушения когнитивной, поведенческой и эмоциональной сферы непосредственно сопряжены с токсическим действием аммиака на ЦНС, то есть представляют карнитин-зависимый феномен. Доказано, что значительное повышение уровня содержания аммиака в тканях организма может приводить к развитию энцефалопатии [3].

Среди дисфункций эндокринных органов (на фоне терапии вальпроатами) внимания заслуживает возникающее при лечении вальпроатами такое нежелательное явление, как избыточная масса тела, которая наблюдается со значительной частотой (до 59% случаев) [15]. В ряде случаев ее выраженность столь велика, что требуется отмена проводимой антиэпилептической терапии. Как правило, избыточный набор массы тела возникает у пациентов через 3–5 месяцев после начала лечения вальпроатами. Точные механизмы стимуляции набора массы тела неизвестны, но предполагается, что в этом феномене могут быть задействованы процессы вальпроат-индуцированного нарушения β-окисления жирных кислот или повышенная биодоступность длинноцепочечных жирных кислот (вследствие конкурирующего связывания вальпроевой кислоты) [15, 16]. Поскольку общеизвестны эффекты L-карнитина, приводящие к снижению избыточной массы тела (с сохранением и/или увеличением мышечной массы), прием левокарнитина может быть показан пациентам с эпилепсией, страдающим проблемой лишнего веса. Итак, в настоящее время в эпилептологии L-карнитин считается основным средством для коррекции токсического действия вальпроатов (гипераммониемия, гепатотоксичность, психические и когнитивные нарушения) [2, 15, 23]. Левокарнитин – cтандартный антидот при остром отравлении вальпроевой кислотой [14].

Левокарнитин улучшает белковый и жировой обмен, повышает устойчивость к физическим нагрузкам, угнетает образование кетокислот и анаэробный гликолиз, снижает выраженность лактат-ацидоза, а также способствует экономному расходованию гликогена и увеличению его запасов в печени и мышцах. Препарат оказывает анаболическое и липолитическое действие, нормализует повышенный основной обмен при гипертиреозе; является периферическим (косвенным) антагонистом действия тиреоидных гормонов, а не прямым ингибитором функции щитовидной железы. В дополнение к улучшению обмена и энергообеспечения тканей Элькар хорошо всасывается в кишечнике. Его концентрация в плазме крови достигает максимума через 3 часа и сохраняется в терапевтическом диапазоне на протяжении 9 часов. Препарат легко проникает в печень и миокард, несколько медленнее – в мышцы. Левокарнитин выводится почками (преимущественно в виде ацильных эфиров) [2, 24]. К числу немногих побочных эффектов препарата относятся аллергические реакции, абдоминальные боли, диспепсия и мышечная слабость. При передозировке препарата может отмечаться усиление побочных реакций.

Следует помнить, что накоплению левокарнитина в тканях (кроме печени) способствуют глюкокортикостероиды; другие анаболические гормоны усиливают эффект препарата. Препарат назначается per os (за 30 минут до приема пищи, после разбавления водой). Детям младшего возраста Элькар назначают в виде добавки к сладким блюдам (соки, компот, кисель и т.д.). Дозирование препарата (2–3-кратный прием) зависит от характера имеющейся патологии и возраста пациентов. Так, детям грудного и раннего возраста дозировка определяется индивидуально (лечащим врачом). Детям в возрасте от 3 до 6 лет – разовая доза 0,1 г (5 капель) 2–3 раза в день (суточная доза – 0,2–0,3 г, то есть 11–16 капель). Рекомендуемая продолжительность курса лечения – от 2–3 недель до 3–4 месяцев (в среднем – 1 месяц). Детям в возрасте от 6 до 12 лет Элькар назначают в разовой дозе 0,2–0,3 г (11–16 капель) 2–3 раза в день (суточная доза – 0,4–0,9 г, то есть 22–48 капель). Пациентам в возрасте старше 12 лет назначают до 1000 мг/сут – по 27 капель 2 раза в день (минимальные дозы); до 1500 мг/сут –по 1/2 мерной ложки 2 раза в день (средние дозы); до 2250 мг/сут – по 1/2 мерной ложки 3 раза в день (высокие дозы).

Пациентам с эпилепсией, принимающим вальпроаты и имеющим признаки карнитиновой недостаточности, левокарнитин назначается из расчета 50–100 мг/кг/сут. При митохондриальной патологии левокарнитин используют в дозах 20–30 мг/кг/сут (длительно) или до 100 мг/кг/сут (менее продолжительно). Пациентам с нарушениями окисления коротко- и среднецепочечных жирных кислот или синдромом Ретта препарат рекомендуется дозировать до 75–100 мг/кг/сут (длительно). О целесообразности применения именно этих дозировок L-карнитина свидетельствуют публикации Е.А. Николаевой и соавт. (2008, 2009, 2010, 2011) [25–29]. Детям с метилмалоновой или пропионовой ацидемией с признаками вторичного дефицита карнитина Элькар показан в дозах 30–200 мг/кг/сут (чаще 50–100 мг/кг/сут). Пациентам с изовалериановой ацидемией (ИВА) левокарнитин назначается в дозе 50–100 мг/кг/сут. При 3-метилкротонилглицинурии (3-МКГ) Элькар применяется в дозах, аналогичных таковым при ИВА [2]. Таким образом, Элькар® – один из основных представителей лекарственных средств, используемых для проведения энерготропной терапии. Его роль в метаболической коррекции при многих серьезных неврологических заболеваниях является поистине неоценимой.

Элькар может также применяться (в качестве дополнительного средства лечения) в неврологии и педиатрии в других клинических ситуациях (цереброэндокринный синдром, ишемический инсульт и преходящие нарушения мозгового кровообращения, заболевания соединительной ткани, идиопатические и митохондриальные кардиомиопатии, тубулоинтерстициальные нефриты, сахарный диабет 1 типа с признаками дистрофии миокарда, инфаркт миокарда и постинфарктные состояния, гипотрофии и задержки физического развития, атопический дерматит, повышенная утомляемость, гипербилирубинемия у новорожденных детей и др.), но этот спектр патологии остается за рамками предложенного вашему вниманию обзора литературы. На российском фармацевтическом рынке на протяжении последнего десятилетия используется левокарнитин под торговым названием Элькар® (раствор для орального приема); с 2011 г. Элькар в нашей стране представлен 30%-ным раствором для приема внутрь и 10%-ным раствором для инъекций. В настоящее время в эпилептологии L-карнитин считается основным средством для коррекции токсического действия вальпроатов (гипераммониемия, гепатотоксичность, психические и когнитивные нарушения). Левокарнитин – cтандартный антидот при остром отравлении вальпроевой кислотой. Элькар® – один из основных представителей лекарственных средств, используемых для проведения энерготропной терапии. Его роль в метаболической коррекции при многих серьезных неврологических заболеваниях является поистине неоценимой.

И.Л. Брин ГУ Научный Центр здоровья детей РАМН, Москва, Россия

Патология новорожденных.

Неонатальный период отличается напряжением энергетического обмена, особенно в случаях перинатальной патологии. При включении в комплексную терапию Элькара (100 мг/кг/сутки в течение 21-28 дней) у новорожденных с малой массой тела получена достоверно более значительная среднесуточная прибавка веса уже со второй недели лечения; дети выходили из состояния гипотрофии к концу первого месяца жизни, тогда как в контрольной группе это отмечено только у 30% младенцев [3]. Недоношенные дети без признаков органического поражения ЦНС с массой тела при рождении менее 1500 г на фоне симптоматической терапии с добавлением Элькара в высокой дозировке в течение двух месяцев продемонстрировали улучшение физического и психомоторного развития (до нормальных значений по шкале CAT/CLAMS), что свидетельствует о целесообразности назначения препарата всем недоношенным детям в первые месяцы жизни [4]. У недоношенных, родившихся с экстремально низкой массой тела (менее 1000 г), использование в составе комплексной терапии Элькара (50 мг/кг в сутки с 7-10 дня жизни в течение 2-3 недель) обеспечило к 1,5 месяцам в сравнении с аналогичной группой детей, не получавших препарат, достоверно более высокие показатели ежесуточной прибавки веса, содержания гемоглобина в крови и нервно-психического развития [5].

При постгипоксической кардиопатии новорожденных у детей, получавших в составе комплексной терапии Элькар по 50-75 мг/кг/сутки в течение 2 месяцев, по клиническим и функциональным показателям (ЭКГ и ЭхоКГ) отмечена более высокая эффективность лечения [6]. Элькар в дозе 100 мг/кг/сутки курсом 2-4 недели обеспечил успех терапии доношенных новорожденных 7-28 дней жизни с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и постгипоксической кардиопатией [3, 7, 8]. Особенно отчетливое улучшение при синдроме дезадаптации сердечно-сосудистой системы на фоне Элькара демонстрировали недоношенные дети с гестационным возрастом 30-33 недели [9].

Высокая эффективность Элькара показана при перинатальных поражениях нервной системы: отмечена нормализация показателей физического и психического развития, его гармонизация, снижение судорожной готовности (клинически и по данным ЭЭГ), в связи с чем авторы рекомендуют длительное, на протяжении всего первого года жизни, применение Элькара у детей с этой патологией 12.

При патологической гипербилирубинемии новорожденных на фоне Элькара (60-150 мг/кг/сутки в течение 14-28 дней) в составе комплексной консервативной терапии отмечены достоверно более быстрое обратное развитие желтухи, увеличение среднесуточной прибавки массы, коэффициента усвоения белка и общего белка сыворотки крови в более ранние сроки, высокие темпы снижения непрямого билирубина в крови [3, 13].

У новорожденных с генетически обусловленной патологией (синдромы Пьера-Робена, Шерешевского-Тернера, Ларсена, Халлермана-Штрайфа, Дауна, Нунан, Марфана, нейрокожный меланоз и трисомия 4р) на фоне энерготропной терапии (Элькар, рибофлавин, фолиевая кислота, витамины группы В) в течение 1 месяца отмечено существенное увеличение массы и роста детей в сравнении с младенцами, не получавшими такое лечение [14].

Таким образом, применение Элькара в комплексном лечении различных патологических состояний периода новорожденности повышает эффективность терапии и улучшает дальнейшее развитие младенцев.

Наследственные заболевания энергетического обмена составляют около 15% среди детей с нарушением нервно-психического развития в сочетании с мышечной слабостью, гипотонией, судорогами, повторной рвотой. Для лечения этих заболеваний разработаны комплексы лекарственных средств, влияющих на разные этапы энергетического обмена: активаторы переноса электронов в дыхательной цепи (коэнзим Q10, янтавит, цитохром С), кофакторы энергетического обмена (тиамин, рибофлавин, никотинамид, липоевая кислота и др.), антиоксиданты (витамины Е, С, димефосфон), трансмембранные переносчики жирных кислот (L-карнитин, Элькар) [15, 16]. Клиническое улучшение сопровождается нормализацией показателей перекисного окисления липидов, снижением содержания лактата и пирувата в крови и почечной экскреции органических кислот (метаболитов цикла Кребса, кетоновых тел, производных аминокислот). Ликвидация карнитиновой недостаточности проявляется прекращением приступов гипогликемии, уменьшением выраженности миопатического синдрома, повышением уровня общего карнитина в крови и исчезновением дикарбоновой ацидурии [17]. У 16 детей 3-14 лет с различными формами наследственной патологии (митохондриальные синдромы Кернса-Сейра и Барта, нарушение окисления жирных кислот, изовалериановая ацидемия, синдром Марфана и аутоиммунный полиэндокринный синдром I типа) показана высокая эффективность лечения Элькаром при назначении его в дозе 20-30 мг/кг/сутки (при изовалериановой ацидемии – до 50 мг/кг); рекомендуется длительное применение препарата для ликвидации карнитиновой недостаточности при генетически детерминированной патологии обмена веществ [17, 18].

На фоне комплексной терапии, включающей Элькар, у 30 детей с синдромом Ретта уменьшились миопатические проявления, диспраксия при ходьбе, стереотипии, улучшилось общение, эмоционально-волевая и речевая сферы, активизировались целенаправленные движения рук, формировался навык самостоятельной ходьбы. При контрольном биохимическом обследовании отмечено снижение уровня малонового диальдегида, молочной и пировиноградной кислот в крови, уменьшение соотношения лактат/пируват, повышение антиокислительной активности плазмы, увеличение активности дегидрогеназ - сукцинатдегидрогеназы (СДГ), глутаматдегидрогеназы (ГДГ), альфа-глицерофосфатдегидрогеназы (ГФДГ) в лимфоцитах крови [19].

Сообщается о высокой клинической эффективности комплекса антиоксидантных и энерготропных препаратов (включая Элькар) у детей 2-15 лет с синдромами Марфана (12 наблюдений) и Элерса-Данлоса (29 больных); авторы рекомендуют дозы Элькара 15-20 мг/кг в сутки 2 раза в день в течение 3 месяцев с периодичностью не менее 3 курсов в год [20]. В связи с митохондриальной дисфункцией энерготропная метаболическая терапия патогенетически обоснована и у детей с недифференцированными формами соединительно-тканных дисплазий [21, 22]. У 87 детей с различными типами мукополисахаридозов проведено комплексное лечение энерготропными препаратами, включая Элькар (200-400 мг/сутки в течение 3 месяцев по 2-3 курса в год); отмечены улучшение состояния и самочувствия пациентов, прибавка в росте, повышение эмоциональной активности и работоспособности [23].

У 52 детей от 1 г. 9 мес. до 15,5 лет с наследственными синдромами, сопровождающимися задержкой роста неэндокринного генеза (13 больных с остеохондродисплазиями, 9 с синдромом Шерешевского-Тернера и 30 детей с редкими наследственными заболеваниями – синдромы Нунан, Аарскога, Сильвера-Рассела, Рубинштейна-Тейби и др.), оценивали эффективность терапии комплексом препаратов, воздействующих на разные звенья биоэнергетического обмена. Элькар назначали по 20 мг/кг/сутки, но не более 600 мг, в течение 6 месяцев (2-месячные курсы с перерывом по 2 месяца). В результате лечения уменьшилась выраженность клинических признаков заболеваний (повысилась толерантность к физическим нагрузкам, улучшилось психическое развитие, повысился темп роста у детей с редкими синдромами и у девочек с синдромом Шерешевского-Тернера) и биохимических нарушений (снизился уровень лактатацидемии, органической ацидурии, увеличилась активность СДГ, ГФДГ, ГДГ лимфоцитов крови) [24].

При применении Элькара у детей с последствиями перинатальных поражений нервной системы показана зависимость его эффектов от доз и продолжительности приема препарата. На протяжении 2 лет прослежено развитие 170 детей разного возраста (от первых месяцев жизни до 18 лет) с перинатальным неблагополучием в анамнезе и различными исходами поражения нервной системы при добавлении Элькара к комплексной общепринятой терапии. Препарат назначали в средних возрастных дозах: детям до года – до 225 мг/сутки, от 1 года до 3 лет – до 300 мг/сутки, от 3 до 7 лет – до 1000 мг/сутки, детям старшего возраста – до 2000 мг/сутки. Положительное действие Элькара проявлялось достаточно быстро, в ряде случаев уже на первой неделе приема лекарства, особенно отчетливо в звене ведущего нарушения развития. Так, повысилась толерантность к физическим нагрузкам с увеличением темповых и силовых характеристик движения у больных с церебральным параличом. Дети с астено-невротическими реакциями стали эмоционально устойчивее; у пациентов с аутистическим синдромом, неврозоподобными, тревожно-фобическими и обсессивно-компульсивными расстройствами уменьшились депрессивные проявления, улучшился психический тонус и социализация; дети с гипердинамическим синдромом демонстрировали улучшение тормозно-регуляторных процессов. У больных с диэнцефальной дисфункцией отмечено уменьшение вегетативных сбоев, головных болей, метеочувствительности, наметилась тенденция к нормализации веса и сна, терморегуляции. У ребенка с атрофией дисков зрительных нервов существенно улучшилась острота зрения, что подтвердилось при исследовании вызванных зрительных потенциалов. По ЭЭГ-данным, в результате лечения уменьшились ирритативные процессы на корковом и стволовом уровнях, повысился порог судорожной готовности, отмечена тенденция к оптимизации работы левого полушария мозга. Вместе с тем, в отдельных случаях наблюдались эффекты избыточной активации в виде кратковременного усиления головной боли, психомоторного возбуждения, учащения эпизодов энуреза, которые уменьшались при снижении дозы Элькара и нормализации режима нагрузок. Наиболее выраженное положительное действие препарата отмечено при длительном применении (в течение нескольких месяцев без перерыва), особенно в случаях повышенной истощаемости, психофизических перегрузок и при грубых органических поражениях нервной системы. Улучшение нейродинамических процессов, их активации, переключаемости и регуляции при использовании небольших доз Элькара при различных патологических состояниях нервной системы свидетельствует о нейромодулирующих свойствах препарата. Авторы обращают внимание на сочетание метаболического (энерготропного) и нейромодулирующего саногенетических механизмов действия Элькара, что необходимо учитывать в терапевтической тактике, подборе доз и длительности курсов лечения индивидуально для каждого пациента [10].

Наличие у Элькара признаков ноотропной активности позволяет рекомендовать препарат для лечения детей с гиперкинетическими и неврозоподобными расстройствами, как в качестве монотерапии, так и в комбинации с лекарственными средствами других фармакологических групп. Элькар считается препаратом выбора при психосоматических и невротических расстройствах с сопутствующими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, причем, высокие дозы в течение 2-3 месяцев и более показаны для развития или восстановления утраченных вследствие органического поражения ЦНС функций, а поддерживающая терапия с использованием небольших и средних доз (профилактические курсы) – при нестабильном состоянии [25].

Результаты представленных исследований свидетельствуют о высокой эффективности Элькара в комплексной терапии детей с нарушениями нервно-психического и физического развития разной этиологии.

Опыт использования L-карнитина при идиопатических и митохондриальных кардиомиопатиях у детей обобщен в работах И.В. Леонтьевой и соавт. В частности сообщается, что при применении Элькара в дозе 50 мг/кг в течение 6 месяцев отмечено достоверное повышение функции выброса левого желудочка и снижение степени недостаточности кровообращения. Авторы считают, что у больных с идиопатическими кардиомиопатиями в комплексной терапии сердечной недостаточности назначение L-карнитина обязательно, поскольку при его использовании восстанавливается содержание АТФ и креатинфосфата, снижается частота аритмий, улучшается потребление кислорода митохондриями и увеличивается сократительная способность миокарда без увеличения давления в левом желудочке [28, 29]. У больных с церебральными параличами на фоне приема Элькара в течение 1 месяца по ЭКГ- данным улучшались процессы реполяризации в миокарде, уменьшалась выраженность внутрижелудочковой блокады и аритмий, что позволяет рекомендовать препарат в периоды больших реабилитационных нагрузок [10].

Особое значение карнитина в утилизации жирных кислот, глюконеогенезе, детоксикации обусловливает интерес к его использованию в терапии эндокринных заболеваний. Отмечена высокая эффективность Элькара в лечении детей с эндокринной патологией и профилактике ее осложнений. Так, у 15 детей 8-16 лет с сахарным диабетом I типа и признаками дистрофии миокарда на ранних стадиях ее развития при включении в комплексную метаболическую терапию Элькара в дозе 30 мг/кг/сутки в течение месяца нормализовалась диастолическая функция левого желудочка и центральная гемодинамика, что не отмечено у пациентов, не получавших Элькар [30]. У детей с различными заболеваниями нервной системы и избыточной массой тела получен отчетливый эффект Элькара по стабилизации и нормализации веса во всех возрастных группах - от младенцев до подростков с цереброэндокринным синдромом [10]. У девушек-подростков с гипоталамическим синдромом пубертатного периода с нарушением менструального цикла подход к лечению с позиций улучшения энергетических и нейродинамических процессов мозга оказался весьма успешным: у 90% пациенток удалось оптимизировать менструальную функцию без гормональных регуляторов, а использование Элькара в комплексной терапии ускорило положительные изменения [10, 31].

В разных исследованиях при уро- и нефрологических заболеваниях у детей показано нарушение энергетического обмена, а применение энерготропных препаратов, в том числе Элькара, привело к положительным изменениям. Так, у 30 детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом и рефлюкс-нефропатией через 12 месяцев после начала лечения у пациентов со сформировавшейся рефлюкс-нефропатией произошло увеличение размеров почек на 4,5% по сравнению с детьми из контрольной группы, а в случаях начала терапии на стадиях предрефлюкс-нефропатии этот показатель достигал 36-39%, что свидетельствовало о замедлении формирования нефросклероза [32]. Повышение эффективности комплексной терапии, включающей Элькар, отмечено у 26 детей с обструктивной нефропатией и нарушением уродинамики [33] и 10 детей в возрасте 2-11 лет с гидронефрозом [34].

У 41 ребенка от 3 до 15 лет с гиперактивным мочевым пузырем проводили монотерапию Элькаром в дозе 30-50 мг/кг в сутки в течение 1 месяца. Лечение было наиболее успешно при исходно нормальном среднеэффективном объеме мочевого пузыря и у детей с его сниженной емкостью при отсутствии энуреза, максимальная инволюция патологических симптомов отмечена у пациентов до 5 лет [35]. У детей 5-14 лет из экологически неблагополучного региона в комплексном лечении тубулоинтерстициальных нефритов применяли Элькар в дозах 20-30 мг/кг в сутки в течение 2 недель; отмечено достоверное снижение экскреции с мочой белков, лейкоцитов, эритроцитов, билирубина, оксалатов и кальция [36].

У часто болеющих детей, наряду с иммунной патологией, установлен дефицит энергообеспечения организма. Применение энерготропных препаратов, в том числе Элькара, у 10 часто болеющих детей с ЛОР-патологией способствовало, наряду с клиническим улучшением, нормализации показателей фагоцитарной активности нейтрофилов и активности ферментов энергообмена лейкоцитов крови (СДГ, ЛДГ, ГФДГ, ГДГ) [37]. У 29 детей от 3 до 7 лет с частыми простудными заболеваниями и дисбалансом вегетативной регуляции при комплексном применении Элькара и пантогама в течение 1 месяца в 100% случаев отмечено улучшение вегетативной реактивности и восстановление ферментативной активности лимфоцитов (от 18 до 27 %) [38].

Использование Элькара у 12 детей 5-14 лет с атопическим дерматитом сопровождалось отчетливым положительным клиническим эффектом в виде удлинения периода ремиссии и уменьшения симптомов воспаления с нормализацией качественных и количественных характеристик гранул лимфоцитов [39]. У детей с атопическими заболеваниями без клинически выраженных признаков митохондриальной патологии уже через месяц лечения отмечены положительные изменения в процессе лиганд-зависимого перераспределения иммуноглобулиновых рецепторов В-лимфоцитов [40].

У детей с хирургической патологией при необходимых плановых оперативных вмешательствах обнаружены выраженные нарушения тканевого метаболизма [41]. Это обусловливает целесообразность энерготропной терапии для профилактики и коррекции нарушений окислительно-восстановительных процессов при подготовке к операциям и в послеоперационном периоде. В частности, применение Элькара у 10 больных с церебральными параличами в пред- и послеоперационном периоде ортопедо-хирургического лечения заметно улучшило состояние детей: облегчилось протекание ближайшего послеоперационного периода с уменьшением использования анальгетиков, улучшилась работа кишечника в периоде вынужденной послеоперационной иммобилизации и пребывания в гипсовых повязках, благополучно протекали раневые послеоперационные процессы, отмечены позитивные изменения по данным функциональных исследований (ЭЭГ, ЭКГ) [10].

Роль L-карнитина в жизни организма с очевидностью предполагает необходимость его профилактического применения в экстремальных ситуациях, при длительных и чрезмерных нагрузках, интенсивных занятиях спортом. В течение многих лет L-карнитин входит в состав биологически активных добавок, используемых в спорте высоких достижений, включается в системы коррекции веса, им обогащают молочные смеси для детского питания, поливитаминные комплексы для беременных и кормящих женщин.

Итак, обзор данных по применению Элькара в педиатрической практике позволяет считать его эффективным профилактическим и лечебным средством при различных физиологических состояниях и заболеваниях у детей с раннего возраста. Удобство дозирования и безопасность обеспечивают возможность широкого использования отечественного метаболического лекарственного средства для улучшения состояния здоровья населения, особенно детей.