Эпилепсия генерализованные приступы ремиссия

Всем детям были проведены общеклиническое и неврологическое обследования, электроэнцефалография и одно из нейровизуализирующих исследований (рентгеновская компьютерная или магнитно-резонансная томография). Были также изучены лабораторные показатели общего и биохимического анализов крови, общего анализа мочи, цереброспинальной жидкости (у двух больных), проведена полимеразная цепная реакция (ПЦР) крови на наличие цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмоза и вирусов простого герпеса I и II типов (у одного ребенка).

Возраст начала приступов находился в диапазоне от 2 суток до 3-х лет жизни (соответственно 2-й день жизни, 2,5 месяца и 3 года). У двух детей к моменту начала судорожного синдрома имелись неврологические нарушения той или иной степени выраженности: от умеренной задержки моторного развития (у ребенка с началом приступов в 2,5 месяца) до гемипаретической формы ДЦП (с началом приступов в 3 года). У третьего ребенка (с началом приступов на 2-й день жизни) в первые сутки после рождения было относительно стабильное состояние, но на 2-е сутки развился судорожный синдром с нарушением функции дыхания, что потребовало проведения реанимационных мероприятий.

У всех детей судороги развились внезапно, без видимой провокации, и сразу приобрели упорный и резистентный к лечению характер. Время между первым и вторым припадком было относительно небольшим: от нескольких часов до нескольких суток. У всех детей судороги носили полиморфный характер и включали в себя следующие семиотические виды припадков:

• генерализованные тонико-клонические приступы (у всех троих детей);
• миоклонические (у двух детей - с началом приступов в два дня и 2,5 месяца);
• правосторониие гемиконвульсивные (также у двух детей -с началом приступов в два дня и 2,5 месяца);
• миоклонотонические серийные по типу инфантильных спазмов (у ребенка с дебютом в 2,5 месяца);
• приступы с поворотом головы влево, сгибанием левой ноги и тоническим напряжением обеих рук (у ребенка с началом приступов на 2-е сутки);
• тонические приступы с апноэ и нарушением сердечной деятельности в виде выраженной брадикардии (у ребенка с началом эпилепсии в 3 года).

Обращает на себя внимание, что среди всего многообразия припадков у всех детей имели место различные комбинации приступов. При этом у всех наблюдалось обязательное сочетание как генерализованных, так и парциальных судорожных пароксизмов.

Вызывает также интерес и тот факт, что наиболее тяжелые припадки (с развитием апноэ и нарушением функции сердца), наблюдаемые у ребенка с ДЦП, на период гипертермии исчезали полностью, тогда как другие, относительно более легкие по внешним проявлениям приступы полностью не исчезали, но значительно урежались и могли иногда возникнуть в единичном варианте в течение лихорадочного периода.

На момент осмотра у детей имелась органическая неврологическая симптоматика: у всех отмечалась задержка психомоторного развития, усиливающаяся по мере развития болезни. У ребенка с дебютом приступов на 2-й день жизни в последующем развился спастический тетрапарез с выраженной задержкой психического развития; у ребенка с ДЦП имелся спастический правосторонний гемипарез умеренной степени тяжести в сочетании с задержкой психоречевого развития; у ребенка с началом болезни в 2,5 месяца к одному году отмечалась умеренная задержка психомоторного развития с персистированием шейных и лабиринтных тонических рефлексов без выраженного нарушения движений. По сравнению с другими детьми неврологическая симптоматика у этого ребенка носила менее тяжелый характер.

Компьютерная томография, которая проводилась у двух детей с дебютом приступов на 2-й день жизни и в трехлетнем возрасте выявила легкие и умеренные изменения вещества головного мозга атрофического характера с формированием нормотензив-ной наружной и внутренней гидроцефалии. В то же время по данным МРТ, проведенной у ребенка с началом болезни в 2,5 месяца жизни, не было выявлено каких-либо структурных нарушений. Анализ цереброспинальной жидкости у двух детей не имел никаких отклонений от нормы. ПЦР крови на наличие герпетической, цитомегаловирусной и токсоплазменной инфекции, проведенная у одного ребенка (с началом болезни на 2-е сутки жизни), была отрицательной.

Данные общих анализов крови и мочи, взятые на фоне соматического здоровья, не отличались от нормы, в период же инфекционных процессов изменения носили неспецифический воспалительный характер. В биохимическом анализе крови только у ребенка с дебютом болезни в 2,5 месяца отмечалось некоторое снижение ионизированного кальция.

Беременность у всех матерей протекала с угрозой прерывания на различных сроках (в основном в 20-21 и 30-32 недели), с инфекционными заболеваниями (острые респираторные инфекции, бронхит) на первых неделях и месяцах беременности.

Роды у двух матерей протекали без особенностей, в одном случае у ребенка имела место асфиксия в сочетании с родовой травмой, что привело в дальнейшем к развитию у него гемипаретической формы ДЦП. Наследственность по эпилепсии во всех трех случаях не была отягощена.

Все дети получили практически весь спектр противосудорожной терапии, доступной на время проведения лечения. Использовались вальпроаты (депакин, конвульсофин), бензодиазепины (клоназепам, антелепсин), барбитураты (фенобарбитал, бензонал), карбамазепин, ламиктал, ацетазоламид (диакарб) в возрастных дозировках с попытками превышения их при хорошей переносимости. На фоне приема антиконвульсантов отмечалось кратковременное улучшение состояния в начале терапии с потерей эффективности на 2-3-й неделе приема среднетерапевтической дозы. Дальнейшее увеличение дозировок эффекта не имело. У ребенка с началом приступов в 2,5 месяца относительно хороший эффект отмечен от применения синтетического адренокортикотропного гормона (синактен-депо) - в результате его применения исчезла серийность приступов, уменьшилась их продолжительность и частота.

В настоящее время двоим детям проводится противосудорожная политерапия (вальпроатом натрия в сочетании с ламикталом у одного и вальпроатом кальция в сочетании с бензоналом и диакарбом у второго), одному ребенку - монотерапия вальпроатом натрия (дебют приступов в 2,5 месяца).

У всех детей независимо от приема противосудорожной терапии наблюдалось урежение или исчезновение приступов на время повышения температуры тела от 37,5° С и выше.

В качестве примера приводим историю болезни ребенка с началом приступов со второго дня жизни:

Больной И., 1 год 11 месяцев.

Диагноз:
Тяжелая эпилептическая энцефалопатия с полиморфными ежедневными припадками, спастическим тетрапарезом и глубокой задержкой психоречевого развития.

Жалобы:
1. На наличие у ребенка приступов следующего характера:

• генерализованных тонико-клонических с частотой 2-3 раза в сутки;
• миоклонических многократных в течение суток;
• приступов с поворотом головы влево, сгибанием левой ноги и тоническим напряжением рук (2-3 раза в неделю);
• приступов в виде изолированного тонического заведения глаз вверх (3-4 раза в сутки).

2. На задержку психоречевого и двигательного развития: не переворачивается, не садится, головку в положении на животе не удерживает, игрушками не интересуется, на окружающее реагирует малоэмоциональным монотонным криком.

Анамнез заболевания и жизни:

Неврологический статус:
На осмотр реагирует болезненным, малоэмоциональным криком. За предметом не следит, взгляд не фиксирует, не переворачивается, не сидит. Мышечный тонус в конечностях значительно повышен по спастическому типу, сухожильно-надкостничные рефлексы высокие, D=S. Брюшные рефлексы не вызываются. Рефлекс Бабинского с 2 сторон. На покалывание иголкой конечностей реагирует их отдергиванием и криком. Определяется асимметричный шейно-тонический рефлекс, отчетливо выраженный в обе стороны.

Обследование:

ЭЭГ: альфа-подобные колебания тета-волн частотой 5-6 Гц, амплитудой до 40мкВ, периодически по всем отведениям диффузные разряды острых волн, перемежающиеся вспышками волн дельтадиапазона, длительностью до нескольких секунд.

Рентгеновская компьютерная томография головного мозга: картина выраженной смешанной гидроцефалии с энцефаломаляцией.

ПЦР крови на наличие цитомегаловируса, вирусов простого герпеса I и II типа, токсоплазмоз - отрицательные.

Как видно из истории болезни, заболевание началось в первые дни жизни с возникновения приступов полиморфного, терапевтически резистентного характера. Сопутствующая энцефалопатия в сочетании с частыми припадками привела в дальнейшем к развитию спастическего тетрапареза и глубокой задержки психоречевого развития. Отсутствие эффекта от приема трех традиционных противосудорожных средств (фенобарбитала, депакина, клоназепама) и одного из новых (ламиктала) является достоверным критерием фармакорезистентности приступов. В то же время повышение температуры тела приводило к значительному снижению частоты и выраженности припадков на фоне неэффективности медикаментозной противосудорожной терапии, т. е. сама гипертермия в приведенном наблюдении оказывала антиконвульсивное действие.

В целом, для эпилепсии с гипертермическими ремиссиями было характерно следующее:

• начало в раннем детском возрасте;
• полиморфный характер приступов с наличием в семиотике припадков сочетания генерализованных и парциальных проявлений;
• медленноволновой тип ЭЭГ с диффузными разрядами острых волн;
• уменьшение частоты и выраженности припадков (вплоть до полного их исчезновения) на период субфебрильной и фебрильной гипертермии;
• резистентность приступов к проводимой противосудорожной моно- и политерапии;
• выраженные органические нарушения в неврологическом статусе в виде центральных парезов, задержки моторного и психоречевого развития от умеренных до тяжелых форм умственной отсталости, прогрессирующие по мере развития заболевания;
• наличие на КТ (МРТ) головного мозга атрофических изменений с формированием картины наружной и внутренней гидроцефалии (у 2 детей из трех).

В доступной литературе нам не встречалось описания подобных клинических случаев. Однако наличие таких факторов требует привлечения внимания эпилептологов к раскрытию новых механизмов патогенеза гипертермии в плане ее не только судорожного, но и противосудорожного эффекта. Уникальность головного мозга заключается не только в особенностях его клеточной структуры, наличии особых белков, нейротрансмиттеров или ионных каналов, но и также в способности создавать и поддерживать системы межнейрональных связей, причем как по вертикали, так и по горизонтали, благодаря чему происходит передача и трансформация информационных потоков. В то же время эта связообразующая способность может приводить к формированию эпилептогенного головного мозга. Взаимовозбуждающие соединения, в норме служащие для связывания функционально общих, но анатомически разрозненных нейронов, могут привести к их аномальной гиперсинхронизации и распространению по коре разрядов эпилептической активности. Очаг эпилептогенной активности может располагаться на уровне подкорково-стволовых образований (таламус, гипоталамус и др.), коры и межнейрональных коммуникаций между ними. Между корой и гипоталамусом существуют тесные анатомофункциональные связи. Активация гипоталамических центров терморегуляции приводит к трансформации потоков нейрональной информации от гипоталамуса и ретикулярной формации к коре, изменяя ее возбудимость. В этом случае гипертермия может приводить как к повышению эпилептогенности коры, так и к ее снижению. Эти влияния наиболее сильны в детском возрасте, когда еще не наступила функциональная зрелость гипоталамических центров терморегуляции. Созревание центральных механизмов терморегуляции в норме у детей происходит к 1,5-2 месяцам жизни. Гипоксия (в том числе внутриутробная), поражение нервной системы инфекционного, травматического или ишемического генеза в перинатальном периоде могут приводить к повышению возбудимости нейронов с сопутствующими влияниями терморегуляции на эпилептогенез, чаще в виде фебрильных судорог, реже в виде обратного феномена - гипертермической ремиссии. Нельзя исключить и генетическую предрасположенность к влиянию гипертермии на возбудимость коры.

Положительное влияние гипертермии на подавление судорог, вероятно, заключается в усилении детоксикационной функции организма, повышении энергетического обеспечения окислительно-восстановительных процессов, активации стрессовой реакции. Возможно также, существует генетически детерминированная защитная реакция организма, при которой снижение пароксизмальной активности головного мозга является неспецифическим сопутствующим явлением гипертермии.

ИДНЭ (с 2006 года), ИДВНЭ (с 2016 года), ЦЗиР (с 2017) и ОЦМУ (с 2019) им. Святителя Луки

Проблемы, связанные с диагностикой и лечением идиопатической генерализованной эпилепсии (ИГЭ) у взрослых, были исследованы у 114 пациентов взрослогo возраста. ИГЭ составила 9,5% от всех форм эпилепсии взрослых. Структура ИГЭ включала следующие формы эпилепсии: юношеская миоклоническая эпилепсия (ЮМЭ) — 42% (п = 48), юношеская абсансная эпилепсия — 12% (п = 14), детская абсансная эпилепсия (ДАЭ) — 8% (п = 9), ИГЭ с неизвестным фенотипом — 38% (п = 43). Поздняя диагностика ИГЭ (максимально 68 лет) отмечена у 1/3 (п = 32) пациентов. Основными причинами поздней диагностики ИГЭ были игнорирование абсансов и миоклонических приступов (п = 21), ошибочная диагностика фокальной эпилепсии (п = 16).
Большинство больных исследуемой группы получали лечение карбамазепином. В этом заклю­чалась основная причина неэффективногo лечения и тяжелого течения ИГЭ. Фармакорезистен­тная эпилепсия диагностирована у 10% больных. 75% больных находились в ремиссии эпилепсии продолжительностью 5-13 лет, но продолжали принимать антиэпилептическую терапию. Отмена лечения предпринята у 46 больных. Наилучшие результаты получены у больных ДАЭ (рецидив приступов у одного из 6 больных). Наименее благоприятные результаты получены у больных ИГЭ с неустановленным фенотипом (рецидив приступов — 60%). Удовлетворительные результаты лечения у взрослых больных ИГЭ (достижение клинической ремиссии) получены в 70% случаев, однако прекращение лечения у этих пациентов остается серьезной проблемой.

Ключевые слова: идиопатическая генерализованная эпилепсия, взрослые, диагностика, лечение.

The study of idiopathic generalised epilepsies (IGЕ) included 114 adult patients. The share of IGЕ cases was 9.5% of аll forms of adult epilepsy. The structure of IGЕ was as follows: juvenile myoclonic epilepsy (JМЕ) — 42% (п= 48), juvenile absence epilepsy (JАЕ) — 12 (п= 14), childhood absence epilepsy (САЕ) — 8% (п= 9), IGE with indefinite phenotype -38% (п= 43). Late diagnosis IGE (тах. — 68 years old) was identified for 1/3 (п= 32) of patients. The main causes of late diagnosis IGE were а failure to recognize absences and myoclonic seizures (п= 21) or missed diagnosis of fосаl epilepsy (п= 16).
The main cause of noneffective therapy or severe seizures was therapy bу carbamazepine. Pharma­coresistant epilepsy was diagnosed in 10% of patients. Remission of 5 to 13 years was detected in 75% of patients, though those patients had still bееп taking drugs (AED). The therapy was discontinued for 46 patients and best results were achieved in patients with САЕ (seizures relapse appeared in 1 of 6 patients). The worst results were observed in patients with IGE indefinite phenotype (seizures relapse in 60% of cases). In general, satisfactory results of AED therapy (seizure remission) were achieved in 70% adult patients. However, discontinuation of AED therapy for those patients with IGE remains а problem.

Кеу words: idiopathic generalised epilepsy, adults, diagnostics, treatment.

По мере увеличения возраста в популяции паци­ентов с эпилепсией уменьшается доля больных идиопатическими генерализованными эпилеп­сиями (ИГЭ), абсолютное большинство которых харак­теризуется возрастзависимым дебютом; одновременно возрастает доля лиц, страдающих парциальными сим­птоматическими и криптогенными формами эпилепсии (СПЭ). Большинство форм ИГЭ отличает благопри­ятный прогноз и высокая эффективность препаратов вальпроевой кислоты [1, 4, 5, 7, 8]. Именно поэтому соотношение ИГЭ / СПЭ, составляющее в детской попу­ляции больных 40/60, во взрослой популяции изменяет­ся в пользу последних, составляя по различным данным 10-20/80-90, что, возможно, объясняется большей ре­зистентностью парциальных приступов к лечению, т.е. меньшей вероятностью достижения ремиссии [2]. Одна­ко определенный круг проблем, связанных с ИГЭ, час­то не решенных своевременно, сохраняется на долгие годы, иногда на всю жизнь.

В соответствие с данными, полученными в процессе работы эпилептологического кабинета КДО МОНИКИ, доля пациентов с ИГЭ от общего числа больных эпи­лепсией для взрослого населения Московской области составляет 9,5%: всего 114 человек (48 женщин и 66 мужчин) в возрасте от 18 до 68 лет с длительностью за­болевания от 1,5 до 60 лет (в среднем -16 лет). Активная эпилепсия наблюдается у 30% (о = 38) из них, остальные пациенты имеют медикаментозную ремиссию разной продолжительности. Соотношение форм ИГЭ выглядит следующим образом: ЮМЭ составляет 42% (о = 48), ДАЭ — 8 (о = 9), юношеская абсансная эпилепсия — 12 (о = 14), ИГЭ с неустановленным (вариабельным) фено­типом — 38% (о = 43).
Наиболее часто встречающиеся проблемы в этой когорте пациентов: необычно поздний дебют ИГЭ, не­адекватная диагностика формы эпилепсии в детском возрасте, длительная неадекватная терапия, фармако­резистентность приступов, рецидивы заболевания после отмены терапии, дифференциальная диагностика с неэпилептическими состояниями.

Необычно поздняя диагностика детских и ювениль­ных форм эпилепсии после 20 и даже 30 и более лет отмечена более чем у 30% наблюдавшихся пациентов. У части из них имел место по сути рецидив недиагнос­тированного ранее заболевания после длительной спон­танной ремиссии, продолжавшейся более 5 лет (n = 11).

Клинический пpимep

Больной А., 30 лет. Жалобы на повторяющиеся в те­чение одного года с частотой 1-2 раза в месяц приступы в виде потери сознания и судорог, возникающие в утрен­ние часы после пробуждения; приступу судорог обычно предшествует вздрагивание рук. В анамнезе короткие редкие эпизоды вздрагивания рук в возрасте 19-20 лет во время службы в армии, которые спонтанно прекра­тились без лечения. При проведении видео-ЭЭГ монито­ринга сна выявлены типичные изменения, характерные для ЮМЭ при засыпании и пробуждении в фоне появ­ляются генерализованные высокоамплитудные вспышки пик- и полипик-волновых комплексов с преобладанием слева продолжительностью от 1,5 до 3 с. Назначенная терапия депакином хроно в дозе 25 мг/кг привела к ус­тойчивой электро-клинической ремиссии, наблюдаемой в течение 1 года.
Возможно, в этом и аналогичных наблюдениях дли­тельная клиническая ремиссия не была истинной, пос­кольку продолжительный период жизни наблюдение за больным не проводилось, в том числе ЭЭГ не регист­рировалась. По мнению Panayiotopolus et al. (1991), несмотря на четко разработанные критерии ЮМЭ, процент диагностических ошибок остается высоким вследствие недостаточного внимания со стороны боль­ного и врачей к миоклониям и вариабельности ЭЭГ-пат­тернов этого заболевания. Неспецифичность изменений ЭЭГ при ЮМЭ во многих случаях и характерное вы­явление фокальных изменений подчеркивается многими исследователями [1, 2, 5, 8].

Клинический пpимep

Рис. 1. ЭЭГ больной П., 29 лет. На неизмененном фоне регистрируются периодически возникающие вспышки генера­лизованной билатерально-синхронной активности пик-медленная волна с частотой 3-3,5 Гц, амплитудой 250-300 мкВ и длительностью 3-5 с — паттерн типичного абсанса.

Таким образом, клиническая картина и характе­ристики ЭЭГ соответствовали диагнозу ЮАЭ, которая проявлялась ГСП и типичными абсансами; о наличии последних пациентка не знала. На протяжении 16 лет проводилась терапия финлепсином, что привело к фор­мированию тяжелой, труднокурабельной эпилепсии. На фоне терапии, проводимой в течение двух лет (снача­ла депакин хроно в дозе до 3000 мг/сут в режиме моно­терапии, затем депакин хроно 3000 мг/сут в комбинации с топираматом 300 мг/сут) устойчивой ремиссии добить­ся не удалось. На фоне последней комбинации АЭП (депакин хроно в сочетание с топираматом) сохраняются редкие ГСП, абсансы не наблюдаются.

К категории труднокурабельных или медикаментоз­но резистентных ИГЭ нами было отнесено 13 (10%) наблюдений (ЮАЭ — 2, ЮМЭ — 3, ИГЭ с неустановлен­ным фенотипом — 8). Как известно, особенностью ИГЭ является высокая чувствительность приступов при всех без исключения формах эпилепсии к препаратам валь­проевой кислоты, при лечении которыми ремиссия до­стигается в 70-75% и значительное улучшение — в 20% случаев у больных детского и подросткового возраста [1, 3, 4, 5, 6].
Для лечения труднокурабельной эпилепсии при не­достаточной клинической эффективности препаратов вальпроевой кислоты, используемых в максимальной дозе, мы применяли комбинированную терапию, вклю­чающую вальпроаты и топирамат (в дозе 200-400 мг/сут у 8 пациентов), вальпроаты и леветирацетам (в дозе

3000 мг/сут у 5 пациентов). Первая комбинация поз­волила эффективно контролировать резистентные мио­клонические и герализованные судорожные приступы, вторая — все три типа приступов. Следует отметить, что достижение клинической ремиссии у 7 пациентов обеих групп не коррелировало с электрической ремиссией, что при большинстве форм ИГЭ нередко ассоциируется с неблагоприятным прогнозом и высокой вероятностью рецидива приступов после отмены противоэпилептичес­кой терапии [1, 2, 8]. У троих больных отмечено значи­тельное урежение приступов, однако полной ремиссии достигнуть не удалось.
Большинство пациентов с ИГЭ (n = 75), обратив­шихся к эпилептологу, имели длительную клиническую медикаментозную ремиссию (более 5 лет, максимально13 лет), продолжая постоянно принимать назначенную терапию. Попытка отмены лечения была предприня­та у большинства из них. Снижение дозы вальпроатов производилось не быстрее 250-300 мг раз в месяц под контролем рутинной записи ЭЭГ. К сожалению, не во всех случаях было возможно проведение видео-ЭЭГ-мо­ниторинга перед отменой терапии. С этим мы связываем рецидив приступов у части пациентов, по-видимому, неимевших электро-клинической ремиссии. Достоверной зависимости между устойчивостью клинической ремис­сии после отмены терапии и длительностью медикамен­тозной ремиссии при различных формах ИГЭ отмече­но не было. Наилучшие показатели констатированы у пациентов с ДАЭ. Рецидив ГСП возник у одного из 6 пациентов при снижении дозы вальпроатов на 50% ис­ходной. Из 8 пациентов с ЮАЭ у двух приступы возоб­новились в первые 6 мес., у одного — через 14 мес. после отмены лечения. У остальных пациентов с установлен­ным диагнозом ЮМЭ и ИГЭ с неопределенным феноти­пом в 60% случаев полной отмены АЭП достигнуть не удалось из-за возобновления приступов или появления эпилептиформной активности на ЭЭГ, регистрируемой уже в процессе отмены лечения или в первые месяцы после его завершения. В среднем наилучшие результа­ты были достигнуты у пациентов, у которых наличие электро-клинической ремиссии было подтверждено при многочасовом мониторировании ЭЭГ. Наш опыт под­тверждает, что отмена противоэпилептической терапии у взрослых пациентов с ИГЭ требует более тщательного контроля ЭЭГ с поэтапным проведением ЭЭГ монито­ринга как в процессе выбора терапии, так и при приня­тии решения о прекращении терапии и при постепенной отмене препаратов.
Иногда возникала необходимость дифференциаль­ной диагностики ИГЭ с соматическими заболеваниями.

Клинический пpимep

Больная с., 68 лет. Диагноз: детская абсансная эпилепсия. Статусное течение абсансов. Из анамнеза известно, что в возрасте 8-9 лет дебютировали гене­рализованные судорожные приступы, которые в даль­нейшем доминировали в клинической картине заболе­вания на протяжении всей жизни. Указаний на наличие абсансов в анамнезе не было (возможно, пациентка о них не помнила). Частота приступов во взрослом воз­расте была высокой — до 7 и более приступов в месяц. Многие годы пациентка получала лечение дифенином (300 мг/сут) и фенобарбиталом (300 мг/сут). После 60 лет появились побочные эффекты (по мнению больной) ан­тиэпилептической терапии в форме нарушений со сто­роны желудочно-кишечного тракта, в связи с чем доза принимаемых АЭП была снижена вдвое и к лечению добавлен карбамазепин в дозе 300 мг/сут. Частота ГСП с возрастом постепенно снижалась до 1-2 в год (воз­можно, приступы возникали чаще, но поскольку боль­ная жила одна, они могли оставаться незамеченными). Однако появились состояния, во время которых паци­ентка на несколько дней (от 3 до 7) становилась вялой, заторможенной, практически не вставала с постели, не принимала пищу, контакт с ней был затруднен. Состо­яния были расценены как проявления дисциркулятор­ной энцефалопатии. Назначаемая сосудистая терапия оказалась неэффективной. Состояния прерывались вне­запно, как и развивались. После обращения пациентки к эпилептологу КДО МОНИКИ было проведено элек­троэнцефалографическое исследование, при котором обнаружена практически непрерывная генерализован­ная билатерально-синхронная высокоамплитудная пик­-волновая активность с частотой 3 Гц — паттерн статуса типичных абсансов (рис. 2). Ремиссия абсансов была достигнута на фоне терапии депакином хроно в дозе 20 мг/кг/сут.

Рис. 2. ЭЭГ больной С., 68 лет. На протяжении всей эпохи записи в фоне регистрируются частые и практически непре­рывные (через 3-5 секунд) вспышки генерализованной билатерально-синхронной активности пик-медленная волна счастотой 3-3,5 Гц — паттерн статуса типичных абсансов.

В целом терапия ИГЭ у взрослых пациентов, несмотря на преходящие сложности и недочеты предшествующего лечения, может быть оценена как высокоэффективная. Удовлетворительный контроль приступов достигается в 70% случаев, однако прогноз в отношении перспективы отмены терапии в большинстве случаев остается доволь­но серьезным.

Библиография

1. Мухин К.Ю., Петрухин А.С Идиопатические генерализованные эпилепсии: систематика, диагностика, терапия. – М.: Арт-Бизнес-Центр, 2000. — С 285-318.
2. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Глухова Л.Ю. Эпилепсия. Атлас электро-клинической диагностики — М.: Аль­варес Паблишинг, 2004. – С.202-240.
3. Петрухин А.С. Эпилептология детского возраста: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2000. – С. 44-62.
4. Janc D. Juvenile myoclonic epilepsy // In: Dаm М., Gram L. (eds). Comprehensive epileptology — New York: Raven Press, 1991. — Р.171-185.
5. Loiseau Р. Childhood absence epilepsy // In: Roger J. et аt (eds) Epileptic syndromes in infancy, childhood and adolescence — London: Libbey, 1992. — Р. 135 -150.
6. Panayiotopolus С.Р., Tahan R., Obeid Т. Juvenile myoclonic epilepsy: Factors of еrror involved in the diagnosis and treatment // Epilepsia — 1991. — Vol. 32. — Р. 672-676.
7. Panayiotopolus С.Р. The epilepsies. Seizures, syndromes and Management. — Blandon Medical Publishing, 2005. ­- Р.271-349.
8. Thomas Р. Genton Р. Wolf Р. // In: J. Roger et al. (eds) Epileptic sуndrоmеs in infancy, childhood and adolescence­ — London: Libbey, 2002. — Р. 335-355.

Генерализованная эпилепсия — клиническое понятие, объединяющее все формы эпилепсии, основу которых составляют первично-генерализованные эпиприступы: абсансы, генерализованные миоклонические и тонико-клонические пароксизмы. В большинстве случаев носит идиопатический характер. Основу диагностики составляет анализ клинических данных и результатов ЭЭГ. Дополнительно проводится МРТ или КТ головного мозга. Лечение генерализованной эпилепсии заключается в монотерапии антиконвульсантами (вольпроатами, топираматом, ламотриджином и др.), в редких случаях требуется проведение комбинированной терапии.

МКБ-10

• Причины генерализованной эпилепсии
• Клиника генерализованной эпилепсии
• Виды генерализованных пароксизмов
• Диагностика генерализованной эпилепсии
• Лечение и прогноз генерализованной эпилепсии
• Цены на лечение

Общие сведения

Причины генерализованной эпилепсии

Идиопатическая генерализованная эпилепсия (ИГЭ) не имеет других причин, кроме генетической детерминированности. Ее основным патогенетическим фактором обычно является каналопатия, обуславливающая мембранную нестабильность нейронов, приводящую к диффузной эпилептиформной активности. Вероятность рождения ребенка с эпилепсией при наличии заболевания у одного из родителей не превышает 10%. Около 3% составляют моногенные формы ИГЭ (наследуемая по аутосомно-доминантному принципу лобная эпилепсия, доброкачественные семейные судороги новорожденных и пр.), при которых болезнь детерминирована дефектом в одном гене, и полигенные формы (например, юношеская миоклоническая эпилепсия, детская абсансная эпилепсия), обусловленные мутациями нескольких генов.

Этиофакторами возникновения симптоматической ГЭ могут выступать черепно-мозговые травмы, нейроинтоксикации, инфекционные заболевания (энцефалит, менингит), опухоли (глиомы головного мозга, лимфомы, множественные метастатические опухоли мозга), дисметаболические состояния (гипоксия, гипогликемия, липидоз, фенилкетонурия), лихорадка, наследственная патология (например, туберозный склероз). Симптоматическая генерализованная эпилепсия у детей может возникать вследствие перенесенной гипоксии плода, внутриутробной инфекции, родовой травмы новорожденного, аномалии развития головного мозга. Среди симптоматической эпилепсии большинство случаем приходится на фокальную форму, генерализованный вариант встречается достаточно редко.

Клиника генерализованной эпилепсии

Идиопатическая генерализованная эпилепсия манифестирует в детском и юношеском возрасте (в основном до 21 года). Она не сопровождается другими клиническими симптомами, кроме эпилептических пароксизмов первично-генерализованного характера. В неврологическом статусе в некоторых случаях наблюдается рассеянная симптоматика, крайне редко — очаговая. Когнитивные функции не нарушены; в отдельных случаях расстройства интеллектуальной сферы могут иметь преходящий характер, что иногда отражается на успеваемости школьников. Последние исследования показали присутствие легкого интеллектуального снижения у 3-10% пациентов с ИГЭ, возможность некоторых аффективно-личностных изменений.

Симптоматическая генерализованная эпилепсия возникает в любом возрастном промежутке на фоне основного заболевания, при наследственной патологии и врожденных пороках — чаще в раннем детском возрасте. Генерализованные эпиприступы составляют лишь часть ее клинической картины. В зависимости от основного заболевания присутствуют общемозговые и очаговые проявления. Зачастую развивается интеллектуальное снижение, у детей — олигофрения.

Виды генерализованных пароксизмов

Типичные абсансы — пароксизмы краткосрочной утраты сознания длительностью до 30 секунд. Клинически приступ выглядит как замирание пациента с отсутствующим взглядом. Возможен вегетативный компонент в виде гиперемии или бледности лица, гиперсаливации. Абсанс может сопровождаться бессознательными движениями: подергиванием отдельных мимических мышц, облизыванием губ, закатыванием глаз и т. п. При наличии такого двигательного компонента абсанс относится к категории сложных, при его отсутствии — к категории простых. Иктальная (в период эпиприступа) ЭЭГ регистрирует генерализованные пик-волновые комплексы, имеющие частоту 3 Гц. Типично падение частоты пиков с начала приступа (3-4 Гц) к его концу (2-2,5 Гц). Атипичные абсансы имеют несколько другой ЭЭГ-паттерн: нерегулярные пик волны, частота которых не превышает 2,5 Гц. Несмотря на диффузные ЭЭГ изменения, первично-генерализованный характер атипичных абсансов в настоящее время подвергается сомнению.

Генерализованные тонико-клонические приступы характеризуются сменой тонического напряжения всех мышечных групп (тоническая фаза) и прерывистых мышечных сокращений (клоническая фаза) на фоне полной утраты сознания. Во время пароксизма пациент падает, в начале в течение 30-40 с. идет тоническая фаза, затем — клоническая длительностью до 5 мин. В конце приступа происходит непроизвольное мочеиспускание, затем полное мышечное расслабление и пациент обычно засыпает. В ряде случаев отмечаются изолированные клонические либо тонические пароксизмы.

Генерализованные миоклонические приступы представляют собой диффузные быстрые асинхронные мышечные подергивания, обусловленные непроизвольным сокращением отдельных мышечных пучков. Могут затрагивать не все мышцы тела, но всегда носят симметричный характер. Зачастую подобные сокращения обуславливают непроизвольные движения в конечностях, вовлечение мышц ног приводит к падению. Сознание в период пароксизма бывает сохранным, иногда наблюдается оглушенность. Иктальная ЭЭГ регистрирует симметричные полипик-волновые комплексы частотой от 3 до 6 Гц.

Диагностика генерализованной эпилепсии

Диагностическую основу составляет оценка клинических и электроэнцефалографических данных. Для ИГЭ типичен нормальный основной ритм ЭЭГ, хотя возможно его некоторое замедление. При симптоматических формах основной ритм может быть изменен в зависимости от заболевания. В обоих случаях в межприступном промежутке на ЭЭГ регистрируются диффузная пикволновая активность, отличительными чертами которой являются первично-генерализованный характер, симметричность и билатеральная синхронность.

С целью исключения/выявления симптоматического характера эпилепсии в диагностике используется КТ или МРТ головного мозга. С их помощью удается визуализировать органическое поражение мозга. При подозрении на наличие первичного генетического заболевания показана консультация генетика, проводится генеалогическое исследование, возможна ДНК-диагностика. В случаях исключения органической патологии и наличия других заболеваний, при которых эпилепсия имеет вторичный характер, неврологом устанавливается диагноз идиопатической эпилепсии.

Дифференцировать ГЭ необходимо от фокальных и вторично-генерализованных форм, дроп-атак, соматогенных обмороков (при тяжелой аритмии, хронической патологии легких), гипогликемических состояний, психогенных пароксизмов (при истерическом неврозе, шизофрении), эпизодов транзиторной глобальной амнезии, сомнамбулизма.

Лечение и прогноз генерализованной эпилепсии

Выбор антиконвульсантной терапии зависит от вида эпилепсии. В большинстве случаев препаратами первой очереди выступают вальпроаты, топирамат, ламотриджин, этосуксимид, леветирацетам. Как правило, идиопатические варианты генерализованной эпилепсии хорошо поддаются терапии. Примерно у 75% пациентов монотерапия является достаточной. В случае резистентности используют комбинацию вальпроата и ламотриджина. Отдельные формы ИГЭ (например, детская абсанс эпилепсия, ИГЭ с изолированными генерализованными судорожными припадками) являются противопоказанием для назначения карбамазепина, фенобарбитала, окскарбазепина, вигабатрина.

В начале лечения проводится индивидуальный подбор антиконвульсанта и его дозы. После достижения полной ремиссии (отсутствия эпиприступов) на фоне приема препарата постепенное снижение дозировки осуществляется лишь спустя 3 года его постоянного приема при условии, что за этот период не было ни одного пароксизма. При симптоматической ГЭ параллельно с противоэпилептическими фармпрепаратами осуществляется, если это возможно, лечение основного заболевания.

Прогноз ГЭ во многом зависит от ее формы. Идиопатическая генерализованная эпилепсия не сопровождается задержкой психического развития и когнитивным снижением, имеет относительно благоприятный прогноз. Однако она часто рецидивирует на фоне уменьшения дозы или полной отмены антиконвульсанта. Исход симптоматической ГЭ тесно связан с течением основного заболевания. При аномалиях развития и невозможности эффективного лечения основного заболевания эпиприступы оказываются резистентными к проводимой терапии. В других случаях (при ЧМТ, энцефалите) генерализованная эпилепсия может выступать в качестве резидуального следствия перенесенного церебрального поражения.