Кальций глюконат при эпилепсии
Предполагается также участие в патофизиологических механизмах припадков обоих циклических нуклеотидов — цАМФ и цГМФ, содержание которых в цереброспинальной жидкости больных эпилепсией увеличено. Если учесть, что циклические иуклеотиды не проникают через гематоэицефалическнй барьер, то становится понятной справедливость заключения о том, что этот факт свидетельствует о повышении активности ферментов мозга, образующих цАМФ и цГМФ.
Отмечено увеличение содержания цАМФ в эпилептическом очаге [Walker J. et al., 1973], a также в мозговой ткани под влиянием фармакологических веществ, вызывающих массовую деполяризацию нейронов н эпилептические припадки [Berti F. et al., 1976; Ferrendelli J. et al., 1980]. Уровень цГМФ в мозге повышается во время эпилептических разрядов и коррелирует со степенью пароксизмальиой активности, а уровень цАМФ в мозге находится в отрицательной корреляции со степенью эпилептической активности и содержание его в мозге повышается главным образом после эпилептического припадка. Полагают, что цГМФ вовлекается в развитие и поддержание припадков, а цАМФ — в их подавление.
В ряде работ изменение содержания цАМФ и цГМФ рассматривается в связи с нарушением нейромедиаториой передачи. Так, нарушение моноаминергической трансмиссии, как предполагают, ведет к увеличению чувствительности соответствующих рецепторов к моноамннам н иейрогормонам. В механизме этого явления придается важная роль циклическому цАМФ.
С другой стороны, цГМФ приписывается существенное значение в регуляции системы глутамат — ГАМК [Seligmann В. et al., 1978], при этом воздействие осуществляется через ацетилхолиновые М-рецепторы.
Не исключается также, что повышение цАМФ является следствием состояния стресса при эпилепсии, что ведет к увеличению выброса АКТГ, установленного при эпилепсии (особенно височной), выброса адреналина и повышенному образованию цАМФ в клетке. Параллельно возрастает активность цГМФ.
Таким образом, нарушение обмена циклических нуклеотидов может быть в определенной степени связано с изменением гормонального профиля при эпилепсии. Помимо упомянутых изменений, касающихся АКТГ, обнаружено увеличение выделения гонадотропина и активности эстрогенов у больных менструальной эпилепсией, а также фоликулостимулирующего гормона во второй фазе менструального цикла. Установлено также увеличение секреции пролактина передней долей гипофиза в интериктальном периоде у больных эпилепсией, что, впрочем, рассматривается как указание на снижение дофаминергического контроля выделения пролактина. Имеются указания на нарушение при ВЭ функции щитовидной железы [Шутов А. А., Простакова Т. И., 1982; Fichsel H., Knopfle С, 1977] и глюкокортикоидной функции надпочечников [Кипиис С. Л. и др., 1974]. Многие из указанных данных противоречивы либо рассматриваются как следствие антиэпилептической терапии. Подробный обзор этого аспекта проблемы дан Г. Н. Крыжаиовским и Р. Н. Глебовым (1984).
В последнее время определенный интерес вызывает обмен кальция при эпилепсии. Как известно, вход Са2 в клетку сопровождается выходом из нее К+ и втоком Na+, т. е. деполяризацией. При эпилепсии в интериктальном периоде обнаружено уменьшение содержания ионизированного кальция в спинномозговой жидкости. Это расценивается как следствие повышенного втока Са2+ в клетку, что ведет к увеличению втока в нейрон Na+ и выходу К+, в результате увеличивается содержаине К+ в межклеточной жидкости, следствием чего может быть массовая деполяризация нейронов. В свете сказанного уменьшение содержания ионизированного кальция в цереброспинальной жидкости больных эпилепсией считается проявлением массовых деполяризационных сдвигов при даииом заболевании. Это подтверждается снижением уровня ионизированного кальция в крови во время гипервентиляции, а также после депривации сна [Natelson S. et al., 1979], что рассматривается как одни из механизмов увеличения судорожной активности мозга при этих состояниях.
Описанные изменения расцениваются как биохимическая основа эпилептической активности. Недостаточность катехоламиновой, серотонииовой н ГАМКергической передачи, которая может быть генетической, сопровождается повышением чувствительности соответствующих постсинаптических рецепторов к действию агонистов. Это в свою очередь ведет к повышенной утилизации ионизированного кальция, увеличению концентрации циклических нуклеотидов и распространению эпилептической активности.
- Вернуться в оглавление раздела "Неврология."
Циклические нуклеотиды при эпилепсии. Роль кальция в развитии эпилепсии
Предполагается также участие в патофизиологических механизмах припадков обоих циклических нуклеотидов — цАМФ и цГМФ, содержание которых в цереброспинальной жидкости больных эпилепсией увеличено. Если учесть, что циклические иуклеотиды не проникают через гематоэицефалическнй барьер, то становится понятной справедливость заключения о том, что этот факт свидетельствует о повышении активности ферментов мозга, образующих цАМФ и цГМФ.
Отмечено увеличение содержания цАМФ в эпилептическом очаге [Walker J. et al., 1973], a также в мозговой ткани под влиянием фармакологических веществ, вызывающих массовую деполяризацию нейронов н эпилептические припадки [Berti F. et al., 1976; Ferrendelli J. et al., 1980]. Уровень цГМФ в мозге повышается во время эпилептических разрядов и коррелирует со степенью пароксизмальиой активности, а уровень цАМФ в мозге находится в отрицательной корреляции со степенью эпилептической активности и содержание его в мозге повышается главным образом после эпилептического припадка. Полагают, что цГМФ вовлекается в развитие и поддержание припадков, а цАМФ — в их подавление.
В ряде работ изменение содержания цАМФ и цГМФ рассматривается в связи с нарушением нейромедиаториой передачи. Так, нарушение моноаминергической трансмиссии, как предполагают, ведет к увеличению чувствительности соответствующих рецепторов к моноамннам н иейрогормонам. В механизме этого явления придается важная роль циклическому цАМФ.
С другой стороны, цГМФ приписывается существенное значение в регуляции системы глутамат — ГАМК [Seligmann В. et al., 1978], при этом воздействие осуществляется через ацетилхолиновые М-рецепторы.
Не исключается также, что повышение цАМФ является следствием состояния стресса при эпилепсии, что ведет к увеличению выброса АКТГ, установленного при эпилепсии (особенно височной), выброса адреналина и повышенному образованию цАМФ в клетке. Параллельно возрастает активность цГМФ.
Таким образом, нарушение обмена циклических нуклеотидов может быть в определенной степени связано с изменением гормонального профиля при эпилепсии. Помимо упомянутых изменений, касающихся АКТГ, обнаружено увеличение выделения гонадотропина и активности эстрогенов у больных менструальной эпилепсией, а также фоликулостимулирующего гормона во второй фазе менструального цикла. Установлено также увеличение секреции пролактина передней долей гипофиза в интериктальном периоде у больных эпилепсией, что, впрочем, рассматривается как указание на снижение дофаминергического контроля выделения пролактина. Имеются указания на нарушение при ВЭ функции щитовидной железы [Шутов А. А., Простакова Т. И., 1982; Fichsel H., Knopfle С, 1977] и глюкокортикоидной функции надпочечников [Кипиис С. Л. и др., 1974]. Многие из указанных данных противоречивы либо рассматриваются как следствие антиэпилептической терапии. Подробный обзор этого аспекта проблемы дан Г. Н. Крыжаиовским и Р. Н. Глебовым (1984).
В последнее время определенный интерес вызывает обмен кальция при эпилепсии. Как известно, вход Са2 в клетку сопровождается выходом из нее К+ и втоком Na+, т. е. деполяризацией. При эпилепсии в интериктальном периоде обнаружено уменьшение содержания ионизированного кальция в спинномозговой жидкости. Это расценивается как следствие повышенного втока Са2+ в клетку, что ведет к увеличению втока в нейрон Na+ и выходу К+, в результате увеличивается содержаине К+ в межклеточной жидкости, следствием чего может быть массовая деполяризация нейронов. В свете сказанного уменьшение содержания ионизированного кальция в цереброспинальной жидкости больных эпилепсией считается проявлением массовых деполяризационных сдвигов при даииом заболевании. Это подтверждается снижением уровня ионизированного кальция в крови во время гипервентиляции, а также после депривации сна [Natelson S. et al., 1979], что рассматривается как одни из механизмов увеличения судорожной активности мозга при этих состояниях.
Описанные изменения расцениваются как биохимическая основа эпилептической активности. Недостаточность катехоламиновой, серотонииовой н ГАМКергической передачи, которая может быть генетической, сопровождается повышением чувствительности соответствующих постсинаптических рецепторов к действию агонистов. Это в свою очередь ведет к повышенной утилизации ионизированного кальция, увеличению концентрации циклических нуклеотидов и распространению эпилептической активности.
1. Эпилепсия при опухолях головного мозга. Значение медленной активности головного мозга
2. Эпилептический мозг. Эпилептизация мозга
3. Нейроглия при эпилепсии. Дезорганизующие влияния эпилептического очага
4. Нейрохимия эпилепсии. Глутаминовая система при эпилепсии
5. Спинномозговая жидкость при эпилепсии. Глутаминовая система и таурин при эпилепсии
6. Глицин и ацетилхолин при эпилепсии. Обмен ацентилхолина при эпилепсии
7. Биогенные амины при эпилепсии. Норадреналин и адреналин при эпилепсии
8. Обмен катехоламинов при эпилепсии. Гипоадреналовый тип реагирования при эпилепсии
9. Хронический стресс при эпилепсии. Серотонинергическая система при эпилепсии
10. Циклические нуклеотиды при эпилепсии. Роль кальция в развитии эпилепсии
Таблетки белого или почти белого цвета, круглые, плоские, с риской с одной стороны и фасками с двух сторон, допускается мраморность.
| 1 таб. | |
| кальция глюконат | 500 мг |
Вспомогательные вещества: целлюлоза микрокристаллическая 72 мг, повидон 18 мг, кремния диоксид коллоидный 4 мг, магния стеарат 6 мг.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (1) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (2) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (3) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (4) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (5) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (6) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (7) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (8) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (9) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (10) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (20) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (30) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (40) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (50) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (60) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (70) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (80) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (90) — пачки картонные.
10 шт. — упаковки ячейковые контурные (алюминий/ПВХ) (100) — пачки картонные.
10 шт. — банки полимерные (1) — пачки картонные.
20 шт. — банки полимерные (1) — пачки картонные.
30 шт. — банки полимерные (1) — пачки картонные.
40 шт. — банки полимерные (1) — пачки картонные.
50 шт. — банки полимерные (1) — пачки картонные.
60 шт. — банки полимерные (1) — пачки картонные.
70 шт. — банки полимерные (1) — пачки картонные.
80 шт. — банки полимерные (1) — пачки картонные.
90 шт. — банки полимерные (1) — пачки картонные.
100 шт. — банки полимерные (1) — пачки картонные.
Кальций — макроэлемент, участвующий в формировании костной ткани, процессе свертывания крови, необходим для поддержания стабильной сердечной деятельности, процессов передачи нервных импульсов. Улучшает сокращение мышц при мышечной дистрофии, миастении, уменьшает проницаемость сосудов. При в/в введении кальций вызывает возбуждение симпатической нервной системы и усиление выделения надпочечниками адреналина; оказывает умеренное диуретическое действие.
После приема внутрь 1/3-1/5 часть дозы всасывается из тонкого кишечника; этот процесс зависит от присутствия витамина D, pH, особенностей питания и наличия факторов, способных связывать ионы кальция. Абсорбция ионов кальция возрастает при его дефиците и использовании диеты со сниженным содержанием ионов кальция. Около 20% выводится почками, остальное количество (80%) — через кишечник.
После парентерального введения равномерно распределяется в органах и тканях организма. Связывание с белками плазмы составляет 45%. Проникает через плацентарный барьер. Выделяется с грудным молоком. Выводится из организма главным образом почками.
Гипокальциемия различного генеза, гипопаратиреоз, паренхиматозный гепатит, токсические поражения печени, нефрит, эклампсия, гиперкалиемическая форма пароксизмальной миоплегии, воспалительные и экссудативные процессы, кожные заболевания. Как дополнительное средство при лечении аллергических заболеваний и лекарственной аллергии. Как дополнительное гемостатическое средство при легочных, желудочно-кишечных, носовых, маточных кровотечениях. Повышенная потребность в кальции (беременность, период лактации, период усиленного роста организма), недостаточное содержание кальция в пище, нарушение его обмена (в постменопаузном периоде). Как антидот при отравлениях солями магния, щавелевой кислотой и ее растворимыми солями.
В зависимости от показаний, применяемой схемы лечения и возраста пациента суточная доза для приема внутрь составляет 1-3 г, кратность приема — 2-3 раза/сут.
При парентеральном введении начальная доза, как правило, соответствует 2.25 ммоль кальция. В зависимости от клинического состояния пациента кальция глюконат можно ввести повторно. Последующие дозы определяют в соответствии с концентрацией.
При в/в или в/м введении лечение должно быть направлено на восстановление концентрации кальция в плазме крови в пределах 2.25-2.75 ммоль/л.. Во время лечения следует тщательно контролировать концентрацию кальция в плазме крови.
Скорость в/в введения не должна превышать 0.45 ммоль кальция в мин.
Детям кальция глюконат нельзя вводить в/м из-за возможного развития местного некроза.
При приеме внутрь
Со стороны обмена веществ: гиперкальциемия, гиперкальциурия; очень редко — молочно-щелочной синдром (как правило, только при передозировке).
Со стороны пищеварительной системы: слабовыраженые функциональные нарушения (запор, диарея, расстройства пищеварения).
Со стороны кожи и подкожных тканей: очень редко — зуд, сыпь, крапивница.
Со стороны сердечно-сосудистой системы: аритмия, брадикардия.
При парентеральном введении
Частота возникновения побочных реакций напрямую связана со скоростью введения и дозой препарата, содержащего кальция глюконат. При правильном введении их частота составляет Источник
Одним из условий терапии является взаимное доверие между больным, родственниками и врачом. Лечить больного приходится в течение многих лет, на протяжении которых перед врачом ставятся все новые и новые вопросы, связанные с воспитанием, учебой, выбором профессии, возможностью заниматься спортом, вступать в брак, иметь детей и т. д. К врачу нередко обращаются и с более деликатными вопросами, касающимися интимной жизни. Успешное решение всех этих вопросов возможно лишь при достаточном знании больного, его условий жизни и полном доверии к врачу.
Токсичные и способные вызвать побочные явления препараты, например дифенин, нельзя давать детям раннего возраста, беременным, а также при заболевании печени, почек, кроветворных органов. Одни и те же лекарства в одних случаях полезны, а в других оказывают вредное влияние. Например, препараты кальция (глюконат кальция, хлорид кальция) противопоказаны при повышенной свертываемости крови, высоком протромбиновом индексе. Их следует ограничить в пожилом возрасте, при атеросклерозе.
И наоборот, препараты кальция показаны детям, при гипофункции паращитовидных желез, активном туберкулезе, аллергических состояниях.
Доза лекарства во многом зависит от возраста и частоты припадков. У детей она ниже, чем у взрослых; при частых припадках выше, чем при редких. Очень важно для каждого больного подобрать оптимальную дозу, способствующую прекращению припадков и хорошему самочувствию. При заниженной дозировке пароксизмы могут стать сравнительно редкими или трансформироваться в абортивные и атипичные формы, но все же они будут повторяться. Если доза окажется завышенной, может появиться интоксикация.
Оптимальная доза в каждом конкретном случае подбирается строго индивидуально в зависимости от состояния больного и ответной реакции на препарат.
Прием лекарства должен предшествовать обычному времени появления припадков. Нельзя назначать противоэпилептические средства на ночь, если припадки возникают только днем, и наоборот. В случае исключительно ночных или дневных пароксизмов лекарство следует принимать соответственно только на ночь или днем. Если припадки наблюдаются в разное время суток, то прием лекарства должен быть двух- (утром и вечером) или трехразовым.
При повышении дозировки необходимо также учитывать время возникновения пароксизмов, в соответствии с этим увеличивая утреннюю, дневную или вечернюю дозу.
Второй принцип — это непрерывность и длительность лечения. Даже после полного прекращения припадков лечение следует продолжить по меньшей мере еще 2—3 года, постепенно снижая дозировку. Кратковременность приема лекарства, как правило, ведет к возобновлению припадков. М. Я. Турецкий рекомендует курс лечения дифенином продолжать 1—2 мес с последующим 2—3-месячным перерывом.
Наш опыт свидетельствует о резком учащении припадков с прекращением приема лекарства, в том числе и дифенина. Прерывание лечения может вызвать эпилептический статус. Об этом необходимо помнить, особенно при переезде больного из одной местности в Другую. В дороге лечение надо продолжать. У больного всегда должен быть запас противоэпилептического лекарства.
1. Виды и формы течения эпилепсии. От чего зависит течение эпилепсии?
2. Прогноз эпилепсии. Современный патоморфоз эпилепсии
3. Зависимость прогноза эпилепсии от течения и лечения заболевания
4. Организация медицинской помощи больным эпилепсией. Раннее выявление эпилепсии
5. Антиэпилептические препараты. Дозировки противоэпилептических препаратов
6. Принципы лечения эпилепсии. Непрерывность лечения эпилепсии
7. Комплексное лечение эпилепсии. Соотношение противоэпилептических препаратов
8. Лекарственная терапия эпилепсии. Виды препаратов применяемые при эпилепсии
9. Противосудорожные препараты. Фенобарбитал и гексамидин в лечении эпилепсии
10. Бензонал при эпилепсии. Дифенин и его побочные действия
Изменения обмена кальция и тетания являются если не частыми, то иногда явными причинами детских судорог. Мы считаем, что они только в исключительном порядке являются причинами настоящей детской эпилепсии. Шенкс (Shanks) установил, что хотя за последние 25 лет рахитизм и тетания встречаются намного реже, число случаев детских судорог осталось на том же уровне. Ливингстон в своей статистике, охватывающей 4158 детей, приводит лишь 5 случаев, при которых тетания может быть допущена как причина судорог, причем у 3 из этих детей он обнаружил значительные электрсэнцефалографические аномалии, поднимающие вопрос о другом происхождении судорог.
В противоположность этому мнению, которое разделяет большинство невропатологов, Мари (Marie) и сотрудники придерживаются той точки зрения, что даже очаговые клинические припадки с родовой травмой в анамнезе и с электроэнцефалограммой эпилептического типа имеют своей причиной гипокальцемию. Более того, Клоц и Атталь (Klotz, Attal) считают, что в группу тетании входят даже дети с нормальной кальциемией, имеющие судороги.
Тетанические судороги представляют собой аспект спазмофилии, проявление нарушения обмена (гипокальциемии, алкалоза). Спазмофилия является, таким образом, более широким, более объемляющим понятием, чем тетанические судороги.
Тетаническая судорога вообще кратковременна, генерализованна, клонического типа; редко она может быть также очаговой. Она появляется на общем фоне спазмофилии (гипокальциемия, нейромышечная сверхвозбудимость) при наличии симптомов Хвостека, Труссо, Эрба.
Тетания может быть вызвана недостаточным снабжением витаминами из группы D (тетания новорожденного, питающегося коровьим молоком), либо временнсй и относительной недостаточностью околощитовидных желез у новорожденного.
Конечно, мы не будем смешивать карпопедальный спазм с судорожным припадком, хотя на первый взгляд легко отнести к спазмофилии судороги, появляющиеся во время припадка тетании у ребенка с карпопедальным спазмом и выраженной гипокальпиемией. Труднее, однако, отнести к спазмофилии судороги, появляющиеся без наличия такого синдрома. Существования симптома Хвостека, наблюдающегося почти у всех детей, недостаточно для того, чтобы поставить диагноз спазмофилии.
Только кальциемия ниже 7 мг% позволяет такой диагноз. Тетания новорожденного, приводящая к судорогам в первую неделю жизни, сопровождается кальциемией в 7 мг%, повышенной фосфатемией и нормальным содержанием щелочной фосфатазы в сыворотке. Гипопаратиреоидия встречается исключительно редко у детей/ Она сопровождается припадками тетании и общими судорогами. У детей содержание кальция в сыворотке очень понижено, а неорганического фосфора — повышено; выделение фосфатов в моче повышено во время приема гормона околощитовидной железы.
Электроэнцефалография может дать иногда указания относительно спазмофилического происхождения некоторых судорог.
Иш-Трессар (Isch-Treussard) исследовал электроэнцефалограмму 38 детей с типичной рахитической тетанией и обнаружил 33 нормальных замедленных кривых в межприпадочном периоде; у 5 детей эпилептические кривые не изменились под влиянием лечения витаминами и кальцием.
Более достоверным кажется нам исследование, произведенное Ромером (Bohmer) на детях в возрасте от 3 месяцев до 2 лет с клиническими признаками рахитизма и явной гипокальциемией. Из группы этих детей с тетанией Ромер исключил всех тех, у которых в анамнезе существовали ненормальные роды, инфекционные и токсические заболевания, отзывающиеся на нервной системе в первые месяцы жизни, либо объективные неврологические симптомы. В этой группе он нашел только в 2 случаях из 20 кривые эпилептического типа. Такого рода тщательно выбранные случаи могут быть приняты во внимание для установления тетанической этиологии детских судорог.
Стойка катамнестически обследовал группу из 32 детей, у которых в течение первых 3 лет жизни педиатры поставили диагноз гипокальциемических судорог. Катамнез был произведен спустя 5—9 лет. Лишь в 8 случаях были найдены рахитические стигматы, гипокальциемия или нарушения соотношения кальций — фосфор. Однако из этих 8 случаев только в одном не было найдено патологических изменений в личном или семейном анамнезе, могущих объяснить этиологию судорог.
Так, например, 3 из этих детей были недоношенными, 2 — погибли позднее во время судорог (мало вероятно, что эти судороги были вызваны спазмофилией), у одного ребенка судороги появились во время заболевания отитом и, наконец, у последнего ребенка отец был алкоголиком и сифилитиком. Во всех случаях при контрольной электроэнцефалограмме, которая производилась спустя минимум 6 лет после появления первых судорог, были найдены изменения эпилептического или энцефалопатического типа.
Гипокальциемию можно считать провоцирующим фактором детских судорог тогда, когда существуют мозговые поражения, способные увеличить судорожную реактивность. В качестве примера приведем случай девочки В.Е., 8 с половиной лет. Это второй ребенок. Первый родился недоношенным (в 8 месяцев) и умер через 2 недели. Сама больная родилась до срока в 8 1/2 месяцев в результате сильного потрясения, испытанного матерью. В возрасте 1 года и 8 месяцев случился первый припадок судорог, причем был поставлен диагноз спазмофилии. Спустя 6 лет наблюдаются изредка судорожные припадки, а энцефалографическая кривая имеет картину детской энцефалопатии, с подкорковым очагом.
Йш-Трессар индивидуализирует своеобразный клинический тип, в некоторой мере промежуточный, при котором у больного отмечаются судорожные припадки и гипокальциемия, причем без клинических признаков спазмофилии, но с электроэнцефалограммой эпилептического типа, и который хорошо реагирует на витамино-кальциевое лечение как с точки зрения электрогенеза, так и судорожных припадков.
Прогноз является хорошим при рахитической тетании с нормальной электроэнцефалограммой; мы считаем, что прогноз является неблагоприятным, когда спазмофилия сопровождается типично эпилептической электроэнцефалографической кривой. Спазмофилические судороги очень редки у ребенка. Мы не должны удовлетворяться этим этиологическим диагнозом, если не существуют явные симптомы спазмофилии и если не были исключены остальные причины, могущие вызвать судорожные припадки.
В настоящее время число случаев, при которых судорожные припадки вызваны особыми нарушениями обмена, является небольшим. По мере того, как наши знания прогрессируют, выясняется, что все большее число случаев, которые до сих пор включались во временную главу генуинной или идиопатической эпилепсии, в действительности являются результатом общего или специального нарушения обмена мозга, ведущего к понижению его судорожного порога.
Одним из условий терапии является взаимное доверие между больным, родственниками и врачом. Лечить больного приходится в течение многих лет, на протяжении которых перед врачом ставятся все новые и новые вопросы, связанные с воспитанием, учебой, выбором профессии, возможностью заниматься спортом, вступать в брак, иметь детей и т. д. К врачу нередко обращаются и с более деликатными вопросами, касающимися интимной жизни. Успешное решение всех этих вопросов возможно лишь при достаточном знании больного, его условий жизни и полном доверии к врачу.
Токсичные и способные вызвать побочные явления препараты, например дифенин, нельзя давать детям раннего возраста, беременным, а также при заболевании печени, почек, кроветворных органов. Одни и те же лекарства в одних случаях полезны, а в других оказывают вредное влияние. Например, препараты кальция (глюконат кальция, хлорид кальция) противопоказаны при повышенной свертываемости крови, высоком протромбиновом индексе. Их следует ограничить в пожилом возрасте, при атеросклерозе.
И наоборот, препараты кальция показаны детям, при гипофункции паращитовидных желез, активном туберкулезе, аллергических состояниях.
Доза лекарства во многом зависит от возраста и частоты припадков. У детей она ниже, чем у взрослых; при частых припадках выше, чем при редких. Очень важно для каждого больного подобрать оптимальную дозу, способствующую прекращению припадков и хорошему самочувствию. При заниженной дозировке пароксизмы могут стать сравнительно редкими или трансформироваться в абортивные и атипичные формы, но все же они будут повторяться. Если доза окажется завышенной, может появиться интоксикация.
Оптимальная доза в каждом конкретном случае подбирается строго индивидуально в зависимости от состояния больного и ответной реакции на препарат.
Прием лекарства должен предшествовать обычному времени появления припадков. Нельзя назначать противоэпилептические средства на ночь, если припадки возникают только днем, и наоборот. В случае исключительно ночных или дневных пароксизмов лекарство следует принимать соответственно только на ночь или днем. Если припадки наблюдаются в разное время суток, то прием лекарства должен быть двух- (утром и вечером) или трехразовым.
При повышении дозировки необходимо также учитывать время возникновения пароксизмов, в соответствии с этим увеличивая утреннюю, дневную или вечернюю дозу.
Второй принцип — это непрерывность и длительность лечения. Даже после полного прекращения припадков лечение следует продолжить по меньшей мере еще 2—3 года, постепенно снижая дозировку. Кратковременность приема лекарства, как правило, ведет к возобновлению припадков. М. Я. Турецкий рекомендует курс лечения дифенином продолжать 1—2 мес с последующим 2—3-месячным перерывом.
Наш опыт свидетельствует о резком учащении припадков с прекращением приема лекарства, в том числе и дифенина. Прерывание лечения может вызвать эпилептический статус. Об этом необходимо помнить, особенно при переезде больного из одной местности в Другую. В дороге лечение надо продолжать. У больного всегда должен быть запас противоэпилептического лекарства.
Обследовано 102 пациента с эпилепсией в возрасте от 18 до 52 лет, из них 22 пациентам диагноз был установлен впервые, у остальных стаж болезни составил от 2 до 40 лет.
47 пациентов получали антиэпилептическую терапию препаратами, влияющими на обмен кальция, 14 пациентов получали препараты, не влияющие на кальциевый обмен. 19 пациентов получали комбинацию препаратов обеих групп. Контрольную группу составили 20 здоровых лиц в возрасте от 20 до 50 лет. Помимо общеклинического обследования изучалось содержание ионизированного кальция, фосфора, магния в сыворотке крови, экскреции кальция с мочой. Кроме того, определялась концентрация паратгормона, у части больных — концентрация витамина D.
У значительной части обследованных выявлена гипокальцемия, которая составила 33% у пациентов с эпилепсией, выявленной впервые, и 53% у получающих противосудорожную терапию. Средние значения кальция в первой группе составили: 1,09 ± 0,014 ммоль/л, во второй группе: 1,08 ± 0,040 ммоль/л, что достоверно отличается от уровня кальцемии в группе контроля (р
Предполагается также участие в патофизиологических механизмах припадков обоих циклических нуклеотидов — цАМФ и цГМФ, содержание которых в цереброспинальной жидкости больных эпилепсией увеличено. Если учесть, что циклические иуклеотиды не проникают через гематоэицефалическнй барьер, то становится понятной справедливость заключения о том, что этот факт свидетельствует о повышении активности ферментов мозга, образующих цАМФ и цГМФ.
Отмечено увеличение содержания цАМФ в эпилептическом очаге [Walker J. et al., 1973], a также в мозговой ткани под влиянием фармакологических веществ, вызывающих массовую деполяризацию нейронов н эпилептические припадки [Berti F. et al., 1976; Ferrendelli J. et al., 1980]. Уровень цГМФ в мозге повышается во время эпилептических разрядов и коррелирует со степенью пароксизмальиой активности, а уровень цАМФ в мозге находится в отрицательной корреляции со степенью эпилептической активности и содержание его в мозге повышается главным образом после эпилептического припадка. Полагают, что цГМФ вовлекается в развитие и поддержание припадков, а цАМФ — в их подавление.
В ряде работ изменение содержания цАМФ и цГМФ рассматривается в связи с нарушением нейромедиаториой передачи. Так, нарушение моноаминергической трансмиссии, как предполагают, ведет к увеличению чувствительности соответствующих рецепторов к моноамннам н иейрогормонам. В механизме этого явления придается важная роль циклическому цАМФ.
С другой стороны, цГМФ приписывается существенное значение в регуляции системы глутамат — ГАМК [Seligmann В. et al., 1978], при этом воздействие осуществляется через ацетилхолиновые М-рецепторы.
Не исключается также, что повышение цАМФ является следствием состояния стресса при эпилепсии, что ведет к увеличению выброса АКТГ, установленного при эпилепсии (особенно височной), выброса адреналина и повышенному образованию цАМФ в клетке. Параллельно возрастает активность цГМФ.
Таким образом, нарушение обмена циклических нуклеотидов может быть в определенной степени связано с изменением гормонального профиля при эпилепсии. Помимо упомянутых изменений, касающихся АКТГ, обнаружено увеличение выделения гонадотропина и активности эстрогенов у больных менструальной эпилепсией, а также фоликулостимулирующего гормона во второй фазе менструального цикла. Установлено также увеличение секреции пролактина передней долей гипофиза в интериктальном периоде у больных эпилепсией, что, впрочем, рассматривается как указание на снижение дофаминергического контроля выделения пролактина. Имеются указания на нарушение при ВЭ функции щитовидной железы [Шутов А. А., Простакова Т. И., 1982; Fichsel H., Knopfle С, 1977] и глюкокортикоидной функции надпочечников [Кипиис С. Л. и др., 1974]. Многие из указанных данных противоречивы либо рассматриваются как следствие антиэпилептической терапии. Подробный обзор этого аспекта проблемы дан Г. Н. Крыжаиовским и Р. Н. Глебовым (1984).
В последнее время определенный интерес вызывает обмен кальция при эпилепсии. Как известно, вход Са2 в клетку сопровождается выходом из нее К+ и втоком Na+, т. е. деполяризацией. При эпилепсии в интериктальном периоде обнаружено уменьшение содержания ионизированного кальция в спинномозговой жидкости. Это расценивается как следствие повышенного втока Са2+ в клетку, что ведет к увеличению втока в нейрон Na+ и выходу К+, в результате увеличивается содержаине К+ в межклеточной жидкости, следствием чего может быть массовая деполяризация нейронов. В свете сказанного уменьшение содержания ионизированного кальция в цереброспинальной жидкости больных эпилепсией считается проявлением массовых деполяризационных сдвигов при даииом заболевании. Это подтверждается снижением уровня ионизированного кальция в крови во время гипервентиляции, а также после депривации сна [Natelson S. et al., 1979], что рассматривается как одни из механизмов увеличения судорожной активности мозга при этих состояниях.
Описанные изменения расцениваются как биохимическая основа эпилептической активности. Недостаточность катехоламиновой, серотонииовой н ГАМКергической передачи, которая может быть генетической, сопровождается повышением чувствительности соответствующих постсинаптических рецепторов к действию агонистов. Это в свою очередь ведет к повышенной утилизации ионизированного кальция, увеличению концентрации циклических нуклеотидов и распространению эпилептической активности.
— Вернуться в оглавление раздела "Неврология."
Одним из условий терапии является взаимное доверие между больным, родственниками и врачом. Лечить больного приходится в течение многих лет, на протяжении которых перед врачом ставятся все новые и новые вопросы, связанные с воспитанием, учебой, выбором профессии, возможностью заниматься спортом, вступать в брак, иметь детей и т. д. К врачу нередко обращаются и с более деликатными вопросами, касающимися интимной жизни. Успешное решение всех этих вопросов возможно лишь при достаточном знании больного, его условий жизни и полном доверии к врачу.
Токсичные и способные вызвать побочные явления препараты, например дифенин, нельзя давать детям раннего возраста, беременным, а также при заболевании печени, почек, кроветворных органов. Одни и те же лекарства в одних случаях полезны, а в других оказывают вредное влияние. Например, препараты кальция (глюконат кальция, хлорид кальция) противопоказаны при повышенной свертываемости крови, высоком протромбиновом индексе. Их следует ограничить в пожилом возрасте, при атеросклерозе.
И наоборот, препараты кальция показаны детям, при гипофункции паращитовидных желез, активном туберкулезе, аллергических состояниях.
Доза лекарства во многом зависит от возраста и частоты припадков. У детей она ниже, чем у взрослых; при частых припадках выше, чем при редких. Очень важно для каждого больного подобрать оптимальную дозу, способствующую прекращению припадков и хорошему самочувствию. При заниженной дозировке пароксизмы могут стать сравнительно редкими или трансформироваться в абортивные и атипичные формы, но все же они будут повторяться. Если доза окажется завышенной, может появиться интоксикация.
Оптимальная доза в каждом конкретном случае подбирается строго индивидуально в зависимости от состояния больного и ответной реакции на препарат.
Прием лекарства должен предшествовать обычному времени появления припадков. Нельзя назначать противоэпилептические средства на ночь, если припадки возникают только днем, и наоборот. В случае исключительно ночных или дневных пароксизмов лекарство следует принимать соответственно только на ночь или днем. Если припадки наблюдаются в разное время суток, то прием лекарства должен быть двух- (утром и вечером) или трехразовым.
При повышении дозировки необходимо также учитывать время возникновения пароксизмов, в соответствии с этим увеличивая утреннюю, дневную или вечернюю дозу.
Второй принцип — это непрерывность и длительность лечения. Даже после полного прекращения припадков лечение следует продолжить по меньшей мере еще 2—3 года, постепенно снижая дозировку. Кратковременность приема лекарства, как правило, ведет к возобновлению припадков. М. Я. Турецкий рекомендует курс лечения дифенином продолжать 1—2 мес с последующим 2—3-месячным перерывом.
Наш опыт свидетельствует о резком учащении припадков с прекращением приема лекарства, в том числе и дифенина. Прерывание лечения может вызвать эпилептический статус. Об этом необходимо помнить, особенно при переезде больного из одной местности в Другую. В дороге лечение надо продолжать. У больного всегда должен быть запас противоэпилептического лекарства.
Читайте также:
