Кислота для лечения эпилепсии

Установлено, что в настоящее время основой эпилептических припадков является пусковой механизм носителя, который представляет собой группу нейронов с патофизиологическими свойствами, которые представляют собой эпилептический фокус. "Взрыв" эпилептической активности от фокуса с последующим развитием клинических проявлений заболевания свидетельствует о недостаточности защитных механизмов. Эпилептического очаг приобретает особенности строения. Значительные энергетические и нарушения наблюдаются вокруг фокуса, что приводит к повышенной проницаемости мембран и концентрации электролитов.

Нарушения в обмене аминокислот, в частности, глутаминовой кислоты (захватывающей посредника) и г-аминомасляной кислоты (ГАМК) (ингибирующего посредника) являются одними из важнейших звеньев этих нарушений. Их содержание, а также, содержание аспарагиновой кислоты, глицина, таурина и других колеблется в пределах 30-40% от нормального уровня. Концентрация аминокислот, которые непосредственно не участвуют в модуляции активности нейронов остается постоянной.

Целью нашего исследования было определить эффективность аминокислотных соединений при лечении больных эпилепсией с различными формами атак.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализировав лечение 55 больных эпилепсией. Были 26 мужчин и 29 женщин. Их возраст варьировался от 2 до 50 лет, преимущественно, от 11 до 30 лет. Продолжительность болезни была от нескольких месяцев до 10 лет и более. 28 пациентов страдали от обобщенных судорожных припадков, у 6 из них было отсутствие припадков и у 21 - смешанные судороги.

У некоторых пациентов приступы судорог были записаны в контексте органической церебральной патологии, умственной отсталости, олигофрении, и т.д.

У 7 больных наблюдались, а частичные припадки. Их частота была иной.

Все пациенты получали препараты, которые поднимали уровень ГАМК, одновременно уменьшая количество глутаминовой кислоты (АМИНОВИЛ, Trevit, Avit, ПРИМАВИТ) в индивидуальных доз в зависимости от возраста и частоты приступов.

В принципе, контроль осуществляли как с динамическим наблюдением пациентов и электроэнцефалографически. У 55 пациентов ЭЭГ были сделаны с функциональными нагрузками, в 24 из них ЭЭГ было сделано дважды: в начале и в конце лечения. В 32 больных ЭЭГ показало эпилептический очаг различной локализации и в 18 были зарегистрированы диффузные изменения.

Кроме того, компьютерная экспертиза мозга была проведена у 10 пациентов, ядерно-магнитным томографом проводили в 7, Эхо-ЭГ в 35 и экспертизы глазного дна в 28 субъектах.

Курс лечения продолжительностью на 4-6 недель. 45 пациентов завершили 1 курс, 9 пациентов 2 курса и 1 пациента 3 курса лечения. Одновременно с этим, все больные получали базовую традиционную противосудорожную терапию.

Лечение с учетом катамнеза, производит следующий эффект: у 25 пациентов уменьшилась частота приступов и у 5 больных они полностью прекратились. Во время лечения у 24 пациентов никаких приступов вообще не было отмечено пока только у 1 пациента их появление стали более частыми.

Данные ЭЭГ были наиболее убедительными: у 16 ​​больных (из 24) на ЭЭГ регистрируются положительная динамика, которая выражается в пониженной эпилептической активности, нормализация корковых ритмов и т.д. Полное исчезновение эпилептических очагов наблюдалось у 4 больных. В то же время, у 7 пациентов ЭЭГ без изменений и только в 1 отрицательная динамика была найдена которая совпала с более частыми приступами.

Большой интерес был изменение общего состояния больных. 20 пациентов сообщили, в контексте обработки, что уровень беспокойства снизился; ночные приступы прекратились у 5 субъектов. 14 пациентов стали более спокойными, дети стали более усердными, активно играли с игрушками и показали большую заинтересованность к окружающей среде; 2 детей убегали реже вдаль от дома. У 4 нормализовался сон. 14-летний ребенок узнал к концу лечения, как зажигать спички, заинтересовался автомобилями и начал читать книги об автомобилях. У 1 пациента кожа стала чистой и приступы прекратились на фоне улучшения общего состояния. И только у 15 пациентов, прошедших лечение не было зарегистрировано никаких видимых изменений в поведении.

Таким образом, применение соединений аминокислот в комплексной терапии эпилепсии производит существенный благоприятный эффект и может быть рекомендовано с одновременной коррекцией противосудорожных препаратов.

Об эпилепсии слышали многие, но далеко не каждый понимает, что это за болезнь, отчего она возникает и как протекает. В большинстве случаев мы представляем эпилептический приступ, когда человек бьется в судорогах, а изо рта у него идет пена. Однако подобные явления – это всего лишь малая часть возможных вариантов развития заболевания, ведь проявлений подобного патологического состояния немало. Многие пациенты могут жить вообще без приступов, при условии, что они своевременно принимают лекарство от эпилепсии и регулярно проходят соответствующее обследование.

Об этом заболевании известно давно. Эпилепсия, пожалуй, является одной из старейших форм недугов головного мозга, которую распознавали и пытались лечить народными методами еще сотни лет назад. Издавна люди, страдающие такой патологией, предпочитали скрывать свой диагноз. Так зачастую происходит и сегодня.

Что это такое

Людям эпилепсия знакома давно: еще древнегреческие целители связывали эпилептические припадки с миром богов и считали, что недуг этот им насылают за недостойный образ своего бытия. В 400 году до нашей эры выдающийся древнегреческий врач и философ Гиппократ описал данное явление. Он полагал, что причина эпилептических приступов – природные условия, способные спровоцировать разжижение головного мозга.

В средние века эту болезнь боялись, считая, что она передается от больного во время эпилептического припадка. Между тем, перед ней трепетали, поскольку многие святые и пророки страдали от такого недуга.

Современной медициной доказано, что эпилепсия – это хроническая болезнь головного мозга, показателем которой является регулярно повторяющиеся приступы. Это очень распространенное заболевание, которым болеет около 50 миллионов человек во всем мире, что составляет примерно 1% от общего населения планеты.

Как появляется недуг

Многие пациенты задумываются, что послужило началом заболевания, ведь это опасное состояние и требует обязательного медицинского контроля. Медицина выделяет три основные группы факторов, которые способны привести к развитию заболевания:

• Идиопатическая (генетическая предрасположенность). Даже через десятки поколений болезнь может передаться. В этом случае в мозге нет никаких органических дефектов и повреждений, но имеется определенная реакция нейронов. При этой форме патологии эпилептический приступ может начаться без причины.
• Симптоматическая. Заболевание может появиться после травм, интоксикации или опухолевых процессов в головном мозге. Эта форма эпилепсии возникает спонтанно, а припадок может произойти непредсказуемо.
• Криптогенная. Малоизученный фактор, точную причину которого установить до сих пор не удалось. Припадок может случиться из-за любого психоэмоционального раздражителя.

Заболевание может проявиться в любом возрасте, однако, по статистике, эпилепсии чаще подвержены маленькие дети, подростки и взрослые люди старше 60 лет. На сегодняшний день медициной выявлено около 40 различных типов эпилепсии. Поэтому лечащий доктор должен провести точную диагностику, чтобы установить форму заболевания и определить характер припадков. От адекватности выбора противоэпилептического препарата и назначения схемы лечения полностью зависит эффективность результатов в тех или иных случаях. При несвоевременном или неадекватном лечении пациент может умереть. Поэтому необходимо полноценное обследование больного и точная диагностика заболевания.

Спонтанный приступ может возникнуть при гормональных изменениях в организме, алкогольной интоксикации или появлении мерцающих и мелькающих картинок во время езды на машине.

Обследования и лечение

При подозрении на возникновение эпилепсии пациента всесторонне обследуют. Прежде всего, больного осматривает невролог и изучает анамнез течения болезни, в том числе семейный. Пациенту назначаются исследования:

• крови;
• глазного дна;
• рентгенография черепной коробки;
• допплерографическое изучение церебральных артерий.

В обязательном порядке проводят визуализацию структуры, функций и биохимических характеристик головного мозга с помощью рентгеновской, компьютерной или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Большое значение в диагностике заболевания играет многочасовая электроэнцефалография (ЭЭГ).

Подобные лабораторные исследования направлены на определение истинных причин возникновения заболевания и исключение патологий, способных вызвать припадки, но не связанных с заболеваниями головного мозга.

Основное воздействие на эпилепсию – медикаментозные препараты. Результат медицинской помощи при лечении патологии зависит как от правильности подбора лекарственных средств, так и от выполнения всех рекомендаций врача пациентом. Принцип врачебного вмешательства – индивидуальный подход к каждому пациенту, непрерывность и длительность лечения. Противоэпилептическая терапия будет эффективна при:

• раннем начале воздействия на проявление характерной симптоматики противоэпилептическими препаратами;
• стремлении к монотерапии;
• правильном выборе лекарства при эпилепсии, в зависимости от однотипности приступов конкретного больного;
• при необходимости введение рационального сочетания политерапии (если нет эффекта от применения одного средства);
• назначении подходящих медикаментов в дозировках, обеспечивающих полноценную терапию;
• учете фармакокинетических и фармакодинамических свойств назначенных препаратов;
• контроле присутствия противоэпилептических средств в организме больного.

Препараты от эпилепсии нельзя отменять одномоментно. Их следует принимать до получения полного освобождения от патологических проявлений. Лишь в случаях индивидуальной непереносимости компонентов лекарства, аллергии или при проявлениях побочных эффектов необходима постепенная отмена средства. Дозы препаратов для лечения эпилепсии постепенно сокращают. Если доктор решил, что терапия не приносит должного результата, то также постепенно вводят новые лекарства.

Доказано, что почти все пациенты, у которых впервые диагностирована эпилепсия, могут полностью контролировать возникновение приступов с помощью противоэпилептических препаратов. Через 2-5 лет полноценного лечения большинство пациентов могут прекратить лечение без риска рецидивов.

Группы препаратов

Достижение оптимальных результатов в лечении эпилепсии во многом определяется верным расчетом дозы и продолжительностью лечения. В зависимости от симптоматических проявлений названия рекомендуемых препаратов могут принадлежать к разным группам лекарственных средств:

• Противосудорожные. Препараты, относящиеся к этой группе лекарственных средств, способствуют расслаблению мышечных тканей. Их часто рекомендуют для лечения различных эпилептических форм. Подобные средства могут быть назначены как взрослому, так и ребенку в случае присутствия тонико-клонических и миоклонических судорог.
• Транквилизаторы. Назначения препаратов данной группы – снятие или подавление нервной возбудимости. Они помогают в борьбе с проявлениями малых припадков. Однако подобные средства используют с осторожностью, поскольку в начале приема они могут усугубить тяжесть течения заболевания.
• Седативные. Далеко не все эпилептические приступы заканчиваются хорошо. Часто перед непосредственно перед или после припадка пациент впадает в тяжелые депрессивные состояния, становится раздражительным или агрессивным. Успокаивать и снимать подобную симптоматику позволяют седативные препараты в сочетании с посещением врача-психотерапевта.
• Уколы. Используются при сумеречных состояниях и аффективных нарушениях. Хорошо зарекомендовали себя в качестве средств для облегчения и локализации некоторых симптомов неврологических расстройств инъекции ноотропных препаратов (актовегин, церебролизин и др.)

Действие медикаментозных препаратов

Известно, что если регулярно и своевременно принимать противосудорожные препараты при эпилепсии, то можно полностью контролировать появление эпилептических припадков. Современные медикаментозные препараты позволяют:

• блокировать систему возбудимости нейронов эпилептического очага;
• стимулировать активность тормозного комплекса рецепторов гамма-аминомасляной кислоты;
• воздействовать на ионные каналы и стабилизировать мембраны нейронов.

Назначенные таблетки при эпилепсии могут обладать как одним из таких механизмов воздействия, так и их комплексом. Современные противоэпилептические средства условно делят на препараты 1-го ряда (базисная категория) и 2-го ряда (средства последних поколений). В зависимости от проявляемых симптомов, доктор рекомендует принимать те или иные препараты.

Базисная категория антиэпилептических лекарственных средств

В нашей стране в качестве основного направления лечения признаков эпилепсии применяют препараты базисной терапии. Список этих средств включает препараты, проверенные многолетним использованием и обладающими хорошей результативностью в лечении. Сюда относятся:

• Фенобарбитал (Люминал);
• Примидон (Гексамидин);
• Бензобарбитал (Бензол);
• Ламотриджин;
• Фенитоин (Дифенин, Эпанутин);
• Карбамазепин (Тегретол, Финлепсин);
• Вальпроевая кислота и ее соли (Конвулекс, Депакин);
• Этосуксимид (Петнидан, Суксилеп, Заронтин);
• Леветирацетам (Кеппра, Леветинол и др.).

Это далеко не весь перечень лекарственных препаратов, которые рекомендуется пить эпилептикам. Выбор того или иного лекарства зависит от формы заболевания, характера приступов, возраста и пола пациента.

Препараты 2 ряда

Средства, относящиеся ко второй категории противоэпилептических препаратов, не обладают тем спектром действия или имеют больший перечень противопоказаний, чем базисные. Люминал, Диакарб, Ламиктал, Сабрил, Фризиум или Седуксен обладают неплохим лечебным действием и их также часто рекомендуют как эффективные таблетки от эпилепсии, но на недолгое время.

Список препаратов для лечения эпилепсии очень большой. Лечить эпилепсию должен врач. Самостоятельный подбор лекарственных средств и неадекватное самолечение может привести к смерти.

Постоянными спутниками эпилепсии являются мигрень и депрессия. Доказано, что у пациентов, страдающих мигренью, проявления эпилепсии случаются гораздо чаще. При этом выяснилось, что депрессивные состояния у людей с контролируемыми приступами возникают на 20% реже, чем у людей с неконтролируемыми припадками.

Политерапия: комбинированная схема лечения

При лечении данной патологии врач стремится прийти к монотерапии. Это позволяет подобрать подходящий препарат, оптимальную дозировку и соответствующую схему лечения, а также достичь высокой клинической эффективности. Кроме того, монотерапия минимизирует действие побочных эффектов лечения.

Однако в некоторых ситуациях целесообразней выбрать комбинированную схему применения препаратов. Так делают:

• При форме патологического процесса, в которой сочетается сразу несколько типов приступов и нет возможности полноценной монотерапии;
• При состояниях, сопровождающихся однотипными эпилептическими приступами, но не поддающихся лечению ни одним из медикаментозных средств.

В данных случаях в схемах терапии используют медикаментозные средства с разными механизмами воздействия. Однако выбранная тактика лечения должна быть рациональной и сочетать в себе препараты, которые не противодействуют друг другу. Так, например, запрещенным сочетанием является одновременное использование фенобарбитала с примидоном и бензобарбиталом или фенитоина с ламотриджином.

При использовании комбинированной методики лечения возможно некоторое снижение терапевтического эффекта. Зачастую у пациентов возникают признаки интоксикации при применении одного из препаратов, который раньше переносился хорошо. Поэтому на начальных этапах политерапии контроль уровня используемых препаратов в плазме крови необходим.

Продолжительность лечения

Прекращение или урежение эпилептических припадков, сокращение их продолжительности, облегчение и улучшение психоэмоционального состояния пациента уже считается положительной динамикой в лечении. Применение последних методик фармакотерапии позволяет добиться полного купирования или существенной минимизации припадков.

Продолжительность медикаментозной терапии определяется типом приступов и формой заболевания, возрастом и индивидуальными особенностями пациента. Практическое выздоровление может наступить при идиопатических формах эпилепсии. Небольшой процент рецидивов имеет место при идиопатических формах с абсансами, протекающих в детском или подростковом возрасте. Отмена лечения при низкорецедивных эпилепсиях возможна после двух лет ремиссии. В остальных случаях вопрос о прекращении терапии можно ставить только после пяти лет ремиссии. При этом на ЭЭГ должно быть полное отсутствие патологической активности.

Прекращение терапевтического лечения осуществляется постепенно, со снижением дозировки до 1/8 суточной в течение 6-12 месяцев. Пациентам с признаками выраженной симптоматики отменять антиэпилептическую терапию нельзя.

Эпилепсия и беременность

При правильном лечении данной патологии у больной женщины есть все шансы стать мамой. Если пациентка постоянно наблюдается у квалифицированного доктора, выполняет все его рекомендации и при этом достигнута длительная терапевтическая ремиссия заболевания, то при соответствующих условиях терапия может быть отменена на период беременности.

Альтернативные методы лечения

Среди всего разнообразия альтернативных методик лечения гомеопатические воздействия занимают особое место. Несмотря на то, что эпилепсию полностью вылечить нельзя, данный метод лечения обладает своими преимуществами. Так, например, использование гомеопатических рецептов, приносит ощутимый терапевтический эффект, воздействуя на весь организм. Гомеопатические процедуры не вызывают привыкания и удобны в применении. Кроме того, они имеют низкую стоимость.

Стоит принять во внимание, что подобная терапия отличается безопасностью и щадящим воздействием на организм. К явным преимуществам подобных методик следует отнести и то, что это единственный способ, не оказывающий токсического воздействия на ткани и органы.

Химическое название

2-пропилвалериановая кислота или 2-пропил-пентановая кислота. В составе лекарственных средств присутствует в виде натриевой, кальциевой или магниевой соли.

Химические свойства

Данное химическое вещество – производное жирных кислот. Кислота при комнатной температуре жидкая, в медицинских целях используют натриевую соль. Натрия вальпроат – белое твердое вещество, мелкий порошок, который хорошо растворяется в спирте и воде. Молекулярная масса = 144,2 грамма на моль.

Выпускают в виде таблеток, таблеток в кишечнорастворимой оболочке, таблеток длительного действия, капсул, сиропа или раствора для приема внутрь, в форме раствора для инъекционного введения.

Фармакологическое действие

Седативное, противоэпилептическое, миорелаксирующее.

Фармакодинамика и фармакокинетика

Вальпроевая Кислота улучшает психическое состояние пациентов, обладает седативным, центральным миорелаксирующим и прямым кардиотропиным действием. По сей день механизм действия лекарства не до конца понятен. Считается, что вещество стимулирует работу ГАМКергической системы, угнетая фермент ГАМК-трансферазу, что вызывает снижение концентрации ГАМК в нервной системе. Также средство действует непосредственно на постсинаптические рецепторы (ГАМК-А рецептор), которые имитируют или усиливают воздействие вещества на нервную систему. Кроме того, кислота оказывает воздействие на работу потенциал-зависимых натриевых каналов, влияет на активность полунепроницаемых мембран, изменяет проводимость ионов К.

Вещество после перорального приема полностью и достаточно быстро всасывается в пищеварительном тракте. Далее средство диссоциирует до вальпроат-иона и проникает в плазму крови. Степень биодоступности составляет 93%. Степень всасывания не зависит от приема пищи. Максимальной концентрации лекарство в крови достигает в течение 3 часов.

Равновесная концентрация препарата будет наблюдаться на 2-4 день лечения. У вещества достаточно высокая степень связи с альбуминами крови – до 95%. Лекарство проникает через ГЭБ, выделяется при лактации. Метаболизм протекает в печени, где Вальпроевая Кислота подвергается окислению и глюкуронизации.

Выводится лекарство с помощью почек. Период полувыведения составляет от 8 до 20 часов. При сочетании с прочими лекарствами, если наблюдается индукция метаболических ферментов, период полувыведения сокращается до 8 часов.

Показания к применению

Вальпроевая Кислота показана к приему:

• при очаговых, генерализованных и малых эпилептических припадках;
• пациентам, страдающим от судорожного синдрома при органических заболеваниях головного мозга;
• при расстройствах поведения, ассоциированных с эпилепсией;
• больным маниакально-депрессивным психозом при биполярном течении, если заболевание не поддается лечению препаратами лития или прочими средствами;
• при терапии фебрильных судорог в детском возрасте;
• при детском тике.

Противопоказания

• при аллергии на средство, в том числе в анамнезе и у родственников;
• больным с нарушениями работы печени и поджелудочной железы;
• при геморрагическом диатезе;
• пациентам с хроническим или острым гепатитом;
• при порфирии;
• в первые 3 месяца беременности (на поздних сроках назначают при неэффективности других лекарств от эпилепсии).

Побочные действия

Вальпроат может вызвать:

• тремор кистей рук, болезненные ощущения и спазмы в области живота, понос, снижение аппетита, диспепсию, рвоту;
• склонность к кровотечениям, тромбоцитопении;
• потерю или набор массы тела, сбои в менструальном цикле, выпадение волос;
• аллергические реакции на коже.

Вальпроевая Кислота, инструкция по применению (Способ и дозировка)

Лекарство используют для лечения различных видов эпилепсии в детском и старшем возрасте.

Кислоту пьют сразу после еды или во время приема пищи. Лечение начинают в минимальных дозах, затем постепенно увеличивая суточную дозировку на протяжении 1-2 недель.

Стандартная начальная дозировка для взрослого составляет 300-600 мг, разовая – 300-450 мг. Через 14 дней переходят на прием 1-1,5 грамм вещества в сутки. Максимальная суточная доза = 2,4 г.

Для детей проводится коррекция дозировки в соответствии с возрастом, переносимостью и весом пациента. В среднем назначают от 20 до 50 мг средства на 1 кг веса. Максимальную суточную дозировку рассчитывают из соотношения 60 мг средства на 1 кг веса.

Лечение начинают с 15 мг на кг и каждую неделю повышают на 10 мг, пока не будет достигнут необходимый терапевтический эффект. Вальпроевую Кислоту принимают 2-3 раза в сутки.

Передозировка

При передозировке усиливаются побочные реакции, наблюдается рвота, тошнота, понос, головокружение, миоз, нарушения дыхательной функции, кома и гипорефлексия. Рекомендуется промыть желудок и принять энтеросорбенты. Эффективно провести гемодиализ и форсированный диурез. Необходимо наблюдать за общим состоянием пациента, контролировать работу дыхательной и сердечно-сосудистой системы.

Взаимодействие

При сочетании лекарства с нейролептиками, ингибиторами МАО, антидепрессантами, производными бензодиазепина и этиловым спиртом усиливается влияние на нервную систему.

Комбинация препаратов с гепатотоксичными средствами нежелательна.

При сочетанном приеме с антиагрегантами, ацетилсалициловой кислотой, антикоагулянтами усиливается эффект от приема препаратов.

Лекарство усиливает токсичность зидовудина и повышает его плазменную концентрацию.

При сочетании препарата с карбамазепином снижается его концентрация в крови, ускоряется метаболизм вследствие индукции микросомальных ферментов печени. Вальпроевая Кислота усиливает токсическое действие карбамазепина на организм.

Вещество увеличивает период выведения ламотриджина из организма.

При сочетанном приеме лекарства с мефлохином ускоряется метаболизм Вальпроевой Кислоты, наблюдается рост вероятности возникновения судорог.

Сочетанный прием лекарства с меропенемом приводит к падению концентрации кислоты в плазме крови, с салицилатами – к усилению действия к-ты, с примидоном – к росту концентрации примидона.

Фелбамат повышает плазменную концентрацию лекарства в крови и может спровоцировать токсические реакции, тошноту, головные боли, сонливость, снижение числа тромбоцитов, когнитивные нарушения.

С особой осторожностью лекарство сочетают с фенитоном. В первые несколько недель лечения может наблюдаться уменьшение его плазменной концентрации, ускорение метаболизма лек. средства. Далее, напротив, плазменная концентрация вещества будет расти, метаболизм фенитоина будет замедляться под действием вальпроата. Также предполагается, что фенитоин способен повышать концентрацию не гепатотоксичного, вторичного метаболита кислоты вследствие индукции ферментов печени.

Вещество обладает способностью вытеснять фенобарбитал из белков плазмы крови и увеличивать его плазменную концентрацию. Фенобарбитал ослабляет эффект от применения вальпроата.

Вещество способно усиливать эффекты от приема флуоксетина и флувоксамина. У некоторых пациентов наблюдается рост или уменьшение концентрации кислоты в плазме.

При сочетанном приеме с циметидином и эритромицином повышается концентрация вальпроата в крови, замедляется его метаболизм в печени.

Условия продажи

Особые указания

Натрия вальпроат с особой осторожностью назначают пациентам с патологическими изменениями крови, органическими заболеваниями головного мозга и печени в анамнезе, при гипопротеинемии и нарушениях в работе почек.

При переходе с других противоэпилептических средств на данный препарат рекомендуется постепенно снижать дозировку предыдущего средства. Клинически эффективная дозировка вальпроата может быть назначена через 2 недели после начал лечения. Нельзя резко прекращать принимать другие противосудорожные лекарства.

Нужно учитывать, что при сочетании лекарства с другими гепатотоксичными средствам увеличивается нагрузка на печень.

Во время лечения средством рекомендуют контролировать работу печени, картину периферической крови, состояние свертывающей системы крови, в особенности в первые пол года терапии.

Не рекомендуют водить автомобиль и управлять механизмами после приема вальпроата.

Детям

Лекарство можно назначать детям после коррекции дозировки.

С алкоголем

Средство нельзя сочетать с алкоголем.

При беременности и лактации

Врачи крайне не рекомендуют принимать Вальпроевую Кислоту во время беременности. Вещество может спровоцировать развитие врожденных аномалий плода. Женщины детородного возраста должны соблюдать осторожность и использовать надежные методы контрацепции.

Вещество выделяется с грудным молоком. В молоке может содержаться до 10% от принятой дозировки. Продолжать кормить грудью на фоне проведения терапии средством не рекомендуется.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

ММА имени И.М. Сеченова

Вальпроевая кислота, попадая в организм или восстанавливаясь из вальпроата, активирует ГАМК-эргическое торможение в нейронах, тормозит возбудительные синапсы и мембранные кальциевые токи, стабилизируя мембрану нейронов, и эффективна при всех типах припадков [1, 2]. Эта универсальность приводит к тому, что в течение 30 с небольшим лет, прошедших с момента обнаружения ее противоэпилептического действия, вальпроевая кислота и ее соли (вальпроаты) в развитых странах постепенно превратились в основной противосудорожный препарат, используемый в лечении эпилепсии у 75-95% пациентов (табл. 1) [3, 4].

Из приведенных в таблице данных видно, что повышение эффективности лечения напрямую обусловлено переходом в большинстве случаев на вальпроат.

Спектр эффективности и фармако-клинические особенности

Такое преимущественное положение вальпроатов в современном лечении эпилепсии определяется сочетанием ряда факторов (табл. 2).

Вальпроаты не только эффективны при лечении любых эпилептических припадков (так же, как и при ряде неэпилептических пароксизмальных расстройств), но и при некоторых формах эпилепсии являются препаратами практически единственного или преимущественного выбора, поскольку другие при них противопоказаны, как могущие усиливать припадки или усугублять когнитивные и психические нарушения (табл. 3) [3, 5, 6].

По нашим данным оценки результатов лечения 96 больных, где возможности выбора препарата не были ограничены экономическими возможностями и продолжительность наблюдения составила 1-5 лет, вальпроаты (в основном в форме Депакина Хроно) оказались основным или единственным препаратом у 86% излеченных больных. При лечении больных, истинно резистентных к другим препаратам, успех был достигнут за счет перехода на Депакин Хроно в 75% случаев [7].

Помимо эффективного подавления эпилептических припадков, вальпроаты характеризует выраженный положительный эффект в отношении психических эмоциональных и познавательных функций. Как правило, лечение сопровождается улучшением памяти, способности к операциональной деятельности, улучшением настроения, уменьшением или полным устранением психотических проявлений. В нашем исследовании у всех, получавших вальпроат (Депакин Хроно), даже в случае неизменности частоты припадков (преимущественно в группе с редкими припадками) отмечалось улучшение психо-социальной адаптации. Объективно в детской группе это проявлялось повышением успеваемости в школе, уменьшением гиперактивности и улучшением внимания, в группе взрослых - улучшением социального функционирования; как у детей, так и у взрослых отмечалось уменьшение выраженности эмоциональных расстройств, субъективное облегчение процесса мышления. Ряд больных, несмотря на предупреждения врача, возобновили вождение автомобиля. Эффекты эти обусловлены тем, что вальпроаты эффективно подавляют межприступную эпилептическую активность нейронов мозга, которая и является главным фактором психических и поведенческих расстройств при эпилепсии. В связи с этим переход на вальпроат является главным аспектом лечения больных с эпилептическими психозами, депрессивными расстройствами, когнитивными нарушениями. Вальпроаты являются основными лекарствами в комбинации с адренокортикотропным гормоном при лечении всех младенческих и детских форм тяжелых эпилептических энцефалоратий, в особенности синдромов Уэста и Леннокса-Гасто [8].

Фармакокинетика и дозы

Одной из важных сторон оценки противоэпилептических лекраств является возможность объективного контроля лечения лабораторными методами. Широкий терапевтический интервал (40-140 мг/л, принятая нижняя граница токсичности - 200 мг/л [10]) уровня вальпроатов в крови, чрезвычайно ценен в плане малой вероятности передозировок, с другой стороны ограничивает ценность его определения контролем токсических доз при отмене или назначении препаратов, влияющих на энзимы печени, а также контролем аккуратности приема. Эта особенность компенсируется хорошей корреляцией клинических и нейрофизиологических эффектов, что позволяет использовать электроэнцефалографию не только для контроля хода лечения, но и для предсказания непереносимости и оценки возможных побочных психокогнитивных эффектов. Клиническое улучшение коррелирует с положительными изменениями в ЭЭГ, проявляющимися уменьшением выраженности эпилептиформной активности и связанных с ней медленных волн. Следует отметить, что в литературе нарастание медленной активности при лечении вальпроатами рассматривается как признак побочных токсических эффектов и показание к его отмене. Однако по нашим данным, клинически бессимптомное нарастание количества медленной активности в ЭЭГ детей на начальном этапе лечения Депакином является проявлением его тормозных эффектов, работающих на подавление эпилептогенеза и не требует отмены препарата. Признаком возможной непереносимости является избыточность медленной активности в ЭЭГ взрослых до начала лечения, что эффективно оценивается по данным статистического картирования спектральном мощности в полосе 3-4,5 Гц. Учитывая, что нормально у взрослых эта активность в ЭЭГ практически отсутствует, ее избыточность, очевидно, свидетельствует о наличии какой-то текущей энцефалопатии, что и является в этих случаях причиной неблагоприятной реакции мозга на вальпроат [7].

Улучшение социального функционирования больных на фоне приема Депакин Хроно связано с уменьшением эпилептиформной и медленной интериктальной активности, дезинтегрирующей работу мозга. Улучшение механизмов психо-социальной адаптации документируется и данными исследования условной негативной волны мозга и регистрируемых при этом параметров скорости реакции и числа ошибок [11].

Следует отметить также еще один важный фактор эффективности вальпроата. В последнее время особое внимание уделяется парадоксальному утяжелению и учащению припадков при лечении противоэпилептическими препаратами, что наблюдается при разных препаратах с частотой от 3 до 7%. В специальном метаанализе публикаций за 13 лет, включавших в том числе данные популяции в 3 миллиона человек, пролеченных за 6 лет, не выявлено случаев утяжеления припадков, которые можно было бы связать с вальпроатом. Это отличает вальпроаты от всех других основных противоэпилептических лекарств [12].

Особенности практического применения

Вальпроаты высоко эффективны при всех формах эпилептических припадков. Поэтому, если врач уверен в том, что больной страдает эпилепсией, но не уверен в точности определения ее формы, следует начинать с вальпроата. Общий алгоритм применения вальпроата дан на рисунке 1. Началу лечения, как при любой фармакотерапии, предшествует общее обследование пациента, включая лабораторные анализы. В случае вальпроата особое внимание обращается на возможные гематопатии и гепатопатии у больного или упоминания о гепатопатии у ближайших родственников. В случае таких данных или подозрений следует провести полный анализ крови со счетом тромбоцитов, исследовать параметры коагуляции (протромбиновое время, пробу Квика, парциальное протромбиновое время, фибриноген плазмы, ассоциированные с VIII фактором), липазу и a-амилазу в крови, печеночные пробы (общий билирубин, сывороточная глутамин-оксалат-трансаминаза, сывороточная глутамин-пирувин-трансаминаза, g-глутамин-трансаминаза), сахар и общий белок крови.

При отсутствии противопоказаний лечение начинают (за исключением случаев тяжелых и частых - ежедневных припадков) с постепенного наращивания доз, исходя из минимальной в расчете на вес тела. Темп наращивания оптимально составляет 1/2 разовой дозы каждые 3 дня. Постепенное увеличение доз кроме того, что избавляет пациента от неприятного седативного эффекта, характерного практически для всех противоэпилептических лекарств на начальном этапе лечения, является также оптимальным способом избежать возможных побочных эффектов, в частности, со стороны желудочно-кишечного тракта. Первый прием следует делать на ночь, затем присоединяется дневная доза (если необходимо) и в конце – утренняя. Наращивать дозы также следует, начиная с вечерней и кончая утренней. Памятуя, что основной задачей лечения является адаптация больного к нормальной жизни, следует до минимума свести факторы, свидетельствующие о его зависимости от болезни. Поэтому в окончательной схеме вальпроат дается в утренней и вечерней дозе, а в большом числе случаев только в одной - вечерней, что особенно удобно при форме Депакин Хроно. Стабилизация уровня вальпроата в плазме крови наступает обычно через 2-4 дня от начала приема полной суточной дозы. При повторении припадков на минимальной стабилизированной рекомендуемой дозе следует увеличивать дозу в рекомендуемых пределах. Основным показателем эффективности лечения является клиника, и, если лечение идет успешно и не сопровождается отрицательными побочными явлениями, нужды в биохимических методах определения концентрации препарата нет.

Если при достижении максимальной рекомендуемой дозы вальпроата припадки не уменьшаются, а побочных явлений нет, следует провести исследование уровня препарата в плазме крови и при необходимости скорректировать дозу. Если и этом случае существенных изменений не последует, необходимо провести повторное углубленное исследование больного. В случае частых припадков следует провести видеомониторинг: вероятны неэпилептические приступы. При уверенности в эпилептической природе припадков нужно провести ЯМР томографию мозга (вероятно прогрессирующее структурное поражение), обследовать на возможность метаболического, дегенеративного или другого неврологического заболевания, проявлением которого могут быть резистентные к вальпроату припадки. При обнаружении устранимого или корригируемого патогенетического фактора проводится соответствующее патогенетическое лечение.

Для подавления припадка приходится переходить на политерапию (обычно в дуо- и, в порядке исключения, в триотерапии). Обычно в качестве дополнительного приходится применять препарат новейшего поколения, соответственно корректируя его дозу. Являясь ингибитором ферментов печени, вальпроат позволяет (и требует) применения терапевтически эффективных доз ламотриджина в 2-4 раза меньших, чем в монотерапии или в комбинации с другими препаратами [13]. Кроме того, влияя на разные механизмы нейрональной передачи, они дают благоприятное фармакодинамическое взаимодействие с реально аддитивным эффектом. Как уже упоминалось, обсуждаемая здесь проблема резистентности к вальпроату возникает сравнительно редко и обычно обусловлена или изначальной общей резистентностью формы эпилепсии (инфантильные спазмы, синдром Леннокса-Гасто), или вмешательством необычного каузального фактора.

Очень часто вальпроат приходится применять в качестве замены при неэффективности предыдущего лечения. Тактика – такая же, как в монотерапии. Основное правило: не снижать дозы принимаемого препарата, пока не достигнут лечебный эффект вальпроата. После этого рекомендуется постепенно отменить, по возможности, все принимавшиеся ранее противосудорожные и перейти на монотерапию вальпроатом. Если предыдущими препаратами были фенитоин, карбамазепин или фенобарбитал, обладающие свойством индуцировать энзимы печени, то при их отмене может резко нарасти концентрация вальпроата в крови, так что, возможно, понадобится снижение суточной дозы по отношению к той, которая была при политерапии. Поэтому отмену ненужного препарата разумно проводить под контролем изменений концентрации вальпроата в плазме, удерживая ее на уровне, при котором был достигнут лечебный эффект [9]. Это целесообразно как с экономической точки зрения, так и как мера, контролирующая возможный подъем концентрации в токсическую область.

Каких-либо специальных противопоказаний к применению вальпроата, принципиально отличающих его от других противосудорожных лекарств, нет. По части побочных эффектов вальпроат отличается меньшей их выраженностью и частотой, особенно в отношении высших психических функций. Уже указывалось на особую настороженность в отношении гепатопатии, выявляемой клинически или лабораторно, патологии поджелудочной железы или свертываемости крови. При наличии таких подозрений следует быть внимательным к симптомам стойкой утомляемости, сомноленция, отвращения к вальпроату и привычной пище, утрате веса, тошноте, рвоте, желтухе, отекам. Как уже указывалось, такие осложнения весьма редки, и именно поэтому врач не должен терять бдительность, учитывая чрезвычайно широкое применение вальпроатов. Вероятность побочных эффектов значительно ниже при использовании препарата пролонгированного действия Депакин Хроно. Следует также отметить определенную особенность современных аннотаций, связанную с медико-юридической проблематикой. Указывается очень большое количество побочных эффектов, среди которых тяжелые осложнения и смертельные исходы. В связи с этим пациенты нередко опасаются принимать лекарство. Должна соблюдаться мера отношения к такого рода информации. Врач, естественно, обязан ее учитывать при выборе лечения данного больного. Больному же в случае его беспокойства нужно объяснить, что описанные осложнения представляют редкий статистический факт (к примеру, гепатопатия-энцефалопатия с летальным исходом при приеме вальпроата имеет частоту 1/50000), возникающий в определенных, известных ситуациях и при нарушении определенных правил. В частности, последнее осложнение наблюдается почти исключительно у младенцев до года с тяжелейшими формами эпилепсии при превышении рекомендунемых доз и в политерапии. Приведение же таких осложнений в аннотациях мотивировано обеспокоенностью фирм-производителей вероятностью судебного преследования и коммерческих потерь при возникновении подобных осложнений, если они не упомянуты.

Таким образом, вальпроаты занимают главное место в современном лечении эпилепсии. Обусловлено это высокой их эффективностью в подавлении любых эпилептических припадков, минимальными побочными неблагоприятными эффектами, наблюдающимися в относительно редких случаях и обычно коррегирующихся изменениями дозы, переходом на пролонгированную форму или сопутствующей терапией антиаллергическими и другими коррегирующими препаратами. Оптимальными формами вальпроата являются пролонгированные, в частности, применяемый в России Депакин Хроно. Он особенно эфективен при лечении фармакорезистентных к другим противосудорожным препаратам эпилепсий, позволяя значительно улучшить состояние больных за счет прекращения или уменьшения числа и тяжести припадков и улучшения социального функционирования. Относительно медленное поступление в плазму и медленная элиминация обеспечивают постоянный терапевтический уровень препарата и отсутствие пиков концентрации, вызывающих побочные эффекты, что позволяет достигать необходимого лечебного результата при меньших концентрациях и меньшем числе приемов. Применение препарата во всех случаях должно быть в идеале ориентировано на переход к монотерапии. Серьезные осложнения, требующие отказа от вальпроата, редки и предсказуемы на основе данных исследования ЭЭГ.

Вальпроат натрия –

Депакин Хроно (торговое название)

Депакин Энтерик (торговое название)

1. Fariello R., Smith M.C. Valproate: mechanisms of action. In: Levy R. Mattson R., Meldrum B., Penry J.K., Dreifuss F.E., eds. Antiepileptic drugs. 3-rd ed. New York, NY: Raven Press; 1989: 567-75.

2. Franceschetti S., Hamon B., Heineman U. The action of valproate on spontaneous epileptiform activity in the abcence of synaptic transmission and on evoked changes in [Ca++] and [+] in the hippocampal slice. Brain res. 1986, V.386, p. 1-11.

3. Зенков Л.Р. Фармакологическое лечение эпилепсии. Русский медицинский журнал, 2000, №10, стр.411-7.

4. Bergmann A., Schmidt D., Hutt H.J., Elger C.E. Epilepsy treatment with a sustaned-release formulation of valproate - experience with 1172 patients. Actuelle Neurologie, 1999, Bd. 26, S. 1-5.

7. Зенков Л.Р., Яхно Н.Н., Усачева Е.Л. Депакин хроно в лечении эпилепсии, резистентной к другим препаратам. Неврологический журнал, 2000, т.5, №4, стр.39-42.

8. Зенков Л.Р., Притыко А.Г., Айвазян С.А., Харламов Д.А. Синдром инфантильных спазмов: критерии диагностики, классификация, принципы терапии. . Неврологический журнал, 2000, т.5, №3, стр.28-33.

9. Зенков Л.Р. Лекарственное взаимодействие при лечении эпилепсии (лекция). Неврологический журнал, 1999, Т. 4, N 2, C. 4-11.

10. Beenen L.F.M., Lindeboom J., Kastelaijn-Nolst Treonite D.G.A., et al. Comparative double-blind clinical trial of phenitoin and sodium valproate as anticonvulsant prophylaxis after craniotomy: efficacy, tolerability, and cognitive effects. J. Neurol., neurosurg., psychiat., 1999, v.67, p.474-480.

11. Яхно Н.Н., Усачева Е.Л., Зенков Л.Р., Полонская Н.Н. (Yakhno N.N., Oussatcheva E.L., Zenkov L.R., Polonskaya N.N.) Contingent negative variation in children with different degree of educational disability. In.: Majkowski J., Owczarek K., Zwolinski P. (eds.). 3-rd European Congress of Epileptology. Monduzzi Editore, International Proceedings Division, Bologna, 1998. P. 263-7.

12. Hirsch E., Borodia M.F. Is there a risk of paradoxical seizure aggravation with valproate? In: Epilepsia, 2000, v.41, suppl. Florence, p.141

13. Lamictal monograph. Glaxo-Wellcome, 1998.