Обзор литературы по эпилепсии
Внимание: данные, отмеченные красным цветом, являются недостоверными!
Книги, использованные при создании данного списка литературы:
В последние годы все большее внимание уделяется многогранному понятию качества жизни пациентов с эпилепсией. Достижение желаемого для пациента качества жизни зависит не только и не столько от поддержания ремиссии приступов на фоне терапии, сколько от эффективности лечения различных коморбидных состояний [1], в том числе нарушений сна.
Вопрос о значимости нарушений сна для пациентов с эпилепсией впервые в истории современной медицины открыто поднял французский эпилептолог Генри Гасто [2]. Однако в дальнейшем проблема взаимосвязи данных патологических состояний получала меньше внимания, чем заслуживает, и в настоящее время она недостаточно освещена в литературе. Еще более редко эта проблема принимается во внимание практикующими врачами, что может иметь прямые клинические последствия.
Одним из первых и самых очевидных связующих звеньев между хронобиологическими процессами и эпилепсией, на которое обратили внимание столетия назад, стало недостаточное количество ночного сна. Еще во II веке нашей эры римский врач Гален советовал больным эпилепсией избегать недосыпания [3], а в настоящее время тот факт, что депривация сна является клинически значимым фактором провокации эпилептических приступов (равно как и обстоятельством, позволяющим более эффективно выявлять эпилептиформную активность при проведении ЭЭГ), считается общепризнанным. Однако при более подробном рассмотрении поднятой темы становится ясно, что взаимосвязь нарушений сна и эпилепсии существенно сложнее и многограннее, чем кажется на первый взгляд, она выходит далеко за рамки роли депривации сна.
Количественная потребность во сне определена генетически, зависит от возраста и не может быть изменена произвольно. Заслуживает внимания тот факт, что в последние десятилетия в экономически развитых странах наблюдается неуклонно прогрессирующее сокращение времени сна у взрослого населения: с 8,5 часа в 1960-х годах до 6,5 часа в 2000-х, — что приводит к росту частоты встречаемости инсомний и иных расстройств сомнологического характера в популяции [4]. Одновременно все чаще наблюдается недосыпание среди подростков: по данным Национального фонда сна США (англ. National Sleep Foundation) за 2006 год, 20% подростков спят меньше возрастной нормы, а более 50% предъявляют жалобы на дневную сонливость [4].
Недостаточное количество ночного сна влечет за собой возрастание частоты приступов у пациентов с эпилепсией и повышает вероятность обнаружения соответствующих феноменов на ЭЭГ. Многочисленные иные сомнологические расстройства, например обструктивное апноэ сна (см. далее), также влияют на течение эпилепсии. В то же время для некоторых ее видов сон сам по себе является главным провоцирующим фактором: до 20% пациентов с эпилепсией имеют исключительно ночные приступы [5].
Стадия медленного сна (или без быстрых движений глаз; англ. non-rapid eyes movements, NREM) характеризуется состоянием, близким к нейрональной синхронизации, что подразумевает одновременную скоординированную синаптическую активность, вовлечение в которую критического количества нейронов при определенных условиях может привести к возникновению эпилептического приступа [6, 7]. Схожим образом интериктальные эпилептиформные разряды при различных формах эпилепсии могут усиливаться или даже провоцироваться медленноволновым сном, причем преимущественно его 1-й и 2-й стадиями [8–12]. Более того, регистрация ЭЭГ во время NREM-сна позволяет с большей достоверностью определить латерализацию эпилептогенного очага, нежели результаты ЭЭГ во время бодрствования [13]. Эти наблюдения объясняются преобладанием в стадии поверхностного сна физиологических ЭЭГ-феноменов (К-комплексы, сонные веретёна), при возникновении которых задействуются те же механизмы, что и при появлении спайк-волновой активности при генерализованных эпилепсиях [14].
В стадии сна с быстрыми движениями глаз (англ. rapid eyes movements, REM) преобладают асинхронные разряды, что препятствуют распространению возбуждения. Из этого следует, что патологические состояния, характеризующиеся уменьшением доли REM-сна, приводят к повышению возбудимости нейронов и могут способствовать возникновению и распространению эпилептической активности.
Кроме того, если регистрация биоэлектрической активности мозга в стадии медленного сна может способствовать выявлению эпилептиформных феноменов, не фиксируемых на ЭЭГ в состоянии бодрствования, то в REM-стадии возможно сужение области патологической активности с приближением ее к реальным границам эпилептогенного очага [11, 13]. Стоит также заметить, что эпилептиформные феномены и эпилептические приступы часто регистрируются в моменты смены стадий сна [5].
Некоторые эпилептические синдромы возникают преимущественно (а иногда и исключительно) в NREM-стадии сна. В качестве примера можно привести синдром электрического эпилептического статуса медленного сна (англ. electrical status epilepticus in sleep), или синдром продолженной спайк-волновой активности во время сна (англ. continuous spike-and-wave during sleep), который определяется по характерной картине ЭЭГ с паттернами спайк-медленноволновой активности, занимающими 85–90% стадии медленного сна и заметно реже возникающими в REM-стадии сна и во время бодрствования [5, 6].
Более того, существует целый ряд иных форм эпилепсии, при которых возникновение приступов четко связано с периодом сна: юношеская миоклоническая эпилепсия, доброкачественная парциальная эпилепсия с центротемпоральными спайками, доброкачественная парциальная эпилепсия детского возраста с затылочными пароксизмами, синдромы Веста, Ландау — Клеффнера и др. [5, 15]. Можно заметить, что в наибольшей зависимости от хронобиологических процессов оказываются идиопатические, генетически детерминированные виды эпилепсии.
Нарушения сна часто упускаются врачами из виду и своевременно не диагностируются, между тем они оказывают значительное влияние на качество жизни пациентов. При нарушении структуры сна пациенты могут жаловаться, с одной стороны, на бессонницу, а с другой — на патологическую дневную сонливость, что приводит к возникновению эффекта депривации сна. Таким образом, расстройства сомнологического характера могут существенно влиять и на течение эпилепсии, о чем следует помнить при наличии у пациента подобных патологических состояний помимо основного заболевания.
На сегодняшний день из всех сомнологических расстройств наибольшее внимание уделяется обструктивному апноэ сна — одной из наиболее распространенных причин нарушения сна, выявляемой у 24% мужчин и 9% женщин и не диагностируемой своевременно более чем в 80% случаев [6, 18–20]. По некоторым данным, до 10% больных эпилепсией, не имеющих иных неврологических и соматических заболеваний, страдают обструктивным апноэ сна [21], эта патология особенно характерна для пациентов с труднокурабельными формами эпилепсии [18].
Обструктивное апноэ сна характеризуется периодическим прекращением или ослаблением дыхания более чем на 10 секунд, что может сопровождаться или не сопровождаться снижением сатурации крови кислородом и пробуждением. Пациенты с данным расстройством не способны достичь качественного сна вследствие частых пробуждений, зачастую остающихся незамеченными ими самими и окружающими, что оказывает отрицательное влияние на установление контроля над приступами [6].
Учитывая то, что некоторые противоэпилептические препараты повышают вероятность возникновения обструктивного апноэ сна и негативно действуют на его течение, пациенты с эпилепсией входят в группу особого риска в отношении этого расстройства [6, 18]. Методом первой линии терапии обструктивного апноэ сна на сегодняшний день признается создание продолжительного положительного давления воздуха в верхних дыхательных путях (англ. continuous positive airway pressure) [22]. Своевременное лечение обструктивного апноэ сна позволяет не только повысить качество жизни пациентов с эпилепсией, но и зачастую усилить контроль над приступами. Есть основания полагать, что, устраняя нарушения сна, можно добиться снижения дозировки противоэпилептических препаратов. По данным ряда исследований, после успешного лечения обструктивного апноэ сна до 30% пациентов полностью избавляются от приступов или достигают клинически значимого снижения их частоты (до 50%) [6, 18, 19, 23].
Если рассматривать обратную взаимосвязь, то и эпилепсия, со своей стороны, нарушает архитектуру сна; это происходит, в частности, за счет ночных пробуждений, вызываемых приступами и обусловливающих частую смену стадий сна. Ночные приступы сокращают общую продолжительность сна, и более всего — долю REM-сна, пролонгируя при этом NREM-сон, преимущественно за счет 1-й стадии [6, 24]. Но даже интериктальная активность, не сопровождающаяся возникновением эпиприступа, способна изменять нормальную структуру сна, вызывая нестабильность его стадий [5].
В свою очередь, возникающая вследствие этого прерывистость сна в результате кумулятивного эффекта с течением времени неизбежно вызывает дневную сонливость, которая значительно снижает качество жизни пациентов с эпилепсией и, по некоторым данным, может приводить к учащению дневных приступов, действуя подобно депривации сна [25]. Иногда дневная сонливость является единственным признаком ночных приступов [26].
Архитектуру сна наиболее значимо нарушают височно-долевая эпилепсия и ночная лобная эпилепсия. При этом прерывистость сна часто наблюдается у пациентов до начала противоэпилептической терапии, т. е. при впервые диагностированном заболевании. Уже после первого месяца приема противоэпилептических препаратов наступает клинически значимое улучшение качества сна [25]. Имеются данные о возникновении обструктивных апноэ сна в качестве постиктальных событий ночных лобно-долевых эпилептических приступов [27].
Лекарственные средства, применяемые при эпилепсии, также могут усиливать расстройства сна, при этом, однако, его нарушения часто обнаруживаются еще до начала лечения основного заболевания.
Имея в арсенале широкий спектр противоэпилептических препаратов, практикующие врачи могут делать свой выбор, не только исходя из основного диагноза и клинической картины эпилептических приступов, но и с учетом влияния лекарственных средств на сон. К примеру, седативные противоэпилептические препараты могут оказать благоприятное действие на пациентов с жалобами на бессонницу, а стимулирующие средства способны помочь больным с выраженной дневной сонливостью.
И, напротив, в некоторых случаях противоэпилептические препараты могут способствовать усугублению расстройств сна. Например, у пациентов с предрасположенностью к обструктивному апноэ сна барбитураты и бензодиазепины способствуют учащению эпизодов апноэ, угнетая тонус мускулатуры верхних дыхательных путей и возбудимость дыхательного центра [6]. Противопоказаны в этом случае и препараты, приводящие к увеличению массы тела, что является фактором риска развития или осложнения течения обструктивного апноэ сна [6].
Что касается немедикаментозных методов лечения эпилепсии, то стимуляция блуждающего нерва может уменьшить дневную сонливость, однако она приводит к угнетению дыхания через центральные и периферические механизмы, усиливая негативные эффекты обструктивного апноэ сна, что требует осторожности при отборе пациентов для данного метода лечения [29]. Есть также данные, согласно которым в ряде случаев наблюдается разрешение обструктивного апноэ сна после резекции лобной доли головного мозга [30].
Наибольшую трудность представляет дифференциальная диагностика парасомний и эпилептических приступов, особенно в детском возрасте [31]. Задача осложняется возможностью наличия обеих патологий у одного и того же пациента. Получены данные, свидетельствующие о том, что частота встречаемости парасомний в семьях с наследственной ночной лобной эпилепсией выше, чем в среднем в популяции; это наводит на мысли об общих звеньях в механизмах, участвующих в патогенезе данных состояний [32]. В настоящее время рассматривается теория, согласно которой моторные и эмоциональные феномены как при ночной лобной эпилепсии, так и при парасомниях являются врожденными стереотипными поведенческими паттернами, выходящими из-под ингибирующего контроля неокортекса при различных обстоятельствах, в том числе в результате эпилептической нейрональной активности, которая выступает в роли внутреннего фактора, нарушающего нормальную структуру сна [33, 34].
Несмотря на сложность дифференциальной диагностики даже при наличии данных видео-ЭЭГ-мониторинга (особенно в случае кратковременных феноменов), выявлены некоторые общие закономерности, помогающие отличать парасомнии от эпилепсии:
- стереотипность и позно-тонические или же дистонические реакции более характерны для эпилептических приступов;
- длительность более 2 минут, зевания, вставания и падения, а также нечеткое, постепенное окончание пароксизма свидетельствуют в пользу парасомний [5, 31].
Таким образом, самые разнообразные сомнологические расстройства как пароксизмального, так и непароксизмального характера могут сосуществовать с эпилепсией, нарушая качество сна, что в конечном счете приводит к дневной сонливости и эффекту депривации сна. Это, в свою очередь, оказывает прямое влияние на возрастание частоты эпилептических приступов и негативно сказывается на эффективности медикаментозной противоэпилептической терапии. Сами же приступы, имея склонность к возникновению ночью на фоне нарушения структуры сна, могут дополнительно искажать его архитектуру, усугубляя ситуацию и замыкая тем самым порочный круг.
Пациенты с эпилепсией часто предъявляют жалобы на плохой сон, не приносящий свежести и восстановления сил. Тем не менее вопросы нарушений сна у данной категории больных изучены крайне мало. Очевидно, что недостаточно внимания уделяется, в частности, влиянию подобных расстройств на течение эпилепсии и на успешность попыток достижения медикаментозного контроля над приступами. Практически неосвещенной остается и проблема рационального подбора противоэпилептической терапии с учетом нарушений сна.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Углубленное рассмотрение проблематики коморбидности сомнологических расстройств и эпилепсии позволит снизить частоту неверных диагнозов и ошибок в подборе противоэпилептической терапии. Особенно важно обращать внимание практикующих врачей на необходимость обсуждения с больными эпилепсией вопросов, касающихся гигиены сна, и разъяснения значимости нормализации сна для успешного лечения.
Эпилепсия, как и многие другие знаменитые болезни, известны широкому кругу людей благодаря книгам и фильмам — так, о здоровье Достоевского знает каждый школьник. Связь болезни с творчеством видится большинству в способности точно описывать припадки, которыми писатель часто наделяет своих героев. Вроде все просто, человек болел, страдал и иногда рассказывал об этом в книгах. Однако связь особенностей творчества писателя с повседневными проявлениями эпилепсии и изменений личности под влиянием болезни совсем не так очевидна. Чтобы понять, о чем речь, давайте разберемся, что же такое эпилепсия и что помимо приступов получают некоторые ее обладатели.
Представление обывателя о болезни исчерпывается картиной устрашающего вида судорожного припадка, сопровождающегося текущей изо рта пеной. Человек близкий к медицине заметит, что существуют разные виды приступов, среди которых есть напоминающие обморок падения, есть автоматизированные, неосознанно совершаемые действия, а есть приступы неконтролируемой ярости.
Многообразие проявлений эпилепсии затрудняет четкое определение понятия. Тем не менее все формы заболевания имеют одну общую черту — пароксизмальность.
К счастью, такое случается нечасто.
С осознанием многообразия проявлений болезни проблема начинает казаться совсем сложной: неужели любой неврологический, психический и даже вегетативный симптом можно расценивать как эпилептический? Упрощает задачу диагностики тот факт, что основа заболевания (патологически разряжающиеся нервные клетки) могут быть зафиксированы на электроэнцефалограмме. Она и является основным диагностическим инструментом эпилептолога.
Эпилептические пароксизмы стереотипны. Каждый раз припадки имеют один и тот же вид, словно они сделаны по шаблону. В каком-то смысле это так и есть.
Эпилепсия связана с патологическим возбуждением группы нейронов. В каждом отдельном случае это один и тот же участок — эпилептический очаг, который дает патологический электрический разряд с последующим распространением (или без такового — в случае простых припадков) на другие участки мозга.
Аура может быть практически любой — все зависит от того, где расположен эпилептический очаг. Здесь болезнь приоткрывает нам функционирование физиологии мозга: то, что мы видим в момент ауры, отражает функцию того участка мозга, который эту ауру порождает.
И в то же время эти переживания так сильны, что отречься от них полностью герой не в состоянии:
Сложно недооценить в аспекте влияния на культуру и историю всю гамму ощущений, озарение светом, чувство высшей гармонии, мистический опыт, сопровождающие патологическую активность в этом отделе мозга.
Так, ученые из Гарвардской медицинской школы и Массачусетского госпиталя несколько лет назад решили проанализировать все известные исторические сведения о Моисее, Аврааме, Иисусе и апостоле Павле с точки зрения современной медицины. По их словам, особо значимые религиозные фигуры древности вполне могли страдать височной эпилепсией, что, возможно, и послужило отправной точкой их деятельности.
Для нейронаук височная эпилепсия — отличная модель для изучения биологических основ религиозного опыта. Дело в том, что сами пациенты по причине описанных выше особенностей обычно особенно религиозны.
Любопытные опыты были проведены в этой области индийским неврологом, популяризатором науки Вилейануром Рамачандраном, который больше известен благодаря исследованиям зеркальных нейронов.
У больных височной эпилепсией, как вы догадались, дело обстояло иначе: необычайно сильную реакцию вызывало упоминание божественного.
Переживаемое во время припадка у человека с височной формой эпилепсии непосредственно отражается на его мировоззрении, мироощущении, характере, а значит, и на художественном творчестве. Личностные изменения, наблюдаемые вне приступов и даже в периоды стойкой ремиссии, наблюдаются у большого числа таких больных, что позволяет говорить о эпилептическом характере. Этот вопрос еще не решен до конца. Некоторые специалисты считают изменения личности по эпилептическому типу более важными, чем сам судорожный припадок. Когда-то считалось вполне правомочным говорить о заболевании лишь на основании определенного психического статуса. Другие врачи относятся к этой идее скептически, указывая на отсутствие у большого числа пациентов черт, называемых эпилептоидными, а также на то, что практически любого человека можно наделить парочкой эпилептоидных черт.
Очевидно, что в приведенном перечне слишком много отдельных черт, чтобы они могли встречаться одинаково часто.
При этом в менее подходящей среде она способна сделать своего обладателя крайне уязвимым. Немецкий психиатр Карл Леонгард, впервые употребивший термин, писал:
Почему Достоевскому так хорошо удавались эти портреты? Все ли можно списать на болезнь писателя? Широкий спектр образов, которые мы наблюдаем в произведениях, невозможно втиснуть в эпилептические рамки. Так что самонаблюдением и точностью описания собственных переживаний художественный дар далеко не исчерпывается. Обратившись к некоторым особенностям биографии Федора Михайловича, мы увидим, что интересовали его душевные недуги не на шутку и вне связи с собственной болезнью.
С началом заболевания меняются и произведения писателя. Образ князя Мышкина является ярким примером порожденной болезнью личности. Князь заболел рано, и это сформировало его простодушие и наивность. В своих беседах и рассказах он совершенно не заботится о том, интересен ли его рассказ слушателю. Мышкин говорит много, обстоятельно и подробно.
В основе этого лежит тугоподвижность психических процессов в целом и неспособность отделить главное от второстепенного. До крайней степени это доходит при эпилептическом слабоумии, которое еще называют концентрическим. В этом случае круг интересов больного ограничен собственной персоной, главным образом собственным заболеванием, а также соблюдением всех возможных формальностей и правил, в частности субординации с готовностью к заискиванию и лести.
Впрочем, гений Достоевского проявил себя не благодаря, а вопреки болезни. Наложенный эпилепсией отпечаток на мировоззрение и характер просачивается в произведения. Все многообразие и противоречивость проявлений болезни препарировано и отшлифовано художественным талантом так, что образы вызывают интерес не только у эпилептологов и вообще психиатров, но и у обычных читателей, улавливающих во всей литературной композиции нечто особенное.
- На заглавную
- О журнале
Поиск
Эпилепсия при рассеянном склерозе (обзор литературы и собственные данные)
УДК 616.831.31-009.24: 616.832-004.2-06
Ф.А. ХАБИРОВ 1,2 , Т.И. ХАЙБУЛЛИН 1,2 , Е.В. ГРАНАТОВ 2 , Л.А. АВЕРЬЯНОВА 2 , Н.Н. БАБИЧЕВА 2 , С.Р. ШАКИРЗЯНОВА 2
1 Казанская государственная медицинская академия; 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36
2 Республиканский клинико-диагностический центр по демиелинизирующим заболеваниям МЗ РТ, 420021 г. Казань, ул. Ватутина, д. 13
Хабиров Фарит Ахатович — доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой неврологии и мануальной терапии, тел. (843) 278-88-29, e-mail: [email protected]
Хайбуллин Тимур Ильдусович — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и мануальной терапии, тел. (843) 278-88-29, e-mail: [email protected]
Гранатов Евгений Валерьевич — кандидат медицинских наук, врач-невролог, тел. (843) 278-88-29, e-mail: [email protected]
Аверьянова Людмила Аркадьевна — врач-невролог, тел. (843) 278-88-29, e-mail: [email protected]
Бабичева Наталья Николавена — врач-невролог, тел. (843) 278-88-29, e-mail: [email protected]
Шакирзянова Софья Ринатовна — врач-невролог, тел. (843) 278-88-29, e-mail: [email protected]
Представлен обзор литературы по спорным аспектам эпилепсии при рассеянном склерозе (РС), включая эпидемиологию, клинические, нейрофизиологические и МРТ характеристики, подходы к лечении, который дополнен предварительными результатами собственных исследований. Обследовано 42 пациента с эпилепсией и РС. Частота эпилепсии среди пациентов с РС составила 2,6% (42/1610). Чаще всего наблюдались парциальные (33,3%) и вторично-генерализованные (71,2%) приступы. Эпилепсия ассоциировалась с более быстрым прогрессированием РС. В 19% случаев приступы развивались до начала РС, в 29% они возникали при обострениях, в 52% случаев — вне обострений. Региональная эпилептиформная активность обнаружена в 42,8%, генерализованная — в 9,5%. Корреляция между паттерном приступа, эпилептиформной активностью и локализацией очага на МРТ обнаружена в 23,8%. Терапия антиэпилептическими препаратами была эффективной в 81%.
Ключевые слова: рассеянный склероз, эпилепсия, эпилептические приступы, электроэнцефалография.
F.A. KHABIROV 1,2 , T.I. KHAYBULLIN 1,2 , E.V. GRANATOV 2 , L.A. AVERIANOVA 2 , N.N. BABICHEVA 2 , S.R. SHAKIRZYANOVA 2
1 Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012
2 Republican Clinical Diagnostic Center for Demyelinating Diseases of the MH of RT, 13 Vatutin St., Kazan, Russian Federation, 420021
Khabirov F.A. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Neurology and Manual therapy, tel. (843) 278-88-29, e-mail: [email protected]
Khaybullin T.I. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Neurology and Manual therapy, tel. (843) 278-88-29, e-mail: [email protected]
Granatov E.V. — Cand. Med. Sc., neurologist, tel. (843) 278-88-29, e-mail: [email protected]
Averianova L.A. — neurologist, tel. (843) 278-88-29, e-mail: [email protected]
Babicheva N.N. — neurologist, tel. (843) 278-88-29, e-mail: [email protected]
Shakirzyanova S.R. — neurologist, tel. (843) 278-88-29, e-mail: [email protected]
The epilepsy in multiple sclerosis (MS) still remains poor investigated. Review about the main controversies in the field of epilepsy in MS, including epidemiology, clinical, EEG and MRI characteristics, and treatment, is provided. In addition preliminary results of own investigations is provided. Aim — to investigate clinical, neurophysiological and neurovisualizational characteristics of epilepsy among patients with MS in Tatarstan Republic (RT). Patients and methods. 42 patients with epilepsy and MS were evaluated. Neurological examination, EEG and MRI were performed. Main results. The prevalence of epilepsy among patients with MS in RT was 2,6% (42/1610). The most frequent were partial (33,3%) and secondary generalized (71,2%) seizures. Epilepsy was associated with more rapid MS progression. In 19% of cases seizures occurred before diagnosis MS, in 29% they were associated with MS relapses, in 52% such association was not observed. Regional and generalized epileptiform discharges on EEG were noted in 42,8 and 9,5% respectively. Correlation of seizure pattern, epileptiform discharges and localization of lesions on MRI was noted in 23,8% cases. Antiepileptic therapy was successful only in 81% of cases. Conclusion. Epilepsy in MS is associated with poor prognosis and unsatisfied treatment response. Further investigations in this field are needed.
Key words: multiple sclerosis, epilepsy, epileptic seizures, electroencephalography.
Эпидемиология
Точно частота эпилепсии при РС неизвестна, существующие данные весьма противоречивы. С одной стороны, ряд авторов указывают, что частота эпилепсии при РС составляет менее 1%, то есть значимо не отличается от таковой в общей популяции [4, 5, 6]. С другой стороны, существует достаточно много исследований, в которых отмечена существенно более высокая частота эпилепсии при РС — до 7,5–8,6% [7, 8], и даже до 14,5% [9]. По всей видимости, обоснованным представляется точка зрения M. Etemadifar и др. [10], которые отметили, что данные о высокой частоте эпилептических пароксизмов при РС обычно обнаруживались в относительно небольших группах пациентов, таких как больничные регистры. В подобных ситуациях повышенная частота эпилепсии, вероятно, отражает смещение выборки, например, за счет более частой госпитализации пациентов с РС и эпилептическими приступами. В популяционных исследованиях частота эпилепсии при РС, как правило, намного ниже, хотя и в этом случае вариабельность частоты весьма высока — от менее 1 до 7,8% [11]. По данным мета-анализа популяционных исследований, частота судорожных расстройств при РС составила 3,09% [12]. Существенная вариабельность данных может быть обусловлена многими причинами. Например, могут различаться используемые дефиниции (приступы, возникшие во время обострения РС, подпадают под современное определение острых симптоматических судорог [13], но не эпилепсии). Возможна неправильная интерпретация генеза пароксизмов, когда эпилептические приступы интерпретируются как неэпилептические и наоборот. Наконец, не исключено влияние этнических или иных факторов (в частности, прослеживается повышенная частота эпилепсии при РС в китайской и японской популяциях) [8]. В целом, совокупность существующих данных позволяет констатировать определенно более высокий риск эпилепсии при РС, превышающий популяционный в 3–6 раз [14, 15]. При этом следует отметить, что пик заболеваемости эпилепсией в общей популяции приходится на детский и подростковый возраст, затем снижается и вновь возрастает в пожилом возрасте, а у больных РС эпилепсия в среднем начинается в 30 лет, поэтому скорректированная по возрасту заболеваемость превышает таковую в общей популяции в 10 раз [16]. Также вызывают интерес сообщения о возможном повышении частоты эпилепсии при РС в последние десятилетия. В частности, в Норвегии частота эпилепсии среди пациентов с РС составила 7,4% в 2003 г., по сравнению с 2,9% в 1963 г., и за 40 лет риск развития эпилепсии при РС по сравнению с общей популяцией возрос в 4 раза, что, по мнению авторов, отражает увеличение выживаемости больных с РС [17].
Патогенез эпилепсии при рассеянном склерозе
Причинно-следственные связи между эпилепсией и РС дискутабельны. Во-первых, развитие эпилепсии и РС у одного и того же больного может быть следствием случайного сочетания двух независимых заболеваний. Несмотря на существенно более высокую частоту эпилепсии у больных РС, чем можно было бы ожидать исходя из их популяционной распространённости, данный вариант нельзя исключать. В ряде исследований показано, что существенная часть эпилептических приступов при РС могла быть объяснена другими факторами, причем чем больше был интервал между началом РС и эпилепсии, тем более вероятна была альтернативная причина [4]. Во вторых, возможна коморбидность эпилепсии и РС (подразумевается, что и то и другое заболевание могут иметь общие предрасполагающие факторы) [18]. В-третьих, эпилепсия может быть следствием РС. С этой точки зрения, предполагаемый анатомический субстрат судорог — области воспаления, отека, демиелинизации церебральной коры и околокортикального белого вещества [15, 18]. В таких случаях фокусом эпиактивности становится очаг демиелинизации и/или отека, что на клеточном уровне может отражать, например, аномальную экспрессию ионных каналов, задержку или блокирование потенциала действия с гиперсинхронизацией кластеров нейронов и др. В качестве альтернативного механизма предполагается активация латентного фокуса эпилептической активности вследствие сопутствующих хроническому воспалительному процессу метаболических нарушений и изменений церебрального микроокружения (например, ирритация нейронов и их повышенная возбудимость вследствие деполяризации из-за повышения проницаемости клеточной мембраны антителами, цитокинами и другими иммунными факторами) [19]. Первый механизм гипотетически может объяснять эпилептические приступы, развивающиеся в связи с обострением РС, второй — возникающий при прогрессирующем течении РС. Следует подчеркнуть, условность такого разделения, тем более что надежное разделение приступов, ассоциированных с обострением (то есть острых симптоматических судорог) и не ассоциированных с ним (то есть собственно эпилептических) у пациентов с РС во многих случаях затруднительно. Кроме того, указанные гипотетические механизмы не позволяют полностью объяснить развитие эпилептических приступов, поскольку они присутствуют у всех пациентов с РС (то есть для развития у пациента эпилепсии необходимы еще какие-то факторы) [16, 19].
Клиническая характеристика
При РС ожидается наличие парциальной эпилепсии [16]. Действительно в большинстве исследований отмечали, что самый частый тип — вторично-генерализованные приступы, нередко наблюдают простые или сложные парциальные [16, 20]. По данным клиники Мейо, генерализованные приступы отмечались в 68,6%, простые или сложные парциальные в — 21,6% [5]. Тем не менее, с учетом анатомической вариабельности локализация бляшек приступы при РС отличаются большим разнообразием. При РС описаны epilepsia partialis continua, миоклонические, абсансные, разнообразные рефлекторные и другие приступы (до 10% приступов остаются неклассифицированными) [21, 22, 23]. Впрочем, следует отметить, что не все приступы, описанные при РС, причинно с ним связаны, особенно это касается первично-генерализованных приступов с началом в детском или подростковом возрасте (в таких случаях более вероятно случайное сочетание идиопатической генерализованной эпилепсии с РС) [16].
Многие исследователи отмечают высокую частоту развития эпилептического статуса — как генерализованных, так и парциальных приступов, причём последние (сложно-парциальные) могут имитировать психические нарушения, поэтому при пароксизмальных нарушениях восприятия или спутанности сознания рекомендовано проведение ЭЭГ [24, 16, 25].
Относительно клинических особенностей РС, протекающего с эпилепсией, данные противоречивы. Часть авторов отмечает, что эпилептические приступы наиболее часто развиваются при ремитирующем течении. Так, по данным C. Lebrun (2006) [23] эпилептические приступы при РС начинаются в возрасте 25–40 лет, обычно через 4–7 года после постановки диагноза РС, а количество приступов обычно коррелирует с частотой обострений, и по мере прогрессирования заболевания снижается [16]. Другие исследователи, напротив, отмечают ассоциацию эпилептических приступов с прогрессирующим течением. По данным P. Striano (2003), эпилепсия при РС начиналась при прогрессирующем течение, обычно через много лет от начала РС, чем отличается от ассоциированных с обострениями острых симптоматических судорог [26]. Аналогичные данные о преимущественном начале и большей частоте эпилептических приступов при прогрессирующем течение РС приводят и другие авторы [27, 28].
Существуют данные о том, что эпилептические приступы при РС чаще развиваются у мужчин [29], хотя в большинстве популяционных исследований соотношение мужчин и женщины не отличалась от ожидаемого при РС [30]. Относительно демографических характеристик пациентов важным представляется более высокая частота эпилептических приступов при раннем дебюте РС [30]. В иранской популяции частота эпилептических приступов при начале РС до 16 лет составила 8,5%, при начале после 16 лет — только 2,0%. Это позволило предположить, что развитие эпилепсии вследствие РС характерно именно для пациентов с ранним началом заболевания, а случаи эпилепсии у пациентов с поздним началом РС обычно отражают случайное сочетание двух заболеваний [31, 32, 33].
Нейрофизиологические и нейровизуализационные исследования
Большинство авторов отмечает сравнительное невысокую значимость рутинной ЭЭГ. Так по данным P.A. Nyquist (2001) [5], эпилептиформная активность отмечена только в трети случаев (односторонние или двусторонние спайки — в 20,9%, генерализованный пик-волновой разряд или мультифокальные эпилептиформные нарушения — у 14,0%), в остальных случаях на ЭЭГ обнаруживались неспецифичные изменения (диффузное или локальное замедление в 44,2%), либо ЭЭГ была нормальной (25,6%) [5]. Близкие данные приводят и другие исследователи — частота обнаружения эпилептиформной активности обычно составляет от 12,5 до 50% [8, 34, 35]. Невысокая частота обнаружения эпилептиформной активности при эпилепсии у пациентов с РС, наряду с нередкой ее регистрацией у пациентов без эпилептических приступов (до 25%) [36] могут серьезно затруднять дифференциальную диагностику пароксизмальных состояний эпилептического и неэпилептического генеза у пациентов с РС.
Какие либо специфичные изменения, характерные для пациентов с РС и эпилептическими приступами, на рутинной МРТ, как правило, отсутствуют. Существуют данные об относительно более высокой очаговой нагрузке, особенно в лобной и/или височной доле, или в области ствола, а также большей выраженности атрофических изменений у пациентов с РС и эпилепсией [23, 37]. В последние годы, в связи с появлением МРТ с высокой напряженностью магнитного поля и специальных последовательностей для лучшей визуализации кортикальных структур (например, double inversion recovery, DIR), появляются данные о более выраженном поражении коры у пациентов с эпилептическими приступами [38]. Например, у больных РС с эпилепсией частота обнаружения и количество чистых интракортикальных очагов (90% и 7) оказались существенно выше, чем у больных без эпилепсии (48% и 1,5), а их объем оказался в 6 раз выше [39]. Помимо более высокой нагрузки кортикальными очагами и их большего количества, у пациентов с РС и эпилепсией также обнаруживают более выраженную атрофию коры головного мозга, а также большую скорость её прогрессирования. В этом контексте случаи РС с эпилепсией можно рассматривать как одно из потенциальных фенотипических проявлений кортикальной формы РС, характеризующийся преимущественным и выраженным поражением серого вещества при относительно невысокой очаговой нагрузки в белом веществе [9, 29].
Лечение и прогноз
Точные данные об эффективности тех или иных антиэпилептических препаратов при эпилепсии у больных РС неизвестны, назначение обычно производят по аналогии с другими нозологиями, используя препараты эффективные при парциальных и вторично-генерализованных приступах, такие как карбамазепин, окскарбазепин, вальпроевая кислота и другие [40]. Существуют сведения о том, что у пациентов с РС некоторые антиэпилептические препараты переносятся плохо и чаще вызывают побочные эффекты [11]. Кроме того, установлено, что ряд препаратов, широко применяемых для лечения РС, могут провоцировать эпилептические приступы. К ним относится, в частности, интерфероны бета, которые в настоящее время являются препаратом первой линии патогенетической терапии; производные аминопиридина, баклофен (в том числе при интратекальном введении) [16, 41]. Описано провоцирующие влияние на эпилептические приступы транскраниальной магнитной стимуляции, которая широко используется при РС с диагностическими и лечебными целями [42].
Относительно прогноза эпилепсии при РС сообщалось о вполне удовлетворительных результатах лечения с достижением полной ремиссии [5], а также об отсутствие какой-либо корреляции между наличием эпилептических приступов и тяжестью течения РС [20]. Тем не менее, большее количество исследований свидетельствует как о частой резистентности эпилепсии при РС к терапии [30], так и об ассоциации с неблагоприятным прогнозом РС. Так, эпилептические приступы часто ассоциируются с когнитивным снижением [27], более высокой частотой обострений, быстрым нарастанием EDSS, ранней утратой способности к передвижению и летальным исходом [9, 33].
Собственные данные об эпилепсии при рассеянном склерозе
Исследование клинических, нейрофизиологических и нейровизуализационных характеристик пароксизмальных симптомов у пациентов с РС и оценке эффективности их терапии нами проводится с 2014 г. Из регистра пациентов с РС (диагноз в соответствие с критериями МакДональда 2005 г.) в РТ (1610 пациентов) были отобраны пациенты с эпилептическими приступами (42 пациента, 12 мужчин и 30 женщин в возрасте от 18 до 52 лет). Использовались клинико-анамнестические, нейрофизиологические (ЭЭГ по стандартной методике) и нейровизуализационные (МРТ с использованием рутинных последовательностей) методы.
Результаты и обсуждение
Краткие демографические и клинические характеристики пациентов с РС и эпилепсией представлены в таблице 1.
Таблица 1.
Демографические и клинические характеристики пациентов с РС и эпилепсией (РСЭ), в сопоставлении со всей популяцией пациентов с РС в РТ (ОПРС)
Показатели РСЭ (n=42) ОПРС (n=1610) Соотношение мужчины/женщины, % 28,6/71,4 29,7/70,3 Средний возраст M(SD), лет 39,3 (10,0) 43,4 (12,9) Возраст начала РС, лет 22,8 (6,7) 34,3 (11,2)* Тип течения РС, % Ремитирующий 52,4 47,2 Вторично-прогрессирующий 47,6 42,7 Первично-прогрессирующий 0 9,99* Распределение по степени инвалидизации, % До 3 баллов 24,0 29,8 От 3 до 6,5 баллов 51,0 58,7 7 баллов и выше 19,0 11,4 Оценка по шкале тяжести РС MSSS (Me), баллы 5,88 [3,21; 7,93] 5,24 [3,34; 7,18] Примечание: * ― статистически значимые показатели (p
Читайте также:
