Операции на гиппокампе при эпилепсии

Наиболее частыми и широко распространенными операциями при эпилепсии являются операции на височной доле. Основная причина этого кроется в частом расположении эпилептогенного очага в височной доле и высокой вероятности развития фармакорезистентной формы эпилепсии.

При поражении височной доли приступы, как правило, характеризуются нарушениями сознания в совокупности с ороалиментарными и жестовыми автоматизмами. Диагностика эпилепсии у взрослых пациентов, при МРТ головного мозга, вявляет признаки мезиального темпорального склероза.

На рисунке на Т2 (слева) и FLAIR (справа) определяются признаки мезиального темпорального склероза: повышение МР-сигнала, уменьшение размеров и нарушение структуры коры гиппокампа (указано красными стрелками).

Учитывая значительный накопленный опыт в хирургии височной эпилепсии существует несколько стандартизированных операций, позволяющих добиться максимального эффекта в плане контроля над приступами.

Передняя медиальная височная лобэктомия и амигдалогиппокампэктомия.

Т ехника операции:

- Выполняется низкая височная птериональная краниэктомия.

- Далее выполняется резекция полюса и передних отделов височной доли протяженностью до 6 см на недоминантном полушарии и 4-4,5 см на доминантном полушарии.

- Обязательным условием является резекция амигдалы и гиппокампа – являющиеся наиболее эпилептогенными структурами.

- После операции костный лоскут устанавливается на место и рана ушивается внутрикожным швом.

Селективная амигдалогиппокампэктомия

Вид хирургического лечения, при котором удаляются только медиальные структуры (комплекс амигдалы и гиппокампа).

Существует несколько доступов к гиппокампу:

На рисунке на Т2 МРТ головного мозга в коронарной проекции: желтым кругом обведены гиппокамп и парагиппокампальная извилина; зеленой стрелкой - транскортикальный-трансвентрикулярный доступ; желтой - транссильвиевый; оранжевой - транстенториальный-супрацеребеллярный.

Однако, согласно данным нескольких исследований (1,2,3), наиболее лучший результат, в плане контроля над приступами, достигнут при передней медиальной височной лобэктомии, нежели чем при селективной амигдалогиппокампэктомии:

1. Systematic review and meta-analysis of standard vs selective temporal lobe epilepsy surgery. Josephson CB, et al. Neurology. 2013 Apr 30;80(18):1669-76

2. Selective amygdalohippocampectomy versus standard temporal lobectomy in patients with mesial temporal lobe epilepsy and unilateral hippocampal sclerosis. Epilepsy Res. 2013 Mar;104(1-2):94-104

3. Selective amygdalohippocampectomy versus anterior temporal lobectomy in the management of mesial temporal lobe epilepsy: a meta-analysis of comparative studies, J Neurosurg. 2013 Nov;119(5):1089-97

К сожалению, как и любая другая хирургия, хирургические операции при височной эпилепсии имеют риски:

- верхнеквадрантная гомонимная гемианопсия (так называемый "пирог в небе") - выпаление верхних противоположных по отношению к операции полей зрения на оба глаза - встречается у 3-22% пациентов после операции.

- нарушение памяти - в первую очередь встречается при удалении доминантной височной доли у 5-22% пациентов сразу после операции, а по истечении года у 50% полностью восстанавливается до дооперационного уровня.

- афазия (нарушения речи) - у 1-4% и только при операции на доминантной височной доле.

- гемипарез (нарушение движений и слабость в противоположных от операции конечностях) временный, транзиторный у 0-4% пациентов, постоянный, перманентный - у 0-1%.

Эпилепсия – неврологическое хроническое заболевание головного мозга. Считается одной из самых тяжелых и самых распространённых болезней по неврологическому профилю.

Выявляется эпилепсия, как правило, в раннем возрасте. Спонтанные, кратковременные, судорожные, возникающие с неопределённой частотой припадки, и потеря сознания могут сопровождать пациента на протяжении всей его жизни.

Врачи классифицируют болезнь на первичную и вторичную эпилепсию. Первичная форма заболевания носит врожденный характер, поэтому приступы могут появляться уже в детском и подростковом возрасте.

Вторичный (симптоматический) тип эпилептических припадков развивается после повреждений структуры головного мозга (в результате травм) или после нарушения процесса метаболизма в нем (сбой в обменных процессах может быть спровоцирован рядом болезней: опухоль, инсульт, инфекционные заболевания, наркотическая и алкогольная зависимости).

Заболевание не новое, впервые его описание встречается в Древнем Египте еще до н.э. Падучая болезнь, так называют эпилепсию в России. Эпилептические приступы встречаются у каждого сотого человека в мире.

В случае, если для лечения эпилептических припадков врачи не могут подобрать лекарственные препараты, которые бы адекватно контролировали повторяющиеся приступы больного, выход один – хирургическое лечение.

Когда без операции не обойтись

Основная цель оперативного вмешательства – снижение уровня частоты появления эписиндромных приступов.

Хирургия эпилептических припадков – крайняя мера, но эффективная. Эта сложнейшая нейрохирургическая операция на головном мозгу пациента.

Перед тем как консилиум врачей принимает решение локализовать очаг эпилептического заболевания хирургическим путем, больной проходит полное и тщательное дооперационное обследование.

Лечение эпилепсии хирургическим путем назначается в случаях, когда:

Основной метод лечения – антиэпилептическая терапия не показывает положительной динамики. Фармакотерапия ухудшает состояние больного.
Медикаментозное лечение является эффективным, но непереносимость отдельных компонентов препарата вызывает у пациента побочные эффекты
Приступы эпилептических припадков диагностируются лишь в определенных сегментах головного мозга (при операции на отдельных участках головного мозга не нарушается жизнедеятельность пациента). Дополнительные исследования позволяют определить, на какие именно ограниченные участки провоцируют приступы. При операции такие участки головного мозга удаляют.
Приступы носят атонический характер (внезапное падение больного без судорог)
У больного определена вторичная генерализация парциальных приступов (при этом пациент всегда теряет сознание) или парциальные припадки с аурой (перед приступом пациент остается в сознании).

Послеоперационный период – не менее важный период, поэтому сопровождается всегда пристальным наблюдением доктора.

Противопоказаниями к назначению оперативного вмешательства являются тяжелые сопутствующие болезни (например, онкологические и сердечно-сосудистые заболевания).

На сегодняшний день существуют различные хирургические методы терапии эписиндрома. Выбирается каждый из методов исходя из симптоматики заболевания и мозговой области, которая провоцирует приступ.

Лобэктомия — резекция височной доли

Во время операции полушария головного мозга делят на четыре секции: затылочную, лобную, теменную, и височную части. У подростков наиболее часто можно встретить тип болезни, когда эпилептогенный очаг сосредоточен в височной доле, именно его извлекают при операции.

Очаг локализуется в переднем и мезиальном отделе. Если необходимо удалить мозговую ткань, расположенную за пределами височной доли, прибегают к экстратемпоральной резекции.

Лобектомия – наиболее традиционный метод лечения эписиндрома. Данный вид оперативного вмешательства имеет высокие показатели: в 85-90% случаях частотность припадков в первый год жизни после операции уменьшается почти на 95%.

Височная резекция – операция открытая. Резекцию врачи-нейрохирурги проводят с использованием операционного микроскопа. Хирург вскрывает черепную коробку, удаляет часть и вскрывает мозговую оболочку.

Устраняя патологию возможность предотвращения приступов в дальнейшем достигает 80%. Больного выписывает через неделю при отсутствии осложнений.

Удаление патологического образования

Лезионэктомия базируется на удалении поверженных изолированных участков головного мозга, возникновение которых обусловлены травмами или патологией.

Первые 24 часа пациент находится в палате интенсивной терапии, последующее послеоперационное наблюдение проходит в нейрохирургическом отделении.

В большинстве случаев после лезионэктомии симптомы болезни исчезает. Пациента выписывают из больницы уже на шестой послеоперационный день.

Каллозотомия — рассечение мозолистого тела

Операция предотвращает распространение электрических патологических импульсов из одного мозгового полушария в другое. В процессе
операции частично или полностью разрывают нервные связи между обоими полушариями.

Данный метод хирургического вмешательства препятствует распространению эпилептогенных опухолей и снижает интенсивность приступов.

Показание к операции – тяжелая неконтролируемая форма приступов, сопровождающаяся сильными судорогами, которые вследствие приводят к падению и травмированию.

Гемисферэктомия функциональная

Гемисферэктомия – это радикальный метод оперативного вмешательства, в результате которого происходит удаление полушария головного мозга. Показания к проведению такой операции — тяжелая форма эпилепсии (энцефалит Расмуссена). Такая форма заболевания характеризуется возникновением десятками и более приступов в день (эпистатус).

После того как оба полушария отсоединили друг от друга, значимые анатомические части могут быть оставлены.

Операцию назначают детям в возрасте до 13 лет, в случае, если одно из полушарий у пациента функционирует аномально. Именно в этом возрасте велики шансы на полное выздоровление. Домой больного выписывают спустя 10 дней.

Стимуляция блуждающего нерва

Операцию назначают, когда у пациента имеются многочисленные очаги эпилепсии, разброшенные по всей территории коры головного мозга. В процессе хирургического вмешательства врачи вводят под кожу электронное устройство, которое стимулирует блуждающий нерв.

Имплантация стимулятора соединенная с блуждающим нервом контролирует и в некоторых случаях предотвращает появление приступов. Контролируется также активность мозга и основных внутренних органов.

50% операций способствует снижению судорожной активности и ослаблению припадков.

Если принято решение проводить операцию для лечения эпилепсии, пациент должен перед хирургическим вмешательством соблюдать некоторые предосторожности:

избегать причин, провоцирующих припадки;
продолжать прием ежедневно используемых препаратов;
не принимать пищу и пить за 8 часов до операции;
исключить бессонницу (для этого больной принимает низкие дозы бензодиазепинов);
премедикация с целью седации назначается только врачом.

Стимуляция блуждающего нерва – это один из самых распространённых методов лечения эписиндрома. Для стимуляции блуждающего нерва
проводят операцию имплантации генератора. Нейрохирург делает два небольших надреза. Один под ключицей в левой стороне грудной клетки, а второй на шее, тоже с левой стороны.

Далее систему, состоящую из генератора электроимпульсов, электрода и кабеля вживляют под кожу. Хирург через разрез на грудной клетке вживляет под кожу генератор, а электрод фиксирует на блуждающем нерве через ранее сделанный на шее разрез.

Тонкий кабель служит соединительным элементом между генератором и электродом. Длительность процедуры составляет 60 минут. Больному разрешается покидать больницу уже на следующий послеоперационный день.

Субпиальные рассечения

Субпиальные рассечения — удаление эпилептогенных очагов, которые находятся в головном мозге. Очаги расположены в моторной зоне или в речевом центре мозга, поэтому удалить их без неврологического ущерба практически невозможно.

Тогда принимается решение проводить субпиальные рассечения. Врач-нейрохирург на тканях вокруг очага проводит много небольших трансекций.

Насечки препятствуют распределению эпилептической активности на другие области в коре головного мозга. Важно, что функционирование мозга при этом не нарушается. На пятый день больного могут выписать.

Имплантация нейростимулятора

Операция заключается в имплантировании под кожу головы нейростимулятора, соединенного с двумя электродами. Нейростимулятор располагают непосредственно в той части мозга, которая способствует судорожной активности.

Устройство фиксирует электрическую активность мозга и осуществляют в этих участках стимуляцию. Благодаря имплантированному нейростимулятору, деятельность мозга нормализуется ранее, чем развивается припадок.

Все методы хирургического вмешательства проводят как у взрослых, так и у детей.

Послеоперационное восстановление

После хирургического вмешательства больной находится под наблюдением лечащего врача, который следит за:

нейропсихологическим развитием;
неврологическим дефицитом;
качеством жизни пациента;
психологической адаптации больного.

В комплексе осуществляемый контроль – залог успешного выздоровления и барьер для рецидива болезни.

Что касается самого больного, то он должен:

соблюдать режимные моменты (правильно принимать лекарственные препараты);
чаще отдыхать, сон должен быть полноценным;
исключить перенапряжение, стрессы;
отказаться от вредных привычек.

Период реабилитации составляет 60-90 дней.

Взгляд изнутри и со стороны

Отзывы о лечении эпилепсии хирургическим путем.

Лечащий врач после диагностирования посоветовал оперативное вмешательство. Необходимо было удалить патологическое образование. Было страшно, ведь операция все-таки на головном мозге. Выбора не было, согласился. Лезионэктомия прошла быстро, спокойно и без осложнений. Теперь я полностью здоров. Спасибо докторам.

Григорий, 21 год

Для нас – врачей основным методом терапии многих пациентов с эписиндромом остается антиэпилептическое лечение. Но, к сожалению, для большинства больных такой метод неприемлем по медицинским показаниям. Только после длительного изучения истории болезни, диагностирования и анализа результатов обследования принимается решение – лечить эпилепсию с помощью хирургического вмешательства.

Алексей Сергеевич, врач-нейрохирург

Цена вопроса

Оперативное лечение эпилепсии – процесс не только трудоемкий, но еще и не бюджетный. Так, стоимость операции в г. Москва по фокальной и экстратемпоральной резекции колеблется в диапазоне 60000-100000 российский рублей.

Операцию методом височной резекции можно провести уже начиная с 40000 тысяч рублей.

Наиболее дорогостоящим является метод гемисферэктомии. Цена услуги – от 90000 рублей.

В Израиле стоимость оперативного вмешательства по избавлению от эписиндрома составляет порядка 3000-12000 американских долларов. В стоимость включена консультация высококвалифицированных врачей, диагностика, обследования, подготовка к операции, сам процесс оперативного вмешательства, а также послеоперационное наблюдение и уход.

Операция эпилепсии - это вариант для людей с фокусными припадками, которые остаются устойчивыми к лечению. Целью этих процедур является полный контроль над эпилептическими припадками, хотя противосудорожные препараты могут по-прежнему требоваться.

Оценка при операции эпилепсии предназначена для поиска "эпилептического очага" (расположение эпилептических аномалий) и определения, повлияет ли резективная операция на нормальное функционирование мозга. Врачи также подтверждают диагноз эпилепсия, чтобы убедиться, что приступы связаны с эпилепсией (в отличие от не-эпилептических припадков). Оценка обычно включает в себя неврологическое обследование, обычное ЭЭГ, долгосрочное видео-ЭЭГ-мониторинг, нейропсихологической оценку и нейровизуализацию, например МРТ, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию (ОФЭКТ), позитронно-эмиссионную томографию (ПЭТ). Некоторые эпилептические центры используют тест амитальных интракатодов натрия (тест Вада), функциональную МРТ или магнитоэнцефалографию (МЭГ) в качестве дополнительных тестов.

Некоторые повреждения требуют долгосрочного видео-ЭЭГ-мониторинга с использованием внутричерепных электродов, если не инвазивных методов было недостаточно для выявления эпилептического очага или различение хирургической цели в нормальных тканях мозга. Картирование с помощью техники корковой электрической стимуляции или электрокардиография - процедура, используемая в процессе инвазивного тестирования у некоторых пациентов.

Наиболее распространенными являются операции резекции поражения, например опухоли или артериовенозные мальформации, которые в процессе лечения основного поражения, часто приводят к контролю над эпилептическими припадками, вызванными этими повреждениями.

Другие поражения являются более неуловимыми и являются отличительным признаком эпилепсии в качестве основного или единственного симптома. Наиболее распространенной формой трудноизлечимой эпилепсией у взрослых является височная эпилепсия со склероз гиппокампа, и наиболее распространенный тип операции эпилепсии - передневисочная лобэктомии или удаление передней части височной доли, включая миндалину и гиппокамп. Некоторые нейрохирурги рекомендуют селективную амигдалагиппокампектомию из-за возможно лучшего состояния послеоперационной памяти и речевой функции. Хирургия височной эпилепсии является эффективной, долговременной и приводит к снижению расходов на здоровье. Несмотря на эффективность хирургического лечения эпилепсии, некоторые не решаются на операцию из-за страха или неопределенности, которая присутствует при операции на мозге.

Паллиативная операция для лечения эпилепсии предназначена для уменьшения частоты и тяжести приступов. Примерами являются каллозотомии или комиссуротомии, которые не дают приступам становиться больше (распространяться на весь мозг), что приводит к потере сознания. Таким образом, эта процедура может предотвратить травмы из-за падения человека на землю и потери сознания. Она выполняется только тогда, когда припадки не контролируются с помощью других средств. Несколько субпиальных поперечных надрезов также могут быть использованы для уменьшения распространения эпилепсии по всей коре, особенно когда эпилептический очаг находится рядом с важными функциональными областями коры головного мозга. Резестивную операцию можно считать паллиативной, если она осуществляется для снижения, но не устранения судорог.

Гемисферэктомия включает в себя удаление или функциональное отключение одной половины головного мозга (большей части или полностью). Она предназначена для людей, страдающих от самых катастрофических эпилепсий, таких как синдрома Расмуссена. Если операция проводится у очень молодых пациентов (2-5 лет), оставшееся полушарие может взять на себя некоторые элементарные управления двигателем другой стороны тела, у пожилых пациентов в результате операции наблюдается паралич стороны тела, противоположной части мозга, которая была удалена. Из-за этих и других побочных эффектов, как правило, эта операция проводится только для пациентов, не имеющих других вариантов.

Перед операцией могут быть проведены дополнительные исследования, целью которых станет определение зон мозга, контролирующих речь и память – такие, как тест Вада (введение амобарбитала в каротидную артерию). Зачастую перед хирургическим вмешательством любые изменения в состоянии пациента пристально отслеживаются – это необходимо для того, чтобы точно определить область мозга, в которой начинаются приступы. Для записи мозговой активности могут быть использованы электроды, внедряемые напрямую в мозговое вещество – это даёт лучшие результаты, чем обычное внешнее проведении ЭЭГ.

Экспертами была выработана следующая тактика: существует три масштабных категории эпилепсии, которые могут отвечать на хирургическое лечение. Это фокальные припадки, припадки, которые начинаются как фокальные, но потом затрагивают другие области мозга, а также односторонняя многоочаговая эпилепсия с инфантильной гемиплегией (к примеру, энцефалит Рэсмассена). Следует отметить, что, в любом случае, проведение хирургического вмешательства рекомендуется только после того, как пациенты безуспешно попробовали два или три различных медикаментозных препарата, или же в случае, если имеет место четко определяемое поражение мозга – дисфункциональная или повреждённая область, которая, предположительно, вызывает припадки.

Проведённое в 2000-м году исследование сравнило хирургическое вмешательство с дополнительным годом лечения противоэпилептическими препаратами у людей с продолжительной эпилепсией височной доли. Результаты показали, что 64% пациентов, получивших операцию, смогли избавиться от припадков, тогда как из пациентов, получавших только медикаментозное лечение, таких результатов смогли достичь только 8%.

В случае если человека считают хорошим кандидатом на получение хирургического лечения, и он страдает от припадков, которые невозможно контролировать медикаментозными средствами, эксперты сходятся во мнении, что операцию необходимо провести как можно раньше. Если хирургическое вмешательство дало хороший результат, человеку может быть очень сложно приспособиться к жизни без припадков. Поэтому операцию следует выполнять тогда, когда пациент может получить соответствующую поддержку в рамках реабилитации и социальной адаптации.

Несмотря на то, что хирургическое вмешательство может существенно снизить частоту и выраженность припадков, важно помнить, что любая операция предполагает некоторый риск (как правило, небольшой). При эпилепсии хирургическое лечение не всегда успешно – оно может закончиться когнитивными нарушениями или изменениями личности, причем даже в том случае, если пациент является идеальным кандидатом на такое лечение.

Даже в том случае, когда результатом хирургического лечения является полное прекращение припадков, очень важно продолжать принимать медикаментозные средства в течение некоторого времени – это необходимо для того, чтобы дать мозгу время, необходимое на адаптацию. Многие врачи рекомендуют продолжать лечение в течение 2-х лет после успешной операции.

В случае если припадки обусловлены патологическим новообразованием в головном мозге, гидроцефалией или другими нарушениями, которые могут быть устранены хирургическим путём, врачи могут рекомендовать операцию, целью которой станет лечение данных проблем. Во многих случаях после успешного лечения первопричины припадки прекращаются.

Устранение фокуса припадка

Наиболее распространённой операцией при эпилепсии является резекция фокуса припадка – небольшого участка мозга, на котором локализуются приступы. Данный тип хирургического вмешательства, который называется лобэктомией, эффективен исключительно при фокальных припадках, локализующихся в одной области мозга.

Успех лечения наиболее вероятен в том случае, если у пациента имеет место небольшой и чётко выраженный фокус припадка. При чётком определении формы эпилепсии и фокуса приступа вероятность результативного лечения составляет 55-70%.

8 минут на чтение

Эпилепсия – заболевание, характеризующееся периодически возникающими припадками. Среди патологий нервной системы встречается довольно часто (диагноз регистрируется приблизительно у 5% обратившихся к врачу). Ранее считалось, что болезнь неизлечима, но в последнее время все большую популярность приобретают противоэпилептические препараты. Степень их эффективности различна, поэтому для того, чтобы избавиться от тяжелых симптомов заболевания, в России успешно применяется хирургическое лечение патологии.

В каком случае без оперативного вмешательства не обойтись
Методы
1. Лобэктомия
2. Субпиальные рассечения
3. Удаление патологического новообразования
4. Каллозотомия
5. Функциональная гемисферэктомия
6. Стимуляция блуждающего нерва
7. Имплантация нейростимулятора
Реабилитация после операции
Риски и ожидаемые результаты
Комментарий эксперта

В каком случае без оперативного вмешательства не обойтись

Хирургические вмешательства по поводу эпилепсии впервые стали проводиться более сорока лет тому назад, в начале 80-х годов прошлого века. Первые операции принесли противоречивые результаты – с одной стороны, врачи добивались положительных результатов в лечении заболевания, с другой стороны, поражения заставляли искать способы усовершенствования существующих методик.

По сравнению с прошлым веком, сегодняшние вмешательства проходят с большим успехом. В последние годы в России увеличилось количество пациентов, желающих использовать именно хирургическое лечение как способ борьбы с заболеванием.

Как показывает практика, вылечить патологию хирургическим путем без угрозы для здоровья пациентов можно у двадцати процентов больных. Это значит, что каждый пятый после операции может стать совершенно здоровым человеком, забыв про эпилептические припадки.

- Эпилепсия

Наталия Сергеевна Першина
26 марта 2018 г.

Врачи рассматривают возможность проведения операции в том случае, если поражение локализовано в ограниченном участке головного мозга, не отвечающем за жизненно важные функции. Хирурги не проводят вмешательства в тех местах, которые управляют слухом, речью, языком. Цель проведения операции – уменьшение частоты эпилептических припадков и возвращение больного к нормальной жизни.

Непосредственными показаниями являются следующие состояния:

медиальный темпоральный склероз;
простые приступы с сохранением сознания в самом начале приступа;
сложные припадки, сопровождающиеся потерей сознания;
атонические приступы (дроп-атаки) с внезапными падениями без начала судорог.

Врачи рассматривают и другие немаловажные факторы, влияющие на возможность или невозможность проведения операции. К ним относят:

частота эпилептических приступов;
тяжесть припадков (течение по времени, последствия и т.д.);
соответствие противоэпилептической терапии и удостоверение в ее безрезультативности;
степень привыкания к некоторым препаратам (обычно через 3-5 лет препараты могут оказывать значительно более слабый эффект, нежели в самом начале их приема);
неврологический статус, точная локализация патологической зоны в головном мозге;
степень когнитивных нарушений;
возможность проведения операции, отсутствие противопоказаний;
прогнозирование послеоперационных нарушений.

Обычно при проведении оперативного вмешательства врачи сталкиваются с необходимостью удаления опухоли в головном мозге, которая стала причиной эпилептических приступов. Вторая по распространённости причина появления патологии – это склероз гиппокампа височной доли.

Операции проводятся не только тогда, когда можно вылечить пациента от эпилепсии. В ряде случаев вмешательство требуется для того, чтобы патология не поразила другие части головного мозга.

Исход операции благоприятный – у части больных приступы исчезают навсегда, а у других они перестают быть такими частыми и поддаются подавлению противоэпилептическими препаратами. Осложнения возникают редко и только при удалении функционально значимых участков головного мозга.

Методы

Перед тем как врач приступит к проведению операции, необходимо провести фундаментальную предоперационную диагностику, которая зачастую играет решающую роль в выборе методики хирургического лечения.

Читайте также: