Проблемы пациентов с эпилепсией

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Социальные проблемы относятся к числу наиболее важных для больных с эпилепсией. Хотя в беседе с больными врачи преимущественно говорят о частоте припадков, побочном эффекте лекарственных средств, результатах обследований, больные часто хотят обсудить совсем иные вопросы: например, как преодолеть чувство отверженности, возникающее в связи с припадками, как припадки повлияют на возможность приобретения профессии, восстановления на работе, обучение в школе. Больные хотят знать, как повлияют припадки на их социальную жизнедеятельность и независимость, перспективу женитьбы, семейную жизнь, могут ли они родить ребенка, могут ли получить водительские права и т.д. Существует целый ряд страхов, заблуждений, стигм, связанных с эпилепсией. До сих пор у многих имеются представления, что эпилепсия связана с безумием и даже вселением дьявола. Успешное лечение эпилепсии, таким образом, требует обсуждения с больным всего комплекса социальных проблем.

Вопрос о возможности вождения автомобиля больными эпилепсией относится к числу проблемных. Очевидно, что больные с частыми эпилептическими припадками не должны водить автомобиль, однако при редких припадках при определенных условиях вождение может быть разрешено. В различных штатах США имеются разные требования к продолжительности бесприступного периода, дающего право на получение водительской лицензии, - от нескольких месяцев до 2 лет. Чем короче временной интервал, позволяющий больным с эпилепсией получать разрешение на временное вождение транспорта, тем в большей степени можно верить сообщениям больного о возникновении у него припадков. Больным с эпилептическими припадки может быть также дано разрешение на вождение автомобиля в том случае, если припадки у них возникают исключительно ночью либо если за определенное время до припадка постоянно возникает симптом-предвестник, который дает им возможность поставить машину на безопасную стоянку. Практически во всех штатах США больному вменяется в обязанность уведомление о заболевании соответствующих административных органов. Необходимость получения справки от врача часто приводит к тому, что больной скрывает от него истинную частоту припадков, что ведет к неадекватному лечению.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Трудоустройство при эпилепсии

Большинство лиц с эпилепсией заняты продуктивной деятельностью в течение полного рабочего дня. При неконтролируемых припадках больным противопоказаны виды деятельности, требующие вождения автомобиля, работы с потенциально угрожающими жизни или травмоопасными механизмами, едкими химическими веществами, длительным пребыванием на высоте или под водой. В 1990 г. Americans for Disabilities Act запретил дискриминацию в отношении больных эпилепсией при устройстве на работу. Если человек с эпилепсией не может справиться с работой из-за припадков, ему должна быть предоставлена другая работа в соответствии с квалификацией.

[12], [13], [14], [15], [16]

Обучение в школе и эпилепсия

Дети с эпилепсией могут успешно справляться со школьной программой, хотя в некоторых случаях возникают определенные трудности, которые могут быть связаны с неблагоприятной социальной обстановкой, недоброжелательным отношением сверстников, низкой самооценкой или заниженными ожиданиями. Трудности обучения могут быть обусловлены и основным заболеванием, повреждающим головной мозг. Другой важный фактор, оказывающий неблагоприятное влияние на обучаемость, - противоэпилептические препараты. Особенно неблагоприятны в этом отношении барбитураты.

Беременность и эпилепсия

Женщины с эпилепсией могут беременеть, рожать, иметь здоровых детей и полноценно участвовать в их воспитании. Тем не менее беременность может сопровождаться высоким риском, связанным как с самими припадками, так и с необходимостью приема противоэпилептических средств. Риск рождения ребенка с аномалией развития у женщин с эпилепсией на несколько процентов выше, чем в среднем по популяции. Некоторые аномалии развития, вероятно, связаны с самими припадками или противоэпилептическими средствами.

Для снижения риска во время беременности предпочтительна монотерапия. Существуют разногласия в вопросе о том, какой препарат можно считать наиболее безопасным при беременности. Нет контролируемых исследований, которые бы позволили решить эту проблему. Хорошо известен гидантоиновый синдром плода, связанный с приемом фенитоина. Аномалии развития могут быть вызваны и барбитуратами. Дизрафический статус может быть связан с применением вальпроевой кислоты и карбамазепина. Лучшая стратегия во время беременности - использовать один препарат, наиболее эффективный в лечении данного типа припадков. Поскольку показано, что фолиевая кислота может в некоторой степени предотвращать аномалии развития плода у матерей, не страдающих неврологическим заболеванием, целесообразно рекомендовать ее прием в дозе 0,4-1,0 мг/сут всем женщинам, способным забеременеть.

Травмы во время эпилептических припадков

Хотя цель лечения заключается в том, чтобы жизнь людей, страдающих эпилепсией, была как можно более полноценной, следует предостеречь от возможности травмы во время припадков. При редких припадках (например, в случае малых припадков, возникающих реже, чем раз в три месяца) потребности в каких-либо ограничениях обычно не возникает. Однако при частых припадках необходимо проявлять осторожность в отношении воды, включая прием ванны (безопаснее принимать душ в положении сидя), высоты (кратковременный подъем по ступенькам обычно безопасен), некоторых движущихся механизмов и других потенциально опасных ситуаций. Этот риск существует как дома, так и на работе. Рекомендации, касающиеся безопасности больного, в каждом случае должны быть индивидуализированы.

Эпилепсия – одно из частых серьезных расстройств деятельности мозга (Зенков Л.Р., 2002). Однако люди с эпилепсией – это наиболее перспективная группа неврологических больных. Врач имеет счастливую возможность наблюдать радикальные положительные изменения в состоянии своего пациента – от состояния невозможности выйти из дома из-за внезапного возникновения приступов и изоляции от общества до полного подавления патологических признаков с возможностью реализации всех социальных функций. Через 1–2 года после достижения клинической ремиссии эпилепсии (при этом эпилептиформная активность на энцефалограмме может продолжать персистировать) пациент с эпилепсией ничем не отличается по качеству жизни от любого здорового человека.

Именно поэтому уже много лет в зарубежной литературе авторы используют аббревиатуру – PWE (people with epilepsy, или люди с эпилепсией). То есть задача врача-эпилептолога – не только добиться надежного многолетнего контроля приступов, но обеспечить его таким образом, чтобы человек с хроническим заболеванием головного мозга действительно чувствовал себя здоровым. Эта задача -непростая. Поскольку речь идет о поиске баланса между эффективностью и переносимостью антиэпилептических препаратов (АЭП).

Люди с эпилепсией - это наиболее перспективная группа неврологических пациентов.

Необходимо отметить, что есть группа некурабельных или плохо курабельных пациентов с неполным контролем приступов, практически с отсутствием реакции на лечение, с извращенным ответом на терапию. В таких случаях, несомненно, важным аспектом является подбор терапии, которая не ухудшит состояние пациента, и без того страдающего от своего заболевания. И важно помнить еще, что некурабельность - понятие относительное, существует на момент оценки состояния больного и относится к конкретной стратегии лечения (Карлов В.А., 2010).

Итак, цели лечения эпилепсии следующие.

Первая цель – это достижение ремиссии, то есть периода полного отсутствия приступов в течение 12 месяцев (Kwan Р. et al., 2010). Конечно, это не всегда удается, но поиск новых стратегий лечения должен продолжаться. Важно отметить, что в любом случае врач должен стараться скорее избавить больного от травматичных приступов с падениями, если таковые наблюдаются.

Это уже принесет облегчение пациенту и его близким. Приступы, приводящие к падению пациента, могут быть различными. И выбор терапии должен быть оперативным и включать препараты широкого спектра действия.

Следующая цель лечения эпилепсии – это удержание достигнутой ремиссии. В этот период существует риск срыва – рецидив эпилепсии, сопряженный в большинстве случаев с ятрогенными причинами, наиболее частыми из которых являются погрешности приема препаратов (низкий комплаенс) и переключения на дженерические аналоги или вообще на АЭП другой химической группы.

Далее обсудим старт лечения терапии эпилепсии после подтверждения диагноза. Именно старт терапии может вселить в па-циента уверенность или, наоборот, посеять сомнение в своем диагнозе, в правильности проводимой терапии и в лечащем враче.

Негативный опыт начала антиэпилептической терапии в виде неэффективности и даже утяжеления приступов или выраженных побочных эффектов влияет на комплаенс вплоть до полного нежелания лечиться. Именно поэтому выбор препарата должен быть тщательным, необходимо избегать назначения АЭП с узким спектром действия всем пациентам со всеми формами эпилепсии, что чаще всего продиктовано обстоятельствами организации эпилетологической помощи как в рамках медицинского учреждения, так и в регионе. Речь идет о массовом недифференцированном назначении барбитуратов, бензодиазепиновых производных и карбамазепина.

Известно, что для прогноза эффективности терапии эпилепсии наиболее значим эффект первой – стартовой терапии, при которой, по данным M. Brodie и P. Kwan (2001), ремиссия отмечается в 47% случаев. Каждая последующая смена АЭП дает меньший прирост эффективности лечения.

Прогностическое значение успеха в лечении эпилепсии имеют различные факторы, связанные с самим пациентом, связанные с врачом и организацией оказания медицинской помощи и связанные с обществом.

Таблица 1.
Факторы, влияющие на терапию эпилепсии

Факторы, связанные с пациентом:	Факторы, связанные с врачом/медициной	Факторы, связанные с обществом
• Заболевание • Экономический аспект • Комплаенс	• Квалификация • Лечебно-диагностическая база • Организация помощи, включая льготное обеспечение • Организация ведения и наблюдение пациента	• Отношение общества к человеку с эпилепсией (стигматизация)

Какой же АЭП лучший в первичной монотерапии? Не существует универсального противоэпилептического препарата, одинаково эффективного при всех эпилептических синдромах. Несомненно, выбор АЭП многокомпонентен, и у каждого пациента в идеале должен проводиться индивидуальный анализ параметров и выбираться препарат для стартовой терапии. Однако не всегда возможно, особенно на первом приеме, с уверенностью определить, например, форму эпилепсии и получить представление обо всех типах приступов у данного пациента, даже при наличии у него результатов видео-ЭЭГ мониторинга. В таких случаях необходимо выбирать АЭП с максимально широким спектром терапевтического действия, то есть недифференцированный старт в целом возможен, но особыми группами АЭП, эффективными при различных формах эпилепсии.

Например, доступен и давно применяется АЭП, эффективный при подавляющем большинстве эпилептических синдромов, – вальпроат (Wheless J.W. et al., 2007), который считается одним из основных фармакологических корректоров эпилепсии у детей и взрослых, обладающим также высоким профилем безопасности и экономической эффективностью (Guerrini R., 2006).

Дополнительными преимуществами вальпроата является отсутствие или редкость парадоксального утяжеления припадков (Зенков Л.Р., 2005, 2007). В 2009 году в России зарегистрирована новая форма вальпроата – микрогранулы с пролонгированным действием Депакин Хроносфера. Препарат полностью биоэквивалентен другим пролонгированным формам Депакина (Genton P. , 2005; Dulac O. et al., 2005). Появление лекарственной формы Депакин Хроносфера привело к улучшению показателей: эффективность (отмечается увеличение процента ремиссий), безопасность (уменьшается частота аллергических реакций и побочных желудочно-кишечных эффектов) и комплаентность (возможен однократный прием в сутки, пациенты охотно принимают препарат с едой, так как он не имеет вкуса, цвета, запаха), что отмечено и нами в клинической практике, и подтверждено результатами международных исследований.

Старт терапии эпилепсии, а также этапы повышения суточной дозировки АЭП могут быть сопряжены с парадоксальным явлением учащения приступов, их утяжеления и появления новых типов приступов – аггравацией эпилепсии. Аггравация эпилепсии – один из видов неблагоприятных побочных реакций АЭП. Потенциал аггравации приступов есть практически у любого антиэпилептического препарата (Sazgar M. et al., 2005). Процесс утяжеления эпилепсии может быть ассоциирован с формированием резистентности и ухудшениями в психической сфере у пациента. Важным является тот факт, что зачастую аггравация эпилепсии не распознается. Это связано еще и с тем, что существует так называемая ложная аггравация, связанная с недостаточной суточной дозой АЭП, провоцирующими факторами, с естественным колебанием частоты приступов в течение времени.

В случае ложной аггравации после отмены препарата частота приступов не уменьшается, а истинной – снижается. Кроме того, повторное введение АЭП и утяжеление картины эпилепсии является подтверждением ее истинной аггравации в сомнительных случаях.

Таблица 2.
Обзор доказательности данных по эффективности АЭП в качестве стартовой монотерапии при различных формах эпилепсии и типах приступов (ILAE)*

Тип приступа / форма эпилепсии	Парциальные приступы у взрослых	Парциальные приступы у детей	Парциальные приступы у пожилых	Генерализованные приступы у взрослых	Генерализованные приступы у детей	Юношеская миоклоническая эпилепсия
Вальпроат	да	да	да	да	да	да
Топирамат	да	да	да	да	да	да
Карбамазепин	да	да	да	да	да	нет
Окскарбазепин	да	да	нет	да	да	нет
Леветирацетам	да	нет	нет	да	нет	нет
Ламотриджин	да	да	да	да	нет	нет
Зонисамид	да	да	нет	нет	нет	нет
Перампанел	да	нет	нет	нет	нет	нет
* Glauser T. Updated ILAE evidence review of antiepileptic drug efficacy and effectiveness as initial monotherapy for epileptic seizures and syndromes // Epilepsia, 2013 Mar; 54 (3): 551–63.

Любое ухудшение клинической картины эпилепсии (учащение или утяжеление приступов, появление новых типов приступов, эпистатус) на фоне введения нового препарата или повышения суточных дозировок должно рассматриваться врачом как возможная аггравация, особенно при применении препаратов карбамазепина. Необходимо отличать истинную аггравацию от ложной.

Факторы, которые повышают риск аггравации:

Еще в 1998 году Е. Perucca et al. предложил подразделять все случаи аггравации на две категории: парадоксальная интоксикация и селективная аггравация. Классическим примером последней является применение препаратов группы карбамазепина при эпилепсии с миоклонусом.

Парадоксальная интоксикация по сути – неспецифический процесс, который возможен при применении практически всех АЭП в чрезмерных дозах или в политерапии, при особенностях метаболизма в организме пациента, но наиболее часто – при приеме гидантоиновых производных (в настоящее время применяются редко) и карбамазепина (Guerrini R., 1998). Выделяют две разновидности парадоксальной интоксикации: хроническая дозозависимая и острая идиосинкратическая. Важную роль также играет дозоза-висимый характер аггравации, то есть можно предполагать аггравацию, если при повышении дозы частота приступов увеличивается. Селективная аггравация связана с особенностями фармакодина-мики АЭП. Механизмы противосудорожного действия АЭП обусловливают активность в отношении определенных типов приступов, с одной стороны, и, с другой стороны, способность АЭП вызывать учащение некоторых типов приступов (развитие извращенного фармакодинамического эффекта (Genton P. , 2000). Тенденция к фармакодинамической аггравации выше при идиопатических генерализованных эпилепсиях (ИГЭ), чем при парциальных формах, и наиболее высока у пациентов с эпилептическими приступами нескольких типов. В то же время именно для ИГЭ характерно частое сочетание нескольких типов первично-генерализованных приступов. При генерализованных тонико-клонических приступах, характерных для ИГЭ, эффективны некоторые АЭП (например, карбамазепин), которые в то же время вызывают аггравацию других приступов, также развивающихся при данных формах эпилепсии (абсансы, миоклонии). Поэтому при назначении АЭП необходимо учитывать различные типы приступов, имеющиеся у пациента, возникающие в рамках определенной формы эпилепсии. И также важно учитывать тот факт, что пациенты не всегда знают и сообщают о наличии у них миоклонических приступов и абсансов.

В целом же карбамазепин является наиболее частым аггравантом различных форм эпилепсии, особенно идиопатических генерализованных. В связи с этим и актуально его обсуждение как препарата, часто бездумно назначаемого врачом без учета каких-либо особенностей пациента с эпилепсией. По данным P. Genton (2000), карбамазепин вызывал аггравацию приступов при юношеской миоклонической эпилепсии (ЮМЭ) в 68% случаев, включая развитие статуса миоклоний. Карбамазепин может аггравировать также и фокальные формы эпилепсии. При идиопатической парциальной эпилепсии (роландической эпилепсии) аггравация при назначении карбамазепина может проявляться в виде появления негативного миоклонуса, атипичных абсансов, дроп-атак и развития электрического эпилептического статуса в фазу медленно-волнового сна (Arzimanoglou A. , 2002).

Карбамазепин может провоцировать учащения или появление фокальных (моторных) приступов при лобной эпилепсии с феноменом вторичной билатеральной синхронизации (наибольшая опасность учащение приступов имеется, если очаг эпилептической активности располагается на медиальной поверхности лобной доли и обладает выраженным свойством вторичной билатеральной синхронизации), а также – при других формах эпилепсии и эпилептических приступах. Карбамазепин может аггравировать приступы при синдроме Леннокса – Гасто (Genton P. , 2000).

Учащение приступов - сигнал о возможной коррекции терапии.
Если установлен препарат, вызвавший аггравацию, необходимо снизить его дозу, во многих случаях требуется замена АЭП.

Кроме явления аггравации, сказаться негативно на отношении пациента к лечению эпилепсии могут побочные эффекты АЭП. Одни из наиболее часто встречающихся побочных эффектов, которые к тому же могут появляться практически сразу, – это влияние на нервную систему. Эти явления – дозозависимые.

Дозозависимые побочные эффекты могут быть стойкими и транзиторными. В последнем случае они возникают в начале терапии или после повышения дозы. Во многих случаях транзиторные дозозависимые побочные эффекты по времени их появления в течение суток связаны с достижением пиковой (максимальной) концентрации препарата в плазме.

Например, при приеме карбамазепина нейротоксические реакции (атаксия, диплопия, головокружение, седация и др.) возникают в начале терапии или при повышении дозы препарата, а уменьшение дозы приводит к редукции этих неблагоприятных реакций у большинства пациентов. Многие исследователи отмечают, что побочные эффекты при приеме карбамазепина чаще связаны не со средним уровнем препарата в плазме, а с его колебаниями в течение дня. Нейротоксические эффекты в начале терапии возникают, как правило, через 2 часа после приема препарата, то есть приблизительно за 1-2 часа до достижения пиковой концентрации в плазме (Panayiotopoulos C.P., 2010). Это ассоциировано с тем, что пациент, если он учится или работает, ощущает более выраженные негативные влияния на нервную систему в начале рабочего дня, что значительно влияет на качество выполнения социальной функции и жизни в целом. Пациент может самостоятельно начать варьировать дозы АЭП или даже произвести самостоятельную отмену, что приводит к развитию приступов и, как следствие, к резистентности.

Известно, что практически все антиэпилептические препараты в той или иной мере могут вызывать нейропсихиатрические расстройства с большей или меньшей частотой в рамках нейроток-сических реакций. Наиболее редко нейропсихиатрические расстройства встречаются при приеме ламотриджина, вальпроатов, габапентина и лакосамида.

Они могут наблюдаться в начале терапии, а также приобретать стойкий характер. Могут иметь дозозависимый компонент. Седация чаще наблюдается при применении барбитуратов, карбамазепина. К нейротоксическим реакциям относят появление гиперкинезов, чаще – тремора, при применении любых АЭП (Panayiotopoulos C.P., 2010). Механизм, лежащий в основе этих нарушений, не известен. Гиперкинезы можно частично объяснить влиянием на ГАМК-эргические пути в подкорковых ганглиях. При приеме АЭП могут наблюдаться транзиторные и стойкие любой локализации и интенсивности парестезии, возможны и другие нарушения неврологического статуса у больных – формирование парезов, изменения рефлексов, атаксия, речевые нарушения, нарушения сексуальных функций и др. Могут возникать нарушения в аффективно-личностной сфере.

Несомненно, круг вопросов по проблеме общих подходов к лечению эпилепсии широк. В данной публикации рассмотрены некоторые опорные практические аспекты лечения эпилепсии, которые могут помочь врачу в выборе тактики лечения заболевания в соответствии с современными целями.

В настоящее время доказано, что эпилептические приступы могут появиться у людей любого возраста, из всех социальных слоев и при любом интеллектуальном уровне, и что эпилепсия часто не является болезнью, а тем более психической болезнью в привычном понимании этого слова.

Эпилептические приступы в абсолютном большинстве случаев можно контролировать с помощью лекарств, а иногда они проходят самостоятельно.

Люди с эпилепсией практически ничем не отличаются от людей без приступов. В обстановке эмоциональной поддержки другими людьми они живут нормальной полноценной жизнью. И, несмотря на это, у человека с эпилептическими приступами и его семьи могут возникнуть проблемы.

- снижение уровня самооценки;

- трудности в поиске своего места в обществе;

- необходимость примириться с диагнозом "эпилепсия";

- возможность появления побочных эффектов медикаментозного лечения и осложнения приступов.

Проблемы в семье:

- неприятие членами семьи диагноза "эпилепсия";

- необходимость в длительной эмоциональной и материальной поддержке человека с приступами;

- необходимость постараться не думать постоянно о болезни близкого человека;

- необходимость соблюдать разумные меры предосторожности и не допускать гиперопеки;

- необходимость генетической консультации;

- необходимость помочь человеку с эпилепсией жить полноценной жизнью и вне семьи;

- необходимость учитывать возрастные особенности психики человека с приступами;

- возможность иметь свою семью и ребенка;

- наличие побочных эффектов медикаментозной терапии во время беременности (опасность гипоксии плода);

- опасность воздействия приступов у матери на нормальное формирование плода.

Проблемы между человеком и обществом:

- ограничение на некоторые виды трудовой деятельности;

- дискриминация при обучении и трудоустройстве;

- ограничение некоторых форм досуга и занятий спортом;

- необходимость самоконтроля при приеме алкоголя;

- запрещение вождения автомашины (можно водить машину, если нет приступов более двух лет);

- необходимость преодоления предрассудков в обществе по отношению к эпилепсии и, особенно, представления об эпилепсии, как о психическом заболевании. Люди с эпилепсией и члены их семьи должны иметь время, чтобы поговорить друг с другом об эпилепсии, своих проблемах, переживаниях и интересах.

Эпилепсия не является психическим заболеванием!

Иногда эпилепсию называют психическим заболеванием. Этого понятия по отношению к эпилепсии следует избегать, так как оно ошибочно и вызывает предубеждение у людей.

Эпилепсия не является психическим заболеванием.

К психическим заболеваниям относятся депрессия, психозы с галлюцинациями и маниями, а также заболевания, сопровождающиеся снижением интеллекта и изменениями личности. Некоторые больные эпилепсией периодически бывают подвержены психозу, однако его следует рассматривать как временное осложнение. Также может произойти снижение интеллекта, но причина чаще не в эпилепсии, а в основном заболевании мозга.

Люди с эпилепсией без дополнительных на то причин, например, без атрофии мозга, имеют проблемы с психикой не чаще, чем остальные люди. Это касается, как детей так и взрослых. Прежде всего в ряду этих проблем стоят задержка психического развития и нарушения поведения. Такие люди должны отдавать себе отчет, что они могут отличаться от окружающих, что они несколько другие.

К сожалению, иногда со стороны своего окружения эти люди видят отчуждение, насмешку, что усугубляет их состояние. Если в основе заболевания эпилепсией не лежит патология мозга, больные обладают нормальным интеллектом. Если же эпилепсия является последствием тяжелой патологии мозга (травма, атрофия и др.), то именно заболевание мозга, а не сама эпилепсия способствует снижению интеллекта больного. Доказано, что сами приступы при достаточном лечении не ведут к снижению интеллекта. Проблемы риска появления изменений психики у человека с эпилепсией являются еще одним аргументом к более раннему лечению приступов, чтобы по возможности уменьшить последующие социальные трудности.

Обычно больным эпилепсией приписывают определенные черты характера. Бытует мнение, что эти больные медлительны, малоподвижны, мелочны, недоверчивы и не гибки. Другие утверждают, что они очень легкомысленны, непостоянны, рассеянны и безответственны. Эти мнения возникли из отдельных наблюдений за больными эпилепсией и содержат недопустимые обобщения. Нет никаких доказательств, что описанные выше черты характера наблюдаются только у людей с эпилептическими приступами. Поэтому не существует никаких отличительных черт характера у таких людей. Однако, не следует при этом забывать, что длительное лечение противосудорожными препаратами (барбитураты, бензодиазепины) наверняка могло способствовать изменению характера на более медлительный с нарушениями концентрации внимания и памяти, появлению раздражительности и суетливости.

Возможно, что повторяющиеся приступы с падениями и травмами головы могут привести к органическим изменениям мозга и определенной заторможенности и медлительности. Отсюда следует, что лечение приступов должно начинаться как можно раньше, так как это дает шанс на их прекращение в раннем этапе заболевания. Кроме того терапия должна проводиться оптимальным количеством препаратов, лучше всего одним препаратом и в минимальных эффективных дозах.

Расстройства личности являются наиболее частым симптомом нарушений психики, обнаруживаемых у людей с эпилепсией, и появляются они чаще всего у людей с эпилептическим очагом в височной доле.

В общем случае эти нарушения включают:

- возрастные расстройства влеченией;

- изменения сексуального поведения;

- особенность, которую обычно называют "вязкостью";

- повышенные религиозность и эмоциональную чувствительность.

Расстройства личности во всей своей полноте редко бывают выраженными даже у тех людей, которые страдают сложными парциальными приступами, обусловленными поражением височной доли. Большинство же людей с эпилепсией не страдают расстройствами личности, но у некоторых из них отмечаются расстройства, сильно отличающиеся от описанных ниже изменений личности.

Возможно, что из указанных личностных особенностей наиболее трудно описать вязкость, ригидность. Эта особенность личности оказывается настолько типичной, что она больше всего заметна в разговоре, который обычно бывает замедленным, серьезным, нудным, педантичным, перенасыщенным деталями за счет несущественных подробностей и обстоятельств. Слушающий начинает скучать, боится, что говорящий никогда вообще не доберется до нужного вопроса, хочет уйти от этого разговора, но говорящий человек не дает ему возможности осторожно и успешно выпутаться. Отсюда и возник термин "вязкость". Эта же особенность обнаруживается у человека с эпилепсией при письме и рисовании, и гиперграфия рассматривается некоторыми как кардинальное проявление данного синдрома. Тенденция к многословию, обстоятельности и чрезмерности, очевидная в разговоре, отражается и в письме этих людей. Некоторые люди с эпилепсией могут улучшить стиль общения, если сочувствующий слушатель укажет на их недостаток. Однако, у многих отсутствует критика к своим нарушениям, или они не воспринимают их как нарушения. Религиозность людей с эпилепсией часто бывает удивительной и может проявляться не только во внешней религиозной активности, но также в необычайной поглощенности моральными и этическими проблемами, размышлениями над тем, что хорошо и что плохо, в повышенном интересе к глобальным и философским проблемам.

Изменение в сексуальном повидении

Изменения в сексуальном поведении могут быть выражены в виде гиперсексуальности, нарушения сексуальных отношений, например, фетишизма, трансвестизма и гипосексуальности. Довольно редкими при эпилепсии являются повышенная сексуальная потребность - гиперсексуальность и нарушения сексуальных отношений. Несколько чаще отмечаются случаи изменения сексуальной ориентации - гомосексуальность.

Гипосексуальность встречается значительно более часто и проявляется как в общем понижении интереса к сексуальным вопросам, так и в снижении половой активности. Люди, у которых сложные парциальные приступы начались до пубертатного периода, могут не достигнуть нормального уровня сексуальности. Гипосексуальность может приводить к сильным эмоциональным переживаниям и затруднениям в образовании семьи. Унилатеральная височная лобэктомия, иногда успешно купирующая приступы, может оказывать удивительно сильное положительное влияние на повышение либидо. Эта операция, однако, применяется редко. Кроме того, при наличии гипосексуальности следует учитывать, что одной из основных причин ее могут быть противосудорожные препараты (барбитураты, бензодиазепины и др.), принимаемые длительное время. Однако у людей с эпилепсией, как и у других людей, причину сексуальных нарушений следует искать прежде всего в конфликтных ситуациях с партнером.

Достигнет ли человек с эпилепсией самостоятельности или утратит ее, зависит не только от формы эпилепсии и ее лечения, а, главным образом, от его самоадаптации. При частых приступах близкие из страха перед травмами будут ограничивать подвижность этого человека и избегать дополнительных факторов риска, как, например, езда на велосипеде или плавание. Опасение основано на том, что без присмотра и опеки случится приступ, и ему некому будет помочь. Отсюда рождается, безусловно, из самых лучших побуждений, часто преувеличенное стремление к постоянному присутствию сопровождающего. Этим опасениям нужно противопоставить факт, что большинство людей с эпилепсией не подвергается травмам. Следовало бы также взвесить, действительно ли постоянная опека уменьшает риск ухудшения состояния человека с эпилепсией, или сама приносит больший вред. Сомнительно, что свидетель приступа может предотвратить несчастный случай. Часто не хватает сил, чтобы поймать или удержать человека в приступе. Важным является то, чтобы общество, по возможности, было максимально информировано о существовании людей с эпилептическими приступами. Это поможет людям стать более милосердными и умелыми в оказании первой помощи при приступах.

Обратной стороной постоянной опеки является слабеющее чувство ответственности человека за самого себя. Сознание постоянного присмотра, присутствия другого лица уменьшает у человека с эпилепсией чувство ответственности за свои поступки, самостоятельности в принятии решений и правильной их оценки. Собственный опыт, даже ошибочный, укрепляет чувство уверенности в себе.

Поэтому нужно прийти к компромиссу между страхом за состояние и определенной свободой. Невозможно найти правило на все случаи жизни. Поэтому в каждом конкретном случае следовало бы в разговоре с врачом определить ограничения, характерные для данного человека с эпилепсией.

Деменция (интеллектуальная недостаточность)

Эпилептическая деменция характеризуется сочетанием интеллектуальной недостаточности (снижение уровня обобщения, непонимание переносного и скрытого смысла и т. д.) со своеобразными изменениями личности в виде крайнего эгоцентризма, выраженной инертности, тугоподвижности психических процессов, аффективной вязкости, т. е. склонности к длительной фиксации на эмоционально окрашенных, особенно отрицательных переживаниях, сочетания злопамятности, мстительности и жестокости по отношению к сверстникам и младшим детям с преувеличенной угодливостью, льстивостью, подобострастием ко взрослым, особенно врачам, медицинскому персоналу, педагогам. Интеллектуальная недостаточность и низкая продуктивность в умственной работе значительно усиливаются брадифренией, трудностью включения в любую новую деятельность, переключения с одной деятельности на другую, чрезмерной обстоятельностью мышления с "застреванием" на мелочах, которые даже в случае неглубокого дефекта абстрактного мышления создают впечатление неспособности выделить главные, существенные признаки предметов и явлений, как правило, страдает механическая память, но события, затрагивающие личные интересы больного, запоминаются лучше. Дети с эпилептической деменцией часто отличаются угрюмым фоном настроения, склонностью к взрывам аффекта и агрессии при недовольстве чем-либо. У детей дошкольного и младшего школьного возраста в поведении на первый план нередко выступает двигательная расторможенность, сочетающаяся с "тяжеловесностью" и угловатостью отдельных движений. Сравнительно часто, в том числе и у детей дошкольного возраста, наблюдается грубое расторможение сексуального влечения, проявляющееся в упорной и не скрываемой мастурбации, стремлении прижиматься к чьему-либо обнаженному телу, обнимать, тискать детей. Возможно садистическое извращение сексуального влечения, при котором дети получают удовольствие, причиняя боль кусают, щиплют, царапают и т. п.) окружающим. При возникновении злокачественно текущего эпилептического процесса в раннем возрасте в структуре слабоумия, как правило, имеется выраженный олигофреноподобный компонент, а глубина самого слабоумия может соответствовать имбецильности и даже идиотии. Отграничение такого олигофреноподобного варианта эпилептической деменции от олигофренического слабоумия возможно только при анализе всей клинической картины (включая эпилептические пароксизмы) и течения заболевания. Более или менее типичная описанная выше эпилептическая деменция имеется при начале заболевания у детей старше 3-5 лет.

Психотическое состояние встречается более часто в межприступном периоде, однако еще чаще в межприступном состоянии наблюдаются расстройства личности. Описаны психозы, которые напоминают шизофрению, причем имеются данные о том, что психозы более часто наблюдаются у лиц с эпилепсией височной доли, чем при эпилепсии без локального очага или же с очагом, расположенным вне височной доли. Эти хронические шизофреноподобные психозы могут проявляться остро, подостро или иметь постепенное начало. Они обычно возникают только у больных, страдающих в течение многих лет комплексными парциальными приступами, источником которых являются нарушения в височной доле. Таким образом, продолжительность эпилепсии становится важным причинным фактором, обуславливающим психоз. Появлению психоза часто предшествуют изменения личности. Наиболее частыми симптомами таких психозов являются параноидный бред и галлюцинации (особенно слуховые галлюцинации) при ясном сознании. Может иметь место эмоциональное уплощение, однако часто больные сохраняют эмоциональную теплоту и адекватные аффективные переживания. Несмотря на то, что типичной особенностью шизофренических психозов являются нарушения мышления, при органическом типе нарушений мышления преобладают такие нарушения, как недостаточность обобщений или обстоятельности. Характер связи таких психозов с приступами часто остается неясным, у некоторых больных обострение психоза наблюдается тогда, когда приступы успешно купируются, но такой извращенный характер связи между этими явлениями необязателен. Реакции на лечение антипсихотическими веществами непредсказуемы. У большинства больных эти психозы отличаются от классических шизофренических психозов по нескольким важным аспектам. Аффект выражен слабее, и личность страдает меньше, чем при хронической шизофрении. Некоторые данные указывают на огромную важность органических факторов в возникновении таких психозов. Они возникают, как правило, лишь у тех больных, которые страдают эпилепсией много лет, и встречаются значительно чаще при эпилепсии с доминантным очагом в височной доле, особенно, если эпилептический фокус включает глубокие височные структуры доминантного (обычно левого) полушария. С течением времени эти люди начинают значительно более походить на больных с органическим поражением мозга, чем на больных хронической шизофренией, т. е. когнитивные нарушения у них преобладают над нарушениями мышления. Аффективные психозы или расстройства настроения, такие, как депрессия или маниакально-депрессивное состояние, наблюдаются не так часто, как шизофреноподобные психозы. В отличие от них, однако, аффективные психозы протекают эпизодически и более часто встречаются, когда эпилептический очаг находится в височной доле недоминантного мозгового полушария. О важной роли расстройств настроения при эпилепсии можно судить на основании большого числа суицидальных попыток у лиц, страдающих эпилепсией.

Может встречаться у людей с эпилептическими приступами в связи с:

- чрезмерным беспокойством по поводу их необычного состояния;

Необходимо проводить различия между простой (реактивной) депрессией и депрессией, как самостоятельным заболеванием: реактивная депрессия - это реакция на обстоятельства; депрессия как болезнь - это депрессия, связанная с индивидуальными особенностями, эндогенная депрессия.

Причины депрессии у людей с эпилептическими приступами:

- постановка диагноза "эпилепсия";

- социальные, семейные, эмоциональные проблемы связанные, с эпилепсией;

- продромальные явления депрессивного характера перед приступом (аура в виде депрессии);

- депрессия, сопровождающая приступ;

- депрессия после приступа;

- постоянная депрессия в течение длительного периода после приступа.

Агрессивное поведение обычно встречается с одинаковой частотой как у людей с эпилепсией, так и в популяции. Больные эпилепсией способны на насилие точно в такой же степени, как и другие. Иногда этим больным приписывают повышенную раздражительность. Хотя довольно часто можно встречать людей без эпилепсии, но достаточно задиристых. А для людей, с эпилепсией с их трудной жизненной ситуацией, со скудными общественными контактами, одиночеством, ограничениями, а также глубоко обиженных окружающими, с их предубеждением и невежеством объяснимо, что иногда они могут быть раздражительны и сердиты на весь мир.

Кроме того, у человека с эпилептическими приступами могут быть дополнительные причины стать агрессивным:

- если принимать к нему насилие или удерживать его во время приступа; в результате негативного отношения к этому человеку со стороны общества;

- в предприступном или послеприступном периоде;

- в течение приступа амбулаторного автоматизма или в период ауры;

- при нарушении работы мозга после тяжелых приступов, ведущих к изменениям личности, или к психическому заболеванию; когда он отрицательно относится к лечению.

Псевдоприступы

Эти состояния намеренно вызываются человеком и внешне похожи на приступы. Они могут появляться с целью привлечь к себе дополнительное внимание или избежать какой-либо деятельности. Часто бывает трудно отличить истинный эпилептический приступ от псевдоприступа.

- более часто у женщин, чем у мужчин;

- у людей, в семье которых есть родственники с психическими заболеваниями;

- при некоторых формах истерии; в семьях, где имеются трудности во взаимоотношениях;

- у женщин с проблемами в сексуальной области;

- у людей с отягощенным неврологическим анамнезом.

Клинические проявления псевдоприступов:

- поведение во время приступа простое и стереотипное;

- дрожание вместо судорог;

- иногда может быть прерывистое дыхание;

- эмоциональный взрыв, состояние паники;

- иногда крик; жалобы на головную боль, тошноту, на боли в животе, покраснение лица.

Но в отличие от эпилептических приступов при псевдоприступах нет характерной послеприступной фазы, очень быстрый возврат к нормальному состоянию, человек часто улыбается, редко бывают повреждения тела, редко бывает раздражительность, редко бывает больше одного приступа в течение короткого промежутка времени. Электроэнцефалография (ЭЭГ) является главным методом обследования, позволяющим выявить псевдоприступы.