Психические автоматизмы при эпилепсии

В эту группу болезненных явлений входят приступо­образно появляющиеся расстройства, настроения - дисфо­рии, значительно реже - эйфории и расстройства сознания: сумеречные состояния и амбулаторный автоматизм.

Значительно реже расстройства настроения выража­ются во внезапных приступах эйфории.

Сумеречное состояние сознания при эпилепсии также имеет приступообразный характер, оно внезапно появляется и столь же внезапно кончается. Для него характерно сочета­ние дезориентировки в окружающем с сохранением взаимо­связанных действий и поступков. Поведение больных дикту­ется обычно галлюцинаторными и бредовыми переживания­ми. Галлюцинации обычно ярки, контрастны, устрашающего содержания: огонь, кровь, запах газа, страшные крики и др. Галлюцинации, как правило, сопровождаются бредовыми идеями преследования, больных охватывает состояние невы­носимого ужаса, страха, ярости. Отличительной чертой эпи­лептического сумеречного состояния является стремление к агрессии, ярость, злоба. В таком состоянии больные эпилеп­сией могут совершать самые жестокие преступления: зверски убивать, резать, душить. В связи с этим они представляют очень серьезную опасность для себя и окружающих и нуж­даются в строжайшем надзоре. Воспоминаний об этом пе­риоде у больных не сохраняется.

Амбулаторный автоматизм (непроизвольное блуж­дание) - состояние, в основе которого также лежит сумереч­ное помрачение сознания, однако совершенно отсутствуют галлюцинаторно-бредовые переживания. Это как бы упоря­доченное сумеречное состояние сознания. Во время этих приступов больные совершают бессознательные путешест­вия, они механически переходят улицу, заходят в чужие квартиры, едут на городском транспорте, оказываются в про­тивоположном конце города, не понимая, как это произошло. Внешне при этом они производят впечатление несколько растерянных, погруженных в свои мысли людей. Особо вы­деляют кратковременные состояния амбулаторного автома­тизма: фуги и трансы.

Больная Б., 32 лет, страдает эпилепсией в течение 12 лет. Судо­рожные припадки повторялись 1 -3 раза в месяц. Предвестников припадка не было. За несколько секунд до него появлялись слабость, чувство дур­ноты. Иногда были состояния кратковременной потери сознания, не со­провождающиеся судорогами, падением. О случившемся узнавала со слов окружающих. Продолжала работать, но с работой справлялась с трудом, быстро уставала, стала рассеянной, забывчивой. Постепенно ме­нялся характер. Стала раздражительной, обидчивой, не могла себя сдер­живать, конфликтовала с окружающими, часто ссорилась с сестрой. С течением времени у больной появилась чрезмерная аккуратность, пунк­туальность. Временами без внешних причин портилось настроение, в эти периоды становилась злобной, раздражительной, не хотела никого ви­деть. Несколько раз в месяц повторялись состояния, когда она выполняла целый ряд действий, о которых ничего не помнила: внезапно обнажалась или приходила к соседке и стирала пыль со стола. Однажды, будучи в таком состоянии, изрезала занавески и подушки у соседки.

Психическое состояние. В отделении настроение неустойчивое: то злобна, раздражительна, гневлива, грозит суицидальной попыткой, конфликтует с персоналом, цинична, то становится добродушной, при­ветливой, льстивой, угодливой, назойливой, пытается шутить, поет пес­ни, танцует. В периоды хорошего настроения охотно беседует с врачом, многословна, обстоятельна, с трудом переключается с одной темы бесе­ды на другую. Дает советы врачам быть добрыми и внимательными к больным, вспоминает при этом одну и ту же историю: как врач отнеслась к ней невнимательно, не выслушала ее, не помогла советом. Жалуется на плохую память, ипохондрична. Бреда и галлюцинаций выявить не уда­ется.[NEXT_PAGE]

Особые состояния относятся к так называемым пси­хическим эквивалентам. При этих состояниях не бывает глу­бокого нарушения сознания и амнезии, но характерны изме­нения настроения и нарушения сенсорного синтеза: больно­му кажется, что все кругом изменилось, стены сдвигаются, части тела становятся большими или очень маленькими. Мо­гут возникать переживания уже виденного (deja vu) и нико­гда не виденного (jamais vu).

В отдельных случаях эпилептические пароксизмы ис­черпываются психическими эквивалентами, такая форма эпилепсии называется epilepsia larvata (замаскированная, скрытая).

Описанные выше пароксизмальные расстройства все­гда сопровождаются нарастающими изменениями личности.

Больным эпилепсией свойственны особые черты ха­рактера - эпилептический характер. При большой медли­тельности, тугоподвижности мышления и действий они крайне возбудимы, взрывчаты, склонны придавать большое значение мелочам, застревать на деталях. Они чрезвычайно самолюбивы, эгоистичны, злопамятны, в то же время мелоч­но аккуратны, пунктуальны. Больные любят чистоту, поря­док; их вещи, к которым они очень привыкают, должны все­гда стоять на одних и тех же местах. Выполняя какую-то ра­боту, они все делают чрезвычайно тщательно, кропотливо. Особенно показательны в этом плане их рисунки, все самые мельчайшие детали которых выполнены очень тщательно и аккуратно.

Особенно характерны изменения мышления. Мышле­ние больных эпилепсией становится замедленным, инерт­ным, вязким. Больной многословен, застревает на мелочах, с трудом переключается на новую тему. Темп речи медленный, монотонный. Часто больные употребляют уменьши­тельно-ласкательные суффиксы (миленькая мамочка, сла­денький чаёчек, мягонький хлебушек). Аффекты, как и мыш­ление, у эпилептиков вязки, раз возникнув, они не поддаются отвлечению, отсюда - злопамятность и мстительность таких больных. Больные становятся холодны к окружающим, мас­кируя это иногда показной нежностью, приторной любезно­стью. Придирчивы, мелочны, очень любят поучать, выстав­ляют себя борцами за справедливость. Обычно долго хранят воспоминания о полученной обиде и при удобном случае стараются отомстить. В результате болезни у них значитель­но страдает память. При неблагоприятном течении заболева­ния могут до деталей помнить события прошлого, в то время как смысл этих событий им уже недоступен. В то же время больные хорошо запоминают все, что касается их болезни, очень подробно рассказывают о своем заболевании, помнят названия прописанных лекарств, имена врачей, лечивших их.

Если болезнь протекает неблагоприятно, развивается особое эпилептическое слабоумие. Больной теряет способ­ность отделять главное от второстепенного, застревает на мелочах, так как для него все одинаково важно. Мышление становится конкретно-описательным, резко снижается па­мять, уменьшается запас слов (олигофазия). Круг интересов сужается. Больные склонны к реакциям ярости, гнева.

Больные с явлениями слабоумия собирают различные ненужные вещи, складывают их, заворачивают в узелок, пря­чут подальше, при этом они никогда не расстаются с этими вещами, часто их перебирают.

Больная Л., 48 лет, больна в течение 25 лет. Временами станови­лась раздражительной, злобной, агрессивной, отказывалась от еды, не разговаривала с родителями. Дома ничем не занималась, ничем не инте­ресовалась, требовала за собой постоянного надзора и ухода. В течение пяти лет почти непрерывно находится в больнице. Дома не удерживается. Последние годы к малым и большим судорожным припадкам, к психиче­ским эквивалентам в виде дисфории присоединились сумеречные состоя­ния сознания. Периодически больная перестает осмыслять окружающую обстановку, не реагирует на происходящее вокруг, бесцельно бродит по комнате, цепляется за стоящие в ней предметы, не отвечает на вопросы, не принимает пищу. Такое состояние длится несколько дней, после этого больная бывает вялой, сонливой, жалуется на головные боли, слабость, тошноту.

Находясь в стационаре, ориентировки относительно места пре­бывания не теряла, во времени не ориентирована. Настроение крайне неустойчивое: то злобна, недоступна контакту, возбуждена, агрессивна, не отвечает на вопросы, не ест, то спокойна, слащава, назойлива, расска­зывает о своих игрушках, показывает их (погремушки, тряпичные кук­лы). Речь смазанная, растянутая. С большим трудом понимает вопросы, отвечает на них после длительной паузы, медленно. Запас слов крайне ограничен. Обнаруживает грубые расстройства памяти (не знает имени матери). Много раз повторяет одну и ту же фразу. Ничем не занимается, ничем не интересуется. Пребыванием в больнице не тяготится.

Различить эти два автоматизма клинически часто невозможно. Относительное значение могут иметь следующие моменты:
1) при абсансе автоматизмов двигательные проявления часто более элементарны: непроизвольные движения губ, языка, потирание рук, отряхивание, одергивание одежды и пр. При височных приступах обычны: жевание, глотание, облизывание, чмоканье или координированная двигательная активность;
2) длительность приступа при абсансе обычно меньше, чем височного эпилептического автоматизма (секунды, максимум десятки секунд);
3) сознание при абсансах угнетено в большинстве случаев более значительно, нежели, при височных эпилептических пароксизмах;
4) височный автоматизм часто начинается или сопровождается яркими вегетативно-висцеральными симптомами или феноменами, включающими расстройства восприятия с выраженными чертами дереализации или деперсонализации.

Важную роль в диагностике играют данные электроэнцефалографии. Так, наличие пароксизмов генерализованных симметричных и синхронных разрядов частотой 3 в секунду и близкой к ней помогает диагностировать абсанс. Однако и данный признак не имеет абсолютной надежности.

Это связано с тем, что, с одной стороны, абсанс может проявляться иными ЭЭГ-феноменами, в частности эпилептическим ритмом вовлечения, а с другой — генерализованным синхронным симметричным разрядам 3 в секунду или близкой частоты могут предшествовать выраженные фокальные изменения на ЭЭГ, указывающие на наличие височного или лобно-височиого очага.
Возвращаясь к клинической картине сложных парциальных припадков с автоматизмами при ВЭ, следует напомнить, что А. V. Escueto и соавт. (1971) различают две нх формы.

При первой, наиболее частой, в начальной фазе приступа, длящейся около 15 с, наблюдаются обездвиженность больного, отсутствие реакции иа внешние стимулы. В следующей фазе припадка проявляются автоматизмы (жевание, глотание и др.) длительностью от 10 до 60 с. В заключительной фазе приступа степень нарушения сознания менее глубока (больной может реагировать на окружающее), и автоматизмы прерываются паузами. По-видимому, эта фаза может включать и постпароксизмальные расстройства.

Второй тип припадков авторы определяют как реактивный автоматизм, поскольку стереотипный моторный ответ координируется и достаточен для осуществления больным намеренных действий, выполняемых, однако, на фоне расстроенного сознания.

Исследованиями с применением долгосрочных погружных электродов установлена корреляция ряда клинических проявлений височной эпилепсии и топики очага. Больным с эпилептическими очагами в амигдалярном комплексе свойственны припадки с обонятельными, вкусовыми, вегетативно-висцеральными нарушениями, которые являются основными в клинической картине, а также с относительно элементарными пароксизмами. Последние в отличие от автоматизма абсансов или послеприпадочных автоматизмов, связанных с изменением уровня сознания, обусловлены прежде всего прямой активацией эпилептическими разрядами структур, реализующих моторные (часто и другие) компоненты таких актов, как пищевой, оборонительный, половой.

Для очагов, располагающихся в гиппокампе, особенно характерны расстройства восприятия, по-видимому, связанные с дисмнестическими процессами, — иллюзорные и в особенности галлюцинаторные пароксизмы, вплоть до сноподобиых состояний Джексона. Нередки собственно дисмиестические припадки в виде приступов амнезии или навязчивых воспоминаний.

Автоматизмы обычно имеют более сложный характер и имитируют произвольную упорядоченную деятельность, хотя в дальнейшем полностью амиезируются. Значительное влияние на клинику пароксизмальных проявлений оказывает латерализация эпилептического очага, о чем говорилось выше.

Принято разделять психические расстройства при эпилепсии относительно ведущего синдрома (припадка):

• на психические нарушения в качестве продромы припадка (у 10% больных, по данным Janz D., 1969);
• на психические нарушения как компонент припадка;
• на постприпадочное нарушение психики;
• на психические нарушения в межприступном (интериктальном) периоде.

Кроме того, психические расстройства при эпилепсии делят на пароксизмальные и перманентные (постоянные).

1. Психические припадки, описанные в разделе простых парциальных сенсорных припадков (I.А.2), простых парциальных припадков с нарушением психических функций, а также комплексных парциальных припадков (I.Б), при которых вышеописанные психические расстройства выступают в виде ауры генерализованных судорожных припадков. Продолжительность психических припадков от — 1–2 с до 10 мин.

2. Транзиторные (преходящие) психические расстройства представляют собой более длительные нарушения, чем припадок (от нескольких часов до суток). К ним относят следующие психопатологические расстройства:

• Эпилептические расстройства настроения. Среди них самая распространённая форма — дисфории. Они характеризуются сочетанием тоски, злобы, беспричинного страха. В зависимости от преобладания того или иного вида аффекта различают меланхолический (тоска), эксплозивный (злоба), анксиозный (тревога, страх) варианты дисфорий:

• при эксплозивном варианте больные крайне напряжены, испытывают раздражение происходящим вокруг, всем недовольны, придираются к окружающим, конфликтуют с ними, совершают разрушительные действия, направленные против окружающих, или причиняют боль себе. Нередко жалуются на непреодолимое желание убить кого-нибудь из близких или покончить собой;
• для анксиозных (тревожных) вариантов дисфорий характерны состояния, близкие к паническим атакам, со страхом смерти, страхом сойти с ума, другими опасениями. При этом больные испытывают головокружение, слабость, сердцебиение, тахикардию, тремор, повышенное потоотделение, ощущение удушья и нехватки воздуха, чувство жара или холода;
• при меланхолических (тоскливых) вариантах дисфорий отмечается подавленное настроение с жалобами на двигательную заторможённость, трудность сосредоточиться, невозможность осмыслить вопросы окружающих, понять происходящее;
• в редких случаях наблюдаются состояния повышенного настроения, сопровождающиеся восторженностью, приподнято-эскстатическим настроением, экзальтацией, иногда с чертами дурашливости, паясничания (мориоподобный вариант дисфорий).

• Сумеречное помрачение сознания. Для него характерны критерии, сформулированные K. Jaspers в 1911 г.:

• отрешённость от окружающего мира;
• дезориентировка во времени, месте, окружающем;
• непоследовательность, фрагментарность мышления;
• амнезия после завершения состояния помрачения сознания.

Основные признаки сумеречного помрачения сознания:

Выделяют следующие формы сумеречного помрачения сознания:

• Эпилептические психозы классифицируют по времени возникновения по отношению к припадкам (иктальные, постиктальные, интериктальные), характеру начала (скрытые или острые), состоянию сознания (от нормального до выраженной спутанности), длительности психоза и реакции на лечение.

Иктальные психозы — простые парциальные психические и сложные парциальные припадки. При бессудорожном ЭС в клинической картине приступов отмечают разнообразные аффективные, поведенческие нарушения, расстройства восприятия, которые могут сопровождаться автоматизмами, помрачением сознания (сознание может оставаться сохранным во время статуса простых парциальных припадков). Часто по окончании приступ амнезируется. Бессудорожный ЭС может протекать под маской шизофрении, но с некоторыми особенностями, например, миоклонией век или оральным автоматизмом.

Постиктальные психозы:

• затяжные сумеречные состояния сознания чаще всего появляются после серии генерализованных тонико-клонических припадков. Продолжаются до нескольких суток, их сопровождают галлюцинаторные, бредовые расстройства, эмоциональная напряжённость, агрессия, двигательное возбуждение;
• эпилептический онейроид: возникает внезапно (в отличие от шизофренического), характеризуется аффективными расстройствами (экстаз, восторг или страх, гнев, ужас), иллюзорными нарушениями фантастического содержания, зрительными, слуховыми галлюцинациями. Больные считают себя персонажами сказок, мультфильмов, легенд, в этом качестве участвуют в праздниках, катастрофах. Моторные нарушения выражаются заторможённостью или резким возбуждением.

Постиктальные психозы, как правило, — это осложнение фармакорезистентной фокальной эпилепсии, они возникают после серии припадков с последующим развитием помрачения сознания с острым полиморфным бредом, гипоманиакальным состоянием с сексуальной расторможенностью. Продолжительность постиктальных психозов — от нескольких дней до 1–2 нед.

Кратковременные интериктальные психозы возникают чаще в условиях уменьшения частоты припадков или их прекращения у больных с височной эпилепсией при большой длительности заболевания (больше 15 лет), представляют собой полиморфную клиническую картину с аффективными расстройствами, галлюцинаторно-параноидным синдромом на фоне ясного сознания. Выделяют:

• острый параноид — проявляется острым чувственным бредом с иллюзорным восприятием окружающего, слуховыми и зрительными галлюцинациями устрашающего характера, возбуждением, агрессивностью, склонностью к разрушительным действиям, которые могут сменяться тревожной боязливостью и бегством от мнимых преследователей;
• острые аффективные психозы (дисфорические психозы), по Г.Б. Абрамовичу и Р.А. Харитонову (1979); характеризуются тоскливо-злобным настроением с агрессией, депрессивными состояниями с витальной тоской, идеями самообвинения, заторможённостью, а также маниакально-экстатическим состоянием.

То обстоятельство, что при эпилепсии встречаются психотические состояния, клинически не отличимые от шизофрении, неоднократно подчёркивали различные исследователи с того времени, как появились описания затяжных и хронических бредовых и галлюцинаторно-бредовых психозов, возникающих иногда при эпилепсии. Для объяснения этого факта приводили самые различные гипотезы.

• Органическая гипотеза. Шизофреноподобные расстройства, возникающие при эпилепсии, обусловлены церебральными механизмами, т.е. органическими поражениями головного мозга травматического, воспалительного, интоксикационного, сосудистого или опухолевого происхождения.
• Гипотеза резидуального происхождения хронических бредовых и галлюцинаторно-параноидных расстройств, согласно которой описанные расстройства представляют изменённые личностные реакции на болезненные переживания во время психических припадков (психосенсорных, идеаторных, галлюцинаторных), а также транзиторных психических расстройств (дисфорий, сумеречных расстройств сознания). В соответствии с этой гипотезой задолго до развития хронических эпилептических психозов у больных развиваются кратковременные психотические эпизоды в рудиментарном, неразвёрнутом виде, являющиеся как бы прообразом хронических психозов с последующим переходом в шизофреноподобные бредовые и галлюцинаторно-бредовые расстройства в связи с тенденцией эпилептической психики к персеверированию.

ПЕРМАНЕНТНЫЕ (ПОСТОЯННЫЕ) ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЭПИЛЕПСИИ ИЗМЕНЕНИЯ ЛИЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ ЭПИЛЕПСИЕЙ

Существуют следующие гипотезы, объясняющие причины характерологических изменений у больных эпилепсией.

Конституциональная гипотеза

• крайнюю раздражительность, доходящую до приступов неудержимой ярости;
• приступы расстройства настроения с характером тоски, страха и гнева, возникающие либо спонтанно, либо реактивно;
• определённо выраженные моральные дефекты личности.

И.Я. Завилянский и И.А. Мезрухин (1936), подвергая исследованию вопрос о типологии эпилептоидной психопатии, указывают, что основное отличие эпилептоидного психопата от страдающего эпилепсией заключается во врождённости свойств эпилептоида, в отличие от психических качеств больного эпилепсией, нажитых в результате процесса. Иначе говоря, со структурно-морфологической точки зрения, эпилептоидная психопатия — как бы эпилепсия без прогредиентности. Структура личности эпилептоидного психопата складывается:

• из огневой раздражительности;
• из приступов с расстройством настроения с характером трёхмерности (тоска, злоба, страх).

К эпилептоидной структуре личности относятся:

• группа первичных качеств:
  • особая готовность к моторным разрядам и вегетативным реакциям;
  • напряжённость в лечении;
  • общая стеничность;
  • замедленность психических темпов;
  • склонность к спонтанным дисфориям.
• качества вторичного порядка:
  • проявления антисоциального характера (моральные дефекты личности);
  • психогенные расстройства настроения;
  • подозрительность;
  • мнительность;
  • обидчивость;
  • гордость;
  • скупость или расточительность;
  • педантизм либо беспорядочность.

Авторы выделяют две основные группы эпилептоидных психопатов:

Е.К. Краснушкин (1936) среди наиболее распространённых выделил следующие качества больных эпилепсией (в порядке убывания):

• медлительность;
• вязкость;
• тяжеловесность;
• вспыльчивость;
• эгоизм;
• злопамятность;
• обстоятельность;
• ипохондричность;
• сутяжность и склочность;
• аккуратность и педантичность.

Все эти качества располагаются на фоне двух преобладающих типов настроения:

• добродушно-спокойное;
• злобно-раздражённое.

К преобладающим осевым качествам больного эпилепсией автор относит медлительность, тяжеловесность и вязкость, с одной стороны, а с другой — конкурирующие с первой группой вспыльчивость и эгоизм. Вокруг первой осевой группы сконцентрирован ряд периферических качеств (обстоятельность, аккуратность и педантичность), а вокруг второй — злопамятность, склочность, ипохондричность.

По мере прогрессирования заболевания нарастают медлительность и тяжеловесность (как первичные качества, вызванные эпилептическим процессом), а также в меньшей степени эгоизм (как вторичное реактивно возникающее качество характера, подвергающееся естественной возрастной динамике развития).

С другой стороны, такие качества характера, как вспыльчивость и вязкость, не зависят от продолжительности болезни и её прогредиентности, оказываясь малоизменчивыми и стойкими, и обнаруживают этим самым свою конституциональную природу. То обстоятельство, что по мере течения заболевания уменьшаются злопамятность, аккуратность, педантизм (с течением времени больные добреют, становятся менее злопамятными и мстительными, неряхами), объясняется нарастанием слабоумия и стиранием некоторых индивидуальных черт характера.

Органическая гипотеза

Гипотеза локальной обусловленности

Все психопатологические синдромы при поражении височной доли могут быть разделены на следующие группы.

• Симптомокомплексы, родственные экзогенным общеорганическим типам реакций:

• делириозный;
• галлюцинаторный;
• корсаковоподобный.

• Общеорганические изменения психики с эмоциональными и психосенсорными расстройствами.

• Синдромы деперсонализации с шизоэпилептической симптоматикой.

По данным А.С. Шмарьяна (1949), при поражении височной коры нарушения памяти блокада всего прошлого опыта, мира воспоминаний — ранние и стойкие симптомы. Однако при этом отмечается значительная сохранность мышления, критики, поведения и личности в целом. Больные осознают и адекватно переживают свои нарушения, пытаются восполнить свой дефект с помощью чисто мыслительных операций и нередко ведут подробную запись всего, что им важно запомнить.

Что же касается лобных отделов головного мозга, то поскольку лобная кора как наиболее дифференцированное и филогенетически позднее человеческое образование имеет самое тесное отношение к наиболее сложным функциям, то никакая другая область мозга при её поражении не даёт таких фундаментальных изменений личности и такой картины общей деградации и слабоумия, как поражение лобной коры.

Если при поражении височных областей отмечается значительная сохранность личности, то при поражении лобной области нарушаются основные слои, наиболее существенные связи и установки, имеющие отношение к специфически человеческим свойствам, к личности и поведению в целом. При поражении лобной коры, главным образом её выпуклой поверхности, ближе к полюсу лобной доли, преобладают аффективно-волевые расстройства: больные становятся медлительными, аспонтанными, бедными в движениях. Они пассивно связаны с окружающим миром, мимика маскообразна, недифференцирована. При поражении левого полушария все эти нарушения более массивны и могут приводить к блокаде мышления и речи с явлениями мутизма. Страдают синтез, логическая структура мысли. Больные тяжеловесны в мышлении, застревают на частностях, не в состоянии выделить существенное, смысл целого. Восприятие окружающей жизни сужено и уплощено. Нарушения речи и мышления, аспонтанность, апатия, потеря цели могут привести к изоляции, невозможности построения связей с окружающим миром, т.е. явлениям, напоминающим аутизм больных шизофренией.

• приступы маниакального возбуждения с резкой гиперемией лица, расширением зрачков, учащением пульса, слюноотделением; отсутствие двигательных эпилептических разрядов, периодичность и яркая выразительность маниакальных приступов приводят к тому, что эти случаи долгое время расценивают как МДП;
• приступы пуэрилизма с эйфорией, нелепым детским поведением, насильственными пением, танцами и двигательными автоматизмами;
• приступы резкого аффективного и сексуального возбуждения с эксгибиционизмом и страстными позами;
• приступы ярости, раздражительности, с тоническими судорогами преимущественно в верхних конечностях без потери сознания;
• приступы тоски, ненависти, злобы с мучительными насильственными влечениями к жестоким актам;
• псевдоистерические приступы насильственного смеха или плача с блефароспазмом, общим дрожанием и возбуждением;
• приступы глубокой апатиии с бесцельным блужданием или адинамией без помрачения сознания.

A. Ritaccio и O. Devinsky (2001) выделили основные поведенческие характеристики личности у больных с височной эпилепсией (цит. по В.В. Калинину, 2004):

Таким образом, самые тяжёлые формы характерологических изменений, прежде считавшиеся отличительной чертой генуинной эпилепсии, в настоящее время приписывают лобной и височной эпилепсии.

Гипотеза обусловленности изменений личности от прогредиентности эпилептического процесса

Гипотеза обусловленности изменений личности от формы эпилепсии

Гипотеза лекарственного происхождения характерологических изменений у больных эпилепсией

А.Л. Максутова и В. Фрешер (1998) составили перечень психических нарушений в результате приёма старых и новых противоэпилептических средств.

Таким образом, побочные эффекты лечения нередко наносят больший вред, чем сами эпилептические припадки, а наличие и степень выраженности поражения мозга усугубляет негативное влияние антиконвульсанта на поведение и познавательные функции.

Гипотеза психогенного происхождения изменения личности у больных эпилепсией

3. Психические расстройства при эпилепсии. Различают пароксизмальные и перманентные расстройства.

3.1. Пароксизмальные психические расстройства при эпилепсии. Помимо описанных выше психических припадков с длительностью до 10 минут, т. е. простых парциальных сенсорных припадков, простых парциальных припадков с нарушениями психических функций, а также комплексных парциальных припадков с психическими расстройствами в виде ауры припадка различают также транзиторные (преходящие) психические расстройства: дисфории, сумеречное помрачение сознания, эпилептические психозы. Длительность их составляет от нескольких часов до суток.

1) Дисфории. Самая распространенная форма психического расстройства при эпилепсии. Дисфорию характеризует аутохтонное расстройство настроения, в котором сочетаются тоска, злоба и страх. В зависимости от структуры аффекта различают такие клинические варианты дисфории:

• эксплозивнаядисфория. Ее отличают крайняя степень эмоционального напряжения, аффективная возбудимость до степени ярости, бешенства и агрессивность, склонность к разрушительным действиям. Нередко отмечаются гомоцидные и/или суицидные тенденции;
• анксиозная (тревожная) дисфория. Типичны состояния ужаса, близкие к панической атаке, страх (смерти, помешательства, мозгового удара и т. п.). Отмечаются, кроме того, тахикардия, нарушение дыхания, головокружение, тремор, сухость во рту, гипергидроз, чувство жара или холода, позывы к уринации, дефекации и др.;
• меланхолическая (тоскливая) дисфория. Преобладают подавленное настроение с тоскливым аффектом, двигательная заторможенность, трудность концентрации внимания, идеаторная заторможенность с утратой способности понимать и оценивать происходящее.

Редко, но встречаются состояния с подъемом настроения с веселостью, восторженностью, экстазом или мориоподобные состояния (эйфория с дурашливостью, расторможенностью, склонностью к неуместным шуткам и нелепым выходкам).

2) Сумеречное помрачение сознания. Характеризуется глубоким помрачением сознания с сохранением способности к внешне целенаправленному, последовательному поведению.

Общая характеристика помрачения сознания, по К. Ясперсу (1911):

• отрешенность от окружающей действительности;
• дезориентировка во времени, месте нахождения, ситуации, часто – и в собственной личности;
• непоследовательность, фрагментарность мышления;
• конградная амнезия на период спутанности сознания, полная, частичная, иногда отставленная.

Сумеречному помрачению сознания свойственны также:

• острое, внезапное начало;
• относительная кратковременность (длится в течение нескольких часов);
• наличие аффективных расстройств: типичны страх, тоска и злоба;
• прерывание осмысленного контакта с окружающими, утрата способности понимать происходящее, мутизм (речь отсутствует либо произносятся отдельные слова, фразы, понимание речи окружающих отсутствует);
• дезориентировка, в первую очередь в собственной личности, что, предположительно, проявляется утратой способности воспринимать собственные просоциальные качества и руководствоваться ими, т. е. интернализованными или принятыми нормами социального поведения. Поведение определяется при этом аффективными расстройствами, обманами восприятия, бредом, в которых представлена психотически измененная личность, критическое отношение к которой отсутствует;
• преимущественно зрительные галлюцинации, острый чувственный бред персекуторного содержания;
• внешне упорядоченное агрессивное поведение с гомоцидными или, реже, суицидными тенденциями либо хаотическое возбуждение с разрушительными действиями;
• критическое окончание;
• терминальный сон;
• полная или частичная конградная амнезия, которая может быть иногда отставленной.

В отечественной психиатрии принято различать следующие клинические варианты сумеречного помрачения сознания.

1. Простая форма. Характеризуется внешне упорядоченным поведением, действия носят при этом характер автоматизированной реакции на непосредственные впечатления (полученные из узкого круга воспринимаемых стимулов, как это свойственно индивиду в сумеречное время). Бреда, обманов восприятия, напряженного аффекта не отмечается. Спонтанная речь отсутствует, как и реакция на речь окружающих.

2. Параноидная форма. Наблюдаются острый чувственный бред персекуторного содержания, резко выраженные аффекты тоски, злобы, страха. Внешне поведение также упорядоченное, последовательное, однако мотивация его является исключительно бредовой.

3. Делириозная форма. Характеризуется преобладанием зрительных обманов восприятия, которые имеют, по-видимому, сценоподобный характер, чем и определяется поведение пациентов.

4. Онейроидная форма. Аффективная напряженность сочетается с галлюцинаторно-бредовыми переживаниями фантастического содержания, а также психомоторной заторможенностью, изредка достигающей степени ступора. Память на пережитое во время психоза частично сохраняется, обычно это психотические впечатления, происходившее в окружающей реальности в памяти не фиксируется.

5. Дисфорическая форма. Характеризуется напряженными аффектами тоски и злобы, бешенством, неистовым возбуждением, импульсивными действиями гомоцидного, разрушительного, суицидного характера.

6. Ориентированный вариант сумеречного помрачения сознания. Главная особенность расстройства – относительно неглубокая степень помрачения сознания, при которой пациент сохраняет способность в общих чертах ориентироваться в окружающем и во времени, узнавать знакомых, особенно близких ему людей. При этом на короткое время могут появляться выраженные аффекты тоски и злобы, персекуторные бредовые идеи и галлюцинации угрожающего содержания, в связи с чем возникают соответствующие нарушения поведения. Конградная амнезия частичная и иногда отставленная (ретардированная, наступающая спустя 1–2 часа после окончания психоза). Помогают распознаванию сумеречного состояния внешний вид пациента: он производит впечатление слегка заторможенного, не вполне проснувшегося человека, передвигается неуверенной, шаткой походкой, его речь замедлена, несколько смазана. Между дисфорией и ориентированным сумеречным состоянием существует ряд градаций, переходов, так что разграничить эти два расстройства может быть достаточно сложно.

3.2. Эпилептические психозы. В зависимости от времени возникновения по отношению к припадкам различают иктальные, постиктальные и интериктальные психозы, по характеру начала – скрытые и острые психозы, по состоянию сознания – от психозов с ясным сознанием до психозов с выраженной спутанностью сознания, по длительности – кратковременные и хронические, по реакции на лечение – курабельные и резистентные к терапии.

1) Иктальные (лат. ictus – удар, ударение) психозы – обычно это простые парциальные психические и сложные парциальные припадки с психическими нарушениями. При статусе таких припадков, т. е. бессудорожном эпилептическом статусе, в клинической картине болезненного состояния наблюдаются разнообразные аффективные и поведенческие нарушения, расстройства восприятия (иллюзии, галлюцинации), психомоторные автоматизмы, а при статусе сложных парциальных припадков с психическими нарушениями всегда отмечается помрачение сознания (во время статуса простых парциальных психических припадков сознание может оставаться ясным или помрачение сознания ограничивается легкой степенью). По окончании статуса, протекавшего с нарушением сознания, выявляется конградная амнезия, тотальная или фрагментарная.

Эпилептическому статусу с шизофреноподобной симптоматикой (вербальными галлюцинациями, псевдогаллюцинациями, персекуторным бредом) обычно свойственны гиперкинезы, в частности миоклонии век, а также оральные автоматизмы.

2) Постиктальные психозы. Как правило, осложняют фармакорезистентную эпилепсию. Возникают после серии припадков, фокальных или тонико-клонических. Развивается помрачение сознания с острым полиморфным бредом, аффективными расстройствами. Психоз длится до 1–2 недель. Различают 2 варианта психоза:

3) Кратковременные интериктальные психозы. Возникают в период уменьшения частоты припадков или их прекращения у пациентов с височной эпилепсией. Как правило, это происходит спустя более 15 лет от начала эпилепсии. Клиническая картина психозов полиморфна и обычно включает аффективные расстройства, галлюцинаторно-параноидный синдром, парафренный и кататонический синдромы, протекающие на фоне ясного сознания. В связи с такими психозами в свое время была выдвинута гипотеза о существовании шизоэпилепсии (сочетании шизофрении и эпилепсии), которая ныне является полузабытой. Различают следующие варианты скоротечных интериктальных психозов:

4) Хронические эпилептические психозы (шизоэпилепсия, симптоматическая шизофрения, шизофреноподобные эпилептические психозы). Различают такие их формы:

• паранойяльные эпилептическиепсихозы. Характеризуются медленно-прогредиентным первичным систематизированным бредом обыденного содержания (бред отношения, отравления, ущерба, болезни, религиозной одержимости и др.), существующего на фоне характерного для эпилепсии тоскливо-злобного или восторженно-экстатического настроения;
• галлюцинаторно-параноидныеэпилептическиепсихозы. Наблюдаются различные проявления синдрома психического автоматизма или Кандинского-Клерамбо (бред физического и физического воздействия, сенсорные, идеаторные и иные автоматизмы, особенно вербальные галлюцинации и псевдогаллюцинации, бред открытости и овладения). Для эпилепсии считаются типичными фрагментарность, рудиментарность и незавершенность данного синдрома, с одной стороны, и патологическая обстоятельность, т. е. избыточная детализация, в сообщениях пациентов о своих психотических переживаниях – с другой. Обычно преобладает чувственный, галлюцинаторный вариант синдрома. Указанные расстройства сочетаются с тревожно-тоскливым расстройством настроения, страхами, а также эпизодами помрачения сознания;
• парафренныеэпилептическиепсихозы. Представляют собой преимущественно галлюцинаторный вариант парафренного синдрома с наличием вербальных галлюцинаций и псевдогаллюцинаций мегаломанического содержания, галлюцинаторного бреда фантастического содержания. Отмечаются также аффективные расстройства, такие как эйфория с благодушием, экстатически-восторженное настроение. Выявляется, кроме того, своеобразная эпилептическая шизофазия, весьма напоминающая разорванность мышления при шизофрении;
• кататоническиеэпилептическиепсихозы. Характеризуются преобладанием в клинической картине кататонического субступора с явлениями негативизма, при котором отмечаются также отдельные признаки кататонического возбуждения (гримасничанье, дурашливость, стереотипии речи, действий и поз, итерации, эхолалия, эхопраксия и др.).

Указанные психозы и припадки могут находиться в разных отношениях. В одних случаях психозы сопровождаются урежением или прекращением припадков и принудительной нормализацией ЭЭГ, в других и обычно более редких случаях происходит обратное.

Должно быть совершенно ясно, что психозы у пациентов с эпилепсией (как и при других психических заболеваниях) могут иметь и другую этиологию, например возникать в связи с интеркуррентными патогенными факторами: интоксикацией, нейроинфекцией, черепно-мозговой травмой, опухолью мозга или соматическим заболеванием. В клинической картине таких психозов обычно присутствует эпилептический радикал (особенности эмоционального реагирования с явлениями вязкости и эксплозивности, окраска образов зрительных галлюцинаций в синий, красный цвета и др.).

3.3. Перманентные (постоянные) психические расстройства при эпилепсии. Практически во всех случаях заболевания выявляются выраженные в той или иной степени стойкие изменения личности и характера. На первый план, вопреки прежним представлениям, выступают изменения личности по психастеническому типу (27,9% пациентов). Второе место занимают изменения личности по эксплозивному типу (25,8%), третье – по глишроидному типу (21,1% – с вязкостью, торпидностью, слащавостью). Истероидные изменения личности преобладают у 11,1%, паранойяльные – у 7,3%, шизоидные – у 6,8%. Во всех случаях наблюдается симптоматика регрессии, которая проявляется нарастающими явлениями эгоцентризма (снижением способности разделить позицию другого человека, увидеть себя со стороны, приоритетом личного мнения, ослаблением рефлексии и др.).

У Вас появились вопросы? Нужна консультация? Позвоните нам