Психические нарушения при эпилепсии и чмт

В связи с тем, что эпилепсия – это последствие перенесенного поражения головного мозга, принято различать:

· эпилептиформный синдром – пароксизмы при текущих заболеваниях мозга;

· эпилептическую реакцию – пароксизмы, возникшие в ответ на неблагоприятное воздействие (эклампсия, фебрильные судороги).

В патогенезе эпилепсии имеет значение ряд факторов.

1. Судорожная готовность. При эпилепсии имеется врожденное или приобретенное снижение порога возбудимости и, соответственно, повышение судорожной готовности.

2. Эпилептический очаг. Это группа нейронов, которые разряжаются синхронно и генерируют разряд большой мощности, распространяющийся на другие отделы мозга.

3. Эпилептогенный очаг. Это последствия органического поражения головного мозга (рубцы, спайки), которое привело к формированию эпилептического очага.

Эпилепсия, при которой имеется эпилептический очаг, называется фокальной (парциальной). Если возбуждение распространяется из срединных структур головного мозга – центрэнцефалическая эпилепсия.

Раздражение участков мозга вблизи эпилептического очага – простой парциальный пароксизм. Клиника – раздражение локального участка коры. Сознание СОХРАНЕНО.

При распространении возбуждения на ретикулярную формацию и лимбические структуры – сложный парциальный (психомоторный) пароксизм. Сознание ПОМРАЧЕНО.

При распространении возбуждения на другое полушарие через срединные структуры - вторично-генерализованный пароксизм. В этом случае парциальный пароксизм по отношению к вторично-генерализованному будет называться аурой. Сознание ВЫКЛЮЧЕНО.

2. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ.

Клинические проявления эпилепсии делятся на 3 группы:

Клиника пароксизмальных расстройств.

Эпилептическому припадку предшествуют предвестники. Они наблюдаются у 10% больных, неспецифичны, продолжаются от нескольких минут (не путать с аурой!), часов, до суток. Могут выражаться в астении с раздражительностью и головной болью, аффективных нарушениях (депрессия, тревога, дисфория, подъем настроения), сенестопатиях.

Делятся на большие и малые (абсансы).

Большой судорожный припадок может начинаться без ауры – первичная генерализация, либо ему предшествует фокальный припадок (аура) – вторичная генерализация.

Большой припадок протекает в 3 фазы.

Клоническая фаза. Непроизвольные сокращения скелетных мышц. Цианоз проходит. Обильная саливация (пена изо рта). Длительность – несколько минут.

Выключение сознания различной степени тяжести (от оглушенности до комы) и длительности. Возможно помрачение сознания по сумеречному типу. После припадка – амнезия.

Малый припадок (абсанс).

По клиническим проявлениям абсансы делятся на простые и сложные. При простых абсансах нет никаких дополнительных симптомов, кроме потери сознания (допускаются движения глазных яблок с частотой 3 раза в секунду). При сложных абсансах встречаются дополнительные проявления: вегетативные симптомы, подергивания мышц, потеря мышечного тонуса с падением и др.

В детско-подростковом возрасте встречаются особые формы абсансов:

пропульсивныеабсансы (кивки, клевки, салаамовы припадки)– встречаются у детей первого года жизни, проявляются непроизвольными движениями головы и туловища вперед;

ретропульсивные (пикнолептические) пароксизмы – движение головы и туловища назад, встречается в возрасте 6-8 лет.

Фокальные (парциальные) пароксизмы.

В зависимости от проявлений выделяют 4 группы фокальных пароксизмов.

1. Двигательные пароксизмы. Джексоновские, адверсивные, кожевниковские.

2. Сенсорные пароксизмы. Элементарные галлюцинации в различных органах чувств (фотопсии, акоазмы), а также сенестопатии.

3. Висцерально-вегетативные пароксизмы. Эпигастральные, зрачковые, пиломоторные, кардиальные, желудочно-кишечные пароксизмы.

4. Психические пароксизмы:

• нарушения сознания (аура сознания, сумеречное помрачение);
• расстройства восприятия (галлюцинации, психосенсорные расстройства);
• идеаторные пароксизмы (остановки и наплывы мыслей без чувства сделанности);
• мнестические нарушения (дежа-вю);
• эмоциональные пароксизмы (дисфории);
• расстройства влечений (клептомания, дромомания и другие импульсивные влечения).

При переходе парциального припадка в генерализованный (вторично генерализованный припадок) фокальное начало клинически расценивается как аура.

Изменения личности при эпилепсии.

Изменения личности складываются из интеллектуально-мнестических и эмоционально-волевых расстройств.

Интеллектуально-мнестические нарушения:

· снижение механической памяти (при этом эмоциональная память усиливается);

· олигофазия – обеднение словарного запаса;

· склонность к образованию сверхценных идей (отношения, ревности);

· при выраженных изменениях личности нарушения интеллекта достигают степени эпилептического (концентрического) слабоумия.

Эмоционально-волевые нарушения (эпилептический характер):

Характер больного эпилепсией сочетает в себе полярные черты: эксплозивные (возбудимость, жестокость) и дефензивные (зависимость от окружающих, гиперсоциальность). Считается, что выраженные изменения личности характерны для височной эпилепсии.

К возбудимому полюсу относятся:

· взрывчатость, проявляющаяся вспышками ярости, злобы (дисфории), во время которых больной очень опасен;

· патологическая настойчивость (добиваются своего, невзирая на окружающие условия);

· злопамятность, склонность к накоплению аффекта, мстительность;

· эмоциональная напряженность – подозрительно относятся к окружающим, угрюмы, недоброжелательны;

· чрезмерная требовательность к окружающим, стремление командовать.

К дефензивному полюсу относятся:

· трудолюбие в сочетании с педантизмом, и требовательностью к окружающим (делают замечания, конфликтуют);

· аккуратность, доходящая до болезненной педантичности (изводят окружающих требованиями соблюдать порядок);

· слащавость, подобострастие, доходящее до самоуничижения (особенно при общении со значимыми людьми), уменьшительно-ласкательные слова;

· эгоцентризм с сужением круга интересов вокруг собственной личности (очень любят себя, заботятся о здоровье, аккуратно лечатся, ведут дневники о своем здоровье, ипохондричны);

Сочетание перечисленных черт, их выраженность у конкретных больных может быть различной. Однако всегда прослеживается полярность характера: злоба и слащавость, эгоизм и гиперсоциальность и т.д.

Эпилептические психозы.

Психозы при эпилепсии могут иметь самые разнообразные проявления (в т.ч. шизофреноподобные): аффективные, галлюцинаторно-бредовые, кататонические, помрачения сознания. Эпилептические психозы принято делить наострые и хронические. Острые психозы, в свою очередь, делятся на психозы с помрачением сознания и без помрачения сознания.

С помрачением сознания (отличаются от аналогичных по проявлениям психических пароксизмов большей длительностью):

· сумеречное помрачение сознания;

· эпилептический онейроид (часто с религиозными переживаниями);

· эпилептический делирий (обычно на фоне алкоголизации);

· пролонгированная аура сознания.

Без помрачения сознания:

· острые галлюцинаторно-бредовые психозы (с галлюцинациями, психическими автоматизмами);

· острые аффективные психозы (дисфорическая депрессия).

· кататонические психозы (люцидная кататония);

· затяжные аффективные психозы (депрессии, мании).

4. ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ЭПИЛЕПСИИ.

Лечение эпилепсии должно быть длительным (не менее 3 лет от последнего приступа). Лечение проводится антиконвульсантами (препаратами с противосудорожной активностью). Раньше предпочтение отдавалось монотерапии, однако в последние годы предпочтение отдают комбинированной терапии с использованием более низких доз препаратов (снижается риск побочных эффектов). Выбор конкретного антиконвульсанта определяется типом пароксизмов. Терапия должна быть комплексной: включать в себя кроме антиконвульсантов диету, психотропные препараты (по показаниям) и симптоматические средства – особенно при симптоматической эпилепсии: мочегонные, витамины, рассасывающие, сосудистые, ноотропы (кортексин, пантогам). Лечение проводится под контролем ЭЭГ, что помогает судить об эффективности лечения.

К антиконвульсантам первого выбора относятся:

• препараты вальпроевой кислоты (депакин, конвулекс), которые эффективны при всех типах пароксизмов;
• карбамазепин (финлепсин, тегретол) – более эффективны при генерализованных припадках;
• этасуксимид (суксилеп) – назначается при абсансах;

Остальные антиконвульсанты относятся к препаратам второго выбора:

• современные препараты (ламотриджин, топамакс, вигабатрин) используются в качестве резерва в силу их высокой стоимости;
• клоназепам;
• диазепам (реланиум) – только как препарат неотложной помощи при судорожном синдроме
• в России при генерализованных пароксизмах продолжают широко применять фенобарбитал, бензонал и дифенин.

5. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ.

В течении черепно-мозговой травмы выделяют 4 периода:

Каждый из этих периодов характеризуется определенными неврологическими и психическими расстройствами.

Психические расстройства острейшего периода ЧМТ исчерпываются выключением сознания различной глубины (от оглушенности до комы).

Психические расстройства острого периода более многообразны. Этот период начинается с момента восстановления сознания и длится, в зависимости от тяжести травмы, от одного до нескольких месяцев. Клиническая картина острого периода складывается из различных проявлений.

· Гипостеническая астения с быстрой истощаемостью, сонливостью, непереносимостью внешних раздражителей.

· Амнезии: конградная (на период нарушенного сознания), ретроградная (при легкой ЧМТ), антероградная (при тяжелой ЧМТ).

· Острые травматические психозы. Их патогенез связан с внутричерепной гипертензией. Чаще всего протекают с нарушениями сознания. Выделяют следующие клинические формы психозов:

- сумеречное расстройство сознания, склонны к повторению;

- травматический делирий, также склонен к повторению;

- травматический онейроид; отличается от классического чередованием фантастических и обыденных переживаний, эпизодами возбуждения, эйфорическим фоном настроения; развивается однократно;

- корсаковский синдром; может развиваться самостоятельно или после периода нарушенного сознания;

- галлюцинаторно-бредовые психозы - характеризуются отрывочным чувственным бредом, колебаниями сознания; протекают на астеническом фоне.

· Пароксизмальные расстройства. Встречаются часто, отличаются полиморфностью. Распространены бессудорожные пароксизмы. Могут проходить без последствий.

Психические расстройства периода реконвалесценции. Этот период продолжается до года. Психические расстройства становятся более скудными, трансформируются их проявления.

· Астения – ведущий симптом данного периода болезни. Она становится гиперстенической (раздражительность, эмоциональная лабильность, чувствительность к внешним раздражителям, психотравмам).

· Кратковременные психозы с нарушениями сознания, развивающиеся при действии дополнительных вредностей.

Дальнейшее течение травматической болезни зависит от тяжести ЧМТ: при легкой травме период реконвалесценции завершается практически полным выздоровлением, при тяжелой – развивается период отдаленных последствий.

Психические расстройства периода отдаленных последствий. Это период резидуальной (остаточной) симптоматики, которая имеет тенденцию к частичной компенсации.

1. Психоорганический синдром (травматическая энцефалопатия) – основное проявление данного периода. Он проявляется триадой Вальтер-Бюэля (снижение памяти, снижение интеллекта, изменения характера). Выделяют 4 формы психоорганического синдрома:

· церебрастеническая (астения органического генеза);

· эксплозивная (психопатоподобное поведение с повышенной возбудимостью);

· эйфорическая (эйфория на фоне выраженных интеллектуально-мнестических нарушений и снижения критики);

· апатическая (сочетание травматического слабоумия с апатией).

2. Судорожные пароксизмы, возникшие в данном периоде, расцениваются как вторичная (травматическая) эпилепсия.

3. Поздние травматические психозы. Могут развиваться через продолжительный период времени после ЧМТ, после дополнительных внешних вредностей. Они характерны для больных с выраженным психоорганическим синдромом. Патогенез связывают с нарушениями ликвородинамики.

· паранойяльный синдром (у лиц с паранойяльными чертами в преморбиде);

· галлюцинаторно-параноидный синдром (шизоформные психозы);

· периодические травматические психозы – развиваются через определенные промежутки времени, начинаются остро с двигательного возбуждения или ступора, затем присоединяются галлюцинации и бред, диэнцефальные расстройства, завершаются также внезапно.

Опора деревянной одностоечной и способы укрепление угловых опор: Опоры ВЛ - конструкции, предназначен­ные для поддерживания проводов на необходимой высоте над землей, водой.

Папиллярные узоры пальцев рук - маркер спортивных способностей: дерматоглифические признаки формируются на 3-5 месяце беременности, не изменяются в течение жизни.

Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.

ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ. Судороги (из курса нервных болезней), эпилептические припадки, эпилептический статус (из курса нервных болезней), аура, абсанс, сумеречное расстройство сознания, дисфория, патологическая обстоятельность, амнезия, слабоумие (из курса общей психопатологии).

ЦЕЛЬ. На основе знаний этиопатогенеза и клиники эпилепсии уметь распознавать у больного пароксизмальные и затяжные проявления заболевания. Уметь оказать ургентную помощь при эпилептических приступах.

Уметь выявить психические расстройства в остром и отдаленном периоде черепно-мозговой травмы, уметь оказать помощь.

ЛИТЕРАТУРА, РЕКОМЕНДУЕМАЯ ДЛЯ ПОДГОТОВКИ ПО ТЕМЕ

1. Иванец Н.Н. Психиатрия и наркология: учебник / Н.Н. Иванец [и др.]. – 2006. – 832 с.

2. Обухов С.Г. Психиатрия: учебное пособие / С.Г. Обухов– М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. – 352 с.

3. Психиатрия : учебник / М.В. Коркина 2-е изд., доп. и пер. - М. : Медпресс-информ, 2002. – 576 с.

4. Броун Т. Эпилепсия : клиническое руководство / Т. Броун, Г. Холмс. – М. : Бином, 2006. – 288 с.

5. Методология обследования больных в клинической психиатрии: Методические рекомендации / Н.В. Говорин, Т.П. Злова, Л.Т. Морозов. – Чита : ИИЦ ЧГМА, 2004. – 56 с.

7. Психиатрическая история болезни (схема, клиническая оценка, доклад) / Н.В. Говорин, Л.Т. Морозов, Т.П. Злова. – Чита : ИИЦ ЧГМА, 2004. – 40 с.

8. Киссин М.Я. Клиническая эпилептология / М.Я. Киссин. – М. :ГЭОТАР-мед, 2009. – 258 с.

9. Ургентные состояния в психиатрии (клиническая характеристика, дифференциальная диагностика, лечебная тактика / Н.В. Говорин, Л.Т. Морозов, Т.П. Злова. – Чита, 2003. – 36 с.

Раздел 1: ЭПИЛЕПСИЯ

1. Из письма к психиатру от близкого знакомого, учителя, 28 лет.

2. Ш.В.И., 27 лет. Наследственность не отягощена, закончил 11 классов, работал на обогатительной фабрике слесарем, служил в армии, женат.

В 20 лет перенес травму черепа без потери сознания, в больнице не лечился.

После выписки из районной больницы сформировался следующий стереотип приступов: сначала возникают острая боль в грудной клетке, чувство сдавления, сильное сердцебиение, страх, учащенное мочеиспускание и потливость, а на высоте этих состояний на несколько секунд теряется сознание. Такие состояние были и в ванной комнате и на улице. По миновании приступов из-за потливости приходилось менять рубашку.

Перед поступлением в ПНД приступы участились, почему и обратился к психиатрам. За время пребывания в стационаре наблюдалось несколько таких приступов.

Соматически – без особенностей. Консультирован специалистами: функция щитовидной железы без патологии; при осмотре глазного дна артерии сужены, вены извиты, единичный симптом Salus I; при рентгеноскопии органы грудной клетки и кишечника в норме; рентгенография черепа в норме.

Получал лечение: седуксен, тизерцин, бензонал, финлепсин, дегидратационную терапию.

2). Периоды сильной тоски на 0,5-1,5 часа.

В ВКБ – тенденция к психологизации описанных психопатологических феноменов. Интересуется возможностью лечиться у психотерапевта или невролога.

Пароксизмальность возникновения и стереотипность симптоматики – как наиболее характерные (относительно специфичные) особенности клиники эпилепсии.

Клиника: Этиологический континуум клинических эпилептических форм. Эпилептическая реакция → эпилептический синдром (при текущем органическом процессе и др.) → эпилептическая болезнь (эпилепсия).

Три основные группы симптомов (континуум по длительности): пароксизмы, эпилептические психозы, изменения личности.

I. Пароксизмы. Их разнообразие, затрудняющее классификацию. Абстрактные полярные свойства пароксизмов: судорожные ↔ бессудорожные; генерализованные ↔ фокальные (парциальные); тяжелые ↔ легкие; полиморфные ↔ мономорфные.

Типы пароксизмов (упрощенный вариант):

· Большие эпилептические припадки (типичные, атипичные, абортивные, легкие - тяжелые);

· Малые припадки и абсансы;

· Эквиваленты припадков: сумеречные расстройства сознания, дисфории разной глубины, структуры и длительности. Опасность дисфорий и сумеречных расстройств для окружающих.

· Другие (многочисленные) пароксизмы, исходящие из систем организма и процессов психики: изолированные ауры, пароксизмы висцеро-сосудистые (абдоминальные, кардиальные и др.), моторные, сенсорные (зрительные и др.), психические.

II. Эпилептические психозы (без клинически значимых расстройств сознания). Острые с возвышенными экзальтированными переживаниями обычно религиозного или мистического содержания, с тенденцией к идеям величия. Хронические – обычно как следствие повторяющихся острых психозов, переживаний во время аур, личностных реакций на болезнь. Психозы могут быть депрессивными, маниакальными, изредка шизофреноподобными, в т.ч. кататоническими (круги Снежневского).

Отсутствие фатальности изменений личности и социальная успешность больных с незначительными личностными изменениями.

Признаки благоприятного прогноза при эпилепсии: мономорфность симптомов, отсутствие или слабая выраженность постприпадочных явлений, поздний возраст начала болезни.

Патогенетические механизмы: эпилептогенный очаг → эпилептичес­кий очаг (роль нейромедиаторных нарушений и дисбаланса микроэлементов) → эпилептическая система → эпилептизация головного мозга.

Три наиболее специфических принципа лечения эпилепсии: непрерывность, длительность, комплексность (противосудорожные, дегидратационные, ноотропные, сосудистые препараты, витаминотерапия).

Эпилептический статус как ургентное состояние. Его распознавание, методы, купирования: седуксен в/в, дегидратация (в том числе, люмбальная пункция), сердечные средства (не камфора). Принцип нетранспортабельности больных.

Раздел 2: ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЕ

ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ. Классификация черепно-мозговых травм (из курса нервных болезней). Спаечные и рубцовые изменения, отек мозга, кровоизлияния, расстройства ликворообращения и др. (из курса нервных болезней), периоды травматических расстройств (из курса нервных болезней).

ЦЕЛЬ. Уметь выявить психические расстройства в остром и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы, уметь оказать помощь.

Проявления начального и острого периода ЧМТ: особенности нарушения сознания (сумеречное состояние, делирий). Амнестический синдром. Период отдаленных последствий ЧМТ (посттравматические церебрастения, энцефалопатия, деменция). Психоорганический и эпилептиформный синдромы. Психозы при ЧМТ (аффективный, галлюцинаторно-параноидный, паранойяльный). Склонность к регрессу симптоматики вследствие лечения и здорового образа жизни. Лечение и реабилитация больных с черепно-мозговой травмой, экспертиза. Факторы, замедляющие компенсацию.

ЗАДАНИЯ ДЛЯ УСВОЕНИЯ ТЕМЫ