Психомоторные эквиваленты эпилепсии это

В эту группу болезненных явлений входят приступо­образно появляющиеся расстройства, настроения - дисфо­рии, значительно реже - эйфории и расстройства сознания: сумеречные состояния и амбулаторный автоматизм.

Значительно реже расстройства настроения выража­ются во внезапных приступах эйфории.

Сумеречное состояние сознания при эпилепсии также имеет приступообразный характер, оно внезапно появляется и столь же внезапно кончается. Для него характерно сочета­ние дезориентировки в окружающем с сохранением взаимо­связанных действий и поступков. Поведение больных дикту­ется обычно галлюцинаторными и бредовыми переживания­ми. Галлюцинации обычно ярки, контрастны, устрашающего содержания: огонь, кровь, запах газа, страшные крики и др. Галлюцинации, как правило, сопровождаются бредовыми идеями преследования, больных охватывает состояние невы­носимого ужаса, страха, ярости. Отличительной чертой эпи­лептического сумеречного состояния является стремление к агрессии, ярость, злоба. В таком состоянии больные эпилеп­сией могут совершать самые жестокие преступления: зверски убивать, резать, душить. В связи с этим они представляют очень серьезную опасность для себя и окружающих и нуж­даются в строжайшем надзоре. Воспоминаний об этом пе­риоде у больных не сохраняется.

Амбулаторный автоматизм (непроизвольное блуж­дание) - состояние, в основе которого также лежит сумереч­ное помрачение сознания, однако совершенно отсутствуют галлюцинаторно-бредовые переживания. Это как бы упоря­доченное сумеречное состояние сознания. Во время этих приступов больные совершают бессознательные путешест­вия, они механически переходят улицу, заходят в чужие квартиры, едут на городском транспорте, оказываются в про­тивоположном конце города, не понимая, как это произошло. Внешне при этом они производят впечатление несколько растерянных, погруженных в свои мысли людей. Особо вы­деляют кратковременные состояния амбулаторного автома­тизма: фуги и трансы.

Больная Б., 32 лет, страдает эпилепсией в течение 12 лет. Судо­рожные припадки повторялись 1 -3 раза в месяц. Предвестников припадка не было. За несколько секунд до него появлялись слабость, чувство дур­ноты. Иногда были состояния кратковременной потери сознания, не со­провождающиеся судорогами, падением. О случившемся узнавала со слов окружающих. Продолжала работать, но с работой справлялась с трудом, быстро уставала, стала рассеянной, забывчивой. Постепенно ме­нялся характер. Стала раздражительной, обидчивой, не могла себя сдер­живать, конфликтовала с окружающими, часто ссорилась с сестрой. С течением времени у больной появилась чрезмерная аккуратность, пунк­туальность. Временами без внешних причин портилось настроение, в эти периоды становилась злобной, раздражительной, не хотела никого ви­деть. Несколько раз в месяц повторялись состояния, когда она выполняла целый ряд действий, о которых ничего не помнила: внезапно обнажалась или приходила к соседке и стирала пыль со стола. Однажды, будучи в таком состоянии, изрезала занавески и подушки у соседки.

Психическое состояние. В отделении настроение неустойчивое: то злобна, раздражительна, гневлива, грозит суицидальной попыткой, конфликтует с персоналом, цинична, то становится добродушной, при­ветливой, льстивой, угодливой, назойливой, пытается шутить, поет пес­ни, танцует. В периоды хорошего настроения охотно беседует с врачом, многословна, обстоятельна, с трудом переключается с одной темы бесе­ды на другую. Дает советы врачам быть добрыми и внимательными к больным, вспоминает при этом одну и ту же историю: как врач отнеслась к ней невнимательно, не выслушала ее, не помогла советом. Жалуется на плохую память, ипохондрична. Бреда и галлюцинаций выявить не уда­ется.[NEXT_PAGE]

Особые состояния относятся к так называемым пси­хическим эквивалентам. При этих состояниях не бывает глу­бокого нарушения сознания и амнезии, но характерны изме­нения настроения и нарушения сенсорного синтеза: больно­му кажется, что все кругом изменилось, стены сдвигаются, части тела становятся большими или очень маленькими. Мо­гут возникать переживания уже виденного (deja vu) и нико­гда не виденного (jamais vu).

В отдельных случаях эпилептические пароксизмы ис­черпываются психическими эквивалентами, такая форма эпилепсии называется epilepsia larvata (замаскированная, скрытая).

Описанные выше пароксизмальные расстройства все­гда сопровождаются нарастающими изменениями личности.

Больным эпилепсией свойственны особые черты ха­рактера - эпилептический характер. При большой медли­тельности, тугоподвижности мышления и действий они крайне возбудимы, взрывчаты, склонны придавать большое значение мелочам, застревать на деталях. Они чрезвычайно самолюбивы, эгоистичны, злопамятны, в то же время мелоч­но аккуратны, пунктуальны. Больные любят чистоту, поря­док; их вещи, к которым они очень привыкают, должны все­гда стоять на одних и тех же местах. Выполняя какую-то ра­боту, они все делают чрезвычайно тщательно, кропотливо. Особенно показательны в этом плане их рисунки, все самые мельчайшие детали которых выполнены очень тщательно и аккуратно.

Особенно характерны изменения мышления. Мышле­ние больных эпилепсией становится замедленным, инерт­ным, вязким. Больной многословен, застревает на мелочах, с трудом переключается на новую тему. Темп речи медленный, монотонный. Часто больные употребляют уменьши­тельно-ласкательные суффиксы (миленькая мамочка, сла­денький чаёчек, мягонький хлебушек). Аффекты, как и мыш­ление, у эпилептиков вязки, раз возникнув, они не поддаются отвлечению, отсюда - злопамятность и мстительность таких больных. Больные становятся холодны к окружающим, мас­кируя это иногда показной нежностью, приторной любезно­стью. Придирчивы, мелочны, очень любят поучать, выстав­ляют себя борцами за справедливость. Обычно долго хранят воспоминания о полученной обиде и при удобном случае стараются отомстить. В результате болезни у них значитель­но страдает память. При неблагоприятном течении заболева­ния могут до деталей помнить события прошлого, в то время как смысл этих событий им уже недоступен. В то же время больные хорошо запоминают все, что касается их болезни, очень подробно рассказывают о своем заболевании, помнят названия прописанных лекарств, имена врачей, лечивших их.

Если болезнь протекает неблагоприятно, развивается особое эпилептическое слабоумие. Больной теряет способ­ность отделять главное от второстепенного, застревает на мелочах, так как для него все одинаково важно. Мышление становится конкретно-описательным, резко снижается па­мять, уменьшается запас слов (олигофазия). Круг интересов сужается. Больные склонны к реакциям ярости, гнева.

Больные с явлениями слабоумия собирают различные ненужные вещи, складывают их, заворачивают в узелок, пря­чут подальше, при этом они никогда не расстаются с этими вещами, часто их перебирают.

Больная Л., 48 лет, больна в течение 25 лет. Временами станови­лась раздражительной, злобной, агрессивной, отказывалась от еды, не разговаривала с родителями. Дома ничем не занималась, ничем не инте­ресовалась, требовала за собой постоянного надзора и ухода. В течение пяти лет почти непрерывно находится в больнице. Дома не удерживается. Последние годы к малым и большим судорожным припадкам, к психиче­ским эквивалентам в виде дисфории присоединились сумеречные состоя­ния сознания. Периодически больная перестает осмыслять окружающую обстановку, не реагирует на происходящее вокруг, бесцельно бродит по комнате, цепляется за стоящие в ней предметы, не отвечает на вопросы, не принимает пищу. Такое состояние длится несколько дней, после этого больная бывает вялой, сонливой, жалуется на головные боли, слабость, тошноту.

Находясь в стационаре, ориентировки относительно места пре­бывания не теряла, во времени не ориентирована. Настроение крайне неустойчивое: то злобна, недоступна контакту, возбуждена, агрессивна, не отвечает на вопросы, не ест, то спокойна, слащава, назойлива, расска­зывает о своих игрушках, показывает их (погремушки, тряпичные кук­лы). Речь смазанная, растянутая. С большим трудом понимает вопросы, отвечает на них после длительной паузы, медленно. Запас слов крайне ограничен. Обнаруживает грубые расстройства памяти (не знает имени матери). Много раз повторяет одну и ту же фразу. Ничем не занимается, ничем не интересуется. Пребыванием в больнице не тяготится.

Психомоторная, или височная эпилепсия – это локализационно обусловленное заболевание, в основном являющееся симптоматической формой эпилепсии, эпилептогенный очаг заболевания локализован в височной доле головного мозга.

Височная эпилепсия (психомоторная), симптомы

Височная эпилепсия – весьма распространенная форма эпилепсии: четверть заболевших эпилепсией переносят именно височную форму, а в случае симптоматической парциальной эпилепсии доля психомоторной формы заболевания увеличивается до 60%.

Клинические симптомы психомоторной эпилепсии отличаются очень полиморфным и разнообразным характером.

Эту форму эпилепсии сопровождают простые, сложные парциальные и вторично-генерализованныесудорожные приступы, также возможно сочетание приступов, которое отмечают половина пациентов.

В ¾ случаев заболевания, височная эпилепсия пациентов отмечается наличием ауры. Требуется чётко обозначить, что такое аура, не путая её с другими возможными предвестниками приступа эпилепсии.

Типы (виды) височной эпилепсии

Согласно современной классификации, выделяют четыре типа височной эпилепсии (по местонахождению эпилептогенного очага и клинических проявлений заболевания): гиппокампальная, амигдалярная, латеральная задневисочная и оперкулярная, или инсулярная эпилепсия. У клиницистов принято для простоты подразделять психомоторную эпилепсию на 2 большие группы: амигдалогиппокампальная и латеральная эпилепсия.

Психомоторная (височная) эпилепсия, причины

Факторы, которые провоцируют приступы заболевания, выделить непросто. Но треть женщин с психомоторной эпилепсией отмечает, что приступы учащаются перед менструацией.

Причин, которые могут детерминировать развитие височной эпилепсии, очень много, их можно разделить на 2 основные группы: перинатальные и постнатальные.

Перинатальное поражение центральной нервной системы в анамнезе имеется примерно у трети заболевших височной эпилепсией. Поражение ЦНС проявляется во внутриутробных инфекциях, гипоксии, фокальных кортикальных дисплазиях, родовых травмах и прочем.

Множество врачей рассматривают родовую травму как одну из основных причин развития психомоторной эпилепсии. 3 механизма – гипоксия, ишемия и повреждающее действие некоторых нейротрансмиттеров, например, глутамата, – вместе приводят к гибели нейронов.

К постнатальным факторам относятся нейроинфекция (поствакцинальный энцефаломиелит или энцефалит), черепно-мозговая травма, опухоль височных долей мозга, сосудистые мальформации,инфаркт мозга, туберозный склероз и другие факторы.

Лечение височной эпилепсии

Лечение височной эпилепсии непростое. Главная задача лечения состоит в уменьшении частоты приступов и достижении ремиссии, однако есть и другие цели. Нужно повысить качество жизни пациентов, обеспечить им трудовую, социальную и семейную адаптацию.

В начале лечения проводят монотерапию. Базовые препараты в лечении психомоторной эпилепсии – это Карбамазепин, , Вальпроаты, Фенитоин и Барбитураты, резервные препараты – Бензодиазепины и Ламотриджин. Все эти лекарства можно применять при поли- или монотерапии).

Если монотерапия не приносит нужного результата, назначают политерапию, комбинирующую базовые и резервные антиэпилептические препараты.

Если же приступы абсолютно резистентные к антиэпилептическим препаратам, требуется вмешательство нейрохирурга.

Однако пациенты должны быть подвергнуты строгому отбору и тщательно обследованы перед операцией. Пациенты с резистентностью приступов к различным лекарствам от эпилепсии, частыми тяжелыми приступами, которые приводят к социальной дезадаптации больного, наличием чётко локализованного очага эпилепсии имеют все необходимые показаниями к вмешательству хирурга.

Однако, если у пациента тяжелый соматический статус и имеются выраженные психические и интеллектуально-мнестические расстройства, врачи не рекомендуют решать проблемы с помощью операции.

Последние несколько десятилетий успешно применяется височная лобэктомия. Во время этой операции удаляют передние и медиобазальные отделы височной доли мозга, а также базолатеральной амигдалы и ункуса.

В лечении психомоторной эпилепсии также применяют селективную амигдало- и гиппокампотомию. Проведение стереотаксической билатеральной амигдалотомии также даёт неплохой эффект.

Специальность: Невролог, Эпилептолог, Врач функциональной диагностики Стаж 15 лет / Врач первой категории.

Различают генерализованные, фокальные (парциальные, локальные) и неклассифицируемые припадки (классификация Международной лиги по борьбе с эпилепсией, 1981).

К генерализованным относят тонико-клонические, клонические, тонические, атонические, миоклонические припадки, а также абсансы, простые и сложные (по картине ЭЭГ типичные и атипичные). Клинически генерализованные припадки проявляются выключением сознания (облигатный признак), массивными вегетативными нарушениями, а в части случаев — двусторонними судорогами, тоническими, клоническими или миоклоническими. На ЭЭГ во время припадка выявляются двусторонние синхронные и симметричные эпилептические разряды.

Парциальными называются припадки, клиническая структура которых, а также картина ЭЭГ указывают на патологическую активацию изолированной группы нейронов в одном из полушарий головного мозга. Парциальные припадки могут перерастать в общие — вторично генерализованные припадки. В последнем случае парциальный разряд является аурой припадка. Клиническая картина парциальных припадков характеризуется симптоматикой раздражения (или выпадения) в какой-то одной функциональной системе: чувствительной, двигательной, вегетативной, психической. Возможно нарушение или выключение сознания, наступающее в различных фазах приступа — сложные парциальные припадки. Выключение сознания не является облигатным проявлением парциального припадка. Простые парциальные припадки не сопровождаются формальными нарушениями сознания.

Неклассифицируемые припадки не могут быть описаны на основе тех критериев, которые приняты для разграничения вышеупомянутых типов пароксизмальных состояний. Это, например, припадки новорожденных с жевательными движениями, ритмическими движениями глазных яблок, гемиконвульсивные припадки.

Припадки могут быть единичными, протекать в виде серий (временного их учащения, например, до шести, восьми раз в течение суток), возникать по типу эпилептических статусов (дебюты эпилепсии, особый тип ее течения, реакция на погрешности в терапии антиконвульсантами, на высокую температуру и соматические заболевания). Эпилептическим статусом называют состояния, в которых очередной припадок развивается на фоне выраженных расстройств, связанных с предыдущим. Частота припадков во время статуса от 3 до 20 в час (Карлов, 1990). В статусе генерализованных припадков больной не приходит в сознание.

Приведем описание некоторых эпилептических припадков, вначале генерализованных.

Тонико-клонические припадки. В первой, тонической фазе наблюдается внезапная потеря сознания, тоническое напряжение произвольной мускулатуры, падение, сопровождаемое громким криком. Отмечается остановка дыхания, нарастающая бледность кожных покровов и слизистых оболочек, сменяющаяся цианозом. Зрачки расширены, на свет не реагируют. Возможны прикусы языка, губ, щек. Фаза тонических судорог продолжается 30—60 секунд. Во второй фазе тонические судороги сменяются клоническими. Дыхание восстанавливается, становится шумным, прерывистым. Изо рта выделяется пена, нередко окрашенная кровью. Возможна непроизвольная потеря мочи, кала, семени. Сознание глубоко помрачено. Вторая фаза длится до двух-трех минут. В третьей, фазе эпилептической комы, выявляется мышечная гипотония, патологические рефлексы, мидриаз, отсутствие реакции зрачков на свет. Кома постепенно сменяется сопором, затем следует глубокий, иногда продолжительный сон. После припадка часто выявляются послеприпадочные расстройства: признаки оглушенности сознания, дисфория, разбитость, головная боль, вялость, сонливость. Иногда бывают эпизоды сумеречного помрачения сознания. Воспоминаний о припадках не сохраняется. Перед припадком могут наблюдаться его предвестники (их не следует отождествлять с аурой). За несколько часов и даже суток до припадка возникают нарушения сна, вегетативной регуляции, общей чувствительности, аппетита, сексуальной потребности, настроения (субдепрессия, гипомания, дисфория). Депрессивные сдвиги настроения с тревогой, страхами бывают причиной мучительного ожидания, боязни припадка. Боятся пациенты также приступов, после которых остаются субъективно тягостные послеприпадочные нарушения — головные боли, депрессия, разбитость, ухудшения памяти, обеднение речи (олигофазия), послеприпадочные сумеречные эпизоды. Сочетание аффективных и тягостных предвестников с отсутствием послеприпадочных расстройств позволяет объяснить, почему некоторые пациенты ждут припадков как избавления, что именно делает припадки столь желанными. Перед первичными и вторично генерализованными припадками бывает учащение соответственно абсансов и фокальных пароксизмов.

Отдельные фазы тонико-клонического припадка могут выпадать. Такие припадки называются абортивными. К ним относятся тонические, клонические припадки и бессудорожные приступы эпилептической комы (атонические или синкопальные припадки). Последние могут ошибочно расцениваться как обморочные состояния. Младенческий, детский спазм. Синдром Уэста или Вест-синдром, инфантильный спазм, инфантильная миоклоническая энцефалопатия с гипсаритмией проявляется пропульсивными припадками: судорогами восточного приветствия, молниеносными вздрагиваниями и приступами в виде кивков и клевков. Судороги восточного приветствия (тик салаама) возникают сериями, обычно днем. Во время припадка тело медленно наклоняется вперед, голова опускается вниз, руки движутся в стороны и вперед. Молниеносные вздрагивания — наблюдается внезапное и резкое вздрагивание всего тела, голова при этом падает книзу, руки отводятся в стороны. Кивки и клевки — голова стремительно падает вниз и спустя несколько долей секунды возвращается в прежнее положение. Спазм часто сопровождается вскрикиванием, плачем, игрой вазомоторов, расширением зрачков, подрагиванием век, гримасами. У детей старше 10 месяцев могут возникать и ретропульсивные припадки (головка откидывается кзади, разгибается туловище). Припадки наблюдаются, в основном, в утренние часы. Детские спазмы возникают на фоне тяжелой энцефалопатии, прогностически неблагоприятны. В возрасте трех лет детский спазм замещается припадками другого типа, выявляется нарастающая задержка интеллектуального и в целом личностного развития. Особенно удручающим бывает прогноз в случаях сочетания пропульсивных припадков с другими — клоническими, тонико-клоническими. На ЭЭГ на фоне депрессии основной активности выявляются высокоамплитудная асинхронная медленная активность, острые волны и множественные пики.

Абсанс (малый припадок). Проявляется кратковременным выключением сознания. Клинически различают простые и сложные абсансы.

Простой абсанс — короткая — до 20 секунд — утрата сознания. Может сопровождаться побледнением лица, легким подрагиванием век. В изолированном виде встречается только у детей. В детском возрасте абсансы могут возникать сериями — пикнолепсия или пикноэпилепсия, синдром Фридмана. Возможны статусы припадков. Наблюдается в возрасте от 4 до 10—11 лет. Во время припадков пикнолепсии иногда совершаются легкие движения по направлению назад — ретропульсивные припадки. Прогноз благоприятен. Не наблюдается задержки психического развития, хотя в части случаев по достижении пубертатного возраста припадки не исчезают, но трансформируются в другие. На ЭЭГ на фоне нормальной биоэлектрической активности появляются комплексы пик-волна, частотой 3 разряда в 1 секунду, как это свойственно простым (типичным) абсансам.

Сложный абсанс — короткая, при некоторых видах приступов до 1 минуты, утрата сознания, сопровождающаяся появлением других расстройств: гиперкинезов, изменений постурального тонуса, вегетативных нарушений, отдельных действий. В соответствии с этим различают много видов сложных абсансов. Коротко опишем некоторые из них. Миоклонический абсанс — выключение сознания сочетается со вздрагиваниями всего тела в ритме 3 разряда в 1 секунду или миоклоническими подергиваниями отдельных мышечных групп. Сознание иногда может не утрачиваться. Атонический абсанс (припадки стремительного падения) — утрата сознания сопровождается потерей мышечного тонуса всей скелетной мускулатуры или в отдельных мышечных группах. Падение постурального тонуса может быть постепенным (медленное оседание тела) либо толчкообразным в ритме 3 разряда в 1 секунду или около того. Такие припадки сопровождаются более длительным выключением сознания — до 1 минуты, ошибочно расцениваются как короткие обмороки. Акинетический абсанс — припадок с обездвиженностью, в результате чего также возможны падения. Гипертонический абсанс (абсанс с тоническими явлениями) — во время припадка наблюдаются повышение мышечного тонуса, ретропульсивные, вращательные движения, сгибания и разгибания конечностей и др. Абсанс с вегетативными нарушениями: упусканием мочи, гиперсаливацией, побледнением или покраснением лица и др. Абсанс с кратковременными элементарными автоматизмами — совершаются отдельные простые движения, продолжаются или завершаются начатые до припадка действия.

Тип нарушения сознания во время абсанса является, по-видимому, не установленным — сведений в литературе на этот счет нет, обычно указывается лишь факт выключения сознания. Клинические данные свидетельствуют, на наш взгляд, о том, что нарушение сознания во время абсанса может быть неодинаковым и колеблется от легкого оглушения (обнубиляции) до сопора (например, абсансы с упусканием мочи). В клиническом плане была бы, очевидно, оправданной систематика абсансов в зависимости от глубины выключения сознания.

Пропульсивная эпилепсия Янца (миоклоническая эпилепсии подростков и юношей). Характеризуется массивными билатеральными миоклониями (преимущественно в мышцах рук и плечевого пояса), первично генерализованными тонико-клоническими припадками (иногда вторично генерализованными, следующими за миоклониями) и абсансами, в том числе сложными. Разграничивается с миоклонус-эпилепсией Унферрихта-Лундборга. Прогрессирующая семейная миоклонус-эпилепсия Унферрихта-Лундборга характеризуется последовательным усложнением клинической структуры: к ночным тонико-клоническим припадкам спустя ряд лет присоединяются миоклонии, затем изменяется личность (назойливость, взрывчатость, требовательность), а далее наступает ригидность мускулатуры и слабоумие. Миоклонии асимметричны, нерегулярны, исчезают во сне, усиливаются при волнении и сенсорной стимуляции, интенсивность их колеблется от одного дня к другому. На ЭЭГ на фоне отсутствия альфа-ритма регистрируются короткие пароксизмы острых, медленных волн, комплексов пик-волна, симметричные в обоих полушариях. Эпилепсия Янца наблюдается обычно в возрасте от 12 до 18 лет. Протекает благополучно. Отставания умственного развития не бывает, но задержка личностного развития возможна — инфантилизм. На ЭЭГ отмечаются комплексы спайк-волна 3 в 1 секунду (типичные абсансы), 1—2 в 1 секунду (атипичные абсансы), характерны полиспайки с частотой 4—6 в 1 секунду и последующими медленными волнами. С возрастом миоклонические пароксизмы исчезают.

Роландическая эпилепсия. Проявляется фарингооральными припадками (глотание, жевание, облизывание, гиперсаливация в сочетании с парестезиями в горле и языке, чувством удушья), а также односторонними лицевыми припадками. Наблюдается в возрасте от 4 до 10 лет. Припадки редкие, возможна вторичная их генерализация, часто бывают во время сна. Прогноз благоприятен, развитие детей не нарушается. На ЭЭГ на фоне сохранных основных ритмов отмечаются пики и высокоамплитудные острые волны центральнотемпоральной локализации. Относятся к фокальной эпилепсии.

Синдром Ландау-Клеффнера. Типичное начало расстройства в возрасте трех, семи лет. После периода нормального речевого развития происходит постепенная либо очень быстрая потеря навыков как рецептивной, так и экспрессивной речи. Некоторые дети становятся немыми, другие ограничиваются жаргоноподобными звуками, нарушаются плавность речи, артикуляция, просодические аспекты речи. Одновременно выявляются пароксизмальные отклонения на ЭЭГ (в височных и других отделах), эпилептические припадки. Появление припадков может опережать расстройства речи.

Синдром Ретта. Начинается в возрасте между 7 и 24 месяцами, описан у девочек. После периода нормального раннего развития следует частичная либо полная потеря мануальных навыков, замедление роста головы, утрата намеренных движений рук, стереотипии почерка, одышка. Социальное и игровое развитие задерживается в первые два, три года, хотя социальные интересы отчасти сохраняются. В среднем детстве присоединяются атаксия туловища, апраксия, кифо- или сколиоз, иногда хореиформный гиперкинез. Часто в раннем и среднем детстве наблюдаются эпилептические припадки, в итоге развивается тяжелая психическая инвалидизация.

Болезнь Рилей-Дей. Судорожный синдром сочетается с сухостью слизистых покровов, пароксизмами гипертермии, отсутствием на языке грибовидных сосочков. Встречается у пациентов еврейской национальности. Эпилептические очаги первично генерализованных припадков локализованы в стволовых отделах головного мозга.

Наблюдаются различные клинические варианты психических эквивалентов: приступы помрачения сознания, психомоторные припадки, пароксизмы с аффективными, бредовыми, галлюцинаторными и идеаторными расстройствами, а также особые состояния сознания.

Психомоторные припадки характеризуются бесцельно совершаемыми действиями, характер которых определяется глубиной нарушения сознания и непосредственным окружением, в котором больной находится в это время. В зависимости от степени сложности и вида выполняемых действий различают следующие разновидности психомоторных припадков.

Фуги —припадки стремительного бегства, вращения вокруг оси тела или бега по кругу (так называемые манежные действия), длящиеся в течение нескольких секунд.

Амбулаторные автоматизмы — приступы с автоматизмами хождения. Больные блуждают по городу, уходят в незнакомые места, а очнувшись, не помнят, где были и как здесь оказались.

Трансы — многодневные приступы, во время которых больные совершают далекие путешествия, используя при этом современные виды транспортных средств. Больные обращают на себя внимание окружающих может быть только повышенной сонливостью, неразговорчивостью, рассеянностью, как бы погруженностью в какие-то размышления, в целом же внешнее поведение остается упорядоченным. Похоже, что в трансах высвобождаются древние, по терминологии Юнга, архетипические комплексы кочевания.

Автоматизмы жестов — непродолжительные припадки, во время которых больные выполняют разрозненные и неправильные действия: потирают руки, переставляют с места на место мебель, вынимают содержимое из карманов или складывают туда все, что попадает под руку, раздеваются, выливают на себя воду, мочатся на виду у всех. Так, один из пациентов, патологоанатом по профессии, во время припадков ломал инструменты, перерезал провода телефонов. Во время вскрытия трупа отделял кусочки тканей и поедал их. Открывал двери автомобиля и пытался выйти на полном ходу.

Речевые автоматизмы — произносятся фразы, монологи, ругательства, декламируются стихи. Припадки с речевыми автоматизмами сходны с речевыми парциальными припадками, разграничить их клинически едва ли возможно, как, впрочем и некоторые другие психомоторные и двигательные припадки.

Сложные автоматизмы — припадки, во время которых выполняются сложные, кажущиеся осмысленными, целесообразными поступки. Имеются сообщения, согласно которым больные во время таких приступов способны выполнять сложную работу и даже творческую: создать художественное произведение, сдать ответственный экзамен, решить математическую задачу и др.

Наряду с вышеупомянутыми могут возникать пароксизмы аффективных нарушений: дисфории, маниакальные и депрессивные состояния. Дисфории — приступы тоскливо-злобного настроения на фоне ясного сознания. Мании и депрессии, также возникающие пароксизмально, напоминают циркулярные аффективные сдвиги. Для эпилептических маний более свойственна экстатически восторженная приподнятость, для депрессий — мрачный оттенок настроения и возможность появления импульсивных влечений.

Идеаторные припадки — приступы насильственного течения или остановки мыслей, воспоминаний. Амнестические припадки — отражают лимбические нарушения, проявляются короткими эпизодами выпадения памяти на прошлые события. Экмнестические припадки — галлюцинаторно четкие насильственные воспоминания реального прошлого.

Височные припадки могут протекать изолированно, однако возможна их вторичная генерализация в большой приступ, после которого психоз самокупируется. При высокой судорожной готовности наступает очень быстрая генерализация, психотический эпизод длится недолго и, как уже упоминалось, является аурой припадка.

Парциальные припадки с психической патологией, если следовать синдромальному принципу, могут располагаться в такой последовательности (изложение ведется в порядке нарастания их тяжести):

1. Припадки с симптоматикой психосоматического уровня: нарушениями сна, влечений, общей чувствительности, активности, вегетативной регуляции. Это припадки с эпизодами сонливости, напоминающими нарколептические пароксизмы, приступы эпилептических сновидений, пароксизмы снохождения и сноговорения. Далее, это корковые вегетативные пароксизмы, припадки с разнообразными нарушениями общей чувствительности, в частности, сенестопатиями, влечений (булимия, усиление либидо).

2. Припадки с аффективной патологией — дисфории, маниоформные и депрессивные пароксизмы.

3. Припадки с симптоматикой невротического уровня: деперсонализацией и дереализацией, психической анестезией, навязчивыми, истерическими явлениями. Истерические припадки, вероятно, могут быть и собственно эпилептическими и в таком случае разграничивать их с припадками эпилепсии нецелесообразно. Другое дело, это их отличие от судорожных припадков. Истериформные пароксизмы у пациентов с эпилепсией от собственно истерических (невротических) припадков отличаются большей тяжестью: отсутствием фотореакции зрачков — симптом Редлиха, меньшей контактностью пациентов, снижением откликаемости на внешние воздействия. Труднее модифицировать и прервать припадок. Возможны прикусы щек, упускание мочи, легкие ушибы, припадки более стереотипны, длятся дольше и оставляют после себя меньше воспоминаний. Истериформные припадки могут сочетаться, кроме того, с тонико-клоническими или перерастать в последние. Классические дифференциально-диагностические таблицы признаков, отличающих истерические и эпилептические судорожные припадки, построены, похоже, на сравнении разных классов явлений, поэтому имеют скорее академическое значение. Что касается истериформных приступов у больных эпилепсией, то они известны давно и описаны под разными названиями (подкорковые, интермедиарные, истероэпилептические, тяжелые истерические припадки). Главная трудность дифференциальной диагностики состоит в том, что они феноменологически сходны с функциональными припадками.

4. Припадки с бредово-галлюцинаторной симптоматикой — бредовые, галлюцинаторные, параноидные, галлюцинаторно-параноидные, парафренные. Возможно, существуют эпилептические пароксизмы с кататонической симптоматикой.

5. Припадки с нарушениями (спутанностью) сознания: онейроидом, делирием, сумеречным помрачением сознания, двигательными, выразительными автоматизмами (фуги, трансы, амбулаторные автоматизмы).