Расстройство личности в связи с эпилепсией история болезни

Выписной эпикриз из истории болезни
пациента психиатрической больницы,
госпитализированного с диагнозом:
F07.08 Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (постравматическая, токсико-дисметаболическая энцефалопатия). Эксплозивный вариант психоорганического синдрома с частыми дисфориями. Симптоматическая эпилепсия с редкими полиморфными судорожными приступами.

ФГ ОГК от 07.04.2015г № 11 в норме (Д-0,01 мзв).
Ргр. ШОП от 10.04.15г — Врожденная патология-аномалия Киммерли. Шейный остеохондроз 1 ст. Ункоартроз (Д-0,13 мзв).
___________________________
суммарная доза — 0,14 мзв

Мужчина, 42 года
Адрес
паспорт: серия — , номер — , выдан
Страховой полис —
СНИЛС —
Место работы: не работает
Инвалидность — 2 группа
Направлен на госпитализацию врачом психиатром городского психоневрологического диспансера
повторно
Цель госпитализации: лечение
Проведено — 52 койко-дней

В ОТДЕЛЕНИИ Контакту доступен. Ориентирован верно в месте, времени и собственной личности. Двигательно беспокоен, не соблюдает дистанцию с врачом. На вопросы отвечает по существу заданного. Голос громкий, в беседе употребляет бранные слова. Эмоционально лабилен, фон настроения приподнят, несдержан, легко раздражается по незначительному поводу. Мышление обстоятельное, замедленное по темпу. Внимание тугоподвижное, истощаемое. Мнестико-интеллектуально снижен (IQ=78 баллов). Активной психопродукции не выявлено. Критика к состоянию частично сохранена. Эпилептических приступов во время нахождения в стационаре не наблюдалось.

ОБСЛЕДОВАНИЯ — Кровь на РВ отр. Кровь на маркеры вирусных гепатитов от 09.04.2015г — HBsAg не обнаружен, анти НСV не обнаружены.
Анализ мочи от 01.04.2015 13:01:34: Прозрачность (CLA): полн.; Цвет (COL): желт.; Удельный вес (S.G): 1010; p.H: 6,0; Эпителиальные клетки: пл.1-2-1 полиморф.1-0; Лейкоциты: ед.;
Анализ Кала на Я/Глист от 01.04.2015г — микроскопические яйца глиста и кишечные протозоозы: не обнаружены;
Анализ крови от 02.04.2015: Лейкоциты (WBC): 5.2; Эритроциты (RBC): 4.07; Гемоглобин (HGB): 14.6; Гематокрит (HCT): 39.3; Тромбоциты (PLT): 186; LYM%: 30.4; MXD%: 9.9; NEUT%: 59.7; СОЭ: 10; MCH: 35.9; MCHC: 37.2; MCV: 96.6; Средний объем тромбоцитов (MPV): 8.1;
Биохимический анализ крови от 02.04.2015: АсТ: 23; АлТ: 16; Билирубин ОБЩ: 28.2; Билирубин Прямой: 4.5; Холестерин: 4.9; Белок Общий: 65.8;
Исследование на патогенные микробы семейства кишечных от 03.04.2015г -не обнаружено;
Исследование мазка на дифтерийную палочку от 03.04.2015г -не обнаружено;
Глюкоза крови от 07.04.2015 8:48:47: Биллирубин: 07.00; GL: 6.65;
Глюкоза крови от 07.04.2015 21:36:53: Биллирубин: 21-00; GL: 7,0;
Биохимический анализ крови от 16.04.2015: Билирубин ОБЩ: 10.5; Билирубин Прямой: 3.2;
НЕВРОЛОГ: Хр. сложного генеза ДЭП (п/травматическая, токсико-дисметаболическая). Последствия ЧМТ (2010г). Симптоматическая эпилепсия с генерализованными пароксизмами. Шейный остеохондроз 1 ст. Аномалия Киммерли.
ТЕРАПЕВТ: Хр. токсический гепатит, минимальной степени активности. Нарушение регуляции глюкозы натощак. Избыток массы тела.
ОКУЛИСТ: Ангиопатия сосудов сетчатки, начальные проявления.
ЭХО-ЭС от 14.04.15г — Смещения М-ЭХО нет. Признаков в/черепной гипертензии не выявлено
ЭЭГ от 14.04.15г На фоне дезорганиванной, умеренно низкоамплитудной альфа активности в затылочной обл. , отмечается генерализация высокоамплитудных эпиподобных острых волн с преобладанием по амп до 40 мкВ в передних отд. мозга S>D.Признаки дисфункции короково-подкорковых отношений при вовлечении неспецифических срединных структур со снижением порога судорожной готовности мозга. Реактивность коры на открывание глаз ослаблена. Нарушена лабильность нервных процесссов. На момент записи типичной эпи активности не выявлено.
ЭКГ от 2.04.15г Синусовый ритм, 70 в мин. Горизонтальное положение эос. Изменения миокарда ЛЖ.
ПСИХОЛОГ: в процессе данного исследования на первый план выступило: снижение социальной адаптации; замедленный темп протекания психической деятельности; легкое снижение механического запоминания, умеренное снижение долговременной памяти; легкое снижение процессов внимания, его истощаемость; неустойчивость процесса обобщения; снижение динамического компонента мышления в виде инертности (обстоятельности) мышления; пограничный уровень интеллектуальной деятельности (IQ=78б.); эмоциональная неустойчивость, склонность к реакциям раздражительности, возможно легкость возникновения аффективных реакций; неудовлетворенность собой и своим положением, напряженность, импульсивность, конфликтность, плохой контроль над эмоциями, некритичность к своим поступкам, эгоцентричность, переоценка собственных возможностей, склонность к риску, упрямство, ригидность установок, недоверчивость, негибкость, влечение к алкоголю.

ПРОВЕДЕНО ЛЕЧЕНИЕ — феназепам, карбамазепин, пантогам, аминазин, церебролизат, витамин В12, ФТЛ.

СОСТОЯНИЕ ПРИ ВЫПИСКЕ Состояние с положительной динамикой. Фон настроения ровный, аффективные проявления на фоне лечения редуцировались. Агрессивных и суицидальных тенденций не выявлено. Мнестико-интеллектуально снижен. Выписан в сопровождении матери.

ДИАГНОЗ — F07.08 Выраженное органическое расстройство личности в связи со смешанными заболеваниями (постравматическая, токсико-дисметаболическая энцефалопатия). Эксплозивный вариант психоорганического синдрома с частыми дисфориями. Симптоматическая эпилепсия с редкими полиморфными судорожными приступами.

Сопутствующие заболевания — T90.9, G40.0, K70.1, E66.0, E16.8, H35.0: Хр. сложного генеза ДЭП (п/травматическая, токсико-дисметаболическая). Последствия черепно-мозговой травмы (ЧМТ) (2010г). Симптоматическая эпилепсия с генерализованными пароксизмами. Шейный остеохондроз 1 ст. Аномалия Киммерли. Хр. токсический гепатит, минимальной степени активности. Нарушение регуляции глюкозы натощак. Избыток массы тела. Ангиопатия сосудов сетчатки, начальные проявления.

В ГПД рекомендовано: Наблюдение участкового психиатра. Консультация нарколога. Принимать: Dr. Chlorpromazini 25 мг в 9, 21 час; Tab. Phenazepami 1мг в 21 час.

ОГ-109, ОТ-100, ОБ-93, вес при поступлении 89 кг, при выписке 90 кг, рост 176 см.

Кафедра психиатрии, наркологии и психотерапии с курсом ИПО

Зав. кафедрой: д. м. н., проф. Юлдашев В.Л.

Преподаватель: к. м. н., доц. Алехин В.Е.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз:Органическое заболевание головного мозга смешанного генеза (ПЭП, ЧМТ, токсикодисметаболический) с изменением личности по смешанному типу (неустойчив, истерический, ананкастное).

Куратор – студент 5-го курса

510А группы лечебного факультета

1. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1.5. Общее среднее

1.6. Безработный, инвалидности нет

1.7. РБ, Мечетлинский район, с. Большеустьикинское

1.8. Дата поступления: 13.02.2015

2. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

Жалобы на бессонницу, неустойчивое настроение, головную боль, неприятное ощущение в голове.

3. АНАМНЕЗ СО СЛОВ БОЛЬНОГО И ОБЪЕКТИВНЫЙ

3.1.. Семейный анамнез

3.2. Анамнез жизни больного (со слов самого больного - субъективный).

Особенности темперамента и характера: неспособен преодолевать препятствия, развивать интенсивную деятельность, неработоспособен и неактивен в работе. Утомляется при чрезмерной физической и умственной нагрузке. Эмоциональные реакции нормальные, обычный темп эмоционального реагирования. К новым условиям приспосабливается плохо. Общителен с окружающими, имеет много друзей. Засыпает и просыпается быстро.

4. Анамнез заболевания.

5. ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

5.1. Физическое состояние.

Состояние больного удовлетворительно, температура тела – 36,6 С.

Положение больного в постели активное. Выражение лица не представляет каких-либо болезненных процессов.

Телосложение правильное, нормостенический тип конституции. Рост 172 см, масса тела – 65 кг. Нарушений осанки и походки не отмечается.

Кожный покров розовой окраски, чистый, умеренно влажный и эластичный, рисунок не усилен, кровенаполнение достаточное. Кожа теплая. Кожные фолликулы не изменены, патологических элементов нет.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Развитие подкожно-жирового слоя пониженное (толщина кожной складки на уровне пупка – 1 см.), распределен равномерно. Отеков нет. Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы при осмотре не видны. При пальпации определяются подчелюстные лимфатические узлы, размером с горошину, эластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями. Другие группы лимфатических узлов не пальпируется.

Общее развитие мышечной системы удовлетворительное. Болезненность при пальпации мышц отсутствует. Тонус мышц одинаков с обеих сторон. Мышечная сила удовлетворительная.

При обследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, конечностей болезненность и деформация не отмечается.

Суставы правильной конфигурации, безболезненные. Активные и пассивные движения в полном объеме.

Носовое дыхание свободное. Форма носа не изменена.

Грудная клетка правильной конфигурации, нормостенического типа, без деформации, симметричная. Тип дыхания – брюшной. Дыхание ритмичное. Частота дыхания – 18 в минуту. Дыхательные движения обеих сторон грудной клетки средние по глубине, равномерные и симметричные. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует.

Грудная клетка безболезненна.

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок не визуализируется, пальпируется в V межреберье, на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, шириной 2 см, низкий, умеренной силы. Сердечный толчок отсутствует.

Тоны на верхушке сердца звучные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 64 в 1 минуту. Шумы не выслушиваются.

Пульс 64 удара в 1 минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, нормальной величины, одинаковый на обеих руках.

При аускультации артерий патологические изменения не выявлены.

Артериальное давление: на обоих руках – 120/65 мм.рт.ст.

Исследование вен – без особенностей.

Запаха изо рта нет. Слизистая оболочка ротовой полости розовой окраски, миндалины не увеличены. Десны бледно-розового цвета, кариозных зубов нет.

Язык розовой окраски, влажный, чистый, сосочки выражены хорошо.

Живот не увеличен, симметричен. Мышцы брюшной стенки активно участвуют в акте дыхания. При перкуссии живота определяется тимпанический звук.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Брюмберга) отрицательный. При аускультации живота выслушивается перистальтические кишечные шумы.

Выпячивания, деформации в области печени не выявляются.

Печень пальпируется на 1 см выше края правой реберной дуги на глубоком вдохе, край печени мягкий, ровный, гладкий, безболезненный.

Желчный пузырь не пальпируется.

При осмотре области селезенки выпячивания и деформации не наблюдаются.

При осмотре области почек патологические изменения не выявляются. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевой пузырь перкуторно не выступает над лобком, не пальпируется.

Нарушения в росте и телосложении нет, отдельные части тела пропорциональны. Потоотделение не усилено. Щитовидная железа не увеличена.

5.2. Неврологический статус:

Глазные щели нормальной ширины. Зрачки равномерно расширены, реагируют на свет, аккомодация и конвергенция не изменены. Симптом Арджиль-Робертсона отрицательный. Менингеальных знаков, вазомоторных и вегетативных расстройств нет. Больной устойчив в позе Ромберга. Глоточные, брюшные и сухожильные рефлексы сохранены, не изменены. Тактильная, болевая, температурная чувствительности сохранены, гипер-, гипо-, анестезии нет.

Патологических рефлексов нет. Расстройства почерка, чтения не наблюдаются, но есть расстройство счета.

Данные клинических анализов:

1. Общий анализ крови:

Hb – 138 г/л, Er – 4,3*1012 /л, СОЭ – 12 мм/ч, L – 7,4*109/л, палочкоядерные нейтрофилы – 2%, сегментоядерные нейтрофилы – 56%, эозинофилы – 4%, базофилы – 1%, моноциты – 6%, лимфоциты – 31%.

Данные результатов ОАК в пределах нормы.

2. Общий анализ мочи:

относительная плотность – 1020, соломенно-желтого цвета, прозрачная реакция мочи – кислая, белок отрицательный, лейкоциты – 1-2, эпителий плоский – 1-2 в поле зрения.

Данные результатов ОАМ в пределах нормы.

3. Биохимическое исследование крови:

Общ. билирубин – 9,5 мкмоль/л;

холестерин – 3,3 ммоль/л;

общий белок – 71 г/л;

С-реактивный белок – отрицательный;

Данные результатов БХ крови в пределах нормы.

4. КРОВЬ НА ВИЧ: отрицательный результат.

5. КРОВЬ НА HbsAg: отрицательный результат.

6. Заключение РЭГ: нормотонический тип РЭГ.

7. Заключение ЭЭГ: негрубые изменения биопотенциалов головного мозга, с преобладанием патологической активности в виде острых волн, медленных волн, единичные эпилептиформных компонентов, в височно-теменной областях больше справа.

5.3. Психическое состояние.

Обманов восприятия не обнаруживает. Суицидальные мысли отрицает. Нарушения схемы тела, деперсонализации, дереализации, оптиковестибулярных расстройств нет.

Внимание привлекаемое, истощаемое. На таблицу по Шульте потратил 1 мин 40 сек. Начала быстро, затем внимание истощилось. При просьбе произвести счет по Крепелину (от 100 отнять 7) не смог выполнить, что свидетельствует о неустойчивости и слабости внимания.

Интеллект соответствует полученному образованию и уровню жизни.

6. Дневник наблюдений (с указанием ухода, надзора и лечения, сна, поведения).

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, tо тела – 36,6о С.

Жалобы на навязчивые состояния сохранены. Критика к болезни остается. Настроение повышенное. Поведение больного в отделении хорошее, режим соблюдает, общителен. К лечению, к трудовым процессам относится нормально. Ночной сон крепкий. Время проводит за чтением книг. Больной в поведении упорядочен, выражение лица спокойное, речь в достаточном темпе. Опрятен, контакту доступен: проявляет интерес, вежлив. Сознание не помрачено. Ориентирован в собственной личности, времени, месте, окружающих и обстановке. Пульс одинаково прощупывается на обеих руках, синхронный, ритмичный, умеренно напряженный частота – 70 ударов в минуту, АД – 120/80 мм. рт. ст.

В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Частота дыхания – 18 в минуту.

Живот мягкий, безболезненный. Стул диурез со слов больного не нарушен.

Состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, tо тела – 36,6о С.

Жалобы на навязчивые состояния сохранены. Критика к болезни остается. Настроение повышенное. Поведение больного в отделении хорошее, режим соблюдает, общителен. К лечению, к трудовым процессам относится нормально. Ночной сон крепкий. Время проводит за чтением книг. Больной в поведении упорядочен, выражение лица спокойное, речь в достаточном темпе. Опрятен, контакту доступен: проявляет интерес, вежлив. Сознание не помрачено. Ориентирован в собственной личности, времени, месте, окружающих и обстановке. Пульс одинаково прощупывается на обеих руках, синхронный, ритмичный, умеренно напряженный частота – 75 ударов в минуту, АД – 120/80 мм. рт. ст.

В легких везикулярное дыхание. Хрипов нет. Частота дыхания –19 в минуту.

Живот мягкий, безболезненный. Стул диурез со слов больного не нарушен.

7. Клинический диагноз и его обоснование.

На основании: 1.Жалоб на бессонницу, неустойчивое настроение, головную боль, неприятное ощущение в голове.

4. На основании данных, полученных в процессе изучения психического статуса пациента, анализа бесед и наблюдений:

У больного имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройств мышления по темпу (замедление). Нарушение памяти представлены у пациента фиксационной амнезией (плохо фиксирует текущие события). Отмечены также расстройства внимания в виде повышенной отвлекаемости, быстрой истощаемости, сужения объема, уменьшения глубины. Настроение неустойчивое, склонен к реакциям раздражительности(с обидой реагирует на критику).

5.Данных инструментальных методов исследования:

Заключение ЭЭГ: негрубые изменения биопотенциалов головного мозга, с преобладанием патологической активности в виде острых волн, медленных волн, единичные эпилептиформных компонентов, в височно-теменной областях больше справа.

Органическое заболевание головного мозга смешанного генеза (ПЭП, ЧМТ, токсикодисметаболический) с изменением личности по смешанному типу (неустойчив, истерический, ананкастное).

8. Дифференциальный диагноз

Данное заболевание следует от дифференцировать от других нозологий, характеризующиеся обсессивно-компульсивными расстройствами и действиями, в частности, с шизофренией, с психогенными заболеваниями.

Шизофрения – прогредиентное психическое заболевание, возникающее на основе наследственного предрасположения, которое имеет непрерывное или приступообразное течение и приводит к своеобразным изменениям личности в виде дезинтеграции психики, аутизма, эмоционального обеднения и снижения активности. Основные признаки шизофрении (разорванность мышления и речи, аутизм, апатия, абулия, гипомимия, нарушение психомоторики, замкнутость, странности в поведении, неряшливость, наличие бреда, галлюцинаций, псевдогаллюцинаций, психические автоматизмы, галлюцинаторно-параноидные синдромы, кататонические и гебефренные расстройства и др.) – полностью отсутствуют у больного. Также обсессивно-компульсивным расстройствам шизофренической природы нередко свойственны необычность, нелепость, обрастание страхов причудливыми, сложными ритуалами; что также нехарактерно для данного больного.

Для невроза навязчивых состояний стадийность в возникновении расстройств: 1-я стадия – возникновение страха при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией. 2-я ст – фобии возникают при ожидании встречи с травмирующей ситуацией. 3-я ст – возникновение страха при одном только представлении о возможности этой ситуации. Характерно расширение ситуаций, вызывающих страх. Фобии мономорфны. Данные за признаки невроза навязчивых состояний также отсутствуют у больного (фобии отсутствуют, не было непосредственных контактов с травмирующими ситуациями).

9. Социально-профилактические и лечебные мероприятия.

1.Нейролептик (снотворное и седативное действие; купирование беспокойства, психомоторного возбуждения и агрессивности),

Rp: Tab. Azaleptini 50 mg

S.: по 2 таб на ночь, с седативной целью.

Rp.: Tab. Clopixoli 10 mg

S.: по 1 таб днем, с антипсихотической целью.

2.Нормотимик(купирование симптомов тревожности и депрессии, а также уменьшения раздражительности и агрессивности)

Rp: Tab Carbamasepini 0.2 mg

S.: по 1 таб 3 р в сутки ,с нормотимической целью.

3. Витаминотерапия (с метаболической целью)

Rp. Thiamini bromidi 0,0026

D.t.d. № 100 in tab.

S. По 1 таб. 1 раз в сутки.

Rp. Sol. Pyridoxini hydrochloridi1%-1 ml

D.t.d. № 30 in ampull.

S.По 1 мл внутримышечно 2 раза в сутки.

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 ml

Dtd N 20 in amp.

DS: по 1мл в/м 2 раза в день

ПРОГНОЗ ДЛЯ ЖИЗНИ И ЗДОРОВЬЯ – сомнительный, так как возможны стойкие изменения личности с дальнейшим прогрессированием.

СУДЕБНО-ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА – вменяем.

ГОДНОСТЬ К ВОЕННОЙ СЛУЖБЕ – не годен.

Больной Г.В.А. находится в РКПБ№1 с 13.02.2015 с клиническим диагнозом: Органическое заболевание головного мозга смешанного генеза (ПЭП, ЧМТ, токсикодисметаболический) с изменением личности по смешанному типу (неустойчив, истерический, ананкастное).

Поступил с жалобами на бессонницу, неустойчивое настроение, головную боль, неприятное ощущение в голове.

При объективном исследовании: соматический статус в норме, в психическом статусе: у больного имеются нарушения в сфере мышления в виде расстройств мышления по темпу (замедление). Нарушение памяти представлены у пациента фиксационной амнезией (плохо фиксирует текущие события). Отмечены также расстройства внимания в виде повышенной отвлекаемости, быстрой истощаемости, сужения объема, уменьшения глубины. Настроение неустойчивое, склонен к реакциям раздражительности (с обидой реагирует на критику).

Данные лабораторных анализов крови и мочи в пределах нормы, заключение ЭЭГ: негрубые изменения биопотенциалов головного мозга, с преобладанием патологической активности в виде острых волн, медленных волн, единичные эпилептиформных компонентов, в височно-теменной областях больше справа.

12. Список литературы

1.Лекционный материал по психиатрии

4. Ингерлейб М. Б. Рецептурный справочник врача. Ростов – на – Дону.

5. Кукес В. Т. Клиническая фармакология. М.: Медицина. 1999 г.

6. Малая медицинская энциклопедия. Т. 12. М.: 1990 г.

7. Машковский М. Ю. Лекарственные средства. М.: Новая волна. 2001 г.

8. Психиатрия и наркология - Иванец Н.Н. 2006 г.

Med-books.by - Библиотека медицинской литературы . Книги, справочники, лекции, аудиокниги по медицине. Банк рефератов. Медицинские рефераты. Всё для студента-медика .
Скачать бесплатно без регистрации или купить электронные и печатные бумажные медицинские книги (DJVU, PDF, DOC, CHM, FB2, TXT), истории болезней, рефераты, монографии, лекции, презентации по медицине.

История болезни: Генерализованная идиопатическая эпилепсия с припадками типа grand mal

1. Ф.И.О.:
2. Пол: женский
3. Домашний адрес:
4. Возраст: 26 лет
5. Семейное положение: разведена
6. Образование: средне-специальное
7. Профессия: продавец продуктовых товаров
8. Дата поступления в стационар:

ПРИЧИНЫ ПОСТУПЛЕНИЯ
Больная поступила в отделении планово, по настоянию своей родной сестры для уточнения диагноза и подбора лечения.

ЖАЛОБЫ
Больная жалуется на наличие припадков с судорогами в ночное время, во время сна. Сама больная их не помнит, говорит со слов родственников.
Жалуется на плохой сон, "трудно заснуть".
Головные боли в лобной области, часто переходящая в виски, боль ною-щая. Анальгетиками на снимается, проходит сама через разные промежутки времени (от нескольких часов до нескольких дней).

АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больной с 13 лет (1989 год), когда впервые случился ночной судорожный припадок. До этого днем у ней произошло сильное эмоциональное событие, она сильно расстроилась и ночью у нее произошел припадок. Сама во время приступа на ничего не помнит. Но со слов родственников ночью резко начались судороги, захватившие все тело, появилась белая пена из рта. Приступ продолжался 2-3 минуты и резко прекратился. После припадка она пришла в сознание, почувствовала сильную головную боль, общую слабость. Последующие 2 дня она проспала.
Второй приступ возник через 2 года, в 15 лет (1991 год). Картина судорожного припадка повторилась и не отличалась от первого припадка: он произошел в ночное время, ему предшествовало сильное эмоциональное состояние (днем в семье прошел конфликт), длительность припадков 2-3 минуты, резкое начало и конец.
В 1992 году по рекомендации наблюдающего психиатра больная была направлена в клиники НИИПЗ для уточнения диагноза и подбора лечения. Там больная провела 1,5 недели и была выписана с диагнозом – эпилепсия. Больной был назначен фенобарбитал.
В последующие года частота судорожных припадков увеличилась, они могли идти через 2-3 недели. Приступы также могли идти один за другим (до 2 раз) – "тяжелые приступы". После таких припадков больная чувствовала очень сильную слабость, сильные головные боли, сон после них составлял 2–3 дня. Таких припадков за 13 лет болезни произошло 4. Головная боль стала появляться в межприпадочный период, боль не снималась анальгетиками.
Последний судорожный припадок возник ночью 22 сентября 2002 года перед ним днем в семье произошел конфликт. После этого припадка, по настоянию родной сестры больная была госпитализирована в психиатрическую больницу для уточнения диагноза и подбора лечения.

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ.
Родилась в 1976 году в семье первым ребенком. Росла и развивалась в соответствии с возрастными нормами, в 6 лет пошла в школу. Первые 3 класса училась только на 5, последующие классы успеваемость снизилась до удовлетворительной (со слов больной в классе было около 30 учеников и каждому ученику уделялось мало внимания). Закончила 9 классов средней школы.
Среди сверстников не выделялась, в 13 лет попала компанию. И чтобы не быть "белой вороной" начала курить и выпивать "как все". Отец злоупотреблял алкоголем, бил детей. В семье были частые конфликты, уходила из дома на несколько дней к друзьям. После смерти мамы (1993 год), на нее легли обязанности воспитания своих младших сестер и братьев, ведения хозяйства.
В 20 лет вышла замуж. В 21 год родилась дочка. В 22 года развелась с мужем. После окончания лицея работала не по специальности, устроилась работать продавцом продуктовых товаров в магазине, сменила несколько мест работ, до осени 2001 года. Когда она устроилась на 6 месячные курсы бухгалтера. В настоящее время нигде не работает.

СОМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
t-36,8 С, пульс 80, частота дыхания 22, А/Д - 100/80 мм Hg. Рост 160 см, телосложение нормостеничное, вес 54 кг.
Видимые слизистые обычного цвета. Лимфатические узлы не видны и не пальпируются. Тип дыхания - грудной . ЧД - 22 в мин. Дыхание спо-койное, ритмичное, глубокое.

ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС
Сознание сохранено. Полностью ориентирована во времени, месте и "Я". Внешне больная опрятна, подобрана. Поведение спокойное, дружелюбное как к врачу так и к соседям по палате. Пациентка контактна для беседы.
Во время беседы не напряжена, спокойна. Полностью понимает вопрос. Адекватно отвечает на него.
Находится в хорошем настроении, соответствует эмоциональному содержанию беседы. Эмоционально контактна. Речь не замедлена, точно отвечает на поставленные вопросы. Речь последовательна, предложения логичны, грамматически построены правильно, со смыслом. Мышление не изменено: понимает смысл поговорок, общих понятий. Тревог и страхов не высказывает. Внимание не изменено. Память сохранена. Существует только амнезия припадочного периода – конградная амнезия. Интеллект соответствует возрасту.
Больная рассматривает свое состояние как болезнь. Понимает необходимость лечения. Проводит связь между заболеванием и избиениями в детстве отцом. Хочет вылечится, и вырастить дочь.
Психический статус классифицируется как не измененный.

НЕВРОЛОГИЧЕСКИЙ СТАТУС
Неврологический статус характеризуется наличием эпилептических абортивных больших припадков, возникающих в ночное время.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
ОБОСНОВАНИЯ ДИАГНОЗА
Данные клинические проявления могут присутствовать при следующих состояниях:
• Истерия
• Эпилептиформные припадки при органических поражениях головного мозга
• Эпилепсия
Судорожные припадки в данном клиническом случае возникают в ночное время, и связанны с эмоциональным переживанием – это может проявляться во всех трех дифференцируемых диагнозах. Но сама форма припадка, состояние перед ним, различается. Так при эпилепсии и эпилептиформных припадках, припадок имеет пароксизмальный характер, как начало так и конец, короткую продолжительность. При истерии характерно демонстративное поведения больных, и появление припадка связано с какой либо внешней причиной, чего в данном клиническом случае нет. Припадки при истерии могут иметь различную продолжительность, а в данном случае припадки имели одинаковые клинические проявления на протяжении 13 лет существования болезни. Все эти данные исключают из дифференциального ряда диагноз ис-терический судорожный припадок.
Дифференциальная диагностика данного клинического случая с эпилеп-тиформными припадками при органических заболеваниях затруднена, в связи с малым количеством лабораторных данных о наличии органического поражения ЦНС (церебрального процесса). Но по анамнезу – отсутствие каких либо травм, интоксикаций организма, по клинике - отсутствии психических проявлений органического поражения ЦНС, характерных для психоорганического синдрома: астения, эмоциональные нарушения, вегетативные нарушения, нарушения памяти и мышления. И также одинаковость прошедших припадков, для органики характерно, хоть и медленное, но утяжеление припадков, в связи с ростом и распространением церебрального процесса, позволяет исключить из дифференциального из ряда эпилептиформные припадки при органических поражениях головного мозга.
Оставшийся в дифференциальном ряду диагноз эпилепсия подходит по всем критериям эпилепсии. Для точной постановки диагноза эпилепсия по МКБ 10 необходимо выполнить электроэнцефалографию (ЭЭГ), т.к. она является одним из критерием постановки диагноза. Но по клиническим проявлениям, анамнезу можно поставить следующий диагноз:
G40.3 Генерализованная идиопатическая эпилепсия с припадками типа grand mal

ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ
Основное лечение будет направлено на предотвращение появления новых эпилептоидных припадков, посредством применения антиконвульсионных лекарств в виде монотерапии, и смене лекарств при непереносимости препарата, или выраженных побочных свойств. Фармакотерапия проводится до конца жизни.
При генерализованных судорожных припадках у больных с идиопатической эпилепсие, которые имеются в данном клиническом случае средством первой очереди выбора является вальпроат (депакин). Обычно применяется натриевая соль вальпроевой кислоты – депакин, конвулекс, апилепсин, ацедипрол и др. или кальциевая соль (конвульсарт).
Принимать ацедипрол внутрь во время или сразу после еды. Начинать с приема небольших доз (800 мг/сут), постепенно увеличивая их в течение 1 - 2 нед до достижения терапевтического эффекта (2,5 г/сут); затем подбирают индивидуальную поддерживающую дозу. Однако следует помнить, что при увеличении доз иногда возникают ограничения, обусловленные проявлением побочных эффектов в виде седации, прибавки веса, тремора еще до достижения максимальных доз. Преимуществом вальпроата является то, что он в отличие от карбамазепина не вызывает индукции ферментов печени и его можно назначать вместе с другими препаратами, в частности с ламотриджином. Иногда при приеме вальпроатов наблюдаются побочные действия: увеличение массы тела, желудочно-кишечные расстройства, выпадение волос.
Препарат второй очереди это карбамазепина – в дозе 500 мг в сутки. Основные неблагоприятные явления при приеме этого препарата: головокружение, атаксия (неустойчивость при ходьбе), нистагм и др., которые значительно менее выражены при применении ретардных форм (финлепсин-ретард 200 мг, 400 мг, тегретол 200 мг, 400 мг).
При непереносимости или неэффективности этих препаратов средствами следующей очереди выбора могут быть фенитоин и барбитураты: фенобарбитал, майсолин (гексамидин, примидон).
Фенитоин (дифенин, дилантин) применяют в дозе 250 мг в сутки. Основ-ные неблагоприятные явления схожи с таковыми у карбамазепина. Кроме того, фенитоин часто вызывает гиперплазию и кровоточивость десен.
Следует также сказать, что добиться результатов при назначении антиконвульсантов, адекватных форме эпилепсии и типу припадков, можно только при применении должных дозировок, корригируемых контролем уровня препарата в крови
В добавок противосудорожной терапии ежегодно проведение комплекс-ных терапий: мочегонная, общеукрепляющая, улучшающая мозговое кровообращение, ноотропна терапия.
ЭКСПЕРТИЗА
Больной не рекомендована работа около движущихся механизмов, на высоте, вождение транспорта, работа с агрессивными средами. Наличие с ночных пароксизмамов расширяет выбор возможных профессий. Работа по имеющимся специальностям: фермер, бухгалтер не противопоказана. Лечение амбулаторное. При ухудшении состояния: утяжеление припадков, повышении частоты – стационарное лечение и направление на МСЭК по вопросу присвоение инвалидной группы.
Такт как у больной присутствую только ночные пароксизмы, и в остальное время у нее не наблюдается никаких других проявлений эпилепсии: изменение личности, сознания, аффективные расстройства, то считаю пациент в судебной практике при совершении правоправных действий вменяем.

ПРОГНОЗ
В целом из-за раннего начала болезни (13 лет), наличие в анамнезе эпилептических статусов может говорить о неблагоприятном прогнозе.
Для более точного прогнозирования развития заболевания необходимо проведение всестороннего обследования больной, для выявления положи-тельных или отрицательных прогностических признаков.
РЕКОМЕНДАЦИИ
Больной рекомендовано:
1. Наблюдение у участкового психотерапевта.
2. Соблюдение приема назначенных лекарственных средств.
3. Соблюдение диеты (уменьшение употребления воды, не употреблять крепких напитков, чая, кофе; ограничение белковой пищи с замещением на молочно растительную)