Сенсомоторная коррекция при эпилепсии

Одной из самых главных человеческих ценностей, которая существовала на протяжении всей многовековой истории, всегда были и остаются дети.

Именно они являются продолжением жизни любого общества, его будущим. И от того, что вкладывается взрослыми в ребенка сегодня, во многом зависит, каков будет завтрашний день человечества.

Новое направление в психологии

Большинство родителей, заботясь о своих детях, прилагают максимум усилий для развития их способностей. И неоценимую помощь в этом им оказывает психология. У этой науки имеются свои достижения и открытия. Ее методы уже давно получили подтверждение как эффективные инструменты благотворного влияния на психическую сферу людей.

Одна из областей этой дисциплины изучает детский возраст и закономерности развития человека. И в этом направлении у нее имеется немало разработок. Тем не менее на сегодняшний день специалистам приходится сталкиваться с такими отклонениями в развитии детей, с которыми при использовании известных и хорошо зарекомендовавших себя способов справиться удается лишь частично. Объясняется подобное тем, что имеющиеся в распоряжении психологов методы ориентированы на те условия, в которых воспитывались и росли предыдущие поколения. Однако современные дети живут в совершенно ином мире. Они получают другой опыт и подвержены отличным от прежних воздействиям.

Изменения произошли не только в социальной ситуации, но и в экологии. И это не могло обойти стороной процессы появления ребенка на свет и его дальнейшего развития. Но ведь биологические законы, которые заложены в человека самой природой, остались неизменными. И этот факт нередко не учитывает та социальная ситуация, в которой происходит развитие ребенка. Подобное становится причиной несовершенства, проявляющегося в деятельности детей. Те задания, которые считаются нормой, вызывают у них большие трудности. Это и вызывает скопление препатологической и патологической симптоматики, которую с помощью традиционных методов коррекции устранить невозможно. Применяемые психологами действия в этом случае работают лишь частично. Они ослабляют проявление симптомов, однако не приводят к их полному устранению. Это становится причиной того, что некоторые признаки, указывающие на трудности психического развития ребенка, мало поддаются прямому на них воздействию.

Именно поэтому и возник в детской нейропсихологии метод замещающего онтогенеза. Его разработкой ученые занимались в период с 1990 по 1997 гг. Метод замещающего онтогенеза ориентируется не на устранение симптома, подлежащего коррекции, а на причину его возникновения. Базовым принципом данного направления служит соотнесение имеющего место психологического статуса маленького человека к основным этапам, которые имеют место в формировании мозговой организации всех психологических процессов. Также метод рассматривает и ретроспективное воспроизведение определенных участков развития, не освоенных полностью.

Преимущества нового направления

Метод замещающего онтогенеза Семенович позволяет скоординировать и стабилизировать работу отдельных участков мозга. С его помощью становится возможным построение разнонаправленных нейронных связей. Подобное позволяет обеспечивать работу мозга в качестве единой системы.

Выполнение задач, стоящих перед методом замещающего онтогенеза, возможно при применении комплекса специально подобранных упражнений, которые ориентированы на оптимизацию работы базового сенсомоторного уровня, являющегося основой когнитивных функций человека. Весь коррекционный процесс производится в этом случае в полном соответствии с природными этапами онтогенеза. Это и помогает ребенку восполнить те пробелы, которые имеются в его развитии.

Судя по отзывам родителей, метод замещающего онтогенеза позволяет получить довольно впечатляющие результаты. В большинстве случаев те симптомы, которые указывали на неблагополучное развитие ребенка, либо исчезали полностью, либо были успешно откорректированы после использования направленных на них способов.

Альтернативой методу замещающего онтогенеза является применяемый на протяжении длительного периода способ песочной терапии. Используются для коррекции развития ребенка сказкотерапия, музыкотерапия и многие другие подобные средства.

Концепции А. В. Лурии

Для того чтобы наиболее полно уяснить метод замещающего онтогенеза Анны Семенович, понадобится ознакомиться с темой развития мозга. Основатель отечественной нейропсихологии А. В. Лурия условно разделил головной мозг человека на три блока.

Нарушения в развитии первого блока выражаются в:

вялости, утомляемости;
эмоциональной неуравновешенности;
разнообразных проявлениях аллергии;
повышенной частоте заболеваний;
гипер- и гипотонусе;
двигательной неловкости;
вычурных позах;
сужении полей зрения.

работу тактильного, слухового и зрительного аппарата;
организацию человека в пространстве и во времени;
контроль речи;
развитие интеллекта.

Несформированность второго блока головного мозга выявляется по следующему:

бледности ребенка и однотипности движений его тела;
неловкости;
недостаточной координации;
несформированности сенсорно-моторных координаций и пространственных представлений.

постановку целей и их достижение;
контроль над исполнением задач;
ответственность;
сознательность.

Если третий блок головного мозга сформирован недостаточно, то такие дети:

любят считать ворон;
проявляют безразличие к любой деятельности;
отвлекаются на все что возникает в поле их зрения;
неспособны найти решение смысловых задач;
имеют бедную речь.

Норма онтогенеза

Всеми имеющимися у человека психическими функциями ребенка с момента его рождения природа не наделяет.

Они формируются постепенно, начиная свой путь с периода внутриутробного развития. В норме онтогенез (развитие) ребенка должно быть следующим:

прохождение по родовым путям;
способность лежать на спине;
перевороты на живот и с боку на бок;
ползание по-пластунски;
подъем с упором на руки;
способность садиться;
ползание на четвереньках;
подъем на ножки при помощи рук, а затем без них;
ходьба при поддержке взрослого, а после самостоятельная.

Возможные патологии

Нередко у детей законы онтогенеза, заложенные в человека природой, не соблюдаются. Причиной тому могут послужить:

родовые травмы;
неблагополучное течение беременности матери и т.д.

Нередко младенцы долго не переворачиваются со спину на бок, а после начинают делать это и тут же садиться. Или ползают мало, но быстро встают на ножки. То есть некоторые этапы своего развития ребенок не проходит и вовсе. Это приводит к появлению гипо- или гипертонуса.

Таким детям требуется нейропсихологическая коррекция. Метод замещающего онтогенеза предполагает оказание помощи в развитии мозга и настройки функционирования всех его структур. Весь процесс обучения при этом протекает согласно законам природы. Это и помогает ребенку максимально эффективно восполнить те пробелы, которые имеются в его развитии.

Нейрокоррекционная программа

Суть метода замещающего онтогенеза заключена в воздействии на сенсомоторный уровень, что осуществляется с учетом всех основных закономерностей развития. Это и способствует активизации всех ВПФ (высших психических функций).

Обучение методу замещающего онтогенеза представляет собой выполнение различных упражнений, способствующих формированию и развитию работы как отдельных областей, так и всего мозга в целом. По этой программе специалисты работают не только с детьми. Их пациентами являются и взрослые люди, имеющие различные физические и психические патологии, причиной которых являются нарушения в работе головного мозга. Судя по отзывам, метод замещающего онтогенеза весьма актуален для детей. Особенно это касается тех случаев, когда наблюдается неправильное формирование и развитие некоторых психических элементов.

При выполнении разработанной А. Семенович программы используются три базовых подхода. Среди них:

Нейропсихологический. Этот подход предусматривает применение клинико-психологических, логопедических и дефектологических методов.
Телесно-ориентированный.
Доведение до нормы психосоматического онтогенеза, а также иммунопрофилактика без применения медикаментов.

Для осуществления системного подхода к коррекции нейропсихического развития детей в программу метода включены элементы педагогики, логопедии, дефектологии, возрастной психологии, нейрофизиологии и психотехники.

Рассмотрим упражнения, которые используются при обучении методу замещающего онтогенеза.

Движения глазами

Такие упражнения метода замещающего онтогенеза призваны расширить восприятие путем увеличения поля зрения. При разнонаправленных и однонаправленных движениях глаз, а также языка, происходит развитие межполушарного взаимодействия. Помимо этого, такие упражнения во время проведения занятий по методу замещающего онтогенеза способствуют повышению энергетизации всего организма.

Выполняемые в разных направлениях движения глаз приводят к активизации процесса обучения. Почему так происходит? Объясняется это тем, что большинство черепных нервов, идущих от мозга, соединяются с глазом. Благодаря этим связям активизируется движение зрачка во всех направлениях, сокращаются или расслабляются его мышцы и изменяется форма хрусталика. Глаза, находясь в постоянном движении, собирают информацию сенсорного характера и строят в трехмерном пространстве весьма сложные схемы тех образов, которые необходимы для обучения. Все это поступает в мозг. И здесь происходит построение визуальной картины восприятия. Она и необходима для дальнейшего успешного обучения ребенка.

На сегодняшний день педагоги, как правило, используют двухмерное пространство в виде таблиц, книг, тетрадей и т.д. Глаза же при этом остаются малоподвижными. Существенно повысить качество обучения позволят глазодвигательные упражнения при проведении программы занятий по методу замещающего онтогенеза. Они активизируют кровообращение и ослабят умственную нагрузку, повысят координацию глаз и их способность фокусироваться.

В конспекте занятий метода замещающего онтогенеза могут присутствовать следующие упражнения:

Ребенок должен сидеть на полу. Положение его головы при этом зафиксировано. Взгляд направлен прямо. Отработка глаз начинается по четырем основным и стольким же вспомогательным направлениям. То есть вверх и вниз, вправо и влево, а далее по диагоналям. После этого глаза должны быть сведены к центру. Точки для фиксации должны менять свое расположение. Сначала их необходимо определить на расстоянии вытянутой руки, после - локтя, а далее - у переносицы. Совершать все указанные движения следует в медленном темпе (3-7 секунд). В крайних положениях взгляд понадобится зафиксировать. Отрабатывая глазодвигательные упражнения, необходимо использовать игрушки или другие маленькие предметы. Это позволит привлечь внимание ребенка.
Второе упражнение выполняется, как и первое. Однако здесь рекомендуется применить усложнение, которое заключается в том, что ребенку необходимо плотно сжать челюсти.
В третьем упражнении движения глаз выполняются аналогично первому. Но они совмещаются с дыханием. Движения глаз должны производиться на вдохе, а фиксация в крайних точках – на выдохе. В качестве усложнения понадобится немного прикусить язык. Выполнять упражнение можно и широко открыв рот.

Развитие артикуляции

Такие упражнения метода замещающего онтогенеза позволяют стимулировать работу отдельных систем головного мозга. При этом происходит активизация тех участков, которые контролируют высшие психические функции человека, а именно его поведение, мышление и речь.

Судя по отзывам родителей, метод замещающего онтогенеза позволяет выработать у ребенка четко скоординированные движения артикуляционного аппарата. Это приводит к тому, что перемещения языка и губ становятся более точными.

Развитие взаимодействия между полушариями

Принимая во внимание нейропсихологию детского возраста, метод замещающего онтогенеза предлагает и другие упражнения, способствующие развитию у ребенка высших психических функций. Они представляют собой выполнение перекрестных движений. Например, ребенку предлагается сжать одну руку в кулак. Другая же в это время должна быть расслаблена, а ее ладонь лежать на поверхности стола. Одновременно необходимо сменить положение рук.

Различные движения могут быть выполнены и другим способом. Одной рукой, например, предлагается рисовать круг, а другой - восьмерку.

Дыхательные упражнения

При их выполнении повышается энергетическое обеспечение функционирования мозга. Помимо этого, дыхательные упражнения снимают или снижают стресс, а также уменьшают проявление соматических нарушений. Мозг обеспечивается кислородом, что позволяет восстановить общий тонус организма и снять эмоциональное и физическое напряжение. Приобретенное умение контроля над дыханием способствует развитию самоконтроля над своим поведением. Особенно эффективны эти упражнения в коррекции детей с невнимательностью и гиперактивностью.

Например, ребенку предлагается откинуться на спинку стула. При вдохе ему предстоит надуть живот как шарик. После некоторой паузы следует выдох. Продолжительность каждой из фаз одинакова. На первых занятиях она составит 1 с, а далее доводится до 2-3 секунд. В виде усложнения могут быть добавлены движения рук. На вдохе их нужно поднять вверх, а на выдохе - опустить вниз.

Двигательные упражнения

Сжатие и растяжение мышц тела позволит нормализовать их гипо- и гипертонус. Ведь при любых негативных изменениях происходит замедление двигательной и психической активности человека.

Выполнение подобных упражнений позволяет ребенку выработать многие важные факторы, от которых зависят умения и навыки человека. Среди них:

Кинестетический. Этот фактор связывает между собой логическое мышление и счет, рисование, письмо, а также двигательные навыки. В случае его нарушения движения ребенка прерывисты и изолированы. Осознанное воздействие на этот фактор производится при выполнении растяжек при занятиях йогой.
Пространственный. Этот фактор отвечает за восприятие и обработку пространственных соотношений.
Произвольная саморегуляция. Она осуществляется в 3-м функциональном блоке мозга. Принятая при выполнении упражнения поза предполагает постановку цели. После этого следует ее правильное удержание, контроль над исполнением движения и фиксация положения тела.
Энергетический фактор (1-й блок). На его развитие влияют упражнения по снятию мышечных спазмов. При правильном дыхании и чередовании расслаблений и напряжений повышается энергоснабжение всего организма. При этом активизируется работа пищеварительной системы, улучшаются обменные процессы на клеточном уровне и постепенно организм очищается от шлаков и токсинов.

Релаксация

Проводят такие упражнения в начале занятий. Их целью является интегрирование полученного опыта.

Как правило, упражнения на релаксацию представляют собой нахождение ребенка в расслабленном состоянии. Одним из примеров является поза лотоса. Также можно уложить ребенка на спину. Руки и ноги при этом должны быть без перекреста, в открытой позе. Желательно, чтобы при этом звучала релаксационная музыка.

Самонаблюдение

Метод замещающего онтогенеза предполагает изучение ребенком собственного тела. Самонаблюдение довольно эффективно позволит обнаружить те участки, на которых имеет место застойное мышечное напряжение, а после устранить их. В первую очередь такая работа представляет собой осознавание ребенком своих кинетических ощущений. Достигнуть подобного можно благодаря получению навыков деавтоматизации восприятия. Ребенок в таком случае начинает обращать внимание на те ощущения, которые, как правило, игнорируются им.

Подобный процесс аналогичен детской непосредственности восприятия и позволяет вернуться к естественному осознаванию своего организма, утраченному в процессе обучения маленького человека культурно обусловленным и социально приемлемым выражениям эмоций и стереотипам поведения.

Противопоказания

Метод замещающего онтогенеза не используется:

в остром периоде любого вида инфекционного заболевания;
при наличии ДЦП;
в случае травмирования, носящего острый характер;
после проведенного хирургического вмешательства, когда пациент находится на стадии ранней реабилитации.

Медицинский консультативно-диагностический центр по вопросам диагностики и лечения эпилепсии и других пароксизмальных состояний Альфа-ритм

+7 (343) 287-55-05, +7-912-655-31-90

Нейропсихологическая коррекция пациентов с эпилепсией

Клинический психолог Лия Владимировна Черникова, нейропсихолог, действительный член ППЛ.

Эпилепсия у детей и взрослых вызвана пароксизмальными разрядами в нейронах головного мозга, обычно проявляется типичными повторными приступами различного характера, но существуют также разновидности эпилептических припадков в виде внезапно наступающих расстройств настроения -дисфории или сознания, а также постепенным развитием характерных изменений личности, характера, формированием акцентуаций, т.е. развитием заостренных черт, выглядящих со стороны, как необычное поведение человека. В некоторых случаях наблюдаются психозы, неврозы, которые протекают остро или хронически и проявляются такими состояниями, как тревожность, страх, тоска или наоборот приподнятым настроением, а также бредом, галлюцинациями. Эти описанные симптомы бросаются в глаза окружающим людям, тогда как трудности в обучении ребенка, уровень развития мышления, различные виды памяти, да и в целом: способность человека реализовать свои потребности возможно выявить только в ходе качественной психо- и нейродиагностики.

Очаги эпи-активности или другие пароксизмальные нарушения изменяют работу головного мозга, влияя на функционирование различных его звеньев, иногда выпадение лишь одного звена мышления, например способности симультанно (одновременно) оценивать отдельные элементы, влияет на анализ и общее восприятие полученной информации человеком. При височных видах эпилепсии выраженно страдает эмоциональная и речевая сферы, мышление, при нарушениях биоэлектрической активности в срединных отделах головного мозга снижается адаптивность и коммуникабельность пациента, доказана связь этих отделов с развитием аутизма, но главным образом нарушается работа первого функционального блока мозга, отвечающего за поддержание оптимального тонуса нервной системы, за баланс между возбуждением и торможением в нервных клетках, т.е. базовый уровень. Лобные отделы головного мозга отвечают за упорядоченность, последовательность действий и мышления, но особо важны они в проявлении самоконтроля, воли и мотивации человека. Генерализованные приступы, во время которых происходит разрыв нейронных связей приводят к серьезным последствиям, у детей задерживаются все виды развития, у взрослых возможны нарушения памяти, психические изменения, патологии, возникающие при эпилепсии разнообразны.

Пациенту, состоящему на учете у невролога-эпилептолога всегда необходимо сопровождение нейропсихолога (клинического психолога) и психиатра, чтобы предотвратить развитие душевных расстройств и скорректировать нарушения мышления, функционирование нервной системы и головного мозга.

Полная нейродиагностика всех психических функций пациента проводится в течение нескольких встреч с клиническим психологом после первичной консультации, на которой учитываются результаты различных обследований: ЭЭГ, МРТ, УЗДГ, невролога, психиатра и др., а также оценивается общая динамика движений, моторики, речи, психо-эмоционального состояния больного. Нейрокоррекция включает работу со всеми тремя функциональными блоками мозга, клинический психолог составляет план реабилитации высших психических функций с учетом индивидуальных особенностей пациента, разрабатываются рекомендации для работы различных специалистов: кинезиотерапевта, массажиста, психотерапевта.

Методика лечения эпилептических припадков

Саратовские ученые совместно с коллегами из Германии и Голландии разработали методику лечения эпилептических припадков.

В ее основе лежит применение умного генератора слабых электрических импульсов, способных разрушить появление в мозговых клетках патологической электрической активности, что как раз проявляется в виде судорожных приступов.

Правда, сама методика еще нуждается в доработке, ввиду дороговизны и относительной эффективности.

Информацией об этой методике поделился профессор Саратовского государственного технического университета имени Юрия Гагарина (СГТУ) Александр Храмов.

По его словам, удалось разработать интеллектуальную систему "мозг-компьютер", при использовании которой микрокомпьютер, благодаря внедренным в мозг электродам, способен не просто фиксировать наступление приступа эпилепсии, но и прогнозировать его начало по специфическим изменениям биоэлектрической активности клеток коры головного мозга.

В считанные секунды техника через вживленные в мозг электроды выдает слабые импульсы, способные нарушить механизм формирования эпилептического припадка.

Напомним, что эпилепсия - это неврологическая патология, связанная с периодическим появлением в отдельных участках мозга серии мощных электрических импульсов, генерируемых нервными клетками.

В зависимости от того, в какой доле мозга расположен патологический очаг возбуждения, могут различаться и клинические проявление болезни. Известны:

слуховая
зрительная
вкусовая и другие формы эпилепсии.

Впрочем, самой известной является двигательная форма, когда судорожная активность наблюдается в лобных мозговых долях.

Самый тяжелый приступ — это судороги всех мыщц; в таких случаях можно даже потерять сознание.

Иногда судороги поражают лишь отдельные группы мышц, например, руки или ноги, — тогда речь идет о парциальной эпилепсии.

Эпилепсия бывает даже без судорог и потери сознания, а в форме абсансов (малых припадков), которые могут быть даже не замечены окружающими. После абсансов из памяти человека стирается все, что происходило с пациентом во время эпилептической атаки.

В основе вышеописанных патологических процессов лежит изменение биоэлектрической активности клеток головного мозга.

Еще в ХХ веке после снятия электроэнцефалограммы (ЭЭГ) — записи биотоков мозговых клеток — врачи могли обнаружить по ее кривым судорожную готовность даже у пациента, который на момент исследования не был в состоянии приступа.

С началом XXI вместе вместе с совершенствованием компьютерной техники появилась возможность расшифровки ЭЭГ в режиме реального времени.

Кроме того, были изобретены и миниатюрные нейростимуляторы величиной со спичку, позволяющие воздействовать на нервные клетки слабыми электрическими импульсами.

Также свое слово сказала и нейрохирургия, позволившая внедрять в самые труднодоступные участки головного мозга диагностические и лечебные электроды.

Интеллектуальные системы лечения эпилепсии

Информация о применении интеллектуальных систем лечения и предупреждения эпилептических припадков появились несколько лет назад.

С 2010 года установка нейростимуляторов проводится и в России. В 2013 году такая операция была проведена в Самаре на пациенте с болезнью Паркинсона.

Но можно ли сказать, что с применением умных технологий эпилепсия скоро будет побеждена? Увы, не все так просто:

такие процедуры довольное дорогие, ведь речь идет о нейрохирургической операции, стоимость которой в 2013 году оценивалась в миллион рублей
стопроцентной эффективностью даже по мгновенному купированию уже развившегося приступа описываемая методика не отличается.

По словам профессора Александра Хромова,

в ходе экспериментов в 72 случаях из 100 снижалась продолжительность судорожной активности, то есть патологическая импульсация мозговых клеток все же была, несмотря на контр-импульсы нейростимулятора.

Но ведь и обычное медикаментозное лечение препаратами вроде карбамазепина тоже эффективно в 70-85% случаев эпилепсии; они уменьшают частоту и интенсивность приступов. Да, противосудорожные таблетки не без побочных эффектов:

сонливость
раздражительность
заторможенность
депрессивные состояния

но ведь и вживление в мозг электродов, пусть и через максимально небольшие отверстия в черепе, тоже абсолютно безопасным не назовешь. Операция есть операция: всегда надо держать в уме риск возможных осложнений в виде:

кровотечений
инфекционных осложнений
отторжения инородного тела.

Так что разработки на основе имплантируемых в мозг датчиков и электродов, судя по всему, будут востребованы лишь в случаях не поддающейся обычному медикаментозному лечению эпилепсии.

Как представляется, более широкому применению метода электрического лечения эпилепсии могло бы послужить использование транскраниальной магнитной стимуляции.

То есть электродов, просто накладываемых на голову без необходимости вскрытия черепа, что однозначно было и дешевле, и безопаснее.

Данные техники, например, стали применяться в США при подготовке на авиасимуляторах боевых пилотов для улучшения у них необходимых навыков.

Но похоже, что уровень развития медицинской науки пока еще не созрел для такого прорыва. Однако не будем отчаиваться: прогресс не стоит на месте, а опыт других сфер медицины показывает принципиальную возможность относительно дешевого и эффективного использования электрической импульсации при ряде патологий. Будем надеяться, что спустя какое-то время и в лечении эпилепсии будет достигнут схожий прогресс.

Встройте "Правду.Ру" в свой информационный поток, если хотите получать оперативные комментарии и новости:

Подпишитесь на наш канал в Яндекс.Дзен или в Яндекс.Чат

Добавьте "Правду.Ру" в свои источники в Яндекс.Новости или News.Google

Также будем рады вам в наших сообществах во ВКонтакте, Фейсбуке, Твиттере, Одноклассниках.

Существует множество руководств и практических пособий, посвященных проблеме психологической коррекции детей с отклонениями в развитии (Баряева Л.Б. и др., 2003; Гилберт К., Питерс Т., 2002; Мамайчук И.И., 2003; Мастюкова Е.М., 2003; Никольская О.С. и др., 2000; Шипицына Л.М., 2002; Шипицына Л.М., Мамайчук И.И., 2001; Ульенкова У.В., Лебедева О.В., 2002, и мн. др.), но лишь в немногих из них встречаются главы, посвященные психокоррекционной работе с детьми, больными эпилепсией.

В данной статье анализируется опыт автора годичного психолого-педагогического сопровождения развития ребенка с парциальной (симптоматической) эпилепсией.

Эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга различной этиологии, характеризующееся повторными приступами, возникающими в результате чрезмерных разрядов нервных клеток (нейронов), и сопровождающееся разнообразными клиническими и параклиническими симптомами. Распространенность эпилепсии в детском и подростковом возрасте составляет 0,5—0,8 % [5]. Наиболее частыми причинами возникновения эпилепсии в детском возрасте являются перинатальная патология и родовые травмы, врожденные пороки развития, метаболические нарушения и нарушения питания, некоторые инфекции.

В зависимости от характера сопровождающих эпилепсию припадков выделяются различные ее формы. При генерализованных припадках приступ начинается с внезапной потери сознания и на ЭЭГ очаг эпиактивности не обнаруживается. Парциальные (локальные) припадки начинаются вследствие патологически усиленного разряда нейронов в очаге (фокусе) в ограниченной части одного полушария мозга. В зависимости от локализации очага выделяют фронтальную, височную, затылочную и теменную эпилепсии. Парциальные припадки могут распространяться и переходить в генерализованные.

В случаях, когда припадки представляют собой вторичное явление по отношению к какому-либо имеющемуся заболеванию головного мозга, говорят о симптоматической эпилепсии (эпилептическом синдроме).

В медицинской и психологической литературе многократно описаны особенности психических процессов и личности, свойственные больным с эпилепсией [5, 6, 9 и др.]: астенические проявления и сниженная работоспособность, замедленность и заторможенность всех реакций, педантичность, ригидность, снижение переключаемости внимания, патологическое усиление интерференции в памяти, усиление механизмов ретро- и проактивного торможения; явления амнестической афазии, обусловливающие олигофазию и проявляющиеся в том, что больной не сразу может подобрать слово-наименование. Для процесса мышления характерно застревание на деталях, снижение уровня обобщения, слабость абстракции. В эмоционально-волевой сфере отмечается повышенная чувствительность, легкая ранимость, устойчивый, напряженный, вязкий аффект с повышенной раздражительностью, упрямство и грубость.

Все эти дефекты вторичны по отношению к первичному механизму — нарушению формирования новых нервных связей вследствие эпилептической активности группы нейронов головного мозга — и к инертности нервных процессов как следствию патологического процесса и охранительных механизмов в коре головного мозга.

Поэтому возникает необходимость разработки психокоррекционной программы для развития (восстановления) как натуральных психических процессов, так и высших психических функций. При составлении и воплощении программы мы опирались на следующие общие принципы [10, 15]:

Первый подход наиболее эффективен на ранних стадиях онтогенеза, когда велика пластичность мозга и поврежденная функция легче поддается упражнению. Отрицательной стороной этого подхода является повышенная нагрузка на слабое звено.

Применение второго подхода, направленного на использование сохранных звеньев, целесообразно в тех случаях, когда критический период для развития поврежденной функции уже прошел и повысить тренингом уровень протекания функции не представляется более возможным. Например, тренировка слухоречевой памяти заменяется развитием высшей формы памяти — смысловой, основанной на синтезе механической памяти и мышления. Однако в данном случае имеется риск не использовать сохранные ресурсы поврежденной функции.

Третий подход, предполагающий объединение первых двух, может быть использован в случае комплексных нарушений развития. В нашей работе с ребенком мы использовали именно этот, смешанный подход.

Анамнез

Вероника П., возраст на момент первичного приема (март 2005 г.) — 7 лет 5 месяцев. Леворукая. Ди агноз при выписке из родильного дома — перинатальная энцефалопатия, судорожный синдром. Судорожные приступы отмечались с четвертого дня жизни. В 7 месяцев на ЭЭГ зарегистрирован очаг патологической активности в теменной области. Принимала различные антиконвульсанты, к моменту первичного приема ребенок несколько месяцев находился без медикаментозной терапии. Частота эпилептических припадков достигала 2—4 раз в день. Во время судорожных припадков ребенок мог падать, сознание не терял, амнестических проявлений не было. Зрительных или слуховых галлюцинаций по субъективному отчету ребенка не отмечалось. Во время судорожных припадков мышечный гипертонус охватывал правую половину тела. Явления ротации были наиболее выражены в районе головы, шеи и плечевого пояса. В течение 1,5—2 месяцев, предшествовавших обращению к психологу, отмечалось отягощение симптоматики, появились тошнота и рвота. Судорожные припадки сопровождались саливацией, рвотой. Имелись трудности с засыпанием.

По данным МРТ-диагностики в 2001 г. органических изменений в структурах головного мозга выявлено не было, а в 2002 г. зарегистрированы изменения в левом гиппокампе и медиальных отделах левой височной доли. При обследовании в 2003 г. — изменения неясного генеза гиппокампальной и парагиппокампальной извилин слева, симметрично расположенные точечные очаги в латеральных отделах зрительных бугров, расширение правого бокового желудочка. При визуальном анализе томограмм выделяются глубинно расположенная полость в левой теменно-височно-затылочной области, гипоплазия правой затылочной доли, расширение правого бокового желудочка, гипоплазия ствола мозолистого тела (особенно в каудальных отделах).

Данные видео-ЭЭГ-мониторинга (июнь 2005 г.) следующие: диффузные изменения биоэлектрической активности коры головного мозга; в состоянии бодрствования регистрируется мультирегиональная эпилептиформная активность в сочетании с региональным замедлением: 1) в левой лобной области с тенденцией к вторичной билатеральной синхронизации (доминантный фокус), 2) в левой затылочной области, 3) в правой затылочной области.

С августа 2005 г. назначен длительный курс депакин-хроно, с декабря 2005 г. — длительный курс конвулекс-ретарда.

Нейропсихологическая диагностика

В качестве метода диагностики психологического развития ребенка был выбран разработанный А.Р. Лурия [7, 8] метод нейропсихологической диагностики, базирующийся на теории системной динамической локализации высших психических функций. Использовался вариант методик, адаптированный к детскому возрасту [12]. Для разработки коррекционной программы была проведена первичная нейропсихологическая диагностика, направленная на определение текущего уровня развития психических процессов (зоны актуального развития по Л.С. Выготскому).

Ниже приводятся результаты первичной нейропсихологической диагностики.

В ходе обследования в личности ребенка отмечается недостаток контроля за своим поведением, небольшая импульсивность. Ребенок охотно вступает в контакт, многоречив, иногда некритичен к возникающим ошибкам. Резких, немотивированных изменений настроения нет. При обследовании обнаруживается преобладание игровых интересов над познавательными. В поведении отмечается повышенная тревожность и инертность: часто уточняет, что именно и как именно надо делать, стремится придерживаться принятой программы действий и с трудом отступает от нее.

Внимание. При поиске чисел по таблицам Шульте время по пятеркам составляет 50 — 35 — 65 — 85 и 45 — 50 — 60 — 100 секунд. Числа после 20 назвать не может. Путает числа 12 и 22, 13 и 23, 20 и 12, 17 и 7. В пробе на конфликтную произвольную деятельность отмечается инертность раз усвоенного стереотипа. При его смене возникают эхо-праксии. Ребенок пытается разрешить эту проблему опосредованием: связывает два варианта двигательного ответа с разными руками.

Двигательная сфера. При выполнении проб на кинестетический праксис кисти левой рукой две пробы с закрытыми глазами и одна с открытыми выполняются неверно, с ошибками по типу общей несформированности кинестетического анализа. При выполнении проб правой рукой из трех проб с закрытыми глазами две выполняются верно, а в одной повторяется предыдущая поза (ошибка по типу ригидности). В обеих руках отмечается мышечная ригидность (больше слева). В ходе обследования обнаружены явления кинестетической диспраксии в обеих руках. Пробы на оральный праксис выполняются верно, за исключением зеркальных движений языка.

Пробу на реципрокную координацию рук делает синхронно, скребет по столу. Зрительный контроль не улучшает выполнения.

Во всех пробах на пространственный праксис (с участием как одной, так и обеих рук) наблюдается зеркальное выполнение. При стимуляции внимания ошибки не исчезают. При исследовании конструктивного праксиса отмечаются сложности с пространственной ориентацией деталей, ротацией к себе и от себя. При сборке сказочных героев из кубиков все изображения собирает верно, пространственных, перцептивных и импульсивных ошибок нет.

Для исследования зрительных образов-представлений было предложено дорисовать два квадрата и три круга до разных предметов. При выполнении задания было зафиксировано неполное понимание инструкции: вместо того чтобы дорисовывать предоставленный образец, ребенок рисует фигуру внутри имеющейся. Повторение инструкции не изменяет характера деятельности. В кругах были нарисованы солнце, лицо человека и цветок, в квадратах — робот, дом.

При копировании фигур Тейлора и Рэя отмечается грубая несформированность сферы пространственных представлений, поворот обеих фигур на 90 градусов и хаотическая стратегия копирования (см. изображения I А, I Б на рисунке). Ребенок замечает метрические искажения отдельных элементов в своем воспроизведении и все время пытается их исправлять при помощи ластика. При отказе в просьбе воспользоваться им отмечается застревание на этом звене поведенческой программы, и ребенок продолжает инертно повторять просьбу.

При восприятии ритмов из пяти эталонов правильно оценены три, в двух случаях — недочет ударов. При воспроизведении по образцу одно воспроизведение соответствует образцу, в двух случаях — избыток ударов, в одном из них — с нарушением ритмического рисунка. При воспроизведении по словесной инструкции в четырех случаях из четырех отмечается неправильная оценка ритмического рисунка, меньшее количество ударов.

В пробах Ферстера цифры и буквы заменяются правильными геометрическими фигурами. При этом наличие в символе вертикальной линии приводит к опознанию его как треугольника или квадрата, а наличие кривых — как круга. Данные ошибки отмечаются при выполнении пробы и левой, и правой рукой. При исследовании тактильного стереогнозиса правой рукой четыре предмета из четырех узнаются верно, при исследовании левой рукой три предмета из пяти узнаются верно.

Память. Общая память сохранна. Может назвать свою фамилию и имя, возраст, имена родителей. При запоминании 6 слов с третьего раза воспроизводит 4 слова-эталона и 3 парафазии (кон, конь, труба). Эти парафазии инертно повторяются от первого воспроизведения к третьему. Отсроченно воспроизведены 3 слова-эталона и 1 парафазия. Порядок элементов сохранен. При повторном исследовании результат практически идентичен: из 7 воспроизведенных с четвертого раза слов 3 слова являются эталонными, 3 повтора и 1 ригидная конфабуляция (газета). Отсроченно воспроизведено 5 слов, из них 3 слова-эталона, 1 повтор и 1 конфабуляция (газета). Порядок воспроизведения нарушен по ригидному типу.

При запоминании двух групп по 3 слова непосредственное воспроизведение каждой группы соответствует норме. Во время второго отчета первая группа называется без ошибок, при воспроизведении второй — 1 парафазия (пирог — перо) и 1 конфабуляция (пила). При повторном исследовании — нарушение процессов избирательности.

При запоминании невербализуемых фигур воспроизводит одну. Отсроченное воспроизведение недоступно. При запоминании 9 предметных картинок правильно узнает 8 (из 8 выбранных).

Речь. Отклонения со стороны фонетико-фонематического анализа у ребенка наблюдались при его первичном исследовании (пашня — башня, почка — бочка, собор — забор) и при исследовании слухоречевой памяти (ком — понь, кон; дым + ком = дом; дрова — труба; пирог — перо). Ошибок афферентного типа в произношении нет. Речь грамматически правильная. Отмечаются трудности программирования развернутого высказывания (элементы динамической афазии), из-за чего ребенок предпочитает общаться, используя простые предложения. В речи проявляются элементы эфферентной моторной афазии, выражающиеся в застревании при произношении слов. Характерны сложности в назывании предметов в различных заданиях. При этом подсказка психолога не помогает вспомнить слово-наименование. При исследовании понимания логико-грамматических конструкций трудности вызывают сложные сравнительные конструкции (больше чем. но меньше чем. ).

Числовой ряд автоматизирован до 19. Счет опосредует использованием пальцев руки. Инструкцию к серийному счету усвоить не может. Путает направление действия (увеличение или уменьшение), некритично относится к полученному результату. Примеры выполнения: 5 + 3 = 8, 7 - 2 = 9, 9 - 6 = 5, 8 + 5 = 14, 6 + 6 = 5, 15 - 9 = 7. Цифры 6 и 9 пишет зеркально, вместо 20 пишет 2.

Таким образом, на основании результатов нейропсихологической диагностики можно говорить о грубом функциональном дефиците преимущественно левого полушария, проявляющемся в:

снижении функции программирования и контроля за своим поведением;
явлении речевой адинамии;
нарушении фонетико-фонематического анализа и синтеза, слухоречевой памяти (как механической, так и осмысленной);
нарушении зрительно-пространственного анализа и синтеза, зрительной памяти.

Среди сохранных звеньев психической сферы, которые смогут стать основой для коррекционно-развивающих занятий, в качестве основных были выделены следующие:

зрительная память — узнавание;
зрительно-пространственное гештальтвосприятие и анализ;
кинестетический анализ;
сохранность познавательного интереса в игровой форме.

Основное внимание было уделено коррекции наиболее пострадавших от заболевания процессов: функции регуляции, программирования и контроля деятельности; зрительно-пространственной сферы. Но при выполнении заданий задействовались все системы анализаторов с тем, чтобы обеспечить формирование новых функциональных систем, на основе которых будут выстраиваться поврежденные психические процессы [13].

Индивидуальная коррекционная работа проводилась с использованием развивающих материалов М. Монтессори. Разработанные М. Монтессори материалы и педагогическая система [11] позволяют на конкретном материале отрабатывать отдельные свойства предмета (размер, цвет, форма и т. п.), сформировать новые межфункциональные связи (зрительно-двигательные, зрительно-тактильные и др.). Дидактический материал предусматривает пять типов контроля ошибок: механический, психологический (при помощи органов чувств), при помощи контрольных точек, посредством контрольного набора, при помощи учителя (психолога). В данном случае это оказалось особенно значимым, так как наибольшие трудности у ребенка отмечаются именно в звене контроля.

Запоминание невербализуемых картинок, группы предметных картинок, ассоциированных рядов фигур и слов использовались для развития зрительной и слухоречевой памяти. Шероховатые буквы и цифры, а также их письмо пальцами руки на манке были направлены на закрепление графических образов букв и цифр.

Для развития мелкой моторики руки применяли конструирование бус из деталей разного размера, рисование на манке, работу с пластилином, ножницами и др.

Эмоциональное напряжение снималось с помощью техники мышечной релаксации и оптимизации мышечного тонуса. Кроме того, использовались упражнения, направленные на развитие межполушарного взаимодействия [12].

Функция регуляции, программирования и контроля, являясь сквозным процессом, формировалась в каждом из заданий, так как любое задание требовало построения программы, следования ей и оценки полученного результата. Так как эта функция являлась самым слабым звеном в психической сфере данного ребенка, то ее формирование началось с интерпсихологического этапа (по Л.С. Выготскому). Контроль за ходом выполнения всего задания или определенного его этапа принадлежал психологу и переходил к ребенку в том случае, если ребенок был готов справиться самостоятельно со сложностями, возникавшими в ходе выполнения задания.

Индивидуальные коррекционно-развивающие занятия проводились с апреля по май 2005 г. и с сентября 2005 г. по апрель 2006 г. с периодичностью два раза в неделю. Продолжительность занятий составляла от 40 минут до 1 часа. В ходе каждого занятия использовались задания, направленные на активизацию всех психических процессов.

Повторное нейропсихологическое обследование было проведено в мае 2006 г. Благодаря постоянному приему антиконвульсантов у ребенка прекратились развернутые судорожные припадки. Лишь иногда, на фоне нестабильного геомагнитного фона или вирусной инфекции, возникали эпилептические приступы, проявлявшиеся, как правило, в кратковременном замирании ребенка и сопровождавшиеся последующей непродолжительной пространственной дезориентировкой.

В ходе обследования личности ребенка отмечается недостаток контроля за своим поведением, повышенная тревожность, эмоциональная расторможенность, усиливающаяся в периоды повышенной геомагнитной нестабильности и на фоне истощения нервной системы. Внимание. При поиске чисел по таблицам Шульте (в течение двух диагностических сессий) время по пятеркам составляет 75 — 19 — 59 — 77 — 38, 20 — 28 — 70 — 52 — 22, 24 — 25 — 111 — 25 — 52, 7 — 18 — 20 — 55 — 57 и 10 — 18 — 70 — 45 — 57 секунд. Общее время соответственно равно 268, 192, 237, 157 и 200 секундам (среднее — 211 ± 43 секунд). Путает числа 12 и 21.

Двигательная сфера. В пробе на реципрокную координацию рук разносит руки в пространстве. В сенсибилизированных условиях разнос рук усиливается, а темп выполнения движений замедляется. В условиях с прикушенным языком, несмотря на инструкцию, пытается проговаривать движения.

Все пробы на пространственный праксис выполняются зеркально. При исследовании конструктивного праксиса отмечаются сложности с пространственной ориентацией деталей при сборке орнаментов из кубиков. Предметное изображение из 9 кубиков собирает верно; пространственных, перцептивных и импульсивных ошибок не отмечается.

Читайте также: