Укажите препарат применяемый при эпилептическом статусе

Показания к применению диазепама.

неврозы, пограничные состояния с явлениями напряжения, беспокойства, тревоги, страха

нарушения сна, двигательное возбуждение различной этиологии в неврологии и психиатрии

абстинентный синдром при хроническом алкоголизме

спастические состояния, связанные с поражением головного или спинного мозга

миозиты, бурситы, артриты, сопровождающиеся напряжением скелетных мышц

премедикация перед наркозом

в качестве компонента комбинированного наркоза

облегчение родовой деятельности

средства для купирования судорожного синдрома.

Диазепам, клоназепам, магния сульфат, средства для наркоза, антипсихотические средства, миорелаксанты, парацетамол.

средства купирования гипертермических судорог.

Парацетамол. Диазепам.

средства, применяемые для уменьшения спастичности.

средства купирования эпилептического статуса.

Диазепам, клоназепам, лоразепам, фенобарбитал-натрий, фенитоин-натрий, клометиазол, средства для наркоза (тиопентал, пропофол).

Диазепам, лоразепам, клоназепам, магния сульфат, антипсихотические средства, миорелаксанты, парацетамол.

СИБАЗОН (Sibazonum). 7-Хлор-2, 3-дигидро-1-метил-5-фенил-1Н-1, 4-бензодиазепин-2-он.

Синонимы: Апаурин, Бенседин, Диазепам, Реланиум, Седуксен, Ansiolin, Apaurin, Apozepam, Atilen, Bensedin, Diapam, Diazepam, Eridan, Lembrol, Pacitrian, Quetinil, Relanium, Saromet, Seduxen, Serenamin, Serensin, Sonacon, Stesolin, Ushamir, Valitran, Valium, Vatran, Vival и др.

Сибазон (диазепам) является одним из основных бензодиазепиновых транквилизаторов, нашедшим широкое применение в медицинской практике.

Препарат действует успокаивающе, снимает эмоциональное напряжение, уменьшает чувство тревоги, страха, беспокойство. Оказывает миорелаксантный и противосудорожный эффект. Усиливает действие снотворных, наркотических, нейролептических, аналгетических препаратов, алкоголя.

Препарат и его основные метаболиты выводятся главным образом с мочой.

Сибазон назначают при различных нервно-психических заболеваниях: неврозах, психопатиях, а также при неврозоподобных и психопатоподобных состояниях при шизофрении, органических поражениях головного мозга, в том числе при цереброваскулярных заболеваниях, при соматических болезнях, сопровождающихся признаками эмоционального напряжения, тревоги, страха, повышенной раздражительностью, сенестоипохондрическими, навязчивыми и фобическими расстройствами, при нарушениях сна. Применяется также для купирования психомоторного возбуждения и тревожной ажитации при указанных заболеваниях.

В детской психоневрологической практике сибазон назначают при невротических и неврозоподобных состояниях, сопровождающихся перечисленными выше явлениями, а также головными болями, энурезом, расстройствами настроения и поведения.

Сибазон применяется при эпилепсии для лечения судорожных пароксизмов, психических эквивалентов, для купирования эпилептического статуса. В связи с миорелаксирующим действием препарат применяют также при разных спастических состояниях.

В комплексе с другими препаратами назначают сибазон для лечения синдрома абстиненции при алкоголизме.

В анестезиологической практике используется для предоперационной подготовки больных.

В дерматологической практике применяется при зудящих дерматозах.

Препарат уменьшает ночную секрецию желудочного сока, что может играть важную роль при назначении его в качестве успокаивающего и снотворного средства больным с язвенной болезнью желудка; оказывает также антиаритмическое действие.

Применяют сибазон внутрь, внутривенно или внутримышечно.

Отмену сибазона следует проводить путем постепенного снижения дозы. Вследствие возможного развития психологической зависимости длительность непрерывного курса лечения не должна превышать 2 мес. Перед повторным курсом лечения перерыв не менее 3 нед.

Внутривенно (капельно или струйно) и внутримышечно препарат вводят взрослым главным образом при заболеваниях, сопровождающихся психомоторным возбуждением, судорогами, при купировании эпилептического статуса, лечении острых тревожно-фобических, тревожно-депрессивных состояний, в том числе при алкогольных психозах и абстиненции.

Седативный эффект наблюдается уже через несколько минут после внутривенного и через 30 - 40 мин после внутримышечного введения сибазона, терапевтическое действие - через 3 - 10 дней. После снятия острых проявлений болезни сибазон назначают внутрь.

При эпилептическом статусе сибазон вводят внутривенно медленно в дозе от 10 до 40 мг. Можно, если это необходимо, повторять внутривенное или внутримышечное введение каждые 3 - 4 ч (3 - 4 раза). Наивысший эффект наблюдается при раннем назначении сибазона в первые 3 ч после наступления статуса в виде генерализованных припадков.

Сибазон (диазепам) используется для премедикации и атаралгезии в сочетании с аналгетиками и другими нейротропными препаратами.

Возможные осложнения, противопоказания и меры предосторожности в основном такие же, как для хлозепида . При внутривенном введении раствора сибазона, могут наблюдаться местные воспалительные процессы, в связи с чем рекомендуется менять место введения препарата.

Раствор сибазона не следует вводить в одном шприце с другими препаратами во избежание выпадения осадка.

ЛОРАЗЕПАМ (Lorazepam) 7- Хлор-5-(орто-хлорфенил)-2, 3-дигидро-3-окси-1Н-1, 4-бензодиазепин-2-он.

Синонимы: Ативан, Тавор, Ansilor, Ativan, Kalmalin, Lorax, Lorenin, Lorsedal, Lorsilan, Merlit, Sidenar, Tavor, Temesta, Trapax и др.

Показания к применению такие же, как для сибазона и других бензодиазепиновых транквилизаторов.

Назначают внутрь в виде таблеток.

Возможные побочные явления, меры предосторожности и противопоказания такие же, как при лечении другими препаратами бензодиазепинового ряда.

КЛОНАЗЕПАМ (Clonazepamum). 7-Нитро-2, 3-дигидро-5- (орто-хлорфенил)-1Н-1, 4-бензодиазепин-2-он.

Синонимы: Антелепсин, Antelepsin, Clonazepan, Clonopin, Iktoril, Iktorivil, Ravatril, Ravotril, Rivatril, Rivotril и др.

Подобно транквилизаторам группы дибензоазепина, клоназепам оказывает успокаивающее, мышечно-расслабляющее, анксиолитическое и противосудорожное действие. Противосудорожное действие выражено у клоназепама сильнее, чем у других препаратов этой группы, в связи с чем его применяют в основном для лечения судорожных состояний. У больных эпилепсией, принимающих клоназепам, приступы возникают реже и их интенсивность снижается.

Препарат быстро всасывается. После приема внутрь пик концентрации в плазме крови наблюдается через 1 - 2 ч.

Препарат действует длительно. Период полураспада в органнзме составляет 18 - 20 ч. Выводится в основном с мочой.

Применяют клоназепам у детей и взрослых при малых и больших формах эпилепсии с миоклоническими приступами, при психомоторных кризах, повышенном мышечом тонусе. Используют также в качестве снотворного средства, особенно у больных с органическими повреждениями головного мозга.

Лечение клоназепамом начинают с малых доз, постепенно увеличивая их до получения оптимального эффекта. Дозировка индивидуальная в зависимости от состояния больного и его реакции на препарат.

При приеме препарата возможны расстройства координации движений, раздражительность, депрессивные явления, повышенная утомляемость, тошнота. Для уменьшения побочных явлений необходимо индивидуально подобрать оптимальную дозу, начиная с меньших доз и постепенно их увеличивая.

Противопоказания и меры предосторожности такие же, как при использовании других бензодиазепинов (см.).

Препарат проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко. Его не следует назначать беременным и в период кормления грудью.

МАГНИЯ СУЛЬФАТ (Маgnesii sulfas).

Синонимы: Горькая соль, Маgnesium sulfuricum, Sal amarum.

Магния сульфат оказывает многогранное влияние на организм. При приеме внутрь он плохо всасывается, действует как слабительное средство, подобно натрия сульфату, и оказывает также желчегонное действие, что связано с рефлексами, возникающими при раздражении нервных окончаний слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки.

При парентеральном введении магния сульфат оказывает успокаивающее действие на ЦНС. В зависимости от дозы может наблюдаться седативный, снотворный или наркотический эффект.

Одной из особенностей магния сульфата является его угнетающее влияние на нервно-мышечную передачу. При парентеральном введении, особенно в больших дозах, он может оказать курареподобное действие.

Препарат понижает возбудимость дыхательного центра, большие дозы препарата при парентеральном введении легко могут вызвать паралич дыхания. Артериальное давление несколько понижается в связи с общим успокаивающим действием препарата; этот эффект более выражен при гипертонической болезни.

Выделяется магния сульфат почками, в процессе выделения усиливается диурез.

Антагонистами иона магния являются ионы кальция. Уменьшение содержа ния кальция в крови сопровождается усилением действия магния. Соли каль ция используют как антидоты при отравлении магния сульфатом.

Используют магния сульфат в качестве слабительного и желчегонного средства, а иногда - успокаивающего, спазмолитического и противосудорож ного. Как наркотическое средство не применяется вследствие малой широты действия (наркотические дозы легко вызывают паралич дыхательного центра), однако может применяться для усиления действия наркотиков и аналгетиков.

Как слабительное назначают внутрь (на ночь или натощак - за ЗО мин до еды). При хроническом запоре могут применяться клизмы.

Как желчегонное принимают внутрь 3 раза в день; проводят также дуоденальное зондирование с введением через зонд теплого раствора магния сульфата.

Как спазмолитическое (и в некоторой степени антигипертензивное) средство иногда применяют при лечении ранних стадий гипертонической болезни. Наряду с понижением АД может наблюдаться уменьшение симптомов стенокардии. Систе матический прием внутрь малых доз также инога способствует улучшению состояния больных и несколько тормозит развитие атеросклероза. При гипертонических кризах вводят внутримышечно или внутривенно (медленно!).

При обезболивании родов вводят в мышцы, иногда в комбинации с аналгезирующими средствами; при этом необхо димо учитывать возможность угнетения сократительной способности мускулатуры матки, что может потребовать применения родостимулирующих средств. При позднем токсикозе беременных вводят внутримышечно 1 -2 раза в сутки. Иногда его вводят одновременно с нейролептическими средствами.

При судорогах вводят в мышцы.

При свинцовой колике и задержке мочеиспускания используют как спазмолитическое средство; вводят в мышцы или в виде клизмы.

Магния сульфат применяют также в качестве антидота. При отравлении растворимыми солями бария промывают желудок 1 % раствором магния сульфата или дают внутрь 20 - 25 г в стакане воды (для образования неядовитого бария сульфата). При отравлениях ртутью, мышьяком, тетраэтилсвинцом вводят внутривенно (5 - 10 мл 5 - 10 % раствора).

Парентерально магния сульфат применяют с осторожностью, учитывая возможность угнетения дыхания. В вену растворы вводят медленно. При угнетении дыхания вводят в вену кальция хлорид (5 - 10 мл 10 % раствора), дают вдыхать кислород или карбоген, проводят искусственную вентиляцию легких.

Судороги и судорожные состояния являются симптомами ряда заболеваний ЦНС (менингит, арахноидит, энцефалит, травма черепа, эпилепсия - эпилептический статус, острые нарушения мозгового кровообращения - отек мозга, гипоксия), нарушений обменных процессов в организме (гипогликемия, гипокальциемия, гипертермия и др.), отравлений некоторыми ядами и лекарствами (бемегрид, коразол, стрихнин, новокаин, амидопирин, наркотические анальгетики, ФОС и др.).

Основная причина судорог - нарушение гемодинамики по типу коллапса и мозгового кровообращения (гипоксия, отек мозга). Борьба с судорожным состоянием должна включать постоянный контроль за дыханием и уровнем артериального давления. Если выяснен фактор. спровоцировавший судороги, надо немедленно его устранить: при гипокальциемии назначить препараты кальция, при гипогликемии - глюкозу, при высокой температуре - жаропонижающие средства. Одновременно используют противосудорожные вещества. Если этиология судорог не ясна, что чаще всего и бывает, симптоматическую терапию начинают с противосудорожных средств: бензодиазепинов, натрия оксибутирата, фентанила с дроперидолом, барбитуратов, магния сульфата, хлоралгидрата.

Специальное значение имеют противосудорожные средства, применяемые для лечения эпилепсии (epilepsia - припадок) - хронического заболевания центральной нервной системы сложного генеза, проявляющегося периодически возникающими судорожными приступами.

При данном заболевании возникает синхронная деполяризация группы нейронов (в норме мембранная деполяризация нейронов происходит несинхронно), что приводит к возникновению патологического эпилептогенного очага. Он может иметь локализованный характер (очаговая эпилепсия), а может распространяться на обширные участки мозга и вызывать генерализованные судороги. Сверхчувствительность нейронов связывают либо с повышением стимулирующих нейромедиаторов (глутамата), либо со снижением активности тормозных медиаторов центральной нервной системы ( g -аминомасляная кислота, глицин), а также с нарушением проницаемости клеточных мембран для ионов натрия и калия.

Различают следующие клинические проявления эпилепсии:

1) большие судорожные припадки (grand mal), которые характеризуются потерей сознания и генерализованными тонико- клоническими судорогами;

2) малые припадки (petit mal), протекающие в виде кратковременной (2-5 с) потери сознания, без судорог;

3) психомоторные припадки: нарушение сознания с двигательным и психическим беспокойством;

4) кратковременные клонические сокращения мышц без утраты сознания - миоклонусэпилепсия.

Противоэпилептические средства предупреждают развитие проявлений эпилепсии, снижая активность нейронов эпилептического очага. Карбамазепин и натрия вальпроат ингибируют фермент, разрушающий g -аминомасляную кислоту, другие блокируют мембранные натриевые каналы. Исторически первым средством лечения эпилепсии были бромиды (они и сейчас иногда применяются, но в комплексе с другими препаратами). Затем в клиническую практику вошли производные барбитуровой кислоты (фенобарбитал, бензонал), которые оказались сильнее и надежнее бромидов. Фенобарбитал и в настоящее время считается одним из самых высокоэффективных лекарств для предупреждения больших судорожных припадков (к сожалению, обладает выраженным снотворным действием, кумулирует, дает явления последействия). Бензобарбитал (бензонал), в отличие от фенобарбитала, в противосудорожных дозах не вызывает выраженной сонливости и заторможенности. Для предотвращения больших судорожных припадков применяются также фенитоин (дифенин), примидон (гексамидин), бекламид (хлоракон). Все они дают хорошие результаты и при психомоторных проявлениях.

При миоклонических судорогах используют бензодиазепины - диазепам (сибазон,седуксен), нитразепам и клоназепам. При эпилептическом статусе наиболее эффективны диазепам (седуксен, сибазон) и клоназепам внутривенно. Иногда парентерально вводят натриевые соли фенобарбитала и дифенина, можно применять средства для неингаляционного (барбитураты, натрия оксибутират) и ингаляционного наркоза.

Карбамазепин (тегретол, финлепсин) и клоназепам эффективны при всех видах эпилепсии.

Противоэпилептические средства больные применяют в течение многих лет, поэтому очень важно, чтобы высокая терапевтическая активность сочеталась с минимальными побочными эффектами. К сожалению, противоэпилептические препараты дают ряд осложнений со стороны ЦНС, печени, крови, вызывают тремор, анемию, аллергические реакции, как правило, являются мощными индукторами микросомальных ферментов печени. Фенитоин (дифенин) и вальпроат натрия раздражают желудочно-кишечный тракт (тошнота, рвота), развивается гипертрофический гингивит (гиперплазия десен) как результат местного действия на митотическую активность эпителия слизистой оболочки десен, поддерживаемую постоянной экскрецией препаратов в полость рта со слюной. Дифенин, индуцируя ферменты печени, ускоряет метаболизм витамина D, что приводит к его недостатку и остеомаляции. По этой же причине возможен дефицит фолатов и анемии. Натрия вальпроат вызывает тошноту, рвоту, нарушает функции печени, поджелудочной железы, снижает агрегацию тромбоцитов (тормозится свертывание крови). Гексамидин может вызывать сонливость, головокружение, атаксию, при длительном применении - психические расстройствами изменения со стороны крови (лейкопения, анемия). Триметадион (триметин) дает выраженные осложнения со стороны крови (анемия, агранулоцитоз, эозинофилия), действует на печень и почки, могут наблюдаться аллергические поражения кожи.

При применении этосуксимида также возникают поражения крови и почек, хотя и реже, чем у триметина.

Выпускается в таблетках по 0,1 г.

Применяют внутрь (во время или после еды, во избежание раздражения слизистой желудка).

Выпускается в таблетках, содержащих по 0,117 г дифенина и 0,032 г натрия гидрокарбоната.

Применяют внутрь (во время еды).

Выпускается в таблетках по 0,2 г.

Применяют внутрь для лечения эпилепсии; внутривенно - для снятия эпилептического статуса.

Выпускается в таблетках по 0,001 г; в ампулах по 1 мл, содержащих 1 мг активного вещества в комплексе с разбавителем.

Применяют внутривенно (медленно) для купирования эпилептического статуса и внутрь при нервно-психических заболеваниях.

Выпускается в виде 0,5% раствора в ампулах по 2 мл; в таблетках по 0,005 г.

Применяют также магния сульфат, диазепам, метиндион.

МАГНИЯ СУЛЬФАТ — оказывает седативное, спазмолитическое и противосудорожное действие. Для купирования эпилептического статуса используют 25 % раствор магния сульфата, который вводят внутривенно, внутримышечно или ректально по 5-20 мл. Противосудорожный эффект магния сульфата обусловлен не только непосредственным действием на ЦНС, но и конкурентным вытеснением ионов кальция в саркоплазматическом ретикулуме, а также действием на пресинаптическую мембрану и уменьшением выделения медиатора нервных импульсов — ацетилхолина. Форма выпуска: 25 % раствор в ампулах по 5, 10, 20 мл и порошок.

Пример рецепта магния сульфата:

Rp.: Sol. Magnesii sulfatis 25 % 10 ml

D. t. d. N. 3 in ampull.

S. Вводить внутривенно 10-15 мл.

ДИАЗЕПАМ (фармакологические синонимы: сибазон, седуксен, реланиум) — препарат группы бензодиазепинов, который является весьма эффективным средством для купирования эпилептического статуса. Диазепам (другое весьма распространенное название — реланиум) обладает транквилизирующим, миорелаксантным и зараженным противосудорожным свойствами. Для устранения эпилептического статуса 0,5 % раствор диазепема на 40 % растворе глюкозы вводят внутривенно (медленно). Диазепам можно использовать для внутримышечного введения: взрослым — 2-6 мл, детям — 0,5-2 мл в зависимости от возраста. При необходимости проводят повторные инъекции диазепама. Форма выпуска: ампулы по 2 мл 0,5 % раствора, а также таблетки 1, 2 и 5 мг (как транквилизатор). Список Б.

Пример рецепта диазепама:

Rp.: Sol. Diazepami 0,5 % 2 ml

D. t. d. N. 10 in ampull.

S. Вводить 6 мл 0,5 % раствора диазепама на 40 % растворе глюкозы (20 мл) медленно, внутривенно при эпилептическом статусе.

МЕТИНДИОН — противосудорожное средство, не оказывающее снотворного и седативного действия. Метиндион применяют при больших судорожных припадках с тонико-клоническими судорогами и эпилептическом статусе. Метиндион может быть препаратом выбора при депрессиях у больных эпилепсией. Метиндион назначают в разовой дозе 0,25 г 4-6 раз в день (в зависимости от тяжести заболевания). При эпилептическом статусе метиндион вводят внутривенно (медленно!) 10 мл 5 % раствора, а через 30 мин — в той же дозе препарат вводят внутримышечно. Парентеральное введение метиндиона можно повторить 2-3 раза в течение дня. После купирования припадков метиндион назначают внутрь. Побочное действие метиндиона: головокружение, тошнота, тремор пальцев рук (в этих случаях необходимо уменьшить дозу). Метиндион противопоказан при состояниях возбуждения, заболеваниях печени. Форма выпуска: таблетки по 0,25 г и ампулы по 10 мл 5 % раствора. Список Б.

Пример рецепта метиндиона:

Rp.: Tab. Methindioni 0,25 N. 50

D. S. По 1 таблетке 6 раз в день.

Rp.: Sol. Methindioni 5 % 10 ml D. t. d. N. 10 in ampull.

S. Вводить 10 мл внутривенно (медленно!) или внутримышечно (при эпилептическом статусе).

Табл. 10-6. Краткая сводка препаратов для купирования эпилептического статуса для взрослого среднего веса

* max скорость введения фенитоина в/в составляет 50 мг/мин, фосфенитоина – 150 PE/мин

1. введите какой-либо из бензодиазепинов (основное ПД – угнетение дыхания в ≈12% пациентов; будьте готовы к интубации). Не следует вводить, если припадки уже прекратились. Быстрое начало действия (1-2 мин):
• лоразепам (Ativan®) 0,1 мг/кг (пределы: 0,02-0,12 мг/кг → средняя доза для взрослого 4 мг) в/в со скоростью 30 мин, интубируйте и проводите наркоз (цель – подавление разрядов на ЭЭГ) любым из следующих препаратов:
пентобарбитал: нагрузочная доза 15 мг/кг (пределы: 5-20 мг/кг) в/в со скоростью 25 мг/мин, затем поддерживающая доза начиная с 2,5 мг/кг/ч, контролируйте ЭЭГ и титруйте поддерживающую дозу так, чтобы она обеспечивала подавление разрядов (иногда вплоть до 3 мг/кг/ч). Мониторинг АД, при развитии гипотонии показаны введение жидкости и дофамина (дополнительные мероприятия, т.к. катетеризация легочной артерии). При возникновении судорог введите дополнительно 50 мг пентобарбитала и увеличьте поддерживающую дозу на 0,5 мг/кг/ч. NB: доступность пентобарбитала в США ограничена, поэтому необходимы другие меры для его замены

ИЛИ
бензодиазепины
• большая доза лоразепама в/в
• или мидозалама (Versed®): взрослые: болюс 5-10 мг со скоростью

Из всех хирургических инструментов можно составить наборы, которые позволят выполнять типичные хирургические. На инструментальном столике операционной сестры должны находится "связующие инструменты" - т.е. те, которыми работает только операционная сестра: ножницы, пинцет анатомический малый и д.

"Ангиосаркома" — собирательный термин, объединяющий группу злокачественных опухолей из элементов стенки кровеносных (гемангиосаркома) или лимфатических (лимфангиосаркома) сосудов. К ним относятся в зависимости от элементов сосудистой стенки: ангиоэндотелиомы, ангиоперицитом.

Для безошибочной интерпретации изменений при анализе ЭКГ необходимо придерживаться приведённой ниже схемы её расшифровки.

В онкологической практике первичные злокачественные опухоли костей встречаются в 2-4 раза реже вторичных или, правильнее, метастатических поражений скелета. Диагностика костных метастазов в большинстве случаев не вызывает диагностических трудностей и задача рентгенолога заключается в оценке распрост.

Для удобства описания особенностей рельефа или локализации патологических процессов условно различают 5 поверхностей коронки зуба.

Каждый атом обладает некоторым числом электронов. Вступая в химические реакции, атомы отдают, приобретают, либо обобществляют электроны, достигая наиболее устойчивой электронной конфигурации. Наиболее устойчивой оказывается конфигурация с наиболее низкой энергией (как в атомах благородных газов&.

Различают 5 видов сосочков: нитевидные, конусовидные, грибовидные, желобовидные и листовидные.

Анатомия и патанатомия
Стоматология и ЧЛХ
Абдоминальная хирургия
Сердечно-сосудистая хирургия
Травматология и ортопедия
Нейрохирургия и неврология
Военно-полевая хирургия
Торакальная хирургия
Ревматология
Акушерство и гинекология
Эндокринная хирургия
Пластическая хирургия
Оториноларингология
Офтальмология
Урология
Онкология
Педиатрия и детская хирургия
Аллергология и иммунология
Реабилитация и адаптация
Профилактика заболеваний
Биотехнологии и биоматериалы
Клиническая фармакология
Общее в медицине

Видео о спа-отеле Smetana Vysehrad, Чехия

О нас и о сайте
Лечение за рубежом
Сотрудничество

Заявка по лечению
Правообладателям
Контакты

Внимание!
Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации пациента.
Новости медицины и статьи о лечении рака и профилактике болезней взрослых и детей.
Зарубежные клиники и госпитали - лечение опухолей и реабилитация за границей.
При использовании материалов сайта - активная ссылка обязательна.

Эпилептический статус (ЭС) является неотложным состоянием в неврологии и ассоциирован с тяжелым прогнозом, высокой смертностью, достигающей 28 случаев на 100 000 населения. Крайне важно, что в отсутствие специализированной медицинской помощи, летальность в период статуса достигает 50%, в то же время благоприятный исход закономерно ожидаем при своевременном оказании медицинской помощи.

В настоящее время понимание актуальности, высокой медицинской и социальной значимости проблемы оказания скорой медицинской помощи при судорожном синдроме и эпилептическом статусе заставило медицинское сообщество, детально и активно подойти к разработке и внедрению современных клинических рекомендаций (протоколов).

Проблема выбора медикаментозного лечения актуальна, что связано со сложностью классификации эпилептического статуса, разнообразием причин, лежащих в основе его развития, большим количеством противосудорожных препаратов, различными подходами к их назначению.

Сравнительный анализ противосудорожных препаратов

Идеальный препарат для купирования ЭС должен обладать высокой эффективностью по отношению к различным типам приступов при низком риске развития нежелательных явлений, быстро достигать терапевтической концентрации в сыворотке крови и ЦНС, обладать линейной фармакокинетикой и минимальным фармакокинетическим взаимодействием с другими препаратами, иметь широкий терапевтический интервал в сыворотке крови.

В соответствии со стандартами медицинской помощи больным с эпилептическим статусом неуточненным при оказании скорой медицинской помощи среди средств, влияющих на ЦНС, используются транквилизаторы (диазепам), противосудорожные средства (мидазолам, фенитоин, вальпроевая кислота и ее натриевая соль).

В Национальном Руководстве по неврологии указано, что для лечения ЭС используются бензодиазепины, внутривенные формы антиэпилепических препаратов, а при развитии рефрактерного статуса — введение в общий наркоз тиопенталом натрия или пропофолом. Ниже мы последовательно рассмотрим группы противосудорожных препаратов с позиции их клинической эффективности, нежелательных явлений и особенностей фармакокинетики.

Высокая эффективность бензодиазепинов при оказании неотложной помощи не вызывает сомнения, что показано в ряде работ, в том числе в рандомизированных клинических исследованиях. Внутривенное применение лоразепама и диазепама позволило купировать судорожный статус в 59,1% и 42,6% случаев соответственно, при этом частота осложнений со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, послуживших причиной интубации, гипотензии, аритмии, достигала 10,6% и 10,3% случаев в первой и второй группах соответственно.

Максимальные дозы, используемые медицинскими бригадами, составили в случае лоразепама 4 мг, диапазепама — 10 мг. Представляется, что повторное внутривенное введение бензодиазепинов будет приводить к увеличению частоты осложнений. При этом препарат с более широким спектром безопасности — лоразепам, не разрешен к применению в РФ.

Уже в более ранних работах был показан высокий риск рецидива ЭС через непродолжительное время после применения диазепама, что связано с его высокой липофильностью, быстрым распределением в организме и снижением концентрации в органе-мишени. A. L. Prensky и соавт. показано, что контроль над приступами через 2 часа после применения диазепама сохраняется лишь в 45% случаев (у 9 из 22 пациентов). Значительно снижается эффективность бензодиазепинов при поздно начатом лечении.

Таким образом, несмотря на высокую эффективность бензодиазепинов, приблизительно в 40% случаев достичь контроля над ЭС при их применении не удается. Возникает необходимость назначения инфузионных форм антиэпилепических препаратов (АЭП), как c целью достижения контроля над приступами, так, в ряде случаев, и для предотвращения его рецидива. В пользу последнего свидетельствует то, что в 35% случаев причинами развития ЭС выступает самостоятельная отмена антиконвульсантов.

Среди антиэпилептических препаратов, имеющих инфузионные формы и разрешенных к применению в РФ, выделяют вальпроевую кислоту и ее натриевую соль, леветирацетам, лакосамид. Необходимо отметить, что внутривенные формы могут использоваться как для лечения ЭС, так и при любых других ситуациях, когда применение энтеральных форм препарата затруднительно (оперативных вмешательствах и др.).

В настоящее время известно, что препараты вальпроевой кислоты имеют наиболее широкий терапевтический интервал. Их применение возможно, как при парциальных, так и при генерализованных приступах, и, безусловно, они являются препаратами первого ряда выбора при затруднении в определении формы заболевания. Соответственно данное положение актуально и при лечении ЭС.

Высокая эффективность вальпроатов показана при лечении как судорожного, так бессудорожного ЭС в целом ряде исследований. В частности, P. Agarwal и соавт. в сравнительном исследовании вальпроатов и фенитоина показали высокую эффективность в обоих группах пациентов с достижением контроля над приступами в 88% и 84% случаев соответственно. Анализ рецидивов ЭС в 12-часовой период не показал значимой разницы между группами. Схожие результаты были получены в рандомизированном клиническом исследовании Misra и соавт. — контроля над приступами удалось достичь в 66% и 42% случаев в группах больных, получающих ВК и фенитоин соответственно.

Безопасность внутривенного применения высоких доз вальпроевой кислоты отражена в ряде работ. Среди нежелательных эффектов по данным N.A. Limdi наиболее часто наблюдаются непродолжительные по времени ощущения жжения и парестезии в месте инъекции. Системные побочные эффекты со стороны дыхания, сердечно-сосудистой системы не выявлялись. Отсутствие негативного влияния на артериальное давление, частоту сердечных сокращений было показано, в том числе, в старшей возрастной группе (средний возраст пациентов 74,4±12,5 лет).

Однократное внутривенное введение вальпроатов в дозе 20 мг/кг и 30 мг/кг, со скоростью 6 и 10 мг/кг в минуту соответственно позволяет достичь терапевтического интервала в крови на протяжении как минимум 4-часового период после инъекции. Тем самым снижается риск рецидива приступа, предоставляя время врачебной бригаде для проведения диагностических и лечебных мероприятий.

Результаты многочисленных клинических исследований демонстрируют неоспоримые преимущества вальпроатов для внутривенного введения:

отсутствие угнетения дыхательной и сердечной деятельности;
отсутствие седативных свойств;
быстрое начало действия (3-5 мин);
высокая эффективность — 80-90%, в частности при неэффективности диазепама и фенитоина;
отсутствие рецидива приступов в течение 24 часов.

Всем 27 больным вальпроевая кислота в виде готового раствора вводилась внутривенно в течение 2-5 мин в дозе 500-100 мг. Положительные результаты отмечены у 20 (71,1%) пациентов. При этом у 17 (63%) больных приступы прекратились полностью и у 3 (11,1%) больных отмечалось урежение приступов. Применение вальпроевой кислоты сочетало в себе высокие критерии эффективности и благоприятный профиль переносимости.

Среди особенностей фармакокинетики следует отметить, что вальпроаты являются ингибиторами микросомальных цитохром-Р-450-зависимых монооксигеназ печени, что может приводить к изменению (как правило, значительному повышению) концентрации других препаратов с печеночным клиренсом. Это необходимо учитывать при назначении антибиотиков, выборе общих анестетиков и других препаратов.

Таким образом, препараты вальпроевой кислоты можно рассматривать как рациональную альтернативу бензодиазепинам при судорожном и бессудорожном ЭС, при симптоматическом ЭС вследствие острых и хронических заболеваний головного мозга, когда особенно велик риск угнетения функций дыхания и сердечной деятельности. Показаны их высокая эффективность при различных типах эпилептического статуса и хорошая переносимость. Вальпроат в виде готового раствора для внутривенного введения может рассматриваться как препарат выбора при лечении эпилептического статуса на догоспитальном и госпитальном этапах.

Возможность применения инфузионной формы леветирацетама при лечении ЭС также продемонстрирована в ряде исследований. В частности, A. McTague при анализе относительно небольшой группы больных (51 пациент) в возрасте от 0,2 до 18,8 года показал эффективность ЛВТ в отношении судорожного, бессудорожного статуса, серийных приступов. По результатам их работы, контроль над серийными приступами был достигнут у 23 (59%) из 39 пациентов, над статусом судорожных приступов — у 3 (75%) из 4 пациентов, над бессудорожным ЭС — у 2 пациентов. Лишь в одном случае потребовалась отмена препарата вследствие развития возбуждения и агрессии.

Knake отражена в работе эффективность леветирацетама при рефрактерном по отношению к бензодиазепинам ЭС. Представляется, что леветирацетам будет являться препаратом выбора при миоклоническом статусе и постгипоксических энцефалопатиях, синдроме Ланса-Адамса. Однако необходимо учитывать, что официальных показаний ЛВТ для лечения ЭС не имеет, но мировая практика показывает возможность его применения. Отличительной чертой ЛВТ выступает его линейная фармакокинетика, почечный клиренс, низкая вероятность фармакокинетического взаимодействия с другими ксенобиотиками.

Фенитоин, инфузионная форма, используется с 1956 года, и он показал свою высокую эффективность по отношению к парциальным приступам и статусу генерализованных тонико-клонических приступов. Его не следует применять при миоклоническом статусе и статусе абсансов.

Несомненным преимуществом данного препарата является его небольшая стоимость при высокой клинической эффективности. В настоящее время фенитоин в растворе в РФ не зарегистрирован, как и в ряде европейских стран (Австрия). Вследствие этого в отдельных клинических случаях предлагается использование таблетированной формы через энтеральный зонд. Однако необходимо учитывать, что фенитоин имеет нелинейную кинетику насыщения, а также относится к индукторам микросомальных ферментов печени. В связи с этим наблюдается выраженная межиндивидуальная фармакокинетическая вариабельность между получаемой дозой и концентрацией препарата в крови. Желателен терапевтический лекарственный мониторинг.

Таким образом, применение внутривенных форм антиэпилептических препаратов, как правило, позволяет избежать осложнений, обусловленных ингибированием дыхательного и сосудистого центров, что позволяет безопасно применять их как на госпитальном, так и на догоспитальном этапах.

Общие анестетики применяются в случае рефрактерного и суперрефрактерного ЭС, при неэффективности бензодиазепинов и антиэпилепических препаратов. Среди них наиболее широко используются тиопентал натрия, пропофол и мидазолам. В ходе проведения медикаментозной седации необходим ЭЭГ-мониторинг.

Тиопентал натрия является высокоэффективным препаратом, назначение которого позволяет достичь контроля над ЭС в 64% случаев. Помимо противосудорожного действия, препарат обладает нейропротективным эффектом, а также снижает температуру тела. Однако при его назначении практически во всех случаях наблюдается выраженный кардиодепрессивный эффект, возможны гепатотоксические, панкреотоксические нарушения, высокие дозы обладают иммуносупрессивным действием.

Абсолютным противопоказанием к тиопенталу натрия является порфирия. Препарат обладает кумулятивным эффектом, что связано с его высокой липофильностью и депонированием. Это приводит к достаточно медленному восстановлению сознания при прекращении его инфузии. Наблюдается высокая межиндивидуальная вариабельность между дозой препарата и клиническим эффектом. При совместном применении с препаратами вальпроевой кислоты необходимо учитывать увеличение периода полувыведения тиопентала.

Мидазолам по эффективности незначительно уступает другим анестетикам. M. E. Lampin и соавт. в группе 29 детей с рефрактерным ЭС показали, что мидозалам позволяет достичь контроля над приступами в 58% случаев, при этом риск развития гипотонии составил только лишь 8%. Среди нежелательных явлений может наблюдаться кардиодепрессивный эффект с осторожностью следует применять при заболевании печени и почек.

В обзоре, представленном J. Claassen, проведен сравнительный анализ вышеуказанных общих анестетиков. Показано, что барбитураты по эффективности превышали и пропофол, и мидазолам, в то же время частота побочных эффектов в виде артериальной гипотензии была значительно выше при назначении барбитуратов (77% случаев). Смертность от получаемой терапии не зависела, она определялась причинами, лежащими в основе развития ЭС.

Принципы лечения эпилептического статуса

В 2007 году рабочей группой симпозиума, посвящённого вопросам лечения эпилептического статуса, были разработаны основные принципы его лечения. Ведущими из них являются наличие четко структурированного по времени протокола терапии судорожного ЭС, проведение полного комплекса неотложных мероприятий с целью поддержания нормального функционирования сердечно-сосудистой, дыхательной систем и др.

Согласно предлагаемым рекомендациям в ранней стадии лечения ЭС предпочтительно введение бензодиазепинов. Если терапия бензодиазепинами не дает контроля над судорожным синдромом, следует сделать вывод о наступлении 2-й стадии ЭС, что требует немедленного проведения инфузионной терапии антиэпилептическими препаратами. Если лечение в стадии развернутого ЭС неэффективно, необходимо констатировать переход в 3-ю стадию — стадию резистентного ЭС, с немедленным назначением препаратов из группы общих анестетиков.

Langer совместно с N. B. Fountain проанализировали эффективность поэтапно проводимой терапии противосудорожными препаратами у 177 пациентов со статусом генерализованных тонико-клонических приступов. Терапия первого ряда выбора (бензодиазепины) позволила купировать статус в 56% случаев, второго ряда (инфузионные формы АЭП) — дополнительно позволила достичь контроля над приступами еще в 28% случаев, третьего (общий наркоз) — дополнительно в 12% случаев.

Таким образом, в распоряжении врача-клинициста на настоящее время есть целый ряд высокоэффективных противосудорожных препаратов, позволяющих добиться контроля над эпилептическим статусом. Лечение эпилептического статуса должно осуществляться стадийно, с учетом фармакокинетических взаимодействий между препаратами.

М. М. Одинак, И. В. Литвиненко, И. А. Вознюк, Д. В. Свистов, М. Ю. Прокудин,

Читайте также: