Власов п н эпилепсия у женщин

Вопросы планирования и ведения беременности при сопутствующей хронической соматической и неврологической патологии чрезвычайно актуальны с учетом того, что современный уровень развития медицины позволяет добиться стойкой ремиссии основного заболевания. Идеальный вариант — когда напоминанием о заболевании является лишь регулярный прием медикаментов, а клинические проявления патологии практически отсутствуют. На этом фоне больная женщина стремится быть полноправным членом социума и ощутить в полной мере радость материнства. Очень важно, что современные технические возможности позволяют при помощи новых неинвазивных методик мониторировать развивающуюся беременность, объективно отслеживать комплекс морфометрических, функциональных и биохимических показателей, отражающих развитие беременности. Однако, в связи с решением женщины, больной эпилепсией, завести ребенка, у акушеров-гинекологов и врачей смежных специальностей часто возникает масса проблем.

Эпилепсия является хроническим заболеванием головного мозга, в лечении которого за последние годы достигнут определенный прогресс, в частности в области ведения беременности. Кафедра нервных болезней лечебного факультета совместно с Московским областным НИИ акушерства и гинекологии в результате совместных исследований выпустила методические указания по ведению беременности у больных эпилепсией женщин [2].

Практические неврологи и эпилептологи должны проводить постоянную, планомерную работу среди больных эпилепсией женщин, учитывая возможное их материнство. В своей работе вопросы контрацепции и беременности мы обсуждаем с больной девочкой и ее родственниками, начиная с пубертатного периода, для того чтобы они были полностью информированы о проблеме. Прежде всего обсуждаются вопросы контрацепции. Дело в том, что все препараты, обладающие энзиминдуцирующими свойствами (карбамазепин, фенобарбитал, гексамидин, бензонал, дифенин, этосуксимид) снижают эффективность гормональных контрацептивов, поэтому одновременный прием антиэпилептических препаратов (АЭП) и комбинированных эстрогенгестагенных гормональных контрацептивов в 8–10% случаев может приводить к возникновению нежелательной беременности [7]. В данной ситуации следует рекомендовать использовать барьерный метод контрацепции либо применять гормональные препараты с повышенным содержанием эстрогенов, однако данный аспект лучше обсудить с гинекологом-эндокринологом. Не снижают эффективность оральных контрацептивов такие препараты, как бензодиазепины, депакин, кеппра, ламиктал, топамакс (последний в терапевтической дозе до 200 мг/сут), поэтому их совместное назначение с гормональными контрацептивами не снижает эффективности последних.

Касаясь непосредственно проблемы беременности, прежде всего следует акцентировать внимание самой женщины и ее родственников на том, что беременность у больных эпилепсией должна планироваться.

Для успешного протекания беременности у больной эпилепсией женщины необходимо тесное сотрудничество невролога, акушера-гинеколога, генетика, терапевта, самой больной и ее родственников.

Основная цель медикаментозного лечения эпилепсии — достижение ремиссии заболевания. Однако это совершенно не означает, что больным эпилепсией женщинам нельзя беременеть при повторяющихся припадках. Дело в том, что фокальные без вторичной генерализации эпилептические приступы считаются безопасными для плода. Поэтому, если не удалось достигнуть полной ремиссии заболевания, но удалось исключить генерализованные судорожные припадки, можно считать, что задача подготовительного этапа неврологом частично решена. Следует помнить, что существует прямая зависимость между дозой АЭП и частотой врожденных уродств, а также между числом генерализованных припадков и частотой врожденных аномалий, следовательно, задача терапии заключается в достижении медикаментозной ремиссии при минимальной дозе АЭП. Если же удалось исключить генерализованные судорожные припадки, а дальнейшее наращивание дозы препарата не приводит к существенному эффекту, то следует ограничиться данной минимальной терапией.

Генерализованные судорожные припадки сопровождаются грубыми аноксически-ишемическими нарушениями, в частности маточно-плацентарного кровообращения [3], поэтому их частое возникновение у больной является противопоказанием к беременности. Кроме того, противопоказаниями к беременности являются:

труднокурабельная эпилепсия с частыми генерализованными припадками;
статусное течение заболевания;
выраженные изменения личности больной эпилепсией.

Беременность показана в случаях:

стойкой медикаментозной ремиссии заболевания;
при субкомпенсации с редкими приступами.

Вместе с тем прогноз исхода беременности в корреляции со сроками при однократных и редких генерализованных судорожных припадках до настоящего времени не изучен.

Задача акушера-гинеколога — добиться нормализации менструальной функции (до 40% пациенток с фокальной эпилепсией имеют различные отклонения длительности и характеристик менструального цикла). Следует проводить лечение анемии (по нашим данным, она наблюдается у больных с эпилепсией в 37,2% случаев) [8]. Предпочтительно использовать препарат ферро-фольгамма (по 1–2 капсуле 3 раза в сутки, курсами до 6 нед). При приеме препаратов, обладающих энзиминдуцирующими свойствами (карбамазепин, фенобарбитал, дифенин и др.), возможно повышение уровня ферментов (ЛДГ, АСТ, АЛТ, ГГТ и ЩФ). Рекомендуется использовать гепатопротектор эссенциале (по 2 капсулы 3 раза в сутки, курсами по 4 нед).

Задача генетика заключается в консультировании беременной с целью исключения наследственной патологии. При идиопатических генерализованных эпилепсиях вероятность наследования ребенком эпилепсии достигает 10%, при симптоматических парциальных — несколько выше, чем в популяции (2–3%).

Больная эпилепсией женщина должна осуществлять регулярный прием АЭП, приходить на осмотр к неврологу и акушеру-гинекологу в соответствии со схемой наблюдения. До зачатия и в период до 13 нед беременности пациентка должна принимать фолиевую кислоту в суточной дозе не менее 3 мг, обычно в составе комплексных поливитаминных препаратов.

При компенсированном состоянии эпилепсии с ремиссией эпилептических припадков регулярность наблюдения неврологом составляет 1 раз в 2 мес, акушером-гинекологом — согласно нормативам. При наблюдающихся парциальных припадках регулярность наблюдения неврологом — 1 раз в 1 мес; акушером-гинекологом — 1 раз в 2 нед. Больные эпилепсией должны знать, что им следует обращаться к эпилептологу при любом учащении эпилептических припадков. Причинами учащения либо утяжеления припадков могут быть недосыпание, соматическая патология, в том числе положительный водный баланс, нарушение медикаментозного режима и др.

ЭЭГ-исследование и определение концентрации АЭП проводятся при компенсированном течении эпилепсии 1 раз в 2 мес, при наблюдающихся припадках — при каждом обращении беременной к неврологу.

Концентрации гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и a-фетопротеин исследуются начиная с конца первого триместра беременности и в дальнейшем не реже 1 раза в месяц.

Динамическое УЗИ плода проводится при постановке беременной на учет, в 19–21-ю неделю (для исключения аномалий развития плода) и в дальнейшем 1 раз в 4 нед. Начиная с 20-й недели беременности, учитывая высокий риск развития фетоплацентарной недостаточности, при УЗИ целесообразно проводить допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода. При проведении УЗ-фетометрии необходимо учитывать факт возможного влияния на них АЭП.

С учетом определенного риска развития врожденной патологии (все противоэпилептические препараты считаются потенциально тератогенными) обязательным является консультация генетика до 17-й недели беременности и при показаниях дополнительно проводятся биопсия хориона, амниоцентез с определением концентрации a-фетопротеина в амниотической жидкости и цитогенетическим исследованием.

Начиная с 26-й недели беременности показано проведение кардиотокографического исследования с объективной оценкой показателей моторики матки и состояния плода.

Диагностика и лечение фетоплацентарной недостаточности проводится по стандартным схемам. С определенной осторожностью необходимо использовать пирацетам из-за возможного провоцирования припадков.

При компенсированном течении эпилепсии особенностей в проведении пренатальной подготовки нет. Показаниями к досрочному родоразрешению на фоне эпилепсии являются склонность к серийному течению припадков, эпилептический статус.

Эпилепсия не является противопоказанием для родов через естественные родовые пути. Эпилептический статус, учащение эпилептических припадков в предродовом периоде, а также неблагоприятная отрицательная динамика состояния плода являются показаниями к проведению кесарева сечения.

Медикаментозное ведение родов и их обезболивание при эпилепсии не отличаются от обычного.

Противопоказания к проведению эпидуральной анестезии очень редки, в частности при нарушении циркуляции спинно-мозговой жидкости вследствие перенесенной патологии с вовлечением ликвороциркуляторных пространств.

В связи с риском обострения эпилепсии в послеродовом периоде настоятельно рекомендуется соблюдение регулярности приема АЭП и режима отдыха.

Снижение потребности в АЭП после родов обусловливает вероятность их передозировки вплоть до развития интоксикации. Появление у родильницы сонливости, нистагма, атаксии требует срочного исследования концентраций АЭП. Интоксикация АЭП обусловлена относительным повышением концентрации АЭП вследствие снижения общей массы роженицы, кровопотери в родах, изменения абсорбции препаратов и некоторыми другими факторами. Обычно достаточно в послеродовом периоде возвратиться к суточной дозировке АЭП, применявшейся до беременности (в случаях, если суточная доза АЭП во время беременности повышалась).

Согласно рекомендациям международных экспертов, сразу после рождения ребенка ему необходимо внутримышечно ввести витамин К в дозировке 1 мг/кг веса [4].

При сохраняющихся парциальных припадках рекомендуется постоянное нахождение с роженицей кого-то из родственников.

Отказ от грудного вскармливания новорожденного совершенно не обоснован, так как во время беременности попадание АЭП в кровь ребенка обычно выше, чем с молоком матери. Кормление грудью необходимо осуществлять в положении лежа, для того чтобы в случае развития припадка избежать травмы.

Перечислим основные АЭП, применяемые при лечении беременных, больных эпилепсией.

Вальпроевая кислота. Среднесуточная дозировка может колебаться в пределах 600–3000 мг (15–30 мг/кг/сут и более), желательно использовать препарат c контролируемым высвобождением активного вещества депакин хроно и 2-кратный прием. По последним данным, полученным в результате популяционных исследований, дозировка вальпроевой кислоты до 1000 мг/сут не оказывает тератогенного действия [5]. Прием во время беременности вальпроевой кислоты приводит в 1–2% случаев к развитию у новорожденных дефекта нервной трубки (spina bifida aperta), а по некоторым данным, частота этой патологии даже достигает 2,5%. В результате высокого сродства препарата к транспортным протеинам концентрация его в грудном молоке достигает всего 2–3% — самый низкий показатель среди применяющихся в настоящее время АЭП.

Во время беременности суммарная концентрация вальпроевой кислоты сыворотки крови существенно не меняется. Назначение вальпроевой кислоты в первый триместр беременности из-за угрозы дефектов развития спинного мозга необходимо проводить с осторожностью, мониторируя маркеры дизонтогенеза ЦНС (a-фетопротеин, ацетилхолинестеразу) и проводя ультразвуковое исследование плода в более поздние сроки беременности.

Карбамазепин. Обычно взрослым препарат назначается в дозировке 400-2400 мг/сут (8–20 мг/кг/сут). Используется минимально эффективная доза при 3–4-кратном приеме во время беременности либо формы препарата с пролонгированным высвобождением активного вещества (тегретол ЦР, финлепсин ретард). Наши исследования показали, что использование карбамазепина в дозировке до 10 мг/кг часто бывает достаточным для компенсации эпилепсии и в то же время не отражается на показателях фетоплацентарного комплекса [6]. Прием карбамазепина во время беременности может приводить к порокам развития плода: врожденному вывиху бедра, паховым грыжам, гипоспадиям, врожденным порокам сердца и спинного мозга. Риск врожденного дефекта нервной трубки при приеме карбамазепина во время беременности достигает 0,5–1,0%. Сочетанное применение карбамазепина и вальпроевой кислоты во время беременности приводит к наивысшей частоте врожденных мальформаций, поэтому данного сочетания следует избегать.

Фармакокинетика карбамазепина во время беременности характеризуется относительной стабильностью свободной фракции препарата, и поэтому в большинстве случаев не возникает необходимости повышения дозы АЭП.

По последним данным, проникновение карбамазепина в молоко матери достигает 45% от содержания в крови.

Фенобарбитал. Препарат продолжает достаточно широко применяться в терапии эпилепсии. Его суточная дозировка обычно составляет 60–240 мг (1–3 мг/кг/сут) при 2-кратном приеме.

Относясь к категории АЭП, индуцирующих систему цитохрома Р-450, фенобарбитал, как и карбамазепин, снижает эффективность гормональных контрацептивов. По этой же причине препарат может приводить к дефициту у новорожденного витамина К.

По некоторым данным, во время беременности концентрация фенобарбитала снижается приблизительно у 1/3–1/2 всех больных, получающих монотерапию препаратом. В послеродовом же периоде, напротив, концентрация его может существенно возрастать. Поэтому, несмотря на длительный период полужизни препарата, рекомендуется следить за динамикой его концентрации во время беременности и в послеродовом периоде: учащение припадков, появление признаков передозировки либо побочных проявлений требует немедленной коррекции дозы.

Согласно последним данным, в материнское молоко поступает около 40% препарата, циркулирующего в крови матери. У новорожденных вследствие слабости ферментных систем печени период полужизни препарата может существенно варьировать от 75 до 275 часов, что необходимо учитывать при кормлении ребенка грудью. Применение фенобарбитала во время беременности может приводить как к седативным проявлениям у новорожденного (сонливость, слабое сосание груди, мышечная гипотония), так и к синдрому отмены, если по каким-либо причинам вскармливание грудным молоком не проводится либо прерывается.

Дифенин (фенитоин). В последние годы этот препарат применяется реже, однако в практической медицине продолжает использоваться достаточно широко. Суточная дозировка дифенина обычно составляет 200–600 мг (4–7 мг/кг/сут) при 2–3-кратном приеме. Относящийся к категории ферментиндуцирующих АЭП, он может приводить к дефициту у новорожденного витамина К.

Фармакокинетика фенитоина во время беременности характеризуется понижением концентрации преимущественно в третьем триместре беременности, особенно при сочетании с другими АЭП, поэтому может возникать необходимость в повышении дозы. В послеродовом же периоде доза фенитоина должна быть снижена до исходной.

В материнское молоко поступает до 20% препарата, циркулирующего в крови матери.

По предлагаемой методике за 15-летний период наблюдалось свыше 90 беременных, страдающих эпилепсией. В удовлетворительном состоянии родилось 92% детей. Эффективность предложенной методики ведения больных эпилепсией беременных позволяет рекомендовать ее к широкому применению в практическом здравоохранении.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

П. Н. Власов, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва

Полный текст:

Аннотация
Об авторе
Список литературы
Cited By

Проанализированы основные соматические и репродуктивные коморбидные расстройства при эпилепсии у взрослых, а также роль вальпроатов в терапии эпилепсии на современном этапе. Индивидуальная терапия эпилепсии у взрослых наряду с формой эпилепсии/типами эпилептических припадков обязательно должна учитывать сопутствующую соматическую патологию, половую функцию и состояние эмоционально-волевой сферы. Вальпроевая кислота остается препаратом из первой группы выбора в лечении идиопатических (генерализованных/фокальных) криптогенных/симптоматических фокальных и недифференцированных эпилепсий у пациентов различных возрастных групп, при широком спектре сопутствующей соматической патологии и у мужчин. Вальпроат является средством выбора при почечной недостаточности, операциях трансплантации почки, заболеваниях сердца, патологии легких, опухолях головного мозга, разнообразных психических расстройствах. Препарат не следует применять при заболеваниях печени с декомпенсацией ее функции, при трансплантации костного мозга и печени, порфирии, ожирении и во время беременности. У лиц женского пола вальпроевая кислота применяется с осторожностью в случаях неэффективности других ПЭП с обязательным информированием пациентки о возможных последствиях применения препарата.

д. м.н., профессор кафедры нервных болезней лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета. Адрес: ул. Делегатская, д. 20, стр. 1, Москва, Россия, 127473. Тел. +7(495)2612843

2. Власов П. Н., Филатова Н. В., Наумова Г. И. Эпилепсия у женщин, гормональный аспект. В кн.: Современная эпилептология. Под ред. Е. И. Гусева, А. Б. Гехт. М. 2011; 269-276.

3. Жидкова И., Карлов В., Адамян Л. Эпилепсия и репродуктивное здоровье женщины. Palmarium academic publishing. 2012. 278с.

4. Зенков Л. Р. Место вальпроатов (Депакин) в фармакотерапии эпилепсии XXI века. РМЖ. 2009; 17 (11): 726-733.

5. Карлов В. А. Эпилепсия у детей и взрослых женщин и мужчин: Руководство для врачей. М. 2010; 720 с.

6. Bardai A., Blom M. T., van Noord C., Verhamme K. M., Sturkenboom M. C.J.M., Tan H. L. Sudden cardiac death is associated both with epilepsy and with use of antiepileptic medications. Heart. 2015; 101 (1): 17-22.

7. Faught E. Pharmacokinetic considerations in prescribing antiepileptic drugs. Epilepsia. 2001; 42 (4): 19-23.

8. Goldberg-Stern H., Yaacobi E., Phillip M., de Vries L. Endocrine effects of valproic acid therapy in girls with epilepsy: a prospective study. Eur. J. Paediatr. Neurol. 2014; 18(6): 759-765.

9. Hellmis E. Sexual problems in males with epilepsy — an interdisciplinary challenge! Seizure. 2008; 17 (2): 136-140.

10. Herzog A. Disorders of reproduction in patients with epilepsy: Primary neurological mechanisms. Seizure. 2008; 17 (2): 101-110.

11. Jobe P. C., Dailey J. W., Wernicke J. F. A noradrenergic and serotonergic hypothesis of the linkage between epilepsy and affective disorders. Crit. Rev. Neurobiol. 1999; 13: 317-356.

12. Mula M., Kanner A. M., Schmitz B., and Schachter S. Antiepileptic drugs and suicidality: An expert consensus statement from the Task Force on Therapeutic Strategies of the ILAE Commission on Neuropsychobiology. Epilepsia. 2013; 54 (1): 199-203.

13. Ruiz-Gimenez J., Sanchez-Alvarez J.C., Canadillas-Hidalgo F., Serrano-Castro P. J. Antiepileptic treatment in patients with epilepsy and other comorbidities. Seizure. 2010; 19: 375-382.

14. Vajda F. Valproate and neuroprotection. J. Clinical Neuroscience. 2002; 9: 508-514.

Контент доступен под лицензией Creative Commons Attribution-NonCommercial-ShareAlike 4.0 International License.

Актуальность: проблемы ведения беременности у больных эпилепсией женщин очевидна. Благодаря демократизации общества, доступности информации, включая компьютерные поисковые системы, внедрению новых антиэпилептических препаратов (АЭП), полученных путем направленного синтеза и существенно улучшающих качество жизни больных, обеспеченности современным медицинским оборудованием, позволяющим отслеживать объективные показатели развития беременности, все больше больных эпилепсией женщин интегрированы в активную жизнь общества, имеют семью и стремятся завести детей [1]. Актуальным является то, что спектр вопросов, которые приходится решать врачу, наблюдающему беременную с эпилепсией, чрезвычайно широк: взаимовлияние эпилепсии и беременности, особенности ведения родов, прогноз рождения соматически здорового ребенка, вероятность развития у него эпилепсии, тактика ведения беременности с учетом многофакторности влияний.

Цель: провести анализ по литературным данным, по современным методам диагностики и медикаментозной терапии у беременных, страдающих эпилепсией.

Результаты: встречаемость эпилепсии в популяции достигает 1%, от 25 до 40% больных — женщины детородного возраста. По другим данным, около 1% беременных страдают эпилепсией, причем у 13% женщин манифестация заболевания приходится на период беременности и у 14% припадки наблюдаются исключительно во время беременности (так называемая гестационная эпилепсия). Ежегодно около 0,3—0,4% новорожденных рождаются от матерей, страдающих эпилепсией. в настоящее время с внедрением новых нейровизуализацнонных методов диагностики (КГ, МРТ, ОФЭТ. ПЭТ), ЭЭГ-вндсомониторинга изменилась диагностика эпилепсии. Внедрение новых антиэпилептических препаратов позволило совершить определенный прорыв в лечении эпилепсии. В настоящее время эпилепсия является потенциально излечимым заболеванием. Современная стратегия терапии эпилепсии позволяет добиться полной ремиссии эпилептических приступов у 70-80 % больных с хорошей социальной адаптацией и высокими стандартами жизни[2].

Эпилепсия - это хроническое заболевание нервной системы, проявляющееся приступами, которые являются результатом чрезмерной гиперсинхронной активности нейронов головного мозга. Название заболевания происходит от греческого слова – epilepsia, означающего схватываю, овладеваю. Эпилепсия - относится к сборному понятию, включая различные синдромы, которые имеют различную этиологию, проявления. Является тяжелыми распространенным заболеванием (от 0,6 до 1,3%), которое несет не только медицинские, а так же социальные проблемы. Существует также понятие об эпилептическом статусе, о котором говорят, когда приступы следуют настолько часто, что пациент не приходит между ними в сознание, или при продолжительности припадка более 30 мин. Судорожный статус относится к ургентным состояниям, такое состояние может закончиться летально.

Проявления эпилептических припадков варьируют от генирализованных судорог до едва заметных окружающим людям изменений внутреннего состояния пациента. Выделяют очаговые приступы, связанные с возникновением электрического разряда в определенном ограниченном участке коры головного мозга и генерализованные приступы, при которых в разряд одновременно вовлекаются оба полушария мозга. При очаговых приступах могут наблюдаться судороги или своеобразные ощущения (например, онемение) в определенных частях тела (лице, руках, ногах и др.). Также очаговые приступы могут проявляться короткими приступами зрительных, слуховых, обонятельных или вкусовых галлюцинаций. Сознание при этих приступах может быть сохранено, в таком случае пациент детально описывает свои ощущения. Продолжительность парциальных приступов обычно не более 30 сек. Генерализованные приступыразделяют на судорожные и бессудорожные (абсансы). Для окружающих наиболее пугающими являются генерализованные судорожные приступы. В начале приступа (тоническая фаза) возникает напряжение всех мышц, кратковременная остановка дыхания, часто наблюдается пронзительный крик, возможно прикусывание языка. Спустя 10-20 сек. наступает клоническая фаза, когда сокращения мышц чередуются с их расслаблением. В конце клонической фазы часто наблюдается недержание мочи. Такие припадки могут стать причиной прерывания беременности или кислородной недостаточности плода (гипоксии)[3,4].

Прегравидарная подготовка: осуществляется в тесном сотрудничестве невролога, акушера-гинеколога и генетика с больной и ее родственниками. Обсуждение вопросов планирования беременности следует начинать уже в детском и пубертатном возрасте. Основная цель — достижение медикаментозной ремиссии или исключение генерализованных судорожных припадков (считается, что фокальные приступы не оказывают неблагоприятное действие на течение беременности и прогноз рождения ребенка). Оптимальной является монотерапия с применением минимальной дозы АЭП. Для исключения значительных колебаний концентрации препарата в крови рекомендуется более частый, дробный прием либо применение препаратов с контролируемым высвобождением активного вещества. Всех больных эпилепсией информируют о возможных осложнениях беременности, риске врожденной патологии и вероятности наследования ребенком эпилепсии [5,6]. Для предотвращения врожденных аномалий показано назначение фолиевой кислоты (по 3—5 мг/сут в 3 приема) до зачатия и на протяжении I триместра беременности (до 13 нед). Хорошо зарекомендовал себя комплекс витаминов Ферро-Фольгамма (1 капсула 1 раз в сутки). Препарат, помимо 37 мг железа, содержит 5 мг фолиевой кислоты и 10 мкг витамина В12. По нашим данным, препараты фолиевой кислоты не влияют на частоту эпилептических припадков. При приеме препаратов, обладающих энзим-индуци-рующими свойствами (карбамазепин, барбитураты, фени-тоин, гексамидин), возможно повышение уровня ферментов (ЛДГ, АСТ, АЛТ, ГГТ и ЩФ), поэтому целесообразно провести комплекс мероприятий, направленных на компенсацию функции печени. С этой целью можно использовать гепатопротектор эссенциале (по 2 капсулы 3 раза в сутки курсами по 4 нед). Акушер-гинеколог проводит терапию, направленную на нормализацию менструальной функции (нарушения длительности и других характеристик менструального цикла имеют 40—60% пациенток), и при необходимости (совместно с терапевтом) — лечение анемии. Обязательна консультация генетика с целью исключения наследственной патологии у ребенка. При идиопатических формах эпилепсии вероятность наследования достигает 10%, при симптоматических и криптогенных она несколько выше, чем в популяции (2—3%). Если эпилепсией страдают оба родителя, вероятность наследования заболевания достигает 5—20%, она максимальна при наличии у родителей идиопатических форм эпилепсии и минимальна при симптоматических/криптогенных формах.

Противопоказанием вынашивания беременности является:

труднокурабельная эпилепсия с частыми припадками;
статусное течение эпилепсии;
выраженные изменения личности, представляющие угрозу для здоровья и жизни матери и плода.

Однако противопоказания к вынашиванию беременности являются относительными. Если женщина решила забеременеть, то даже при некомпенсированном течении заболевания и грубых личностных изменениях беременность прерывается только с ее согласия. В этом случае врач обязан сделать запись в амбулаторной карте об относительном противопоказании к сохранению беременности и вероятности наследования эпилепсии, отразить риск врожденных мальформаций (на октябрь 2012 г., по данным Европейского регистра ЕИЯЕРА, этот показатель для монотерапии составляет 4,8%, для политерапии — 7,2%). Нам приходилось сталкиваться с ситуацией, когда пациентки со сниженным интеллектом беременели и их родители просили врачей сделать все возможное, чтобы сохранить беременность, а заботу о внуках и их воспитание они брали на себя. Схема наблюдения за беременными. При компенсированном заболевании с ремиссией эпилептических припадков регулярность посещения невролога составляет 1 раз в 2 мес, акушера-гинеколога — согласно нормативам, при парциальных припадках — соответственно 1 раз в месяц и 1 раз в 2 нед. Следует объяснить больной эпилепсией, что при учащении припадков необходимо обращаться к неврологу. Причинами учащения либо утяжеления припадков могут быть недосыпание, соматическая патология, в том числе положительный водный баланс, нарушение медикаментозного режима и др. Эпилепсия сама по себе не является показанием для лечения беременной в специализированном неврологическом отделении[7]. Электроэнцефалограмму (ЭЭГ) и определение концентрации АЭП при компенсированном течении эпилепсии выполняют 1 раз в 2 мес и реже, при припадках — при каждом обращении беременной к неврологу. Концентрацию гормонов фетоплацентарного комплекса (плацентарный лактоген, прогестерон, эстриол, кортизол) и а-фетопротеина определяют начиная с конца I триместра беременности и в дальнейшем не реже 1 раза в месяц. Динамическое УЗИ плода проводят при постановке беременной на учет, на 19—21-й (для исключения аномалий развития плода) и на 30—31-й неделе. С 20-й недели беременности, учитывая высокий риск развития фетоплацентарной недостаточности, при УЗИ целесообразно выполнять допплерометрическое исследование кровотока в артерии пуповины, аорте и средней мозговой артерии плода. При проведении УЗ-фетометрии необходимо учитывать избирательность врожденных аномалий в зависимости от используемых АЭП. Поскольку все АЭП считаются потенциально тератогенными, обязательной является консультация генетика в сроки, определенные приказом Минздрава РФ, начиная с I триместра беременности. По показаниям дополнительно назначают инвазивные методы генетического исследования. С 26-й недели беременности проводят кардиотокогра-фическое исследование с объективной оценкой показателей моторики матки и состояния плода. Используются стандартные схемы диагностики и лечения фетоплацентарной недостаточности. С осторожностью следует назначать пирацетам из-за возможного провоцирования припадков. Пирацетам не показан при сохраняющихся приступах (за исключением миоклонических). При длительной ремиссии, по нашим наблюдениям, возможно назначение умеренных доз пирацетама (до 8 г/сут или 40 мл 20% раствора). При компенсированном течении эпилепсии проводится обычная пренатальная подготовка. Показаниями к досрочному родоразрешению являются склонность к серийному течению припадков, эпилептический статус.

Особенности ведения родов и послеродового периода:

эпилепсия не является противопоказанием для родов через естественные родовые пути;
наряду с общепринятыми акушерскими показаниями эпилептический статус, учащение эпилептических припадков в предродовом периоде являются основанием для кесарева сечения;
медикаментозное ведение родов и их обезболивание при эпилепсии не отличаются от обычных.

Противопоказания для эпидуральной анестезии наблюдаются крайне редко, в частности при нарушении циркуляции цереброспинальной жидкости вследствие перенесенной патологии.

В связи с риском обострения эпилепсии в послеродовом периоде пациенткам настоятельно рекомендуется регулярно принимать АЭП и соблюдать режим отдыха. Снижение потребности в АЭП после родов обусловливает возможность их передозировки (что более вероятно в случаях повышения суточной дозы во время беременности) вплоть до развития интоксикации. В литературе имеется описание у родильницы в раннем послеродовом периоде явлений передозировки АЭП в виде сонливости, нистагма, атаксии, которые потребовали уменьшения суточной дозы и срочного исследования концентрации АЭП [8]. Интоксикация АЭП обусловлена относительным повышением его концентрации вследствие снижения общей массы роженицы, кровопотери в родах, изменения абсорбции препаратов и некоторыми другими факторами. Обычно в послеродовом периоде бывает достаточно возвратиться к суточной дозе АЭП, применявшейся до беременности (если суточная доза АЭП во время беременности повышалась). При сохраняющихся парциальных припадках с роженицей должны постоянно находиться родственники. Отказ от грудного вскармливания совершенно не обоснован, так как во время беременности в кровь ребенка обычно попадает больше АЭП, чем с молоком матери. Кормление грудью осуществляют в положении лежа, чтобы в случае развития припадка избежать травмы.

Эпилепсия — хроническое заболевание, при котором жизненно необходим постоянный прием медикаментов, в том числе во время беременности. Существует мнение о потенциальной тератогенности всех АЭП. Основная тенденция в терапии эпилепсии, наблюдающаяся в мире в последние годы, характеризуется предпочтением монотерапии, при этом на первое место выходят такие препараты, как карбамазепин (тегретол), ламо-триджин (ламиктал) и вальпроат (депакин хроносфера). Значительно реже используются (в порядке убывания, по данным регистра ЕИЯЕРА) барбитураты (фенобарбитал), окскарбазепин (трилептал), леветирацетам (кеппра), фени-тоин, топирамат (топамакс) и в единичных случаях другие АЭП. Наиболее частые сочетания АЭП: депакин+ламиктал, ламиктал+кеппра, карбамазепин+ламотриджин, карбама-зепин+леветирацетам. Препаратом выбора, по нашему мнению, является тот, при лечении которым удалось добиться ремиссии. Важно учитывать также тератогенный потенциал конкретного АЭП, однако практика показывает, что нет параллелизма между эффективностью и безопасностью АЭП. У беременных с эпилепсией следует руководствоваться положением: потенциальная польза, полученная в результате назначения АЭП, должна преобладать над возможным негативным эффектом; этот вопрос в каждом случае решается индивидуально. Аспекты применения основных АЭП при беременности и во время вскармливания новорожденного описаны в руководствах. Практика показывает, что длительная стабильная медикаментозная ремиссия эпилепсии (не менее 9 мес) косвенно предполагает стабильность течения заболевания во время беременности (приступы не регистрируются). Необходимость в повышении дозы ламиктала, трилептала, кеппры может возникнуть в конце I триместра беременности (уже с 10-й недели) вследствие увеличения клиренса. В этом случае доза повышается на 30—50%. Что касается базовых препаратов карбамазепина и вальпроата (депакин хроно/хроносфера), их суточная доза при стабильном течении заболевания во время беременности, как правило, не меняется. Ввиду нелинейности фармакокинетики приблизительно у 1/4 — 1/3 пациенток, принимающих барбитураты или фенитоин, может возникнуть необходимость в увеличении суточной дозы во II и III триместрах беременности. В идеале следует проводить мониторинг концентрации АЭП в крови. Прямым признаком снижения эффективности терапии является возникновение/учащение приступов, косвенным — отрицательная динамика на ЭЭГ. Проблема грудного вскармливания новорожденных на фоне постоянного приема матерью АЭП несколько преувеличивается. Дело в том, что во время беременности в кровь ребенка АЭП поступает в более высокой концентрации. На практике следует руководствоваться правилом: грудное вскармливание показано, если позволяет состояние ребенка. Мы практически не наблюдали синдром передозировки либо отмены АЭП у новорожденного. В незначительном проценте случаев побочные эффекты у новорожденных проявлялись диатезом (кожные высыпания). При развитии побочных явлений следует избегать грудного вскармливания либо прикладывать ребенка к груди перед очередным приемом АЭП. Процент проникновения АЭП в молоко матери зависит от сродства препарата к транспортным протеинам: у вальпроата (депакин хроно/хроносфера) он максимален и достигает 95—97%, соответственно в материнское молоко проникает всего 3% препарата. У кеппры, наоборот, только 10% активного вещества связывается с транспортными протеинами, и в молоко должно проникать до 90% препарата[9]. Однако фармакокинетические исследования свидетельствуют о том, что в капиллярную кровь ребенка, находящегося на грудном вскармливании, на 36-м часу после родов проникает всего 7% кеппры (уровень, клинически незначимый).

Сопутствующие препараты: об обоснованности применения фолатов (фолиевая кислота) в ранние сроки беременности для предотвращения дефектов развития нервной трубки уже упоминалось. В соответствии со сроками эмбриогенеза закрытие нервной трубки происходит к 28-му дню беременности, поэтому прием фолиевой кислоты нужно начинать до наступления беременности. Дозы фолиевой кислоты у беременных колеблются от 0,4 до 4 мг/сут. Общественная служба здоровья США рекомендует всем женщинам детородного возраста принимать фолиевую кислоту в дозе 0,4 мг/сут до беременности, а при отягощенной наследственности (врожденные дефекты спинного мозга) доза увеличивается на порядок (до 4 мг/сут). Нами проведено изучение концентрации витамина В12 в ранние (до 12 нед) сроки беременности. Во всех случаях монотерапии карбамазепином концентрация витамина В12 была достаточной. При сочетанном применении карбамазе-пина и фенитоина наблюдалась тенденция к снижению уровня витамина В12, который, однако, находился в пределах терапевтической концентрации в части наблюдений. Алгоритм подготовки к беременности, ведения беременности и родоразрешения у больных эпилепсией при битерапии (энзим-индуцирующими АЭП) до 13-й недели беременности дополнительно к фолиевой кислоте мы назначали витамин В12 в дозе 200—500 мкг/нед (подкожно). Использование витамина В12 не приводило к падению концентрации АЭП в сыворотке крови. Имеются разнообразные рекомендации (сроки, методы введения и дозы) по назначению витамина К. У новорожденных существуют патогенетические предпосылки для дефицита витамина К. Показано, что АЭП, стимулирующие микросомальные ферменты печени (цитохром Р-450), циркулируя в организме ребенка и взаимодействуя с витамином К, снижают его эффективность. Витамин К играет решающую роль в гамма-карбоксилировании глютаминовой кислоты и дальнейшем К-зависимом каскаде реакций (протромбин, факторы II, VII, IX, X). Отмечено повышение скорости деградации витамина К в течение ближайших 24 ч после родов. Международные рекомендации в случае применения во время беременности карбамазепина, фенобарбитала, фенитоина заключаются в подкожном введении новорожденному витамина К1 (Копакоп для новорожденных) в дозе 1 мг/кг однократно[10]. Наши исследования свидетельствуют о сбалансированности показателей системы гемостаза в группе новорожденных, матери которых принимали во время беременности АЭП. Соответственно медикаментозная коррекция системы гемостаза не требовалась. Во всех случаях можно назначать во время беременности витамины группы В в составе комплекса витаминов. Таким образом, эффективность предложенной методики наблюдения за больными эпилепсией во время беременности позволяет рекомендовать ее широкое применение в практическом здравоохранении.

Вывод: правильное ведение и подготовка к беременности женщин, страдающих эпилепсией, в условиях современных возможностей, приводит к рождения жизнеспособных детей. Для выбора правильного медикаментозного лечения нужно уточнить частоту возникновения приступов в течении беременности. Так, если приступы учащаются в первой половине беременности, то показан медицинский аборт по жизненным показаниям. Если же приступы учащаются во второй половине - на фоне противосудорожной терапии беременность сохранятся и ее нужно довести до 37 недель, затем вызвать преждевременные роды методом кесарева сечения. На период беременности больная постоянно принимает противосудорожные препараты, но с уменьшением дозы в 2 раза. В случае развития во время родоразрешения эпистатуса, беременной вводится реланиум ( сибазон) в количестве 10кубов в течении часа( через каждые 20 минут)[11].

Читайте также: