Афазия дизартрия при онмк

Для человека возможность транслировать свои мысли и чувства окружающим и понимать обращенные к нему слова является одной из базовых потребностей. Речь это одна из важнейших высших психических функций, которая организует и связывает другие психические процессы, такие как восприятие, память, мышление, воображение, произвольное внимание.

С другой стороны, речевая функция является одним из самых сложноорганизованных физиологических процессов в организме, т. к. требует одномоментного участия зрительного, слухового, двигательного и кинестетического анализаторов, согласованной деятельности сразу нескольких корковых центров, полноценной периферической иннервации мышц языка, гортани, мягкого неба, правильной координации дыхания и произношения звуков.

Именно поэтому у пациентов, перенесших инсульт, нарушения речи наблюдаются более чем в 30% случаев и являются вторым по значимости и распространенности дефектом после двигательных нарушений. В результате расстройства речевой функции затрудняются коммуникативные способности, снижается возможность общения с близкими, что ведет к нарастанию фрустрации, депрессии и, в итоге, к социальной депривации этих пациентов.

Речевые расстройства также ухудшают контакты с медицинским персоналом, что нередко становится существенным фактором, затрудняющим реабилитационный процесс. Поэтому своевременная диагностика и коррекция различных видов нарушений речи у пациентов после инсульта являются важными составляющими успешной реабилитационной программы.

Нарушения речевой функции после инсульта можно разделить на две большие группы: афазии и дизартрии.

Афазия — это центральное нарушение уже сформировавшейся речи, т. е. расстройство речи, при котором частично или полностью утрачивается возможность пользоваться словами для выражения мыслей и общения с окружающими при сохранности функции артикуляционного аппарата и слуха, достаточной для восприятия элементарных речевых звуков.

Существует несколько классификаций афазий в зависимости от анатомических, морфологических, клинических и временных характеристик. Но наиболее значимым для врача-невролога является выделение импрессивных и экспрессивных форм речевого расстройства.

Экспрессивные афазии

Моторная афазия возникает при поражении задних отделов лобной доли так называемого центра Брока доминантного полушария. В большинстве случаев данный вид афазии развивается остро в сочетании с гемипарезом и гемигипестезией в результате инсульта в бассейне средней мозговой артерии.

При этой форме центральным речевым дефектом является инертность речевого высказывания. Повторы одного и того же звука или слова затрудняют или делают невозможными устную речь, письмо и чтение. У пациентов может сохраняться произнесение изолированных звуков, иногда доступно повторение слов и словосочетаний, но при попытках к называнию или к спонтанной речи нарушается возможность смены слогов и слов, отмечается застревание на слогах слова, повторение предыдущих слов.

Пациенты с эфферентной моторной афазией молчаливы, иногда в остром периоде спонтанная речь может полностью отсутствовать. Впоследствии речь больных обычно плохо артикулирована, может быть гипофонична, интонационно не окрашена.

При менее грубых расстройствах нарушается фразовая речь: больные неправильно употребляют предлоги, глаголы, окончания существительных, в их разговоре могут отсутствовать глаголы, что значительно обедняет речь, при попытках коммуникации преобладают существительные в именительном падеже.

Нарушения чтения и письма у больных с этой формой моторной афазии обусловлены затруднениями звукового анализа состава слова, что приводит к пропуску и перестановке слогов. Может нарушаться понимание значений предлогов и окончаний существительных. Пациенты с этой формой афазии полностью понимают обращенную к ним речь, возможности коммуникации с ними сохраняются. Но, как правило, наличие этого речевого расстройства приводит к фрустрации пациентов, они остро переживают свой дефект и активно участвуют в программах реабилитации.

Артикуляторная моторная афазия возникает при поражении нижних отделов теменной области и, по сути, является своеобразной формой апраксии речи. Первичным дефектом при этой афазии является нарушение артикуляторных движений: при выполнении по заданию движений языком и губами больной не может найти нужное положение, например, подуть, пощелкать языком, надуть щеки или повторить отдельные звуки.

В тяжелых случаях больные не в состоянии произнести не только слова, но и отдельные звуки, в более легких случаях они общаются с помощью речи, в которой часто возникают поиски разных звуков и звуковые замены. Последние могут отмечаться как в спонтанной речи, так и при повторении, чтении вслух, назывании предметов по показу и при письме.

Вместе с тем беглость речи при этой форме афазии не снижена, паузы отсутствуют, грамматические конструкции правильны. Письменная речь в большинстве случаев нарушается очень грубо, вплоть до невозможности записать даже отдельные звуки. Чтение про себя и понимание речи на слух у больных с этой формой моторной афазии могут быть относительно сохранными. Для этих больных характерны адекватное отношение к болезни, несколько подавленное настроение, выраженное стремление преодолеть свой речевой дефект.

Импрессивные афазии

Сенсорная (акустико-гностическая) афазия возникает при поражении верхневисочных отделов так называемой зоны Вернике доминантного полушария. В качестве первичного дефекта рассматривается речевая слуховая агнозия, лежащая в основе нарушений фонетического слуха. У пациентов расстроено восприятие на слух звуков речи фонем, они не могут различить на слух звонкие и глухие, мягкие и твердые звуки.

Беглость самостоятельной речи при сенсорной афазии не нарушается, как правило, она остается плавной, паузы отсутствуют, артикуляция не изменяется. При менее обширных поражениях больные испытывают лишь затруднения в понимании речи. Собственная речь больных может быть достаточно четкой, но в ней много словесных замен. Наблюдаются также разной степени тяжести расстройства письма и чтения, выражающиеся в заменах букв, так называемые литеральные парафазии.

Акустико-амнестическая афазия возникает в результате первичного нарушения импрессивной речи при поражении средних и задних отделов височной области доминантного полушария. В отличие от сенсорной афазии понимание отдельных фонем при этой форме афазии сохранено. Лингвистический дефект локализован на следующем этапе распознавания речевых стимулов невозможным становится синтез фонем в слова.

Кроме того, у пациентов нарушено удержание в слухоречевой памяти серии слов: из 3 предъявленных на слух слов больной может повторить 1-2 слова или показать 1-2 картинки (чаще 1-ю и 3-ю). Неспособность к удержанию в памяти речевой информации, воспринятой на слух, приводит к недостаткам понимания длинных сложных речевых отрезков.

Устная речь относительно сохранна, но слова подбираются с трудом. В речи наблюдаются словесные замены, а в письме неправильное употребление предлогов, окончаний существительных и глаголов. Преимущественно страдает распознавание существительных, что приводит к отчуждению их смысла.

Проба на категориальные ассоциации выявляет значительное уменьшение словарного запаса существительных. Повторение слов за врачом не нарушено, отсутствуют также нарушения артикуляции и аграмматизм.

Иногда в отдельную форму выделяют оптико-амнестическую афазию, которая характеризуется прежде всего значительными трудностями при назывании предметов по показу. В отличие от акустико-амнестической афазии, при этой форме речевого расстройства восприятие речи на слух и самостоятельные высказывания не страдают. В то же время, в отличие от зрительно-предметной агнозии, при которой теряется способность к узнаванию предметов, пациент своим поведением дает понять, что он знаком с предметом, может объяснить его предназначение, подсказка первых звуков дает положительный эффект.

Смешанная и тотальная афазии

В большинстве случаев у одного больного имеется несколько разновидностей нарушения речи одновременно, что связано с анатомической близостью зон контроля речи в головном мозге. Тогда говорят о смешанной афазии.

Наиболее выраженной формой смешанной афазии является тотальная афазия, которая возникает при обширных инфарктах в бассейне средней мозговой артерии, когда зона ишемического повреждения охватывает как заднелобные, так и височные отделы доминантного полушария головного мозга. Следовательно, страдает как инициация речи, так и фонематический слух.

Клиническая картина характеризуется сочетанием симптомов сенсорной и моторной афазии (сенсомоторная афазия). Как правило, тотальная афазия сочетается с выраженным правосторонним гемипарезом, гемигипестезией и гемианопсией.

Дизартрия

Отдельной формой поражения речевой функции является дизартрия. Дизартрия расстройство произносительной стороны речи, обусловленное нарушением иннервации мышц речевого аппарата. Ведущим дефектом является нарушение фонетической и просодической стороны речи, связанное с органическим поражением центральной или периферической нервной системы.

Это нарушение сопровождается расстройством артикуляции, фонации, речевого дыхания, темпоритмической организации и интонационной окраски речи, в результате чего речь теряет свою членораздельность и внятность. Степень выраженности нарушения звукопроизношения зависит от характера и тяжести поражения нервной системы.

По уровню локализации пораженного отдела нервной системы различают следующие формы дизартрий:

• Бульбарную, связанную с поражением ядер, корешков или периферических отделов бульбарной группы черепно-мозговых нервов. Для бульбарной дизартрии характерны арефлексия, амимия, расстройство сосания, глотания твердой и жидкой пищи, жевания, гиперсаливация, вызванные атонией мышц полости рта. Артикуляция звуков невнятная и крайне упрощенная. Все разнообразие согласных редуцируется в единый щелевой звук; звуки не дифференцируются между собой. Типичны назализация тембра голоса, дисфония или афония.

• Псевдобульбарную, связанную с поражением корковоядерных проводящих путей. При псевдобульбарной дизартрии характер расстройств определяется спастическим параличом и мышечным гипертонусом. Наиболее ярко это проявляется в нарушении движений языка: большие трудности вызывают попытки поднять кончик языка вверх, отвести в стороны, удержать в определенном положении. При псевдобульбарной дизартрии затруднено переключение с одной артикуляционной позы на другую. Типичны избирательное нарушение произвольных движений, появление синкинезий; обильное слюнотечение, усиление глоточного рефлекса, поперхивание, дисфагия. Речь больных с псевдобульбарной дизартрией смазанная, невнятная, имеет носовой оттенок; грубо нарушено нормативное воспроизведение гласных звуков, свистящих и шипящих.

• Экстрапирамидную (подкорковую), связанную с поражением подкорковых узлов и их связей с различными отделами головного мозга. Для этой формы дизартрии характерно наличие гиперкинезов непроизвольных насильственных движений мышц, в т. ч. мимических и артикуляционных. Гиперкинезы могут возникать в покое, однако обычно усиливаются при попытке речи, вызывая артикуляционный спазм. Отмечается нарушение тембра и силы голоса, просодической стороны речи; иногда у больных вырываются непроизвольные гортанные выкрики. При подкорковой дизартрии может нарушаться темп речи по типу брадилалии, тахилалии или речевой дизаритмии (органического заикания). Подкорковая дизартрия часто сочетается с псевдобульбарной, бульбарной и мозжечковой формами.

• Мозжечковую, связанную с поражением мозжечка и его проводящих путей. Типичным проявлением мозжечковой дизартрии служит нарушение координации движений мышц, участвующих в речевом процессе, следствием чего являются тремор языка, толчкообразная, скандированная речь, отдельные выкрики. Речь замедленна и невнятна; в наибольшей степени нарушается произношение переднеязычных и губных звуков. Этой форме дизартрии часто сопутствуют атаксия, нистагм и другие координаторные нарушения.

• Корковую, обусловленную очаговыми поражениями коры головного мозга. Корковая дизартрия по своим речевым проявлениям напоминает моторную афазию и характеризуется нарушением произвольной артикуляционной моторики, но при этом отсутствуют расстройства речевого дыхания и фонации. По локализации различают кинестетическую постцентральную корковую дизартрию (афферентную корковую дизартрию) и кинетическую премоторную корковую дизартрию (эфферентную корковую дизартрию). Однако при корковой дизартрии имеется только артикуляционная апраксия, тогда как при моторной афазии страдают не только артикуляция звуков, но и чтение, письмо, понимание речи, использование средств языка.

Нарушения звукопроизношения при дизартрии могут быть выражены в различной степени от отдельных фонетических дефектов по типу искажения звуков до полного паралича речеформирующих мышц, при котором речь отсутствует полностью. Выделяют четыре степени тяжести дизартрии:

• 1-я степень (стертая дизартрия) дефекты звукопроизношения могут быть выявлены только логопедом при специальном обследовании;
• 2-я степень дефекты звукопроизношения заметны окружающим, но в целом речь остается понятной;
• 3-я степень понимание речи пациента с дизартрией доступно только близкому окружению и частично посторонним людям;
• 4-я степень речь отсутствует или непонятна даже самым близким людям (анартрия).

Коррекция речевых расстройств

Восстановление речевых нарушений проводится в комплексе с лечением других нарушенных функций и является частью общего процесса реабилитации постинсультных пациентов. Лечебно-реабилитационные мероприятия должны проводиться мультидисциплинарно и включать в себя медикаментозную поддержку, лечебную гимнастику, массаж, логопедические занятия, нейропсихологическую коррекцию, консультации психиатра, психотерапевтическую помощь.

Необходимо отметить, что максимальная эффективность восстановления достигается при раннем начале занятий. Стратегия терапии постинсультных афазий и дизартрий должна в обязательном порядке включать как фармакологические, так и нефармакологические методы лечения.

Лекарственная терапия в данном случае является базовым обеспечением, восполняющим нейротрансмиттерную дефицитарность и осуществляющим неспецифическую стимуляцию всех высших когнитивных функций. В лечении когнитивных нарушений после инсульта основной упор делается на препараты, восполняющие недостаточность ацетилхолинергической системы и блокирующие избыточную активность глутаматергической системы.

Одним из препаратов, с успехом использующихся в коррекции когнитивных и, в частности, речевых нарушений, является цитиколин (Цераксон®). Цитиколин является безопасным препаратом, одобренным во многих странах для лечения острого ишемического инсульта.

На фоне базовой фармакологической поддержки необходимо проводить немедикаментозные реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление нарушенных функций. При этом важно создавать максимально стимулирующие условия для спонтанного восстановления речи как в рамках непосредственно логопедических занятий, так и во время других реабилитационных мероприятий, которые проводятся в остром периоде как врачами, так и родственниками и близкими пациента.

Необходимо особо отметить тот факт, что независимо от конкретной формы афазии на начальном этапе реабилитации перед медиками ставится задача установления контакта с больным. Для этого используется метод беседы на различные близкие пациенту темы. После перенесенного инсульта пациент, как правило, страдает не только от когнитивных расстройств, но и от эмоционального состояния.

Систематические клинические наблюдения и слепые рандомизированные мультицентровые исследования показывают, что работу с пациентами в остром периоде надо начинать с оказания психологической поддержки, информирования и обучения пациента и его родственников компенсаторным коммуникативным стратегиям. Это сформирует понимание ситуации и облегчит коммуникацию между пациентом и окружающими его людьми.

Кроме того, важно принимать во внимание тот факт, что работа с больным должна быть строго дозирована в зависимости от общего состояния пациента, нагрузка должна быть адекватна тяжести его состояния и носить щадящий характер.

При этом в остром периоде инсульта реабилитация речи должна быть ориентирована на активизацию непроизвольных уровней речевой деятельности с использованием автоматизированных речевых рядов, пения, воспроизведения заученных ранее речевых стереотипов. В подострой стадии больной должен более активно и эмоционально включаться в речевой процесс.

Лечение дизартрии в постинсультном периоде должно строиться в соответствии с программами лечения параличей и парезов. На фоне проводимой медикаментозной терапии в комплекс занятий должны быть включены артикуляционная гимнастика, массаж, дыхательные и голосовые упражнения, направленные на повышение функциональной активности мышц, участвующих в речевом акте.

Надо отметить, что необходимым условием успешной реабилитации пациентов с речевыми расстройствами является правильная постановка целей и задач терапевтического процесса. Необходимо помнить, что целью речевой реабилитации является не успех реализации отдельных аспектов языка, не заученное воспроизведение необходимых компонентов речи, а именно восстановление эффективной коммуникации с окружающими для независимости и успешной адаптации в повседневной жизни.

О.В. Курушина, А.Е. Барулин, Е.А. Куракова, Х.Ш. Ансаров

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кузьмина М. С., Челышева И. А., Герасимова Ю. А., Лаврентьева Л. В.

РАССТРОЙСТВА РЕЧИ ПРИ ОСТРЫХ НАРУШЕНИЯХ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

И. А. Челышева1*, доктор медицинских наук,

Ю. А. Герасимова1,

Л. В. Лаврентьева2

Ключевые слова: расстройства речи, афазия, дизартрия, острые нарушения мозгового кровообращения, реабилитация.

* Ответственный за переписку (corresponding author): e-mail: iraks@yandex.ru.

Расстройства речи в виде афазий и дизартрии возникают при острых нарушениях мозгового кровообращения (ОНМК) у трети пациентов, ограничивая социальные связи больного и ухудшая качество его жизни. Речевые нарушения являются вторым по значимости и распространенности постинсультным дефектом, который обычно сочетается с двигательными расстройствами. Сложность коррекции речевого расстройства при ОНМК зависит от локализации и величины очага поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности, неврологического статуса, общего состояния больного. Преодоление этих дефектов и реабилитация таких больных представляют известную трудность и требуют упорной работы как специалистов по восстановлению речи, так и самих больных.

Установлено, что наиболее часто встречаются дизартрия (49,1%) и моторная афазия (37,08%). Расстройства речи при ОНМК крайне редко бывают изолированным симптомом и чаще сопровождаются тяжелыми симптомами-спутниками - двигательными, чувствительными, вегетативными рас-

стройствами и нарушениями черепно-мозговой иннервации, такими как парез языка, нарушения фонации, глотания, что значительно затрудняет реабилитацию. У таких больных дополнительно проводятся логопедические занятия с массажем нёба, языка, артикуляционной и мимической гимнастикой. При тяжелых формах афазии с дизартрией и дисфагией данные процедуры необходимо продолжать и после госпитализации.

Сенсорная форма афазии была выявлена у 3,36% пациентов (29,3 ± 0,4 случая в год). Акустико-мне-стическая афазия встречается примерно с такой же частотой - 2,97% (26,2 ± 8,9 случая в год). Восстановление речи при этом тесно связано с восстановлением памяти, что идет крайне медленно и требует обязательного продолжения реабилитации и после выписки из стационара. Тотальная афазия, свидетельствующая об обширном поражении головного мозга, имеет место у 5,6% больных (49,1 ± 6,5 случая в год). Пациенты с тотальной афазией являются наиболее тяжелым контингентом для реабилитации, нуждаются в длительном логопедическом сопровождении. Полного восстановления речи за время госпитализации достигают, по нашим данным, только 19-20% больных с афазиями и 35-40% с дизартриями.

Таким образом, проведенное исследование показало большую частоту речевых расстройств при ОНМК, особенно моторной афазии и дизартрии, сложность и длительность восстановления речи, что подчеркивает необходимость дальнейшей оптимизации психолого-логопедической помощи данной группе больных на всех этапах реабилитации.

Kuzmina M. S., Chelysheva I. A., Gerasimova Yu. A, Lavrentieva L. V.

SPEECH DISORDERS IN ACUTE CEREBRAL BLOOD CIRCULATION DISTURBANCES

Key words: speech disorders, aphasia, dysarthria, acute disorders of cerebral blood circulation, rehabilitation.

Органические поражения двигательных отделов центральной нервной системы обусловленные ОНМК способствуют не только нарушение речи в виде афазий, но и таким нарушением речи как дизартрия.

Дизартрия - это расстройство фонемо-фонематической стороны речи. Клинические формы дизартрии определяются в зависимости от того, какой именно отдел двигательной системы пострадал. В нашей стране признание получила топическая классификация приобретенной дизартрии Е.Н.Винарской. данная классификация в дальнейшем была применена Е.М.Мастюковой по отношению к детям.

При всех формах дизартрии нарушается звукопроизношение за счет неточной моторной установки для воспроизведения фонематических признаков. Внятность произношения снижается в связи с усилением слюноотделения и появлением характерных хлюпающих звуков. Просодические характеристики речи также нарушаются.

И в зависимости от локализации очага поражения выделяются бульбарная, псевдобульбарная, экстрапирамидная, мозжечковая и корковая формы. [21,22,23]

Бульбарная форма дизартрии обусловлена поражением ядер, корешков или периферических стволов черепно-мозговых нервов, находящихся в продолговатом мозге. При таких поражениях развиваются вялые параличи в мышцах речевых органов, приводящие к потере любых движений - произвольных и непроизвольных. В связи с тем, что поражение может носить очаговый характер, соответственно из акта произношения исключаются действия тех или иных мышц. Органические движения мышц приводит к стойким расстройствам произношения. При наиболее выраженных расстройствах ассортимент произносимых звуков может быть сужен до 2-3. В речи больных появляются дополнительные призвуки, вызванные нарушением дополнительным мышечным напряжением. Внятность речи страдает пропорционально тяжести и распространенности параличей и парезов в оральной области. Нарушены как произвольные, так и непроизвольные движения. Отмечается нечеткость, приглушенность звукопроизношения, назализация звуков.

Псевдобульбарная форма дизартрии возникает при поражении пирамидных путей на участке от коры до продолговатого мозга. При данной локализации очага поражения характерны спастические параличи с нарушением управления произвольными движениями. Высокоавтоматизированные движения, регулируемые на подкорковом уровне, сохраняются. В речи избирательно страдают сложные в артикуляционном отношении звуки, требующие более точных мышечных движений. Определяется повышенный тонус мышц языка и глотки, ограниченность движения губ и языка, слюнотечение, оральные синкинезии. Речь монотонная, смазанная, голос немодулированный.

Экстрапирамидная дизартрия является следствием поражения экстрапирамидной системы. Нарушается управление тонусом мышц. Возникает

Дистония и наиболее характерные симптомы - гиперкинезы. Гиперкинезы проявляются в виде ритмических сокращений мышц (хореический гиперкинез) и волнообразных движений (атетоидный гиперкинез). Гиперкинезы усиливаются при усложнении движения и повышения уровня его произвольности. Поэтому при экстрапирамидной дизартрии наблюдаются расстройства произношения артикуляционно сложных звуков и выраженные нарушения просодических компонентов речи.

Корковая дизартрия- следствие очаговых поражений двигательных зон коры головного мозга. Характерны такие нарушения как дезорганизация сложных двигательных навыков. Иерархическая структура движений распадается, и все его элементы, по сути, уравниваются. Отсутствует плавность речи, может быть саливация.

Мозжечкова дизартрия - возникает при поражении мозжечка или его проводящих путей, речь замедленная, толчкообразная, скандированная. Снижены тонус и подвижность мышц языка. Выраженные нарушения темпа и плавности речи.

Нарушение темпа речи в виде полтерн, у больных после инсульта.

У больных с ОНМК могут также наблюдаться проявления нарушений темпа речи. Полтерн (спотыкание)- патологически ускоренная речь с наличием прерывистости темпа речи несудорожного характера (запинками, спотыканием, необоснованными паузами). Характеризуется нарушением общей и речевой моторики. Речь при спотыкании носит поверхностный и одновременно абстрактный характер и является рубленой, нечеткой по смыслу высказывания и способу артикуляция. В ней проявляются элементы аграмматизма и нарушения синтаксиса (провалы, повторения, телескопирования. вставки, нарушения согласования и управления слов во фразе), которые отражают внутренний беспорядок мышления. Речь недостаточно выразительна из-за быстроты, аритмии, захлебываний.

D.Weiss чистые формы спотыкания делит на следующие группы:

Первая группа- с моторными расстройствами; основными симптомами нарушения являются ускоренная речь и отклонения в артикуляции звуков речи.

Вторая группа- с сенсорными расстройствами; в клинике спотыкания преобладают трудности нахождения необходимых слов, имеются нарушения слухового внимания.

Третья группа- с общей трудностью трудность формулирования речи, несмотря на достаточный запас слов.

Четвертая группа - со спотыканием, при котором речь пресекается растягиванием отдельных гласных (а-а, э-э) или вставлением восклицаний, отражающих постоянные трудности в выборе слов или общих формулировок речи. [ ]22,23

ВЫВОДЫ ПО ПЕРВОЙ ГЛАВЕ.

1. Афазия возникает примерно в трети случаев острых нарушений мозгового кровообращения, наиболее часто наблюдается моторная афазия.

2. Сложность речевого расстройства при афазии зависит от локализации поражения, величины очаг поражения, особенностей остаточных и функционально сохранных элементов речевой деятельности.

3. Специфически системно нарушается реализация разных уровней, сторон, видов речевой деятельности. У больных афазии, дизартрии, нарушение темпа речи.

4. Коррекционно-педагогическая работа начинается с первых недель и дней с момента ОНМК или травмы по разрешению лечащего врача и под его контролем. На раннем этапе после мозгового инсульта рекомендована работа при относительно пассивном участии больного в процессе восстановления речи, без объяснения, без использования схем. Раннее начало занятий предотвращает фиксацию патологических симптомов и направляет восстановление по наиболее целесообразному пути.

5. На более поздних этапах восстановления речевых функций пациенту объясняется структура и план занятия, показывают средства, которыми он может пользоваться при выполнении задания.

*Импакт фактор за 2018 г. по данным РИНЦ

Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.

Читайте в новом номере

В статье рассматриваются варианты речевых нарушений и варианты изменений вещества головного мозга при инсульте в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА), особое внимание уделено афазии и вызвавшим ее вариантам ишемического, как правило, инфаркта головного мозга. Проанализирована результативность комплекса занятий по улучшению речи.
Цель исследования: изучить соотношение объема поражения головного мозга при инсульте в бассейне левой СМА и степени нарушения речи.
Материал и методы: в исследование было включено 356 человек с подозрением на острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которые были обследованы неврологом, проведена оценка неврологического дефицита. В дальнейшем, если состояние пациентов позволяло, им проводилось логопедическое исследование, в большинстве случаев – на следующий день после поступления в стационар. Всем пациентам при поступлении и большинству пациентов в динамике проводилась КТ головного мозга с целью подтверждения/исключения очагового поражения головного мозга и уточнения объема поражения и локализации патологического участка.
Результаты: по результатам КТ головного мозга у 32 (25,8%) человек из 124 выявлены типичные ишемические изменения в бассейне ЛСМА, из них у 7 – при исследовании в динамике, т. е. при поступлении изменения еще не были явными (начальная стадия инсульта). Основными группами сравнения стали 3 группы пациентов: с дизартрией (20 человек), моторной афазией (13 человек) и сенсомоторной афазией (23 человека). Критериями сравнения были объем и характер поражения, состояние сознания, сроки восстановления речи.
Выводы: сенсомоторная афазия при ишемическом инфаркте головного мозга может возникать как при поражении обширной области вокруг Сильвиевой борозды доминантного полушария, так и при локальном поражении в зоне одного из речевых корковых центров или зоны белого вещества между ними. Афазический синдром чаще встречается при криптогенном варианте ишемического инсульта, сенсомоторный вариант афазии часто возникает при повторных инсультах. С учетом менее выраженной динамики восстановления речи в группе больных с сенсомоторной афазией этим больным актуально продолжить логопедические занятия после выписки, чтобы достичь значительного/полного восстановления.

Ключевые слова: инсульт, левая средняя мозговая артерия, афазия, инфаркт головного мозга, центр Брока, центр Вернике, компьютерная томография, дизартрия.

Для цитирования: Кутькин Д.В., Бабанина Е.А., Шевцов Ю.А. Инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии: соотношение речевых нарушений с вариантом инфаркта головного мозга. РМЖ. Медицинское обозрение. 2016;26:1747-1751.

Left middle cerebral artery stroke: the correlation between speech disorders and cerebral infarction
Kut'kin D.V., Babanina E.A., Shevtsov Yu.A.

City Clinical Hospital No. 5, Barnaul

Background. The paper discusses speech disorders and variants of brain injury after left middle cerebral artery (MCA) stroke. Aphasia and underlying types of ischemic stroke are of special interest. The efficacy of speech therapy exercises is analyzed.
Aim. To study the correlation between brain injury severity after left MCA stroke and speech disorder degree.
Patients and methods. The study enrolled 356 patients with probable acute stroke who were examined by neurologist to assess the severity of neurological deficiency. If the condition was satisfactory, the patient was examined by speech therapist. At admission and dynamically, the patients underwent brain CT to verify or to exclude focal brain injury and to specify lesion size and localization.
Results. Brain CT revealed typical ischemic lesions in the left MCA perfusion area in 32 of 124 patients (25.8%). In 7 patients, these lesions were not obvious (early stroke). Three study group were compared: patients with dysarthria (n = 20), motor aphasia (n = 13), or sensorimotor aphasia (n = 23). Comparison criteria were lesion size and localization, consciousness, and speech recovery time.
Conclusions. Sensorimotor aphasia after ischemic strokes may result from large lesions around Sylvian fissure as well as from local lesions of cortical speech center(s) or white matter between them. Aphasia is more common in cryptogenic ischemic strokes while sensorimotor aphasia is more common in recurrent strokes. Considering delayed speech recovery in sensorimotor aphasia group, these patients should proceed with the speech therapy after the discharge to achieve significant improvement or full speech recovery.

Key words: stroke, left middle cerebral artery, aphasia, cerebral infarction, Broca’s area, Wernicke's area, computed tomography,dysarthria.

For citation: Kut'kin D.V., Babanina E.A., Shevtsov Yu.A. Left middle cerebral artery stroke: the correlation between speech disorders and cerebral infarction // RMJ. 2016. № 26. P. 1747–1751.

В статье рассматриваются варианты речевых нарушений и варианты изменений вещества головного мозга при инсульте в бассейне левой средней мозговой артерии

Для клиники левополушарных инсультов характерны речевые нарушения, среди которых наиболее значимой является афазия. Афазия, проявившаяся остро, указывает на нарушение кровообращения в бассейне средней мозговой артерии (СМА) [1].
Речевые процессы, как правило, обнаруживают значительную степень латерализации и у большинства людей зависят от ведущего (доминантного) полушария [2]. Необходимо учитывать, что в определении доминантного полушария, ответственного за речь, подход, связывающий доминантность только с праворукостью или леворукостью, является упрощенным. Профиль распределения функций между полушариями обычно многообразен [2, 3], что отражается на степени речевых нарушений и возможностях восстановления речи [4]. Многие люди проявляют лишь частичную и неодинаковую доминантность полушария в отношении разных функций [2]. Наряду с тем, что функция речи у правшей (≥90%) и большинства левшей (>50%) связана преимущественно с левым полушарием [1,4], существуют три исключения из этого правила:
1. Менее чем у 50% левшей функция речи связана с правым полушарием.
2. Аномическая (амнестическая) афазия может возникать при метаболических расстройствах и объемных процессах в головном мозге.
3. Афазия может быть связана с поражением левого таламуса [1].
Так называемую перекрестную афазию (афазию, вызванную ипсилатеральным к доминирующей руке церебральным поражением) в настоящее время относят только к правшам [4].
Область коры, ответственная за функцию речи, расположена вокруг Сильвиевой и Ролландовой борозд (бассейн СМА). Продукцию речи определяют четыре зоны этой области, тесно связанные между собой и расположенные последовательно вдоль заднепередней оси: зона Вернике (задняя часть верхней височной извилины), угловая извилина, дугообразный пучок (ДП) и зона Брока (задняя часть нижней лобной извилины) (рис. 1, 2) [1].

ДП представляет собой подкорковые волокна белого вещества, соединяющие зону Брока и зону Вернике. Есть сведения, что в левом полушарии ДП встречается в 100% случаев, тогда как в правом – только в 55% [5]. Ряд исследователей считают, что имеется несколько проводящих путей, участвующих в обеспечении речевой функции [6, 7]. Другие авторы получили достоверное подтверждение только роли ДП [8].
Патогенез дизартрических расстройств речи обусловливается различными по локализации очаговыми поражениями мозга. Нередко наблюдаются сложные формы дизартрии [9].
Цель исследования: изучить соотношение объема поражения головного мозга при инсульте в бассейне левой СМА и степени нарушения речи.

Афазии наблюдаются при поражениях коры головного мозга. В одном случае причиной афазии было поражение подкорковых структур левого полушария (медиальная внутримозговая гематома в таламусе (рис. 3). Нарушения речи в таких случаях не соответствуют ни одному из основных типов афазий. Поражение подкорковых структур можно заподозрить в тех случаях, когда амнестическая афазия сочетается с дизартрией или афазия – с гемипарезом. У данного пациента наблюдался правосторонний гемипарез 4 балла.

По классификации ишемических инсультов TOAST у госпитализированных пациентов с речевыми нарушениями выявлены следующие типы инсультов: в группе пациентов с сенсомоторной афазией наиболее частым был криптогенный вариант (47,6% случаев), на 2-м месте – кардиоэмболический (28,6%), на 3-м – атеротромботический (23,8%), отмечалась наибольшая частота повторных инсультов. В группе пациентов с моторной афазией также наиболее частым оказался криптогенный вариант, но в меньшем проценте случаев (41,7%), на 2-м месте – атеротромботический вариант (25,0%), на 3-м – кардиоэмболический (16,7%). В группе с дизартрией наиболее часто встречался лакунарный вариант (38,9% случаев), на 2-м месте – кардиоэмболический и криптогенный варианты (каждый по 22,2% случаев).
В группе больных с сенсомоторной афазией (23 человека) в 39,1% (9 человек) случаев у больных с сенсомоторной афазией был выявлен крупный инфаркт в бассейне ЛСМА доминантного полушария (рис. 4–6). В 47,8% (11 человек) случаев выявлен инфаркт малых размеров (рис. 7).

Выявлены 3 медиальные гематомы слева, 2 из которых таламические (одна сопровождалась моторной афазией, другая – дизартрией), 1 – таламическая с распространением на внутреннюю капсулу (сопровождалась дизартрией). В одном случае в группе пациентов с дизартрией патологических изменений не выявлено, дизартрия регрессировала менее чем за 24 ч (табл. 5).

Случаев сопора и комы не было.
Достичь значительного улучшения речи у больных с сенсомоторной афазией в стационаре часто не удается (табл. 6). Поэтому логопед дает рекомендации каждому больному продолжать занятия в домашних условиях.

1. Сенсомоторная афазия при ишемическом инфаркте головного мозга может возникать как при поражении обширной области вокруг Сильвиевой борозды доминантного полушария, так и при локальном поражении в зоне одного из речевых корковых центров или зоне белого вещества между ними.
2. У больных с сенсомоторной афазией, вызванной инсультом, чаще, чем в других группах, отмечено оглушенное сознание, несмотря на то, что размер подтвержденного инфаркта более чем в половине случаев не был большим.
3. Фактические границы речевых центров индивидуально, по всей видимости, варьируют, поэтому не всегда обнаруживается совпадение точности предполагаемого анатомического поражения степени функциональных нарушений (афазии).
4. Полное соответствие объема выявленного инфаркта мозга объему речевых нарушений было отмечено в группе больных с сенсомоторной афазией, когда инфаркт был крупным.
5. Афазический синдром чаще встречается при криптогенном варианте ишемического инсульта, сенсомоторный вариант афазии часто возникает при повторных инсультах.
6. С учетом менее выраженной динамики восстановления речи в группе больных с сенсомоторной афазией этим больным следует продолжать логопедические занятия после выписки, чтобы достичь значительного/полного восстановления.