Афазия теменно затылочная область

Дисфазия встречается часто, тяжело поддается логопедическому лечению и сопровождается тяжелыми речевыми дефектами.

Причины

Семантическая афазия возникает при поражении границы теменной и затылочной долей головного мозга. Нарушение развивается, если в патологический процесс вовлеклось доминантное полушарие: у правшей – левое, у левшей – правое.

Эта область мозга повреждается вследствие таких причин:

1. Инсульт, кровоизлияние в мозговое вещество.
2. Опухоли.
3. Нейроинфекции.
4. Нейродегенеративные заболевания.
5. Черепно-мозговая травма.

Однако наиболее частой причиной выступает именно инсульт.

Семантическая афазия также включается в синдром TPO (темпоро-парието-окципитальный). Этот синдром сопровождается нарушением работы второго функционального блока по Лурии (блок восприятия, обработки и хранения информации). Задача этого блока – синхронный анализ поступающей информации разной модальности, то есть второй блок одновременно анализирует зрительную, слуховую, вкусовую, обонятельную и тактильную информацию.

Симптомы

В основе семантической афазии – импрессивный аграмматизм и нарушение семантики. Иначе говоря, семантическая афазия характеризуется нарушением понимания смысла слова, сложных логических и грамматических конструкций речи.

Характерны признаки синдрома ТРО:

• симультанная агнозия;
• конструктивная апраксия;
• пространственная апраксия;
• акалькулия.

Симультанная агнозия – состояние, при котором больной не может понять общую суть картины или ситуации. Например, при обследовании пациент не может связать в единый сюжет 5 похожих картинок.

Конструктивная апраксия характеризуется снижением синтетической операции мышления, то есть пациент не может составить предложение из отдельно данных ему слов.

Пространственная апраксия – это географическая дезориентация, то есть больному тяжело ориентироваться в пространстве.

Несмотря на наличие большого количества нарушений, тяжесть семантической афазии определяется по выраженности импрессивного аграмматизма. Легкая и средняя степень характеризуется только речевыми расстройствами. Тяжелая дисфазия характеризуется нарушением пространственного восприятия и трудностью понимания простых речевых конструкций, например, при изменении падежей больной утрачивает суть предложения.

Диагностика

Семантическая дисфазия диагностируется при клинической беседе и с помощью патопсихологического обследования.

Патопсихологическое обследование представляет собой тестирование. Медицинский психолог просит выполнить больного такие задания:

Методы коррекции

Лечение и коррекция начинается в острый период после инсульта. Это объясняется несколькими аргументами. В первые 1-3 дня после сосудистой катастрофы корковые функции восстанавливаются за счет реперфузионной терапии (восстановление кровотока в ишемизированные участки мозга).

В течение первой недели включаются компенсаторные механизмы. Это проявляется вовлечением в работу субдоминантных областей мозга. Например, если после инсульта повредилась область доминантного полушария, отвечающая за понимание сложных структур, то после ее выключения функцию понимания берут области на противоположной стороне мозга. Такая реорганизация функций называется нейропластичностью.

Восстановительная программа составляется с учетом тяжести инсульта и речевых дефектов. Реабилитация состоит из нескольких этапов:

• Лечение инсульта и восстановление кровообращения головного мозга. Применяется медикаментозная реперфузионная терапия с контролем оксигенации, артериального давления, наличия сознания.
• Восстановление зрительного восприятия. Врач показывает картинки и просит назвать их наименования. Восстановление понимания математических символов и арифметического счета. Для этого врач предлагает решить простые математические упражнения на сложение и вычитание простых чисел.
• Восстановление пространственного гнозиса и речевых навыков. Врач показывает пациенту схематическое изображение человека и объектов, просит назвать их составные части, например, показать где левая рука или нижняя правая конечность. Речь восстанавливается занятиями с логопедом.

В течение 2-3 недель при выполнении упражнений тяжелую степень дисфазии можно сметить к средней. Постепенно устраняются зрительные и пространственные дефекты, пациент может выполнять сложение и вычитание чисел. После первого месяца работы пациент начинает понимать речевые обороты средней тяжести. В течение 2-3 месяцев при хорошей пластичности мозга речевые функции и деятельность высших корковых отделов восстанавливается.

Прогноз благоприятный, если пациент молодого возраста, имеет высшее образование, знает 2-3 языка, включая родной, ежедневно упражняется и принимает лечение.

Семантическая афазия — это комплексная речевая патология, связанная с нарушением осмысления логико-грамматических структур. Возникает при поражении теменно-височно-затылочной области (зона ТРО) левого полушария.

При данном виде афазии человек испытывает трудности с пониманием семантики языковых единиц, особенно в контексте сложных грамматических конструкций, страдает расстройством визуального и пространственного мышления, акалькулией и элементами апраксии.

Синдром, характеризующийся постепенной потерей способности говорить, читать, писать и понимать, что говорят другие, относятся к категории первичной прогрессирующей или семантической афазии.

Что такое семантическая афазия

Люди, страдающие семантической афазией, испытывают большие трудности с пониманием значения слов, поиском названий или наименованием живых и неживых объектов. Со временем люди семантической афазией начинают использовать более общие названия для конкретных вещей.

Например, они могут сказать “животное “вместо “собака”.”По мере того, как их понимание слов ухудшается, они могут в конечном итоге перестать понимать речь окружающих.

Семантическая афазия как отдельный вид афазии впервые описана английским врачом-афазиологом Генри Хэдом. Он предложил психолингвистическую классификацию афазий.

Впоследствии нейропсихологическая концепция учёного разрабатывалась другими исследователями, в том числе нашла отражениев в работах советского психолингвиста А. Р. Лурия, который дал более подробное описание этой патологии.

Она представляет собой нарушение когнитивного характера: отсутствует понимание семантики лексемы в контексте логико-грамматических языковых конструкций.

Причины

• острые нарушения кровоснабжения мозга (геморрагический инсульт, ишемический инсульт, субарахноидальное кровоизлияние и др.);
• раковые опухоли мозга и других органов, метастазирующих в мозг;
• ЧМТ;
  повреждение коры головного мозга при проведении нейрохирургической операции;
• заболевания головного мозга (менингит, менингоэнцефалит), а также абсцессы мозга различной этиологии (сифилис, туберкулёз, вирусная, бактериальная, грибковые инфекции);
• нейрологические заболевания дегенеративного характера (например, болезнь Паркинсона).

Патогенез

Вышеуказанные факторы вызывают поражение отдельных участков головного мозга (21-е, 37-е, 39-е, 40-е, 52-е поля по Бродману), которые входят в блок перцептивных процессов общения: принятия, осмысления и хранения поверхностной информации. Эти поля объединяют полимодальную информацию.

При семантической афазии остаётся неизменным понимание основного, первичного значения слова, связанное с его звуковой оболочкой. Нарушения присутствуют в восприятии второстепенного, переносного или омонимичного значения, семантики слова в контексте словосочетания или предложения.

Возникают проблемы с восприятием обращённой речи, нарушение пространственного восприятия, конструктивная апраксия, амнезия, заключающаяся в трудностях подбора необходимых для высказывания лексем.

Классификация

Семантическая афазия имеет три стадии:

1. Лёгкую. Нарушается последовательная связь между явлениями, встречаются ошибки в разграничении причины и следствия. Возникают сложности при контекстуальном подборе того или иного слова, толковании сложных речевых конструкций. Наблюдаются трудности в решении задач на логику.
2. Среднетяжёлую. Наблюдаются сложности в понимании грамматологических конструкций и иносказательных оборотов, в осуществлении арифметических действий.
3. Тяжёлую. Характерны выраженные расстройства визуально-пространственного восприятия. Понимание грамматических оборотов и предложных конструкций значительно затруднено или недоступно.

Поскольку данное нарушение в первую очередь влияет на височную долю мозга, то процесс этот можно назвать необратимым.

Чаще всего семантическая афазия наблюдается у людей в возрасте 50-60 лет и может продолжаться на протяжение 12 лет. Хотя эти цифры приблизительны, и могут отклоняться в ту или другую сторону.

Зачастую кроме речевых нарушений появляются отклонения в поведении. Лекарств, чтобы излечить данное состояние, к сожалению пока нет. Есть препараты, которые могут улучшить состояние, помочь сохранить в памяти некоторые моменты из жизни. Однако более благоприятного прогноза дать никто не может.

Исследования показали, что физические упражнения помогают улучшить здоровье мозга и улучшает настроение и общую физическую форму. Сбалансированное питание, достаточный сон и ограниченное потребление алкоголя являются другими важными способами содействия хорошему здоровью мозга.

Другие болезни, которые влияют на мозг, такие как диабет, высокое кровяное давление и высокий уровень холестерина, также должны лечиться при наличии.

Когда бить тревогу?

Бить тревогу и проводить тщательное диагностическое обследование необходимо при наблюдении следующих трех показателей, если:

Происходит постепенное ухудшение языка (не только речи).Языковая проблема изначально является единственным недостатком.Основной причиной является нейродегенеративное заболевание.

Отличительной чертой семантического варианта афазии является прогрессирующая потеря значений слов. Если существуют дополнительные серьезные проблемы в идентификации объектов или лиц, это состояние также называется семантической деменцией.

Другие языковые навыки, включая способность производить речь и повторять фразы и предложения, произносимые другими, не затрагиваются. Однако, хотя пострадавшее лицо может продолжать говорить свободно, его речь становится неясной и трудной для понимания, потому что многие слова опущены или заменены.

Проблемы с языком увеличиваются со временем. Происходит медленная, но прогрессирующая потеря словарного запаса и способности понимать, что говорят люди. Речь становится все более расплывчатой, и количество речи имеет тенденцию уменьшаться.

В дальнейшем при болезни нарушаются неязыковые функции. В частности, человеку может быть все труднее распознавать знакомых людей или предметы домашнего обихода. Возрастают также проблемы, связанные с осуществлением нормальной повседневной жизнедеятельности.

Как распознать?

По ряду признаков можно узнать, что у человека начинается или прогрессирует рассматриваемая нами форма афазии.

Невозможность вспомнить названия объектов; трудность “нахождения правильного слова”.” Пострадавшее лицо может не иметь возможности назвать изображение грузовика или может заменить другое слово в той же категории, например “автомобиль” вместо “грузовик”.”

Пострадавший человек не может вспомнить, что означают слова, особенно слова, которые менее знакомы или используются реже. Например, он может спросить “ ” Что такое грузовик?”

Когда пациента просят принести апельсин, он может вернуться с яблоком, потому что значение слова “апельсин” потеряно. Это не означает, что объект не распознается, о чем свидетельствует тот факт, что пациент не будет пытаться съесть апельсин, не очистив его.

Неспособность вспомнить, что такое знакомый объект или как он используется. Например, пострадавший может быть не в состоянии идентифицировать общие кухонные принадлежности и то, как они используются в приготовлении пищи. Это очень необычно на начальных этапах семантической афазии, но может появиться позже.

Трудность чтения и написания слов, которые не следуют правилам произношения или правописания; такие слова пишутся или произносятся “как будто” они следуют правилам.

Симптомы семантической афазии

1. Фразовая речь экспрессивная, нормальная по объёму и скорости, но состоит из простых предложений.
2. Характерны грамматические ошибки, касающиеся согласования слов, употребления нужной падежной формы.
   Человек понимает значение простых синтаксических конструкций и отдельных слов. Распространённые или сложные предложения недоступны для понимания.
3. Затруднено восприятие обособленных оборотов, вставных конструкций, сложноподчинённых и сложносочинённых предложений.
4. Поговорки, пословицы, метафоры, фразеологизмы и другие устойчивые выражения воспринимаются не в переносном, а прямом значении (например, что посеешь, то и пожнёшь; цыплят по осени считают; счастливые часов не наблюдают; сесть в лужу, вставлять палки в колеса, делать из мухи слона).
5. Нарушено понимание частеречного членения языковых единиц. Имена сущ. бег, рассвет, отлёт пациенты относят к глаголам, а глаголы зеленеть, краснеть – к прилагательным; прилагательные, ставшие существительными (столовая, мороженое, булочная) считают прилагательными.
6. В связи с нарушением понимания грамматической категории слова пациент не может понять и выполнить просьбы такого типа: дотронуться до головы линейкой, показать стакан карандашом.
7. Нарушается понимание предложно-падежных конструкций вследствие пространственной агнозии (под столом, над головой, на столе, в тумбочке), форм сравнения (быстрее, медленнее; больше, выше, ниже), словоформ Р.п. (пальто матери, машина друга), оборотов с временным значением (после весны, накануне праздника).
8. Нарушается восприятие времени и пространства. Человек не может выполнить простую просьбу: расположить предметы определённым образом (например, карандаш положить с правой стороны от ластика и слева от книги; тетрадь положить на середину стола).
9. Развивается акалькуляция, связанная с трудностями выполнения последовательных арифметических действий. Возникают проблемы с пониманием порядковых чисел.
10. Наблюдаются нарушения в лексико-грамматическом развёртывании высказывания. Пациент также забывает наименования некоторых предметов при создании предложения. В таких случаях часто наблюдается использование описательных оборотов (то, чем пишут; то, из чего пьют), или слов с категориальным значением (это такой фрукт, такая мебель), прослеживается выстраивание ассоциативных связей как способ замены основного слова (жёлтое, светит в небе)
11. Письменная речь, так же, как и устная содержит только неусложнённые синтаксические конструкции, могут наблюдаться проявления аграфии.
12. Способность читать и понимать прочитанное сохраняется, но для полноценного восприятия и осознания доступны только простые тексты, написанные без использования сложных, длинных предложений. Чтение художественной литературы чаще всего не осознанное.

Диагностика

С целью диагностики заболевания применяют различные методы, среди которых: магнитно-резонансная томография, компьютерная томография, исследование церебральной гемодинамики, анализ цереброспинальной жидкости, транскраниальная ультрозвуковая допплерография (УЗДГ), дуплексное сканирование . Анализируются данные анамнеза (наличие ЧМТ, опухолей, перенесённого инсульта и т.п.).

Обязательна консультация невролога и логопеда.

В тех случаях, когда семантическая афазия не ярко выражена, определение речевых нарушений возможно только при выполнении специально подобранных заданий и упражнений, направленных на выявление тех или иных нарушений.

При постановке диагноза важно дифференцировать семантическую афазию от других нарушений речи. В отличие от дизартрии сохраняется артикуляционная способность. От акустических видов афазий семантическая отличается сохранностью фонематического слуха и слухоречевой памяти. При динамической афазии речь становится неэкспрессивной, наблюдается стереотипность высказываний, что не происходит при семантической афазии.

Лечение семантической афазии

Лекарственная терапия ноотропными и вазоактивными препаратами должна проводиться одновременно с логопедической коррекцией и реабилитационными мероприятиями.

Реабилитационная работа проводится неврологом, логопедом, нейропсихологом. Лечение должно быть комплексным.

Логопедическая коррекция включает:

• восстановление визуально-пространственного мышления (пациенту предлагаются различные упражнения: дорисовать фигуру или недостающие части рисунка, собрать пазл, расположить предметы в соответствии с заданием);
• восстановление семантического восприятия (проводится разбор грамматических словоформ, однокоренных слов, слов многозначных и омонимов и их употребление, дифференциация причастных и деепричастных оборотов, подбор синонимов и антонимов, толкование устойчивых выражений и метафор);
• восстановление арифметических способностей (при лёгкой форме решаются логические задачи (например: Коля выше Пети, но ниже Васи. Кто из мальчиков выше всех? Ниже всех?); при средней разбираются этапы решения сложных математических выражений; при тяжёлой добиваются умения решать элементарные примеры на сложение и вычитание).

Каков прогноз для людей с семантической афазией?

Успешность лечения зависит от причины, особенностей проявления и течения болезни, а также эффективности врачебных действий и назначений.

Немаловажное значение имеют возраст больного и осознание им степени тяжести заболевания, желание лечиться. В некоторых случаях пациент не видит никаких проблем и, соответственно, отказывается от врачебной помощи.

При своевременном логопедическом лечении и нетяжёлых формах болезни прогноз благоприятный: все речевые функции восстанавливаются. Тяжёлые нарушения требуют более длительного лечения. В этом случае полного восстановления всех норм речи может и не произойти.

Профилактика заболевания заключается в предупреждении различных поражений головного мозга: травм, цереброваскулярной патологии, инфекционных и онкологических болезней.

Это трудный вопрос, чтобы ответить на него, так как было очень мало исследований в данной области, и он может быть чрезвычайно изменчивым от человека к человеку. Однако мы знаем, что с момента появления симптомов многие люди будут жить более 10 лет, может быть более 15 лет.

Речевые и языковые терапевты и исследователи оценивают способность людей с афазией понимать отдельные слова. Они обычно полагаются на тесты, которые требуют от человека с афазией, чтобы слушать, или читать слово, а затем указать на соответствующую картину.

Эти тесты не могут быть хорошей мерой истинных способностей людей, однако, потому что они включают в себя гораздо больше, чем просто смысл слова.

Кроме того, этот тип оценки, как правило, только проверяет понимание слов для материальных объектов, таких как ручка или яблоко, и не проверяет слова для абстрактных понятий, таких как любовь или случай, которые также часто используются в повседневной беседе.

Случай

В отделение неотложной помощи больницы поступила 81-летняя женщина с жалобами на проблему при чтении. Женщина каждый день читала книги и газеты. У нее было полное высшее образование.

За день до поступления она проснулась утром, заметив, что буквы любых текстов, которые она пыталась прочитать, были “перемешаны”, что сделало ее чтение очень трудным. Поскольку других неврологических нарушений не было, а ее зрение, как утверждает, не пострадало (визуальные симптомы не были обнаружены), она решила подождать следующего дня, чтобы обратиться за помощью.

В отделении неотложной помощи ее артериальное давление составляло 140/90 мм рт.ст., частота сердечных сокращений-90 ударов в минуту, нормальная аускультация сердца и легких и отсутствие шейных отростков.

При неврологическом обследовании:

она была внимательна и ориентирована, с сохраненной беглостью и повторяемостью, без парафаз;
ей было трудно назвать обычные предметы (она могла назвать ручку, а не часы, но могла сказать назначение каждого предмета) и вспомнить имя сопровождающего ее сына, и она не могла назвать имена своей дочери или своих 5 внуков, хотя она знала, кто они такие;
долговременная память не была нарушена;
была представлена жесткая трудность для чтения простых текстов, а также для письма, включая ее собственное имя;
агнозия пальцев и левосторонняя дезориентация не были замечены;
конструктивный праксис и способность к исчислению были пощажены;
наблюдалась правосторонняя омонимичная гемианопсия, и не было никакого двигательного дефицита.

Электрокардиограмма выявила синусовый ритм с неспецифическими изменениями реполяризации желудочков. При компьютерной томографии головного мозга выявлен левый задний височно-теменно-затылочный инфаркт, который включал угловую извилину и исключал нижнюю височную извилину.

Магнитно-резонансная томография головного мозга подтвердила те же результаты.

После этого пациент был госпитализирован в отделение интенсивной терапии и начал принимать ацетилсалициловую кислоту в дозе 300 мг в день вместе с терапией статинами.

Во время пребывания в больнице дополнительно назначались антигипертензивные препараты.

Значимых эхокардиографических нарушений выявлено не было, но при допплерографическом исследовании были выявлены незначительные нарушения сонных артерий, обусловленные наличием атеросклеротических бляшек; наряду с данными томографии головного мозга и клиническими результатами, эти результаты предполагали возможную атеротромботическую этиологию инсульта, но не было обструкции более 50% в артериях шеи.

Она все еще делала некоторые семантические ошибки, когда выписывалась домой через несколько дней.

Семантическая афазия также известна как аномальная афазия из-за нарушения именования, которое является характерной особенностью этой формы языкового нарушения.

У нашего пациента наблюдалась семантическая афазия, приводящая к затруднениям в чтении (Алексия) и письме (аграфия), а также омонимичная гемианопсия, которая была верифицирована только при неврологическом обследовании, в результате чего был поставлен диагноз острого ишемического инсульта.

Классические компоненты синдрома Герстмана не наблюдались, но вовлеченность левой угловой извилины и ее смежность, вероятно, могли бы объяснить признаки и симптомы, с которыми мы столкнулись.

Так как размер поражения считался большим 9(более 1,5 см на любой плоскости), прогноз может быть не так хорош для производительности языка, но последовательная оценка должна быть дополнительно проведена для оценки эволюции.

Левая угловая извилина интегрирует функции из нескольких других областей мозга. Это может объяснять ориентацию слева направо, конструктивную практику, именование, чтение и письмо (пространственное представление слов), исчисление и распознавание пальцев.

Теперь мы знаем, что большинство этих функций распределены по нейронным сетям с параллельной обработкой, и не локализованы в определенной области мозга, но неполная форма нарушения пространственного представления может быть обнаружена у пациентов с травмами угловой извилины или рядом с ней.

К сожалению, наша пациентка не смогла получить лечение, потому что ей потребовалось более 24 часов, чтобы обратиться за неврологической помощью.

Семантическая афазия возникает при поражении теменно-затылочной области доминантного по речи полуша­рия (см. рис., поле 39 по Бродману). При поражении теменно-затылочных (или нижнетеменных) отделов коры ле­вого полушария сохраняется плавная синтагматическая организация речи, не отмечается никаких поисков звуко­вого состава слова, отсутствуют явления снижения слухоречевой памяти или нарушения фонематического слуха, остается сохранным артикуляторно-фонематический уровень. Существенные нарушения кодирования и декоди­рования речевого сообщения выступают в явлениях забы­вания слов и в трудностях понимания и формулирования сложных логико-грамматических отношений.

А. Р. Лурия отмечает, что в основе нарушения речи по типу амнестической афазии лежит распад смысловой, семантической структуры слова, обеднение ближних и да­леких смысловых связей слова.

Если фонематический слух и слухоречевая память осу­ществляются вторичной речевой зоной височной доли, то декодирование и кодирование сложных логико-граммати­ческих конструкций — третичными зонами, зонами пере­крытия височной и затылочно-теменной областей.

Эта форма афазии сочетается с выраженной пространственно-конструктивной апраксией, апраксией по­зы пальцев, а также с акалькулией.

Нарушение понимания словосочетаний получило назва­ние импрессивного аграмматизма, т. е. нарушения понимания сложных смысловых и грамматических взаимоотношений 12

слов, выраженных, как уже говорилось, предлогами и флек­сиями. У больных с семантической афазией сохраняется пони­мание обычных фраз, передающих коммуникацию событий.

Больные не могут ориентироваться в сравнительных словосочетаниях типа: Коля выше Миши и ниже Васи. Кто из них самый высокий? Кто самый низкий? Или: Оля светлее Тани и темнее Сони. Кто из девочек Оля? Кто Соня? Кто Таня? Такие же трудности возникают при сравнительных словосочетаниях с наречиями дальше, ближе, слева, спра­ва и т. д. '.

При семантической афазии грубо нарушена расшифров­ка флективных инвертированных словосочетаний, включен­ных в конструкцию: покажите гребешок ручкой, покажите ручку карандашом. При выполнении этих заданий боль­ные соскальзывают на прямой порядок действия с предме­тами, игнорируя флективные семантические признаки про­странственной направленности- действия. Такие же трудно­сти в определении направленности действия возникают у больных при понимании предложений: Колю ударил Петя. Кто драчун?, при нахождении алогичного предложения из двух предъявленных: Солнце освещается Землей, Земля освещается солнцем или Земля освещает солнце, Солнце освещает землю.

Наибольшие трудности возникают у больных с семан­тической афазией в решении логико-грамматических слово­сочетаний, передающих коммуникацию отношений типа брат отца — отец брата, которые можно решить, лишь соотнося с определенными смысловыми родственными ка­тегориями: дядя — брат — отец.

Трудности возникают и в понимании сложных синтак­сических конструкций, выражающих причинно-следственные, временные и пространственные отношения, деепричастные и причастные обороты. Например: Я отправился в столо­вую после того, как поговорил с сестрой. Или не обнару­живают алогичности предложения типа: Шел дождь, пото­му что было мокро; Слон не почувствовал укола, так как у него серая кожа и т. п. При семантической афазии утра­чивается понимание метафор, пословиц, крылатых слов, не обнаруживается в них переносного смысла. Так, метафоры каменное сердце, железная рука, пословица Не плюй в колодец, пригодится воды напиться понимаются ими в пря­мом, конкретном смысле.

Таким образом, большинство нарушений понимания атрибутивных и инвертированных словосочетаний при се­мантической афазии связано с распадом симультанного, пространственного речемыслительного праксиса.

Экспрессивная речь при семантической афазии отлича­ется сохранностью синтагматической стороны речи, она артикуляторно сохранна, не отмечается литеральных па­рафазии, отсутствует выраженный аграмматизм.

В устной речи при семантической афазии нет сложных лексических комплексов, отчего лексический состав ее ста­новится семантически бедным. Нередко больной испыты­вает ярко выраженные трудности при поиске нужного сло­ва, заменяя его описанием функций или признаков пред­мета, вербальными парафазиями из того же семантического поля. Бедность лексики выражается в редком употреблении прилагательных, наречий, описательных оборотов, прича­стных и деепричастных оборотов, пословиц, поговорок, в поисках и трудности нахождения точного или меткого сло­ва, т. е. употребление тех средств языка, которыми человек овладевает в старшем школьном и зрелом возрасте.

Особенности нарушения счета. При семантической афа­зии нередко наблюдаются грубые нарушения счетных опера­ций. Больные смешивают направления действий при реше­нии многозначных арифметических примеров, то складывая, то вычитая числа в пределах одного примера. Кроме того, испытываются определенные арифметические труд­ности при действии с переходом через десяток, затрудня­ется запись со слуха многозначных чисел. Например, вмес­то числа 1081 они могут написать 1801, 1108 и т. д., т. е. затрудняются в определении разрядности числа. Наруше­ние счета проявляется в трудностях понимания текста задач, что также объясняется нарушением симультанного анализа и синтеза тех же логико-грамматических конструкций.

Дата добавления: 2015-09-04 ; просмотров: 2160 . Нарушение авторских прав

отделов корымозга

Вэтой главе перейдем к анализу теменной и теменно-затылочной акалькулии, которая, в отличие от всех опи-

санных выше форм акалькулии (кроме лобной), является специфической и первичной. Это главная ее форма, при ко­торой нарушаются счет и счетные операции с существен­ной стороны.

Нарушение понятия числа и счетных операций

Фактором (механизмом), лежащим в основе этой фор­мы нарушения счета, являются дефекты пространственно­го и оптико-пространственного гнозиса. Известно, что в современной психологии, физиологии, неврологии каж­дый вид восприятия рассматривается как результат работы не одной, а нескольких анализаторных систем, причем разных их уровней (П.К. Анохин, Н.А. Бернштейн, А.Р. Лурия, Г.Л. Тойбер, А.В. Запорожец, В. Маункастл, К.Филлипс и др.). Эти и ряд других исследователей рассматривают восприятие как функциональную систему, и особенно это касается пространственного восприятия, в котором задей­ствована целая система мозговых зон.

Естественно, что эта сложная система взаимодействия различных анализаторов может оказаться нарушенной,

Таким образом, поражение теменных и теменно-заты­лочных отделов ведет к первичной акалькулии, и центра­льным механизмом нарушения счета, понятия числа и счислительных операций в этом случае является нарушение пространственного и квазипространственного восприятия, восприятия системы пространственных координат. В этом случае нарушается и смысловая, и структурная переработ­ка информации, и формируются дефекты совмещения элементов в целостное.

Основные симптомы нарушения счета при первичной акалькулии — нарушение понятия числа, дефекты осозна­ния внутреннего состава числа и взаимоотношений чисел между собой (например, 25 —это 20 и 5; 15 и 10; 5, 5, 5, 5 и 5 и т.д.), нарушение понимания разрядного строения числа

и зависимости от него его количественной сущности, зна­чения арифметических знаков, нарушение направления отсчета и др.

При поражении теменно-затылочных отделов коры ле­вого полушария мозга акалькулия может проявляться, кроме того, и на высшем уровне и протекать в синдроме семантической афазии, связанной с дефектами логи­ко-грамматических и других операций. Все это вместе со­здает основу, на которой у больных с теменной акалькулией возникает сужение связей и отношений чисел между собой. Числа приобретают в сознании этой группы больных кон­кретный характер, они как бы выпадают из системы чисел и воспринимаются больными отдельно.

Ниже остановимся кратко на психологическом и нейропсихологическом анализе отдельных сторон функции счета.

Именно при теменной акалькулии, в отличие от дру­гих форм нарушения счета, страдают не только счислительные операции, но и само понятие о числе. У больных распадается значение числа, оно нередко осознается лишь как механическое соединение цифр вне разрядной сетки значений каждой цифры. Поэтому они часто оценивают число 98 как большее по сравнению с числом 105 и не мо­гут ответить на вопрос, какое из двух чисел — 45 или 54 — больше. Для них затруднительно (а в некоторых случаях и недоступно) задание составить из цифр, написанных на карточках, то или иное двузначное или трехзначное число. Особую трудность представляет оценка чисел, в которых имеются нули. Например, диктуемое число 1005 больные пишут как 105, а число 10505 пишут то как 1005, то как 155 или 1550. Нередко эти больные путают разряды и поэтому не могут оценить значение чисел, состоящих из одинако­вых цифр, но разных по количественному значению. Так, оценка таких чисел, как 5074 и 5704, 4003 и 3004 (которое больше?), обычно недоступна этим больным, а это значит, что у них нарушено восприятие и понимание значения, смысла порядка цифр внутри числа для определения его количественной стороны.

Тщательный анализ функции счета, наиболее эффек­тивный в процессе восстановительного обучения, показы­вает, что у больных описываемой группы в большей или меньшей степени страдает понимание разрядного состава числа независимо от его количественной сущности. Эти больные в лучшем случае могут оперировать конкретным

Приведенные симптомы показывают, что поражение теменных отделов коры мозга слева ведет к выпадению чис­ла из системы, нарушается сложная взаимозависимость и взаимообусловленность чисел внутри сложной, но единой системы десятичного счисления. Однако самым важным нам представляется то, что при поражении зоны ТРО (tem-poralis-parientalis-occipitalis — височно-теменно-затылочная зона) число нарушается как модель, как абстракция, отделенная от предмета. Низший уровень — опредмеченное число — остается доступным больным (операции с именованными числами — 5 деревьев, 100 рублей, 2 кг и т.д.). Но число, по нашим представлениям, как объектив­ная характеристика предметного мира не только отделяет­ся от предметов благодаря счислительным операциям, но и становится моделью числа, благодаря чему человек и смог овладеть исторически и генетически понятием числа, которое не имеет предметных характеристик, а только позиционно-разрядную характеристику своей величины. Именно эта характеристика числа и число как модель и на­рушаются при поражении зоны ТРО.

Естественно, что нарушения понятия о числе не могут не отразиться на состоянии счетных операций, поскольку эти три процесса — осознание состава числа, осознание математических отношений отдельных чисел в процессе

арифметических операций и разрядное строение числа — тесно связаны между собой. У больных нарушаются все виды арифметических действий — сложение, вычитание, умножение и деление. В легких случаях нарушения счета менее всего страдает операция сложения. В случаях же гру­бой патологии счета сложение нарушается уже в пределах первого десятка. У больных не актуализируется схема де­сятка, распадается счет группами, и они вынуждены пе­рейти к системе подсчитывания по единице с опорой на пальцы. Так, при задании 2+4 у них не возникает пред­ставление схемы десятка, его состава, поэтому они вынуж­дены прибавлять по единице. Еще более значительные трудности возникают при счислении с переходом через де­сяток, где требуется еще и умение ориентироваться в на­правлении счета.

Те же трудности, но еще более выраженные, обнаружи­ваются и в операции вычитания. В грубых случаях наруше­ния счета дефекты выступают уже при операции вычита­ния в пределах первого десятка: счет группами замещается поединичным отсчитыванием. И здесь, как и в операции сложения, у больных не возникает нужных упроченных в прошлом опыте схем десятка.

Наиболее выраженные дефекты счета, характерные для первичной акалькулии, выступают в операциях вычи­тания с переходом через десяток. Эти операции, как извест­но, требуют сознательного включения разрядного строе­ния числа, выполнения, по меньшей мере, трех операций и удержания в уме промежуточных результатов, а также знания и устойчивости направления отсчета. Так, вычита­ние 45—18 может быть выполнено разными способами, в зависимости от индивидуального опыта, но в любом слу­чае в этом вычислительном действии требуется последова­тельное выполнение трех операций: 1) округление — 18=15+3; 2) 45-15=30; 3) 30-3=27 (или 45-(20-2)=(45—20)+2=25+2=27). И в том, и в другом случае промежуточный результат (3 — в первом случае и 2 — во втором) должен удерживаться в уме и, что очень важ­но, должно быть удержано и направление операции: после первого вычитания дальше нужно или прибавлять (+), или отнимать (—) промежуточное число. Не случайным явля­ется тот факт в клинике нарушения счетных операций, что больные чаще всего в этих операциях делают ошибки, свя­занные либо с дефектами понимания разрядного строения числа, либо с дефектами осознания направления отсчиты-

вания. Так, больные, вычитая, например, из 54—17, неред­ко получают в итоге 43 вместо 37, так как оставшееся число 3 ими прибавляется вместо нужного вычитания.

Тот же распад упроченных в опыте и автоматизирован­ных счетных схем обнаруживается и в операциях умножения и деления, где наиболее необходимо твердое понимание со­става числа. Чтобы понять, что число 75 в 3 раза больше чис­ла 25, нужно знать, что число 75 может быть расчленено на три равных числа 25: 75=25+25+25. Этот процесс разверты­вания числа на составные его числа с последующим сокра­щением записи состава числа чаще всего глубоко нарушает­ся у больных описываемой группы; у них нередко оказыва­ется распавшейся даже упроченная в прошлом опыте таб­лица умножения. Прежняя форма табличного счета как ав­томатизированного и сокращенного способа счета у этих больных восстанавливается с большим трудом, а во многих случаях и совсем не восстанавливается. Обучение создает способ развернутого табличного счета.

В операциях деления больные испытывают те же труд­ности. Нередко первичная акалькулия осложняется акустико-мнестическими дефектами, возникающими при по­ражении теменно-височных систем мозга. И тогда к упо­мянутым трудностям счета прибавляются еще дефекты удержания нужной информации в кратковременной памя­ти и снижения объема восприятия.

Речь и нарушение счета

И, наконец, описанные дефекты счета могут быть усу­гублены речевыми нарушениями, часто протекающими в одном синдроме с первичной акалькулией и выступаю­щими в форме афферентной моторной и семантической афазии.

Больные с грубыми дефектами моторной стороны речи испытывают чрезмерные трудности уже при простом на­зывании чисел. Они не могут ни спонтанно, ни репродук-тивно назвать ни одного сколько-нибудь сложного в рече­вом отношении числа. Особые затруднения вызывают на­именования чисел, начинающихся с оппозиционных зву­ков. Например, число 7 может быть названо этими боль­ными как 6, и наоборот (шесть — семь), а число 4 неизбеж­но идет в ряду чисел 7 и 6 и т.д. (шесть, семь, четыре). Для них представляет большую трудность узнавание на слух и называние таких чисел, как двадцать — двенадцать, девя-

Неправильное узнавание и называние чисел приводит к неправильной их записи и к ошибкам в вычислениях, что при длительной работе больных с числами может вызвать у них полное отчуждение чисел, выраженных не только сло­вами, но и в цифрах. В результате какие-либо действия с числами становятся невозможными.

Именно в этой связи находятся часто дефекты воспро­изведения таких упроченных речевых рядов, как таблица умножения. Распад речедвигательных навыков (пятью пять — двадцать пять и т.д.) приводит к ошибкам не только воспроизведения таблицы умножения, но и к дефектам операций с числами, неправильно обозначаемыми в речи

Краткий психологический анализ нарушения числа и счета при поражении теменных отделов доминантного по­лушария указывает на связь этого нарушения, с одной сто­роны, с дефектами пространственных представлений, а с другой — с дефектами системности восприятия и представ­лений. Последний дефект одинаково проявляется и в ин­теллектуальных операциях, в частности, в счете и в речи.

В самом деле, при семантической афазии, в синдроме которой, как правило, и протекает первичная акалькулия, центральным дефектом является нарушение понимания сложных логико-грамматических структур, то есть нару­шение понимания значения и смысла, которые несут не отдельные слова, а слова, вступившие в определенные связи, систему, в то время как декодирование значения отдель­ных слов вне системы сложных отношений больным до­ступно. Принципиально тот же фактор — нарушение по­нимания из-за нарушения системности, системных отно­шений элементов — обнаруживается и в функции счета у этой группы больных. Проявляется это прежде всего в на­рушении осознания состава числа, его системности и раз­рядного строения при возможности опознания отдельных цифр, а также чисел несложного разрядного строения. Восстанавливая значение числа и умение оперировать с ним, мы тем самым способствуем восстановлению более сложных процессов — процессов системного восприятия числа.

Подведем итоги. Клиническая картина. При исследова­нии счета у этих больных сразу обнаруживаются их полная несостоятельность, беспомощность в выполнении всех за­даний. Они не могут назвать дву— трехзначные числа, так как не могут разобраться в разрядной структуре числа, от­ветить на вопрос, сколько, например, десятков (единиц, сотен и т.д.) в заданном числе (например, 12, 225 и т.д.). Не могут выполнить ни одной счислительной операции (сло­жение, вычитание и т.д.) и особенно в примерах с перехо­дом через десяток (25—7= и т.д.). Больные огорчаются, по­нимают свои трудности и адекватно оценивают их. Их дея­тельность активна, планомерна, целенаправлена.

Нейропсихологический синдром. Теменная и теменно-затылочная (первичная, истинная) акалькулия протекает в синдроме пространственных и зрительно-пространствен­ных нарушений, пространственной агнозии, аграфии, алексии, нередко и семантической афазии, а иногда и амне­стической. Симптомы подробно описаны, главные из них:

1) дефекты понимания разрядного строения числа,

2) нарушение понятия числа,

3) непонимание внутреннего состава числа и связи чисел между собой,

4) неспособность связать количественную характеристику числа с его разрядным строением (105 больше 15?, 25 больше или меньше 52?),

6) нарушение всех счислительных операций, особенно с переходом через десяток,

7) нарушение понимания значения арифметических знаков,

9) фактор — нарушение пространственного и зритель­но-пространственного восприятия, связи речи с чис­лом, речевой организации счета.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-08; Нарушение авторского права страницы