Антибактериальная терапия нервной формы листериоза

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Лечение листериоза с железистой формой происходит амбулаторно, остальным показана госпитализация. Обязательной госпитализации подлежат работники пищевых предприятий и приравненные к ним лица, а также беременные. Постельный режим необходим больным с нервной формой, диета - пациентам с гастроэнтеритической формой (стол № 4).

Необходимо назначеить антибактериальное лечение листериоза. При локализованной (железистой, гастроэнтеритической) форме используют один из следующих препаратов: ампициллин (амоксициллин), ко-тримоксазол, эритромицин, тетрациклин (доксициклин) в средних терапевтических дозах внутрь.

При генерализации инфекции (нервная, септическая формы), листериозе новорождённых рекомендуют сочетание ампициллина (взрослым 8-12 г/сут; детям 200 мг/кг в сутки) или амоксициллин + клавулановая кислота внутривенно (взрослым по 1.2 г три раза в сутки, детям 30 мг/кг в сутки) с гентамицином (5 мг/кг в сутки) в течение всего лихорадочного периода и ещё 5-7 дней, а в тяжёлых случаях до 2-3 нед с момента нормализации температуры. Если такое лечение листериоза неэффективна, необходимо заменить антибиотик с учётом чувствительности штамма листерий, выделенного от больного. Препараты второго ряда - ванкомицин и фторхинолоны 3-го поколения. Цефалоспорины при листериозе неэффективны. При необходимости проводят инфузионную дезинтоксикационную, а также десенсибилизирующую и симптоматическую терапию, лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение листериоза у беременных основано на назначении ампициллина. Женщине, родившей больного листериозом ребёнка, проводят курс антибактериальной терапии ампициллином или доксициклином двумя циклами по 7-10 дней с интервалом в 1,5 мес.

Диспансеризация

• Женщины детородного возраста, у которых диагностирован листериоз, до полного выздоровления и отрицательных результатов лабораторных исследований.
• Беременные с момента выявления заболевания (носительства) до родов.
• Новорождённые с листериозом до выздоровления и отрицательных результатов лабораторных исследований.
• Реконвалесценты нервной и септической форм листериоза до полного выздоровления.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Как предотвратить листериоз?

Специфическая профилактика листериоза у людей не разработана; неспецифическая включает контроль за продуктами питания, предусмотренный соответствующими нормативными документами, и санитарно-просветительную работу среди населения, особенно в группах риска. Следует исключить из рациона беременных продукты пищевой индустрии для быстрого питания, не прошедшие длительной термообработки (например, гамбургеры), а также брынзу, мягкие сыры и сырое молоко. Для профилактики листериоза новорождённых необходимо обследовать женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, а также имеющих постоянный контакт с животными. Женщины с выявленным заболеванием, клинически манифестным или бессимптомным, должны проходить специфическое лечение листериоза. В акушерских стационарах во избежание внутрибольничной инфекции необходим мониторинг листерий.

Листериоз представляет собой бактериальную инфекцию, смертность от которой составляет 20 — 30%. Среди всех пищевых токсикоинфекций листериоз занимает ведущее место, оставляя позади сальмонеллез и ботулизм. Листерии в организм человека попадают разными путями, но основным является пищевой путь — с продуктами питания.

Своевременная диагностика, адекватное лечение листериоза и соблюдение всех мер профилактики уберегут от заболевания, а заболевшим будет гарантировано полное излечение.

Рис. 1. На фото больные листериозом ребенок и взрослый.

Лечение листериоза

Лечение листериоза проводится антибактериальными препаратами, независимо от клинической формы заболевания. Применяются средства патогенетической и симптоматической терапии. Больным необходимы полноценное питание и тщательный уход. Больные с тяжелыми формами листериоза лечатся в стационаре.

Антибактериальное лечение листериоза должно быть назначено как можно раньше.

• Как правило, лечение начинается с назначения высоких доз Пенициллина или Ампициллина.
• Применяются антибиотики группы макролидов — Эритромицин.
• Эффективны при листериозе препараты группы тетрациклина — Тетрациклин, Доксициклин.
• Хороший результат оказывает препарат группы гликопептидов Ванкомицин.
• Для лечения листериоза используют препарат Ко-тримоксазол (Бисептол).
• Эффективны антибиотики Рифампицин и Левомицетин.

Иногда при лечении листериоза необходимо проводить несколько курсов антибиотикотерапии.

Листерии устойчивы к цефалоспоринам! В случае, когда этиологию заболевания установить не удается, антибиотики данной группы назначать запрещается.

• При поражении центральной нервной системы (менингит, менингоэнцефалит) назначается Ампициллин и антибиотик группы аминогликозидов (Гентамицин, Амикацин). Применяются антибиотики Ванкомицин, Меропенем или Линезолид. Антибактериальные препараты необходимо сочетать с гормональными препаратами (преднизолон) и дегидратационной терапией.
• Для лечения больных листериозом детей применяются те же антибиотики, что и у взрослых.
• Для лечения беременных используется антибиотик Ампициллин. После рождения ребенка, больного листериозом, женщине назначается курс лечения Ампициллином или Доксициклином.

Рис. 2. Антибиотики Пенициллин и Ампициллин являются препаратами выбора при лечении листериоза.

При листериозе проводится дезинтоксикационная, десенсибилизирующая и симптоматическая терапия, назначаются препараты для лечения сопутствующей патологии.

• При глазожелезистой форме листериоза назначаются 20% раствор альбуцида (сульфацила натрия) и 1% гидрокортизоновая эмульсия.
• При менингите или менингоэнцефалите применяются гормональные препараты и диуретики.

Рис. 3. Источником листерий могут стать моллюски и креветки.

Профилактика листериоза

Для предупреждения распространения листериоза в нашей стране разработан и применяется целый комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий.

Эпидемиологический надзор при листериозе включает в себя:

• Постоянное проведение анализа заболеваемости листериозом людей и животных.
• Мониторинг за инфицированностью объектов внешней среды.
• Выявление групп риска по листериозу и факторов, способствующих распространению инфекции.
• Регламентацию показателей Listeria monocytogenes для сырья и продуктов животного происхождения, рыбы и птицы в качестве гигиенических требований к безопасности и качеству пищевых продуктов.
• Проведение текущего надзора.

Рис. 4. Колбаса, сосиски и ветчина в вакуумной упаковке могут стать источником листерий.

Профилактические мероприятия при листериозе включают в себя:

Рис. 5. Сырое молоко и продукты из него, мясные полуфабрикаты могут стать источником листерий.

При листериозе в эпидемическом очаге проводятся следующие мероприятия:

• Госпитализация больных по эпидемиологическим и клиническим показаниям.
• Диспансерное наблюдение за излеченными больными.
• Проведение дезинфекции.
• Усиление защиты от грызунов производственных и жилых помещений.

Разобщение контактных лиц и экстренная профилактика не проводятся.

Рис. 6. Листериозная инфекция широко распространена среди мышей и крыс. Необходимо систематически проводить их истребление на пастбищах и в помещениях.

• Помните, что листерии способны размножаться при температуре от 1 до 45°С. Следите за температурой в холодильнике. Поддерживайте холодильник в чистоте. Немедленно вытирайте все загрязнения и потеки. Не храните вместе готовые продукты с мясом и овощами.
• Перед употреблением и приготовлением пищи тщательно мойте руки. После приготовления пищи тщательно мойте посуду. Ножи и разделочные доски необходимо омывать мыльным раствором в течение 20 секунд.
• Скоропортящиеся продукты необходимо употребить как можно скорее. Не употребляйте в пищу продукты с истекшим сроком годности.
• Особую опасность представляют сырое молоко и продукты из него — мягкие сыры (бисер, фета, каламбер, голубой с плесенью и др.), мороженное. Не употребляйте эти продукты, если на этикетке не указано, из какого молока они приготовлены.
• Не употребляйте в пищу немытые овощи и фрукты. Овощи и фрукты необходимо промывать под проточной водой. Овощи и фрукты с жесткой кожурой (огурцы, дыни и др.) необходимо чистить щеткой под теплой проточной водой.
• Опасность заражения листериями возрастает при употреблении в пищу мясной нарезки, деликатесов в вакуумной упаковке, а также продуктов быстрого питания, не прошедшие перед употреблением должной термической обработки. Рекомендуется приобретать сырое мясо, птицу и рыбу. Бактерии погибают в течение 3 — 5 минут при кипячении, при температуре 70°С — через 25 — 30 минут. При приготовлении мяса используйте пищевой термометр. Не допускайте контакта продуктов с сырым мясом.
• Опасность представляют замороженные копченые продукты. Постарайтесь быстрее употребить в пищу охлажденные мясные продукты, копченые морепродукты и лосось.
• Не употребляйте в пищу сырые или не прошедшие должной обработки ростки растений любого вида — люцерны, клевера, редьки и ростков бобовых. Ростки растений часто присутствуют в готовых сэндвичах, салатах и азиатской еде.

Гигиена питания — лучший способ предотвратить листериоз.

Рис. 7. При приготовлении мяса следует использовать термометр.

Рис. 8. Листерии переносят замораживание.

Рис. 9. Упакованный салат и капуста могут стать источником листериоза.

Рис. 10. Во избежание заражения листериозом овощи и фрукты с жесткой кожурой (огурцы, дыни и др.) необходимо чистить щеткой под теплой проточной водой. На фото справа листерии, выделенные из дыни. Они имеют вид палочек, расположены посредине снимка.

Листериоз— инфекционная болезнь людей и животных, вызывается листериями, характеризуется множеством источников возбудителя инфекции, разнообразием путей и факторов его передачи, полиморфизмом клинических проявлений, высокой летальностью.

Листериоз— инфекционная болезнь людей и животных, вызывается листериями, характеризуется множеством источников возбудителя инфекции, разнообразием путей и факторов его передачи, полиморфизмом клинических проявлений, высокой летальностью.

Согласно МКБ 10, регистрируется под шифром А32. В представлении многих врачей листериоз является новым, редким, недавно открытым заболеванием. Между тем первые достоверные сведения о нем появились более 80 лет назад. В 1926 году Мюррей с соавторами описали вспышку болезни среди кроликов и морских свинок в питомнике Кембриджского университета, обусловленную неизвестной ранее бактерией, вызывающей моноцитарную реакцию крови у животных. Спустя 3 года этот же микроб был впервые выделен от больного человека, а в 1940 году он был назван Listeria monocytogenes в честь английского хирурга Листера, предложившего метод антисептики. С тех пор болезнь стала именоваться листериозом [9]. До недавнего времени листериозом занимались специалисты преимущественно ветеринарного профиля, т.к. болезнь поражает многих животных, в том числе сельскохозяйственных (овец, крупный рогатый скот, свиней, лошадей и др.), вызывая их падеж.

До 1960 года листериоз человека был редкостью; в 1960–1982 гг. сообщалось уже о более чем 10 тыс. случаев в мире, в последующем ежегодно регистрируются тысячи заболевших. В конце прошлого— начале текущего века были описаны крупные вспышки листериоза у людей в странах Западной Европы (Франция, Великобритания, Швейцария, Финляндия) и Северной Америки (США, Канада) с числом заболевших от нескольких десятков до 300; они связаны с употреблением продуктов животного (мягкие сыры, мясные полуфабрикаты, колбасные изделия в вакуумной упаковке, сосиски, сливочное масло и др.), растительного (овощные салаты, капуста) происхождения, а также морепродуктов (моллюски, креветки). Авторы соответствующих публикаций всегда обращают внимание на высокую летальность среди заболевших [3, 9, 21, 22, 23]. В настоящее время листериоз рассматривается как одна из важнейших пищевых инфекций. В связи с этим эпидемическая ситуация во всем мире продолжает ухудшаться; и обусловлено это рядом причин, в том числе некоторыми биологическими особенностями листерий [2, 5, 6, 10, 24].

Этиология. Возбудитель листериоза человека— Listeria monocytogenes— относится к роду Listeria, представляет собой короткие грамположительные неспорообразующие палочки правильной формы, факультативные анаэробы. Листерии могут превращаться в L-формы и паразитировать внутриклеточно, что обуславливает недостаточную эффективность в ряде случаев антибактериальной терапии, объясняет склонность листериоза к затяжному и хроническому течению, возможность латентной формы и бактерионосительства. Высокоустойчивы во внешней среде, растут в широком интервале температур (от 1 до 45 °С) и рH (от 4 до 10), хорошо переносят низкие температуры и способны размножаться при температуре 4–6 °С в почве, воде, на растениях, в органах трупов. В различных пищевых продуктах (молоко, масло, сыр, мясо и др.) размножаются при температуре бытового холодильника. При 70 °С погибают через 20–30 минут, при 100 °С— через 3–5 минут; инактивируются растворами формалина (0,5–1%), хлорамина (3–5%) и другими обычными дезсредствами [9, 13]. Листерии чувствительны к пенициллинам, тетрациклинам, аминогликозидам, гликопептидам, фторхинолонам нового поколения; устойчивы к цефалоспоринам [2, 3, 9, 20, 21, 23, 25].

Важнейшим фактором патогенности листерий является листериолизин О, обладающий гемолитической активностью и определяющий вирулентность микроба; к менее значимым относятся фосфатидилиназитол, интерналин А, интерналин В, белок АctA и др. [7, 8, 9].

Эпидемиология. Прежде листериоз считали типичным зоонозом, при котором источником возбудителя инфекции являются различные животные, теперь же его относят к сапронозам, а основным источником и резервуаром возбудителя признаны объекты внешней среды, природные субстраты, в которых листерии способны размножаться, — прежде всего почва. Листерии выделяют также из растений, силоса, пыли, водоемов и сточных вод.

В литературе нет данных о возможности заражения от человека, больного листериозом, или бактерионосителя. Исключение составляют беременные женщины, могущие передать инфекцию плоду.

В России официальная регистрация листериоза начата с 1992 г., с тех пор в стране ежегодно выявляется от 40 до 100 больных. Очевидно, эти цифры не отражают истинной заболеваемости и будут увеличиваться по мере знакомства врачей разных специальностей с вариантами клинических проявлений и при условии совершенствования лабораторной диагностики.

Клиника. Продолжительность инкубационного периода составляет от 1–2 дней до 2–4 недель, изредка до 1,5–2 месяцев.

Клинические проявления листериоза многообразны в зависимости от пути проникновения микроба в организм человека, реакции иммунной системы и целого ряда других кофакторов (возраст, пол, сопутствующие заболевания и т.д.).

Основными формами листериоза являются: железистая; гастроэнтеритическая; нервная; септическая; бактерионосительство.

Отдельно выделяют листериоз беременных и новорожденных.

В зависимости от продолжительности заболевания различают острый (1–3 мес), подострый (3–6 мес) и хронический (дольше 6 мес) листериоз.

Для глазожелезистого варианта типичен односторонний гнойный конъюнктивит; возникает выраженный отек век, сужение глазной щели. На переходной складке конъюнктивы выявляются узелковые высыпания. Снижается острота зрения; увеличиваются и становятся болезненными околоушный и поднижнечелюстной лимфатические узлы с соответствующей стороны.

Гастроэнтеритическая форма характеризуется острейшим началом, быстрым повышением температуры тела до высоких цифр, выраженной интоксикацией (озноб, головная боль, артралгия и миалгия). Через несколько часов присоединяются гастроинтестинальные симптомы в виде тошноты, повторной необильной рвоты, схваткообразных болей в животе, учащенного жидкого стула, иногда с примесью слизи. Характерны вздутие живота, болезненность при его пальпации, особенно выраженная в правой подвздошной области. Продолжительность лихорадки 5–7 и более дней. Эта форма листериоза клинически сходна со многими острыми кишечными инфекциями и не может быть идентифицирована без лабораторного подтверждения. Свойственная этой форме высокая летальность (20% и выше) обусловлена либо развитием инфекционно-токсического шока (ИТШ), либо переходом в более тяжелые— нервную, септическую формы [9, 16].

Нервная форма является одной из наиболее распространенных, встречается чаще всего (по прежним представлениям) у детей до трех лет и у взрослых старше 45–50 лет, проявляется обычно в виде менингита или менингоэнцефалита. Частота листериозного менингита составляет около 1–5% всех бактериальных менингитов, но среди некоторых категорий, в частности больных с онкологическими заболеваниями, это наиболее частая форма менингита.

Мы располагаем собственными наблюдениями за 53 больными листериозом, у 32 из которых диагностирован менингит; большинство составляли лица молодого и среднего возраста без сопутствующих и фоновых заболеваний, могущих вызвать иммуносупрессию.

По клиническим признакам листериозный менингит не отличается от бактериальных менингитов другой этиологии. Самыми частыми симптомами являются высокая температура тела, нарушение сознания и нарастающая по интенсивности головная боль. Однако в части случаев температура бывает субфебрильной или не повышается вовсе. По сравнению с другими бактериальными менингитами при листериозном реже отмечаются менингеальные знаки (в том числе ригидность затылочных мышц), цереброспинальная жидкость (ЦСЖ) реже имеет нейтрофильный состав и высокое содержание белка [1, 11, 14, 15, 20, 22]. Так, среди наблюдавшихся нами 32 взрослых больных с листериозным менингитом у 5 в ЦСЖ преобладали лимфоциты. Этот факт заслуживает особого внимания клиницистов, т. к. лимфоцитарный плеоцитоз ЦСЖ обычно дает основания предполагать вирусную этиологию менингита и не назначать антибактериальную терапию, которая безусловно показана при менингите листериозной этиологии. Одной из примечательных особенностей описываемого менингита являются тяжелые осложнения: гидроцефалия, ромбэнцефалит, энцефалополиневрит, деменция и др. Кроме головного, возможно поражение спинного мозга в виде интрамедуллярных абсцессов, кист, арахноидита, миелита и др.

Течение нервной формы обычно тяжелое, летальность достигает 30% и выше, приблизительно в 7% случаев бывают рецидивы.

Листериозный менингит (менингоэнцефалит), ангина, коньюктивит могут быть как самостоятельными формами листериоза, так и одним из проявлений септической формы или предшествовать ей.

Тяжелая септическая форма листериоза чаще встречается у новорожденных, лиц с выраженными иммунодефицитами, пациентов с циррозом печени, хроническим алкоголизмом; летальность достигает 60%. Причиной смерти может быть ИТШ, массивное кровотечение вследствие развития диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС-синдрома), острая дыхательная и острая почечная недостаточность [9, 14, 15].

При всех вышеописанных формах листериоза в крови отмечается лейкоцитоз (вплоть до гиперлейкоцитоза), палочкоядерный сдвиг, иногда и моноцитоз. Впрочем, вопреки названию микроба выраженный моноцитоз в гемограмме регистрируется не часто: в 30–40% по данным литературы [9], в единичных случаях по нашим наблюдениям [14].

Кроме перечисленных, описаны такие редкие формы листериоза, как эндокардит, дерматит, артрит, остеомиелит, абсцессы разных органов, паротит, уретрит, простатит и др.

Листериозный гепатит может быть при септической форме, в ряде случаев он сопровождается желтухой. Исключительно редко именно гепатит с выраженной гиперферментемией, признаками печеночно-клеточной недостаточности, симптомами острой печеночной энцефалопатии (ОПЭ) доминирует в клинике листериоза. Мы наблюдали случай листериозного сепсиса с летальным исходом у 19-летней больной без каких-либо признаков иммунодефицита. В клинической картине преобладал синдром фульминантного гепатита. Аналогичные описания приводятся в литературе [12].

Листериоз беременных. Снижение уровня клеточного иммунитета во время беременности обуславливает повышенную восприимчивость к листериозной инфекции. В США листериоз беременных составляет более четверти от общего числа заболеваний этой инфекцией и более половины случаев у лиц в возрасте 10–40 лет.

Листериоз может развиться на любом сроке беременности, хотя большая часть случаев приходится на ее вторую половину. Острый листериоз у беременных протекает либо вообще бессимптомно, либо нетяжело, со стертой полиморфной симптоматикой, поэтому правильный диагноз устанавливается нередко ретроспективно после гибели плода или новорожденного. У беременной женщины возможны лихорадка, мышечные боли, катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей, конъюнктивит; в этих случаях предполагают грипп или ОРВИ. У части больных выявляются симптомы гастроэнтерита, у других— воспаления мочевыводящих путей. Поражение нервной системы— наиболее распространенная клиническая форма листериоза— у беременных, как ни странно, встречается крайне редко [3, 10, 15].

Характерной клинической особенностью листериоза беременных является критическое снижение температуры тела после прерывания беременности; в последующем лихорадка обычно не возобновляется.

Острый и хронический листериоз беременной женщины может быть причиной тяжелой акушерской патологии: досрочное прерывание беременности в разных сроках, привычное невынашивание беременности, пороки развития плода, его внутриутробная гибель и др.

Листериоз новорожденных. В отличие от беременных, у которых листериоз протекает обычно доброкачественно и даже без лечения наступает клиническое выздоровление, листериоз новорожденных— тяжелое генерализованное заболевание с высокой летальностью (более 20%), протекающее по типу сепсиса. Доля листериоза в перинатальной смертности— 25%. Сроки возникновения и клинические проявления листериоза новорожденных зависят от времени и пути инфицирования (антенатальное или интранатальное, трансплацентарное или аспирационное заражение).

В случае трансплацентарного заражения плода, если не произошла его внутриутробная гибель, ребенок с врожденным листериозом рождается обычно недоношенным, со сниженной массой тела. Через несколько часов, иногда через 1–2 дня состояние его резко ухудшается, повышается температура тела, появляется папулезная, иногда геморрагическая экзантема, возникает беспокойство, одышка, цианоз, судороги и в большинстве случаев наступает смерть, причиной которой может быть пневмония, гнойный плеврит, гепатит, менингоэнцефалит, поражение других органов, внутриутробный сепсис [10, 12, 15].

При интранатальном заражении ребенок сразу после рождения выглядит здоровым, клинические признаки листериоза в форме сепсиса появляются после 7-го дня жизни ребенка.

Аспирация плодом инфицированной амниотической жидкости может привести к тяжелому поражению легких; летальность при этом достигает 50%.

У части новорожденных листериоз развивается через 10–12 дней после рождения и в этих случаях протекает обычно в виде менингита с летальностью до 25%. Эта форма наиболее характерна для внутрибольничных вспышек листериоза в родильных домах [6].

Специфическая лабораторная диагностика. Установить диагноз листериоза по клинико-эпидемиологическим данным исключительно трудно из-за полиморфизма клинических проявлений и невозможности в ряде случаев выявить источник инфекции. Тем большее, по сути решающее значение приобретает лабораторная диагностика. Предварительное заключение может быть дано на основании результатов бактериоскопического исследования окрашенных по Граму мазков осадка ЦСЖ и амниотической жидкости.

Окончательное установление диагноза возможно только с помощью бактериологического метода [3, 10, 13, 15] или полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Листерии могут быть выделены от больных из различных клинических образцов: крови, ЦСЖ, мазков с миндалин, пунктатов лимфатических узлов, мазков из влагалища и цервикального канала, фекалий, гнойного отделяемого из глаз и т.д. При подозрении на листериозный сепсис производят посев крови, при менингите и менингоэнцефалите— ЦСЖ, при заболевании новорожденных — меконий. У женщины, родившей мертвого или с признаками листериоза ребенка, исследуют околоплодную жидкость, плаценту, отделяемое родовых путей.

Кроме того, возможно выделение листерий в мазках из ротоглотки и из фекалий здоровых людей, что расценивается как бессимптомное носительство.

Методы серодиагностики листериоза детально не разработаны. При определении специфических антител доступными в настоящее время методами имеют место как ложноотрицательные, так и ложноположительные результаты исследований.

Лечение. Необходимо как можно более раннее назначение антибактериальной терапии. При локализованной (железистой, гастроэнтеритической) форме используется один из следующих препаратов: ампициллин, амоксициллин, ко-тримоксазол, эритромицин, тетрациклин, доксициклин, хлорамфеникол в средних терапевтических дозах внутрь [10, 19, 23].

При генерализации инфекции (нервная, септическая формы), листериозе новорожденных рекомендуется сочетание ампициллина (взрослым 8–12 г/сут; детям 200 мг/кг/сут) или амоксициллина с гентамицином (5 мг/кг/сут) или амикацином в течение всего лихорадочного периода и еще 3–5 дней, а в тяжелых случаях до 2–3 недель с момента нормализации температуры. В случае неэффективности такой терапии необходимо произвести смену антибиотика с учетом чувствительности штамма листерий, выделенного от больного. В последние годы появились сообщения об эффективности ванкомицина и меропенема.

При необходимости проводится инфузионная дезинтоксикационная, а также десенсибилизирующая и симптоматическая терапия, лечение сопутствующих заболеваний.

Для лечения беременных женщин используется ампициллин. Женщине, родившей больного листериозом ребенка, проводится курс антибактериальной терапии ампициллином или доксициклином двумя циклами по 7–10 дней с интервалом в 1,5 месяца.

Профилактика листериоза. Включает контроль за продуктами питания, предусмотренный соответствующими нормативными документами [13]; санитарно-просветительную работу среди населения, особенно групп риска.

Следует исключить из рациона беременных женщин продукты пищевой индустрии для быстрого питания, не прошедшие длительной термообработки (например, гамбургеры), а также брынзу, мягкие сыры и сырое молоко.

Для профилактики листериоза новорожденных необходимо обследовать женщин с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, а также имеющих постоянный контакт с почвой и/или животными. Женщины с выявленным листериозом, клинически манифестным или бессимптомным, подлежат специфической терапии.

Таким образом, в России, как и во многих других странах мира, в настоящее время имеет место рост заболеваемости листериозом, при этом поражаются не только пациенты пожилого возраста, с различными сопутствующими заболеваниями, но и молодые, до того здоровые лица. Листериоз характеризуется полиморфной клинической симптоматикой, поэтому пациенты могут обращаться к врачам разных специальностей (терапевтам, гастроэнтерологам, неврологам, акушерам-гинекологам и др.). В спорадических случаях диагностика листериоза невозможна без бактериологического подтверждения или детекции ДНК методом ПЦР. При своевременно начатой и адекватной антибиотикотерапии болезнь излечима.

Формы листериоза у детей и взрослых:

1. ангинозно-септическая;
2. нервная;
3. септико-гранулематозная у плодов и новорожденных;

‘Риполитова А.А., Борисова Г.В. выделяют еще септико-тифозную форму и листериоз беременных. Однако приведенная классификация может лишь частично отражать внутриутробное течение процесса.

Листериозная ангина отличается доброкачественным течением. Эта форма клинически и гематологически сходна с инфекционным мононуклеозом. Нервная форма листериоза может проявляться гнойным менингитом или менингоэнцефалитом.. Летальность при листериозном менингите являет 50-70%.

Листериозный конъюнктивит чаще односторонний, носит катаральный или фолликулярный характер.

Данные формы листериоза характерны и для животных. Среди гры­зунов преобладает септическая форма. Нервная наиболее часто встречается у лошадей, крупного рогатого скота, овец и коз. Аборты листериозного происхождения очень часты у кроликов, но они наблюдаются также у крупного рогатого скота, овец, коз и свиней.

Заболевание может протекать как острая, подострая, хроническая или абортивная инфекция. Симптоматика обычно стертая, специфические признаки листериоза отсутствуют.

По данным Seeliger H., листериоз диагностирован в 0,1% родов. В большинстве случаев у беременных листериоз протекает атипично, в стертой форме. Реже отмечается гриппоподобное состояние, лихорадка с ангиной или без нее, рецидивирующий пиелит, головные и суставные боли, конъюнктивит. Лихорадка впервые появляется за несколько дней или недель до родов, может повториться за несколько часов до родов, иногда держится в течение недели после родов. После родов (аборта) матери быстро поправляются.

Случаи неонатальной инфекции могут отмечаться после фебрильного заболевания у матери или же она может быть бессимптомным носителем.. В большинстве случаев при заболевании новорожденных у матерей во время беременности нет характерных для этой инфекции признаков. Если женщина контактирует с листериями первый раз в репродуктивном возрасте, возникает вероятность развития у нее листериоза, и, как следствие, внутриутробное инфицирование плода и новорожденного.Инфицирование плода может наступить и в результате бактерионосительства у матери. Отягощенность акушерского анамнеза (повторные выкидыши, мертворождения, рождение детей с пороками развития) заставляет предположить хроническое течение листериоза с обострением во время беременности. Длительное персистирование листерий в организме возможно в виде L-формы.

У матерей, инфицированных новорожденных, в анамнезе чаще от­мечаются заболевания мочевыводящих путей, воспалительные заболевания органов малого таза. Беременность протекает на фоне угрозы прерывания, кольпита; роды — на фоне дискоординации мышц матки II -III ст.

В зависимости от времени инфицирования женщины беременность может закончиться абортом, преждевременными родами или сепсисом новорожденного. Листериоз является одной из частых причин анте-постнатальной смерти, повреждений плода.

Исследования при абортах показали возможность раннего инфицирования плода. Но при поражении бактериями зародыша в процесс бласто- и эмбриогенеза происходит егогибель. Экспериментальное заражение крольчих в ранние сроки беременно­сти приводит к частой гибели помета, формирование уродств не наблюдается.

Чаще всего листериоз является поздней фетопатией. Ранние фетопатии наблюдаются реже и приводят к прерыванию беременности или рождению недоношенного мертвого или живого плода с проявлениями острого септического процесса. Характерные для ранних фетопатий склеротические и цирротические изменения органов при листериозе не описаны.

Клинические проявления врожденного листериоза отличаются большим разнообразием и имеют общие черты с другими внутриутробными инфекциями. Врожденный листериоз протекает тяжело и является септическим заболеванием (granulomatosis infantseptica).

Для детей, инфицированных листериями, характерно более тяжелое состояние при рождении, недоношенность, морфофункциональная не­зрелость, нарушение неонатальной адаптации по церебральному типу.

Часто преобладают явления тяжелой аспирационной пневмонии с нарушениями мозгового кровообращения. Температура тела у новорож­денных не имеет характерных колебаний, иногда повышена до 38,1-39,0°С. Наблюдаются явления асфиксии, выраженные дыхательные рас­стройства с цианозом, тахикардия, глухие тоны сердца, расстройства кровообращения. Отмечается угнетение ЦНС, судороги, нарушение со­сания. Нередко определяется гепатомегалия, увеличение селезенки встречается реже.

Характерна сыпь, появляющаяся в первые часы жизни или врожден­ная в виде папул величиной от булавочной головки до просяного зерна с красным ободком по периферии. Локализуется сыпь чаще на спине, пояснице и конечностях. Может наблюдаться кореподобная или гемор­рагическая сыпь. Помимо экзантемы, более частым изменением кожи является желтуха или выраженная бледность.

Патогномоничным признаком является высыпание гранулем на сли­зистой оболочке глотки, зева и пищевода величиной с просяное зерно, Расположенных на гиперемированном фоне.

Могут наблюдаться и поражения конъюнктивы в виде гиперемии, отека и мелких желтоватых узелков.

У недоношенных новорожденных отмечено внутриутробное отхождение мекония. В сроки до 37 недель внутриутробного развития отхождемие мекония является необычным признаком внутриутробной гипоксии плода.

Иногда врожденный листериоз протекает как острое респираторное заболевание с насморком, кашлем и диспепсическими расстройства.При аускультации легких прослушиваются крепитирующие хрипы и при рентгенографии легких обнаруживаются очаги бронхопневмонии.

Описаны гнойный менингит и менингоэнцефалит у переживших переживших первые дни болезни новорожденных и младенцев. При листериозном менингите наблюдается выраженный нейтрофильный цитоз в спинномозговой жидкости. Течение листериозного менингита с поздним развитием практически не отличается от такового при менингитах другой этиологии.

В периферической крови наблюдается лейкоцитоз со сдвигом влево. Моноцитоз выражен не у всех новорожденных.

Seeliger H. придавал большое значение роли листериоза в происхождении неясных поражений ЦНС у ребенка (до 18,3%). У новорожденных, инфицированных листериями, высока частота перинатального пораже­ния ЦНС.1 Доказано, что при инфицировании L-формой листерий возможна энцефалопатическая форма заболевания, протекающая подостро: отсутствует пролиферативный компонент воспалительной реакции, на первый план выступают дистрофические и некротические изменения.

М.С.Беккер предположил наличие хронически текущих или даже остаточных поражений головного мозга при листериозной инфекции. Имеются указания на наличие очагов обызвествления у детей в полости черепа (пахионовы грануляции, шишковидная железа и др.). Отдаленными последствиями листериоза новорожденных могут быть гидроцефалия и отставание в умственном развитии.

Многие новорожденные подвергаются внутриутробной колонизации с отсутствием клинических проявлений или вообще избегают заражения листериозом.

Достоверный диагноз врожденного листериоза возможен в результате комплексного изучения клинических проявлений у ребенка в первые часы после родов и выполнения специальных методов исследования: бактериологических, серологических и морфологических.

Диагностика листериоза в раннем неонатальном периоде эффективна, если прижизненно ребенок рано обследуется бактериологически. Возбудитель может быть обнаружен в мазках из первых порций мекония, центрифугата спинномозговой жидкости, слизи из зева и носа. Листерий высеваются также из кожных папул, крови, мочи, околоплодной жидкости, плаценты, отделяемого из родовых путей.

Посмертное микробиологическое исследование успешно, если вскрытие проводится в 1-2-е сутки после смерти.

Для бактериологического исследования материал берут до начала антибиотикотерапии (кровь в количестве 5-10 мл, ликвор — 2-5 мл). Для консервирования используют 40% раствор глицерина. До направления в лабораторию материал рекомендуется сохранять при низкой темпе­ратуре. Для посева используются обычные питательные среды (мясо-пептонный агар или бульон) при рН 7-7,2 . Используют способность листерий расти при низкой температуре, среды с посевом помещают в холодильник при температуре от+4°С до+6 °С на 5-10 дней. При обычной температуре листерий вырастают в течение 2-3 дней.

При скрининговом обследовании новорожденных детей у 21,95% из мекония выделяется культура листерий. Положительные результаты исследования отделяемого из влагалища беременных женщин опреде­ляются в 7,9%.

Применение бактериологического метода остается весьма ограни­ченным вследствие длительности исследования и редких положитель­ных находок возбудителя, что связано с медленной адаптацией листерий к искусственным питательным средам, а также с внутриклеточным их расположением.

Используют также биологический метод. Из экспериментальных жи­вотных легче всего удается вызвать листериоз у белых мышей, кроликов и морских свинок. При заражении кроликов в конъюнктиву через 24 — 48 часов возникает острый гнойный кератоконъюнктивит с мелкими узелками. В мазках из конъюнктивы обнаруживаются крупные фагоциты, содержащие листерий.

Многие авторы большое значение придают серологическим методам исследования, выдвигая их на первое место в ранней диагностике листериоза. Серологические реакции (агглютинации, преципитации, свя­зывания комплемента, иммунофлюоресценции) могут иметь диагнос­тическое значение у матерей; у новорожденных, даже при несомненном листериозе, они обычно отрицательны.

Для диагностики врожденного листериоза рекомендуется серологическое обследование беременных на 3 и 8 месяце. Нарастание титра антител к листериям в 4 раза позволяет диагностировать листериоз с полной уверенностью.

Серодиагностика листериоза затрудняется тем, что листериоз может протекать в виде хронической инфекции. У переболевших листериозом в сыворотке крови длительное время обнаруживаются антитела к листериям в невысоком титре (преимущественно IgG).

Реакция связывания комплемента при листериозе характеризует активный инфекционный процесс. Значительно более длительное время антитела могут определяться в реакции непрямой гемаглютинации и реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), причем наибольшую ценность РНИФ приобретает в диагностике хронического листериоза.

Имеются указания на отсутствие антител у матери при микробиологически подтвержденном листериозе плода.

Ценным диагностическим признаком при врожденном листериозе является наличие кальцификатов в мозге и расхождение швов свода черепа у новорожденных.

Показана возможность применения ПЦР для выявления Listerii monocytogenes в тканях животных.

Дифференциальную диагностику врожденного листериоза необходимо проводить с эритробластозом, внутриутробным гепатитом, токсоплазмозом, ЦМВ-инфекцией, сифилисом и др.

Листериоз у новорожденных может протекать в виде гранулематозного сепсиса или гораздо реже как септикопиемия с метастатическим гнойным менингитом. У плодов известна лишь первая форма.

Морфологические проявления листериозного гранулематозного сепсиса очень характерны. Специфическим признаком данной патологии являются гранулемы (листериомы) в виде беловатых, сероватых или желтоватых узелков величиной от макового до просяного зерна. Грану­лемы расположены на поверхности и в толще органа, в печени просвечивают через глиссонову капсулу. В ранние стадии заболевания макроскопически видимые изменения могут отсутствовать.

Среди внутренних органов на первом месте по частоте поражения стоит печень. Гранулемы обнаруживаются также (по убывающей частоте) в легких, селезенке, пищеводе, толстом и тонком кишечнике, надпо­чечниках, оболочках и веществе мозга, глотке, конъюнктиве, аппендиксе и почках. В толстом и тонком кишечнике отмечены явления катараль­ного или язвенного колита.

Антигенная стимуляция, происходящая при внутриутробном заражении листериями, приводит к реактивным изменениям вилочковой железы плода с развитием акцидентальной инволюции.

Гистологически узелки представляют собой очажки микробно — токсическиго некроза и пролиферативно-клеточных гранулем, содержащие большое количество листерий.

Листерии могут вызывать первично как пролиферативные изменения, так и некроз. Попадая в кровь, листерий фагоцитируются не только элементами ретикуло-эндотелиальной системы, но и клетками паренхима­тозных органов. Например, в печени бактерии поглощаются купферовскими клетками и гепатоцитами. Клетки, фагоцитировавшие возбудителей, погибают. В результате токсического воздействия погибают так­же клетки окружающей ткани. Таким образом, возникает стадия иници­ального очага-участка просветления, обусловленного ишемией, дистрофическими и некротическими изменениями паренхимы.

Следующая стадия — цветущий очаг — характеризуется пролифера­цией эндотелия капилляров, клеток РЭС. Появляются лимфоциты и гистиоциты в виде плотной каймы по периферии очага, а позднее — эпителиоидные клетки. Возникает полиморфноклеточная гранулема.

В дальнейшем центральная часть гранулемы подвергается вторично­му некрозу (стадия коагуляционного некроза). Происходит распад соединительнотканных и паренхиматозных клеток с умеренным пропиты­ванием центра гранулемы серозно-фибринозным экссудатом. В боль­шом количестве обнаруживаются листерий.

Последняя стадия развития гранулемы — стадия организации (рубца).

Листериозные гранулемы образуются в течение 1-3 дней. Обычно в органах плода обнаруживаются листериозные очажки в разных стадиях развития, что объясняется периодическим поступлением листерий в кровь с неодномоментной инвазией возбудителя.

На основании морфологического исследования выделяют следующие формы врожденного гранулематозного листериоза:

1. Инфицирование происходит через вену пуповины. Особенно интенсивно поражается печень, селезенка и надпочечники.
2. Возникает реинфекция плода путем заглатывания инфицированных листериями околоплодных вод. Поражается преимущественно пищеварительный тракт — глотка, пищевод, нижняя часть тонкого кишечника и поперечно-ободочная кишка.
3. Инфицирование наступает путем аспирации инфицированных околоплодных вод. При этой форме страдают, главным образом, бронхи и легкие.

Очень часто наблюдается сочетание поражения дыхательного и пищеварительного трактов.

Пиемическая форма заболевания обычно протекает как гнойный менингит. Особенно выражено скопление гнойного экссудата в субарахноидальном пространстве основания мозга и в спинном мозге. Экссу­дат в основном состоит из нейтральных лейкоцитов, но может содержать также лимфоциты и моноциты.

Пиемическая форма мало свойственна перинатальному периоду. Возможно сочетание грануломатозной и пиемической форм листериозного сепсиса.

Характерны микроскопические изменения последа при врожденном листериозе.

В плаценте воспалительные изменения сочетаются с дистрофическими. В межворсинчатом пространстве определяются отложения фибрина с лейкоцитарной инфильтрацией, тесно связанные с ворсинками. Через дефект покровного эпителия фибрин проникает в строму ворсин. Строма отечна, в ней появляются мелкие очажки некроза. В ворсинах определяются лейкоцитарно-гистиоцитарные инфильтраты. Страдают сосуды ворсин — возникают эндартерииты с образованием гранулем. В очагах некроза и воспаления определяются в большом количестве листерий, иногда фагоцитированные элементами стромы ворсин.

Может поражаться и базальная пластинка- в ней описаны воспалительная диффузная инфильтрация и листериомы. В случае восходящего пути инфицирования поражается преимущественно амнио-хориаль-ная пластинка.

В пуповине могут наблюдаться флегмонозное пропитывание, листериомы в интиме сосудов пуповины, очаги некроза в стенках сосудов пуповины.

Основой этиотропной терапии листериоза является назначение антибиотиков.

При наличии у беременных явных клинических проявлений листериоза проведение антибиотикотерапии обязательно. Если явные клинические проявления листериоза отсутствуют, но выявляются положительные Результаты РСК, то лечение следует проводить: при наличии высоких титров антител (1:400 и выше); нарастании титра антител во время беременности; при наличии в анамнезе гибели эмбриона или плода: у беременных с сопутствующими признаками воспаления мочевых путей,

Лечение начинают не ранее второго триместра, показано проведение курса терапии ампициллином , с повторением цикла через 2-4 недели. Ампициллин быстро проникает через плаценту к плоду. Он накапливается в амниотической жидкости, препятствует развитию генерализованного листериоза.

Лечение новорожденных с гранулематозно-септической формой должно включать антибиотикотерапию, иммунокоррецию. Препаратом первоочередного выбора являетя ампициллин, альтернативными — азлоциллин и пиперациллин. Ампициллин назначается в суточной дозе 200-400 мг/кг внутривенно или внутримышечно на 4 введения. Средняя продолжительность лечения 3 недели, при менингите — 4 недели и более. Возможно назначение ампициллина в комбинации с гентамицином в суточной дозе 4-5 мг/кг. К числу альтернативных препаратов относится левомицетин, применяемый у новорожденных первых недель жизни 25 мг/кг. При выделении листерий из мекония, но при отсутствии проявлений у новорожденного следует назначить антибиотик для санации организма ребенка и предупреждения у него клинически выраженной формы листериоза.

Для профилактики врожденного листериоза большое значение имеют предохранение беременных от инфицирования, своевременное выявление листериоза, особенно стертых и хронических форм и проведение соответствующей