Антигипертензивные средства влияющие на симпатическую нервную систему

Глава 17. Гипотензивные средства

Гипотензивными средствами называют лекарственные вещества, которые снижают артериальное давление. Чаще всего их применя­ют при артериальной гипертензии, т.е. при повышенном артери­альном давлении. Поэтому эту группу веществ называют также ан-тигипертензивными средствами.

Артериальная гипертензия — симптом многих заболеваний. Раз­личают первичную артериальную гипертензию, или гипертоничес­кую болезнь (эссенциальная гипертензия), а также вторичные (сим­птоматические) гипертензии, например, артериальную гипертензию при гломерулонефрите и нефротическом синдроме (почечная ги­пертензия), при сужении почечных артерий (реноваскулярная ги­пертензия), феохромоцитоме, гиперальдостеронизме и др.

Во всех случаях стремятся излечить основное заболевание. Но даже если это не удается, следует устранять артериальную гипер­тензию, так как артериальная гипертензия способствует развитию атеросклероза, стенокардии, инфаркта миокарда, сердечной недо­статочности, нарушениям зрения, расстройствам функции почек. Резкое повышение артериального давления - гипертензивный криз может привести к кровоизлиянию в мозг (геморрагический инсульт).

При разных заболеваниях причины артериальной гипертензии различны. В начальной стадии гипертонической болезни артериаль­ная гипертензия связана с повышением тонуса симпатической не­рвной системы, которое ведет к увеличению сердечного выброса и сужению кровеносных сосудов. В этом случае артериальное давле­ние эффективно снижают вещества, уменьшающие влияния симпа­тической нервной системы (гипотензивные средства центрального действия, адреноблокаторы).

При заболеваниях почек, в поздних стадиях гипертонической бо­лезни повышение артериального давления связано с активацией си­стемы ренин-ангиотензин. Образующийся ангиотензин II суживает кровеносные сосуды, стимулирует симпатическую систему, увели­чивает выделение альдостерона, который повышает реабсорбцию ионов Na + в почечных канальцах и таким образом задерживает на­трий в организме. Следует назначать лекарственные средства, кото­рые снижают активность системы ренин-ангиотензин.

При феохромоцитоме (опухоль мозгового вещества надпочечни­ков) выделяемые опухолью адреналин и норадреналин стимулиру­ют работу сердца, суживают кровеносные сосуды. Феохромоцито-му удаляют хирургическим путем, но перед операцией, во время операции или, если операция невозможна, снижают артериальное давление с помощью ос-адреноблокаторов.

Частой причиной артериальной гипертензии может быть задер­жка в организме натрия в связи с избыточным потреблением пова­ренной соли и недостаточностью натрийуретических факторов. Повышенное содержание Na + в гладких мышцах кровеносных со­судов ведет к сужению сосудов (нарушается функция Na + /Ca 2+ об-менника: уменьшается вход Na + и выход Са 2+ ; уровень Са 2+ в ци­топлазме гладких мыщц повышается). В результате повышается артериальное давление. Поэтому при артериальной гипертензии часто применяют диуретики, способные выводить избыток натрия из организма.

При артериальной гипертензии любого генеза антигипертензив-ное действие оказывают миотропные сосудорасширяющие средства.

Считают, что больным с артериальной гипертензией антигипертензивные средства следует применять систематически, предупреж­дая повышение артериального давления. Для этого целесообразно назначать антигипертензивные средства длительного действия. Чаще всего применяют препараты, которые действуют 24 ч и могут на­значаться 1 раз в сутки (атенолол, амлодипин, эналаприл, лозартан, моксонидин).

В практической медицине из антигипертензивных средств чаще всего используют диуретики, β -адреноблокаторы, блокаторы каль­циевых каналов, а-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокато­ры АТ₁-рецепторов.

Для купирования гипертензивных кризов внутривенно вводят диазоксид, клонидин, азаметоний, лабеталол, натрия нитропрус-сид, нитроглицерин. При нетяжелых гипертензивных кризах суб-лингвально назначают каптоприл, клонидин.

Классификация антигипертензивных средств

I. Средства, снижающие влияния симпатической нервной сис­темы (нейротропные гипотензивные средства):

1) средства центрального действия,

2) средства, блокирующие симпатическую иннервацию.

П. Сосудорасширяющие средства миотропного действия:

2) активаторы калиевых каналов,

3) препараты с невыясненным механизмом действия.

III. Блокаторы кальциевых каналов.

IV. Средства, снижающие влияния системы ренин-ангиотензин:

1) средства, нарушающие образование ангиотензина II (сред­ства, уменьшающие секрецию ренина, ингибиторы АПФ, ингиби­торы вазопептидаз),

2) блокаторы AT₁-рецепторов.

Средства, снижающие влияния симпатической нервной системы

(нейротропные гипотензивные средства)

Высшие центры симпатической нервной системы расположены в гипоталамусе. Отсюда возбуждение передается к центру симпатической нервной системы, расположенному в ростровентролатеральной области продолговатого мозга (RVLM — rostro-ventrolateral medulla), традиционно называемому сосудодвигательным центром. От этого центра импульсы передаются к симпатическим центрам спинного мозга и далее по симпатической иннервации к сердцу и кровеносным сосудам. Активация этого центра ведет к увеличению частоты и силы сокращений сердца (увеличение сердечного выброса) и к повышению тонуса кровеносных сосудов — повышается артериальное давление.

Снизить артериальное давление можно путем угнетения центров симпатической нервной системы или путем блокады симпатической иннервации. В соответствии с этим нейротропные гипотензивные средства делят на средства центрального и периферического действия.

К гипотензивным средствам центрального действия относят кло-нидин, моксонидин, гуанфацин, метилдопу.

Клонидин (клофелин, гемитон) — а₂-адреномиметик, стимулирует а_2А-адренорецепторы в центре барорецепторного рефлекса в продолговатом мозге (ядра солитарного тракта). При этом возбуждаются центры вагуса (nucleus ambiguus) и тормозные нейроны, которые оказывают угнетающее влияние на RVLM (сосудодвигательный центр). Кроме того, угнетающее влияние клонидина на RVLM связано с тем, что клонидин стимулирует I₁-рецеттгоры (имидазолиновые рецепторы).

В результате увеличивается тормозное влияние вагуса на сердце и снижается стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и сосуды. Вследствие этого снижается сердечный выброс и тонус кровеносных сосудов (артериальных и венозных) — снижается артериальное давление.

Отчасти гипотензивное действие клонидина связано с активацией пресинаптических а₂-адренорецепторов на окончаниях симпатических адренергических волокон — уменьшается высвобождение норадреналина.

В более высоких дозах клонидин стимулирует внесинаптические а_2B-адренорецепторы гладких мышц кровеносных сосудов (рис. 45) и при быстром внутривенном введении может вызывать кратковременное сужение сосудов и повышение артериального давления (поэтому внутривенно клонидин вводят медленно, в течение 5-7 мин).

В связи с активацией а₂-адренорецепторов ЦНС клонидин оказывает выраженное седативное действие, потенцирует действие этанола, проявляет анальгетические свойства.

Клонидин — высокоактивное гипотензивное средство (терапевтическая доза при назначении внутрь 0,000075 г); действует около 12 ч. Однако при систематическом применении может вызывать субъективно неприятный седативный эффект (рассеянность мыслей, невозможность сосредоточиться), депрессию, снижение толерантности к алкоголю, брадикардию, сухость глаз, ксеростомию (сухость во рту), констипацию, импотенцию. При резком прекращении приемов препарата развивается выраженный синдром отмены: через 18—25 ч артериальное давление повышается, возможен гипертензивный криз. β-Aдpeнoблoκaтopы усиливают синдром отмены клонидина, поэтому совместно эти препараты не назначают.

Применяют клонидин в основном для быстрого снижения артериального давления при гипертензивных кризах. В этом случае клонидин вводят внутривенно в течение 5—7 мин; при быстром введении возможно повышение артериального давления из-за стимуляции а₂-адренорецепторов сосудов.

Растворы клонидина в виде глазных капель используют при лечении глаукомы (уменьшает продукцию внутриглазной жидкости ).

Моксонидин(цинт) стимулирует в продолговатом мозге имидазолиновые 1₁-рецепторы и в меньшей степени а₂-адренорецепторы. В результате снижается активность сосудодвигательного центра, уменьшается сердечный выброс и тонус кровеносных сосудов -артериальное давление снижается.

Препарат назначают внутрь для систематического лечения артериальной гипертензии 1 раз в сутки. В отличие от клонидина при применении моксонидина менее выражены седативный эффект, сухость во рту, констипация, синдром отмены.

Гуанфацин(эстулик) аналогично клонидину стимулирует центральные а₂-адренорецепторы. В отличие от клонидина не влияет на 1₁-рецепторы. Длительность гипотензивного эффекта около 24 ч. Назначают внутрь для систематического лечения артериальной гипертензии. Синдром отмены выражен меньше, чем у клонидина.

Метилдопа(допегит, альдомет) по химической структуре — а-метил-ДОФА. Препарат назначают внутрь. В организме метилдопа превращается в метилнорадреналин, а затем в метиладрена-лин, которые стимулируют а₂-адренорецепторы центра барорецеп-торного рефлекса.

Гипотензивный эффект препарата развивается через 3—4 ч и продолжается около 24 ч.

Побочные эффекты метилдопы: головокружение, седативное действие, депрессия, заложенность носа, брадикардия, сухость во рту, тошнота, констипация, нарушения функции печени, лейкопения, тромбоцитопения. В связи с блокирующим влиянием а-метил-дофамина на дофаминергическую передачу возможны: паркинсонизм, повышенная продукция пролактина, галакторея, аменорея, импотенция (пролактин угнетает продукцию гонадотропных гормонов). При резком прекращении приема препарата синдром отмены проявляется через 48 ч.

Средства, блокирующие периферическую симпатическую иннервацию.

Для снижения артериального давления симпатическая иннервация может быть блокирована на уровне: 1) симпатических ганглиев, 2) окончаний постганглионарных симпатических (адренерги-ческих) волокон, 3) адренорецепторов сердца и кровеносных сосудов. Соответственно применяют ганглиоблокаторы, симпатолитики, ад-реноблокаторы.

Ганглиоблокаторы - гексаметония бензосульфонат(бензо-гексоний), азаметоний(пентамин), триметафан(арфонад) блокируют передачу возбуждения в симпатических ганглиях (блокируют N_N-xo-линорецепторы ганглионарных нейронов), блокируют N_N -холинорецепторы хромаффинных клеток мозгового вещества надпочечников и уменьшают выделение адреналина и норадреналина. Таким образом, ганглиоблокаторы уменьшают стимулирующее влияние симпатической иннервации и катехоламинов на сердце и кровеносные сосуды. Происходит ослабление сокращений сердца и расширение артериальных и венозных сосудов — артериальное и венозное давление снижается. Одновременно ганглиоблокаторы блокируют парасимпатические ганглии; таким образом устраняют тормозное влияние блуждающих нервов на сердце и обычно вызывают тахикардию.

Для систематического применения ганглиоблокаторы мало пригодны из-за побочных эффектов (выраженная ортостатическая ги-потензия, нарушение аккомодации, сухость во рту, тахикардия; возможны атония кишечника и мочевого пузыря, нарушение половых функций).

Гексаметоний и азаметоний действуют 2,5—3 ч; вводятся внутримышечно или под кожу при гипертензивных кризах. Азаметоний вводят также внутривенно медленно в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида при гипертензивном кризе, отеке мозга, легких на фоне повышенного артериального давления, при спазмах периферических сосудов, при кишечной, печеночной или почечной коликах.

Триметафан действует 10—15 мин; вводится в растворах внутривенно капельно для управляемой гипотензии при хирургических операциях.

Симпатолитики— резерпин, гуанетидин(октадин) уменьшают выделение норадреналина из окончаний симпатических волокон и таким образом снижают стимулирующее влияние симпатической иннервации на сердце и сосуды — снижается артериальное и венозное давление. Резерпин снижает содержание норадреналина, дофамина и серотонина в ЦНС, а также содержание адреналина и норадреналина в надпочечниках. Гуанетидин не проникает через гематоэнцефалический барьер и не изменяет содержания ка-техоламинов в надпочечниках.

Оба препарата отличаются длительностью действия: после прекращения систематического приема гипотензивный эффект может сохраняться до 2 нед. Гуанетидин значительно эффективнее резерпина, но из-за выраженных побочных эффектов применяется редко.

В связи с избирательной блокадой симпатической иннервации преобладают влияния парасимпатической нервной системы. Поэтому при применении симпатолитиков возможны: брадикардия, по-выщение секреции НС1 (противопоказаны при язвенной болезни), диарея. Гуанетидин вызывает значительную ортостатическую гипотензию (связана со снижением венозного давления); при применении резерпина ортостатическая гипотензия мало выражена. Резерпин снижает уровень моноаминов в ЦНС, может вызывать седативный эффект, депрессию.

а-Лдреноблокаторы уменьшают сможнотимулирующее влияние симпатической иннервации на кровеносные сосуды (артерии и вены). В связи с расширением сосудов снижается артериальное и венозное давление; сокращения сердца рефлекторно учащаются.

a₁-Адреноблокаторы — празозин(минипресс), доксазозин, тера-зозинназначают внутрь для систематического лечения артериальной гипертензии. Празозин действует 10—12 ч, доксазозин и тера-зозин —18—24 ч.

Побочные эффекты a₁-адреноблокаторов: головокружение, заложенность носа, умеренная ортостатическая гипотензия, тахикардия, учащенное мочеиспускание.

a₁ a₂-Адреноблокатор фентоламинприменяют при феохромоцитоме перед операцией и во время операции удаления феохромоци-томы, а также в случаях, когда операция невозможна.

β -Адреноблокаторы — одна из наиболее употребительных групп антигипертензивных средств. При систематическом применении вызывают стойкий гипотензивный эффект, препятствуют резким подъемам артериального давления, практически не вызывают ортостатической гипотензии, обладают помимо гипотензивных свойств, антиангинальными и противоаритмическими свойствами.

β -Адреноблокаторы ослабляют и урежают сокращения сердца — систолическое артериальное давление снижается. Одновременно β -адреноблокаторы суживают кровеносные сосуды (блок β₂ -адрено-рецепторов). Поэтому при однократном применении р-адреноблока-торов среднее артериальное давление снижается обычно незначительно (при изолированной систолической гипертензии артериальное давление может снизиться и после однократного применения β -адре-ноблокаторов).

Однако если р-адреноблокаторы применяют систематически, то через 1 —2 нед сужение сосудов сменяется их расширением — артериальное давление снижается. Расширение сосудов объясняют тем, что при систематическом применении р-адреноблокаторов в связи с уменьшением сердечного выброса восстанавливается барорецептор-ный депрессорный рефлекс, который при артериальной гипертензии бывает ослаблен. Кроме того, расширению сосудов способствуют уменьшение секреции ренина юкстагломерулярными клетками почек (блок β ₁-адренорецепторов), а также блокада пресинаптических β ₂-адренорецепторов в окончаниях адренергических волокон и уменьшение вьщеления норадреналина.

Для систематического лечения артериальной гипертензии чаще применяют β ₁ -адреноблокаторы длительного действия — атенолол(тенормин; действует около 24 ч), бетаксолол(действует до 36 ч).

Побочные эффекты р-адреноблокаторов: брадикардия, сердечная недостаточность, затруднение атриовентрикулярной проводимости, снижение уровня ЛПВП в плазме крови, повышение тонуса бронхов и периферических сосудов (менее выражено у β ₁ -адреноблокаторов), усиление действия гипогликемических средств, снижение физической активности.

a₂ β -Адреноблокаторы - лабеталол(трандат), карведилол(дилатренд) уменьшают сердечный выброс (блок р-адренорецепто-ров) и снижают тонус периферических сосудов (блок а-адреноре-цепторов). Препараты применяют внутрь для систематического лечения артериальной гипертензии. Лабеталол, кроме того, вводят внутривенно при гипертензивных кризах.

Карведилол применяют также при хронической сердечной недостаточности .

Антигипертензивные средства

Артериальная гипертензия – одно из наиболее распространенных сердечно-сосудистых заболеваний. Частота артериальной гипертензии среди населения составляет 10-20%. Эта болезнь рассматривается как один из основных факторов риска развития инсульта, инфаркта миокарда, внезапной смерти.

Всемирная организация здравоохранения предложила считать гипертензией состояние, когда величина артериального давления составляет 140/90 мм рт.ст. и выше. Различают первичную артериальную (эссенциальную) гипертензию, или гипертоническую болезнь, а также вторичные (симптоматические) гипертензии, которые возникают при заболеваниях почек, нервной системы, инфекциях, патологии эндокринных желез и др.).

В регуляции уровня артериального давления принимают участие ЦНС и в первую очередь ее симпатический отдел, ренин-ангиотензин-альдостероновая система, сердечно-сосудистая система и почки, обеспечивающие сохранение на определенном уровне объема внутрисосудистой жидкости. Нарушения в указанных звеньях регуляции могут вызвать изменения уровня артериального давления.

Основными факторами риска возникновения артериальной гипертензии являются: психо-эмоциональные нагрузки, наследственность, увеличение массы тела, атеросклероз, курение, избыточное употребление соли, белков, алкоголя, гиподинамия, гуморальные нарушения. Цель специфической гипотензивной терапии артериальной гипертензии – снизить артериальное давление до нормального или близкого к нему уровня и длительно его поддерживать. Антигипертензивные средства оказывают влияние на различные этапы развития артериальной гипертензии и представлены следующими основными группами:

1) средства, уменьшающие объем циркулирующей крови (диуретики);

2) средства, угнетающие симпатическую нервную систему;

3) средства, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы;

4) средства, расслабляющие гладкую мускулатуру сосудов (вазодилататоры, спазмолитики миотропного действия).

Центральные

Периферические

Вазодилататоры

Антагонисты Са

1) Средства, уменьшающие объем циркулирующей крови .

Диуретики оказывают гипотензивное действие, т.к. выводят ионы натрия, усиливают эффект других гипотензивных средств. Их применяют утром натощак 1 раз день или через день.

2) Средства, угнетающие симпатическую иннервацию сосудов

Снижение артериального давления можно вызвать путем угнетения центров симпатической нервной системы или блокады периферической симпатической иннервации, поэтому нейротропные гипотензивные средства делят на средства центрального и периферического действия. (Рис.18).

Средства, угнетающие периферическую симпатическую

иннервацию сосудов

b - Адреноблокаторы

Механизм антигипертензивного действия b -адреноблокаторов остается неясным. Предполагаются следующие механизмы: 1) уменьшение сердечного выброса; 2) торможение секреции ренина; 3) влияние на сосудодвигательные центры в головном мозге и др.

Для лечения гипертензии в основном используется селективные α₁-адреноблокаторы: Празозин (минипресс), Доксазозин (кардура), Теразозин (сетегис). Кроме того, эти препараты оказывают прямое расслабляющее действие на гладкие мышечные волокна сосудов.

Рис.18 Механизм действия гипотензивных ЛС

Средства, ослабляющие преимущественно

центральную симпатическую иннервацию сосудов

Клонидин (клофелин, гемитон) является стимулятором a ₂ -рецепторов в ЦНС, и его гипотензивный эффект обусловлен торможением симпатических импульсов из сосудодвигательного центра. При этом снижается артериальное давление, урежается частота сердечных сокращений, снижается сердечный выброс и понижается общее периферическое сопротивление. При внутривенном введении может проявляться периферическое a -адреномиметическое действие клонидина в виде кратковременного повышения артериального давления. Отмечается седативный эффект в связи с его влиянием на ретикулярную формацию головного мозга. ЛС уменьшает активность ренина плазмы, задерживает экскрецию натрия и воды. Продолжительность гипотензивного эффекта от 4 до 24 часов.

Применяют при гипертонической болезни, симптоматической артериальной гипертензии, для купирования гипертонических кризов в таблетках под язык или в растворе в вену, в виде глазных капель для лечения глаукомы. В настоящее время рекомендуется в основном для купирования кризов.

Противопоказаниями к назначению клонидина являются: выраженная сердечная недостаточность, алкоголизм, депрессия, гипотензия, атриовентрикулярные блокады, беременность. Нежелательно назначать ЛС водителям, летчикам, а также вместе с другими средствами, угнетающими ЦНС.

Метилдофа (допегит, альдомет) оказывает как периферическое, так и центральное действие. Обладает стимулирующим влиянием на a ₂ -рецепторы головного мозга и его это действие сходно с клонидином. Вызывает седативный эффект. Задерживает экскрецию натрия и воды, поэтому периодически рекомендуется прием диуретиков (так же, как и при длительном приеме клонидина). Метилдофа не влияет на почечный кровоток и клубочковую фильтрацию, поэтому может назначаться больным со сниженной функцией почек. Гипотензивный эффект сохраняется до 24 часов. Применяют при различных формах артериальной гипертензии с высоким симпатическим тонусом, поражении почек.

Нежелательные побочные эффекты: сонливость, слабость, понижение аппетита, сухость во рту, рвота, понос, отеки.

Гуанфацин (эстулик) по химической структуре близок к клофелину. Влияет на центральные a ₂ -адренорецепторы более избирательно, чем клонидин, и, оказывая выраженное антигипертензивное действие, обладает несколько меньшими седативными свойствами.

Моксонидин (цинт, физиотенз) – стимулятор центральных имидазолиновых рецепторов, модулирующих тормозные влияния на симпатическую нервную систему. Гипотензивный эффект подобен клонидину, но менее выражены нежелательные эффекты. Применяется при разных видах АГ.

При лечении гипертонической болезни, особенно ее начальных форм, используют вещества с успокаивающим действием: транквилизаторы, седативные или снотворные в небольших дозах. Обычно их назначают больным с лабильной психикой.

3) Средства, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы

Ренин – ангиотензиновая система представляет собой ферментный каскад, активация которого приводит к образованию прессорного вещества ангиотензина II : специальные юкстагломерулярные клетки почечных клубочков выделяют ренин, способствующий образованию ангиотензина I , который затем превращается в активный ангиотензин II . При взаимодействии ангиотензина II с ангиотензиновыми рецепторами сосудов происходит сужение кровеносных сосудов, повышение артериального давления и нарушение работы сердца. Кроме этого, ангиотензин II активирует секрецию альдостерона. Переход ангиотензина I в ангиотензин II осуществляется при участии конвертирующего (ангиотензинпревращающего) фермента. (Рис.19).

А –бета-адреноблокаторы Б – Ингибиторы АПФ В – Ингибиторы ангиотензиновых рецепторов

Рис. 19 Значение ренин-ангиотензиновой системы в регуляции артериального давления и локализация действия ряда

1) Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) блокируют превращение ангиотензина I в ангиотензин II и устраняют его сосудосуживающее действие на артериальные и венозные сосуды.

Каптоприл (капотен) – синтетическое соединение, которое является конкурентным ингибитором АПФ. Снижает артериальное давление, общее периферическое сопротивление сосудов, уменьшает пре- и постнагрузку, понижает образование альдостерона в надпочечниках, уменьшает гипертрофию левого желудочка. Применяют каптоприл при артериальной гипертензии, при гипертонических кризах (в вену или таблетки под язык), хронической сердечной недостаточности.

Эналаприл (энам, энап, ренитек, берлиприл, энаренал) отличается от каптоприла пролонгированным действием. Представляет собой пролекарство, которое при гидролизе в печени превращается в собственно лекарство эналаприлат. ЛС назначают 1-2 раза в сутки. По сравнению с каптоприлом реже вызывает нежелательные побочные эффекты.

Ингибиторы АПФ противопоказаны: при повышенной индивидуальной чувствительности, стенозе почечных артерий, беременности, лактации, в детском возрасте.

2) Ингибиторы ангиотензиновых рецепторов препятствуют взаимодействию ангиотензина I с ангиотензиновыми рецепторами и предотвращают сужение сосудов. Лекарственные средства Лозартан (козаар),Ирбесартан (апровель), Эпросартан (теветен), Валсартан (диован) являются эффективными гипотензивными средствами, вызывают выраженный и длительный гипотензивный эффект. Не вызывают сухого кашля. Назначаются 1 раз в сутки.

4) Средства, расслабляющие гладкую мускулатуру сосудов

Спазмолитики миотропного действия

ЛС понижают тонус и уменьшают сократительную деятельность гладкой мускулатуры и оказывают в связи с этим сосудорасширяющее и спазмолитическое действие.

Магния сульфат , кроме миотропного спазмолитического действия, обладает слабыми ганглиоблокирующими свойствами и способен угнетать сосудодвигательный центр, что связано с его наркотической активностью. Магния сульфат снижает артериальное давление лишь при парентеральном (внутримышечном, внутривенном) введении. Его используют чаще всего при гипертензивных кризах и нефропатии беременных для быстрого снижения артериального давления. Внутривенное введение следует проводить крайне осторожно, так как в этом случае особенно отчетливо проявляются наркотические свойства магния сульфата, а так как наркотическая широта ЛС невелика, легко наступает угнетение дыхания. При передозировке вводят антагонист сульфата магния – кальция хлорид.

Все ЛС этой группы вызывают преимущественное расслабление гладкомышечных волокон артериол и вен, значительно уменьшают общее периферическое сосудистое сопротивление. Их используют для комбинации с другими гипотензивными лекарственными средствами. Задержка натрия и воды при лечении вазодилататорами служит обоснованием для одновременного приема диуретиков.

Апрессин (гидралазин) расширяет преимущественно артериолы и мало влияет на тонус вен, поэтому при его применении не бывает ортостатической гипотензии. Снижение артериального давления при использовании апрессина сопровождается тахикардией и повышением секреции ренина. Поэтому его необходимо комбинировать со средствами, снижающими влияние симпатической нервной системы ( b -адреноблокаторы, симпатолитики). Применяется внутрь.

Нежелательные побочные эффекты: сердцебиение, головная боль, отеки, синдром красной волчанки.

Натрия нитропруссид (ниприд) – мощный периферический вазодилататор короткого действия. Является донатором окиси азота. Расширяет как артериальные, так и венозные сосуды. Одновременно увеличивается коронарный кровоток, а потребность миокарда в кислороде снижается. Натрия нитропруссид вводят в вену капельно для купирования гипертензивных кризов и для управляемой гипотонии. Побочное действие возникает редко.

Антагонисты кальция

Блокируют кальциевые каналы и нарушают поступление ионов кальция в волокна сердца и сосуды, способствуют накоплению ионов калия. Угнетают возбудимость, сократимость миокарда, замедляют проводимость. Антагонисты кальция вызывают снижение артериального давления при одновременном увеличении сердечного выброса, уменьшают агрегацию тромбоцитов и вязкость крови, расширяют мозговые и коронарные артерии.

Антагонисты кальция I типа (производные фенилалкинамина) – Верапамил (изоптин, финоптин, лекоптин). Препараты этой группы обладают антиаритмической, антиангинальной и гипотензивной активностью, так как снижают потребность миокарда в кислороде за счет снижения сократимости и урежения частоты сердечных сокращений, вызывают расширение коронарных артерий и увеличение коронарного кровотока, снижают тонус гладкой мускулатуры периферических сосудов и общее периферическое сопротивление. Являются кардиоселективными.

Антигипертензивные средства — препараты, способные к снижению уровня давления при любом его изначальном уровне или при артериальной гипертензии.

Общие сведения

Артериальная гипертензия — патология, при которой определяется устойчивое повышение давления в диастолу и систолу в покое до значений выше 140 и 90 мм рт.ст. Различают два главных типа артериальной гипертензии:

• Эссенциальная, первичная гипертоническая болезнь — состояние, при котором повышение давления является основой заболевания. Встречается у 25% населения, появляется преимущественно на фоне постоянных стрессов и переживаний.
• Симптоматическая гипертензия или вторичная гипертензия — явление повышения давления на фоне какого-либо другого заболевания.

Уровень давления в нашем организме зависит от трёх основных факторов:

• Сердечный выброс — изменяется при усилении и возрастании частоты сокращений;
• Периферическое сопротивление — сила, с которой сокращаются периферические сосуды;
• Общий объём крови — вся кровь, находящаяся в сосудах. При задержке жидкости может увеличиваться.

Давление регулируется как нервной системой, так и множеством гормонов, в частности почечной системой (ренин-ангиотензиновой). Большую роль в повышении давления играет адреналин.

Гипертензия может привести к изменению размеров камер сердца, повысить риск инфарктов, атеросклероза, поражения почек.

Существует несколько важнейших групп препаратов, применяемых в практике в качестве антигипертензивных:

1. Антиадренергические средства (нейротропные);
2. Средства, понижающие действие ренин-ангиотензиновой почечной системы;
3. Антигипертензивные средства миотропного действия;
4. Диуретические препараты (мочегонные).

Антиадренергические (нейтротропные) средства

Данная группа делится на вещества центрального и периферического воздействия.

К антигипертензивным препаратам с центральным действием относят вещества, понижающие влияние нервного сосудодвигательного центра, например Клонидин (Клофелин), Гуанфацин, Моксонидин, Метилдофа.

• Клонидин (Клофелин). Антигипертензивный эффект препарата обусловлен воздействием на адреналиновые А2 и имидазолиновые I2 рецепторы в центрах продолговатого мозга. При применении препарата снижается продукция ренина в почечных клетках, уменьшается сердечный выброс, сосуды расширяются. Действует 6 — 12 часов;
• Гуанфацин и Метилдофа также способствуют расширению сосудов и замедляют сердечную деятельность. Действуют продолжительнее Клонидина, до 24 часов. У данных веществ, как и у Клонидина, имеется ряд существенных побочных эффектов. Значительно выражен седативный эффект, ощущение сухости во рту, депрессия, отёки, запоры, головокружение и сонливость;
• Моксонидин является препаратом второго поколения, его механизм действия более совершенен. Он избирательно воздействует на имидазолиновые рецепторы и тормозит действие симпатической НС на сердце. Характеризуется меньшими побочными эффектами, чем вышеописанные средства с центральным действием.

Препараты периферического действия

К препаратам периферического действия относятся ганглиоблокаторы, симпатолитики, блокаторы адренорецепторов.

Ренин-ангиотензиновая система — специальная почечная система контроля давления, повышение активности которой приводит к усугублению гипертонической болезни. Специализированные клетки почек вырабатывают вещество ренин, под действием которого в результате нескольких химических реакций образуются последовательно ангиотензин 1 и ангиотензин 2. Ангиотензин 2 обладает серьёзным сосудосуживающим действием, а также увеличивает выработку гормона альдостерона, за счёт которого повышается объем крови.

К средствам, изменяющим активность данной системы, относятся:

1. Ингибиторы АПФ (специализированного ангиотензин -превращающего фактора). Относятся к ним Каптоприл, Эналаприл, Периндоприл. Благодаря действию этих препаратов снижается выработка ангиотензина 2, сосуды расширяются, уменьшается выработка альдостерона, что приводит к снижению объёма крови. Применяются данные средства при артериальной гипертензии, застойной недостаточности. Обычно Каптоприл применяется в виде таблеток, действует на протяжении 4-8 часов. Эналаприл действует дольше, 24 часа и более. Побочными эффектами группы являются сухой кашель, головная боль, белок в моче, кожная сыпь;
2. Ингибиторы вазопептида3. Препарат Омапатрилат является инновационным средством для лечения гипертонии. Его антигипертензивный эффект обусловлен ингибированием действия ферментов, которые отвечают за выработку ангиотензинов, и восстановлением баланса регуляции давления. Действует более 24 часов, характеризуется наименьшими побочными эффектами среди иных препаратов, влияющих на активность РААС;
3. Блокаторы ангиотензиновых рецепторов. К ним относятся Лозартан, Валсартан. Препараты блокируют действие ангиотензина 2 на рецепторы сосудов и не допускают их сужения. Отличаются хорошей переносимостью любыми пациентами, в связи с чем их применяют для долгосрочного лечения ГБ.

Антигипертензивные средства миотропного действия

Ведущий механизм снижения давления этой группы препаратов — снижение тонуса мышц сосудов и их расширение. Этого можно достичь различными методами: блокадой каналов ионов кальция, активацией калиевых каналов, влиянием на мышечные клетки оксида азота NO и др.
Различают следующие группы миотропных средств с сосудорасширяющим действием:

• Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов мембран клеток. Кальций имеет огромное значение при сокращении гладкомышечных клеток. Во время передачи нервного импульса кальций проходит внутрь мышечных клеток сквозь специальные кальциевые каналы, что провоцирует целый каскад химических реакций, итогом которого становится сокращение гладкомышечных клеток. Блокировка проникновения кальция в клетку ведёт к уменьшению сократимости сосудов и вызывает гипотензию.К этой группе принадлежат Нифедипин, Амлодипин, Лацидипин. Препараты стимулируют быстрое расширение сосудов, таблетки закладываются под язык. Короткодействующие лекарственные формы (Коринфар) не рекомендуются для постоянного применения. Систематически принимаются пролонгированные формы Нифедипина (Кордафлекс ретард), действующие 24 часа. Главными побочными эффектами кальциевых блокаторов являются тошнота, частое сердцебиение, отёки ног, головокружение.
• Активаторы калиевых каналов миоцитов: Миноксидил, Диазоксид. Способствуют открытию каналов для ионов калия в мембранах ангиоцитов. Это провоцирует выход ионов калия прочь из клетки, что, в свою очередь, вызывает выход ионов кальция и понижает сократимость сосудов.Миноксидил — препарат, действующий при тяжёлых формах гипертензии, когда другие средства бессильны. Антигипертензивная терапия Миноксидилом эффективна уже в первые дни применения, эффект продлевается до 10-24 часов. Среди заметных побочных эффектов — задерживание воды в организме, возникновение отёков, увеличение силы сердцебиения. Диазоксид — препарат для прекращения гипертензивных кризов. Диазоксид вводится внутривенно и действует уже через 1 минуту. Действует 12 часов, вызывает задержку жидкости, тахикардию.
• Донаторы оксида азота. Представитель — Натрия нитропруссид — средство, при введении которого внутривенно выделяется оксид азота NO, который обладает сосудорасширяющими свойствами. Применяется при срочной необходимости снижения уровня давления во время хирургических операций и при острой сердечной недостаточности. Действует через 1 минуту после введения, вызывает тахикардию, судороги, головную боль.
• Препараты с непосредственным миотропным действием. Гидралазин воздействует на мелкие артериолы и артерии, снижает сопротивление сосудов, понижает давление. Возможно рефлекторное учащение сердцебиения. Сульфат магния способен снижать давление на непродолжительное время, используется преимущественно при гипертонических кризах, редко принимается продолжительно.

Мочегонные средства

Диуретические средства — вещества, увеличивающие мочеотделение, применяемые для выведения избыточных количеств воды, снижения давления и устранения отёков. Действуют данные препараты на различные отделы нефрона. Нефрон — основной тип почечных клеток, имеет капсулу, проксимальный извитой, изогнутую петлю Генле, далее дистальный извитой каналец и в конце собирательную трубку. Выделяют следующие группы диуретических средств:

1. Тиазидные и тиазидоподобные вещества: Гидрохлоротиазид, Хлорталидон, Клопамид. Данная группа препаратов препятствует повторному проникновению ионов калия, хлора, натрия и магния в кровь из почечных дистальных канальцев. Этот процесс увеличивает выведение воды из организма и способствует устранению отёков. Препараты эффективны при застойной сердечной недостаточности, на любой стадии гипертонической болезни. Гидрохлоротиазид действует 8-12 часов, Хлорталидондействует до 3 суток, Клопамид наиболее активен и действует до 18 часов. Различают среди побочных эффектов: обострение подагры, гипокалиемия.
2. Петлевые диуретики (салуретики): наиболее мощный Фуросемид (Лазикс), Буметанид. Наиболее мощные препараты из существующих диуретиков. Антигипертензивный эффект обусловлен нарушение всасывания ионов калия, кальция, а также магния, хлора и натрия. Фуросемид начинает действовать через полчаса после внутривенного введения. Применяется обычно при артериальной гипертензии, острой почечной недостаточности. Неприятными побочными эффектами этих средств являются токсическое действие на органы слуха, обострения подагры.
3. Калийсберегающие диуретики: главные представители — Спиронолактон, Триамтерен. Понижают обратное всасывание в кровоток натрия, но не влияют на выделение магния и калия, тем самым сохраняя их концентрацию в крови. Обладают щадящим действием, маленькая вероятность проявления побочных эффектов при применении. Применяются в комбинации с иными диуретическими препаратами для продолжительного лечения артериальной гипертензии. Существенные побочные эффекты — гинекомастия, ощущение тошноты, диарея, возможна импотенция.
4. Осмотические диуретики: Маннит. Вещества, которые не позволяют воде возвращаться в кровоток при прохождении через почки. При его применении снижается, иногда слишком резко, объем циркулирующей крови. Возможно применение Маннитола при гипертонических кризах или мгновенных отёках.

Комбинированные препараты

Часто в таблетированной форме выпускаются комбинации препаратов, которые совместно оказывают больший эффект, чем при раздельном приёме.

1. Адельфан — Резерпин 0.0001 г плюс Дигидралазин 0.01 г.
2. Адельфан-эзидрекс — Резерпин 0.0001 г плюс Дигидралазин 0.01 г плюс Дихлортиазид 0.01 г
3. Адельфан-эзидрекс-К также содержит хлорид калия 0.6 г
4. Кристепин — Резерпин 0.0001 г плюс Дигидроэргокристин 0.0005 г плюс Клопамид 0.005 г
5. Трирезид-К — Резерпин 0.0001 г плюс Дигидралазин 0.01 г плюс Гидрохлоротиазид 0.01 г, калия хлорид 0.35 г