Аутопластика нерва что это такое

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА АУТОПЛАСТИКУ НЕРВНЫХ СТВОЛОВ

Ельшина М.И.

студент ФГБОУ ВО ВГМУ (Воронежский государственный медицинский университет) им. Н.Н. Бурденко Минздрава России

Аннотация . Статья посвящена обзору современных взглядов и понятий об аутопластике нервных стволов. Рассматриваются основные способы аутопластики, среди которых пластика с использованием некровоснабжаемых невральных трансплантатов; пластика с пересадкой кровоснабжаемых невральных трансплантатов; пластика с транспозицией кровоснабжаемых участков нервов на питающей ножке. Так же в статье приводятся данные о различных нервных стволах, используемых в качестве аутотрансплантанта .

Ключевые слова: аутопластика, икроножный нерв, локтевой нерв, лучевой нерв, пересадка с транспозицией, кровоснабжаемая ножка.

Актуальность проблемы . Лечение поврежденных магистральных нервных стволов, с помощью аутопластики не теряет своей актуальности со временем. С каждым годом разрабатываются новые, порой более совершенные способы и методики осуществления подобных оперативных вмешательств, совершенствуются средства медикаментозного лечения подобных больных в послеоперационном периоде. Тем не менее, рядом ученых, до сих пор ведутся споры о том, какой метод аутотрансплантации является наиболее предпочтительным[5]. Обзор этих способов и приводится в данной статье.

Виды аутопластики нервных стволов.

1. Аутопластика некровоснабжаемыми трансплантатами

Первое описание аутопластики нервов датируется 1870 г., однако лишь первые успешные наблюдения пластики пальцевых нервов стали источником дальнейшего развития метода

Установлено, что при использовании в качестве трансплантата крупного нервного ствола наступает некроз его центрально расположенных пучков. Вот почему широкое применение нашел метод кабельной пластики, когда дефект нерва замещают несколькими участками кожных нервов, объединенными в один ствол, соответствующий по калибру поврежденному нерву. Впервые его описали S . Bunnell и Н. Boyes в 1939 г.

В ходе этой процедуры концы нерва разделяют на 3—4 группы с учетом расположения идентифицированных пучков, которые затем соединяют микрошвами . Протяженность участка разделения составляет 5—7 мм.

Однако последующие клинические и экспериментальные исследования показали, что все равно некроз центрально расположенных пучков неизбежен при достижении общим трансплантатом определенного калибра.

В 1972 г. Н. Millesi в противовес кабельной пластике выдвинул идею межпучковой пластики, осуществляемой с использованием более тонких трансплантатов. С его точки зрения, это обеспечивает более хорошие условия для реваскуляризации поврежденных трансплантатов.

В настоящее время пластика нервов с использованием некровоснабжаемыхневральных трансплантатов остается основным методом реконструкции нервов[6].

Для замещения дефектов нервов используют исключительно кожные нервы[7], так как потеря чувствительности в функционально малозначимой зоне переносится больным значительно легче, чем дефицит моторной функции. Некровоснабжаемые трансплантаты.

Поверхностная ветвь лучевого нерва. Легко доступна, имеет высокую плотность аксонов и минимум ветвей. Диаметр нерва 1—2,5 мм, длина его составляет 12—20 см от места начала до точки, где он подходит к задней поверхности плечелучевой мышцы. Однако протяженность трансплантата может быть увеличена, так как группа пучков, образующих поверхностную ветвь, отделяется от глубокой ветви внутриствольно на 4 см выше бифуркации и может быть идентифицирована и аккуратно отделена. После взятия трансплантата функциональные потери на кисти невелики. Однако и они становятся весомыми, если одновременно поврежден один из крупных нервов кисти (срединный или локтевой). Поэтому в последнем случае для пластики следует использовать другие источники пластического материала[17].

Медиальный кожный нерв предплечья является ветвью плечевого сплетения и проходит под глубокой фасцией предплечья, вместе с основной веной. Имеет диаметр от 0,5 до 1,5 мм и длину от 8 до 14 см. Нерв делится на две ветви — переднюю и заднюю, которые идут подкожно. При взятии нерва ориентиром является основная вена [2][3][4] .

Латеральный кожный нерв предплечья является ветвью мышечно-кожного нерва и отходит от него чуть выше наружного мыщелка плечевой кости у места выхода из пространства между плечевой и двуглавой мышцами. Нерв прободает фасцию и после прохождения под головной веной делится на две ветви, большая из которых — передняя — снабжает лучевую поверхность предплечья. Полезная длина нерва 9—15 см. Диаметр ветви 1—2 мм. В материнском стволе нерв располагается центрально и идет как независимая фуникулярная система[15].

Латеральный кожный нерв бедра является ветвью бедренного нерва, имеет диаметр 1,5— 3 мм, длину 2—8 см и делится на три тонкие ветви, которые заканчиваются в клетчатке латеральной поверхности бедра над глубокой фасцией. Задний кожный нерв бедра является ветвью седалищного нерва, имеет диаметр 0,5—4,5 мм и длину от 1 до 7 см[16].

Икроножный нерв. Является одним из самых часто используемых аутотрансплантонтов . Является ветвью большеберцового (иногда малоберцового) нерва и отходит от него на уровне подколенной ямки[9]. Нерв имеет диаметр от 1 до 3 мм . ч исло волокон около 2500 и длину от 14 до 35 см, начиная от места деления. Аутопластика, или аутотрансплантация нерва, выполняется в случаях, когда длина дефекта нерва составляет от 1-2 см до 4 см и более[8].

Аутопластика с пересадкой кровоснабжаемыхневральных трансплантатов на примере некоторых нервных стволов.

Основным принципом пересадки кровоснабжаемых невральных трансплантатов является создание для них полноценного, хорошо кровоснабжаемого ложа[1]. При этом возможности любого донорского сосудисто-нервного пучка ограничиваются длиной нерва и особенностями взаимоотношений нерва с питающими сосудами.

Поверхностная ветвь лучевого нерва . Является одним из наиболее удобных трансплантатов, так как сосуды лучевого пучка имеют идеальный для анастомозирования калибр и легко доступны . Недостаток трансплантата — его ограниченные длина и диаметр[14].

Локтевой нерв. Может быть использован на ветвях верхней локтевой коллатеральной артерии и вены при некоторых травмах, отчленениях конечностей и повреждениях плечевого сплетения с отрывом корешков С 8 и T 1 . Сосуды обеспечивают питание лишь части ствола. При взятии последнего на всю длину дистальная часть нерва питается за счет внутриствольной сосудистой сети[13].

Подкожный нерв может быть пересажен на подкожных сосудах ( v . eta . saphenus ), которые являются ветвями поверхностного бедренного пучка. Эти сосуды отходят от бедренной артерии на протяжении приводящего ( гунтерова ) канала и через 5—6 см подходят к нерву. Нерв может быть использован как трансплантат от паховой области до уровня верхней трети голени. Его средняя длина— 40,9 см[12].

С транспозицией кровоснабжаемых участков нервов на питающей ножке.

В 1976 г. . Taylor G . I .. Ham F.J. впервые выполнили в эксперименте пересадку участка нерва на сосудистой ножке с наложением микрососудистых анастомозов. При этом микроциркуляция трансплантата сохранялась на хорошем уровне, а показатели регенерации примерно в два раза превысили таковые в контрольной группе[10][11].

Например: участок локтевого нерва, выделенный вместе с локтевым сосудистым пучком на предплечье, может быть пересажен на проксимальной сосудистой ножке для замещения дефектов срединного нерва в верхней трети предплечья и на уровне локтевого сустава. Этот же нерв, но на периферической сосудистой ножке может быть перемещен в нижнюю треть предплечья и на основани е кисти.

1. Анатомическое обоснование модификации опосредованной пластики пахового канала / А.В. Черных, Е.Н. Любых, В.Г. Витчинкин , Е.И. Закурдаев // Новости хирургии. 2014. Т. 22. №4. С. 403-407.

2. Белов Е.В. Алгоритмизация и прогнозирование течения беременности и исхода родов при наличии поперечносуженного таза у юных первородящих / Е.В. Белов // автореф .д ис.канд.мед.наук : - Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н Бурденко. Воронеж, 2009. 23 с .

3. Белов Е.В. К вопросу о причинах формирования поперечносуженного таза у девочек пубертатного периода в современных условиях / Е.В. Белов, В.И. Бычков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. Т.7. №3. С. 812-816.

4. Белов Е.В. Специфичность диагностики, течения беременности, родов и исхода родов у юных женщин с поперечно суженным тазом / Е.В. Белов, В.И. Бычков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. Т.7. №4. С. 952-958.

5. Значение студенческого научного кружка кафедры оперативной хирургии с топографической анатомией в формировании будущего врача / Ю.В. Малеев, А.В. Черных, Н.В. Якушева, В.Г. Витчинкин , В.А. Болотских , Н.М. Косянчук , А.Н. Шевцов, Г.Н. Авилов, Е.И. Закурдаев , Е.В. Белов, Д.В. Судаков // Вестник Российской военно-медицинской академии. 2015. № S 2. C . 101-102.

6. Каливраджиян Э.С., Брагин Е.А., Абакаров С.И., Жолудев С.Е. Пропедевтическая стоматология: учеб . п особие. – М.: ГЭОТАР-Медиа , 2013. – 352 с.

7. Конституциональные и топографо-анатомические особенности строения подчревной области передней брюшной стенки / А.В. Черных, Е.Н. Любых, Ю.В. Малеев, Е.И. Закурдаев // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. 2014. Т. 7. №1. С. 25-31.

8. Опыт аутотрансплантации икроножным нервом магистральных нервных стволов предплечья на фоне укушенных ран верхних конечностей / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Н.В. Якушева, А.Н. Тихонов // Центральный научный вестник. 2017. Т. 2. № 1 (18). С. 12-14.

9. Построение прогноза эффективности аутотрансплантации икроножным нервом в микрохирургии верхних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Н.В. Якушева, Н.О. Васильев // В сборнике: Актуальные вопросы современной медицины. Сборник научных трудов по итогам III международной научно – практической конференции. 2016. С. 122-124.

10. Проблема антибиотикорезистентности в микрохирургии / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Е.И. Закурдаев , А.Н. Тихонов // Центральный научный вестник. 2017. Т. 2. № 1 (18). С. 15-17.

11. Редкий случай гигантской скользящей пахово-мошоночной грыжи мочевого пузыря / А.В. Черных, Е.Н. Любых, Ю.В. Малеев, Е.И. Закурдаев , А.Н. Шевцов, В.В. Спицин //Журнал анатомии и гистопатологии. 2013. Т. 2. № 3 (7). С. 67-69.

12. Судаков Д.В. Анализ состава микробной флоры у больных сахарным диабетом 2 типа после аутотрансплантации икроножным нервом поврежденных магистральных нервов предплечья / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Н.В. Якушева // В сборнике: Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Инновационный центр развития образования и науки. 2016. С.134-138.

13. Судаков Д.В. Математические модели выбора рациональных схем лечения гнойных ран у больных сахарным диабетом / Д.В. Судаков // автореф .д ис.канд.мед.наук : 03.01.09 / Юго-Западный государственный университет. Курск, 2014.

14. Судаков Д.В. Построение прогноза эффективности использования кистевого внеочагового компрессионно – дистракционного аппарата Илизарова в микрохирургии / Д.В. Судаков, А.В. Черных, Н.В. Якушева // В сборнике: Современная медицина: актуальные вопросы и перспективы развития. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Инновационный центр развития образования и науки. 2016. С.138-143.

15. Черных А.В. Аутотрансплантация икроножным нервом в микрохирургии верхних конечностей у пациентов с сахарным диабетом 2 типа / А.В. Черных, Д.В. Судаков, Н.В. Якушева // Прикладные информационные аспекты медицины. 2016. Т. 19. №3. С. 107-112.

16. Черных А.В. Половые, возрастные и типовые закономерности в строении поперечной фасции живота / А.В. Черных, Е.Н. Любых, Е.И. Закурдаев // Врач-аспирант. 2014. Т. 63. № 2.1. С. 134-140.

17. Черных А.В. Прикладные особенности топографической анатомии межреберных нервов в околопупочной области передней брюшной стенки / А.В. Черных, Е.И. Закурдаев , Н.В. Якушева, В.Г. Витчинкин , М.П. Закурдаева , Е.В. Белов // Крымский журнал экспериментальной и клинической медицины. 2016. Т. 6. № 3. С. 126-131.

Сведения об авторах:

Ельшина Мария Игоревна - студент ФГБОУ ВО ВГМУ им. Н.Н. Бурденко Минздрава России. antvv 22@ mail . ru

Приложение№1 (перевод на английский язык основополагающих статейных элементов).

MODERN LOOK ON AUTOPLASTIC OF NERVOUS STEMS

Summary: The article is devoted to a review of modern views and concepts on autoplasty of nerve trunks. The main methods of autoplasty are considered, among which plastic with the use of not blood supply neural grafts; Plastic with transplantation of blood-supplying neural transplants; Plastic with a transposition of blood supplying nerves on the feeding stem. Also in the article are data on various nerve trunks used as an autograft .

Keywords: autoplasty , calf nerve, ulnar nerve, radial nerve, transplantation with transposition, blood supply leg.

АУТОПЛАСТИКА (греческий autos сам + plastike ваяние, пластика) — пересадка ткани или органа, принадлежащих самому больному.

Задачей пластической хирургии является восстановление формы или функции различных органов или частей тела, утраченных или поврежденных в результате болезни, травмы, операции или нарушенных вследствие врожденных уродств.

Основоположником ее в России является Н. И. Пирогов который сформулировал научные основы трансплантации тканей.

Важную роль в совершенствовании кожной аутопластики сыграло предложение С. М. Янович-Чайнского (1870) о пересадке кожи во всю толщу сосочкового слоя. Большую роль в развитии пластической хирургии в СССР сыграли работы А. А. Лимберга, H. Н. Блохина, Ю. Ю. Джанелидзе, Ф. М. Хитрова, С. С. Юдина, Б. А. Петрова, В. Н. Филатова и др.

Для аутопластики используют различные ткани (кожу, нервы, сухожилия, мышцы, кости и др.), а также отдельные органы — пластика пищевода и желудка петлей тонкой или толстой кишки, реплантация органов. Если при пересадке ткани она сохраняет связь с материнской почвой (питающая ножка), то метод называется пластикой на питающей ножке, или несвободной пластикой. Когда пересаживаемая ткань утрачивает связь с материнской почвой, метод называется свободной пересадкой, или трансплантацией. Выделяют кожную, мышечную, сухожильную, нервную, костную, хрящевую, сосудистую, а также органную пластику.

Наиболее распространена пересадка кожи. Несвободная пластика ее может осуществляться: 1) мобилизацией кожных краев дефекта, перемещением лоскутов путем вспомогательных разрезов; 2) пластикой мостовидным лоскутом; 3) выкраиванием лоскута вблизи дефекта или приближением этого лоскута к месту дефекта (итальянский метод); 4) формированием лоскута, взятого с отдаленного участка (филатовский стебель).

Для свободной пересадки используют различной толщины и размера кожные лоскуты, взятые с отдаленных участков тела. Расщепленные лоскуты кожи лучше приживают, не требуют наложения швов на донорский участок, поэтому их использование предпочтительнее при закрытии больших дефектов. Лоскуты кожи во всю толщу обеспечивают создание более подвижных и более стойких к травматизации участков, поэтому их применение предпочтительнее при закрытии опорных поверхностей (см. Кожная пластика).

Пластика мышц применяется при дефектах мышц брюшной стенки, для замены парализованной мышцы, создания сфинктеров мочевого пузыря, прямой кишки. Мышечная ткань хорошо приживает, но при этом часто перерождается в фиброзную ткань.

Свободная мышечная аутопластика применяется в целях гемостаза.

Пластика сухожилий широко используется при ортопедических операциях. Дефект сухожилия замещают обычно за счет имеющихся концов, удлиняемых путем применения специальных приемов, или трансплантатов. Пересадку нервов производят главным образом в случае потери участков основных двигательных нервов. При дефектах нерва, которые не удается устранить сближением концов, между его концами вшивают отрезок другого, чувствительного нерва. Пересаженный нерв выполняет функцию проводника, вдоль которого прорастают нервные волокна. При некоторых изолированных параличах осуществляют передачу функции парализованного нерва находящемуся в анатомической близости другому двигательному нерву путем сшивания центрального его конца с периферическим концом поврежденного нерва.

Кость, как компактную, так и губчатую, довольно часто применяют для пересадки. Пересаженная кость полностью перестраивается. Трансплантаты губчатых костей имеют преимущества перед трансплантатами компактных костей, так как они лучше приживают. Пластинки из гребешка подвздошной кости используют для пластики костей черепа, носа, фаланг пальцев. При дефектах трубчатых костей используют пластинки из компактной ткани (см. Костная пластика).

Хрящ состоит из прочной упругой ткани, не имеющей кровеносных сосудов, и при пересадке приживает, почти не претерпевая изменений. Из хряща можно изготовить трансплантаты любой требуемой формы. Для устранения дефектов на лице и при формировании ушной раковины можно пересаживать измельченный хрящ, помещенный в специальную форму-сито из пластмассы.

Сосуды также с успехом применяют для пересадки. В наст, время широко используется замещение дефектов артерий трансплантатами из отрезков вены, стенка которой постепенно перестраивается, в результате чего трансплантат в дальнейшем мало отличается от артерии. Используют также замещение участка артерии участком другой, функционально менее ценной артерии.

В последние годы широко применяют пластические операции создания органов: искусственного пищевода, мочевого пузыря, влагалища и других из различных отделов кишечника.

Библиография: Блохин H. Н. Кожная пластика, М., 1955, библиогр.; Буриан Ф. Пластическая хирургия, пер. с чешек., с. 33, Прага, 1959; он же. Атлас пластической хирургии, пер. с чешек., т. 1—3, Прага — М., 1967; Джанелидзе Ю. Ю. Свободная пересадка кожи в России и Советском Союзе, Л., 1952, библиогр.; Чаклин В. Д. Костная пластика, М., 1971.

В клинической практике нашли применение три основных вида аутопластики нервов:
1) с использованием некровоснабжаемых невральных трансплантатов;
2) с пересадкой кровоснабжаемых невральных трансплантатов;
3) с транспозицией кровоснабжаемых участков нервов на питающей ножке.

Экспериментальными и клиническими исследованиями установлено, что каждая из этих разновидностей имеет свои преимущества, недостатки и показания к применению. С другой стороны, независимо от вида пластики технические приемы соединения концов нервов являются общими.

Аутопластика некровоснабжаемыми трансплантатами. Первое описание аутопластики нервов датируется 1870 г., однако лишь первые успешные наблюдения пластики пальцевых нервов стали источником дальнейшего развития метода.

Установлено, что при использовании в качестве трансплантата крупного нервного ствола наступает некроз его центрально расположенных пучков. Вот почему широкое применение нашел метод кабельной пластики, когда дефект нерва замещают несколькими участками кожных нервов, объединенными в один ствол, соответствующий по калибру поврежденному нерву. Впервые его описали S. Bunnell и Н. Boyes в 1939 г.

Однако последующие клинические и экспериментальные исследования показали, что все равно некроз центрально расположенных пучков неизбежен при достижении общим трансплантатом определенного калибра.

В 1972 г. Н. Millesi в противовес кабельной пластике выдвинул идею межпучковой пластики, осуществляемой с использованием более тонких трансплантатов. С его точки зрения, это обеспечивает более хорошие условия для реваскуляризации поврежденных трансплантатов.

В настоящее время пластика нервов с использованием некровоснабжаемых невральных трансплантатов остается основным методом реконструкции нервов. Его уязвимой стороной, помимо технических сложностей, является малая эффективность при рубцовоизмененном воспринимающем ложе. В этом случае существенно ухудшаются условия питания трансплантатов путем диффузии и возникает реальная опасность рубцовой блокады регенерирующихся аксонов как в области невральных анастомозов, так и на протяжении трансплантатов. Эта проблема может быть решена путем использования нескольких приемов.

Перемещение трансплантатов в хорошо кровоснабжаемые ткани может быть осуществлено при значительных Рубцовых изменениях тканей между концами нерва на относительно небольшом расстоянии. При этом невральные трансплантаты проводят через неповрежденные соседние участки, за счет чего для них обеспечиваются более благоприятные условия (рис. 16.5.1). В этом случае длина трансплантатов должна быть увеличена.

Данным приемом целесообразно пользоваться в тех случаях, когда нерв расположен в непосредственной близости к зоне перелома (при одновременном остеосинтезе), поскольку в этой ситуации трансплантаты могут быть сдавлены элементами костной мозоли.

Увеличение площади соприкосновения трансплантатов с окружающими тканями. Как уже указывалось, при объединении тонких невральных трансплантатов в единый ствол значительной толщины может наступить некроз его центрально расположенных пучков. Для предотвращения этого невральные трансплантаты должны располагаться в одной плоскости на определенном расстоянии друг от друга при наибольшей площади соприкосновения с окружающими тканями (рис. 16.5.2).

Размещение трансплантатов в пересаженном лоскуте может быть использовано при обширных дефектах мягких тканей, включая нервные стволы. В этих случаях рубцово-измененные ткани в очаге поражения иссекают и замещают хорошо кровоснабжаемым сложным лоскутом, через ткани которого и проводят невральные трансплантаты (рис. 16.5.3).

При этом наиболее выгодно проводить в одном канале не более двух трансплантатов.

Иссечение наружного эпиневрия уменьшает объем тканей и облегчает диффузию в сторону пучков трансплантата. Особое значение это может иметь при взятии более крупных нервных стволов.

Предварительная денервация трансплантата. Как показывают морфологические исследования, валлеровская дегенерация нервных волокон в периферическом отрезке пересеченного нервного ствола повышает метаболическую активность а следовательно, повышает и требования к питанию нерва.

При обычной технике пересадки этот невыгодный для плохо питающегося трансплантата период приходится на первые 2—3 нед. В связи с этим при использовании предварительно денервированных невральных трансплантатов результаты пластики нервов улучшаются.

Прямое использование данного подхода в клинической практике вряд ли приемлемо, так как требует проведения дополнительной операции денервации будущего трансплантата и выжидания соответствующего периода времени. С другой стороны, можно с успехом использовать, например, поверхностную ветвь лучевого нерва (при его застарелом повреждении на уровне плеча) для пластики его глубокой ветви или любого другого нерва.

Аутопластика участками нерва на питающей ножке. Избежать центрального некроза в использованном для пластики крупном нервном стволе можно лишь в том случае, когда его кровоснабжение сохранено. Сравнительно редко это может быть достигнуто путем перемещения участка нерва на питающей ножке.

Впервые сообщение о таком вмешательстве (использование локтевого нерва на ножке для замещения обширного дефекта срединного нерва) было опубликовано в 1947 г. Несмотря на то, что данный метод требует иссечения другого нерва, подобные вмешательства в последующем выполняли и другие хирурги.

Дополнительные перспективы к использованию этого вида пластики открылись в связи с разработкой микрохирургической анатомии конечностей и возможностей пересадки островковых нейрососудистых лоскутов. Так, участок локтевого нерва, выделенный вместе с локтевым сосудистым пучком на предплечье, может быть пересажен на проксимальной сосудистой ножке для замещения дефектов срединного нерва в верхней трети предплечья и на уровне локтевого сустава. Этот же нерв, но на периферической сосудистой ножке может быть перемещен в нижнюю треть предплечья и на основание кисти.

Локтевой нерв, взятый на уровне средней и верхней третей плеча, может быть перемещен на верхнем локтевом коллатеральном сосудистом пучке для пластики дефектов срединного или лучевого нервов.

Поверхностная ветвь лучевого нерва может быть использована для транспозиции на лучевом сосудистом пучке.
Наиболее часто показания к таким вмешательствам возникают при застарелых повреждениях срединного и локтевого нервов с наличием их значительных дефектов. При этом хирург сталкивается с ситуацией, когда реиннервация дистального отрезка локтевого нерва явно не приведет к восстановлению функции мелких мышц кисти (в связи с давностью травмы, а также ее проксимальным уровнем). С другой стороны, атрофичные периферические концы срединного и локтевого нервов могут быть подключены (через трансплантаты) к центральному концу только одного, срединного, нерва, что создает основу для чувствительной реиннервации кисти.

Вполне понятно, что использование нервов на питающей ножке (особенно крупных многопучковых) допустимо лишь в тех случаях, когда они также повреждены на более периферическом (а иногда и на более центральном) уровне, а отказ от их восстановления не повлияет значительно на функциональные исходы лечения.

При общей оценке пересадка участков нерва на сосудистой ножке может рассматриваться как вариант пересадки кровоснабжаемых невральных трансплантатов, когда питающие сосуды сохраняют свою непрерывность. Поэтому с совершенствованием микрососудистой хирургии этот метод нейропластики получил свое продолжение.

Пересадка кровоснабжаемых невральных трансплантатов. Идея использования кровоснабжаемых невральных трансплантатов основана не только на возможности предотвратить некроз центрально расположенных пучков при пересадке крупных нервов.

В пользу этой идеи говорят и пока еще во многом неясные данные о способности питающегося отрезка нерва к более быстрой демиелинизации, а также ускоренному прорастанию через него аксонов и их более быстрой миелинизации.

В 1976 г. J.Taylor и F.Ham впервые выполнили в эксперименте пересадку участка нерва на сосудистой ножке с наложением микрососудистых анастомозов. При этом микроциркуляция трансплантата сохранялась на хорошем уровне, а показатели регенерации примерно в два раза превысили таковые в контрольной группе.

Несмотря на то, что подобные факты были обнаружены и другими исследователями, ряд авторов в эксперименте установили, что при пластике малых по размерам дефектов нервов тонкими (обычными или кровоснабжаемыми) трансплантатами при хорошем кровоснабжении тканей реципиентного ложа показатели регенерации существенно не различаются.

В настоящее время считают, что в условиях клиники новый и значительно более сложный вид пластики нервов прежде всего показан при обширных рубцовых изменениях тканей в зоне повреждения, когда применение некровоснаб-жаемых трансплантатов часто приводит к неудовлетворительным функциональным исходам.

По данным P.Townsend и G.Taylor (1984), сложность сосудистого этапа вмешательства данного типа и последствия взятия трансплантатов могут быть значительно уменьшены путем использования двух новых вариантов восстановления кровообращения в пересаженных тканях:
1) при сквозном включении питающей нерв артерии в артерию реципиентного ложа без наложения шва на вены;
2) при использовании невральных трансплантатов на питающей вене, которую включают в дефект вены реципиентного ложа.

Наконец, кровоснабжаемые трансплантаты с окружающими их тканями могут быть использованы в качестве питающего каркаса для обычных трансплантатов, что значительно повышает шансы последних на сохранение.

Ортопед Силаев Александр Константинович, ортопед-травматолог хирург

Аутопластика нервных стволов в Санкт-Петербурге (СПб)

Пластика нервного ствола после его повреждения – аутотрансплантация нервного ствола из выбранного места собственного организма в нужный участок.

Поражения массивных стволов нервов считаются достаточно тяжелыми и серьезными и требуют специализированного оперативного вмешательства. Нередко данные повреждения могут сочетаться с травмированием других составляющих организма, таких как сосудистые ткани, сухожилия и мышечные ткани. При этом необходима комплексная программа лечения.

В случае травмирования стволов нервов в соответствующих тканях наблюдаются изменения, имеющие морфологический, а также функциональный характер. В случае пересечения ствола нерва в полной мере при процессе сокращения нервных тканей окончания ствола смещаются на некоторое расстояние, а при частичном пересечении нервного ствола расстояние между травмированными пучками в большинстве случаев несущественно.

Вследствие пересечения тканей нерва на главном конце по причине прорастания внутрь тканей восстанавливающих аксонов и частиц соединительной ткани формируется утолщение в виде булавы, которое называют невромой. Данный процесс во множестве случаев заканчивается на четвертой-шестой неделе после полученной травмы.

Потерявшие иннервацию ткани организма во множестве случаев подвергаются медленной атрофии и дегенеративным процессам. Обычно наиболее заметно это в мышечных тканях, которые подвергаются медленной фиброзирации, что приводит к потере их основных функций, которые практически невозможно восстановить уже через двенадцать месяцев после травмирования.

Особенности повреждений нервов и лечебных мероприятий

Среди основных факторов при травмировании тканей нервов важнейшими являются характер полученного ранения и размер поврежденной области. При получении резаных ран, а также изолированной травме ситуация считается максимально благоприятной для оперативного восстановления. При получении рвано-ушибленных ранений и наличии большого количества повреждений нервных тканей, а также травмах костей, тканей сухожилий, и тканей сосудов – выполнение оперативного вмешательства считается более сложным, так как имеется значительный диастаз между нервными окончаниями, а также выраженные изменения рубцового характера.

Современные специалисты отмечают влияние проксимальности ранения нервных тканей на полученный после лечебных мероприятий результат. Стоит отметить, что в случае обнаружения пучков смешанного характера отмечается также худший результат сравнительно с травмированием стволов нерва в комплексе с волокнами, имеющими однородную функцию.

Отмечается более высокая эффективность оперативных вмешательств у людей молодой возрастной категории, детской возрастной категории.

Немаловажное значение имеют факторы индивидуального характера, которые проявляются в объемах невром, уровня чувствительности их к различным раздражителям, пороге чувствительности к боли и скорости роста аксонов.

Показания

Аутопластика нервного ствола показана и рекомендована к применению при наличии значительного дефекта нервного ствола и невозможности наложить обычный шов в связи со значительной отдаленностью его культевых окончаний. Время для проведения аутопластики нервного ствола выбирается по ситуации: срочное проведение показано при отсутствии сразу после полученной травмы признаков инфицирования и воспаления. Отсроченная пластика нервного ствола аутотрансплантатом проводится после снятия воспаления в ране.

Аутопластика нервного ствола, где и куда обратиться в СПб

При проведении оперативных вмешательств на тканях нервных стволов особое внимание уделяется минимизации уровня травматичности, уровню натяжения по шовной линии, а также точности сопоставления тканей пучков на нервных окончаниях, при этом важна протяженность зоны выделения нервных концов и особенности материала ушивания.

При пластическом восстановлении нерва оперативное вмешательство выполняется без натяжения, нервные концы подлежат выделению из тканей с наименьшим расстоянием, при этом применяется наиболее тонкий шовный материал.

В наше время существует ряд аутопластических методик оперативного вмешательства. По характеру анатомии оперативные вмешательства могут быть:

• без разделения нервных концов на пучки;
• с разделением нервных концов на пучки.

Согласно особенностям наложения шва:

• периневрального вида;
• межпучковые швы;
• эпи-периневральные швы;
• эпиневраного вида;
• внутрипучковые швы.

Аутопластика нервных стволов — цены в Санкт-Петербурге

Узнать цены, сколько стоит хирургическая операция аутопластика нервных стволов в СПб, во сколько обойдутся все расходы на пластику нервного ствола после его повреждения, лечение и профилактику можно на первом приеме у врача-специалиста нашей клиники.