Блокада натриевых каналов нейронов в цнс

В эту группу входят антиаритмические препараты I класса (А, В и С):

• А - аймалин, дизопирамид, прокаинамид ( Новокаинамид ), хинидин ( Кинидин Дурулес ).
• В – лидокаин ( Лидокаина гидрохлорид , мексилетин, фенитоин.
• С – липпаконитина гидробромид ( Аллапинин ), пропафенон ( Пропанорм , Ритмонорм ).

• Механизм действия

  Блокаторы натриевых каналов, вызывают блокаду натриевых каналов мембран кардиомиоцитов, что приводит к угнетению трансмембранного натриевого тока, снижают скорость деполяризации и оказывают мембраностабилизирующее и антиаритмическое действия (антиаритмические препараты I класса).

  Указанные процессы приводят к подавлению возбудимости мембран кардиомиоцитов, удлинению эффективного рефрактерного периода в предсердиях и желудочках сердца, торможению проведения импульсов по атриовентрикулярному узлу и в системе Гиса-Пуркинье.

  На фоне применения блокаторов натриевых каналов на ЭКГ можно обнаружить следующие признаки:

  • Незначительное учащение синусового ритма.
  • Расширение зубца Р (замедление проводимости по предсердиям).
  • Удлинение интервала Р–Q(R) (преимущественно за счет ухудшения проводимости по системе Гиса–Пуркинье).
  • Расширение комплекса QRS (замедление деполяризации миокарда желудочков).
  • Увеличение продолжительности интервала Q–Т (замедление реполяризации желудочков).
  
  Если концентрация препаратов этой группы в крови высокая (токсическая) или у пациента наблюдается дисфункция синусового узла, то возможны следующие эффекты:
  • Угнетение функции синоатриального узла с развитием синусовой брадикардии и синдрома слабости синусового узла.
  • Блокады ножек пучка Гиса и атриовентрикулярные блокады дистального типа.
  
  

  Выделяют блокаторы натриевых каналов IА, IВ и IС классов.

  Блокаторы натриевых каналов, входящие в подгруппу антиаритмических препаратов IА класса , вызывают умеренно выраженное угнетение начальной деполяризации (умеренная кинетика связывания с натриевыми каналами), занимая по этому показателю промежуточное положение между средствами IВ и IС классов. Кроме того, препараты IА класса способны приводить к увеличению продолжительности реполяризации за счет блокады калиевых каналов.

  Блокаторы натриевых каналов, входящие в подгруппу антиаритмических препаратов IА класса, способны также оказывать угнетающее влияние на М-холинорецепторы. Хинидин проявляет α-адреноблокирующую активность.

  Блокаторы натриевых каналов, входящие в подгруппу антиаритмических препаратов IВ класса , в отличие от блокаторов натриевых каналов, входящих в подгруппу антиаритмических препаратов IА класса, характеризуются быстрой кинетикой связывания с натриевыми каналами.

  Выраженность действия блокаторов натриевых каналов, входящих в подгруппу антиаритмических препаратов IВ класса, на скорость деполяризации в системе Гиса-Пуркинье и миокарда желудочков зависит от степени поражения этих тканей. При неизмененном миокарде этот эффект проявляется слабо, при органических изменениях мышцы сердца – наблюдается выраженное угнетение фазы быстрой деполяризации.

  На фоне применения блокаторов натриевых каналов, входящих в подгруппу антиаритмических препаратов IВ класса, отмечается также уменьшение продолжительности реполяризации.

  Лидокаин, который относится к группе блокаторов натриевых каналов, входящих в подгруппу антиаритмических препаратов IВ класса, обладает местноанестезирующим действием. Фенитоин способен оказывать противосудорожный эффект.

  Блокаторы натриевых каналов, входящие в подгруппу антиаритмических препаратов IС класса , отличаются медленной кинетикой связывания с натриевыми каналами. На фоне их применения наблюдается резко выраженное угнетение начальной деполяризации и отсутствие влияния на реполяризацию. Эти препараты способны также блокировать кальциевые каналы.

  Пропафенон обладает β-адреноблокирующей активностью. Лаппаконитина гидробромид является агонистом β-адренорецепторов.

  Аймалин при приеме внутрь плохо всасывается. Время наступления клинического эффекта при в/в введении аймалина - 10-30 мин, при в/м - 30-60 мин, при пероральном приеме - 1 ч. Длительность эффекта - 5-6 ч. Период полувыведения составляет 15 ч.

  После приема внутрь дизопирамид быстро и почти полностью абсорбируется из ЖКТ. Максимальная концентрация в плазме крови достигается почти через 0,5-3 ч. Связывание с белками плазмы составляет 50-65%. Дизопирамид частично метаболизируется в печени при участии изофермента CYP3A4. Дизопирамид проходит через плацентарный барьер, проникает в грудное молоко. Экскретируется главным образом почками. Около 10% препарата выводится с калом. Период полувыведения из плазмы составляет 4-10 ч. и возрастает при нарушении функции почек и при печеночной недостаточности.

  При приеме внутрь и при в/м введении прокаинамида , всасывание этого препарата происходит быстро. Связывание с белками составляет 15-20%. Прокаинамид метаболизируется в печени. Период полувыведения составляет 2,5-4,5 ч, а при нарушении функции почек - 11-20 ч. Выводится почками: 50-60% в неизмененном виде, остальное количество - в виде метаболита.

  Хинидин при приеме внутрь всасывается в тонком кишечнике. Биодоступность составляет 70-80%. Период полувыведения – 6-7 ч. Подвергается биотрансформации в печени. Выделяется почками.

  Мексилетин после приема внутрь быстро и почти полностью (90%) абсорбируется из ЖКТ. Максимальная концентрация достигается в течение 2-4 ч. Связывание с белками плазмы – 55%. Проходит через плацентарный барьер, проникает в грудное молоко. Метаболизируется в печени с образованием неактивных метаболитов. Период полувыведения составляет 10-14 ч. Выводится почками (70-80%), преимущественно в виде метаболитов.

  При приеме внутрь и при в/м введении фенитоин всасывается медленно. Максимальная концентрация достигается через 3-15 ч. Препарат проникает в спинномозговую жидкость, слюну, сперму, желудочный и кишечный сок, желчь, выделяется с грудным молоком. Фенитоин проходит через плацентарный барьер. Связывание с белками плазмы крови - более 90%. Метаболизируется в печени. Экскретируется почками в виде метаболитов и через кишечник. Период полувыведения – 22-28 ч.

  • Брадикардия.
  • Артериальная гипотония.
  • Атриовентрикулярная блокада II степени II типа и III типа.
  • Синоатриальная блокада.
  • Сердечная недостаточность тяжелой степени.
  • Удлинение интервала Q-Т.
  • Синдром слабости синусового узла.
  
  C осторожностью препараты этой группы применяются в следующих клинических ситуациях:
  • Блокада ножек пучка Гиса.
  • Аритмии на фоне интоксикации сердечными гликозидами.
  • Миастения.
  • Печеночная недостаточность.
  • Почечная недостаточность.
  • Системная красная волчанка.
  • Бронхиальная астма.
  • Атеросклероз.
  • Атриовентрикулярная блокада I степени.
  • Эмфизема.
  • Тиреотоксикоз.
  • Гипокалиемия.
  • Острые инфекционные заболевания.
  • Тромбоцитопении.
  • Гиперплазия предстательной железы.
  • Закрытоугольная глаукома.
  • Псориаз.
  • Пожилой возраст.
  • Беременность.
  • Лактация.
  • Со стороны сердечно-сосудистой системы:
    • Брадикардия.
    • Замедление синоатриальной, атриовентрикулярной и внутрижелудочковой проводимости.
    • Снижение сократительной способности миокарда.
    • Ортостатическая гипотензия.
    • Аритмогенное действие.
  • Со стороны пищеварительной системы:
    • Тошнота.
    • Анорексия.
    • Чувство тяжести в эпигастрии.
    • Запор.
    • Нарушения функции печени.
  • Со стороны ЦНС:
    • Головная боль.
    • Головокружение.
    • Нарушения зрения.
    • Депрессия.
    • Психотические реакции с продуктивными симптомами.
    • Атаксия.
  • Со стороны системы кроветворения:
    • Лейкопения.
    • Агранулоцитоз.
    • Тромбоцитопения.
    • Нейтропения.
    • Гипопластическая анемия.
  • Со стороны репродуктивной системы:
    • Олигоспермия.
  • Аллергические реакции:
    • Кожная сыпь.
    • Зуд.
  • Со стороны мочевыделительной системы:
    • Затруднение мочеиспускания.
    • Задержка мочи.

  Блокаторы натриевых каналов с осторожностью применяются при нарушениях функции печени, выраженных нарушениях функции почек, а также в комбинации с другими антиаритмическими средствами.

  Пациентам, принимающим препараты этой группы, следует избегать потенциально опасных видов деятельности, требующих повышенного внимания и быстроты психомоторных реакций.

  Лечение блокаторами натриевых каналов необходимо проводить в условиях стационара, под постоянным контролем АД, ЧСС, ЭКГ (интервалы QT и PQ, комплекс QRS), картины периферической крови, показателей гемодинамики.

  В связи с возможным угнетением сократительной способности миокарда и понижением АД прокаинамид следует с большой осторожностью применять при инфаркте миокарда. При выраженном атеросклерозе прокаинамид не рекомендуется.

  На фоне применения пропафенона или при назначении прокаинамида повышается риск развития аритмогенного действия этих препаратов.

  На фоне применения мексилетина возможно усиление симптомов паркинсонизма.

  У пожилых пациентов, а также у больных с массой тела менее 70 кг пропафенон применяют в дозах ниже рекомендуемых.

  Блокаторы натриевых каналов не назначаются одновременно с антиаритмическими препаратами других классов.

  Лекция №14

  Противоэпилептические средства

  Действие противоэпилептических препаратов основано на подавлении возбудимости нейронов эпилептиформного очага или на торможении (угнетении) иррадиации патологической импульсации с эпилептогенного очага на другие отделы мозга. Противоэпилептические средства уменьшают частоту и силу припадков, замедляют процесс деградации психики.

  Эпилепсия — хроническое заболевание ЦНС, при котором наблюдаются изменения психики, поведения, характера и периодические припадки.

  Различают четыре вида эпилептических припадков:

  1. Большие судорожные припадки (Grand mal) с потерей сознания и характерными тонико-клоническими судорогами.

  2. Малые судорожные припадки (Petit mal), во время кото­рых больной теряет сознание на несколько секунд, общие судо­роги при этом отсутствуют.

  3. Психомоторные эквиваленты, во время которых больной совершает неосознанные и немотивированные поступки, о кото­рых потом ничего не помнит.

  4. Миоклонус сопровождается кратковременными судорога­ми отдельных групп мышц без потери сознания.

  Если большие судорожные припадки следуют один за дру­гим, то такое состояние называют эпилептическим статусом. Для лечения этого состояния используют внутривенно диазепам, а также средства для ингаляционного и неингаляционного наркоза.

  а) Блокаторы натриевых каналов мембран нейронов

  Синонимы: Зептол, Карбапин, Карбатол, Карбасан, Мазепин, Стазепин, Тегретол, Финлепсин.

  Способ применения и дозы. Втех случаях, когда это воз­можно, карбамазепин следует назначать в виде монотерапии. Лечение начинают с применения небольшой суточной дозы, которую в последующем медленно повышают до достижения оптимального эффекта. Присоединение карбамазепина к уже проводящейся противоэпилептической терапии следует прово­дить постепенно, при этом дозы применяемых ЛС не меняют или, при необходимости корректируют. Для взрослых началь­ная доза составляет 100-200 мг 1—2 раза в день. Затем дозу медленно повышают до достижения оптимального лечебного эффекта (обычно 400 мг 2—3 раза в день, максимально — 1,6— 2 г/сут). Детям с 4 лет — в начальной дозе 20—60 мг/сут, посте­пенно повышая на 20—60 мг через день. У детей старше 4 лет — в начальной дозе 100 мг/сут, дозу повышают постепенно, каж­дую неделю на 100 мг. Поддерживающие дозы: 10—20 мг/кг в сутки (в несколько приемов): для 4—5 лет — 200—400 мг (в 1 — 2 приема), 6-10лет — 400-600 мг (в 2-3 приема), для 11-15 лет — 600-1000 мг (в 2-3 приема).

  Форма выпуска.Таблетки по 200 и 400 мг. Жевательные таб. по 100 мг.

  Синонимы:Фенитоин, Alepsin.

  Фармакологическое действие.Относится к антиаритмикам IB класса. Изменяет трансмембранный ионный обмен, увели­чивая отношение внеклеточного натрия к внутриклеточному; возможно, влияет на трансмембранный обмен кальция, изме­няет вызываемый дигиталисом выход калия из миокарда (сер­дечной мышцы). Противодействует электрофизиологическим изменениям, вызываемым дигоксином, новокаинамидом и ишемией (несоответствием между потребностью и доставкой к сер­дцу кислорода). Вызывает увеличение коронарного (по сосудам сердца) кровотока. Обладает выраженным противосудорожным действием.

  Показания к применению.Нарушения ритма сердца: суправентрикулярная и желудочковая аритмии, вызванные инток­сикацией сердечными гликозидами, суправентрикулярная и желудочковая аритмия различной этиологии, включая трепе­тание и мерцание предсердий, в тех случаях, когда другие ан­тиаритмические средства неэффективны; аритмии централь­ного происхождения; профилактический прием перед обшей анестезией, дефибрилляцией дигитализированных больных (вос­становлением нормального ритма сердца посредством электри­ческих разрядов у больных, принимающих сердечные гликозиды). Эпилепсия, в основном большие судорожные припадки.

  Способ применения идозы. Взрослым по ½ - 1 таблетки 2-3 раза в день. Детям назначают соответственно возрасту.

  Побочное действие.Атаксия, тремор, дизартрия, нистагм, боль в глазах, раздражительность, кожные высыпания, желу­дочно-кишечные расстройства.

  Противопоказания.Болезни печени, почек, декомпенсация сердечно-сосудистой системы.

  Форма выпуска.Таблетки по 0,149 г, в упаковке 10 штук.

  Наиболее типичным представителем противоаритмических средств подгруппы IА является алкалоид коры хинного дерева хинидин (является правовращающим изомером хинина). В медицинской практике используют хинидина суль- ф а т. Блокируя натриевые каналы, хинидин уменьшает входящий натриевый ток, генерирующий потенциал действия (фаза 0). Хинидин действует на все отделы сердца. Вследствие угнетения автоматизма, увеличения длительности реполяризации и соответственно потенциала действия и эффективного рефрактерного периода, а также снижения проводимости хинидин эффективен при аритмиях, свя-

  занных с нарушением автоматизма и проводимости (табл. 14.5). На ЭКГ наблюдается небольшое удлинение P-R, QRS, Q-T.

  Хинидин угнетает передачу возбуждения с блуждающего нерва на сердце (за счет м-холиноблокирующих свойств), а также несколько уменьшает кардиотропные симпатические (адренергические) влияния. Блокирующее воздействие на α-адренорецепторы проявляется также в отношении периферических сосудов (несколько снижается общее периферическое сопротивление). Следует учитывать, что хинидин заметно снижает сократимость миокарда.

  Назначают хинидин обычно внутрь. Он полностью всасывается из желудочно-кишечного тракта. Инактивируется препарат в печени, в связи с чем продолжительность его действия в значительной степени зависит от функции печени (обычно 6-8 ч). Неизмененный хинидин (

  20%) и продукты его превращения выводятся в основном почками (см. табл. 14.6). Имеются препараты хинидина пролонгированного действия.

  При применении хинидина могут возникать различные побочные и токсические эффекты: звон в ушах, головная боль, нарушение зрения. Нередко наблюдаются диарея, тошнота, рвота. Иногда отмечается идиосинкразия. Тяжелым осложнением является тромбоцитопеническая пурпура 1 . Возможны предсердно-желу-

  Таблица 14.5.Влияние ряда противоаритмических средств на электрофизиологические параметры сердца

  
  

  1 Геморрагический синдром при низком содержании тромбоцитов.

  Таблица 14.6.Фармакокинетика противоаритмических средств (при энтеральном введении)

  
  

  дочковый и межжелудочковый блоки, а также токсическая тахиаритмия. Хинидин снижает артериальное давление (падает общее периферическое сопротивление сосудов). При наличии в ушках сердца тромбов иногда наблюдаются эмболии (при переходе от мерцания предсердий к синусному ритму).

  Новокаинамид переносится, как правило, хорошо. Аналогично хинидину может вызывать выраженное нарушение проводимости. Сходен с хинидином по аритмогенному действию. Артериальное давление при назначении внутрь снижает в меньшей степени, чем хинидин. Однако в ряде случаев новокаинамид может быть причиной тошноты, рвоты, диареи, судорог. Многие нежелательные реакции на новокаинамид больше выражены при его парентеральном введении

  (особенно внутривенном), чем при энтеральном. Основной проблемой является возможность гиперчувствительности к новокаинамиду, что проявляется лихорадкой, болями в области суставов и мышц, кожной сыпью, редко - агранулоцитозом и развитием синдрома типа красной волчанки.

  Хинидин и новокаинамид противопоказаны при идиосинкразии и предсердно-желудочковом блоке. Больным с сердечной недостаточностью, гипотоническими состояниями эти вещества следует назначать с осторожностью.

  Выраженное противоаритмическое действие оказывает дизопирамид (ритмилен). Действует аналогично хинидину на все отделы сократительного миокарда и проводящей системы.

  Хорошо всасывается из кишечника. Выводится в основном почками. Применяют препарат чаще при желудочковых аритмиях. Он существенно снижает сократительную активность миокарда, что необходимо учитывать при назначении дизопирамида. К числу отрицательных его свойств относится также выраженная м-холиноблокирующая активность, что может приводить к сухости слизистой оболочки ротовой полости, глаз, нарушению аккомодации, задержке мочеотделения. Возможны также тошнота, рвота.

  Аймалин (аритмал) - алкалоид раувольфии змеевидной. Изменяет основные функциональные параметры сердца подобно хинидину, однако сократимость миокарда уменьшает незначительно. Системное артериальное давление аймалин снижает несущественно, может улучшать коронарное кровообращение. В отличие от резерпина, получаемого из того же растительного сырья, успокаивающим и симпатолитическим эффектами аймалин не обладает. Из желудочно-кишечного тракта всасывается плохо, поэтому его целесообразно вводить парентерально (внутримышечно и внутривенно); t_1/2 = 15 ч. Применяют аймалин при экстрасистолах, пароксизмальной мерцательной аритмии предсердий. Переносится он обычно хорошо. Иногда вызывает диспепсические явления, общую слабость.

  К средствам, блокирующим натриевые каналы, относятся также лидокаин, мексилетин и дифенин. Однако по ряду свойств они несколько отличаются от хинидина, в связи с чем их выделяют в группу IB.

  Лидокаин (ксикаин, ксилокаин) применяется не только как местный анестетик, но и как противоаритмическое средство. При резорбтивном действии он оказывает угнетающее влияние на автоматизм (снижается скорость фазы 4 - диастолической деполяризации). Это происходит в волокнах Пуркинье и в мышце желудочков, но не в синусно-предсердном узле. Отмеченное влияние проявляется подавлением эктопических очагов возбуждения. На скорость быстрой деполяризации (фаза 0) он не влияет или незначительно снижает ее (в волокнах Пуркинье). В отличие от хинидина длительность потенциала действия (т.е. фазы реполяризации) и в небольшой степени эффективный рефрактерный период лидокаин уменьшает (преимущественно в проводящей системе и мышце желудочков). На ЭКГ отмечается укорочение интервала Q-T. Сократимость миокарда лидокаин не изменяет или несколько снижает. Ваголитические свойства у него отсутствуют. На гемодинамику оказывает незначительное влияние. Вводят лидокаин обычно внутривенно (дробно или путем постоянной инфузии). Препарат характеризуется быстро развивающимся и кратковременным эффектом (после однократного введения действует в течение 10-20 мин). Бóльшая часть лидокаина инактивируется в печени. При патологии печени или нарушении ее кровоснабжения скорость метаболизма препарата снижается. Основное показание к применению - желудочковые аритмии (экстрасистолы и тахикардия, возникающие при инфаркте миокарда, операциях на открытом сердце, в послеоперационном периоде). Переносится препарат обычно хорошо.

  Производным лидокаина является противоаритмическое средство мексилетин. В отличие от лидокаина это стойкое соединение, эффективное при энтеральном введении. Мексилетин хорошо всасывается из кишечника. Действует длительно (6-8 ч), однако терапевтическая широта его небольшая. Может вызывать побочные эффекты со стороны сердца и гемодинамики, а также неврологические нарушения. Применяется при желудочковой экстрасистолии.

  Дифенин (дифенилгидантоин, фенитоин) является противоэпилептическим средством. Вместе с тем у него выражена и противоаритмическая активность, которая по электрофизиологическим характеристикам аналогична таковой лидокаина. Препарат уменьшает скорость диастолической деполяризации волокон Пуркинье (но не синусно-предсердного узла) и, следовательно, подавляет их автоматизм. Практически не влияет на проводимость, однако в случае исходного угнетения может ее улучшить. Подобно лидокаину, дифенин укорачивает потенциал действия в большей степени, чем эффективный рефрактерный период. Сокращает интервал Q-T. Таким образом, дифенин сходен с хинидином только по способности подавлять автоматизм. На сократительную активность миокарда и артериальное давление выраженного эффекта в терапевтических дозах не оказывает. В результате воздействия на ЦНС снижает импульсацию в эфферентных адренергических волокнах, иннервирующих сердце.

  Дифенин всасывается из желудочно-кишечного тракта медленно и неполно. Снижение содержания дифенина в плазме происходит медленно, поэтому возможна кумуляция. Основное количество дифенина инактивируется в печени (> 95%). Продукты его превращения выделяются почками.

  Вводят дифенин внутрь и иногда внутривенно (в виде натриевой соли).

  Заслуживает внимания применение дифенина при тахиаритмиях, вызванных передозировкой сердечных гликозидов. В этих случаях дифенин устраняет или уменьшает нарушения ритма благодаря подавлению автоматизма, но не углубляет угнетающее действие сердечных гликозидов на проводимость и не устраняет их положительный инотропный эффект. Активен дифенин и при желудочковых аритмиях иного генеза.

  При внутривенном применении дифенина возможны остро возникающие побочные эффекты - аритмии, гипотензия. При длительном энтеральном введении препарата наблюдаются различные неблагоприятные эффекты, отмеченные ранее (см. главу 9).

  Блокаторы натриевых каналов группы IС включают флекаинид, пропафенон. К этой группе можно отнести также препараты смешанного типа действия этмозин (IС/IB/IA) и этацизин (IC/IV). Действуют они на все отделы сердца. Их назначают при наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях. Однако применять эти препараты следует с осторожностью, так как они обладают выраженной аритмогенной (проаритмической) активностью. При желудочковых тахиаритмиях их применяют по жизненным показаниям в случае неэффективности других противоаритмических средств. Использование препаратов группы IС в постинфарктном периоде для профилактики желудочковых тахиаритмий нецелесообразно, так как частота летальных исходов на фоне их действия повышается (по сравнению с таковой у больных, принимавших плацебо).

  Флекаинида ацетат вызывает выраженное угнетение проводимости. Это проявляется в снижении скорости быстрой деполяризации (V). Понижается также проводимость в атриовентрикулярном узле, пучке Гиса, волокнах Пуркинье и желудочках сердца. На ЭКГ это проявляется увеличением интервала P-R и комплекса QRS.

  Скорость реполяризации в желудочках флекаинид не изменяет. Автоматизм синоатриального узла незначительно угнетает. Сократимость миокарда снижает в небольшой степени.

  Препарат хорошо всасывается из пищеварительного тракта. При первом прохождении через печень практически не подвергается биотрансформации. Неизмененный препарат и метаболиты выделяются почками.

  Применяют флекаинид при наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Вводят внутрь и иногда внутривенно. Из побочных эффектов нередко наблюдаются головокружение, нарушение зрения, тошнота, головная боль, диспноэ. Аритмогенность значительная.

  Препарат противопоказан при выраженном сердечном блоке и кардиогенном шоке.

  К этой же группе относится пропафенон (ритмонорм). Наряду с блокированием натриевых каналов он обладает также некоторым β-адреноблокирующим эффектом и маловыраженным угнетающим влиянием на кальциевые каналы. Процессы ассоциации-диссоциации вещества в натриевых каналах протекают медленно. Препарат угнетает автоматизм синоатриального и эктопических узлов. Снижает проводимость в атриовентрикулярном узле, предсердиях, желудочках, в системе волокон Гиса-Пуркинье. Увеличивает эффективный рефрактерный период (в предсердиях, пучке Гиса, волокнах Пуркинье, желудочках). На ЭКГ отмечается увеличение интервала P-R и комплекса QRS. Снижение сердечного выброса проявляется на фоне сердечной недостаточности.

  Препарат хорошо всасывается из кишечника, но при прохождении через печеночный барьер значительная его часть метаболизируется. Поэтому биодоступность пропафенона невелика и варьирует в значительных пределах (3-40%). Выделяют группы пациентов с быстрым (90%) и медленным (10%) метаболизмом пропафенона. t_1/2 для первой группы равно 5,5 ч, а для второй - 17,2 ч. Различия в скорости метаболизма обусловлены генетически.

  Применяют пропафенон в основном при наджелудочковых аритмиях, а также при желудочковых аритмиях в случае неэффективности других препаратов (назначают внутрь и иногда внутривенно).

  Побочные эффекты наблюдаются часто (у 1 /₃- 1 /₅ пациентов). Отмечаются тошнота, рвота, запор, бронхоспазм, слабость, утомляемость и др. Выражено аритмогенное действие.

  Пропафенон противопоказан при выраженном нарушении проводимости, при сердечной недостаточности, кардиогенном шоке.

  К этой группе можно отнести и производные фенотиазина этмозин (морацизина гидрохлорид) и этацизин. Оба являются препаратами смешанного типа действия. Этмозин сочетает в себе характеристики всех 3 подгрупп блокаторов натриевых каналов (IC, IB, IA). Этацизин блокирует не только натриевые, но и кальциевые каналы (IC, IV).

  Этмозин угнетает проводимость в предсердно-желудочковом узле, пучке Гиса и волокнах Пуркинье. Практически не изменяет скорость реполяризации.

  Артериальное давление и частоту сердечных сокращений незначительно повышает. Несколько улучшает коронарное кровообращение. На сократительную активность миокарда существенного влияния не оказывает.

  Хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Биодоступность примерно 40%. Почти полностью метаболизируется в печени. Выделяются метаболиты почками.

  Препарат эффективен при желудочковых и наджелудочковых аритмиях. Однако, учитывая высокую аритмогенную активность этмозина, его рекомендуют

  применять только при желудочковых аритмиях в случае неэффективности других противоаритмических препаратов.

  Побочные эффекты наблюдаются у 2-5% больных. Отмечаются головокружение, головная боль, утомляемость, диспноэ, учащенное сердцебиение, парестезии, боли в области живота, миалгия, диарея и др.

  Выраженной противоаритмической активностью обладает этацизин. Оказывает угнетающее влияние на автоматизм и проводимость. Благодаря блокирующему влиянию на кальциевые каналы снижает сократительную активность миокарда.

  Показания и противопоказания к применению аналогичны таковым для этмозина. Побочные проявления наблюдаются чаще, чем у этмозина (головокружение, шум в ушах, нарушение зрения, парестезии и др.). Наиболее часто неблагоприятные эффекты (в том числе кардиальные и гемодинамические) наблюдаются при внутривенном введении этацизина. Поэтому более безопасно назначать препарат энтерально.

  К блокаторам натриевых каналов (очевидно к группе IC) относится также аллапинин. Он является гидробромидом алкалоида лаппаконитина. В эксперименте изучен недостаточно хорошо. Замедляет проведение возбуждения по предсердиям и желудочкам. Сократительную активность миокарда практически не снижает. Гипотензию не вызывает. Применяют при наджелудочковых и желудочковых экстрасистолах и тахиаритмиях. Вводят внутрь. Аллапинин часто вызывает побочные эффекты (головокружение, диплопию, головную боль, аритмии, аллергические реакции и др.).

  б) Средства, блокирующие кальциевые каналы L-типа 1 (антагонисты кальция, блокаторы медленных кальциевых каналов; группа IV)

  Ионы кальция играют важную роль в регуляции функций сердечно-сосудистой системы. Известно, что деятельность сердца и тонус кровеносных сосудов в большой степени зависят от обмена ионов кальция, в частности от вне- и внутриклеточного их распределения. Поэтому возможность управления кинетикой ионов кальция представляет значительный интерес. Одним из таких путей является блокирование кальциевых каналов. За последнее время созданы и широко применяются в медицинской практике многие блокаторы кальциевых каналов.

  Исходя из химической структуры, блокаторы кальциевых каналов L-типа подразделяют на следующие группы:

  дифенилалкиламины (верапамил);

  бензотиазепины (дилтиазем);

  дигидропиридины (нифедипин, исрадипин, никардипин, нимодипин, амлодипин); дифенилпиперазины (циннаризин, флунаризин).

  К числу блокаторов кальциевых каналов, обладающих выраженной противоаритмической активностью (группа IV), относятся верапамил (изоптин, финоптин), дилтиазем (кардил) и ряд других препаратов. Они эффективны также при коронарной недостаточности, а дилтиазем - и при артериальной гипертензии.

  Основное действие блокаторов кальциевых каналов проявляется в угнетении входящего медленного кальциевого тока (затрудняют вход внеклеточных ионов

  1 Выделяют несколько разновидностей кальциевых каналов. К основным относятся: L (от англ. large - большой; имеется в виду проводимость каналов), Т (от англ. transient - скоротечный; имеется в виду время открывания каналов), N (от англ. neuronal - нейрональный; имеется в виду преимущественное распределение каналов). Кроме того, выделяют Р-каналы (обнаружены в клетках Пуркинье мозжечка) и др. В сердце и гладких мышцах в основном представлены L-каналы.

  кальция внутрь клетки), обусловленном преимущественно блоком потенциалзависимых кальциевых каналов. Последние открываются при деполяризации клеточной мембраны. Следует отметить, что препараты разной структуры имеют свои места связывания в кальциевых каналах. Кальциевые каналы, регулируемые рецепторами, блокируются в меньшей степени. В итоге происходят угнетение проводимости и увеличение эффективного рефрактерного периода в предсердножелудочковом узле (препараты мало влияют на волокна Пуркинье). Благодаря этому эффекту блокаторы кальциевых каналов препятствуют поступлению к желудочкам сердца стимулов чрезмерно высокой частоты, что нормализует их деятельность. Кроме того, блокаторы кальциевых каналов подавляют автоматизм синусно-предсердного узла, снижая скорость диастолической деполяризации (фаза 4). Преимущественное их влияние на синусно-предсердный и предсердно-желудочковый узлы обусловлено активацией обоих узлов входящим кальциевым током.

  Угнетение тока ионов кальция в мышечные клетки проявляется также в снижении сократимости миокарда и расширении коронарных сосудов (в меньшей степени - периферических сосудов).

  К числу широко применяемых при аритмии препаратов относится верапамил. Он хорошо всасывается из кишечника.Выделяется с мочой и желчью в неизмененном виде (3-4%) и в виде конъюгатов.

  Применяют верапамил при суправентрикулярных аритмиях (пароксизмальной тахикардии и мерцательной аритмии) и стенокардии. Вводят внутрь и внутривенно.

  Возможны побочные эффекты (гипотензия, усиление сердечной недостаточности, атриовентрикулярная блокада, тошнота, рвота, головокружение, аллергические реакции).

  К блокаторам кальциевых каналов, обладающим противоаритмической активностью, относится также дилтиазем. Он хорошо всасывается из пищеварительного тракта. Активно ацетилируется. Дилтиазем и его метаболиты выделяются преимущественно кишечником.

  К побочным эффектам дилтиазема относятся головная боль, головокружение, учащенное сердцебиение, тахикардия, слабость, мышечные спазмы, отеки и др.