Блокада нервов при операциях на нижней конечности

Поясничное сплетение лежи в толще грушевидной мышцы, формируется из вентральных ветвей L1-L3 и большей части нерва L4. Оно разветвляется на:

подвздошно-подчревный нерв (L1);
подвздошно-паховый нерв (L1);
бедренно-половой нерв (L1-L2);
боковой кожный нерв бедра (L2-L3);
бедренный нерв (L2-L4);
запирательный нерв (L2-L4).

Применяется при операциях на бедре, колене и протезированиях тазобедренного сустава. В сочетании с блокадой седалищного нерва может быть использована при любых операциях на колене, голени и стопе, включая применение турникета. Ориентиры: верхняя задняя подвздошная ость (ВЗПО), линия, соединяющая подвздошные ости (линия Таффера), — межостистая линия.

Пациента укладывают на бок, оперируемой стороной вверх, и проводят линию, параллельную остистым отросткам, проходящую через ВЗПО.
Отмечают точку пересечения с межостистой линией.

Вводят иглу 22G 100 мм с изолированной поверхностью перпендикулярно коже с небольшим каудальным отклонением. Введение иглы продолжают до достижения поперечного отростка L4 (в этом случае направление иглы изменяют так, чтобы пройти ниже поперечного отростка) или получения стимуляции четырехглавой мышцы — приблизительно 8-10 см.

Осложнения

Сосудистое введение — вводить нужно медленно, с повторными аспирациями.
Эпидуральное — интратекальное введение или затекание.

Избегать медиального отклонения, так как при этом возможно попадание в паравертебральное/эпидуральное/субарахноидальное пространства.
Если контакт с костью произошел глубже, чем началась стимуляция (тело позвонка), возможно, игла находится паравертебрально.
Полезен для интра/послеоперационной анальгезии при операциях по поводу переломов шейки бедра.

Применяется при операциях на передней части бедра, колене и бедренной кости.

Стимуляция портняжной мышцы в результате прямого контакта или через переднее ответвление нерва — неприемлемы для хорошего эффекта.
Нерв разделяется на множество ветвей на уровне паховой складки или ниже.
Обычно называемый блок 3:1 (бедренный, боковой кожный нерв бедра и запирательный), при котором применяют большой объем и дистальное давление для краниального распространения. Этот метод ненадежен в плане блокады запирательного нерва.

Осложнения

сосудистое введение.

Применяется при спазме приводящей мышцы и операциях на колене. Ориентиры: сухожилие приводящей мышцы.

Применяется для анальгезии боковых разрезов на бедре (операции на тазобедренном суставе и по поводу переломов шейки бедра). Как правило, блокируется при блокаде бедренного нерва или бедренном блоке 3:1. Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, паховая связка.

Методика

Точка на 2 см медиальнее и 2 см ниже передней верхней подвздошной ости, ниже паховой связки.
Иглу 22G 25-50 мм с коротким срезом вводят перпендикулярно коже.
10 мл раствора вводят под широкую фасцию.

Этот нерв блокируют в комплексе с поясничным сплетением при операциях на тазобедренном суставе (задний доступ). Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, подвздошный гребень.

Методика

иглой 22G 80 мм выполняют подкожную инфильтрацию в направлении кзади от передней верхней подвздошной ости вдоль подвздошного гребня с использованием 8-10 мл раствора.

Крестцовое сплетение формируется из пояснично-крестцового ствола (L4-L5), вентральных ветвей S1-S3 и, частично, S4. Сплетение лежит на грушевидной мышце в переднем пространстве крестца, покрывается париетальной фасцией таза. Дает несколько ветвей к тазу, но только два нерва покидают его и иннервируют ногу:

задний кожный нерв бедра (S1 -S3);
седалищный нерв (L4-L5, S1-S3).

Применяется при операциях на области голеностопного сустава и стопе. В сочетании с блокадой бедренного нерва может применяться при всех операциях на колене и ниже.

Пациента укладывают в положение Сима (положение для пробуждения, оперируемой стороной вверх), так чтобы колено, большой вертел и ВЗПО были на одной линии.
Проводят линию, соединяющую ВЗПО с большим вертелом. К ее средней точке проводят перпендикулярную линию до пересечения с другой линией, соединяющей большой вертел и ворота крестца.

Иглу 22G 100 мм вводят перпендикулярно коже на глубину 8-10 см и получают либо парестезию, либо моторную стимуляцию — выворот (малоберцовый) или подошвенное сгибание (большеберцовый). Вводят 10-20 мл раствора.
Описаны также и 3 других доступа к седалищному нерву: нижний доступ (по Радж), боковой (по Ичианги) и передний (по Беку).

Большеберцовый и малоберцовый компоненты могут отделяться от седалищной вырезки и за пределами подколенной ямки; отдельная малоберцовая стимуляция не гарантирует анестезии зоны большеберцового нерва. Ориентироваться следует на инверсию и обратное сгибание.

На уровне большого вертела седалищный нерв приобретает более стабильные взаимоотношения с седалищным бугром, лежащим на 1 -2 см латеральнее.
Приблизительно у 25% пациентов заблокировать седалищный нерв из альтернативного переднего доступа трудно или невозможно. Нерв лежит под бедренной костью (может помочь наружная ротация бедра).

Ниже колена седалищный нерв обеспечивает всю сенсорную и моторную иннервацию, за исключением кожной полоски, идущей вдоль длинной подкожной вены к медиальному краю стопы (длинный подкожный нерв — терминальная ветвь бедренного нерва). Седалищный нерв обычно разделяется в верхнем углу подколенной ямки на:

Большеберцовый нерв (L4-L5, S1-S3), ветвящийся на икроножный и большеберцовый нервы.
Общий малоберцовый нерв (L4-L5, S1-S2), ветвящийся на поверхностный большеберцовый и глубокий большеберцовый нервы.

Подколенная ямка имеет форму ромба и ограничена внизу медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, а вверху длинной головкой двуглавой мышцы бедра и накладывающимися головками полумембранозной и полусухожильной мышц. Задняя кожная складка колена маркирует собой наиболее широкую часть ямки, и, при слегка согнутом колене, в ее середине можно пальпировать подколенную артерию.

Эта блокада применятся при операциях в области голеностопного сустава и на стопе. Ориентиры: подколенная кожная складка, подколенная артерия.

У пациента, уложенного лицом вниз с согнутым коленом, маркируют подколенную складку и пальпируют подколенную артерию.
Отмечают точку на 4 см проксимальнее подколенной кожной складки и на 1 см латеральнее подколенной артерии.
Иглу 22G 80 мм (в зависимости от размеров пациента) вводят в этой точке, направляя ее проксимально, под углом 45′ к коже.
Стимуляция седалищной или большеберцовой ветвей будет получена на глубине от 2 до 4 см.
Введение 15 мл раствора блокирует седалищный нерв, но для гарантированной блокады обеих ветвей вводят 30-40 мл.

Так как седалищный нерв вполне может начать ветвление в подколенной ямке выше обычного, может возникнуть необходимость идентифицировать его выше в подколенной ямке или блокировать общий малоберцовый и большеберцовый нервы индивидуально.
Большеберцовый нерв сопутствует подколенной артерии и может быть локализован выше нее. Отклонение иглы в более верхнелатеральном направлении может потребоваться для идентификации малоберцового нерва.
Если пальпировать подколенную артерию не удается, маркируют подколенную складку и опускают на нее линию с верхушки ямки к середине складки; эта точка подколенной артерии.

Применяется при артроскопии колена. Ориентиры: медиальный край надколенника.

Полностью разгибают колено.
Идентифицируют щель между медиальным краем надколенника и бедренной костью.
Иглу 22G 50 мм вводят в коленный сустав.
Вводят 30 мл местного анестетика.
Инфильтрируют местным анестетиком точки введения инструментов.

Стерильность — одно из наиболее важных условий выполнения введения в крупные суставы.
Добавление 2-5 мг морфина может улучшить послеоперационную анальгезию.
Содержащие адреналин растворы уменьшают вероятность внутрисуставных кровотечений.

Применяется в комбинации с блоком седалищного нерва при операциях на области голеностопного сустава и стопе. Ориентиры: бугристость и медиальный шиловидный отросток большеберцовой кости.

Методика

Пациента укладывают на спину, с ногой, ротированной кнаружи.
Идентифицируют бугристость большеберцовой кости и вводят подкожно 10- 15 мл с направлением от бугристости к медиальному шиловидному отростку большеберцовой кости.

Для обеспечения анестезии стопы необходимо блокировать следующие нервы области голеностопного сустава:

Методика

3 см дистальнее межмыщелковой линии пальпируют сухожилие длинного разгибателя большого пальца ноги (тыльное разгибание большою пальца ноги); латеральное него лежит артерия тыла стопы.
Иглу 23G 25 мм вводят сразу латеральное артерии, до контакта с костью; слегка подтянув, вводят 2 мл.

Ориентиры: точка введения такая же, как и для глубокого малоберцового нерва.

Методика

после блокирования глубокого малоберцового нерва, выполняют подколенную инфильтрацию латерально и медиально от подошвенного соединения стопы 10 мл местного анестетика. При этом блокируются медиальные и латеральные кожные ветви.

Методика

Проводят линию от медиального мыщелка к задней нижней части пяточной кости.
Пальпируют заднюю большеберцовую артерию.
Иглу 22G 50 мм вводят сразу позади артерии. проводят ее до получения парестезии, либо стимуляции. При контакте с костью слегка подтягивают иглу и вводят 6-10 мл.

Ориентиры: боковой мыщелок. Ахиллово сухожилие.

Методика

иглой 22G 50 мм подкожно вводят 5 мл между боковым мыщелком и латеральным краем Ахиллова сухожилия.

Плюсневый доступ: 22G 50 мм на среднем плюсневом уровне. 6 мл.
Пальцевой доступ: 22G 50 мм иглой дистальнее плюс нефалангеального сочленения. 3-6 мл.
Межтканевое пространство: игла 22G 25 мм в межтканевое пространство. 6 мл.
Адреналин применять нельзя.

Иннервация нижней конечности

Нижняя конечность получает иннервацию от четырех ветвей пояснично-крестцового сплетения: бедренного нерва (L2-L4), запирательного нерва (L2-L4), латерального кожного нерва бедра (L1-L3) и седалищного нерва (L4-S3).

Блокада бедренного нерва

А. Показания. Блокаду бедренного нерва выполняют как составную часть регионарной анестезии для обеспечения хирургических вмешательств на ноге. Аналитический эффект блокады бедренного нерва при переломе бедренной кости делает возможным транспортировку и установку скобы для вытяжения. Еще одна область применения — аналгезия после операций в области коленного сустава. Б. Анатомия. Бедренный нерв берет начало от L2-L4 и формируется в толще большой поясничной мышцы. Проходя под подвздошной фасцией, он иннервирует подвздошную мышцу, после чего выходит на бедро через мышечную лакуну. На уровне паховой связки нерв расположен латераль-но от бедренной артерии. Дистальнее паховой связки нерв отдает мышечные ветви к четырехглавой мышце бедра, портняжной и гребенчатой мышцам, а также чувствительные ветви к коже медиальной и передней поверхности бедра. Дистальнее паховой связки бедренный нерв разделяется на множественные конечные ветви. Фасциальный футляр вокруг нерва формируется сразу при выходе его из поясничной мышцы и продолжается до уровня чуть ниже паховой связки. Эта анатомическая особенность объясняет проксимальное распространение анестетика при дистальном введении, что позволяет блокировать и другие ветви поясничного сплетения, например запирательный нерв и латеральный кожный нерв бедра (см. далее).

В. Методика выполнения блокады. Больной должен находиться в положении на спине (рис. 17-19). Определяют пульсацию на бедренной артерии ниже паховой связки, иглу вводят на 1 см латеральнее этой точки. Используют иглу с затупленными краями среза длиной 2,5 см и размером 23 G. Через иглу хорошо ощущается прокол фасции, сразу после этого возникают парестезии либо индуцированная двигательная реакция (сокращение четырехглавой мышцы бедра). Вводят 20 мл раствора анестетика. Если необходима блокада одновременно бедренного, запирательного и латерального кожного нервов бедра, то дистальнее места инъекции прижимают мягкие ткани и вводят не менее 40 мл раствора анестетика. Это футлярная периваскулярная блокада "три из одного", предложенная Уинни.

Г. Осложнения. При дистальной инъекции блокада может не распространиться на прокси-мальные ветви. Существует риск внутривенной инъекции, особенно если аспирационная проба выполнялась не очень тщательно. Возможна и интраневральная инъекция, но ее вероятность ниже, чем при других блокадах, из-за рассыпного типа ветвления нерва.

Блокада запирательного нерва

Б. Анатомия. Запирательный нерв образуется из ветвей L2-L4 в толще большой поясничной мышцы. Он выходит из-за ее медиального края и спускается к запирательному каналу, располагаясь забрюшинно. Выходя из запирательного канала на медиальную поверхность бедра ниже паховой связки, он иннервирует тазобедренный сустав, кожу медиальной поверхности бедра и приводящие мышцы бедра. Наиболее надежным анатомическим ориентиром является запирательное отверстие, расположенное сразу дорсальнее нижней ветви лобковой кости.

Рис. 17-19. Блокада бедренного нерва

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-20). Используют иглу для спинномозговой пункции длиной 9 см и размером 22 G. Раствором местного анестетика инфильтрируют кожу на 2 см латераль-нее и ниже лобкового симфиза. Через кожный желвак иглу продвигают в медиальном направлении к нижней ветви лобковой кости, при этом вводят небольшое количество анестетика для уменьшения дискомфорта, испытываемого больным. Когда игла достигает надкостницы, ее перемещают вниз по нижней ветви лобковой кости, до тех пор пока она не соскользнет в запирательное отверстие. После попадания в запирательное отверстие иглу продвигают на 3-4 см в дорсолатеральном направлении. Парестезии возникают редко, и их не следует вызывать намеренно. Вводят 10-20 мл раствора анестетика.

Г. Осложнения. Наиболее распространенные осложнения — несостоявшаяся блокада и дискомфорт больного во время манипуляции.

Блокада латерального кожного нерва бедра

А. Показания. Избирательную блокаду латерального кожного нерва бедра проводят при вмешательствах на проксимальных латеральных отделах

бедра, например при биопсии мышцы. В сочетании с блокадой других нервов методику используют при наложении пневматического турникета, а также при операциях на тазобедренном суставе, бедре и колене.

Б. Анатомия. Нерв формируется в толще большой поясничной мышцы из спинномозговых нервов L1, L2 и L3. Выходя из-под латерального края большой поясничной мышцы (иногда проходя сквозь ее толщу), нерв следует вперед и латерально к передней верхней подвздошной ости и проходит медиальнее последней на бедро под паховой связкой. Дистальнее паховой связки нерв отдает чувствительные ветви к коже латеральной поверхности ягодичной области и бедра до уровня коленного сустава.

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-21). Больной лежит на спине. Пальпируют паховую связку и переднюю верхнюю подвздошную ость. Над паховой связкой, в точке, расположенной на ширину пальца медиальнее и ниже ости, инфильтрируют кожу и вводят иглу. Применяют иглу длиной 4 см и размером 22 G. При проколе фасции хорошо ощущается щелчок, а при продвижении иглы вглубь выявляется потеря сопротивления. Сразу

Рис. 17-20. Блокада запирательного нерва

дорсальнее связки веерообразно вводят 10-15 мл раствора анестетика, в том числе в направлении надкостницы передней верхней подвздошной ости.

Г. Осложнения. Возможны такие осложнения, как дискомфорт больного, несостоявшаяся блокада и стойкие парестезии при интраневральной инъекции.

Блокада седалищного нерва

А. Показания. Седалищный нерв следует блокировать при всех операциях на нижней конечности. Если хирургическое вмешательство на нижней конечности не требует применения пневматического турникета и проходит вне зоны иннервации бедренного нерва, то блокада седалищного нерва обеспечивает полноценную анестезию. Блокаду седалищного нерва можно проводить на уровне тазобедренного сустава, подколенной ямки и голеностопного сустава (терминальные ветви).

Б. Анатомия. Седалищный нерв образуется при слиянии ветвей спинномозговых нервов L4-S3 на уровне верхнего края входа в таз. Из полости таза в ягодичную область седалищный нерв выходит через подгрушевидное отверстие. Нерв проходит в дистальном направлении мимо нескольких постоянных анатомических ориентиров. Так, если нога находится в нейтральном положении, то нерв лежит сразу сзади от верхних отделов малого вертела бедренной кости (рис. 17-22). Малый вертел бедренной кости — анатомический ориентир для блокады седалищного нерва из переднего доступа. В положении больного на боку с согнутым бедром нерв расположен посредине между наиболее выступающей частью большого вертела и задней верхней подвздошной остью. Уровень деления седалищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый нервы очень варьирует, что является доводом в пользу наиболее проксимального выполнения блокады.

В. Методика выполнения блокады.

1. Передний доступ (рис. 17-22). Больной лежит на спине, нога немного ротирована наружу; определяют пульс на бедренной артерии. В точке на 2 см медиальнее места пульсации инфильтрируют кожу. Для блокады используют иглу для спинномозговой анестезии длиной 9 см и размером 22 G. Иглу вводят прямо в дорсальном направлении до соприкосновения с надкостницей малого вертела бедренной кости на глубине приблизительно 4-6 см. Вводится небольшое количество анестетика, после чего иглу нащупывающими движениями смещают вверх, пока она не "провалится" в глубину. После ощущения провала иглу следует продвинуть назад еще на 2-4 см, что вызывает парестезии или индуцированную мышечную реакцию (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Вводят 20 мл анестетика, К этому доступу рекомендуется прибегать у больных, у которых невозможно сгибание бедра, необходимое для использования традиционного заднего доступа в положении на боку, который проще технически и менее болезнен.

Рис. 17-21. Блокада латерального кожного нерва бедра

Рис. 17-22. Блокада седалищного нерва: передний доступ

2. Задний доступ (рис. 17-23). Больной лежит на боку, нога на стороне блокады должна быть согнута в тазобедренном и коленном суставах, пятка располагается на коленном суставе нижележащей ноги. Рисуют линию, соединяющую наиболее выступающую часть большого вертела бедренной кости и заднюю верхнюю подвздошную ость. Из середины этой линии в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4 см. Эта точка проецируется на седалищный нерв в седалищной вырезке, проксимальнее отхождения ветвей. Используемые линии известны как линии Лабата. Применяют иглу для спинномозговой анестезии длиной 9 см и размером 22 G. После инфильтрации кожи иглу вводят перпендикулярно поверхности тела, и на глубине 4-6 см — в зависимости от массы и мышечной массы больного — определяется нерв. Необходимо вызвать парестезии или индуцированную мышечную реакцию (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Вводят 20 мл раствора анестетика. Жгучая боль при введении свидетельствует об интраневральной инъекции и требует незамедлительного изменения положения иглы.

3. Литотомический доступ. Больной лежит на спине, нога на стороне блокады согнута на 90° в коленном суставе и на 90-120° в тазобедренном. Применяют иглу длиной 9 или 13 см и размером 22 G. Иглу вводят перпендикулярно поверхности кожи в середине линии, соединяющей большой вертел бедренной кости и седалищный бугор. При появлении парестезии вводят 20 мл раствора анестетика.

Г. Осложнения. Наиболее распространенные осложнения — частичная блокада, обусловленная введением анестетика дистальнее отходящих ветвей, а также интраневральная инъекция.

Блокада нервов в подколенной ямке

А. Показания. Блокада нервов в подколенной ямке показана при вмешательствах на стопе и в области голеностопного сустава, когда проксималь-

Рис. 17-23. Блокада седалищного нерва: задний доступ

ную блокаду седалищного нерва технически провести невозможно, когда на бедро не накладывают турникет или когда достаточно наложить турникет на голень. В сочетании с блокадой подкожного нерва ноги блокада нервов в подколенной ямке обеспечивает полную анестезию стопы и области голеностопного сустава.

Б. Анатомия. Высоко в подколенной ямке седалищный нерв делится на большеберцовый и общий малоберцовый нервы. Верхняя часть подколенной ямки латерально ограничена сухожилием двуглавой мышцы бедра, а медиально — сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышц. В проксимальных отделах подколенной ямки подколенная артерия расположена латеральнее сухожилия полуперепончатой мышцы, подколенная вена — латеральнее артерии, а большеберцовый и общий малоберцовый нервы (внутри фасциального футляра) проходят латеральнее вены и медиальнее сухожилия двуглавой мышцы, на глубине 4-6 см от поверхности кожи. Дистальнее больше-берцовый нерв следует глубоко между обеими головками икроножной мышцы, в то время как общий малоберцовый нерв покидает подколенную ямку, огибая головку малоберцовой кости.

В. Методика выполнения блокады (рис. 17-24). Больной лежит на животе, его просят согнуть ногу в коленном суставе, после чего хорошо контурируются границы подколенной ямки. Пульсация подколенной артерии служит ценным ориентиром. Если она не выявляется, то определяют среднюю линию. На 5 см проксимальнее кожной подколенной складки инфильтрируют кожу. Используют иглу для спинномозговой пункции размером 22 G. Иглу вводят на 1 см латеральнее пульсации подколенной артерии или (если пульс не определяется) по средней линии на глубину приблизительно 2-4 см до возникновения парестезии или индуцированной двигательной реакции (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Вводят 20-30 мл раствора анестетика. Иногда возникает необходимость отдельно блокировать общий малоберцовый нерв, поскольку он отходит от седалищного нерва в верхнем отделе подключичной ямки. Нерв располагается подкожно сразу ниже коленного сустава на границе между головкой и шейкой малоберцовой кости, где его можно блокировать инъекцией 5 мл раствора анестетика. Подкожный нерв ноги блокируют 5-10 мл раствора анестетика, который вводят под медиальный мыщелок большеберцовой кости. Г. Осложнения. Имеется риск интраневральной и внутрисосудистой инъекции анестетика.

Регионарная анестезия стопы

А. Показания. Регионарная анестезия стопы показана при операциях на стопе, особенно у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые не могут перенести неблагоприятные гемо-

Рис. 17-24. Блокада нервов подколенной ямки

динамические эффекты общей анестезии и центральной блокады, а также у больных, которым противопоказано введение значительного количества местного анестетика, необходимого при более про-ксимальной блокаде нижней конечности.

Б. Анатомия. Чувствительную иннервацию стопы обеспечивают пять нервов. Четыре из них являются ветвями седалищного нерва, один — подкожный нерв ноги — представляет собой ветвь бедренного нерва. Подкожный нерв ноги обеспечивает чувствительность кожи переднемедиальной поверхности стопы и проходит спереди от медиальной лодыжки. Глубокий малоберцовый нерв, ветвь общего малоберцового нерва, проходит по передней поверхности межкостной перепонки голени, отдает ветви к мышцам-разгибателям пальцев стопы, переходит на тыл стопы между сухожилиями длинного разгибателя большого пальца стопы и длинным разгибателем пальцев, обеспечивая чувствительность медиальной половины тыла стопы, особенно I и II пальцев. На уровне медиальной лодыжки глубокий малоберцовый нерв находится латеральнее от длинного разгибателя большого пальца стопы, между ними проходит передняя большеберцовая артерия (переходящая в тыльную артерию стопы). Поверхностный малоберцовый нерв, еще одна ветвь общего малоберцового нерва, проходит в верхнем мышечно-малоберцовом канале, выходит в области лодыжки латеральнее длинного разгибателя пальцев стопы, обеспечивая кожную чувствительность тыла стопы, а также всех пяти пальцев. На уровне латеральной лодыжки поверхностный малоберцовый нерв находится латеральнее длинного разгибателя пальцев. Задний большеберцо-вый нерв — это прямое продолжение большеберцового нерва, он переходит на стопу сзади от медиальной лодыжки и делится на латеральный и медиальный подошвенные нервы. На уровне медиальной лодыжки задний большеберцовый нерв проходит позади задней большеберцовой артерии. Задний большеберцовый нерв обеспечивает чувствительную иннервацию пятки, медиального края подошвы и части латерального края. Икроножный нерв — это ветвь большеберцового нерва, он переходит на стопу между ахилловым сухожилием и латеральной лодыжкой, обеспечивая чувствительную иннервацию латеральной области стопы.

В. Методика выполнения блокады. Блокаду поверхностного малоберцового нерва и подкожного нерва ноги обеспечивают путем подкожной инфильтрации тыла стопы от медиальной лодыжки до сухожилия длинного разгибателя пальцев стопы. Инъецируют 3-5 мл раствора анестетика (рис. 17-25).

Рис. 17-25. Анестезия стопы: блокада подкожного нерва и поверхностного малоберцового нерва

Для блокады глубокого малоберцового нерва используют иглу длиной 4 см и размером 22 G, которую вводят через зону инфильтрационной анестезии подкожного нерва по линии, соединяющей обе лодыжки, между сухожилиями длинного разгибателя пальцев и длинного разгибателя большого пальца до контакта с надкостницей или возникновения парестезии. Инъецируют 5 мл раствора анестетика (рис. 17-26). Задний большеберцовый нерв (рис. 17-27) блокируют сзади от медиальной лодыжки. Пальпируют заднюю большеберцовую артерию, иглу направляют по касательной к точке пульсации до получения парестезии или до контакта с костью. Если возникли парестезии, то иглу извлекают на незначительное расстояние и вводят 5 мл раствора анестетика. Икроножный нерв (рис. 17-28) блокируют между латеральной лодыжкой и ахилловым сухожилием путем глубокой подкожной веерообразной инфильтрации 3-5 мл раствора анестетика. При регионарной блокаде стопы к раствору

Рис. 17-26. Анестезия стопы: блокада глубокого малоберцового нерва

анестетика адреналин не добавляют, так как в этой зоне имеется большое количество артерий конечного типа и часто встречаются непредсказуемые анатомические варианты отхождения артерий.

Г. Осложнения. Возможны такие осложнения, как дискомфорт больного, несостоявшаяся блокада, стойкие парестезии в результате интраневрального введения анестетика. Интенсивное введение раствора анестетика, тем более в большом количестве, может привести к гидростатическому повреждению нервов, особенно заключенных в замкнутые пространства (например, большеберцовый нерв).

Рис. 17-27. Анестезия стопы: блокада большеберцового нерва

Рис. 17-28. Анестезия стопы: блокада икроножного нерва

Блокада пальцев стопы

Блокада пальцев стопы аналогична блокаде пальцев кисти, рассмотренной в соответствующем разделе (рис. 17-17).

2. Блокада нервов нижней конечности

Иннервация нижней конечности. Из ветвей поясничного сплетения образуются бедренный нерв (L2-L4), запирательный нерв (L2-L4) и наружный кожный нерв бедра (L1-L3). На бедро бедренный нерв выходит под паховой связкой и располагается латеральнее бедренной артерии. Разделяясь на две ветви ниже паховой связки бедренный нерв иннервирует кожу передней поверхности бедра, четырехглавую мышцу бедра, переднюю и медиальную стороны коленного сустава, а также образует подкожный нерв, иннервирующий медиальную поверхность голени, включая внутреннюю лодыжку. Запирательный нерв через одноименный канал выходит из полости малого таза впереди сосудистого пучка, где, разделяясь на две ветви, иннервирует глубокую группу аддукторов, верхнюю часть внутренней поверхности коленного сустава и тазобедренный сустав. Наружный кожный нерв бедра прободает брюшную стенку у передней ости подвздошной кости и проходит под фасцией наружной косой мышцы живота. На бедро выходит под латеральной частью паховой связки и через широкую фасцию бедра проникает в подкожно-жировую клетчатку, где иннервирует кожу латеральной части бедра. Седалищный нерв (L4-S3) является ветвью крестцового сплетения, который выходит из полости малого таза через большое седалищное отверстие в щели под грушевидной мышцей и, огибая седалищную ость, идет под большой ягодичной мышцей. Далее он выходит на квадратную мышцу и располагается примерно на равном расстоянии от седалищного бугра и большого вертела бедренной кости. На уровне верхнего края подколенной ямки седалищный нерв делится на две ветви - общий малоберцовый нерв и большеберцовый нерв, которые полностью иннервируют конечность ниже коленного сустава. Верхняя часть подколенной ямки латерально ограничена сухожилием двуглавой мышцы бедра, а медиально — сухожилиями полусухожильной и полуперепончатой мышц. В проксимальных отделах подколенной ямки артерия расположена латеральнее сухожилия полуперепончатой мышцы, подколенная вена — латеральнее артерии, а большеберцовый и общий малоберцовый нервы (внутри фасциального футляра) проходят латеральнее вены и медиальнее сухожилия двуглавой мышцы на глубине 4-6 см от поверхности кожи. Дистальнее большеберцовый нерв следует глубоко между обеими головками икроножной мышцы, в то время как общий малоберцовый нерв покидает подколенную ямку, огибая головку малоберцовой кости.

Блокаду бедренного нерва выполняют при операциях на нижней конечности ниже средней трети бедра, а также для обеспечения аналгезии в послеоперационном и посттравматическом периоде. Аналгетический эффект блокады бедренного нерва обычно бывает достаточным для транспортировки пострадавших при переломе бедренной кости, при отсутствии прямой травматизации седалищного нерва, что встречается при переломах ее в нижней трети.

Методика выполнения блокады. Положение больного лежа на спине. На 1-2 см ниже паховой связки определяют пульсацию бедренной артерии. Место вкола иглы находится на 1 см латеральнее артерии. После хорошо ощутимого прокола поверхностной фасции иглу продвигают вглубь до прохождения фасции подвздошно-гребешковой мышцы (3-4 см), где возникают парестезии либо индуцированная двигательная реакция (сокращение четырехглавой мышцы бедра). Синхронные пульсу артерии колебания павильона говорят о правильности введения иглы. Сомкнутые пальцы кисти, фиксирующей иглу в нужном положении, пережимают бедренный канал дистальнее иглы. С периодическим выполнением аспирационной пробы вводят 20 мл анестетика. При необходимости одновременной блокады бедренного, запирательного и наружного кожного нервов бедра доза анестетика увеличивается вдвое. Основная опасность связана с внутрисосудистым введением анестетика. Эндоневральная инъекция, из-за рассыпчатого типа строения нерва, происходит гораздо реже, чем при других блокадах.

Запирательный нерв блокируют в сочетании с блокадой других нервов при операциях на коленном суставе, особенно в медиальной его части и операциях на внутренней части бедра. Изолированную блокаду запирательного нерва выполняют при артропатиях тазобедренного сустава с выраженным болевым синдромом.

Методика выполнения блокады. Положение больного лежа на спине. После инфильтрационной анестезии кожи на 2 см ниже и латеральнее лобкового бугорка, иглу длиной 9-10 см проводят в дорсомедиальном направлении до контакта с нижней ветвью лобковой кости, предпосылая небольшое количество анестетика. Затем ее несколько подтягивают и направляют вглубь под более тупым углом к фронтальной плоскости, как бы соскальзывая с кости в запирательное отверстие. Последующее продвижение иглы на 2-4 см вглубь иногда сопровождается возникновением парестезии, достижение которой не является самоцелью для анестезиолога. После обязательной аспирационной пробы вводят раствор анестетика в объеме 10-15 мл. Осложнения при блокаде запирательного нерва редки и чаще всего проявляются в виде несостоявшейся блокады и дискомфорте больного при проведении манипуляции.

Блокада наружного кожного нерва бедра дополняет блокаду других нервов при операциях на латеральной части бедра и коленного сустава. Избирательной блокады этого нерва достаточно для забора расщепленного кожного трансплантата или биопсии латеральных мышц бедра.

Методика выполнения блокады. В положении на спине, на 2 см ниже и медиальнее передней верхней подвздошной ости по направлению под паховую связку инфильтрируют кожу и подкожную клетчатку. Продвигая иглу, преодолевают фасцию. Прокол фасции ощущается как щелчок и сопровождается потерей сопротивления. Веерообразно вводят 10 мл анестетика как медиально, так и в направлении ости. Введение может сопровождаться возникновением парестезий. Осложнения редки и обычно связаны с травматизацией нерва.

Блокада седалищного нерва является постоянным компонентом проводниковой анестезии при всех операциях на нижней конечности. Наиболее широко применяются блокады, проводимые на уровне тазобедренного сустава из различных доступов.

Техника блокады из заднего доступа. Положение больного лежа на здоровом боку. Нога на стороне блокады согнута в тазобедренном и коленном суставах под углом 45-60°. От середины линии, соединяющей наиболее выступающую часть большого вертела и заднюю верхнюю подвздошную ость в каудальном направлении опускают перпендикуляр длиной 4-5 см. Эта точка совпадает с отметкой расстояния от копчика до задней верхней подвздошной ости на линию, соединяющую копчик с верхней частью большого вертела и проецируется на седалищный нерв в седалищной вырезке, проксимальнее отхождения ветвей. После инфильтрационной анестезии кожи в зоне найденной точки иглу длиной 10 см вводят перпендикулярно поверхности тела. На глубине 4-6 см, в зависимости от массы тела и мышечной массы больного, определяется нерв. Необходимо вызвать парестезии или индуцированную мышечную реакцию (тыльное или подошвенное сгибание стопы). После надежной фиксации иглы медленно вводят 20 мл анестетика. Появление жгучей боли при введении свидетельствует об эндоневральной инъекции и требует подтягивания иглы на 1-3 мм и продолжения инъекции.

Блокада седалищного нерва из переднего доступа не имеет альтернативы при нахождении пациента в вынужденном положении на спине. Проводится воображаемая линия (или рисуется) от наиболее выступающей части большого вертела к передней верхней ости подвздошной кости. Затем из первой точки на переднюю поверхность бедра относительно проведенной линии восстанавливают перпендикуляр, длина которого равна расстоянию между большим вертелом и передней верхней остью. Окончание этого перпендикуляра и есть точка проекции седалищного нерва на переднюю поверхность бедра. При физиологическом положении конечности после инфильтрации кожи иглу для спинальной анестезии длиной 12,5 см (4,5 дюйма) вводят вертикально вниз до соприкосновения с надкостницей бедренной кости. После соскальзывания иглы с кости ее, не меняя основного направления, продвигают еще глубже на 4-5 см до возникновения парестезии или индуцированной мышечной реакции (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Если достичь парестезии не удается, иглу возвращают к кости. Ротировав конечность на 7-10° кнутри, снова продвигают иглу до получения парестезии или прибегают с электростимуляции для облегчения нахождения нерва. Вводят 25-30 мл анестетика.

Блокаду нервов в подколенной ямке выполняют при вмешательствах на стопе и в области голеностопного сустава, когда невозможно выполнить блокаду седалищного нерва в его проксимальных отделах. В сочетании с блокадой подкожного нерва голени она обеспечивает полную анестезию на дистальном сегменте нижней конечности.

Методика выполнения блокады. Пациент лежит на животе, его просят согнуть ногу в коленном суставе, после чего хорошо контурируются границы подколенной ямки. Пульсация подколенной артерии служит ценным ориентиром. Если она не выявляется, то определяют среднюю линию. На 5 см проксимальнее кожной подколенной складки инфильтрируют кожу. Используют иглу для спинальной анестезии длиной 10 см (3,5 дюйма), которую вводят на 1 см латеральнее пульсации подколенной артерии или (если пульс не определяется) по средней линии на глубину приблизительно 2-4 см до возникновения парестезий или индуцированной двигательной реакции (тыльное или подошвенное сгибание стопы). Вводят 20-30 мл раствора анестетика. Иногда возникает необходимость отдельно блокировать общий малоберцовый нерв, поскольку он отходит от седалищного нерва в верхнем отделе подколенной ямки. Нерв располагается подкожно сразу ниже коленного сустава на границе между головкой и шейкой малоберцовой кости, где его можно блокировать инъекцией 5 мл раствора анестетика. Подкожный нерв голени блокируют инъекцией 5-10 мл анестетика под медиальный мыщелок большеберцовой кости.

Блокада межреберных нервов используется обычно в целях аналгезии при переломах ребер или послеоперационном периоде, если невозможно или нежелательно применение альтернативных методик обезболивания.

Межреберные нервы, выйдя и межпозвоночного отверстия, ложатся под нижний край соответствующего ребра вместе с артериями и венами, занимая нижнюю позицию по отношению к сосудам.

Методика выполнения блокады. В положении пациента на боку или сидя вдоль позвоночника по задне-подмышечной линии на уровне нижнего края выбранных ребер производится местная анестезия кожи. Иглу вводят до соприкосновения с ребром, после чего, слегка оттянув ее, направляют под нижний край ребра и продвигают на 0,5 см. После аспирационной пробы вводят 3-5 мл анестетика под каждое ребро. Существует риск внутрисосудистого введения анестетика, повреждения легкого с развитием пневмоторакса.

Паравертебральная блокада может быть использована как для разового введения анестетика, так и с применением катетеризационной методики, для пролонгированной анестезии или аналгезии. В зависимости от уровня может быть использована для анестезии при оперативных вмешательствах на грудной стенке в пределах мягких тканей, а также при остеосинтезе лопатки.

2. Интенсивная терапия. Реанимация. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малышева. — М.: Медицина.— 2000.— 464 с.: ил.— Учеб. лит. Для слушателей системы последипломного образования.— ISBN 5-225-04560-Х

Читайте также: