Блокада запирательного нерва техника выполнения

А. Показания.Запирательный нерв блокируют при хирургических вмешательствах, которые тре­буют релаксации приводящих мышц бедра, или при операциях в медиальной области бедра (на­пример, биопсия мышцы). Блокада запирательно­го нерва показана также при наложении пневмати­ческого турникета на бедро (эта манипуляция облегчает работу хирурга).

Б. Анатомия.Запирательный нерв образуется из ветвей L₂-L₄ в толще большой поясничной мышцы. Он выходит из-за ее медиального края и спускается к запирательному каналу, располага­ясь забрюшинно. Выходя из запирательного кана­ла на медиальную поверхность бедра ниже пахо­вой связки, он иннервирует тазобедренный сустав, кожу медиальной поверхности бедра и приводя­щие мышцы бедра. Наиболее надежным анатоми­ческим ориентиром является запирательное отвер­стие, расположенное сразу дорсальнее нижней ветви лобковой кости.

Рис. 17-19.Блокада бедренного нерва

В. Методика выполнения блокады(рис. 17-20). Используют иглу для спинномозговой пункции длиной 9 см и размером 22 G. Раствором местного анестетика инфильтрируют кожу на 2 см латераль-нее и ниже лобкового симфиза. Через кожный жел­вак иглу продвигают в медиальном направлении к нижней ветви лобковой кости, при этом вводят небольшое количество анестетика для уменьше­ния дискомфорта, испытываемого больным. Когда игла достигает надкостницы, ее перемещают вниз по нижней ветви лобковой кости, до тех пор пока она не соскользнет в запирательное отверстие. После попадания в запирательное отверстие иглу продвигают на 3-4 см в дорсолатеральном направ­лении. Парестезии возникают редко, и их не следу­ет вызывать намеренно. Вводят 10-20 мл раствора анестетика.

Г. Осложнения.Наиболее распространенные осложнения — несостоявшаяся блокада и диском­форт больного во время манипуляции.

Блокада латерального кожного нерва бедра

А. Показания.Избирательную блокаду латераль­ного кожного нерва бедра проводят при вмеша­тельствах на проксимальных латеральных отделах

бедра, например при биопсии мышцы. В сочетании с блокадой других нервов методику используют при наложении пневматического турникета, а так­же при операциях на тазобедренном суставе, бедре и колене.

Б. Анатомия.Нерв формируется в толще боль­шой поясничной мышцы из спинномозговых нер­вов L₁, L₂ и L₃. Выходя из-под латерального края большой поясничной мышцы (иногда проходя сквозь ее толщу), нерв следует вперед и латераль-но к передней верхней подвздошной ости и прохо­дит медиальнее последней на бедро под паховой связкой. Дистальнее паховой связки нерв отдает чувствительные ветви к коже латеральной поверх­ности ягодичной области и бедра до уровня колен­ного сустава.

В. Методика выполнения блокады(рис. 17-21). Больной лежит на спине. Пальпируют паховую связку и переднюю верхнюю подвздошную ость. Над паховой связкой, в точке, расположенной на ширину пальца медиальнее и ниже ости, инфильт­рируют кожу и вводят иглу. Применяют иглу дли­ной 4 см и размером 22 G. При проколе фасции хо­рошо ощущается щелчок, а при продвижении иглы вглубь выявляется потеря сопротивления. Сразу

Рис. 17-20.Блокада запирательного нерва

дорсальнее связки веерообразно вводят 10-15 мл раствора анестетика, в том числе в направлении надкостницы передней верхней подвздошной ости. Парестезии могут возникнуть, но намеренно их вы­зывать не следует. При появлении сильных жгучих бо­лей во время инъекции анестетика следует изменить положение иглы, чтобы избежать травмы нерва.

Г. Осложнения.Возможны такие осложнения, как дискомфорт больного, несостоявшаяся блока­да и стойкие парестезии при интраневральной инъекции.

Блокада седалищного нерва

А. Показания.Седалищный нерв следует блоки­ровать при всех операциях на нижней конечности. Если хирургическое вмешательство на нижней ко­нечности не требует применения пневматического турникета и проходит вне зоны иннервации бед­ренного нерва, то блокада седалищного нерва обес­печивает полноценную анестезию. Блокаду седа­лищного нерва можно проводить на уровне тазобедренного сустава, подколенной ямки и голе­ностопного сустава (терминальные ветви).

Б. Анатомия.Седалищный нерв образуется при слиянии ветвей спинномозговых нервов L₄-S₃ на уровне верхнего края входа в таз. Из полости таза в ягодичную область седалищный нерв выхо­дит через подгрушевидное отверстие. Нерв прохо­дит в дистальном направлении мимо нескольких постоянных анатомических ориентиров. Так, если нога находится в нейтральном положении, то нерв лежит сразу сзади от верхних отделов малого вер­тела бедренной кости (рис. 17-22). Малый вертел бедренной кости — анатомический ориентир для блокады седалищного нерва из переднего доступа. В положении больного на боку с согнутым бедром нерв расположен посредине между наиболее выс­тупающей частью большого вертела и задней верх­ней подвздошной остью. Уровень деления седа­лищного нерва на большеберцовый и общий малоберцовый нервы очень варьирует, что являет­ся доводом в пользу наиболее проксимального вы­полнения блокады.

Последнее изменение этой страницы: 2016-04-20; Нарушение авторского права страницы

Carlos A. Bollini,
Carlos Sforsini,
Luis Vascello

Рисунок 1. Бедренный нерв проходит через малый таз наискось сквозь волокна поясничной мышцы, выходит из поясничной мышцы на нижней границе.

Нерв выходит из таза на бедро под паховой связкой кзади и латеральнее бедренных сосудов, отделенный от них подвздошной фасцией.

На уровне паховой связки или выше нее, нерв разделяется на передние ветви: латеральную и медиальную, а также на задние ветви или четырехглавый нерв ( рисунок 2 ).

Рисунок 2. Препарирование на уровне паховой связки. Бедренный нерв: 1 - глубокая ветвь; 2 – медиальная ветвь; 3 – латеральная ветвь. А – паховая связка . В - бедренная артерия . С - бедренная вена.

Передний латеральный кожный нерв бедра лежит более поверхностно. Он является моторным для портняжной мышцы и чувствительным для кожи переднемедиальной поверхности бедра и медиальной поверхности колена. В то же время, передний медиальный кожный нерв бедра является моторным для гребенчатой мышцы и приводящей длинной мышцы, чувствительным для верхней и медиальной поверхности бедра.

Задняя ветвь или четырехглавый нерв - более глубокий. Он делится на четыре двигательные ветви для четырех мышц четырехглавой мышцы, а также отдает чувствительные ветви или подкожный нерв, который обеспечивает иннервацию переднемедиальной поверхности колена и идет вместе с подкожной веной по переднемедиальной поверхности ноги вниз до медиальной лодыжки.

Важно подчеркнуть, что бедренный нерв располагается в различных апоневротических пространствах и глубже бедренных сосудов. Бедренная артерия и вена располагаются между широкой и подвздошной фасциями, тогда как нерв располагается ниже подвздошной фасции [4].

Показания

• Послеоперационное обезболивание при патологии коленного сустава средней и высокой сложности.
• Перелом коленной чашечки, разрыв сухожилия четырехглавой мышцы , артроскопия коленного сустава. Как монометод или в сочетании с другими методами, для амбулаторных операций на задней крестообразной связке колена 8.
• Полное протезирование коленного сустава как монометод, так и в сочетании с блокадой седалищного нерва, однократное и длительное введение 11.
• Предоперационное обезболивание у больных с переломом бедра до медиальной трети и/или транспортировка из палаты в операционную или в рентген-кабинет, для перемещения и расположения на операционном столе, перед выполнением перидуральной или субарахноидальной блокады у этих пациентов [20, 21].
• После пластики четырехглавой мышцы , для расположения и удаления пластин и винтов из бедра или полного протезирования коленного сустава (ППКС) у пациентов, которым требуется мобилизация в раннем послеоперационном периоде.
• Эти методы улучшают оценку острого повреждения колена при артроскопии и других операциях на коленном суставе, так как блокада обоих нервов достаточным объемом местного анестетика блокирует чувствительность всей нижней конечности.
• Для биопсии мышц у пациентов со злокачественной гипертермией [22].

Оборудование

• Маркер
• Миллиметровая линейка
• 20- мл шприц
• 25-G игла
• Местный анестетик
• Стимулятор периферического нерва
• Накожный электрод
• 22-G, 50- мм изолированная игла
• Катетер

Метод

Рисунок 4. Определяется пульсация бедренной артерии, пальцы руки располагаются, распределяя давление таким образом, чтобы защитить и закрыть артерию ниже. Бедренная артерия является наиболее важным ориентиром.

Метод классической парестезии по Labat и процедура для расположения катетера

Метод стимуляции периферического нерва

Различие между этим методом и классическим методом основано на месте введения. При проведении этого метода мы предпочитаем место введения, расположенное непосредственно на бедренной складке [23]. Если эта складка не отмечена, пациентов просят согнуть ногу. Если это невозможно, то дистальную точку отмечают на 5 см от паховой связки и латеральнее по пульсации артерии ( рисунок 5 ).

Рисунок 5. Бедренная складка и место пункции, обозначенное X.

Наиболее частыми первыми реакциями являются изолированные подергивания портняжной мышцы вследствие стимуляции передней латеральной ветви и подергивания приводящей мышцы вследствие стимуляции передней медиальной ветви. Это может смущать оператора и ошибочно рассматриваться как соответствующая реакция. Если это происходит, то верхушку иглы следует перенаправить латерально и продвигать глубже, не обращая внимание на это подергивание.

Если пациент находится на скелетном вытяжении, то нерв будет располагаться глубже, и в зависимости от толщины бедра блокада будет более трудна для выполнения. Если у этих больных будет использоваться нейро-локализатор, то мы рекомендуем начинать с малого тока рисунок 7 ).

Рисунок 7. Слева: Игла вводится на 1- 2 см латеральнее пульсации бедренной артерии и на 1 см дистальнее от паховой связки, иглу направляют цефально под углом 40°. Справа: Канюля удаляется, катетер фиксируется.

• После определения бедренного нерва по парестезии или по нервной локализации, следует плотно надавить пальцами дистальнее от места введения и поддерживать давление в течение всего введения.
• Вводится 30 мл местного анестетика. Катетер может быть расположен в цефальном направлении на 15 см . В этих случаях, катетер следует ввести как можно ближе к наружной стенке бедренной артерии.

В нескольких случаях, где блокируется запирательный нерв, это определенно происходит вследствие диффузии анестетика к подпортняжному сплетению, где бедренный и запирательный нервы расположены рядом.

Подвздошно - фасциальная блокада

Препарация трупа и клинические исследования, выполненные Dalens и соавторами [34], показывают, что большие объемы местного анестетика, введенные под подвздошно-паховую связку и под подвздошную фасцию, могут распространяться цефально. Сначала раствор анестетика контактирует с бедренным нервом и латеральным кожным нервом бедра, а затем может достигать бедренно-полового и запирательного нервов.

Показания

Оборудование

Метод

Техника выполнения идентична у детей и взрослых [34, 35].

Обсуждение

• Преимущество – не требуется нервный стимулятор .
• Легкое выполнение .
• Высокая частота блокады бедренного нерва и латерального кожного нерва бедра ; с другой стороны , частота блокады запирательного нерва крайне низкая (50-75%).

Блокада латерального кожного нерва бедра

Это блокада была описана в 1909 году Nystrom 37.

Анатомия

Латеральный кожный нерв бедра – это небольшой и чисто чувствительный нерв. Он иннервирует переднелатеральную поверхность бедра до колена. Соответствующая область иннервации не захватывает большой вертел бедренной кости в цефальном направлении. Он обычно идет по внутренней поверхности переднего верхнего подвздошного гребня и пересекает широкую фасцию на 3 - 4 см ниже паховой связки; однако, он является непостоянным нервов в его анатомическом направлении. После пересечения подвздошной дуги он делится на две ветви. Нерв может располагаться как выше, так и ниже подвздошной фасции ( рисунок 9 ).

Рисунок 9. Анатомические вариации хода латерального кожного нерва бедра.

Показания

• Узкий спектр показаний для проведения изолированного блока.
• Для биопсии мышц у больных с подозрением на злокачественную гипертермию.
• Обезболивание в сочетании с бедренными и запирательными блокадами.
• Лечение невралгии латерального кожного нерва бедра.
• Для получения имплантата кожи .
• Предотвращение турникетных болей вместе с другими нервами.
• Послеоперационные боли при операции на коленном суставе, как моно-метод или в сочетании с другими методами.
• Хирургическая обработка в иннервируемой области.

Метод

Вследствие значительных анатомических вариаций в ходе нерва, этот последний вариант рассматривается как более рациональный метод введения, поскольку это чисто чувствительный нерв - с применением нервного стимулятора [39]. Shannon описывает, что пациент сообщает о парестезии по латеральной поверхности бедра. Он применяет 0,6 мА как окончательнаяое значение и вводит 6 мл 2% лидокаина с адреналином, достигая 100% успеха против 40% успеха при классическом методе. Недостатки этого метода заключаются в том, что необходимо участие больного.

Хотя латеральная область анальгезии широкая, она не достаточна для проксимальных разрезов в области большого вертела бедренной кости.

Блокада запирательного нерва

Анатомия

Запирательный нерв является смешанным нервом, сформированным соединением передних ветвей корешков L2, L3 и L4. Соединение происходит в толще поясничной мышцы. Нерв проходит через запирательное отверстие вместе с запирательными сосудами. Он находится в тесной взаимосвязи с нижнебоковой стенкой мочевого пузыря, с шейкой и предстательной частью мужского мочеиспускательного канала. В урологии нерв часто стимулируется через стенку мочевого пузыря, что вызывает приведение ноги. Он разделяется на две ветви : переднюю и заднюю ветви . Передняя ветвь иннервирует тазобедренный сустав и формирует подпортняжное сплетение, в то время как задняя ветвь иннервирует приводящие мышцы, колено и кожу медиальной поверхности бедра. В 30% случаях есть дополнительный запирательный нерв, который формируется из ветвей L3 и L4. Этот дополнительный нерв идет по тому же пути, как и запирательный нерв, но он пересекает верхнюю ветвь лобковой кости и отдает ветви к тазобедренному суставу и гребенчатой мышце [40].

Показания

Классический метод по Labat [42, 43]

Рисунок 12. Игла отводится назад и перенаправляется латерально и немного книзу, а затем продвигается на 1,5- 2 см выше ранее отмеченной глубины.

Доступ между приводящих мышц [44]

Techniques in Regional Anesthesia and Pain Management (2006) 10, 150-158

Поясничное сплетение лежи в толще грушевидной мышцы, формируется из вентральных ветвей L1-L3 и большей части нерва L4. Оно разветвляется на:

• подвздошно-подчревный нерв (L1);
• подвздошно-паховый нерв (L1);
• бедренно-половой нерв (L1-L2);
• боковой кожный нерв бедра (L2-L3);
• бедренный нерв (L2-L4);
• запирательный нерв (L2-L4).

Применяется при операциях на бедре, колене и протезированиях тазобедренного сустава. В сочетании с блокадой седалищного нерва может быть использована при любых операциях на колене, голени и стопе, включая применение турникета. Ориентиры: верхняя задняя подвздошная ость (ВЗПО), линия, соединяющая подвздошные ости (линия Таффера), — межостистая линия.

• Пациента укладывают на бок, оперируемой стороной вверх, и проводят линию, параллельную остистым отросткам, проходящую через ВЗПО.
• Отмечают точку пересечения с межостистой линией.

• Вводят иглу 22G 100 мм с изолированной поверхностью перпендикулярно коже с небольшим каудальным отклонением. Введение иглы продолжают до достижения поперечного отростка L4 (в этом случае направление иглы изменяют так, чтобы пройти ниже поперечного отростка) или получения стимуляции четырехглавой мышцы — приблизительно 8-10 см.

Осложнения

• Сосудистое введение — вводить нужно медленно, с повторными аспирациями.
• Эпидуральное — интратекальное введение или затекание.

• Избегать медиального отклонения, так как при этом возможно попадание в паравертебральное/эпидуральное/субарахноидальное пространства.
• Если контакт с костью произошел глубже, чем началась стимуляция (тело позвонка), возможно, игла находится паравертебрально.
• Полезен для интра/послеоперационной анальгезии при операциях по поводу переломов шейки бедра.

Применяется при операциях на передней части бедра, колене и бедренной кости.

• Стимуляция портняжной мышцы в результате прямого контакта или через переднее ответвление нерва — неприемлемы для хорошего эффекта.
• Нерв разделяется на множество ветвей на уровне паховой складки или ниже.
• Обычно называемый блок 3:1 (бедренный, боковой кожный нерв бедра и запирательный), при котором применяют большой объем и дистальное давление для краниального распространения. Этот метод ненадежен в плане блокады запирательного нерва.

Осложнения

• сосудистое введение.

Применяется при спазме приводящей мышцы и операциях на колене. Ориентиры: сухожилие приводящей мышцы.

Применяется для анальгезии боковых разрезов на бедре (операции на тазобедренном суставе и по поводу переломов шейки бедра). Как правило, блокируется при блокаде бедренного нерва или бедренном блоке 3:1. Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, паховая связка.

Методика

• Точка на 2 см медиальнее и 2 см ниже передней верхней подвздошной ости, ниже паховой связки.
• Иглу 22G 25-50 мм с коротким срезом вводят перпендикулярно коже.
• 10 мл раствора вводят под широкую фасцию.

Этот нерв блокируют в комплексе с поясничным сплетением при операциях на тазобедренном суставе (задний доступ). Ориентиры: передняя верхняя подвздошная ость, подвздошный гребень.

Методика

• иглой 22G 80 мм выполняют подкожную инфильтрацию в направлении кзади от передней верхней подвздошной ости вдоль подвздошного гребня с использованием 8-10 мл раствора.

Крестцовое сплетение формируется из пояснично-крестцового ствола (L4-L5), вентральных ветвей S1-S3 и, частично, S4. Сплетение лежит на грушевидной мышце в переднем пространстве крестца, покрывается париетальной фасцией таза. Дает несколько ветвей к тазу, но только два нерва покидают его и иннервируют ногу:

• задний кожный нерв бедра (S1 -S3);
• седалищный нерв (L4-L5, S1-S3).

Применяется при операциях на области голеностопного сустава и стопе. В сочетании с блокадой бедренного нерва может применяться при всех операциях на колене и ниже.

• Пациента укладывают в положение Сима (положение для пробуждения, оперируемой стороной вверх), так чтобы колено, большой вертел и ВЗПО были на одной линии.
• Проводят линию, соединяющую ВЗПО с большим вертелом. К ее средней точке проводят перпендикулярную линию до пересечения с другой линией, соединяющей большой вертел и ворота крестца.

• Иглу 22G 100 мм вводят перпендикулярно коже на глубину 8-10 см и получают либо парестезию, либо моторную стимуляцию — выворот (малоберцовый) или подошвенное сгибание (большеберцовый). Вводят 10-20 мл раствора.
• Описаны также и 3 других доступа к седалищному нерву: нижний доступ (по Радж), боковой (по Ичианги) и передний (по Беку).

• Большеберцовый и малоберцовый компоненты могут отделяться от седалищной вырезки и за пределами подколенной ямки; отдельная малоберцовая стимуляция не гарантирует анестезии зоны большеберцового нерва. Ориентироваться следует на инверсию и обратное сгибание.

• На уровне большого вертела седалищный нерв приобретает более стабильные взаимоотношения с седалищным бугром, лежащим на 1 -2 см латеральнее.
• Приблизительно у 25% пациентов заблокировать седалищный нерв из альтернативного переднего доступа трудно или невозможно. Нерв лежит под бедренной костью (может помочь наружная ротация бедра).

Ниже колена седалищный нерв обеспечивает всю сенсорную и моторную иннервацию, за исключением кожной полоски, идущей вдоль длинной подкожной вены к медиальному краю стопы (длинный подкожный нерв — терминальная ветвь бедренного нерва). Седалищный нерв обычно разделяется в верхнем углу подколенной ямки на:

• Большеберцовый нерв (L4-L5, S1-S3), ветвящийся на икроножный и большеберцовый нервы.
• Общий малоберцовый нерв (L4-L5, S1-S2), ветвящийся на поверхностный большеберцовый и глубокий большеберцовый нервы.

Подколенная ямка имеет форму ромба и ограничена внизу медиальной и латеральной головками икроножной мышцы, а вверху длинной головкой двуглавой мышцы бедра и накладывающимися головками полумембранозной и полусухожильной мышц. Задняя кожная складка колена маркирует собой наиболее широкую часть ямки, и, при слегка согнутом колене, в ее середине можно пальпировать подколенную артерию.

Эта блокада применятся при операциях в области голеностопного сустава и на стопе. Ориентиры: подколенная кожная складка, подколенная артерия.

• У пациента, уложенного лицом вниз с согнутым коленом, маркируют подколенную складку и пальпируют подколенную артерию.
• Отмечают точку на 4 см проксимальнее подколенной кожной складки и на 1 см латеральнее подколенной артерии.
• Иглу 22G 80 мм (в зависимости от размеров пациента) вводят в этой точке, направляя ее проксимально, под углом 45′ к коже.
• Стимуляция седалищной или большеберцовой ветвей будет получена на глубине от 2 до 4 см.
• Введение 15 мл раствора блокирует седалищный нерв, но для гарантированной блокады обеих ветвей вводят 30-40 мл.

• Так как седалищный нерв вполне может начать ветвление в подколенной ямке выше обычного, может возникнуть необходимость идентифицировать его выше в подколенной ямке или блокировать общий малоберцовый и большеберцовый нервы индивидуально.
• Большеберцовый нерв сопутствует подколенной артерии и может быть локализован выше нее. Отклонение иглы в более верхнелатеральном направлении может потребоваться для идентификации малоберцового нерва.
• Если пальпировать подколенную артерию не удается, маркируют подколенную складку и опускают на нее линию с верхушки ямки к середине складки; эта точка подколенной артерии.

Применяется при артроскопии колена. Ориентиры: медиальный край надколенника.

• Полностью разгибают колено.
• Идентифицируют щель между медиальным краем надколенника и бедренной костью.
• Иглу 22G 50 мм вводят в коленный сустав.
• Вводят 30 мл местного анестетика.
• Инфильтрируют местным анестетиком точки введения инструментов.

• Стерильность — одно из наиболее важных условий выполнения введения в крупные суставы.
• Добавление 2-5 мг морфина может улучшить послеоперационную анальгезию.
• Содержащие адреналин растворы уменьшают вероятность внутрисуставных кровотечений.

Применяется в комбинации с блоком седалищного нерва при операциях на области голеностопного сустава и стопе. Ориентиры: бугристость и медиальный шиловидный отросток большеберцовой кости.

Методика

• Пациента укладывают на спину, с ногой, ротированной кнаружи.
• Идентифицируют бугристость большеберцовой кости и вводят подкожно 10- 15 мл с направлением от бугристости к медиальному шиловидному отростку большеберцовой кости.

Для обеспечения анестезии стопы необходимо блокировать следующие нервы области голеностопного сустава:

Методика

• 3 см дистальнее межмыщелковой линии пальпируют сухожилие длинного разгибателя большого пальца ноги (тыльное разгибание большою пальца ноги); латеральное него лежит артерия тыла стопы.
• Иглу 23G 25 мм вводят сразу латеральное артерии, до контакта с костью; слегка подтянув, вводят 2 мл.

Ориентиры: точка введения такая же, как и для глубокого малоберцового нерва.

Методика

• после блокирования глубокого малоберцового нерва, выполняют подколенную инфильтрацию латерально и медиально от подошвенного соединения стопы 10 мл местного анестетика. При этом блокируются медиальные и латеральные кожные ветви.

Методика

• Проводят линию от медиального мыщелка к задней нижней части пяточной кости.
• Пальпируют заднюю большеберцовую артерию.
• Иглу 22G 50 мм вводят сразу позади артерии. проводят ее до получения парестезии, либо стимуляции. При контакте с костью слегка подтягивают иглу и вводят 6-10 мл.

Ориентиры: боковой мыщелок. Ахиллово сухожилие.

Методика

• иглой 22G 50 мм подкожно вводят 5 мл между боковым мыщелком и латеральным краем Ахиллова сухожилия.

• Плюсневый доступ: 22G 50 мм на среднем плюсневом уровне. 6 мл.
• Пальцевой доступ: 22G 50 мм иглой дистальнее плюс нефалангеального сочленения. 3-6 мл.
• Межтканевое пространство: игла 22G 25 мм в межтканевое пространство. 6 мл.
• Адреналин применять нельзя.

Запирательный нерв является ветвью поясничного сплетения (L2—L4), выходит из полости малого таза через запирательный канал впереди одноименных сосудов. Внутри канала он делится на переднюю и заднюю ветви. Передняя ветвь располагается между короткой и длинной приводящими мышцами, иннервирует переднюю группу аддукторов и кожу на медиальной стороне бедра, задняя — между наружной запирательной и короткой приводящими мышцами, иннервирует глубокую группу аддукторов, верхневнутреннюю поверхность коленного сустава и тазобедренный сустав.
В качества самостоятельной блокада запирательного нерва может применяться для анестезии при артропатиях тазобедренного сустава.

Конечные волокна задней ветви запирательного нерва можно блокировать подкожной серповидной инфильтрацией по внутренней поверхности бедра в области дистальной трети. На это расходуется примерно 15 мл раствора анестетика низкой концентрации.

Наружный кожный нерв бедра (L2—L3) — ветвь поясничного сплетения — располагается под фасцией, прикрывающей наружную косую мышцу живота у передней верхней подвздошной ости. На бедро нерв опускается под латеральной частью паховой связки и через несколько сантиметров, а иногда сразу же через широкую фасцию бедра, почти полностью выходит в подкожную жировую клетчатку.

Необходимость в проведении лечебной блокады наружного кожного нерва бедра может возникать при так называемой парестетической мералгии (болезни Рота — Бернгардта). Иногда эту блокаду проводят в дополнение к блокаде бедренного нерва.

Место вкола тонкой иглы длиной 4—5 см определяют под паховой связкой, отступя 2,5 см кнутри от передней верхней подвздошной ости. Иглу вводят под прямым углом к коже. После прокола фасции вводят 5—7 мл 0,5% раствора ксикаина или прилокаина либо 1% раствора тримекаина с адреналином. Затем такое же количество анестетика веерообразно вводят медиальнее точки первоначального введения и также под фасцию.

Способ 1. Блокада в области локтевого канала.
Техника блокады. К медиальному надмыщелку плечевой кости прикрепляется локтевой сгибатель запястья. Часть волокон сухожилия перекидывается от медиального надмыщелка плеча к локтевому отростку локтевой кости в виде поперечной связки. Возникает костно-фиброзный канал: сверху — поперечная связка, сбоку — кость, снизу — суставная капсула. В этом канале проходит локтевой нерв. Руку, разогнутую в локтевом суставе, укладывают на стол так, чтобы внутренний надмыщелок оказался сверху. Нащупывают вершину внутреннего надмыщелка плечевой кости. Иглу вкалывают по направлению от локтевого отростка локтевой кости к медиальному надмыщелку плечевой кости, прокалывают кожу, подкожную клетчатку и связку. Объем вводимого раствора — 2—3 мл.

Способ 2. Блокада в области запястно-локтевого канала. В дистальнои части предплечья локтевой нерв проходит через запястно-локтевой канал (canalis carpi ulnaris). Дорсальной стенкой его служит ладонная связка запястья, вентральной — удерживатель сухожилий сгибателей, медиальной — гороховидная кость. Между указанными связками и гороховидной костью образуется узкая треугольная щель.

Техника блокады. Нащупывают гороховидную кость и вершину шиловидного отростка лучевой кости. Между ними проводят соединяющую линию. В 5 мм медиальнее гороховидной кости по указанной линии послойно прокалывают кожу, подкожную клетчатку, удерживатель сухожилия сгибателей. Кончик иглы поворачивают в дистальном направлении и продвигают на 1—1,5 см. Тыльная ветвь блокируется дистальнее шиловидного отростка на 1,5—2 см ниже. Объем вводимого раствора анестетика — 2—2,5 мл.