Болезнь паркинсона лечение пк-мерц

Существенный прогресс в лечении болезни Паркинсона достигнут в настоящее время благодаря широкому использованию препаратов леводопы, которые позволяют длительное время компенсировать неврологические нарушения. Однако при их постоянном приеме, особенно в больших дозировках, неуклонно нарастают побочные эффекты, в первую очередь, мучительные для больных двигательные флюктуации и дискинезии, что, по мере увеличения длительности приема, практически нивелирует позитивный клинический эффект. В связи с этим одним из наиболее актуальных направлений терапии является применение препаратов, способных, с одной стороны, оказывать собственный антипаркинсонический эффект, улучшая клиническую картину, а с другой — компенсировать побочные эффекты препаратов леводопы и снижать дозу их ежедневного приема.

Эффективным средством, решающим эту задачу, специалисты считают соли амантадина: сульфат (пероральная и инфузионная формы) и гидрохлорид (только пероральная форма). Как отмечают немецкие специалисты, эти соли различаются по быстроте проявления лечебного воздействия. Сульфат амантадина медленно растворяется и всасывается, действуя более продолжительное время с меньшей концентрацией препарата в крови, тогда как гидрохлорид полностью растворяется и всасывается в течение 10 минут, что обусловливает разницу в их токсичности. Кроме того, сульфат имеет некоторые дополнительные показания к применению (выраженная акинезия и акинетический кризис).

Лекарственные свойства зарегистрированного в России препарата ПК-Мерц ® основаны на использовании сульфата амантадина. Впервые его антипаркинсонический эффект был замечен случайно при его приеме пациентом с болезнью Паркинсона в качестве противовирусного средства. После этого амантадин стал широко использоваться в качестве симптоматического средства, временно улучшающего клиническую картину. Со временем подтвердилась эффективность амантадина при добавлении к антихолинергическим препаратам или леводопе на ранних стадиях болезни для уменьшения двигательных флюктуаций и дискинезии.

В конце 90-х годов стали появляться многочисленные публикации, включая отечественные, свидетельствующие о значительной эффективности амантадина при лечении поздних осложнений болезни Паркинсона, в том числе о высокой эффективности внутривенных инфузий препарата для купирования кризовых состояний и двигательных декомпенсаций.

Сегодня ПК-Мерц ® используется в клинической практике у пациентов, получающих препараты леводопы, для уменьшения дискинезий.

После появления препарата ПК-Мерц ® на российском рынке неврологами Москвы в окружных неврологических отделениях Управлений здравоохранения административных округов города, в кабинетах по оказанию помощи больным с синдромом паркинсонизма и в дневных стационарах было проведено исследование эффективности его применения в повседневной неврологической практике для лечения болезни Паркинсона.

В ходе исследования были получены весьма позитивные результаты.

Эффективность применения ПК-Мерц для лечения паркинсонизма отмечает доктор медицинских наук, профессор Н. В. Федорова.

Проведенное западными специалистами длительное наблюдение более 800 пациентов, получавших различное лечение в период с 1968 по 1990 годы привело их к выводу, что продолжительность жизни больных с болезнью Паркинсона, принимавших амантадин (ПК-Мерц ® ), снижается минимально по сравнению со здоровой группой, и выше, чем у пациентов, получавших другие виды лечения без амантадина. Другими словами, применение амантадина продлевает жизнь пациентам.

(по материалам статьи д.м.н. А. Н. Бойко и колл. Эффективность применения ПК-Мерцпри болезни Паркинсона в амбулаторной практике / Лечение нервных болезней. № 2 (14), 2004.)

Действующее вещество

Фармакологические группы

Дофаминомиметики
Противопаркинсонические средства

Нозологическая классификация (МКБ-10)

G20 Болезнь Паркинсона
G21 Вторичный паркинсонизм
G25 Другие экстрапирамидные и двигательные нарушения
G53.0 Невралгия после опоясывающего лишая (B02.2+)

Состав и форма выпуска

Таблетки, покрытые оболочкой	1 табл.
амантадина сульфат	100 мг

в контурной ячейковой упаковке 10 шт.; в пачке картонной 3 упаковки.

Раствор для инфузий	500 мл
амантадина сульфат	200 мг

во флаконах ПЭ по 500 мл; в коробке 2 или 10 флаконов.

Фармакологическое действие

Фармакодинамика

Увеличивает выделение дофамина из нейронального депо и угнетает его обратный нейрональный захват, стимулирует дофаминергическую передачу. Тормозит генерацию импульсов в моторных нейронах ЦНС .

Показания препарата ПК-Мерц

болезнь Паркинсона (ригидность, тремор, гипокинезия);

паркинсонизм (интенсивное первичное лечение в тяжелых и опасных для жизни случаях, в т.ч. при акинетических кризах);

экстрапирамидные расстройства, вызванные приемом нейролептиков или другими препаратами;

невралгии при опоясывающем лишае.

Противопоказания

аденома предстательной железы;

психомоторное возбуждение; состояние пределирия или делирия; психозы в анамнезе;

острые и хронические заболевания печени и почек;

беременность (I триместр);

Применение при беременности и кормлении грудью

Противопоказано в I триместре беременности. На время лечения следует прекратить грудное вскармливание.

Побочные действия

Со стороны нервной системы и органов чувств: психические расстройства, сопровождающиеся зрительными галлюцинациями, двигательное или психическое возбуждение, головокружение, расстройства сна, понижение остроты зрения (очень редко).

Со стороны сердечно-сосудистой системы и крови (кроветворение, гемостаз): сердечная недостаточность, аритмия, тахикардия.

Со стороны органов ЖКТ : сухость во рту, тошнота.

Со стороны мочеполовой системы: задержка мочи (у больных с аденомой предстательной железы).

Прочие: очень редко — появление голубоватой окраски кожи верхних и нижних конечностей.

Взаимодействие

Усиливает эффекты ( в т.ч. побочные) других противопаркинсонических средств; при одновременной терапии амантадином и леводопой возможно уменьшение дозы леводопы. Одновременный прием с мочегонными средствами, содержащими триамтерен/гидрохлоротиазид, может привести к изменению концентрации амантадина в плазме.

Способ применения и дозы

Внутрь, после еды. Дозировка подбирается индивидуально, обычно — 100 мг/сут в течение 3 дней, затем до 200 мг/сут с дальнейшим повышением на 100 мг в неделю (последний дневной прием перед ужином). Максимальная доза — 600 мг/сут.

В/в, по 500 мл 1–2 раза в сутки в течение 3 ч со скоростью 55 капель в минуту. При сниженной функции почек предлагается следующая схема дозировки:

Скорость гломерулярной фильтрации, мл/мин	Дозировка, мг	Интервал между дозами, ч
80–60	100	12
60–50	200 и 100 попеременно	Каждый второй день
50–40	100	24
30–20	200	2 раза в неделю
20–10	100	3 раза в неделю
в т.ч. находящихся в состоянии возбуждения, пределирия или делирия и др.) рекомендуется уменьшать дозу. Отменять препарат необходимо постепенно во избежание резкого обострения заболевания. Нельзя употреблять алкоголь во время лечения. Больных следует предупредить, что ПК-Мерц понижает концентрацию внимания и быстроту психомоторных реакций.

Условия хранения препарата ПК-Мерц

Хранить в недоступном для детей месте.

Срок годности препарата ПК-Мерц

Не применять по истечении срока годности, указанного на упаковке.

Болезнь Паркинсона до сих пор до конца не изучена, несмотря на стремительное развитие медицинской науки. Тремор, кукольная походка, ригидность мышц, скованность движений – это симптомы данного неврологического заболевания, которые существенно ухудшают качество жизни человека.

Несмотря на неизлечимость Паркинсона, существуют методы консервативного лечения, включающие терапию препаратами, которые останавливают дегенеративные процессы в головном мозге и стимулируют выработку дофамина в нейронах ЦНС. К такому типу медикаментов относится и ПК-Мерц.

Общая информация о препарате ПК-Мерц
Формы выпуска и цены
Состав
Фармакодинамика и фармакокинетика
Показания и противопоказания
Инструкция по применению
Возможные побочные действия и передозировка
Аналоги
Отзывы об эффективности ПК-Мерц
Врачей
Пациентов

Общая информация о препарате ПК-Мерц

МК-Мерц – немецкий препарат, действие которого направлено на повышение уровня дофамина в организме за счет непрямого влияния на допаминовые рецепторы. Фармакологическое действие медикамента основано на способности амантадина (действующего вещества) улучшать высвобождение допамина из нервных клеток.

ПК-Мерц (МНН – Amantadine) – дофаминомиметик, применяемый для снятия моторных симптомов болезни Паркинсона, а также при невралгии, возникшей вследствие опоясывающего лишая. Относится к фармакологической группе противопаркинсонических лекарственных препаратов.

Препарат выпускается в форме инфузионного раствора и таблеток, покрытых пленочной оболочкой. Реализуется МК-Мерц в картонных пачках №30 или во ПЭ флаконах объемом 500 мл, помещенных в коробку по 2 или 10 штук (цена на лекарственную форму в виде раствора значительно выше, чем на таблетки).

Лекарственная форма	Цена, руб.
Таблетки	239
Раствор для инфузий	1299

Раствор и таблетки ПК-Мерц отличаются составом вспомогательных веществ, имея один общий базисный компонент. Это дает возможность подобрать наиболее подходящую форму медикамента для больного, опираясь на индивидуальные особенности его организма.

Форма реализации	Действующие компоненты, мг	Дополнительные вещества
Таблетки	Амантадин сульфат, 100	Целлюлоза, лактоза, крахмал, тальк, магний, кремний, повидон, оранжевый краситель, диоксид титана, сополимер, кроскармеллоза натрия.
Инфузионный раствор	Амантадин сульфат, 200	Натрия хлорид и вода.

Содержание в таблетках лактозы и красителя ограничивает прием препарата для людей с непереносимостью лактозы и склонностью к аллергическим реакциям.

Амантадин увеличивает концентрацию допамина не только за счет улучшения его высвобождения из нервных клеток, но и за счет способности блокировать обратный захват гормона пресинаптическими нервными окончаниями. Также амантадин оказывает антихолинергический эффект, подавляя высвобождение ацетилхолина.

Максимальная концентрация препарата в организме достигается уже спустя 2-8 часов после приема внутрь. Это обусловлено быстрым и полным всасыванием амантадина из органов ЖКТ. Период полувыведения вещества зависит от состояния здоровья и возраста пациента и может занимать от 10 до 30 часов. У здорового человека средних лет этап полувыведения амантадина занимает в среднем 15 часов.

Особенности фармакокинетики Амантадина

Период полувыведения амантадина у пациентов с дисфункцией почек может затянуться до 68 часов. Связь с белками плазмы составляет около 67%, остальная часть препарата находится в кровотоке в свободной форме. Вещество не способно к метаболизму, поэтому выводится из человеческого организма в неизменном виде с мочой (90%) и калом.

Показания и противопоказания

ПК-Мерц относится к препаратам узкой направленности, за счет чего сфера его применения довольно ограниченна. Показаниями к применению медикамента выступают:

Синдром Паркинсона (в качестве симптоматической терапии).
Осложнения после терапии нейролептиками (потеря памяти, акатизия, тремор).

Препарат противопоказан пациентам с:

аллергией на любое вещество в составе;
заболеваниями сердца (блокада, сердечная недостаточность, кардиомиопатия, миокардит, удлиненный интервал QT зубцов, желудочковая аритмия, брадикардия);
недостатком калия или магния;
эпилептическим статусом;
тяжелой дисфункцией почек;
язвой желудка или 12-перстной кишки;
глаукомой;
аденомой простаты;
делирием и психозами в анамнезе.

Пациенты с психозами, тиреотоксикозом, хронической экземой, простатитом и дисфункцией печени должны принимать медикамент с особой осторожностью и под наблюдением специалистов. Так как эта категория людей больше остальных подвержена развитию нежелательных побочных реакций.

ПК-Мерц запрещен для пациентов в возрасте до 18 лет, так как безопасность препарата на детский организм до конца не изучена. Медикамент не рекомендован для приема беременным и кормящим грудью, а также женщинам, которые планируют зачатие. При сопутствующих заболеваниях почек существует риск развития интоксикации препаратом.

Инструкция по применению

Препарат принимается внутрь либо внутривенно капельно, в зависимости от лекарственной формы. Согласно инструкции по применению, таблетки ПК-Мерц нужно принимать целиком, не разжевывая и запивая небольшим количеством воды. В первые три дня принимается не более 1 таблетки в день (по 100 мг), далее доза повышается до 200 мг/сут.

С каждой последующей неделей можно увеличить дозировку, но не более чем на 100 мг. Средняя терапевтическая доза составляет по 1-3 таблетки два раза в день (максимально – 600 мг). Специалисты советуют последнюю таблетку за день принимать после 16:00. Людям старше 65 лет не рекомендуется принимать более 1 таблетки в день.

При резком обострении симптомов заболевания специалисты рекомендуют переходить с таблетированной формы на раствор для инфузий по причине его более высокой эффективности и скорости действия. Раствор вводится в/в по 500 мл за процедуру. Скорость введения препарата составляет 55 капель/мин (1 флакон = 3 часам). Пациентам, которые уже проходили терапию ПК-Мерц в виде раствора, можно увеличить начальную дозу медикамента.

При многокомпонентной терапии Паркинсона доза препарата подбирается строго индивидуально, с учетом взаимодействия применяемых лекарственных средств.

Отказываться от приема медикамента необходимо медленно, путем постепенного снижения дозировки вплоть до полной отмены препарата. В противном случае может возникнуть синдром отмены, для которого характерно усиление симптомов паркинсонизма.

Продолжительность курса лечения определяет исключительно специалист, опираясь на тяжесть заболевания пациента. Амантадин может вызвать усиление индивидуальных симптомов у людей с эпилепсией и органическим поражением мозга.

Возможные побочные действия и передозировка

Прием препарата может вызвать появление ряда побочных реакций. Осложнения чаще всего затрагивают нервную систему и психологическое состояние человека.

К побочным проявлениям относятся:

нарушения сна;
психозы;
психическое возбуждение;
повышенная тревожность;
галлюцинации (чаще всего зрительные);
ажитация;
атаксия;
горячка;
нарушения двигательной активности;
головокружения;
рассеянность;
ухудшение зрения;
поражение роговицы;
нечеткая речь;
слабость;
ночные кошмары;
миалгия;
миоклония;
периферическая невропатия;
ступор;
депрессивное состояние, вплоть до появления суицидальных мыслей;
сухость во рту;
тошнота;
кожные высыпания и зуд;
проблемы с мочеиспусканием;
лейкопения.

Если разовая доза препарата вызвала аритмию, тахикардию и потерю сознания, лечение медпрепаратом необходимо сразу прекратить.

Такие пациенты требует тщательного профессионального наблюдения в течение первых 24 часов. После исчезновения симптомов можно вернуться к терапии, откорректировав дозировку.

Интоксикация, как правило, возникает вследствие значительного увеличения разовой дозы ПК-Мерц. Симптомы передозировки:

Перевозбуждение.
Тошнота и рвота.
Тремор.
Судороги.
Нарушение ориентации в пространстве;
Делирий.
Отек легких.
Сухость в ротовой полости.
Повышенное АД.
Учащенное сердцебиение.
Стенокардия.
Остановка сердца.

Специфического лечения интоксикации нет, как и антидота. При передозировке необходимо освободить желудок от ПК-Мерц путем промывания. Также назначается симптоматическая терапия, которая включает введение жидкости для более быстрого вывода амантадина из организма, противоаритмические и противосудорожные препараты.

Аналоги

Существует широкий ряд аналогичных средств. Одни являются аналогами из-за схожего состава, другие обладают идентичным механизмом действия, третьи применяются при одинаковых заболеваниях и состояниях организма. В данной статье приведем список полных структурных аналогов препарата МК-Мерц.

Амантин – аналог украинского производства. Выпускается в виде белых таблеток с насечкой.
Неомидантан – допаминергическое средство латвийского производства. Форма выпуска – белые, желатиновые капсулы, содержащие белый или практически белый порошок из 100 мг амантадина, лактозы, крахмала и стеариновый кислоты.
Глудантан – препарат отечественного производства. Изготовляется в форме таблеток и раствора для инфузий.
Мидантан – агонист допамина белорусского производства в таблетках, содержащих 100 мг действующего вещества.

Перечисленные медикаменты имеют в своей основе одно и то же активное вещество – амантадин, за счет чего носят одно международное непатентованное название, относятся к одной лекарственной группе и оказывают идентичное действие на организм человека. Отличает их друг от друга только производитель и список используемых вспомогательных компонентов в составе.

Препарат ПК-Мерц

Известны определенные медикаменты, отличающиеся высокой эффективностью при болезни Паркинсона. Среди них такие наименования, как ПК-Мерц и его аналог Виру-Мерц Серол. Медицинский препарат выпускается в форме таблеток оранжевого цвета и лечебного раствора для инъекционного введения, в обоих случаях активный компонент – синтетическое вещество амантадина сульфат. Действие ПК-Мерц направлено на повышение продукции дофамина, снижение концентрации производимого ацетилхолина.

Международное название (МНН) – Амантадин, которое происходит от наименования активного компонента. Препарат назначают взрослым, обладает он противопаркинсоническими, противовирусными свойствами. ПК-Мерц защищает нервные клетки от разрушения, органы ЦНС от патогенного воздействия провоцирующих факторов – внешних и внутренних агрессоров. Дофаминэргический препарат можно купить в интернет-магазине, однако в каталогах также заявлены его не менее продуктивные аналоги. Кроме того, имеются побочные эффекты. Начать стоит с медицинских показаний препарата ПК-Мерц:

невралгия в случае опоясывающего герпеса;
экстрапирамидные расстройства;
болезнь Паркинсона.

ПК-Мерц — инструкция по применению

Если заинтересовал PK-merz, не стоит принимать его без предварительной консультации невропатолога. Важен контроль предписанных суточных дозировок, соблюдение курса лечения. Инструкция ПК-Мерц сообщает, что наличие противопоказаний заметно ограничивает список пациентов, которые могут вылечить болезнь Паркинсона таким способом. Чтобы не усугубить заболевание, использовать такие противопаркинсонические препараты всех форм выпуска запрещается следующим категориям пациентов:

обширные патологии миокарда, склонные к хроническому преобразованию;
почечная недостаточность;
детский возраст пациента;
при беременности, в период грудного вскармливания;
повышенная чувствительность к активным компонентам;
угнетение ЦНС;
гиперплазия предстательной железы.

В сочетании с другими фармакологическими группами можно усилить терапевтический эффект, но возможно усугубить общее самочувствие. Например, опасно взаимодействие с такими препаратами для повышения интервала QT, как макролидные антибиотические средства, антидепрессанты, противогрибковые препараты, антипсихотические и мочегонные средства. Если нарушить такие предписания, можно только усугубить побочные эффекты ПК-Мерц. Так, пациенты могут жаловаться на:

повышенную тревожность, зрительные галлюцинации, раздражительность;
головокружение, головную боль, бессонницу;
очевидные признаки диспепсии, усиленное чувство жажды;
задержка отделения порции мочи;
ухудшение общего самочувствия, спад работоспособности;
нарушение сердечного ритма;
кожные высыпания, крапивницу, гиперемию.

При тиреотоксикозе, психозах, делирии назначение препарата ПК-Мерц неуместно, мало того, его присутствие лишь осложняет тревожную симптоматику, провоцирует приступы интоксикации организма. При эпилепсии тоже желательно воздержаться от такого предписания, поскольку по проверенной информации специалистов взаимодействие с синтетическими компонентами может стоить человеку жизни.

Еще одна форма выпуска – раствор для инфузий ПК-Мерц, предназначенный для внутривенного введения. Лекарство находится в ампулах, вводить внутрь лечебный состав разрешается в условиях стационара, домашней обстановке при участии дипломированной медсестры. Разовая доза МК-Мерц зависит от возраста конкретного пациента, например, пенсионерам ее требуется систематически снижать. В инструкции указано, что еще одним определяющим фактором является характер патологии, степень его распространения в организме пациента:

При нейролептическом паркинсонизме предусмотрено применение 500 мг ПК-Мерц дважды за сутки.
При посттравматическом паркинсонизме вводить капельно по 500 мг лекарства на протяжении трех часов утром и вечером.
Против вирусных инфекций положено вводить медицинский препарат по 500 мг трижды за день.

ПК-Мерц таблетки

Поскольку лечение приводит к устойчивому терапевтическому эффекту, большинство пациентов выбирают только этот медицинский препарат, который используют не только при болезни Паркинсона, но и от гриппа. Чаще это таблетки ПК-Мерц для приема внутрь, которые принимают только после еды, а курс лечения прекращать постепенно. Таблетки стоят недорого, а их правильное применение обеспечивает скорое выздоровление, устойчивую положительную динамику.

Прежде чем заказать лекарство, важно изучить схему лечения. Первые трое суток пить по 1 таблетке трижды за сутки, затем можно увеличить дозировку до 2 пилюль за один подход. Постоянный прием может спровоцировать эффект привыкания, поэтому курс лечения чаще ограничивается периодом 2-4 недель. Прекращать ПК Мерц постепенно, продолжая воздействовать на нервные окончания, рецепторы.

ПК-Мерц – аналоги

Торговое название – Амантадин, однако за ним скрывается несколько медицинских препаратов отечественного производства. Это Глудантан, Мидантан, Ремантадин по более доступной цене. В большинстве своем препараты назначаются против вирусных заболеваний, а при болезни Паркинсона демонстрируют, скорее, посредственный эффект. Аналоги ПК-Мерц может назначать только лечащий врач.

Цена на ПК-Мерц

Фото этого медицинского препарата можно свободно найти в интернет-аптеке, там же указаны окончательные цены ПК Мерца в рублях. Полная стоимость характерного медикамента варьируется в пределах 150-200 рублей. Розничная цена на ПК-Мерц несколько дороже, однако купить лекарство не составит особой сложности в любой аптеке без предоставления рецепта.

Видео: амантадина сульфат

ПК-Мерц – отзывы

Мне этот медицинский препарат от гриппа не помог, выбрала для себя дешевые таблетки Римантадина. Принимала их 5 суток и на шестые проснулась уже здоровой. Очень порадовал такой результат, поскольку уже планировала переходить на антибиотики и уколы. Так что все рекомендую испробовать это средство, если болезненная инфекция окончательно забрала все силы.

Мне ПК-Мерц очень помог убрать простудное заболевание осложненной формы. Ночи до этого не спала, морально ходила, как на иголках. Нервы конкретно пошатнулись, но этот препарат действительно выручил. Я пила таблетки трижды в сутки на протяжении 6 дней, потом снижала дозу. ПК-Мерц дешево стоит, но эффективно работает на практике, убивает инфекцию.

Отец болел болезнь Паркинсона. Препарат ПК-Мерц принимал регулярными курсами. Говорить о выздоровлении не приходилось, но тремор конечностей становился слабее. Руки лучше слушались, действия становились более уверенными. ПК-Мерц – очень продуктивное средство, но без комплексного подхода оно бесполезное. К выздоровлению оно так и не привело.

Препарат неэффективный, полностью бесполезный при болезни Паркинсона. Лучше заменить дешевый ПК-Мерц дорогостоящими средствами, а не рассчитывать на его действие и упускать свое выздоровление. Советовать ничего не буду, тут лучше обратиться к невропатологу. Вот только назначение медицинского препарата ПК-Мерц в случае чего пересмотреть.

Поделитесь ссылкой и ваши друзья узнают, что вы заботитесь о своем здоровье и придут к вам за советом! Спасибо ツ

Профессор В.Л.Голубев,
зав. кафедрой неврологии ФУВ ММА им. И.М.Сеченова

В целом современная концепция лечения болезни Паркинсона предполагает два стратегических подхода: поиск средств, способных замедлить, задержать или остановить её прогрессирование и создание новых более эффективных способов симптоматической терапии. Последний подход считается в настоящее время основным.

На ранних фазах заболевания врач ещё не видит у пациента тех серьёзных проблем, которые столь характерны для поздних стадий заболевания. Тем не менее уже на первых этапах болезни Паркинсона перед врачом неизбежно встаёт ряд задач, иногда весьма непростых и требующих корректного разрешения.

Поставив диагноз болезни Паркинсона, врач, прежде чем начинать лечение, обычно решает следующий круг вопросов:

Когда следует начинать лечение и с каких лекарственных средств?
Это должна быть монотерапия одним антипаркинсоническим препаратом или предпочтительнее сразу начинать комплексное лечение?
Следует ли применять на самых ранних стадиях болезни дофаминергические средства?
На каком этапе болезни прибегать к комбинации дофаминергических и недофаминергических препаратов?
Какое место в схеме лечения должна занимать нефармакологическая терапия болезни Паркинсона?
Какие проявления этой болезни требуют применения специальных средств симптоматического действия?
Как преодолевать так называемые ранние побочные эффекты заместительной терапии болезни Паркинсона?

Впервые поставленный диагноз болезни Паркинсона не обязательно требует немедленного начала лекарственной терапии.

К числу таких обстоятельств на всех стадиях заболевания, в том числе и при первом обращении пациента к врачу, относятся следующие факторы, каждый из которых может оказаться значимым для того или иного больного.

Основные факторы, влияющие на оценку степени функциональных нарушений:

Субъективные факторы (особенности личности больного, его самооценка, психологическая установка на то или иное лечение, наличие эмоционально-аффективных расстройств и их характер и пр.)
Объективные факторы (выраженность основных двигательных симптомов).

Планируя стратегию лечения, врач имеет в своём арсенале потенциально разные варианты медикаментозной терапии, оперативное лечение, нелекарственные терапевтические подходы, социальную поддержку.

Принципы медикаментозной терапии болезни Паркинсона в значительной степени основаны на современных представлениях о функционировании дофаминергического синапса и патогенезе нейродегенеративных заболеваний. Эти принципы нацелены на использование средств, позволяющих: 1)увеличить синтез дофамина (ДА) в мозге; 2)стимулировать выброс ДА из пресинаптической терминали и блокировать его обратное поглощение пресинаптическими структурами; 3) задержать распад (катаболизм) ДА; 4) стимулировать постсинаптические ДА-рецепторы; 5) препятствовать прогрессирующей гибели нейронов и замедлить течение заболевания.

Начальная стадия заболевания сопровождается обычно слабо- или умеренно выраженными клиническими проявлениями, которые вполне можно успешно контролировать не леводопой, а менее сильнодействующими дофаминергическими средствами, не содержащими леводопу. В условиях России на выбор пациентом конкретных препаратов оказывает существенное влияние, помимо их наличия в аптечной сети, его социо-экономический статус (финансовые возможности больного). Достаточно высокая стоимость некоторых из них заставляет иногда учитывать и этот фактор.

К числу таких препаратов относятся: аматантадины (мидантан и ПК-Мерц), селективные ингибиторы МАО (юмекс, селегилин) и, конечно, агонисты дофаминовых (ДА) рецепторов, список которых продолжает пополняться всё новыми и новыми формами. Лечение начальных стадий заболевания указанными средствами возможно как в виде монотерапии (чаще), так и в виде различных комбинаций перечисленных препаратов (реже). Именно этот комплекс фармакологических средств рекомендуется для лечения начальных (I-II) стадий болезни Паркинсона. Целью терапии является восстановление нарушенных функций при минимальных эффективных дозах.

Лечение начальных (I-II по Hoehn и Yarh) стадий заболевания:

Амантадины (Мидантан или ПК-Мерц)
Селективные ингибиторы МАО-В (юмекс или его аналоги)
ДА-агонисты (мирапекс, проноран и другие агонисты)

Что касается ингибиторов КОМТ (комтан, тасмар), то их эффективность на ранних стадиях болезни Паркинсона также показана в специальных исследованиях, но их применение на ранних этапах заболевания ещё не превратилось в традицию и нуждается в дальнейшем накоплении наблюдений.

Все перечисленные лекарственные средства несомненно уступают в своей эффективности дофасодержащим препаратам, но вполне подходят для лечения первых этапов заболевания. Если же их терапевтическую эффективность сравнивать не с леводопой, а между собой, то обнаруживается не столь разительная разница в их антипаркинсоническом действии. Тем не менее, большинство агонистов ДА-рецепторов пусть незначительно, но всё-таки эффективнее амантадинов и ингибиторов МАО, сохраняют дольше способность проявлять антипаркинсоническую активность по сравнению с леводопой и, что ещё важнее, обеспечивают несколько лучшие отдалённые перспективы для пациента. Изучение свойств ДА-агонистов теоретически позволяет предполагать наличие у них и некоторых других преимуществ. Поэтому они пользуются предпочтением у большинства исследователей. Однако практическому врачу не стоит слишком преувеличивать эти преимущества. Они действительно имеют место, но не столь выражены, как того хотелось бы, и, более того, клинически они не всегда заметны.

Некоторые преимущества ДА-агонистов по сравнению с другимиантипаркинсоническими препаратами:

Возможность получения терапевтического эффекта без применения дофасодержащих препаратов (в том числе и на поздних стадиях)
Более пролонгированный лечебный эффект (по сравнению с леводопой)
Наличие нейропротекторных свойств:
- Антиапоптозное
- Антиэксайтотоксичное
- Антиоксидантное

Считается, что потенциально ДА-агонисты способны: на ранних стадиях - отсрочить назначение леводопы (!), на поздних стадиях - уменьшить дозу леводопы (!) На практике же удаётся иногда решить лишь первую задачу и очень редко – вторую. Справедливости ради следует признать, что и этого не так уж и мало.

Таким образом, если при первом визите больного врач видит очень слабо выраженные симптомы с минимальным снижением функциональных возможностей, то ДА-агонисты могут и не назначаться. Мидантан (или юмекс) будет вполне адекватным антипаркинсоническим препаратом, обладающим к тому же и нейропротективным действием. Если же клинические проявления таковы, что требуется более эффективный дофаминергический препарат, то более показанным будет ДА-агонист.

При ухудшении состояния (переход в III стадию), которое рано или поздно, но обязательно наступает независимо от характера лечения, рекомендуется увеличение дозы этих же препаратов, что обычно приводит к улучшению самочувствия, повышает адаптацию и качество жизни больного. И лишь при последующем ухудшении, которое, к сожалению, миновать никому не удаётся и которое характеризуется появлением постуральных расстройств (III-стадия), ставится вопрос о назначении дофасодержащего препарата.

Жёстких критериев, указывающих на оптимальное время начала лечения леводопой или дофасодержащими препаратами, не существует. Известен лишь принцип, согласно которому не следует торопиться с ранним назначением леводопы, как и не следует быстро форсировать её дозу, добиваясь по возможности отсрочки её применения. Полезно ориентироваться при этом и на возраст пациента. Если позволяет состояние больного, лучше не начинать лечение леводопой у лиц моложе 60-70 лет. У пожилых же пациентов с болезнью Паркинсона средством выбора при лечении даже начальных стадий заболевания являются дофасодержащие препараты (обычно мадопар или наком), к которым, в случае такой необходимости, добавляются ДА-агонисты, ингибиторы МАО, ингибиторы КОМТ и другие средства.

Лечение последующих этапов болезни:

Увеличение дозы мидантана, юмекса и (или) ДА-агонистов.
Назначение дофасодержащего препарата

Основные ориентиры в выборе дозы дофасодержащего препароата:

Откликаемость пациента на предложенную (минимальную) дозу
Улучшение показателей его адаптированности в быту и на работе

Как видно из таблицы, основным ориентиром в выборе дозы дофасодержащего препарата служит откликаемость больного на предложенную минимальную дозу мадопара (накома, дуэллина, сталево и т. д.), а также её переносимость. При выраженной клинической картине слишком низкая доза (например, четверть таблетки мадопара-250) может оказаться настолько недостаточной для данного пациента, что её эффект может остаться просто незамеченным как пациентом, так и врачом. Как правило, первая (стартовая) доза мадопара составляет 125 мг в день (одна капсула или половина таблетки мадопара-250). Иногда этой дозы вполне достаточно, чтобы удовлетворительно компенсировать больного или вернуть ему состояние более или менее приемлемой адаптации. Главный и вполне достаточный повод для любого увеличения дозы дофасодержащего препарата всегда заключается только в ухудшении адаптированности больного на работе и в быту.

Таким образом по мере прогрессирования заболевания арсенал используемых антипаркинсонических средств, как правило, расширяется и большинство больных получает комплексное лечение, которое заключается в той или иной комбинации вышеупомянутых препаратов. Все они не только хорошо сочетаются, но и потенцируют эффект друг друга. Правда при этом повышается стоимость такого лечения.

На ранних и, особенно на последующих этапах течения заболевания полезно учитывать также, какой из кардинальных симптомов паркинсонизма (акинезия, ригидность или тремор) является ведущим в клинической картине. Если составить таблицу, в которой напротив каждого из перечисленных симптомов расположить ряд антипаркинсонических препаратов, начиная с самого эффективного и кончая наименее действенным по отношению к нему, то такие ряды примут весьма характерный вид.

Основные симптомы паркинсонизма и сравнительная эффективность антипаркинсонических препаратов:

Акинезия: леводопа > ДА-агонисты > амантадины > холинолитики > юмекс

Ригидность: леводопа > ДА-агонисты > холинолитики > амантадины > юмекс

Тремор*: леводопа > холинолитики > ДА-агонисты > амантадины > юмекс

* Имеется в виду тремор покоя. По отношению к тремору действия (постуральному и кинетическому) более эффективным препаратом является обзидан. Последний обычно сочетается с другими вышеупомянутыми антипаркинсоническими средствами. В целом все антипаркинсонические препараты менее эффективны по отношению к тремору, чем к акинетико-ригидному синдрому. Тремор – особая проблема, требующая специального обсуждения.

Холинолитики (антихолинергические препараты) становятся менее популярными в лечении Болезни Паркинсона. Их побочные эффекты, ограниченная эффективность и целый ряд серьёзных противопоказаний, в том числе ятрогенное снижение когнитивных функций, делает их применение при болезни Паркинсона весьма ограниченным. Не рекомендуется их назначение у лиц старше 50-60 лет. Лишь у пациентов молодого возраста на ранних этапах заболевания при хорошей откликаемости и переносимости становится оправданным их применение.

Таким образом решение вопроса о сроках начала лечения, стартовой дозе препарата и последующего её титрования, включения в схему лечения других антипаркинсонических средств решается, как уже говорилось выше, строго индивидуально с учётом синдромальных особенностей паркинсонизма, возраста больного, характера его профессиональной деятельности и, что иногда очень важно, отношения самого пациента к своей физической несостоятельности, его психологической реакции на заболевание и действия врача. Описанная выше стратегия лечения ранних стадий болезни Паркинсона допускает, следовательно, возможность выбора в решении обсуждаемых вопросов, что и определяет принципиальную возможность индивидуального подхода к каждому конкретному пациенту, без чего невозможно эффективное лечение и сотрудничество с ним.

Что касается нефармакологического подхода к лечению (социальная поддержка и психотерапия; советы по режиму двигательной активности и профессиональной деятельности; характеру питания и т.д.), то оно уместно на всех стадиях этого заболевания, а некоторые из нефармакологических подходов могут применяться и на самых ранних его этапах. Важно разъяснить больному, что ему одинаково нежелательны как избыточная физическая активность, так и чрезмерное избегание её. Оптимальным будет для него сохранение на прежнем уровне того режима двигательной активности (впрочем как и психической), к которой он привык. Сохранение привычного темпа жизни и тех стереотипов, которые были ему свойственны до болезни, и стремление удержать свою активность на прежнем уровне – вот та стратегия, которой должен придерживаться пациент.

Нефармакологическое лечение:

Социальная поддержка и психотерапия
Диета
ЛФК, массаж, физиотерапия
Лекарственные каникулы
Фототерапия
Депривация сна
Электросудорожная терапия
Транскраниальная магнитная стимуляция
Физическая активность
Хирургическое лечение
Приспособления, улучшающие качество жизни
Психотерапия

Обычная ходьба
Ходьба на месте
Тренажёры, обладающие низким сопротивлением
Упражнения для стоп и подъём по ступенькам
Имитация гребли на тренажёре
Плавание

Основные двигательные симптомы, на которые нацелен тренинг, включают: ригидность, гипокинезию, нарушения походки, нарушения устойчивости и позы, подвижность в постели. Превентивно применяются также дыхательные упражнения (на поздних этапах болезни им свойственна гиповентиляция и пневмония становится опасной для них).

Используется и такие программы физической активности, которые требуют участия специально подготовленного методиста:

Релаксирующие и мобилизирующие техники
Групповые занятия
Тренинг с мультисенсорным воздействием
Реабилитация нарушений ходьбы (ходьба в толпе, через дверной проём, по разным поверхностям, медленная и быстрая ходьба, ходьба с разной длиной шага и т.д.)
Упражнения, направленные на тренировку устойчивости

Функциональный тренинг, включающий манипуляции с окружающими предметами, ритмическая физическая нагрузка и т.д. уменьшают не только гипокинезию, ригидность и походку, но и достоверно снижают такие показатели как баллы в шкале UPRDS, улучшают когнитивные функции и настроение.

В некоторых случаях для больного становится особо актуальной симптоматическая терапия других (в том числе недвигательных) симптомов и синдромов. Имеются в виду депрессия, дизартрия, сиалорея, боли, запоры, нарушения поведения во время ночного сна и при пробуждениях, пароксизмы профузного гипергидроза и др. Некоторые из этих симптомов иногда выходят на передний план в клинической картине и становятся главными дезадаптирующими проявлениями, снижающими качество жизни.

Перечень отдельных симптомов и синдромов, которые могут потребовать дополнительного симптоматического лечения:

Депрессия и (или) тревога
Дизартрия и (или) дисфагия
Сиалорея
Тремор действия
Болевой синдром
Запоры
Расстройства поведения, связанные с быстрым сном
Пароксизмы профузного гипергидроза
Дневная сонливость
Инсомния
Сонные апноэ
Синдром беспокойных ног
Симптомы периферической вегетативной недостаточности*, в том числе сексуальная дисфункция
Постуральные нарушения и падения*

* Симптомы, которые чаще встречаются на последующих этапах болезни.

Лечение различных проявлений болезни Паркинсона может потребовать привлечения терапевта, психолога, психотерапевта, логопеда и врачей других специальностей. Их усилия могут способствовать более эффективному лечению, улучшению качества жизни и иногда - снижению дозы некоторых лекарственных антипаркинсонических средств.

Наконец, дополнительная фармакотерапия недофаминергическими средствами, включая препараты с нейропротекторными свойствами; антиглютаматные (NMDA-антагонисты) и антиапоптозные средства; антиоксиданты; средства, улучшающие метаболизм в мозге; нейротрофические факторы; иммуномодуляторы, проводится обычно регулярными повторными курсами как вспомогательная, но стратегически важная лекарственная терапия. И хотя многие представители этих фармакологических групп препаратов по своей эффективности оставляют желать лучшего, именно с ними связывают перспективы более успешной терапии болезни Паркинсона в будущем.

При лечении сопутствующих, в том числе соматических, заболеваний больному нежелательно назначение препаратов с нейролептическими свойствами и блокаторов кальциевых каналов.

Основные направления в выборе недофаминергических препаратов:

Нейропротекторная (помимо мидантана, юмекса и ДА-агонистов), общеукрепляющая (и симптоматическая) терапия:

Антиглютаматные (антиэксайтотоксические) средства
Средства, улучшающие метаболизм в мозге
Антиоксиданты
Другие (витамины С и Е, альфа-липоевая кислота и др.)

Ранние побочные эффекты дофаминергических средств (тошнота, рвота, анорексия, ортостатическая гипотензия, реже – другие симптомы) преодолеваются изменением (снижением) рекомендованной дозы, советами по диете, реже – сменой препарата или назначением дополнительных лекарственных препаратов. Как правило ранние побочные эффекты не столь трудны для коррекции, как поздние побочные эффекты, и в большинстве случаев удаётся адаптировать к ним пациента, не прибегая к отмене антипаркинсонического средства.

Наиболее часто встречающиеся побочные эффекты дофаминергических препаратов на ранних этапах лечения:

Тошнота,
Рвота
Анорексия
Ортостатическая гипотензия
Инсомния
Другие

Вопросы хирургического лечения болезни Паркинсона с применением конструктивных и деструктивных методов редко становятся актуальными на ранних её стадиях и чаще всего обсуждаются на более поздних этапах, когда фармакотерапия перестаёт справляться с возложенными на неё задачами и теряет свою эффективность.

Оценивая новые терапевтические подходы, всегда полезно помнить о незримом присутствии плацебо-эффекта, который реализуется, как недавно было показано, при участии тех же дофаминергических систем мозга и имеет место при всех заболеваниях, в том числе и при болезни Паркинсона. Эти больные нуждаются в адекватной психотерапии и социальной поддержке, организации специальных обществ и интернет-сайтов, которых уже достаточно много и где они могут получить ответы на свои вопросы.

Читайте также: