Большеберцовый и малоберцовый нервы анатомия

Двигательная:

1) сгибание ноги в коленном и голеностопном суставах – икроножная, подколенная мышцы (m. gastrocnemius, m. popliteus);

2) сгибание стопы – камбаловидная, подошвенная мышцы (m. soleus, m. plantaris);

3) сгибание ноги в голеностопном суставе, приведение и приподнимание внутреннего края стопы – задняя большеберцовая мышца (m. tibialis posterior);

4) сгибание ногтевых фаланг II–V пальцев – длинный сгибатель пальцев (m. flexor digitorum longus);

5) сгибание I пальца стопы – длинный сгибатель большого пальца (m. flexor hallucis longus);

6) сгибание, отведение и приведение пальцев – короткий сгибатель пальцев, короткий сгибатель большого пальца, мышца, отводящая большой палец, квадратная мышца подошвы, мышца, отводящая мизинец, межкостные мышцы, червеобразные мышцы (m. flexor digitorum brevis, m. flexor hallucis brevis, m. abductor hallucis, m. quadratus plantae, m. abductor digiti minimi, mm. interossei, mm. lumbricales).

Чувствительная:

1) иннервация задненаружной поверхности нижней трети голени, кожи наружной поверхности стопы и V пальца до уровня конечного межфалангового сочленения – икроножный нерв (n. suralis);

2) иннервация задних отделов пяточной области и задней части подошвы – внутренние пяточные кожные нервы;

3) иннервация кожи подошвенной поверхности внутренней части стопы и всех фаланг I–III и половины IV пальцев, тыльной поверхности концевых фаланг I–III и внутренней половины IV пальца – медиальный подошвенный нерв;

4) иннервация кожи наружной части подошвенной поверхности стопы, подошвенной поверхности всех фаланг V и половины IV пальцев, тыльной поверхности концевых фаланг V и наружной половины IV пальца – латеральный подошвенный нерв.

11.62. Поражение большеберцового нерва на разных уровнях

Поражение нерва может встречаться при травме, инфекционных, токсических поражениях, опухолях, а также по механизму компрессионно-ишемического синдрома.

При поражении большеберцового нерва на уровне подколенной ямки наблюдаются следующие симптомы.

Чувствительные нарушения:

1) гипестезия по задней поверхности голени, наружной поверхности пятки, наружному краю стопы, подошвенной поверхности стопы и пальцев;

2) выраженный болевой синдром, каузалгия.

Двигательные нарушения:

1) невозможность подошвенного сгибания стопы и пальцев;

2) невозможность поворота стопы кнутри;

3) стопа находится в положении экстензии: выступающая пятка, углубленный свод, когтистое положение пальцев – pes calcaneus (пяточная стопа);

4) невозможность стоять и ходить на носках;

5) невозможность отведения и приведения пальцев стопы;

6) атрофии задней группы мышц голени и подошвы;

7) угасание ахиллова и подошвенного рефлексов.

Выраженные вазомоторные, секреторные и трофические нарушения. При поражении большеберцового нерва ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев парализованными остаются только мелкие мышцы подошвенной части стопы. Если нерв поражается ниже подколенной ямки остается сохраненной чувствительность на задней поверхности голени, а при поражении на уровне голеностопного сустава и ниже чувствительные расстройства локализуются только на подошве.

11.63. Компрессионно-ишемическое поражение большеберцового нерва
в области голеностопного сустава

Синдром развивается в результате компрессии большеберцового нерва в тарзальном канале, который сообщает область голеностопного сустава с подошвой. Канал делится на два этажа. Верхний (залодыжковый) этаж снаружи ограничен костно-суставной стенкой, состоящей из заднего края внутренней лодыжки, внутренней поверхности таранной кости, тибиотарзального сустава, изнутри – внутренней кольцеобразной связкой, образующейся из поверхностного и глубокого апоневроза голени. Нижний (подлодыжковый) этаж снаружи ограничен внутренней поверхностью пяточной кости, изнутри – приводящей мышцей большого пальца, заключенной в дубликатуру внутренней кольцеобразной связки. В канале проходит задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок, заключенный в фиброзном футляре.

Синдром чаще всего развивается в результате травмы голеностопного сустава, ношения тесной обуви, тугой гипсовой повязки.

Клинически выявляются чувствительные, двигательные, вазомоторные и трофические расстройства.

Чувствительные нарушения:

1) боли и парестезии в подошвенной части стопы и пальцев, иногда распространяющиеся на заднюю поверхность голени, усиливающиеся при супинации, ходьбе, в ночное время;

2) расстройства чувствительности на подошвенной поверхности стопы и пальцев.

Двигательные нарушения. Ограничение сгибания, отведения и приведения пальцев, затруднение ходьбы на пальцах. Наблюдается атрофия мелких мышц стопы.

Вазомоторные и трофические нарушения. Отмечается небольшая припухлость позади и ниже лодыжки.

Тест: появление или усиление болей в подошвенной области при пальпации или перкуссии в зоне между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием; усиление болей при наложении жгута на голень.

11.64. Тракционно-компрессионная невропатия подошвенных нервов

Синдром развивается в результате компрессии нервов в области медиальной части подошвы кпереди от пяточной кости в фиброзных отверстиях, располагающихся в верхнемедиальной части мышцы, отводящей I палец стопы. Форсированная пронация стопы приводит к резкому натяжению нервов по ходу фиброзно-ограниченных отверстий.

Для клинической картины характерны чувствительные расстройства:

1) жгучие боли в области подошвы и пальцев в соответствующей зоне иннервации;

2) расстройства чувствительности на подошве кпереди от пятки, подошвенной поверхности пальцев, ногтевой стороне концевых фаланг.

Тест: болезненность и распространение боли в переднюю часть стопы при пальпации точки, расположенной на один поперечник пальца ниже и на три поперечника пальца кпереди от внутренней лодыжки.

11.65. Тракционно-компрессионная невропатия

IV межпальцевого нерва

Синдром развивается в результате компрессии межпальцевого нерва между головками метатарзальных костей, чаще между III и IV утолщенной глубокой поперечной метатарзальной связкой. Перегиб нерва над этой связкой и вследствие этого развивающееся натяжение наиболее выражены при гиперэкстензии пальцев. В связи с этим синдром часто наблюдается у лиц, длительно работающих с опорой на пальцы стопы, при длительном ношении обуви с высокими каблуками.

Чувствительные нарушения:

1) боли и парестезии в III, IV межпальцевом промежутке, распространяющиеся в пальцы стопы, приступы резких, стреляющих болей длительностью до 20 мин в подошвенной области;

2) расстройства чувствительности в этой зоне. Двигательные нарушения. Снижение подошвенного рефлекса. Вегетативно-трофические нарушения. Гипергидроз или сухость подошвенной поверхности стопы.

Тест: пальпация головок метатарзальных костей с подошвенной стороны вызывает острую боль.

11.66. Анатомия, двигательная и чувствительная иннервация
малоберцового нерва

Малоберцовый нерв (n. peroneus) формируется L_IV–L_V, S_I–S_II спинномозговыми нервами. Отделившись от основного ствола седалищного нерва, у проксимальной вершины подколенной ямки, направляется к ее латеральной стороне, спирально огибая головку малоберцовой кости, где прикрыт только фасцией и кожей. Дистальнее этого участка нерв проникает в толщу длинной малоберцовой мышцы, где разделяется на две конечные ветви – поверхностную (n. peroneus superfacialis) и глубокую (n. peroneus profundus). Выше места его деления от общего ствола отходит наружный кожный нерв голени – иннервирует латеральную и заднюю поверхности голени. На уровне нижней трети голени он анастомозирует с кожным медиальным нервом голени (ветвь большеберцового нерва), образуя икроножный нерв (n. suralis).

Поверхностный малоберцовый нерв проходит между головками длинной малоберцовой мышцы, следует вниз, располагаясь на некотором расстоянии между обеими малоберцовыми мышцами. Мышечные ветви поверхностного малоберцового нерва иннервируют длинную и короткую малоберцовые мышцы (m. peroneus longus et brevis). В области нижней трети голени нерв прободает фасцию голени и разветвляется на конечные ветви – медиальный тыльный кожный нерв и промежуточный тыльный кожный нерв.

Глубокий малоберцовый нерв проходит через толщу длинной малоберцовой мышцы и переднюю межмышечную перегородку, переходит в переднюю область голени, располагаясь с латеральной стороны передних большеберцовых сосудов. Далее, спускаясь вниз, нерв переходит на переднюю, а затем на медиальную поверхность сосудистого пучка, располагаясь между передней большеберцовой мышцей и длинным разгибателем большого пальца (m. tibialis anterior и m. extensor hallucis longus). При переходе на тыл стопы нерв делится на две конечные ветви – латеральную (к коротким разгибателям пальцев) и медиальную (кожа в области первого межпальцевого промежутка).

Функции малоберцового нерва

Двигательная:

1) разгибание стопы в голеностопном суставе, приведение и приподнимание внутреннего края стопы – передняя большеберцовая мышца (m. tibialis anterior), L_IV–S_I;

2) разгибание стопы в голеностопном суставе, пронация стопы – длинная и короткая малоберцовые мышцы (m. peroneus longus et brevis), L_IV–L_V;

3) разгибание II–V пальцев и стопы в голеностопном суставе, отведение и пронация стопы – длинный разгибатель пальцев (m. extensor digitorum longus), L_IV–S_I;

4) разгибание I пальца стопы и стопы в голеностопном суставе, супинация стопы – длинный разгибатель большого пальца (m. extensor hallucis longus), L_IV–S_I;

5) разгибание пальцев стопы – короткий разгибатель пальцев (m. extensor digitorum brevis), короткий разгибатель большого пальца (m. extensor hallucis brevis).

Чувствительная:

1) иннервация внутреннего края, части тыла стопы и обращенных друг к другу поверхностей II–III пальцев стопы – медиальный тыльный кожный нерв;

2) иннервация нижней трети голени, тыла стопы и тыльной поверхности между III–V пальцами стопы – промежуточный тыльный кожный нерв;

3) иннервация нижней трети заднебоковой поверхности голени, тыльной поверхности стопы и пальцев (кроме дистальных фаланг) – медиальная ветвь глубокого малоберцового нерва.

11.67. Поражение общего малоберцового нерва

Поражение малоберцового нерва наиболее часто встречается при травме, инфекционных, токсических, опухолевых заболеваниях, туннельном синдроме.

Чувствительные нарушения: расстройства чувствительности на передненаружной поверхности голени, тыльной поверхности стопы, включая первый межпальцевой промежуток.

Двигательные нарушения:

1) нарушение разгибания пальцев и стопы, отведения стопы и пронации ее наружного края;

2) при осмотре – свисающая стопа с ротацией ее кнутри, пальцы несколько согнуты (pes equino varus);

3) перонеальная (петушиная, лошадиная) походка: больной, чтобы не задевать пальцами пол, высоко поднимает ногу и вначале ступает носком, затем наружным краем стопы и, наконец, подошвой, при этом он высоко поднимает ногу и чрезмерно сгибает ее в коленном и тазобедренном суставе;

4) атрофия мышц передненаружной поверхности голени;

5) невозможность становиться на пятки и ходить на них.

11.68. Верхний туннельный синдром малоберцового нерва

Синдром развивается в результате компрессии общего малоберцового нерва в верхненаружной части голени за счет длительного

прижатия сосудисто-нервного пучка при интенсивном сближении двуглавой мышцы бедра с головкой малоберцовой кости. В этом месте нерв пронзает глубокую фасцию, а затем проходит через отверстие в начале длинной малоберцовой мышцы, где разделяется на поверхностную, глубокую и возвратную ветви. Невропатия развивается, как правило, у лиц определенных профессий, вынужденных сохранять на протяжении длительного времени одну и ту же стереотипную позу (копальщики луковиц тюльпанов, уборщики овощей, паркетчики и т.д.).

Клиническая картина характеризуется следующими расстройствами.

Чувствительные нарушения:

1) боли по боковой поверхности голени и стопы, усиливающиеся при приседании на корточки;

2) нарушения чувствительности на передненаружной поверхности голени, тыльной поверхности стопы.

Двигательные нарушения:

1) нарушение разгибания пальцев и стопы, отведения стопы и пронация ее наружного края;

2) свисающая стопа (pes equino varus);

3) перонеальная (петушиная, лошадиная) походка;

4) невозможность становиться на пятки и ходить на них;

5) атрофия мышц передненаружной поверхности голени.

11.69. Поражение чувствительной ветви
поверхностного малоберцового нерва

Синдром развивается в результате компрессии чувствительной ветви поверхностного малоберцового нерва на границе средней и нижней трети голени с наружной стороны, в месте прохождения нерва через фиброзное отверстие в глубокой фасции голени. При форсированном подошвенном сгибании и повороте внутрь стопы в голеностопном суставе происходит не только компрессия, но и гиперангуляция и тракция нерва.

Чувствительные нарушения:

1) боли с оттенком жжения в дистальной части латеральной поверхности голени, на тыле стопы, в первых четырех пальцах стопы;

2) гипестезия в этой же зоне.

11.70. Поражение глубокого малоберцового нерва
в области голеностопного сустава

Синдром развивается в результате компрессии глубокого малоберцового нерва на тыле голеностопного сустава под нижней связкой разгибателей или на тыле стопы в области основания I кости плюсны. Проходя под сухожилием длинного разгибателя большого пальца стопы, нерв делится на медиальную (чувствительная) и латеральную (преимущественно двигательная) ветви.

Главный механизм повреждения нерва в его терминальной части – травма тыла стопы, так как здесь он лежит на кости и покрыт очень тонким слоем тканей. Нерв наиболее раним в той его части, которая проходит поверх тарзальных (предплюсневых) костей. При этом причиной могут быть и небольшие, но повторные травмы, вызываемые неудобной обувью или гипсовой повязкой.

Чувствительные нарушения:

1) боли в I пальце стопы или болевой дискомфорт в средней части стопы (в зависимости от того поражены обе ветви глубокого малоберцового нерва или же наружная и внутренняя порознь);

2) гипестезия в первом межпальцевом промежутке и смежных поверхностях I и II пальцев (при поражении внутренней ветви).

Двигательные нарушения. Парез и атрофия мелких мышц стопы (при поражении наружной ветви).

Тест: усиление боли при форсированном подошвенном сгибании стопы и пальцев.

11.71. Поражение полового нерва

Половой нерв (n. pudentus), образованный S_II–S_IV спинномозговыми нервами, выходит из каудального отдела крестцового сплетения и связан с ним несколькими ветвями. Нерв выходит из малого таза под грушевидной мышцей, огибает седалищный бугор и через малое седалищное отверстие возвращается в полость малого таза. Таким образом, нерв оказывается между крестцово-остистой и крестцово-бугорной связками, где может происходить его компрессия. Ветви нерва обеспечивают функцию поперечно-полосатых сфинктеров, чувствительную иннервацию передней части заднего прохода, задней стороны мошонки, больших половых губ, кожу полового члена, клитора.

Клиническая картина:

1) упорные ноющие или мозжащие боли в ягодице или аногенитальной области, усиливающиеся при ходьбе, в положении сидя, при дефекации, половом акте, позывах на мочеиспускание;

2) легкие сфинктерные нарушения (легкая задержка мочи, незначительное недержание мочи, ослабление эрекции);

3) снижение анального рефлекса;

4) болезненность при пальпации седалищной ости.

Тест: резкое усиление боли при пассивном приближении колена к противоположному плечу.

ПОРАЖЕНИЯ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

Вегетативная нервная система (ВНС) как часть нервной системы представляет собой комплекс центральных и периферических структур нервной системы, деятельность которых направлена на регуляцию жизненно важных функций организма: поддержание гомеостаза, обеспечение физической и психической деятельности организма и повышение его адаптивных возможностей.

ВНС состоит из центрального и периферического отделов. В центральном отделе различают надсегментарные и сегментарные вегетативные центры (рис. 12.1).

Надсегментарные центры расположены в коре полушарий большого мозга, в подкорковых структурах, мозжечке и стволе мозга; сегментарные – в стволе головного и спинном мозге. Периферический отдел представлен нервными узлами, стволами и сплетениями.

По морфофункциональным свойствам ВНС делится на симпатическую, парасимпатическую и метасимпатическую части. Функциональную (симпатическую или парасимпатическую) специфичность имеют только сегментарный и периферический отделы ВНС, у надсегментарных центров она отсутствует. Симпатическая часть ВНС (симпатоадреналовая система) ответственна за колебание многих гомеостатических констант и участвует в обеспечении физической и психической деятельности организма. Парасимпатическая (вагоинсулярная) система ответственна за возврат всех констант к исходному состоянию. Различие заключается также в том, что постганглионарные парасимпатические волокна выделяют ацетилхолин, а симпатические – катехоламины (адреналин, норадреналин). Морфологически вегетативную нервную систему отличают наличие двухнейронного периферического эфферентного пути, преобладание безмякотных волокон, низкая скорость проведения импульсов, широкая представленность аксон-рефлексов.

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Большеберцовый нерв (n. tibialis) образуется волокнами LIV -SIII спинномозговых корешков. В дистальной части подколенной ямки от большеберцового нерва отходит медиальный кожный нерв голени. Он проходит между двумя головками икроножной мышцы и прободает глубокую фасцию в средней трети задней поверхности голени. На границе задней и нижней трети голени к этому нерву присоединяется латеральная кожная ветвь общего малоберцового нерва, и с этого уровня он называется икроножным нервом (n. suralis).

Далее нерв проходит вдоль ахиллова сухожилия, отдавая ветвь к задненаружной поверхности нижней трети голени. На уровне голеностопного сустава он располагается сзади сухожилий малоберцовых мышц и отдает здесь наружные пяточные ветви к голеностопному суставу и пятке. На стопе икроножный нерв располагается поверхностно. Он отдает ветви к голеностопному и тарзальным суставам и снабжает кожу наружного края стопы и V пальца до уровня конечного межфалангового сочленения. На стопе икроножный нерв также сообщается с поверхностным малоберцовым нервом. От диаметра этого анастомоза зависит область иннервации икроножного церва. В нее может войти значительная часть тыла стопы и даже смежные поверхности III и IV межпальцевых промежутков.

Симптомы поражения икроножного нерва проявляются в виде болей, парестезии и ощущения онемения и гипестезии или анестезии в области наружного края стопы и V пальца. Имеется соответствующая месту сдавления нерва болезненность при пальпации (сзади и ниже наружной лодыжки или на наружной части пятки, у наружного края стопы). Пальцевое сдавление на этом уровне вызывает или усиливает болезненные ощущения в области наружного края стопы.

Начальные отделы большеберцового нерва снабжают следующие мышцы: трехглавую мышцу голени, длинный сгибатель пальцев, подошвенную, подколенную, заднюю большеберцовую длинный сгибатель большого пальца и др.

Трехглавую мышцу голени образуют икроножная и камбаловидная мышцы. Икроножная мышца сгибает нижнюю конечность в коленном и голеностопном суставах.

Тесты для определения силы икроножной мышцы:

обследуемому, находящемуся в положении лежа на спине с выпрямленной нижней конечностью, предлагают согнуть ее в голеностопном суставе; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу;
обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе, предлагают согнуть нижнюю конечность в коленном суставе под углом 15°; обследующий оказывает сопротивление этому движению.

Камбаловидная мышца сгибает нижнюю конечность в голеностопном суставе.

Тест для определения силы камбаловидной мышцы: обследуемому, находящемуся в положении лежа на животе с согнутой под углом 90 ° в коленном суставе нижней конечностью, предлагают согнуть ее в голеностопном суставе; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и сухожилие.

Подошвенная мышца своим сухожилием вплетается в медиальную часть ахиллова сухожилия и участвует в сгибании в голеностопном суставе.

Подколенная мышца участвует в сгибании в колейном суставе и ротации голени внутрь.

Задняя большеберцовая мышца приводит и приподнимает внутренний край стопы (супинирует) и способствует сгибанию в голеностопном суставе.

Тест для определения силы задней большеберцовой мышцы: обследуемый находится в положении лежа на спине с выпрямленной нижней конечностью, сгибает ее в голеностопном суставе и одновременно приводит и приподнимает внутренний край стопы; обследующий оказывает сопротивление этому движению и пальпирует сокращенную мышцу и напряженное сухожилие.

Длинный сгибатель пальцев сгибает ногтевые фаланги II - V пальцев стопы.

Тест для определения силы длинного сгибателя пальцев: обследуемому в положении лежа на спине предлагают согнуть в суставе дистальные фаланги II - V пальцев стопы; исследующий препятствует этому движению и удерживает другой рукой проксимальные фаланги разогнутыми. Длинный сгибатель большого пальца сгибает I палец стопы; его функция проверяется аналогично.

От большеберцового нерва несколько выше внутренней лодыжки отходят внутренние пяточные кожные ветви, которые иннервируют кожу заднего отдела пяточной области и задней час-пи подошвы. На уровне голеностопного сустава основной ствол большеберцового нерва проходит в жестком остеофиброзном туннеле - тарзальном канале. Этот канал идет косо вниз и вперед, сообщая область голеностопного сустава с подошвой, и делится на 2 этажа: верхний - залодыжковый и нижний - подлодыжковый. Верхний этаж ограничивается снаружи костно-суставной стенкой. Изнутри верхний этаж ограничен внутренней кольцеобразной связкой, образующейся с поверхностного и глубокого апоневроза голени. Нижний этаж ограничивается снаружи внутренней поверхностью пяточной кости, изнутри - приводящей мышцей большого пальца, заключенной в дупликатуру внутренней кольцеобразной связки. Тарзальный канал имеет два отверстия: верхнее и нижнее. Через канал проходят сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя пальцев и длинного сгибателя большого пальца, а также задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок. Он находится в фиброзном футляре и включает в себя большеберцовый нерв и заднюю большеберцовую артерию с венами-спутниками. В верхнем этаже тарзального канала сосудисто-нервный пучок проходит между сухожилиями длинного сгибателя большого пальца. Нерв располагается снаружи и сзади артерии и проецируется па равном расстоянии от пяточного сухожилия до заднего края внутренней лодыжки. В нижнем этаже канала сосудисто-нервный пучок прилежит к задненаружной поверхности сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Здесь большеберцовый нерв делится на конечные ветви - внутренний и наружный подошвенные нервы. Первый из них иннервирует кожу подошвенной поверхности внутренней части стопы и всех фаланг пальцев, тыльной поверхности концевых фаланг I - III и внутренней половины IV пальца, а также короткие сгибатели пальцев, которые сгибают средние фаланги II - V пальцев, короткий сгибатель большого пальца, мышцу, отводящую большой палец стопы, и I и II червеобразные мышцы. Наружный подошвенный нерв снабжает кожу наружной части подошвенной поверхности стопы, подошвенной поверхности всех фаланг пальцев и тыльной поверхности концевых фаланг V и наружной половины IV пальца. Двигательные волокна иннервируют квадратную мышцу подошвы; сгибанию способствуют I -IV межкостные и II - IV червеобразные мышцы, мышца, отводящая мизинец стопы, и, отчасти, короткий сгибатель мизинца стопы. Кожа области пятки иннервируется внутренним пяточным нервом, отходящим от общего ствола большеберцового нерва немного выше тарзалыюго канала.

При поражении общего ствола большеберцового нерва в подколенной ямке развивается паралич мышц и утрачивается возможность сгибания нижней конечности в голеностопном суставе, в суставах дистальных фаланг пальцев стопы, средних фаланг II - V пальцев и проксимальной фаланги I пальца стопы. Из-за антагонистического сокращения разгибателей стопы и пальцев, иннервируемых малоберцовым нервом, стопа находится в положении разгибания (тыльной флексии); развивается так называемая пяточная стопа (pes calcaneus). При ходьбе больной опирается на пятку, подьем на носок невозможен. Атрофия межкостных и червеобразных мышц приводит к когтевидному положению пальцев стопы (основные фаланги разогнуты в суставах, а средние и концевые - согнуты). Отведение и приведение пальцев невозможны.

При поражении большеберцового нерва ниже отхождения ветвей к икроножным мышцам и длинным сгибателям пальцев парализованными оказываются только мелкие мышцы подошвенной части стопы.

Для топической диагностики уровня поражения этого нерва имеет значение зона нарушения чувствительности. Чувствительные ветви последовательно отходят для иннервации кожи на задней поверхности голени (медиальный кожный нерв икры - в подколенной ямке), наружной поверхности пятки (медиальная и латеральная пяточные ветви - в нижней трети голени и на уровне голеностопного сустава), на наружном крае стопы (латеральный тыльный кожный нерв), на подошвенной поверхности стопы и пальцев (I - V общие подошвенные пальцевые нервы).

При поражении большеберцового нерва на уровне голеностопного сустава и ниже чувствительные расстройства локализуются только на подошве.

В случае частичного поражения большеберцового нерва и его ветвей нередко возникает каузалгический синдром. Мучительные боли распространяются от задней поверхности голени до середины подошвы. Крайне болезненно прикосновение в подошвенной стороне стопы, что мешает при ходьбе. Больной опирается только на наружный край стопы и на пальцы, прихрамывая при ходьбе. Боли могут иррадиировать по всей нижней конечности и резко усиливаться при легком прикосновении к любому участку кожи на этой конечности. Больные не могут ходить, даже опираясь на костыли.

Часто боли сочетаются с вазомоторными, секреторными и трофическими расстройствами. Развивается атрофия мышц задней части голени и межкостных мышц, вследствие этого на тыле стопы отчетливо выступают метатарзальные кости. Снижаются или исчезают ахиллов и подошвенный рефлексы.

При поражении концевых ветвей большеберцового нерва иногда наблюдается рефлекторная контрактур а пораженной конечности с отеком, гиперестезией кожи и остеопорозом костей стопы.

Наиболее часто большеберцовый нерв поражается в зоне тарзалыюго канала по механизму туннельного (компрессионно-ишемического) синдрома.

При синдроме тарзального канала на первый план выступают боли. Чаще всего они ощущаются в задних отделах голени, нередко - в подошвенной части стопы и пальцев, реже иррадиируют в бедро. Наблюдаются парестезии по подошвенной поверхности стопы и пальцев. Здесь же часто возникает ощущение онемения и выявляется снижение чувствительности в пределах зоны иннервации наружного и/или внутреннего подошвенного нерва, а иногда и на участке, снабжаемом пяточным нервом. Реже чувствительных нарушений встречаются двигательные - парез мелких мышц стопы. При этом затруднены сгибание и разведение пальцев, а в далеко зашедших случаях из-за атрофии мышц стопа приобретает вид когтистой лапы. Кожа становится сухой и истончается. При синдроме тарзального канала легкая перкуссия или пальцевое сдавление в области между внутренней лодыжкой и ахилловым сухожилием вызывает парестезии и боли в подошвенной области стопы, последние могут ощущаться в задних отделах голени. Провоцируются болезненные ощущения и при пронации и одновременно сформированной экстензии стопы, а также при форсированном подошвенном сгибании I пальца против действия силы сопротивления.

При указанном туннельном синдроме чувствительные расстройства в пяточной области возникают редко. Слабость сгибания голени и стопы, а также гипестезия по задней наружной поверхности голени - признаки поражения большеберцового нерва выше уровня тарзального канала

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Нейропатия лучевого нерва

Сайт предоставляет справочную информацию. Адекватная диагностика и лечение болезни возможны под наблюдением добросовестного врача. У любых препаратов есть противопоказания. Необходима консультация специалиста, а также подробное изучение инструкции! Здесь можно записаться на прием к врачу.

Симптомы и лечение

В подколенной ямке седалищный нерв, разделяясь, переходит в малоберцовый и большеберцовый ствол. Большеберцовый ствол вместе с артерией опускается к медиальной лодыжке и, проходя через сухожильный канал, разветвляется.
Иннервация охватывает большую группу мышц, отвечает за активные движения пальцев стопы, повороты в голеностопном суставе, сгибание голени.

Симптоматика формируется в зависимости от локализации поражения:

Подход зависит от уровня поражения большеберцового канала.

Обездвижить поврежденную конечность;
Устранить причину;
Снять болевой синдром, воспаление;
Восстановить работу нерва.

В острый период применяется медикаментозное или хирургическое лечение. Для восстановления используются: физиотерапия, ЛФК, массаж, витаминотерапия.

Применяемые группы лекарств:

Негормональные противовоспалительные средства;
Стимуляторы кровоснабжения и питания тканей;
Блокаторы холинэстеразы;
Кортикостероиды;
Местное обезболивание.

Хирургическое вмешательство чаще требует при компрессионной нейропатии.

Терапевтические мероприятия

При патологии на фоне какого-то патологического процесса следует первоначально повести терапию основной патологии. В этом случае может быть ортопедическая обувь, лечение артроза голеностопа, корректирование эндокринного заболевания и др. При компрессионных невритах неплохое действие оказывают терапевтические блокады на основе триамцинолона, дипроспана либо гидрокортизона в сочетании с местными анестезирующими средствами (лидокаином). Важным этапом выступает назначение лексредств для нормализации метаболического процесса нервного ствола – парентеральное введение витаминов В1, В12, В6, никотиновой кислоты, пентоксифиллина (капельно), прием α-липоевой кислоты.
При необходимости вводятся репаранты (актовегин и пр.), противохолинестеразные препараты (неостигмин и пр.). В случае выраженного болезненного синдрома назначаются антиконвульсанты (карбомазепина и пр.) и антидепрессанты.

В качестве физиопроцедур эффективно воздействуют ультрафонофорез с гидрокортизоном, УВ- и магнитотерапия, электрофорез с гиалуронидазой и пр. Для восстановления атрофированных мышечных групп показаны курсы массажа и лечебной гимнастики.

Оперативное вмешательство применяется при необходимости иссечения образований, оказывающих компрессию на нервный пучок, и при отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Травматическая нейропатия большеберцового нерва

Основную роль в ее развитии играет внезапный травматический фактор: перелом, растяжение, разрыв сухожильных связок, вывих. К систематическим повреждениям нервного волокна приводит неправильное развитие стопы: вальгусная деформация, плоскостопие.

Травматическую форму отличают:

Гиперчувствительность поврежденной конечности;
Острый болевой синдром;
Нарушение лимфотока, кровотока, трофики.

Образуется отек в месте предполагаемого нарушения, в запущенных ситуациях — трофические язвы.

В лечении преобладает медикаментозная терапия. В случае разрыва связки или сложного перелома прибегают к сопутствующему хирургическому вмешательству.

Особенности невралгии

Невралгия возникает как следствие травмы. Это может быть сильный ушиб голеностопного сустава, вывих или перелом. Патологии подвержены как взрослые, так и дети. Иногда она может быть последствием повреждения малоберцового нерва при операции на мениске.

Основная симптоматика недуга:

повышение болевого порога, в повреждённой области меньше ощущаются внешние воздействия.
нарушения затрагивают работу мышц в районе нервного окончания, заметно меняется походка.

Если причиной защемления нерва стала травма, требуется комплексная терапия. Для начала требуется обездвижить поврежденную ногу, чтобы ткани должным образом срослись.

Для этого применяется гипсовая лента, которая обеспечивает фиксацию и предупреждает возможное повторное травмирование.

Если место травмы уже начало воспаляться, пациенту нужно принять препараты, способные снять боль и отек. Помимо этого необходимы витамины, физиопроцедуры и ЛФК при защемлении малоберцовых нервов.

Компрессионная нейропатия большеберцового нерва

Когда большеберцовый нерв, проходя через тарзальный канал по верхней части стопы, сдавливается связкой-сгибателем, говорят о компрессионной нейропатии. Причин состояния может быть много: последствия травм, опухоли различной этиологии, варикозное расширение вен.

В других чувствительность теряется, возникает онемение, паралич мелкой мускулатуры. Нарушается походка, упор делается на пяточную часть.

Хирургическое лечение показано, если сдавление вызвано опухолевидными образованиями или в случае неэффективности препаратов. Консервативная терапия включает: противовоспалительные средства, анестетики, сосудистые препараты.

Поражение невритом

При неврите срединного нерва возникает мышечный паралич, утрачивается способность сгибать и поворачивать стопу, шевелить пальцами ноги, ахиллов рефлекс не функционирует.

Пациент чувствует сложности при ходьбе, становится на пятку, не может встать на носки, ощущает крайне интенсивные болевые ощущения.

Лечение неврита осуществляется разными способами, к консервативным можно отнести:

акупунктуру;
рефлексотерапию;
стимуляцию нерва и мышечной ткани (физиотерапевтический способ, нейростимуляция, массаж, лечебная физкультура);
прием витаминов группы В (Мильгамма), С, Е;
прием противовирусных, противовоспалительных медикаментов (Вольтарен, Кетопрофен);
использование гомеопатических методов.

К оперативным методам относятся:

невролиз;
сшивание нервного ствола.

Как поможет супруг в лечении

После снятия острого воспаления, лечение не заканчивается. Наступает длительный восстановительный период, основная часть которого проходит на дому. Пациент нуждается в ежедневной гимнастике, которая проводится несколько раз в день. Помощника обучают правильно делать массаж. Возможно назначение инъекционной витаминотерапии.

Нейропатия — не приговор, но заболевание требует своевременного обращения за помощью. Чем раньше начато лечение, тем больше шансов на успешное восстановление функций.

Диагностика патологии

На приеме врач определяет наличие заболевания с помощью элементарных физических упражнений, определяющих силу мышц. Выполняя их, пациент комментирует свои ощущения, на основании чего ставится предварительный диагноз. Точное подтверждение диагноза больной получит после прохождения электронейрографии. Эта процедура определяет степень развития болезни и уровень повреждения нерва. Другим вариантом диагностики выступает электромиография, которая проверяет активность мышечных волокон. При необходимости врач может назначить пройти рентген, для выявления степени повреждения кости.

Нейропатия — что это, причины появления, формы и симптомы

Нейропатия — поражение нервных волокон невоспалительного характера, не всегда сопровождающееся болевым синдромом. Пациенты обычно говорят о покалываниях, онемении, проблемах с чувствительностью определенной зоны, снижении степени подвижности конечностей.

Некоторые формы патологии связаны с дисфункциональными изменениями мочеполовой системы, органов ЖКТ.

Причина — пораженные нервы вызывают нарушение питания мышц, ограничивают их функции. Мышцы перестают нормально сокращаться, нервы некорректно передают импульсы, в результате степень чувствительности конкретной зоны падает.

Прогрессирование нейропатии занимает значительное время, в течение которого симптомы заболевания могут отсутствовать. Провоцирующими факторами к развитию патологических изменений будут стрессы, употребление алкоголя, обострения хронических заболеваний.

Хроническая сенсомоторная — для нее характерна положительная симптоматика неврологического характера, которая проявляется или усиливается ночью, в состоянии покоя. С отрицательными симптомами сталкиваются тяжело больные пациенты. В запущенных стадиях развивается характерная деформация ступней, пальцевых фаланг, сопровождающаяся ограничением суставной подвижности.
Острая сенсорная — форма сопровождается выраженной сенсорной симптоматикой, разные виды чувствительности, основные рефлексы могут сохраняться. Боль выраженная, пациент часто резко теряет вес, могут развиваться нервные нарушения, депрессивные расстройства. При углубленном исследовании диагностируются измененные показатели гликемического индекса (гликемический контроль может ухудшаться или улучшаться). Патогенетическая основа — формирование артериовенозных шунтов с образованием замещающих сосудистых структур внутри интраневрального тока крови.
Гипергликемическая — вызывает обратимые неврологические изменения быстро, к основным относят умеренную симптоматику сенсорного типа, нарушение нормальной скорости распространения нервного возбуждения по волокнам. Форма проявляется у лиц с выявленным впервые заболеванием, склонным к ухудшению функции гликемического контроля. Нормализация текущих показателей гликемии приводит к облегчению степени выраженности неврологической симптоматики.
Автономная — одна из часто встречающихся форм диабетической невропатии. Может иметь разные проявления с учетом тяжести течения.
Мультифокальная и фокальная — это тоннельные формы нейропатии, развиваются у лиц преклонного возраста (исключения бывают, но редко). Самая известная форма — тоннельная, локализованная в запястном канале, вызываемая сдавливанием срединного нерва поперечной запястной связкой.
Краниальная — редко встречающийся вид, обычно диагностируется у стариков, пациентов, которые давно болеют сахарным диабетом.
Амиотрофия диабетическая — встречается в возрасте после 50-60 лет, сопровождается атрофией мышц бедра, симптоматика тяжелая, пациенты жалуются на сильные боли.
Хроническая воспалительная — развивается в результате быстрого прогрессирования полинейропатии. Лечение длительное иммуномодулирующее, предполагает применение азатиоприна, плазмафереза, кортикостероидов, внутривенных вливаний иммуноглобулинов.

Главный фактор риска и причина развития нейропатии — сахарный диабет. Он, как и интоксикации, травматические воздействия, вызывает поражение нервных волокон. Затрагиваются в первую очередь те нервы, которые отвечают за передачу импульсов в конечностях — отсюда онемение пальцев ног, рук, боли, нарушение чувствительности.

Автономная нейропатия всегда сопровождается сбоями в работе внутренних органов и систем, проблемами с мочеполовой, выделительной, пищеварительной функциями.

Пациент с диагнозом диабет должен контролировать показатели глюкозы в крови — если они повышены, нарушится снабжение мышц кровью. Со временем они атрофируются, изменится структура кожных покровов, а их восстановление проходит долго и тяжело.

Анатомическая справка

Под нейропатией подразумевают болезнь, для которой характерны поражения нервов, имеющие невоспалительную природу. Недуг обусловлен дегенеративными процессами, травмами либо сдавливаниями в нижних конечностях. Помимо НМН, существует невропатия большеберцового нерва. В зависимости от поражения двигательных или чувствительных волокон их еще делят на моторную и сенсорную нейропатию.

Глубокий малоберцовый нерв служит для разгибания пальцев, благодаря ему мы способны ощущать боль и прикосновения. Сдавливание любой из ветвей нарушает чувствительность стопы и ее пальцев, человек не может разогнуть их фаланги. Задача икроножного нерва – иннервировать задненаружную часть нижней трети голени, пятку и внешний край стопы.

Как диагностируют нейропатию любого типа

Порядок диагностики нейропатии:

Сбор клинического анамнеза, разбор жалоб.
Осмотр ног, оценка их состояния.
Оценивание установленных симптомов.
Применение электрофизиологических методов обследования.
Другие диагностические методики: биопсия нерва, панч-биопсия кожи, неинвазивные методики.

Сначала врач должен опросить пациента на предмет основных жалоб, задать ему наводящие вопросы, расспросить об ощущениях, вызываемых прогрессирующей патологией.

Типичная симптоматика нейропатии: парестезии, покалывания, чувство жжения, прострелы в состоянии покоя, выраженная боль даже при отсутствии раздражителя. Нужно выяснить, когда появились симптомы, с чем они связаны, усиливаются ли в ночное, вечернее время.

Осмотр стоп и других частей конечностей обязателен, он покажет наличие кератоза (мозолей) в областях с избыточным давлением, обратит внимание на повышенную сухость кожи, наличие изъязвлений, явных деформаций стоп.

Для анализа субъективных и объективных симптомов применяются соответствующие шкалы, опросники. Независимо от применяемой шкалы, визуальный анализ состояния конечностей проводится. Для определения тактильной чувствительности удобно использовать аппарат — монофиламент.

Болевой синдром тестируют путем укалывания тыльной поверхности стоп, области концевой фаланги пальца. Для проверки температурной чувствительности используют инструмент типа тип-терма. Сухожильные рефлексы исследуют с применением классической схемы — сначала оценивают ахилловы, затем коленные.

Электрофизиологические методы (например, стимуляционная электронейромиография) дополняют результаты общей клинической диагностики.

Неинвазивные — объективные и надежные;
Оценивающие степень тяжести, динамику, характер прогрессирования патологии;
Несущие информацию о функции нервных волокон, их структурных особенностях;
Проводящие дифференциальную диагностику нейропатий.

Недостаток электрофизиологической диагностики в том, что она достаточно болезненная.

Диагностические методы

Невролог определяет место болезненности и парестезии. Двигательные расстройства могут быть обусловлены слабостью мышц, а не только нарушением иннервации.

Внимательная пальпация тканей по ходу нерва поможет выявить точку повреждения. Особое внимание необходимо уделить области подколенной ямки из-за глубокого расположения нервных волокон. Важно помнить, что опухолевые образования в разы повышают чувствительность тканей к раздражителям.

Стоит провести дифференциальную диагностику, чтобы исключить патологии в вышележащих отделах и участках центральной нервной системы.

С помощью электродиагностики можно определить состояние нервной ткани. Именно этот инструментальный метод исследования считается решающим для постановки диагноза.

Если во время теста или электромиограммы выявлена активность других мышц, которые не иннервируются большеберцовым нервом, следует искать другое заболевание.

Если необходимо визуализировать поврежденную ткань, пациенту назначают МРТ. Магнитно-резонансная томография поможет выявить патологический процесс (даже опухолевые образования) не только нервной, но и окружающих тканей.

Читайте также: