Брюхин а е нервная анорексия

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Марилов В. В., Артемьева М. С., Сулейманов Р. А., Брюхин А. Е.

В статье отражены результаты сорокалетнего изучения нервной анорексии (НА) и нервной булимии (НБ) на кафедре психиатрии РУДН. За этот период изучено более 1500 больных. Выявлены преморбид, течение и исходы болезни. Показана роль генетических, биологических, социальных факторов в возникновении болезни. Изучены основные проявления болезни. Прослежен отдаленный катамнез и связь нервной анорексии с другими психическими заболеваниями. Разработаны методы диагностики и лечения, создан первый и единственный в стране Центр по лечению заболевания. Па основе накопленных данных издана единственная в стране монография, посвященная нервной анорексии. Статья представляет обобщенный опыт кафедры по изучению данной тяжелой патологии.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Марилов В. В., Артемьева М. С., Сулейманов Р. А., Брюхин А. Е.

Longitudinal study of eating disorders

Longitudinal research was carried out to reveal early precursors during childhood and adoles cence, course and outcomes of anorexia nervosa in more then 1500 patients with the disease dur ing 20 years. Methods: clinical-anamnestic, clinical psychopathologic and experimentalpsychological. The study revealed the role of psychopathologic heredity and a number of specific pathological signs and symptoms that have childhood and adolescent onset, share the phenomena of obsessional thoughts and ideas, compulsive rituals and behaviors, sexual disturbances, unusual personality styles as well as autistic-spectrum, affective and personality disorders, neurodevelopmental abnormalities, early language and psychomotor problems, viewed as the earliest predispos ing factors in development of anorexia nervosa.. Aethiology and patogenesis of the disease were described.

РЕЗУЛЬТАТЫ ДЛИТЕЛЬНОГО ЛОНГИТУДИНАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ НАРУШЕНИЙ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ

В.В. Марилов, М.С. Артемьева, Р.А. Сулейманов, А.Е. Брюхин

Кафедра психиатрии и медицинской психологии Российский университет дружбы народов Ул. Миклухо-Маклая, 8, 117198 Москва, Россия

В статье отражены результаты сорокалетнего изучения нервной анорексии (НА) и нервной булимии (НБ) на кафедре психиатрии РУДН. За этот период изучено более 1500 больных. Выявлены преморбид, течение и исходы болезни. Показана роль генетических, биологических, социальных факторов в возникновении болезни. Изучены основные проявления болезни. Прослежен отдаленный катамнез и связь нервной анорексии с другими психическими заболеваниями. Разработаны методы диагностики и лечения, создан первый и единственный в стране Центр по лечению заболевания. На основе накопленных данных издана единственная в стране монография, посвященная нервной анорексии. Статья представляет обобщенный опыт кафедры по изучению данной тяжелой патологии.

В нашей стране интенсивное изучение нервной анорексии начала М.В. Коркина в 1956 г. [1]. Развитие в молодом возрасте, преимущественно у девушек, отказа от еды с целью похудания, выраженное истощение, аменорея, повышенная двигательная активность — основные признаки нервной анорексии [2]. В 1974 году профессором кафедры психиатрии РУДН В.В. Мариловым защищена первая в стране диссертация, посвященная клинике и лечению этого заболевания. Сотрудниками кафедры защищено 10 диссертаций, касающихся исследований различных аспектов нервной анорексии [3].

В то же время большинство исследователей сходятся во мнении, что нервная анорексия является порождением индустриального общества. Под влиянием мощного давления средств массовой информации в социуме формируется культ стройного женского тела — худого, одинаково похожего на субтильного юношу и девушку, в связи с чем с середины прошлого века во всем мире и до настоящего времени в нашей стране отмечается непрерывный рост заболеваемости нервной анорексией и булимией, а также определенный патоморфоз нервной анорексии в виде учащения булимических расстройств, возникновения заболевания в более молодом возрасте и учащении случаев мужской анорексии.

Единственное на сегодняшний день в нашей стране массовое эпидемиологическое обследование школьниц в возрасте 10-17 лет в Нижнем Новгороде выявило 3,78% нервной анорексии, при этом группа риска по нервной анорексии составила 11,5%. Легкие формы заболевания, не отвечающие всем диагностическим критериям, отмечаются примерно у 10% взрослых женщин, примерно у 5% молодых женщин имеется булимия. Соотношение мужчин и женщин с нервной анорексией колеблется от 1:9 до 1:20. Недавние исследования показали также, что страхи и опасения, касающиеся прибавки в весе, наряду с избирательностью в еде, выявляются у 41% девочек и 29% мальчиков [7].

До конца 70-х годов прошлого столетия очень часто этиология и патогенез нервной анорексии трактовались с позиций психоанализа во всех его разновидностях, бихевиоризма, экзистенциализма. В свете этих концепций заболевание представляется как “регрессия психологического развития”, “подсознательный отказ от взросления и возможной беременности”, “бессознательное бегство от сексуальной жизни”, “проявление болезненного нарушения связи мать-ребенок”. Ряд современных авторов в настоящее время рассматривают нервную анорексию наряду с нервной булимией в рамках пищевого нарушения психосоматической природы [2].

Некоторыми авторами заболевание рассматривается как проявление эндогенной патологии и, в частности, шизофрении, другие считают его вариантом пограничных психических расстройств. Имеется и точка зрения, что нервная анорексия представляет собой неспецифический синдром, который может встречаться при различных психических заболеваниях. Наряду с этим, со времени первого клинического описания нервной анорексии психиатрами делались попытки выделить эту патологию в качестве самостоятельной диагностической единицы.

Облигатными при нервной анорексии и нервной булимии принято считать обсес-сивно-компульсивные, аффективные и соматоформные нарушения, расстройства личности [5]. Обсессивно-компульсивные нарушения, расстройства личности наблюдаются у 45-70% больных нервной анорексией. По данным Bellodi (2001) обсессивно-компульсивные расстройства обнаруживаются также у 46% ближайших родственников больных нервной анорексией и булимией. Palmer (1989) даже предлагает считать нервную анорексию одной из разновидностей невроза навязчивых состояний. У 25-30% больных с пищевыми расстройствами, по сообщениям различных авторов, диагностируются социофобии, при этом большинство исследователей подчеркивает, что указанные психические нарушения имели место до начала нервной анорексии [5].

Эпидемиологические исследования также указывают на высокую распространенность аддиктивного поведения среди пациентов с нервной анорексией и булимией, отмечая при этом ослабление социальных связей, свойственных больным нервной анорексией, алкоголизмом и наркоманиями. Пищевые расстройства сами по себе могут быть расценены как своеобразная форма пищевой зависимости, указывая на наличие в сравниваемых группах больных сходных мотивов поведения,

направленных на поиск и получение удовольствия, общие преморбидные личностные особенности и паттерны импульсивного поведения (клептомании, самоповре-ждения, суицидальные попытки) [5].

Нарушения синтеза и механизмов передачи моноаминов, развивающиеся при длительном голодании, сходны с таковыми при различных видах зависимостей от психоактивных веществ (повышение активности дофаминовой системы мозга с увеличением синтеза эндогенных опиоидов - (3-эндорфинов, аналогичных по своему химическому строению и действию экзогенным опиатам) и являются вторичными по отношению к пищевым расстройствам, что подтверждают многочисленные данные об эффективности применения антидепрессантов, в первую очередь ингибиторов обратного захвата серотонина.

При нервной анорексии часто встречается ускоренное либо замедленное половое созревание. Результаты исследования, проведенного на кафедре психиатрии и медицинской психологии РУДН, обнаруживают у всех больных нервной анорексией различные виды патологии сексуального поведения, которые также могут быть отнесены к облигатным признакам заболевания [6].

Общность патогенеза пищевых и аффективных расстройств находит также подтверждение в многочисленных данных, свидетельствующих об общих для этих заболеваний нарушениях нейромедиаторного баланса, в первую очередь обмена серотонина или 5-гидрокситриптамина, играющих важную роль не только в развитии нарушений пищевого поведения, но и в регуляции циркадных и сезонных ритмов, механизмах возникновения личностных и сексуальных расстройств, агрессивного поведения. В доказательство тесной связи пищевых и аффективных расстройств приводятся следующие факты: 1) значительное снижение концентрации в спинномозговой жидкости больных нейропептида 5-HIAA, — основного метаболита серотонина, который, по мнению ряда авторов, играет решающую роль в развитии не только пищевых расстройств, но и обсессивно-компульсивных и депрессивных нарушений; 2) сходные результаты дексаметазонового теста; 3) высокая отя-гощенность аффективными и пищевыми расстройствами у ближайших родственни-

ков больных; 4) сопутствующая как депрессиям, так и пищевым расстройствам алек-ситимия, обнаруживаемая у 49-63% больных нервной анорексией и булимией, а также данные о нормализации показателей шкал алекситимии до среднестатистического уровня у этих больных на фоне терапии антидепрессантами; 5) характерное для больных нервной анорексией и булимией недовольство внешностью, по мнению ряда авторов, также может быть расценено как проявление маскированной депрессии.

Для понимания патогенеза нервной анорексии всё чаще привлекают представления о преморбидно повышенной серотониновой активности определённых мозговых структур, свойственной психопатическим личностям возбудимого круга. Высказывается предположение, что пациенты с пищевыми расстройствами, ограничивая себя в приёме пищи, автоматически ограничивают поступление в организм, среди прочих, одной из незаменимых аминокислот — триптофана, являющегося биохимическим предшественником серотонина. Что, как следствие, приводит к снижению его изначально высокого уровня и временной нормализации ней-ротрансмиттерной активности в целом, проявляющейся в уменьшении симптомов тревоги и субъективном улучшении настроения, описываемом больными нервной анорексией на начальных этапах голодания.

Вместе с тем, среди причин развития депрессий у больных нервной анорексией, выделяют нарушение внутрисемейных взаимоотношений, физические и интеллектуальные перегрузки. Исследование особенностей доманифестного периода нервной анорексией и булимией, проведенного на кафедре психиатрии РУДН, свидетельствует о том, что у подавляющего большинства больных (91%) имели место неправильные условия воспитания: доминирование в воспитании одного из взрослых (86% случаев), воспитание с недостаточной ролью отца или его отсутствием (63%), конфликтный фон семейных отношений (46%), драки или избиение одного из супругов либо применение угроз и систематических физических наказаний по отношению к детям (21% случаев) [5].

Другим, малоизученным аспектом изучения нервной анорексией, привлекающим наибольший интерес исследователей в последнее десятилетие, представляются расстройства личности, выявляемые, по данным различных авторов, у 32-97% больных, при этом психопатические черты отмечаются задолго до развития заболевания и постепенно нарастают. Наличие психопатических черт значительно увеличивает риск возникновения пищевых расстройств [5]. Отмечается, что в основе развития личностных, аффективных и пищевых расстройств лежат общие генетические и социальные факторы.

Облигатными для всех больных принято считать такие особенности, как чрезмерная пунктуальность, аккуратность, прилежность, отсутствие гибкости, ригидность, эмоциональная незрелость, гипертрофированная зависимость от родителей, склонность к навязчивым сомнениям, стремление к самоутверждению и в то же время неспособность к решительным поступкам, принятию самостоятельных решений, чрезмерная привязанность к матери, зависимость от нее, склонность больных к уединённому приёму пищи, избегание ряда продуктов. У большинства больных нервной анорексией никогда не было близких друзей, а круг общения, как правило, исчерпывался 1-2 сверстниками. Катамнестические исследования свидетельствуют о наличии своевременно не диагностированной ранней детской шизофрении и других преморбидных расстройств аутистического спектра примерно у 25% больных нервной анорексией [5]. Этим объясняются, в частности, экстраординарный самоконтроль и сниженная физиологическая потребность в приёме питии.

При нервной анорексии наблюдается максимальная смертность среди всех пациентов с психическими расстройствами, при этом 2-е место по частоте причин смертности после соматических осложнений занимает суицид. В целом, смертность при нервной анорексии возрастает с продолжительностью катамнестического наблюдения и достигает 40% при длительности наблюдения более 10 лет.

1. Коркина М.В. Дисморфомания в подростковом и юношеском возрасте. — М.: Медицина, 1984. — 224 с.

2. Коркина М.В., Цивилъко М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. — М.: Медицина, 1986. — 176 с.

3. Марилов В.В. Клиника и лечение больных нервной анорексией: Дисс. канд. мед. наук. — М., 1974. — 134 с.

4. Брюхин А.Е. Реабилитация больных нервной анорексией с тяжелыми вторичными сомато-эндокринными расстройствами: Дисс. канд. мед. наук. — М., 1997. —164 с.

5. Сулейманов Р.А. Особенности доманифестного периода нервной анорексии: Дисс. канд. мед. наук. — М., 2005. — 169 с.

6. Олейников А. Н. Особенности сексуального поведения у больных нервной анорексией: Дисс. канд. мед. наук. —М., 2000. — 172 с.

7. ЗанозинА.В. Распространенность нервной анорексии в городской популяции школьниц: Дисс. канд. мед. наук. — М., 2002. — 159 с.

LONGITUDINAL STUDY OF EATING DISORDERS

V.V. Marilov, M.S. Artemieva, R.A. Souleimanov, A.E. Brioukhin

Department of Psychiatry Peoples’ Friendship University of Russia Miklukho-Maklaya St., 8, 117198 Moscow, Russia

Longitudinal research was carried out to reveal early precursors during childhood and adolescence, course and outcomes of anorexia nervosa in more then 1500 patients with the disease during 20 years. Methods: clinical-anamnestic, clinical psychopathologic and experimental-psychological. The study revealed the role of psychopathologic heredity and a number of specific pathological signs and symptoms that have childhood and adolescent onset, share the phenomena of obsessional thoughts and ideas, compulsive rituals and behaviors, sexual disturbances, unusual personality styles as well as autistic-spectrum, affective and personality disorders, neurodevelop-mental abnormalities, early language and psychomotor problems, viewed as the earliest predisposing factors in development of anorexia nervosa.. Aethiology and patogenesis of the disease were described.

Андрей Брюхин: Актуальна. Потому что число людей с нарушениями пищевого поведения и нервной анорексией у нас постоянно растет. И, давайте, вначале уточнимся с терминами. Анорексия это когда пропадает аппетит, что часто бывает, если человек болен какой-то соматической, - например, грипп или онкология, - или психической болезнью, - к примеру, депрессивное расстройство. То есть это следствие такой болезни, ее симптом. Нервная анорексия - это "самостоятельная" болезнь, относящаяся к психиатрии. Потому что в ее основе - нарушение пищевого поведения, а слово "поведение" относится к сфере психики, к сфере психологии и психиатрии. И, скажу сразу, во всем мире признано, что смертность при этом заболевании является одной из самых высоких среди различных психических расстройств.

Какова ее природа, почему человек заболевает нервной анорексией?

Андрей Брюхин: Природа многофакторная. Тут играют роль и семейные, и личностные факторы, и факторы микро-социального окружения - соседи, друзья, одноклассники, сослуживцы. Наследственность также порой дает "результат" - если кто-то из родных страдал нервной анорексией, это уже фактор риска.

Это болезнь молодых и подростков?

Андрей Брюхин: Чаще всего. И чаще всего - это болезнь девушек-подростков. Но в последние годы, стало много людей среднего возраста, особенно женщин, страдающих нервной анорексией. И - уж чего раньше вовсе не было - сегодня имеем довольно большой процент нервной анорексии у детей до 12 лет, есть случаи заболевания восьми-девятилетних.

Что толкает девочек к пропасти?

Андрей Брюхин: Я думаю, ответ очевиден. Об этом сказала Раневская в фильме "Весна": "Красота - это страшная сила". Еще раньше об этом сказал Островский в "Грозе", - когда сумасшедшая барыня пророчит Екатерине: "Красота, она в омут ведет".

Склонны ли к анорексии мальчики, юноши, молодые мужчины?

Андрей Брюхин: Склонны, хотя значительно реже. И заболевание у них протекает несколько по-другому. Чаще всего мысли о похудении провоцирует не их представление о полноте собственной фигуры, а неудовлетворенность рыхлостью мышц или неправильным обменом веществ.

Есть какой-то общий психологический портрет жертв анорексии?

Андрей Брюхин: Есть такой, в основном, он характеризует девушек. Это люди ответственные, целеустремленные, стремящиеся доводить все свои дела до конца, перфекционистки. Довольно упрямые, нередко прямолинейные. И, если у такой возникает мысль о необходимости похудеть, эта мысль будет вариться в ее сознании долго, станет навязчивой идеей и реализовывать ее она будет со всем присущим ей упорством и старанием.

А имеются ли какие-то сходные черты, характерные особенности у семей, в которых у детей проявляется анорексия?

Андрей Брюхин: В таких семьях мамы очень часто оказываются волевыми, властными лидерами, требующими исполнительности, не дающими детям самостоятельности, неусыпно их опекающими и стремящимися к тотальному участию в жизни своих детей и полному ее контролю. Часто речь идет о неполной семье, прошедшей через развод родителей, - это всегда приводит детей и подростков к стрессу, высокому уровню тревожности и неуверенности в себе. Отсюда возникают "меня никто не любит, я несимпатичная, я толстая, значит, впереди жизнь не сложится". Семья всегда играет роль в возникновении психических расстройств молодого возраста.

Всегда ли желание похудеть - симптом опасности?

Андрей Брюхин: Желание похудеть - это нормальное желание любого человека, у которого действительно есть лишний вес.

Тогда когда же родным пора бить тревогу?

Андрей Брюхин: Когда идея похудения становится доминирующей, определяет сознание и поведение человека во всех его проявлениях, вот тогда надо бить тревогу.

Что за проявления в поведении?

Андрей Брюхин: Ограничивает себя в еде, отказывается от еды, прячет еду, использует тяжелые физические нагрузки, чтобы не поправляться, применяет всевозможные малоприятные процедуры, вроде искусственного вызова рвоты или клизм. Еще один часто проявляющийся признак болезни - начинает увлекаться кулинарией: готовит разнообразные блюда, кормит домашних, при этом сам ничего не ест.

Тот, кто просто хочет сбросить лишний вес, периодически делает то, что он хочет делать - садится на диету, ограничивает себя в пище, идет в спортзал. Но при всем при этом у него сохраняется вся его обычная, полноценная жизнь. Он не зацикливается на процессе похудения. У человека с нервной анорексией этой идее подчинена вся жизнь. Беда еще и в том, что родственники больного обычно не понимают всей опасности его состояния, и либо вовсе не принимают никаких мер, либо пытаются справиться с ситуацией с помощью уговоров, угроз, наказаний, что лишь ухудшает ситуацию.

Где лечится эта болезнь? Куда бежать родным?

Андрей Брюхин: Родным прежде всего надо бежать в Росздравнадзор и писать тут же жалобу, о том, что если моей дочери не окажут помощь, я подам в суд, обвинив вас в том, что моя дочь не получает квалифицированной помощи по поводу нервной анорексии. Я говорю так жестко, потому что врачи-психиатры во многих городах нашей страны просто отказываются лечить и консультировать этих больных.

Андрей Брюхин: Они говорят: "Мы не сталкивались с этим заболеванием, мы не знаем, как его лечить". Если врач не знает, "как его лечить", он должен отправить больного человека, к тем, кто знает, как лечить.

В одном из своих интервью говорили об отсутствии в стране специализированных центров по лечению нарушений пищевого поведения.

Андрей Брюхин: Их нет и сегодня. И это одна из причин высоких показателей летальности при нервной анорексии.

Это от недооценки серьезности проблемы или что-то еще мешает открытию таких центров?

Андрей Брюхин: Их создание - дело сложное и организационно, и финансово. Во-первых, для лечения расстройств пищевого поведения требуется целая команда специалистов разных профилей под руководством психиатра: нужны кардиологи, гастроэнтерологи, гинекологи, терапевты, психологи, психотерапевты, диетологи. Это как минимум. Во-вторых, лечение пациентов с нарушением пищевого поведения довольно недешево. Если нервная анорексия развивалась длительное время, больной находится в состоянии истощения, и организм не может быстро придти в норму, для этого требуется полтора-два месяца, иногда и больше. Это требует больших затрат.

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

480 руб. | 150 грн. | 7,5 долл. ', MOUSEOFF, FGCOLOR, '#FFFFCC',BGCOLOR, '#393939');" onMouseOut="return nd();"> Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно , доставка 10 минут , круглосуточно, без выходных и праздников

Брюхин, Андрей Евгеньевич. Реабилитация больных нервной анорексией с тяжелыми вторичными сомато-эндокринными расстройствами : автореферат дис. . кандидата медицинских наук : 14.00.05, 14.00.18 / Рос. ун-т дружбы народов.- Москва, 1997.- 24 с.: ил. РГБ ОД, 9 97-3/2815-8

Введение к работе

Данная патология выражается в недовольстве больными мнимой или значительно преувеличиваемой полнотой, стремлением к коррекции внешности в виде ограничения в еде или отказа от нее в сочетании с интенсивной физической нагрузкой. Возможно также использование иных способов похудания, таких как употребление анорексигенных, Ьольших доз мочегонных, слабительных препаратов, приема избыточного количества кофе, применение клизм и вызывание рвот (Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В., 1986; Баринов A.M., 1982; Карапетян Э.Э., 1974; Russel Q.F.M., 1985; Hsu George L.K., 1986; Beumont .P.J.V., Russel J.D., Touyz S.W., 1993).

Актуальность изучения данной патологии обусловлена значительным увеличением в последние десятилетия количества больных, страдающих нервной анорексией (Коркина М.В., Цивилько М.А. и др., 1991; Yager J., et all., 1987; Garner D., 1993), трудностями диагностики заболевания, сложностью его терапии (Коркина 4Я.В., Цквилько М.А., Марилсв В.В., 1986; Beumont P.J.V. et all.. 1993; Herzog D.B. et all., 1992; Eckert E.D. et all., 1987), а также определенным патоморфозом болезни в виде более раннего ее начала, и, что особенно важно, частоты возникновения выраженной булимической симптоматики, сушественно снижающей уровень социально-трудовой адаптации (Коркина М.В., Цивилько М.А и др., 1991; Крылов В.И.. 1994; Johnson-Sabine et all., 1992; Fichter MM. et all.. 1992; Fallon B.A. et all., 1991).

При достаточно полном изучении клиники нервной анорексии и булимии (Коркинз М.В., Цивильно М.А., Марилов В.В., 1986; Wilson Q.T., 1991; David В. et all., 1996) лечебно-реабилитационный аспект этой проблемы до настоящего времени мало исследован, отсутствуют данные об уровне реабилитации этих пациентов, критериях прогноза заболевания, не разработана в полной мере комплексная система лечебно-реабилитационной тактики в отношение больных нервной анорексией с учетом ее нозологической принадлежности, особенностей динамики болезни и влияния микросоциальных факторов, отсутствуют подходы к профилактике этого сложного заболевания.

Реабилитация больных, в том числе с психической патологией,- это система различных мероприятий, направленных на профилактику pa3t .тия патологических процессов, приводящих к временной или стойкой утрате трудоспособности, или на возможно раннее и эффективное возвращение больных и инвалидов в общество и к Общественно полезному труду (Кабанов М.М., 1985; Семичов СБ., 1975; Мелихов Д.Е., 1976; Kline N.. 1973; Weise К., 1978). При нервной анорексии эта проблема приобретает большое социально-экономическое значение и заслуживает особого внимания, поскольку дезадаптация, вплоть дс инвалидизации. происходит в молодом активном возрасте, прежде' всего, в связи-с несвоевременностью диагностики заболевания в результате упорной диссимуляции больными своего состояния, а также особенностями клинической картины болезни в виде сочетания психических и тяжелых сомато-эндокринных расстройств.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является изучение уровней социально-трудовой реабилитации больных нервной анорексией и разработка системы лечебно-реабилитационной тактики.

В задачи исследования входило:

Изучение вариантов реабилитации больных нервной анорексией.

Выявление критериев прогноза социально-трудовой реабилитации больных нервной анорексией.

Разработка системы социально-трудовой реабилитации больных с изучением основных ее этапов

Разработка методов стационарного и амбулаторного лечения на всех этапах течения заболевания.

Научная новизна. Впервые в результате специально.о изучения уровней социально-трудовой адаптации больных нервной анорексией выявлены и описаны три варианта реабилитации: полная,- частичная и дезадаптация. Изучены прогностические критерии степени реабилитации, в основе которых лежат клинические проявления нервной анорексии с учетом нозологической приналлежностч синдрома Прослежена динамика становления социально-трудовой реабилитации. Дан клинический анализ

варианта частичной реабилитации, характеризующейся диссоциацией между уровнем социально-трудовой реадаптации и динамикой клинических проявлений болезни. Выявлены основные критерии уровней социально-трудовой реабилитации. Описаны фактопы, обуславливающие дезадаптацию, при этом установлена важная роль выраженности и стойкости патологии пищевого поведения, возраста начала болезни, длительности заболевания, особенностей его инициального периода, нозологической принадлежности синдрома, характера сочетания его с другими психопатологическими расстройствами, включая аффективную патологию, обсессивно-фобические и психопатоподобные нарушения. Выявлена особая значимость степени выраженности дефицитарной симптоматики в случаях .эндогенной природы нервной анорексии. Установлено также влияние микросредовых факторов и прежде всего семьи (гармоничные, дисгармоничные) на степень социально-тр>довой реабилитации. Впервые разработана комплексная система реабилитации больных нервной аНорексией, описаны три этапа лечебно-реабилитационного процесса-диагностический, лечебный и собственно реабилитационный. Установлено важное значение длительности комплексного терапевтического воздействия как в условиях стационара, так и амбулаторно. Разработаны критерии стационарного лечения в условиях психиатрической больницы. В результате анализа лечения больных нервной анорексией с тяжелым соматическим состоянием определены препараты выбора на различных этапах терапии. Установлена важная роль психотерапии в комплексном лечении больных в виде рациональной индивидуальной и групповой психотерапии з микрогруппах больных и в семьях пациентов, элементов поведенческой психотерапии. Обращено особое внимание на работу со средним и младшим медицинским персоналом тгделения, направленную на понимание индивидуальных особенностей каждого пациента. Разработаны мероприятия, направленные на профилактику социально-трудовой дезадаптации больных.

Практическая значимость работы. Выявленные критерии уровней социально-трудовой реабилитации больных нервной анорексией и прогностические данные имеют важное значение для осуществления адекватных лечебно-реабилитационных мероприятий, направленных на достижение максимального уровня адаптации больных. Основные принципы тактики диагностического этапа играют существенную роль в лечебно-реабилитационном процессе. Лечение больных нервной анорексией с выраженными вторичными сомато-эндокринними нарушениями позволило разработать . принципы тералии хронической белково-калорийной недостаточности с алиментарной дистрофией, включающие диету, режим питания, медикаментозное лечение. Определены препараты выбора психотропных средств и их дозы а

комплексном лечении пациентов с нервной анорексией. Практически важными являются также разработанные методы психотерапии. Особую практическую значимость с целью достижения максимального уровня реабилитации представляют разработанные критерии возможности выписки из стационара и принципы дальнейшего длительного амбулаторного наблюдения и лечения.

Внедрение в практику. Основные положения работы используются в клинической практике городской клинической психиатрической больницы №14 г.Москвы и клинической специализированной больницы №8 г.Москвы им. З.Р.Соловьева - Клиники неврозов.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены в апреле 1997г. на совместной научной конференции кафедр госпитальной терапии, психиатрии и медицинской психологии медицинского факультета Российского Университета дружбы народов; на шестых научных Кербиковских чтениях г. Москва, 1993; на конференции с международным участием "Психические расстройства и сердечно-сосудистая патология" г. Москва. 1993; на ХИ съезде психиатров России г. Москва, 1995 г.

Публикация результатов исследования. По теме диссертаций
опубликовано четырнадцать статей, список которых приводится в конце
автореферата. .

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав,, заключения, выводов, списка литературы. Работа изложена на//^страницах печатного текста, содержит 3- таблиц, ^рісунков, 5 клинических примеров.

В России одна из первых публикаций на эту тему принадлежит А. А. Киселю. В 1894 г. он описал нервную анорексию истерического генеза у 11-летней девочки (в том же году работа была опубликована во французской печати).

Однако дальнейшие клинические наблюдения и патологоанатомические исследования умерших от гипофизарной кахексии (болезнь Симмондса) и нервной анорексии позволили разграничить эти два заболевания.

Особый интерес к нервной анорексии возник в последние десятилетия, что обусловлено ее все большим распространением.

Несколько противоречит всем этим высказываниям мнение К. Tolstrup (1965), который считает, что возрастает не число больных нервной анорексией, а число клинических описаний. В связи с этим представляют интерес некоторые эпидемиологические данные. Так, по сведениям М. Pelanz (1965), в Швейцарии и Дании ежегодно наблюдается до 5 случаев нервной анорексии на 100000 жителей, а в пересчете на девочек и девушек от 15 до 20 лет —около 16 на 100000. P . Slade и соавт. (1973), К. Ahsanuddin , R . Nyeem (1983) считают, что в общей популяции показатель нервной анорексии колеблется от 0,37 до 1,6 на 100 000 населения.

По данным A . Crisp и соавт. (1979), специально занимавшихся эпидемиологией нервной анорексии и обследовавших учениц нескольких лондонских школ, это заболевание поражает 1 % девушек 16—18 лет.

По данным J . Willi , S . Grossmann (1983), занимавшихся эпидемиологическим исследованием нервной анорексии в ряде районов Швейцарии, число больных в 70-е годы по сравнению с 50-ми возросло приблизительно в 3 раза (от 0,38 на 100000 населения в 1956 г. до 1,12 на то же количество населения в 1975 г.).

В целом, по данным М. Maloney и соавт. (1983), разными формами нервной анорексии страдает около 4 % женщин в возрасте до 20 лет.

Раньше считали, что нервная анорексия свойственна только женщинам, единичные описания этого заболевания у мужчин расценивали как казуистику. Однако в последнее время появилось много работ, посвященных анорексии у мужчин [ Cosse G ., 1980; Burzig G ., 1981; R . Rou - am , 1982; D . Toms et al ., 1984]. Так, если в 1964 г. А. Haguenau , С. Koupernik нашли в литературе описание 39 случаев анорексии у мальчиков и юношей, то к 1970 г. их стало 246 [ Beaumont P ., 1970]. По мнению некоторых авторов, это свидетельствует об учащении анорексии не только среди девушек, но и среди молодых мужчин [ Z iolko Н., 1971; Anyan W . et al ., 1983]. Впрочем, далеко не все разделяют такое мнение. J . Decourt (1964), обследовав в течение 20 лет большую группу страдающих анорексией (200 человек), выявил среди них только 8 мужчин. Соотношение мужчин и женщин составляет приблизительно 1:20 [ Sours J ., 1969; Dally P ., 1972] или 1:9 [ Christy N ., 1967]. Среди отечественных авторов анорексию у мужчин описывали К. А. Новлянская (1958), Э. С. Наталевич (1959), Н. Н. Азеркович (1963), М. В. Коркина (1963), М. С. Туркельтауб и соавт. (1968), А. П. Белова (1971), Г. Е. Сухарева (1973) и т. д.

S . Theander (1970), обследовав 94 больных женщин, выделил триаду, характерную для нервной анорексии: отказ от еды, выраженное похудание, аменорея.

В описаниях клинической картины нервной анорексии нередко встречаются упоминания о летальном исходе, хотя цифровые данные весьма разноречивы. Так, частота смертельных исходов, по данным Н. U . Ziolko (1970), составляет 2—3 %, по данным S . Theander (1970)—9,6 %, J . Payne (1970) —10—15 %, A . Barcai (1971) —15 %, D . Kay , K . Schapira (1965), J . Meyer (1971) — 15—20 %. Причиной смерти при анорексии, как правило, становятся пневмония, туберкулез, отек легкого, интеркуррентные инфекции, реже — нарушения электролитного баланса при введении больным с лечебной целью большого количества жидкости или аспирация пищевых масс при интубационном кормлении [ Maillot S . et al ., 1981; Saul S . et al ., 1981]. S . Theander (1970) описал больную нервной анорексией, умершую от кровотечения после экстракции зуба.

При аутопсии патологические изменения в гипофизе обычно не обнаруживаются [ Barcai A ., 1971; Meyer J ., 1971], что важно для отграничения нервной анорексии от гипофизарной кахексии.

Большое значение ряд исследователей придают влиянию микрогруппы, установившимся в микрогруппах эталонам внешности, а также насмешкам лиц противоположного пола. Насмешки окружающих по поводу некоторой полноты (если она есть) становятся основой для образования сверхценной, а затем и бредовой системы в пубертатном периоде, но не вызывают такой реакции у детей [Коркина М. В., 1967]. Известно, что незрелая личность подростка сравнительно легко травмируется, и в подростковом возрасте легко развиваются психогенные реакции (включая ятрогении) и деформации личности, связанные с неправильным воспитанием, причем эти реакции и изменения склонны к фиксации. Существует мнение [Ковалев В. В., 1969], что нервная анорексия является одной из форм психогенных реакций у подростков.

Таким образом, причины нервной анорексии довольно сложны и представляют собой переплетение психогенных и биологических факторов [Ушаков Г. К., 1971, 1978; Личко А. Е., 1979]. К последним относятся особенности преморбидной личности, раннее половое созревание. Психогенный фактор имеет вид условно-патогенной травмы, наносящей удар по чувствительному месту сензитивной личности — оценке внешности окружающими. Это приводит к отказу от пищи [Личко А. Е., 1979].

Теории эндокринного генеза нервной анорексии противоречат данным многих авторов. Так, К. Oberdisse и соавт. (1965), как и ряд других исследователей [ Russell Q . et al ., 1970; Fichter M ., 1982], изучавших эндокринологический аспект нервной анорексии, отрицают первично-гормональную природу этого заболевания и доказывают вторичность эндокринных нарушений при анорексии. Они подчеркивают, что эндокринные нарушения не противоречат тому, что в основе нервной анорексии лежат изменения психической сферы.

В последние годы получила распространение теория так называемого органического происхождения нервной анорексии. Гипотеза об органическом (гипоталамическом) генезе впервые высказана в 1963 г. A . King и с тех пор остается предметом оживленных дискуссий психиатров [ Vigersky R . et al ., 1977; Brown G . et al ., 1977]. Ha

органическую природу этого страдания указывают также О. Lundberg , J . Walinder (1967), которые видят причину анорексии в поражении структур гипоталамуса и миндалины, ссылаясь при этом на более ранние работы В. Anand , J . Brobeck .

На возможность шизофренической природы нервной анорексии, наряду с другой ее нозологической принадлежностью, указывали К. А. Новлянская (1958, 1964), Т. П. Симеон (1958), Г. Е. Сухарева (1959, 1973), М. В. Коркина (1967—1968), М. В. Коркина и соавт. (1974—1982), Г. К. Ушаков (1982), J . Meyer (1971).

В то же время отечественные авторы нередко характеризуют нервную анорексию как заболевание круга пограничных психических расстройств, определяя ее в частности как патологическую реакцию пубертатного возраста [Новлянская К. А., 1958; Сухарева Г. Е., 1959; Азеркович Н. Н., 1963; Ротинян Н. С., 1971; Ушаков Г. К., 1981; Коркина М. В. и соавт., 1974; Личко А. Е., 1979; Ковалев В. В., 1979].

В последние десятилетия стали появляться работы, в которых рассматривается возможность существования нервной анорексии в качестве самостоятельного заболевания [ Abely P ., 1955; Tolstrup К., 1965; Goodsit A ., 1969; Crisp А., 1980, и др.].

Многие исследователи пишут о необходимости госпитализации указанных больных только в самых тяжелых случаях [ Daymas S ., 1973]. Многих врачей вводит в заблуждение необходимость госпитализации вследствие очень большой двигательной активности этих больных. В этой связи нельзя не сослаться на исследование К. Tolstrup (1965), который при помощи механического педометра измерил моторную активность больных нервной анорексией. Оказалось, что больные проводили в день 6,8 мили, в то время как женщины из контрольной группы только 4,9. При лечении в условиях стационара рекомендуется не фиксировать особого внимания на еде. Больным предлагают высококалорийное питание и допускают свободный режим. Непосредственно перед едой обязательно должна проводиться релаксация [ Schneegans E ., 1970].

В последние годы появились публикации о попытках применения в лечении нервной анорексии солей лития [ Gross Н. et al ., 1981; Stein G . et al ., 1982], антиконвульсантов [ Green S . et al ., 1977; Moore N. et al ., 1982], антидепрессантов [ Brotmann A . et al ., 1984], а также сочетанием медикаментозной и поведенческой [ Ploog N. et al ., 1981; Cinciripini P . et al ., 1983] терапии и разными вариантами психотерапии [ Crisp A ., 1980, 1984; Porot D ., 1981; LambleyP ., 1983].

По данным большинства авторов, результаты лечения больных нервной анорексией далеко не всегда эффективны. Так, в частности 1/3 больных после выписки из больницы начинают вновь ограничивать себя в еде [ Dally P ., 1967> Warren W ., 1968]. В то же время необходимо подчеркнуть, что эффективность терапии в большой мере зависит от времени начала заболевания: раннее начало анорексии прогностически более благоприятно [ Theander S ., 1970]. В известной мере прогноз связан и с преморбидными особенностями больных [ Muller Н., 1965; Lesser L ., 1970].

Завершая все выше изложенное, следует сказать, что нервная анорексия, становясь все более частой патологией, в последние годы сделалась одной из важнейших проблем современной подростковой психиатрии. Это нашло свое отражение в последних отечественных руководствах по психиатрии детского и подросткового возраста [Ковалев В. В., 1979; Личко А. Е., 1979], а также в целом ряде монографий, специально посвященных этой весьма Значимой проблеме [ Dally P ., 1969; Bruch H ., 1974, 1978; Vigersky R ., 1977; Dally P ., Gomez J ., 1979; Crisp A ., 1980; Palmer R ., 1981; M ester H ., 1981; Garfinkel P ., Garner D ., 1982; Lambley P ., 1983; Pirke K ., PloogD ., 1984].