Что такое энцефалопатия после прививки

Поствакцинальный энцефалит — воспалительные изменения церебральных тканей, возникающие в связи с проведенной вакцинацией. Развивается остро на 3-30-й день после вакцинации. Начинается лихорадкой, рвотой, головной болью, судорожным приступом, утратой сознания; затем возникают очаговые симптомы: парезы, чувствительные нарушения, гиперкинезы, мозжечковый синдром. Диагностическую ценность имеют данные анамнеза, оценка неврологического статуса, анализ ликвора, ЭЭГ, Эхо-ЭГ, бактериологические, вирусологические, серологические исследования и диагностика методом ПЦР. Лечение делится на 2 этапа: коррекция жизненно важных функций и симптоматическая терапия в остром периоде, последующая реабилитация.

• Причины
• Симптомы поствакцинального энцефалита
• Диагностика
• Лечение поствакцинального энцефалита
• Прогноз и профилактика
• Цены на лечение

Общие сведения

Поствакцинальный энцефалит развивается как поствакцинальное осложнение. Наблюдается редко, в основном после введения вакцин против бешенства, кори, АКДС (адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной). Ранее поствакцинальный энцефалит случался как осложнение иммунизации против натуральной оспы (массовые профилактические прививки отменены в 1975 г.) и применения вакцин КДС (предшественник современной АКДС). Впервые связь энцефалита с вакцинацией была доказана путем выделения вакцинного вируса из церебральных тканей заболевшего.

Точные данные о распространенности данного поствакцинального осложнения отсутствуют, поскольку сложно определить, связано ли возникновение энцефалита непосредственно с вакцинацией или является следствием внешнего инфицирования ребенка, совпавшего по времени с поствакцинальным периодом. По данным советской статистики поствакцинальный энцефалит встречался в среднем у 1 ребенка на 1,5 млн. привитых. В большинстве случаев поствакцинальный энцефалит наблюдается после первичной вакцинации и крайне редко после ревакцинации. Соотношение составляет примерно 40:1. Имеющиеся статистические данные зарубежных стран указывают, что частота энцефалита увеличивается с увеличением возраста первичной вакцинации.

Причины

Вопросы этиопатогенеза поствакцинального энцефалита окончательно не ясны. Существует предположение, что поражение головного мозга происходит в результате реактивации и размножения вакцинного вируса. Другая гипотеза предполагает, что под действием вакцины может происходить активация какого-то неизвестного инфекционного агента. Однако большинство исследователей придерживаются мнения, что поствакцинальный энцефалит имеет инфекционно-аллергический механизм развития. Согласно этой теории поступающие с вакциной антигены сенсибилизируют организм, в результате чего возникает перекрестная аутоиммунная реакция на антигены вакцины и антигены собственных церебральных тканей — развивается аутоиммунное воспаление.

Процесс протекает с поражением церебральных сосудов: развитием периваскулярного воспаления, повышением проницаемости сосудистой стенки, диапедезными кровоизлияниями. Характерен отек головного мозга и формирование очагов демиелинизации. Поражается преимущественно белое церебральное вещество, в связи с чем поствакцинальный энцефалит относится к лейкоэнцефалитам.

Симптомы поствакцинального энцефалита

Клиническая картина может возникнуть в период с 3 по 30 день с момента вакцинации, но чаще всего поствакцинальный энцефалит манифестирует на 7-12 сутки. Характерен острый дебют с высокого подъема температуры, рвоты, головной боли. Нередко возникают расстройства сознания с психомоторным возбуждением, затемнением сознания, иногда его полной утратой. Во многих случаях поствакцинальный энцефалит протекает по типу менингоэнцефалита с вовлечением в воспалительный процесс церебральных оболочек, при этом в клинической картине ярко выражена менингеальная симптоматика (напряжение затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига). В первые дни дебюта энцефалита зачастую возникаю судорожные пароксизмы, обычно клонико-тонические генерализованные, реже — фокальные. В ряде случаев отмечается эпилептический статус.

На фоне выраженных общемозгового и менингеального симптомокомплексов появляется и быстро прогрессирует очаговая симптоматика. Она может быть представлена гиперкинезами, спастическими моно- и гемипарезами, тазовыми нарушениями, дисфункцией черепно-мозговых нервов, психическими расстройствами, мозжечковой атаксией, выпадением чувствительности. В ряде случаев парезы появляются вслед за фокальными эпиприступами. Иногда воспалительный процесс распространяется на ткани спинного мозга с развитием периферических парезов с мышечной гипотонией. В таких случаях говорят об энцефаломиелите. Наиболее опасен поствакцинальный энцефалит с развитием бульбарного синдрома, с поражением дыхательного и сердечно-сосудистого центров продолговатого мозга. При этом наблюдаются тяжелые бульбарные кризы с расстройством дыхания и сердечной деятельности, которые могут привести к летальному исходу.

Диагностика

Установить поствакцинальный энцефалит позволяет характерная клиническая картина (дебют с гипертермии и общемозговых симптомов, те или иные расстройства сознания), данные неврологического статуса (выявление очаговой симптоматики), анамнестические сведенья (факт вакцинации, имевшей место не ранее, чем за месяц до начала заболевания), результаты дополнительных обследований. В ходе диагностики неврологу необходимо дифференцировать поствакцинальный энцефалит от других заболеваний ЦНС (манифестации опухоли головного мозга, вирусного менингита, токсической энцефалопатии, инсульта и т. п.), а также от прочих бактериальных и вирусных энцефалитов.

Изменения в анализе крови могут отсутствовать, у некоторых пациентов отмечается несколько повышенная СОЭ и небольшой лейкоцитоз. При проведении Эхо-ЭГ выявляется внутричерепная гипертензия. При электроэнцефалографии отмечаются диффузные изменения ритма с преобладанием дельта-волн, может регистрироваться эпилептиформная активность. При проведении люмбальной пункции выявляется повышенное давление цереброспинальной жидкости. Анализ последней может выявить умеренный цитоз за счет увеличения фракции лимфоцитов, иногда — некоторое увеличение концентрации белка. С целью уточнения этиологии энцефалита проводится бакпосев цереброспинальной жидкости и бакпосев крови, исследование крови и ликвора методом ПЦР, серологические реакции.

Лечение поствакцинального энцефалита

Терапия проводится в стационаре, имеет патогенетический и симптоматический характер. В первую очередь осуществляется коррекция сердечных, гемодинамических и дыхательных нарушений. С целью уменьшения отека мозга проводятся дегидратационные мероприятия — в зависимости от степени ликворной гипертензии введение маннитола, фуросемида или других мочегонных. Тяжелое состояние пациента является показанием к глюкокортикостероидной терапии. При наличии судорог назначают антиконвульсанты, при психических расстройствах — антипсихотики. Для предупреждения бактериальных осложнений (пневмонии, пиелонефрита) проводится терапия антибиотиками широкого спектра.

Реабилитационное лечение, направленное на более быстрое и полное восстановление утраченных нервных функций, начинают, когда минует острый период энцефалита. Его медикаментозная составляющая включает нейрометаболиты (гамма-аминомасляная кислота, тиамин, пирацетам, пиридоксин и др.), фармпрепараты для улучшения метаболизма мышечной ткани (АТФ) и нервно-мышечной передачи (неостигмин). Одновременно проводится лечебная физкультура, физиотерапия (электрофорез, электромиостимуляция, рефлексотерапия), массаж паретичных конечностей.

Прогноз и профилактика

Возможен самый вариабельный исход заболевания: от полного восстановления до гибели пациента. Зачастую своевременно начатая интенсивная терапия позволяет добиться благоприятного исхода. Даже после глубокой комы может отмечаться восстановление сознания и полный регресс симптоматики. Однако у ряда пациентов после перенесенного энцефалита сохраняются остаточные явления: различной выраженности парезы и гиперкинезы, задержка психического развития, эпилепсия, ликворно-гипертензионный синдром.

Лучшей мерой профилактики является соблюдение сроков, показаний и правил проведения вакцинации. Следует тщательно выявлять детей, имеющих противопоказания к введению вакцин. При наличии склонности к аллергическим реакциям вакцинацию лучше проводить на фоне десенсибилизации организма. Целесообразно избегать введения вакцин не совсем здоровым, а тем более лихорадящим, детям. Для уменьшения нагрузки на иммунную систему по показаниям вакцинация АКДС может быть заменена на введение более ослабленной вакцины без коклюшного компонента АДС-М.

Неврологические осложнения после иммунизации, безусловно, имеют различные причины и механизмы, включая прямое воздействие ослабленных возбудителей или их токсинов. Более всего вероятен иммуноаллергический механизм, а для удобства все осложнения будут рассмотрены в этом разделе.

Предмет обсуждения поднимает сложные проблемы, потому что связь между специфической иммунизацией и заболеваниями нередко слабая, а подтверждения порой основаны на эпидемиологических исследованиях, ограниченных рядом ошибок (погрешностей) или на гипотезах, не являющихся окончательными. В дополнение к этому, толерантность населения к вакцинациям повсеместно находится на низком уровне, и правовые проблемы компенсации делают объективное исследование более трудным.

а) Осложнения вероятно иммуноаллергического механизма. Осложнения, вероятно, относящиеся к иммуноаллергическому механизму, могут затрагивать центральную и/или периферическую нервную систему. Такие поражения включают в себя энцефалопатию, энцефалит, энцефаломиелит и полирадикулоневрит (синдром Гийена-Барре), нейропатию плечевого сплетения, острый поперечный миелит, невропатии черепных нервов и оптический неврит (Peter, 1992, Fenichel, 1994).

Термины энцефалопатия и энцефалит часто используются как синонимы для обозначения любой комбинации изменений поведения и сознания, судорог и очагового неврологического дефицита. Термин энцефалит предпочтительнее в случаях, когда присутствуют воспалительные изменения, такие как плеоцитоз в ликворе.

Эти расстройства клинически не отличаются от схожих заболеваний, развивающихся вследствие вирусных инфекций или, по-видимому, спонтанно. Осложнения предположительно иммуноаллергического механизма встречались при иммунизации против гриппа, бешенства, краснухи, кори и дифтерии-столбнякакоклюша, а также от оспы, желтой лихорадки и японского энцефалита В (Ohtaki et al., 1992; Plesner et al., 1998; Piyasirisilp и Hemachudha, 2002). Неврологические осложнения вследствие иммунизации против эпидемического паротита крайне редки (Fenichel, 1994).

Патологически доказанных случаев иммуноаллергического осложнения после использования вакцины против дифтерии, столбняка и коклюша не зарегистрировано, и известны только редкие описания отдельных случаев (Perriol et al., 2004). Ниже будут описаны случаи энцефалопатии без воспалительных признаков. Общая встречаемость таких неврологических осложнений крайне низкая и поэтому не должна мешать вакцинопрофилактике.

б) Осложнения в связи с непосредственным воздействием вакцинного возбудителя или токсических веществ. Осложнения, которые отражают прямое действие живых, аттенуированных вакцин встречаются довольно редко. Они более разнообразны по типу и клиническим проявлениям, чем при иммуноаллергическом механизме. Поэтому они описаны отдельно для каждой вакцины. В этом разделе также описаны осложнения, относящиеся к иммунизации против коклюша, так как токсический механизм представляется более вероятным, чем иммуноаллергический патогенез, хотя последнее полностью не исключено.

1. Реакции на прививки от свинки, кори, краснухи. Редкие случаи острой энцефалопатии возникали после иммунизации живыми вирусными вакцинами, но причинно-следственные отношения между неврологическими расстройствами и фактом вакцинации далеки от подтверждения. Частота судорог вследствие коревой вакцинации, включая фебрильные судороги, значительно ниже, чем при дикой инфекции (I.andrigan и Witte, 1973). Припадки наблюдались у 1,9% вакцинированных по сравнению с 7,7% у пациентов с естественным заболеванием. По данным одного обзора заболеваемость энцефалитом через 15-35 дней после иммунизации колеблется в пределах от 1 из 11000 до 1 из 100000 доз (Miller D. L. et al., 1993). Исход обычно благоприятный.

Описаны случаи подострого склерозирующего панэнцефалита (ПСПЭ) после вакцинации живыми вирусами, но эпидемиологические исследования установили, что такие случаи встречаются значительно реже, чем случаи вследствие природной кори (0,14:100 000 доз вакцины в отличие от 4:100000 случаев при естественном заражении). Назначение вакцины после природной кори не повышает риск развития ПСПЭ (Miller et al., 1992). Вполне вероятно, что вакцинопрофилактика обеспечила значительное снижение заболеваемости ПСПЭ за последнее десятилетие.

Вакцинация против краснухи редко связана с иммуноаллергическими осложнениями. Регистрировались исключительные случаи миелита (Lim et al., 2004) и энцефалита. Имеются сообщения о двух синдромах боли в верхних конечностях с парестезией через 2-35 суток после вакцинации и о боли в нижних конечностях на протяжении 2-14 дней, возникающей на 29-70 день поствакцинального периода (Schaffner et al., 1974). По-видимому, они явились результатом сочетания артрита и неврита.

Встречается информация о передаче вируса краснухи плоду после иммунизации беременных женщин (Modlin et al., 1975), следовательно, необходима вакцинация девочек в препубертатном возрасте. Судороги редко могут возникать после назначения вакцины против паротита, кори и краснухи (Miller Е. et al., 1993). В литературе описан случай менингита после иммунизации против эпидемического паротита (Sugiura и Yamada, 1991).

2. Полиовакцина. Инактивированная (Salk) полиовакцина имеет исключительные показатели безопасности и эффективности. Использование оральной живой аттенуированной вирусной вакцины было связано с развитием паралитического полиомиелита у некоторых пациентов или у их ближайших контактов. 15% этих детей страдали иммунодефицитом (Ruuskanen et al., 1980). У таких пациентов заболевание часто протекало в атипичной форме, и инкубационный период мог длиться дольше одного месяца, наблюдаемого у здоровых реципиентов. С 1980 по 1996 гг. в США наблюдалось 142 случая паралитического полиомиелита у детей в возрасте до двух лет, контактировавших с вакцинированными или иммунодефицитными детьми, 93% из которых имели отношение к живой полиовакцине (Strebel et al., 1992).

Уровень заболеваемости на период с 1980 по 1989 гг. в США составлял приблизительно один случай к 2,5 миллионам доз. Эти случаи вызванного вакциной полиомиелита привели к разработке министерством здравоохранения последовательной схемы с ранним назначением инактивированной вакцины после оральной, что, очевидно, не связано со значительным изменением заболеваемости (Wattigney et al., 2001). Инактивированная вакцина преимущественно используется в других странах, но при всех достоинствах ее эффективности и безопасности вакцина все же противопоказана детям с иммунной недостаточностью или контактирующим с ними (Querfurth и Swanson, 1990). Rantala et al. (1994) не обнаружили связи между возникновением синдрома Гийена-Барре и назначением оральной полиовакцины.

3. Вакцина против дифтерии, столбняка и коклюша (АКДС). Показатели безопасности дифтерийно-столбнячной вакцины безупречны. Случаи серьезной неврологической патологии описаны как исключение (Mancini et al., 1996; Perriol et al., 2004).

Судороги и гипотонические-гипореспонсивные эпизоды, кажется, имеют четкую связь с коклюшным компонентом АКДС вакцины (Baraff et al., 1988), хотя Pollock и Morris (1983) обнаружили, что гипотонические-гипореспонсивные эпизоды также возникают после АДС вакцины без коклюшного компонента, и частота судорог в их исследовательской работе не отличалась при назначении АДС или АКДС вакцины. Гипотонические-гипореспонсивные эпизоды (Fenichel, 1988; Piyasirisilp и Hemachudha, 2002) могут возникать в среднем через 12 часов после вакцинации с длительностью от нескольких минут до четырех часов, не оставляя последствий.

В ряде работ Blumberg et al. (1993) судороги или гипотонические-гипореспонсивные эпизоды возникали в 1 из 1750 вакцинаций, стойкий плач у 1:100 и лихорадка >40,5°С в 1:330 случаев. Выбухание родничка наблюдалось также после назначения АДС вакцинации (Gross et al., 1989).

Выявлена связь фебрильных судорог с АКДС вакциной (Miller et al., 1981, Shields et al., 1988), что подтверждено изменением распределения фебрильных судорог в Германии после смены схемы АКДС вакцинации. Shields et al. (1988) выявили максимум 5,9% случаев фебрильных судорог до двухлетнего возраста связанных с вакциной АКДС. Приблизительно 10% судорог после АКДС имеют афебрильный характер (Blumberg et al., 1993).

Острая энцефалопатия, характеризующаяся повторными судорогами, комой и смертельным исходом или последствиями, является основным неврологическим осложнением в связи с коклюшной вакциной. Помимо этого развивается эпилептический статус, кома и, реже, очаговый неврологический дефицит, которые развиваются через 72 часа и, особенно, через 12-24 часа после назначения вакцины (Aicardi и Chevrie, 1975). Тем не менее, клиническая картина неспецифична, и в большинстве описанных случаев, вероятно, первые проявления представляют собой случайное неврологическое состояние, особенно при синдроме Драве (тяжелая миоклоническая эпилепсия) (Menkes и Kinsbourne 1990; глава 15), который развивается в те же периоды жизни.

Другие неврологические осложнения, включая инфантильные спазмы, были отнесены к коклюшной вакцинации. Имеются достоверные сообщения о случайности развития инфантильных спазмов после АКДС вакцины (Miller et al., 1981), и изменения в календаре прививок в Германии не повлияло на заболеваемость или поражаемый возраст при синдроме Веста (Melchior, 1977). Частота неврологических осложнений при коклюше плохо изучена, но в настоящее время их развитие стало редким. Их проявление характерно у маленьких детей, являясь одной из причин, говорящих в пользу противококлюшной иммунизации. Последняя, возможно, противопоказана младенцам с предшествующими эпизодами судорог в анамнезе или с наличием тяжелой реакции на предыдущие введения коклюшной вакцины.

Осложнения самого коклюша, вероятней всего, только частично имеют токсическое происхождение и аноксия, вызванная затрудненным кашлем, может играть ведущую роль. Повреждения мозга, преимущественно гипоксического типа, могут возникать в результате гипоксии и повышения венозного давления из-за интенсивного кашля. Кроме этого могут присутствовать распространенные петехии, а иногда субдуральные или спинномозговые эпидуральные гематомы.

По имеющимся данным все-таки отмечается редкая связь между АКДС вакциной и серьезными неврологическими проявлениями, но возможность тяжелых повреждений мозга не была убедительно продемонстрирована.

4. Реакции на другие вакцинации. Вакцинация против гриппа была связана с развитием в США синдрома Гийена-Барре (Fenichel, 1994), появляющимся через 5-16 недель после введения вакцины. Эта взаимосвязь была, однако, спорной.

Sunaga et al. (1995) сообщали о мозжечковой атаксии после вакцинации против ветряной оспы.

Известны случаи возникновения осложнений при назначении оригинальной вакцины Пастера против бешенства в форме ОДЭМ и асептического менингита. Они стали редкостью при появлении современных вакцин, изготовленных на основе диплоидных клеток человека (Hemachudha et al., 1987, 1988; Fenichel, 1994). Им приписывают развитие иммунологического ответа против нечеловеческой нервной ткани, использующейся при изготовлении вакцины и не встречающейся с применяемыми в настоящее время диплоидными клетками человека.

Вакцинация против оспы как причина неврологических нарушений сегодня имеет лишь исторический интерес.

При иммунизации против гепатита В предполагалось его участие в индуцировании некоторых, возможно, аутоиммунных состояний, включая PC и оптический неврит, или в провоцировании обострений. Это вызвало определенное волнение, и споры не завершились и по сей день. Возможная молекулярная мимикрия НВ антигенов одного или нескольких ЦНС белков или неспецифическая активация аутореактивных лимфоцитов (Gout, 2001) может придать некоторое правдоподобие этой гипотезе (Geier и Geier, 2004). При обзоре эпидемиологических данных не удалось найти доказательств связи между заболеванием и вакцинацией (Duclos, 2003; Mikaeloff et al., 2007).

Макрофагальный миофасцикулит — редкое, недавно описанное состояние (Gherardi et al. 2001; Gherardi и Authier 2003), в основном, среди взрослых пациентов, морфологически характеризующееся очаговый воспалительным миофасциитом с типичными инфильтратами из мононуклеаров, содержащими включения из зернистых PAS-положительных частиц, а клинически — астенией, мышечными и суставными болями, в некоторых случаях ассоциированными с PC-подобным заболеванием (Authier et al., 2001). Имеются отдельные сообщения о младенческих и детских случаях (Gruis et al., 2006).

Среди клинических проявлений отмечают гипотонию, отставание в двигательном и психомоторном развитии, а в некоторых случаях общие симптомы, предполагающие митохондриальное заболевание (Rivas et al., 2005). Состояние предположительно возникает в связи с неадекватной реакцией на алюминий-содержащие компоненты отдельных вакцин.

в) Сывороточная болезнь. Введение лечебной сыворотки может вызвать неврологические проявления. Некоторые сыворотки чаще были причиной осложнений, чем другие. Столбнячный анатоксин — наиболее распространенный инициирующий фактор, что может быть связано с более частым его применением.

Симптомы обычно развиваются через 5-12 дней после введения сыворотки. Наиболее характерным признаком является нейропатия плечевого сплетения в сопровождении менингеального раздражения, часто присутствуют системные признаки, включая лихорадку, зуд, крапивницу и рвоту. В иных случаях картина представлена только невритом. В редких случаях выявляются мозговая симптоматика, такая как головная боль, волнение, отек сосочка зрительного нерва и очаговый дефицит.

Прогноз в целом благоприятный, с выздоровлением в течение недель или месяцев. Общемозговые симптомы исчезают в течение нескольких дней или, в крайнем случае, недель.

Сывороточная болезнь в настоящее время встречается редко, поскольку животные сыворотки практически не применяют.

г) Другие случаи аллергического происхождения. Аллергические реакции, затрагивающие нервную систему, могут встречаться при разнообразных преципитирующих процессах. Укусы ос и пчел, также как других насекомых, могут вызвать повреждение центральной или периферической нервной системы (Means et al., 1973).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 25.12.2018

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

Осложнения после прививок интерпретируют как специалисты, так и большое число лиц без специальных (а иногда и вообще - медицинских) знаний, поэтому частота более редких событий может быть достоверно установлена лишь с помощью постлицензионного эпиднадзора. Современные вакцины при предрегистрационной проверке оцениваются на целевых группах численностью в 20-60 тысяч, что позволяет выявить осложнения, возникающие с частотой 1:10 000 и чаще.

Во всем мире существуют группы, выступающие против вакцинации. Их аргументы в последнее время касаются возможной связи вакцинации с развитием редких хронических заболеваний, обычно неизвестной этиологии. Как правило, все подобные обвинения проверяются в больших популяционных исследованиях, которые, к сожалению, редко освещаются в нашей прессе.

Очевидно, что большая часть осложнений связана с вакцинацией БЦЖ; вряд ли серьезное осложнение на другие вакцины не были бы сообщены и расследованы.

Осложнения после прививок крайне редки: большинство детей имеют либо предсказуемые реакции, либо интеркуррентные заболевания - чаще всего ОРВИ. Афебрильные судороги имеют частоту 1:70 000 доз АКДС и 1:200 000 доз ЖКВ, аллергические сыпи и/или отек Квинке -1:120 000 вакцинаций. Сходные данные приводит и большинство других авторов.

В исследовании в США (680 000 детей получили АКДС и 137 500 - MMR) афебрильные судороги не наблюдались вообще, а частота фебрильных судорог составила 4-9% после АКДС и 2,5-3,5% после MMR. Тромбоцитопеническая пурпура наблюдается с частотой 1:22 300 доз MMR. Менингит при использовании паротитной вакцины из штамма Jeryl Lynn практически не наблюдается (1: 1 000 000), из штамма ЛЗ - в единичных случаях.

Статистика случаев смерти в поствакцинальном периоде в СССР до 1992 г. и позже - по России показывает, что среди них лишь 22% связаны с вакцинацией, в половине случаев - с генерализованным БЦЖ-итом у детей с иммунодефицитами. Из 16 умерших от поствакцинальных осложнений детей у 3 имел место анафилактический Шок, относящийся к предотвратимым причинам смерти. Очевидно, что часть детей, умерших от других причин, могла быть спасена при правильной диагностике; это относится, прежде всего, к менингиту и пневмонии.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Осложнения, связь которых с прививкой не подтверждается

Развитие тяжелого заболевания в поствакцинальном периоде, особенно неизвестной этиологии, нередко служит поводом для обвинения в нем вакцинации. И хотя такая связь имеет лишь временной характер, доказать отсутствие причинно-следственной связи бывает очень трудно. Тем не менее, в последние годы появились работы, показывающие возможности доказать отсутствия такой связи.

Поскольку обвинения чаще всего относятся к аутоиммунным заболеваниям, знание фоновой заболеваемости ими позволяет вычислить риск их развития в поствакцинальном периоде. Такая работы была выполнена в США в связи с введением в Календарь вакцины Гардасил.

Число аутоиммунных заболеваний (на 100 000), ожидаемых как случайное совпадение с проведением массовой вакцинации (0-1-6 мес.) девочек-подростков и молодых женщин

Срок после предполагаемого введения вакцины

Консультации в отделении неотложной помощи - девочки-подростки

Воспалительные заболевания кишечника

Системная красная волчанка

Рассеянный склероз, неврит слухового нерва

Консультации в отделении неотложной помощи - молодые женщины

Госпитализация - молодые женщины

Воспалительные заболевания кишечника

Системная красная волчанка

Рассеянный склероз, неврит слухового нерва

Было показано, что в 2005 г. - до начала вакцинации - обращение девочек-подростков по поводу иммуно-обусловленных заболеваний составило 10,3% от всех обращений, чаще по поводу астмы. Обращение по поводу неатопических болезней достигало 86 на 100 000, в первую очередь, по поводу диабета. По поводу аутоиммунных заболеваний было госпитализировано (на 100 000) 53 девушки и 389 молодых женщин; наиболее частым диагнозом был аутоиммунный тиреоидит; у девушек частота госпитализации по поводу полинейропатии составила 0,45, рассеянного склероза и неврита зрительного нерва - 3,7, у молодых женщин соответственно 1,81 и 11,75.

Подсчитано, что в случае массовой вакцинации по схеме 0-1-6 мес. с 80%-ным охватом значительное число вакцинированных обратилось бы за помощью по поводу этих заболеваний в результате простого совпадения по времени. Поскольку по ряду заболеваний риск госпитализации молодых женщин намного выше, чем девочек-подростков, предпочтение следует отдавать вакцинации (в частности, против папилломовирусной инфекции) в подростковом возрасте.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Энцефалит и вакцинация против коклюша

Паническая волна опасения энцефалита в 70-х годах снизила охват вакцинацией против коклюша, что привело к эпидемии в ряде стран с большим числом серьезных осложнений. Проведенное в 1979 г. Британское исследование энцефалопатии (учет всех случаев в течение 1 месяца после прививки АКДС) дало неопределенные, статистически незначимые результаты; в последующие 10 лет не выявило различий в частоте серьезных остаточных изменений у привитых детей и в контроле. Эти и другие факты вселяют сомнения в возможность связи энцефалита с прививкой против коклюша. С 1965 по 1987 г. мы наблюдали всего 7 случаев энцефалита, расцененных как следствие АКДС; у части этих детей ретроспективно было диагностировано вирусное или дегенеративное поражение ЦНС. В последующие годы расследование всех подозрительных на энцефалит заболеваний их связи с вакцинацией АКДС не выявило, а выявлялась конкретная патология.

В США вопрос о связи прививок со стойкими изменениями ЦНС был вновь исследован (методом случай-контроль) на контингенте в 2 млн. детей 0-6 лет в течение 15 лет (1981-1995 гг.). Не было выявлено ассоциации между прививками (в течение 90 дней после АКДС или КПК) и патологией ЦНС. При исключении детей с заболеваниями ЦНС известной этиологии относительный риск развития поражения ЦНС в течение 7 дней после АКДС составил 1,22 (ДИ 0,45-3,1), а в течение 90 дней после КПК - 1,23 (ДИ 0,51-2,98), что указывает на отсутствие причинной связи. Видимо, дискуссию на эту тему следует считать закрытой.

[17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Энцефалопатия в поствакцинальном периоде

Природа энцефалопатии была недавно расшифрована: генетический анализ был проведен 14 больным с энцефалопатией в течение 72 ч после прививки вакциной с коклюшным компонентом (судороги, в половине случаев длительностью более 30 минут, в основном, клонические, в половине случаев на фоне температуры ниже 38°). В последующем у 8 детей была диагностирована тяжелая миоклоническая эпилепсия грудного возраста (ТМКЭ), у 4 - пограничная ее форма, у 2 - синдром Леннокса-Гасто.

Для ТМКЭ характерна мутация al в субъединице гена натриевого канала нейронов (SCN1A). Мутация была выявлена у 11 из 14 больных с энцефалопатией (у всех детей с ТМКЭ и у 3 из 4 детей с ее пограничной формой), причем генетический анализ родителей показал, что эти мутации были новыми в большинстве случаев. Эта работа показывает важность подобных исследований, поскольку они позволяют увидеть истинную причину развившейся патологии; введение вакцины и/или связанная с ней температурная реакция могут явиться триггером развития энцефалопатии у ребенка, имеющего генетическую предрасположенность к тяжелой эпилепсии.

[26], [27], [28], [29], [30], [31], [32], [33], [34], [35], [36], [37]

Синдром внезапной смерти детей и вакцинация

Поскольку появление новых вакцин, продолжает беспокоить публику, исследования этого вопроса продолжаются. Одна из последних работ на эту тему провела анализ возможной связи синдрома внезапной смерти детей с введением 6-валентной вакцины (дифтерия, столбняк, коклюш, ИПВ, Хиб, ВГВ). Сопоставление 307 случаев синдрома внезапной смерти детей и 921 контроля не выявил какой-либо ассоциации с прививкой, проведенной 0-14 дней ранее.

Широкое использование гриппозной вакцины у пожилых лиц сопровождается отдельными случаями внезапной - кардиальной - смерти пожилых людей после вакцинации. Так. В октябре 2006 г. в Израиле в 2 амбулаториях было зафиксировано 4 случая смерти пожилых людей (все старше 65 лет), получивших гриппозную вакцину. Это привело к временному прекращению вакцинации, которая была возобновлена через 2 недели - после доказательства отсутствия связи с ней смертельных исходов. Эти доказательства базировались на сопоставлении смертности пожилых (старше 55 лет) лиц с учетом возраста и наличия патологии. Оказалось, что смертность в период до 14 дней после гриппозной прививки в 3 раза меньше, чем в ее отсутствие.

В ноябре 2006 г. в Нидерландах также были зафиксированы 4 случая внезапной смерти после гриппозной прививки у лиц в возрасте 53, 58, 80 и 88 лет. Связь с вакцинацией на основании медицинских данных была признана крайне маловероятной, и это заключение нашло статистическое обоснование: было показано, что вероятность смерти, по крайней мере, одного человека в каждой их этих возрастных категорий в день вакцинации равен 0,016, что в 330 раз больше, чем вероятность, что никто в день вакцинации не умрет. Эти и подобные исследования явились основанием для продолжения вакцинации против гриппа, которую ежегодно получают более 300 миллионов человек во всем мире.

Отосклероз и коревые прививки

В макрофагах и хондробластах из воспалительного экссудата среднего уха лиц с отосклерозом повторно находили белки вируса кори, что поставило вопрос о возможной роди и вакцинного вируса в развитии болезни. Исследования в ФРГ показали однако, что повышение охвата вакцинацией против кори сопровождается существенным снижением частоты отосклероза - это может подтверждать связь его развития с корью, но никак - с вакцинацией.

Вакцинация против гепатита В и рассеянный склероз

Обвинение о связи рассеянного склероза с прививкой против гепатита В было выдвинуто в 1997 г. невропатологом, работающим в известной французской клинике, у жены которого это заболевание развилось через несколько недель после прививки. Тиражирование этого заявления привело к снижению охвата прививкой, очень популярной во Франции: к концу 1998 г было введено более 70 млн. доз вакцины, ее получили более 1/3 населения Франции и более 80% лиц 16-20 лет.

Противники прививок муссировали факт приостановки осенью 1998 г Минздравом Франции прививок против гепатита В в школах, что было связано с трудностями обеспечить необходимые разъяснения для родителей прививаемых школьников. Минздрав в то же время рекомендовал продолжить этот вид вакцинации детей, подростков и взрослых в медицинских учреждениях и кабинетах врачей.

Вопрос о безопасности вакцинации против гепатита В обсуждался на Консультативном Совещании ВОЗ в сентябре 1998 г. Наряду с данными из Франции и Англии, были рассмотрены результаты исследований из США, Канады, Италии. Совещание, рассмотрев 3 гипотезы, рекомендовало продолжать вакцинацию против гепатита В.

Гипотеза о совпадении по времени дебюта рассеянного склероза и вакцинации была признана наиболее вероятной, поскольку возрастно-половая характеристика случаев рассеянного склероза, развившегося вскоре после вакцинации, соответствует таковой больных, не вакцинированных против гепатита В.

В пользу гипотезы о роли прививки как пускового фактора у генетически предрасположенных лиц могло бы говорить некоторое повышение относительного риска развития рассеянного склероза после введения как гепатитной, так и других вакцин (ОР=1,3-1,8). Однако ни в одном из исследований это повышение не достигало уровня достоверности (95%-ный доверительный интервал 0,4-6,0), а в ряде из них повышения ОР не было найдено вообще.

Третья гипотеза - о причинной связи между гепатитной вакцинацией и рассеянным склерозом, была отвергнута, поскольку никакой связи между гепатитом В и демиелинизирующими заболеваниями никогда отмечено не было.

Поскольку противники вакцинации выдвигали обвинения в том, что вакцинация может способствовать развитию рассеянного склероза и в более поздние сроки, был сопоставлен вакцинальный статус 143 больных рассеянным склерозом с дебютом в возрасте до 16 лет с контрольной группой в 1122 детей того же возраста и места проживания. Было показано отсутствие связи вакцинации против гепатита В и начала болезни через 3 года после прививки (ОР 1,03, 95%-ный ДИ 0,62-1,69), а также для интервалов 1, 2, 4, 5 и 6 лет.

Полирадикулонейропатия Гийена-Барре и вакцинация

Этот вопрос был заново изучен в Великобритании в группе медицинских практик с 1,8 млн. зарегистрированными пациентами. За 1992-2000 гг. всего было 228 случаев полирадикулонейропатии Гийена-Барре со стандартизованным показателем заболеваемости 1.22 на 100 000 человеке-лет (95% ДИ 0.98-1.46) у женщин и 1.45 (95% ДИ 1.19-1.72) у мужчин. Лишь в 7 случаях (3.1%) начало полирадикулонейропатии Гийена-Барре пришлось на первые 42 дней после вакцинации: в 3 из 7 случаев -гриппозной. Таким образом, относительный риск развития полирадикулонейропатии Гийена-Барре в первые 6 недель после иммунизации составил всего 1.03 (95% ДИ 0.48-2.18), что указывает на полное отсутствие связи.

Мнение об ассоциации полирадикулонейропатии Гийена-Барре с массовой вакцинацией ОПВ (на основании сообщения из Финляндии) было опровергнуто после тщательного анализа. Оно не подтверждается и нашими наблюдениями за острыми вялыми параличами.

Наблюдение за безопасностью менингококковой вакцины Менактра у подростков в США не выявило существенных различий в частоте синдрома ПРИ между вакцинированными и не вакцинированными.

Вакцинация и гетерологичный иммунитет

Неблагоприятное влияние на охват прививками оказывают и представления о возможном отрицательном их влиянии на общую инфекционную заболеваемость. Этот вопрос особенно муссируется в связи с расширением использования комбинированных вакцин, вопреки опубликованным данным 90-х гг., например, о снижении частоты инвазивных бактериальных инфекций у детей, получивших АКДС. Четкие данные получены и о снижение общей заболеваемости детей в течение первого месяца после прививки.

Теперь Вы убедились, что осложнения после прививок очень редки?