Диплопии нет при поражении 3 нерва

Двоение всегда появляется при взгляде в определенном направлении. Это указывает на поражение ядра глазодвигательного нерва или определенной глазодвигательной мышцы. Чтобы определить эту мышцу, следует учитывать, что диплопия максимально проявляется при взгляде в том направлении, в котором пораженная мышца оказывает на глазное яблоко наиболее выраженный эффект движения (например, при поражении отводящего нерва справа с поражением правой наружной прямой мышцы двоение достигает максимума при повороте глазного яблока в правую сторону). Иногда при небольшом отклонении оси глазного яблока бывает вначале трудно понять, какой именно глаз не участвует в движении.

При этом следует обращать внимание на световые реакции роговицы. Если это не помогает, перед одним глазом помещают цветное стекло. Пациент оценивает в положении максимально выраженного двоения обычное и цветное изображение. То из них, которое оказывается более отклоненным от середины, представляет собой изображение, видимое пораженным глазом. На рисунке показаны виды отклонений оси глазного яблока при парезе различных мышц, управляющих правым глазом (перед пораженным правым глазом установлено цветное стекло). В таблице представлены характерные клинические при знаки пареза отдельных глазодвигательных мышц, а также поражения трех нервов, иннервирующих эти мышцы. С ее помощью можно определить пораженную периферическую структуру.

Постоянное двоение при повороте взора в определенную сторону с отклонением оси глазного яблока чаще всего является следствием поражения отдельного глазодвигательного нерва. При этом развивается характерная клиническая картина, соответствующая функции пораженного нерва. Ее основные признаки приведены в таблице и изложены ниже.

Положение глазных яблок, при котором появляется диплопия при правостороннем поражении глазодвигательного нерва, представлено в таблице. При этом возможен легкий экзофтальм, обусловленный отсутствием воздействия прямых мышц, оттягивающих глазное яблоко назад, и сохранным влиянием косых мышц, продвигаюших его вперед. Зрачковые нарушения и дифференциальный диагноз птоза при поражении глазодвигательного нерва -см. ниже. Внешний вид больного с поражением глазодвигательного нерва представлен на рисунке. Положение глазных яблок при диплопии, вызванной поражением глазодвигательного, отводящего и блокового нервов, отражено на рисунке.

С точки зрения топической диагностики в основе клинической картины изолированного поражения глазодвигательного нерва могут лежать патологические процессы в стволе мозга, субарахноидальном пространстве, кавернозном синусе, надглазничной щели, в глазнице или в самих мышцах.

К этиологическим факторам относятся травма, сосудистое поражение (включая аневризму) и опухоли — 50% всех случаев изолированных поражений глазодвигательных мышц. Примерно в 25% случаев причина, несмотря на тщательное обследование, остается невыясненной.

Ниже представлены важнейшие причины изолированных парезов глазодвигательных мышц:
• травма (анамнез; возможна гематома в виде очков; в редких случаях может иметь место разрыв глазодвигательного нерва);
• сдавление опухолью, особенно параселлярной (медленное нарастание пареза, нередко сопутствующее поражение 1-й ветви тройничного нерва и зрительного нерва) или

• в результате других объемных процессов, таких как аневризма сонной артерии над- или подклиновидной локализации (прежде всего наблюдаются поражение глазодвигательного нерва, медленное нарастание пареза, возможны боль и нарушение чувствительности в зоне иннервации 1-й ветви тройничного нерва, кальцификаты полулунной формы при рентгенологическом исследовании, иногда регистрируется острое начало в рамках субарахноидального кровоизлияния);

• артериовенозная фистула в кавернозном синусе (во многих случаях появлению симптомов предшествует легкая травма, наблюдается экзофтальм, иногда пульсирующий, всегда выслушивается синхронный с пульсом шум. выявляется застой в венах конъюнктивы и глазного дна);
• компрессионное поражение глазодвигательного нерва: ранним симптомом служит мидриаз, птоз нередко появляется раньше, чем парез мыши глазного яблока;

• общее повышение внутричерепного давления, при котором в большинстве случаев первым поражается отводящий нерв, но иногда и глазодвигательный (определяются признаки повышения внутричерепного давления; иногда может и не быть других симптомов, указывающих на локализацию патологического процесса);

• после люмбальной пункции (поражение отводящего нерва со спонтанным восстановлением), при синдроме первично сниженного ликворного давления (иногда сопровождается одновременным поражением нескольких черепных нервов);

• синдром Толосы—Ханта и паратригеминальный синдром Редера (очень болезненная наружная офтальмоплегия, иногда признаки поражения 1-й ветви тройничного нерва, спонтанное восстановление в течение нескольких дней или недель, быстрый эффект от применения кортикостероидов, редкие рецидивы);

• инфекционные заболевания, такие как дифтерия и ботулизм (нарушение глотания или аккомодации), а также параинфекционные проявления при других заболеваниях (также характерно спонтанное восстановление);

• побочное действие различных лекарственных препаратов, например, межъядерная или тотальная офтальмоплегия при применении трииикличе-ских антидепрессантов или фенитоина. а также нарушение саккадирующих движений и появление нистагма при приеме многочисленных других лекарств;
• неспецифические инфекции, сопровождающиеся лихорадкой (поражение отводящего нерва, прежде всего у детей);

• менингит (лихорадка, менингизм. признаки общего ухудшения самочувствия, поражение других черепных нервов, в том числе двустороннее) бактериальный, неопластический (например, лейкемический менингоз) и гранулематозный;
• в рамках туберкулеза или саркоидоза, которые могут вызывать изолированное поражение различных черепных нервов, особенно часто лицевого нерва;

• краниальная полирадикулопатия: как в рамках спинального полирадкулоневрита Гийена — Барре (генерализованный вялый, преимущественно двигательный тетрапарез с арефлексией, нередко поражение лицевого нерва, парезы глазодвигательных мышц);

• так и изолированная в виде синдрома Фишера (часто сопровождается только наружной двусторонней офтальмоплегией; атаксия и арефлексия, иногда поражение лицевого нерва, белково-кле-точная диссоциация в спинномозговой жидкости, повышение титра aHTH-Gqlb-антител);

• сахарный диабет (проявления диабета могут быть при этом умеренные, поражаются отводящий или глазодвигательный нервы, зрачки сохранны, парезы, сопровождается интенсивной болью, характерно спонтанное восстановление в течение трех месяцев, поражение обусловлено микроан-гиопатией с нарушением кровообращения в Vasa nervorum);

• офтальмоплегическая мигрень (мигрень в анамнезе, осложнения развиваются редко, всегда необходимо проводить поиск других этиологических факторов),
• рассеянный склероз (нередко при первом обострении, сопровождается нарушением движения глазного яблока), чаще наблюдается поражение отводящего нерва;

• изолированное поражение отводящего (особенно у детей) или глазодвигательного нерва, криптогенное и полностью обратимое (составляет до одной трети всех изолированных парезов глазодвигательных нервов).

В таблице перечислены различные синдромы, сопровождающиеся поражением наружных глазных мышц, а также некоторые синдромы, при которых в патологический процесс вовлечены другие черепные нервы.

Поражение отводящего нерва глаза — одна из офтальмологических патологий, которые имеют много общего с неврологическими нарушениями. При этом заболевании движения глазного яблока искажены. Часто бывает так, что оно не двигается, особенно при необходимости смотреть вправо. Расскажем подробнее об этом заболевании и его лечении.

• Патогенез заболевания
• Причины возникновения нейропатии отводящего нерва
• Симптомы патологии
• Диагностика нейропатии отводящего нерва
• Лечение нейропатии отводящего нерва

Патогенез заболевания

Отводящий нерв глаза входит в категорию волокон центральной нервной системы. Его основная функция — обеспечение подвижности зрительных органов. Нерв отвечает за движения глазных яблок, век, расширение и сужение зрачка. При нейропатии отводящего нерва происходит сбой в работе глазодвигательных мышц, нарушается связь с центральной нервной системой организма. Благодаря работе отводящего нерва человек может смотреть по сторонам, не поворачивая головы. Нарушение функционирования приводит к офтальмологическим патологиям, самой распространенной среди которых является страбизм — косоглазие.

Причины возникновения нейропатии отводящего нерва

Заболевание редко развивается самостоятельно. Обычно оно является следствием других болезней. Чаще всего нейропатия отводящего нерва возникает на фоне патологий сердечно-сосудистой системы, после черепно-мозговых травм и нейрохирургических операций. Гораздо реже недуг является врожденным. Случаи наследственной формы патологии не исключены, но в медицинской практике встречаются не так часто. К основным причинам развития нейропатии отводящего нерва врачи относят

• эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипотиреоз, гипертиреоз);
• неврологические патологии (остеохондроз шейных отделов позвоночника, рассеянный склероз, инсульт);
• осложнения инфекционных заболеваний (энцефалит, дифтерию, менингит);
• интоксикации организма (отравления этиловым спиртом, химикатами, алкоголем);
• хронические патологии артерий (атеросклероз, артериит, флебит);
• сердечно-сосудистые заболевания (варикоз, аритмия, стенокардия).

Врачи не всегда сразу могут определить, что именно стало причиной развития нейропатии отводящего нерва глаза. Диагностика этого заболевания часто проводится несколькими специалистами одновременно, среди которых: неврологи, кардиологи, эндокринологи, травматологи.

Болезнь легче выявить у детей, чем у взрослых. Одной из причин нейропатии отводящего нерва является гидроцефалия. Этот недуг позволяет врачам сразу провести процедуры, которые позволят диагностировать патологию.

Симптомы патологии

Нарушения, которые происходят в организме человека при этой патологии, затрагивают различные области. Степень поражения зрительного нерва также может быть разной у каждого пациента. Многое зависит от иммунной системы, общего состояния организма. Иногда бывает так, что нейропатия поражает глазодвигательный нерв полностью. В некоторых случаях происходит частичное нарушение его функций. Поэтому врачу очень важно детально проанализировать симптомы, которые могут быть разнообразны. К основным признакам недуга относятся:

• опущение века;
• болевые ощущения в глазах;
• неподвижность глазного яблока;
• снижение остроты зрения;
• расширенные зрачки;
• диплопия.

Распространенным следствием нейропатии отводящего нерва является гетеротропия. Обычно у пациента развивается сходящееся косоглазие. Чаще это происходит при запущенных формах патологии. Некоторые люди жалуются на повышенное давление, которое часто возникает из-за нарушений работы мозга. Головные боли — еще один распространенный признак этого недуга. Часто бывает так, что пациенты не обращают внимания на недомогание и связывают его с продолжительной зрительной работой.

Диагностика нейропатии отводящего нерва

Уровень развития медицинских технологий не вызывает проблем с диагностикой патологии. Нейропатия отводящего нерва не возникает стремительно. Ее развитие происходит постепенно. Диагностикой заболевания обычно занимается не только окулист, но и невролог. В первую очередь врач проводит опрос больного, собирает подробный анамнез, интересуется наличием других заболеваний.

Первое, что должен сделать врач, — установить причину возникновения нейропатии. Обычно для этого окулист проводит офтальмоскопию. Такая процедура позволяет детально проанализировать состояние глазного дна. Офтальмоскопию проводят для диагностики разрывов сетчатки, выявления истонченных участков нерва глаза, анализа состояния сосудов глазного дна. Для проведения процедуры окулисты используют офтальмоскоп или фундус-линзы.

При подозрении на нейропатию отводящего глазного нерва врачи часто назначают пациентам ангиографию сосудов глаза. С помощью использования флуоресцентного красителя и специальной камеры врач получает серию снимков, которые называются ангиограммами. На них изображены сосуды сетчатки глаза. Ангиография позволяет выявить патологии зрительного нерва, предрасположенность к закупорке сосудов, воспалительные процессы, проходящие в тканях глазного яблока.

Если состояние пациента тяжелое, врачи могут рекомендовать проведение магнитно-резонансной томографии или компьютерной томографии. Это исследование позволяет получить точные данные о состоянии тканей и сосудов глазного яблока. МРТ и СКТ-диагностика могут быть проведены взрослым и детям. Список противопоказаний к этим процедурам довольно мал, потому врачи часто назначают эти исследования своим пациентам.

Лечение нейропатии отводящего нерва

Терапия патологии во многом зависит от причин ее возникновения. Основа лечения этого недуга — укрепление мышц глазного яблока. Это позволяет активизировать кровоток. Для этой цели окулисты назначают глазные капли, среди них:

При возникновении болевых ощущений врачи назначают следующие лекарственные средства:

Эти препараты оказывают и обезболивающий, и противовоспалительный эффект, снимают спазм мышечной мускулутары, понижают возбудимость нервных волокон. Любые лекарственные средства должны быть назначены врачом. Он подберет поддерживающую суточную дозу, регулярность приема.

Очень важно поддерживать в тонусе мышцы глазного яблока. Для этого врачи рекомендуют пациентам выполнять гимнастику для глаз. Существуют специальные комплексы, которые направлены на лечение нейропатии отводящего нерва. Большинство из них включает такие упражнения, как зажмуривание, поочередное подмигивание, движения глазами в правую сторону.

Действия наружных мышц глаза представлены на рис. 1. Верхняя косая мышца глаза управляется блоковым черепным нервом, наружная прямая мышца — отводящим. Все остальные мышцы иннервированы глазодвигательным нервом, который также несет парасимпатические волокна к сфинктеру зрачка и подходит к мышце, поднимающей верхнее веко.

Рис. 1. Двигательные эффекты и иннервация наружных мышц глаза (левое глазное яблоко)

Обследование

Обследование пациента, находящегося в сознании, включает оценку слежения за объектом (палец врача, молоточек, ручка), передвигающимся в вертикальном и горизонтальном направлениях. Объект должен двигаться по траектории в форме буквы Н (а не по крестообразной), чтобы более точно оценить движения глазных яблок. Это позволяет исследовать функции наружных мышц глаза относительно независимо друг от друга (рис. 1).

Слежение глазами за объектом — лучший способ обнаружить имеющиеся нарушения, так как нормальное слежение обеспечивается целостностью всех проводящих путей, вовлеченных в содружественные движения глазных яблок. Элементы этой сложной системы могут быть обследованы отдельно с использованием других клинических методов:

• Саккады — быстрые перемещения взора; достигаются, если врач просит пациента быстро посмотреть вправо, влево, вверх или вниз
• Конвергенция — способность глазных яблок приспосабливаться к ближнему зрению содружественным сведением кнутри, в то время как слежение и саккады используют движение на постоянном расстоянии от глаз
• Оптокинетические движения наблюдаются при вращении цилиндра с перемежающимися белыми и черными полосами перед глазами пациента. В нормальном состоянии заметно медленное слежение, чередующееся с быстрыми корректирующими саккадами (оптокинетический нистагм). Эти движения отсутствуют у больного, с угнетением сознания. Исследование оптокинетического нистагма ценно для выявления симулированных расстройств сознания.
• Вестибулоокулярный рефлекс. В отличие от всех вышеописанных методов, требующих сохранного уровня бодрствования, этот тест может быть применен у пациента с угнетением сознания. Проводящие пути ствола головного мозга, в частности те, которые соединяют вестибулярные ядра (получают сигнал из вестибулярного аппарата во внутреннем ухе; см. ниже) с ядрами III, IV и VI нервов, могут быть исследованы следующими способами:

• реакция на движение головы (окулоцефалический рефлекс, или симптом головы куклы)
• реакция на введение холодной воды в наружный слуховой проход (калорический тест, рис. 2).

Рис. 2. Исследование вестибулоокулярного рефлекса, а — интактный ствол — поворот головы вызывает преходящее движение глазных яблок в противоположную сторону — окулоцефалический рефлекс, или симптом головы куклы. Указанный рефлекс также применим к вертикальным движениям глазных яблок при запрокидывании и опускании головы. Калорический тест — введение 50 мл холодной воды в наружный слуховой проход вызывает содружественное отведение глазных яблок в сторону раздражения; б — смерть мозгового ствола: отсутствие окулоцефалических и калорических реакций

Эти тесты важны для диагностики поражения ствола головного мозга у пациента, находящегося в бессознательном состоянии.

Расстройства движения глазных яблок и век

Симптомы

Пациент может предъявлять жалобы на опущение верхнего века (частичный или полный птоз).

Диплопия, или двоение, в неврологической практике возникает из-за несоосности глазных яблок, вследствие чего свет попадает на разные участки двух сетчаток и мозг не может совместить два изображения. Это случай бинокулярной диплопии, возникающей при обоих открытых глазах, его следует отличать от монокулярной диплопии, возникающей при взгляде одним глазом. Данное расстройство не является симптомом неврологического заболевания и может быть обусловлено офтальмологическим заболеванием (например, помутнение хрусталика) или, чаще, является функциональным дефектом.

Причина бинокулярной диплопии заключается в несбалансированности работы наружных мышц глаза и нарушении их иннервации. Диплопия всегда четко выявляется (или есть двоение, или его нет), однако может варьировать ее выраженность. Пациент может сообщить, в каком направлении раздваивается изображение — горизонтальном, вертикальном или наклонном.

Синдромы поражения

Основные нарушения глазодвигательной иннервации достаточно легко выявляются у пациента, находящегося в сознании, путем выявления классических синдромов с использованием теста слежения.

Паралич глазодвигательного нерва (III нерв)

Таблица 1. Причины поражения глазодвигательного нерва

В стволе головного мозга (опухоль, аневризма основной артерии)

Тенториальное вклинение (с угнетением сознания)

Аневризма задней соединительной артерии в кавернозном синусе (опухоль, аневризма, тромбоз)

Верхняя глазничная щель/орбита (опухоль, гранулема)

В стволе головного мозга

В нервном стволе — системные заболевания (диабет, гипертензия, гигантоклеточный артериит, туберкулез, узелковый полиартрит)

Нерв может быть поражен при воспалительных процессах, базальном менингите (туберкулез, сифилис, саркоидоз, раковая опухоль, лимфома)

Паралич блокового нерва (IV нерв)

Изолированный односторонний паралич передней косой мышцы может быть результатом легкой травмы головы. Пациент обычно испытывает двоение при ходьбе по лестнице вниз и старается держать голову склоненной, чтобы компенсировать диплопию. Паралич верхней косой мышцы выявляется при проведении соответствующего теста (см. ниже).

Паралич отводящего нерва (VI нерв)

Пациент не может отводить кнаружи пораженное глазное яблоко из-за неконтролируемого действия медиальной прямой мышцы, в крайних случаях это приводит к появлению сходящегося косоглазия. Диплопия появляется при взгляде в пораженную сторону с возникновением горизонтального раздвоения изображения. Изолированный паралич VI нерва обычно связывается с нарушением кровоснабжения нерва (поражение vasa nervorum) вследствие диабета или гипертензии. Восстановления функций нерва после таких микроваскулярных заболеваний происходит в течение нескольких месяцев. Паралич VI нерва также может быть ложным признаком локализации при повышенном внутричерепном давлении, так как нерв имеет большую длину и сложный путь прохождения сквозь кости черепа. Вследствие этого высок риск его повреждения из-за повышенного внутричерепного давления или объемного воздействия.

Синдром Горнера

Часть мышц, отвечающих за поднимание верхнего века, иннервируется симпатическими нервными волокнами. Вследствие этого поражение орального отдела симпатической нервной системы может проявляться частичным птозом вместе с миозом (сужение зрачков как результат паралича симпатических волокон, иннервирующих мышцу, распшряюшую зрачок). Другие признаки синдрома Горнера — глубокое стояние глазного яблока в орбите (энофтальм), снижение или отсутствие потоотделения на пораженной стороне лица (ангидроз) — встречаются реже. Источником симпатической иннервации зрачка является гипоталамус. Синдром Горнера может быть вызван поражением симпатических волокон на различном уровне (рис. 3).

Рис. 3. Причины синдрома Горнера, классифицированные в зависимости от уровня поражения симпатической нервной системы — от гипоталамуса до глазного яблока

Нистагм — непроизвольное ритмичное покачивающееся движение глазных яблок, возникающее при попытке фиксировать взгляд в крайнем вертикальном или горизонтальном направлениях, реже наблюдается при взгляде перед собой. Нистагм может происходить с одинаковой скоростью движения глазных яблок в обоих направлениях (маятникообразный нистагм), однако чаще медленная фаза (возвращение к исходному положению от направления взгляда) чередуется с корректирующей быстрой фазой — движением в обратном направлении (толчкообразный нистагм). Такой нистагм определяется как толчок в соответствии с направлением быстрой фазы, хотя это практически нормальные саккады, назначение которых — компенсировать патологический процесс, представленный медленным компонентом.

Классификация толчкообразного нистагма:

1. Проявляется только при взгляде в сторону быстрого компонента.
2. Проявляется в нормальном направлении взора (взгляд устремлен прямо вперед).
3. Проявляется при взгляде в сторону медленного компонента.

Нистагм может быть врожденным, в таком случае он обычно маятникообразный. Приобретенный нистагм может быть признаком заболевания внутреннего уха (лабиринта) (см. ниже), ствола головного мозга или мозжечка, а также может возникать как следствие побочного действия лекарственных препаратов (например, антиконвульсантов). Вращательный (ротаторный) нистагм наблюдается при поражении либо периферического (лабиринт), либо центрального (ствол мозга) отделов вестибулярного анализатора. Вертикальный нистагм, не связанный с приемом наркотиков, обычно указывает на поражение ствола головного мозга и имеет определенное значение для топической диагностики очага поражения (в области большого отверстия) в том случае, если быстрая фаза нистагма направлена вниз при взгляде вниз. Обычно пациенты не ощущают нистагма, хотя он может быть ассоциирован с системным головокружением (вертиго) (см. ниже). Иногда ритмичные движения глазных яблок при нистагме воспринимаются субъективно (осциллопсия), особенно часто при вертикальном нистагме. При этом пациент осознает, что окружающий мир неприятно передвигается вверх и вниз.

Межъядерная офтальмоплегия

Нормальный содружественный взгляд обоими глазами вправо или влево обусловлен согласованным действием наружной прямой мышцы одного глазного яблока совместно с обратным действием внутренней прямой мышцы другого. Анатомической основой содружественных движений глазных яблок является медиальный продольный пучок — полоска быстропроводящих миелинизированных нервных волокон, связывающих ядра отводящих нервов моста с контралатеральными ядрами, обеспечивающими иннервацию внутренних прямых мышц. Вследствие поражения этого проводящего пути утрачивается возможность содружественных движений глазных яблок — сохраняются условия для нормального отведения одного глаза кнаружи при невозможности движений другого глаза кнутри. Возможно также появление нистагма при взгляде в стороны, более выраженного у отводящегося кнаружи глаза. Такая комбинация симптомов известна как межъядерная офтальмоплегия и обычно встречается при рассеянном склерозе. Поражение медиального продольного пучка также может вызывать различное по вертикали стояние глазных яблок, при котором одно глазное яблоко стоит выше относительно другого во всех положениях.

Содружественный паралич взора

Полная или частичная утрата обоими глазными яблоками способности движений в определенном направлении вызывается надъядерным поражением проводящих путей, отвечающих за движения глазных яблок (надъядерный паралич взора). При этом страдают связи ядер III, IV и VI нервов с вышележащими структурами. Как правило, диплопия отсутствует, так как оптические оси могут оставаться выровненными относительно друг друга.

Поражение может быть обусловлено как сдавлением, так и разрушением соответствующих структур (например, кровоизлияние или инфаркт). Надъядерный паралич взора может быть хроническим и прогрессирующим, например при экстрапирамидных расстройствах. Если у больного с параличом взора при исследовании окулоцефалического рефлекса движения глазных яблок сохранены, имеет место, скорее всего, надъядерное поражение. Обширное повреждение ствола головного мозга или больших полушарий существенно влияет на уровень сознания, равно как и на состояние систем, отвечающих за движение глазных яблок, и может быть причиной сходящегося пареза взора (рис. 4). Центр, контролирующий движения глаз в горизонтальном направлении, находится в варолиевом мосту (высшие центры в полушариях головного мозга); центры вертикального зрения не так хорошо изучены, однако предположительно находятся в верхних отделах среднего мозга.

Рис. 4. Содружественный паралич взора. Направление отклонения диагностически ценно при определении очага поражения у пациентов с гемипарезом и нарушенным сознанием, а — парциальная эпилепсия с очагом патологической активности в одной лобной доле; глазные яблоки отклоняются в сторону пораженных конечностей, что не соответствует полушарию, в котором расположен эпилептический очаг; б — разрушение одной из лобных долей; глазные яблоки отклоняются от парализованных конечностей, поскольку центры, контролирующие движения глаз (лобный центр взора), в непораженном полушарии не посылают сигналов оказывать сопротивление; в — одностороннее поражение ствола головного мозга (в области паролиева моста); глазные яблоки отклоняются в пораженную сторону. Поражение расположено выше перекреста пирамид, поэтому гемипарез выявляется на стороне, противоположной очагу поражения. Однако очаг располагается ниже перекреста волокон от коркового центра взора, направляющихся к ядрам варолиева моста и контролирующих горизонтальные движения глазных яблок. В этой ситуации действие, не встречающее сопротивления глазодвигательного центра непораженной половины моста, приводит к отклонению глазных яблок в одноименную сторону

Сложные глазодвигательные расстройства

Комбинации параличей нескольких нервов, обеспечивающих иннервацию глазных яблок, могут быть различными (например, поражение III, IV и VI нервов, вызванное патологическим процессом в пещеристом синусе или переломом верхнего края орбиты), причины которого не установлены (например, поражение, ствола головного мозга неясной природы). Следует иметь в виду курабельную причину заболевания — миастению или поражение мышц глазного яблока вследствие заболевания щитовидной железы.

У многих пациентов с бинокулярной диплопией ее механизм выявляется при наблюдении за движениями глаз, когда выявляется слабость определенных мышц. В ряде случаев дефект выражен не так ярко и движения глазных яблок кажутся нормальными при осмотре, хотя пациент все равно отмечает двоение. В таких случаях следует определить направление, в котором диплопия наиболее выражена, а также установить, в каком направлении раздваивается изображение — горизонтальном, наклонном или вертикальном. Глаза по очереди прикрывают и отмечают, какое из изображений исчезает. Обычно ложное изображение (для пораженного глаза) более удалено от центра. Так, в случае оценки диплопии при одном прикрытом глазном яблоке у пациента с негрубым параличом правой наружной прямой мышцы, диплопия максимальна при взгляде вправо, при этом изображение раздваивается по горизонтали. При закрытом правом глазном яблоке изображение, удаленное от центра, пропадает, в то время как при закрывании левого, пропадает ближнее.

Неврология для врачей общей практики. Л. Гинсберг

• Симптомы
• Формы
• Причины
• Диагностика
• Лечение
• Осложнения и последствия
• Профилактика

Симптомы диплопии

• Ощущение раздваивания всех рассматриваемых предметов: это ощущение может возникать при центральном положении глаза, а также при взгляде в одну из сторон (вправо, влево, вверх, вниз), или оно может возникать в одном глазу.
• Косоглазие: отчетливо видимое или едва заметное отклонение глаза от нормального положения (в норме глаза поворачиваются синхронно и симметрично). Например, при попытке взгляда влево правый глаз поворачивается к носу, а левый глаз остается неподвижным. Визуально отмечается сведение глаз к носу, субъективно – ощущение раздваивания предметов по горизонтали.
• Характерная позиция головы, улучшающая зрение: у пациентов с диплопией существуют приспособительные реакции в виде поворота головы в какую-либо сторону, что улучшает четкость зрения (например, при слабости мышцы, отводящей правый глаз к виску, он постоянно повернут к носу). Пациент старается ходить с повернутой вправо головой и смотреть влево, так как при взгляде влево диплопия отсутствует.
• Головокружение.
• Нарушение ориентации в пространстве.

Формы

• В зависимости от плоскости, в которой происходит наибольшее раздваивание, выделяют:
  • горизонтальную диплопию;
  • вертикальную диплопию.

Причины

• В основе развития диплопии – нарушение синхронности движения глазных яблок. Может развиваться при поражении следующих структур:
  • черепные нервы, участвующие в движении глаз (глазодвигательный, блоковый, отводящий), которые снабжают нервными волокнами все глазодвигательные мышцы;
  • глазодвигательные мышцы — расположены вокруг глазного яблока, крепятся к глазнице и к глазу;
  • медиальный (задний) продольный пучок: структура нервных волокон, обеспечивающая координирование движений глазных яблок.
• Повреждение этих звеньев глазодвигательной системы возможно при следующих заболеваниях и состояниях:
  • острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт);
  • демиелинизирующие заболевания (связанные с распадом миелина – основного белка оболочек нервных волокон), например, рассеянный склероз;
  • иммунновоспалительные заболевания, например, синдром Миллера-Фишера, проявляющийся мозжечковыми нарушениями (шаткость походки, нечеткость движений), отсутствием рефлексов (выявляется при неврологическом осмотре) и диплопией (двоением в глазах);
  • миастения (глазная форма);
  • ботулизм;
  • черепно-мозговая травма с повреждением глазницы;
  • опухоли головного мозга, сдавливающие нервы, обеспечивающие движения глаз;
  • инфекционные повреждения нервов, обеспечивающих движения глаз, например, синдром Градениго, связанный с поражением отводящего нерва в полости черепа при гнойном воспалении среднего уха (также проявляется болью в половине лица и повышением температуры тела);
  • отравления: фосфором, солями тяжелых металлов, органическими растворителями, угарным газом;
  • сахарный диабет.

Врач невролог поможет при лечении заболевания

Диагностика

• Анализ жалоб и анамнеза заболевания:
  • как давно появились жалобы на двоение в глазах, головокружение;
  • какое событие предшествовало развитию этих симптомов (головная боль, тошнота или рвота, диарея (понос) или что-либо другое).
• Неврологический осмотр: оценка силы глазодвигательных мышц, наличия косоглазия, выявление наличия диплопии (и в какой плоскости она преобладает). Поиск признаков другой неврологической патологии (головокружения, птоза (опущения) верхнего века, сужения или расширения зрачка, отсутствия или снижения рефлексов).
• Прозериновая проба: введение лекарственного препарата – прозерина — при миастении приводит к уменьшению выраженности диплопии.
• Анализ крови: уровень глюкозы в крови для исключения сахарного диабета.
• Страбометрия: оценка наличия косоглазия и измерение угла отклонения глазного яблока.
• КТ (компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) головы: позволяет послойно изучить строение головного мозга, выявить какие-либо нарушения структуры головного мозга (опухоли, кровоизлияния, травматические повреждения).
• Возможна также консультация нейрохирурга.

Лечение диплопии

• Лечение направлено на причину, вызвавшую диплопию:
  • нормализация артериального (кровяного) давления и ноотропы (препараты, улучшающие питание головного мозга) при нарушениях мозгового кровообращения;
  • гормональные препараты (стероиды) и плазмаферез (удаление плазмы крови с сохранением клеток крови) при демиелинизирующих заболеваниях (связанных с распадом миелина – основного белка оболочек нервных волокон);
  • антибиотикотерапия при инфекционных поражениях головного мозга;
  • хирургическое удаление опухоли головного мозга;
  • введение противоботулинической сыворотки при ботулизме;
  • препараты, улучшающие нервно-мышечное проведение при миастении.

Осложнения и последствия

• Нарушение зрения: из-за отклонения глаза и постоянного раздваивания изображения его функция постепенно подавляется.

Профилактика диплопии

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ОЗНАКОМЛЕНИЯ

Необходима консультация с врачом

Mark S. Greenberg — Handbook of Neurosurgery, 2005г.
Никифоров А.С. — Клиническая неврология, 2002 г.
Пол У.Бразис, Джозеф К.Мэсдью, Хосе Биллер – Топическая диагностика в клинической неврологии, 2009 г.

• Выбрать подходящего врача невролог
• Сдать анализы
• Получить от врача схему лечения
• Выполнить все рекомендации