Дисфагия при болезни альцгеймера

Достаточно часто дисфагия является одним из симптомов заболевания центральной или периферической нервной системы. Для акта глотания требуется скоординированное действие множества мышц, работа сложных нервных путей. Дисфагия может стать следствием поражения коры головного мозга, базальных ганглиев, ствола головного мозга или мозжечка. Этиологическим фактором таких нарушений может стать нарушение мозгового кровообращения, травма головного мозга, доброкачественные или злокачественные опухоли, церебральный паралич, миастения, рассеянный склероз.

Также причиной дисфагии часто являются дегенеративные заболевания, например, болезнь Альцгеймера, болезнь Паркинсона, болезнь Гентингтона, болезнь Вилсона, боковой амиотрофический склероз, деменция (фронтотемпоральная, деменция с тельцами Леви, сосудистая), оливопонтоцеребеллярная атрофия, прогрессирующий надъядерный паралич. Наконец, к тяжелой дисфагии может привести ятрогенное повреждение волокон IX, X и XII пар черепных нервов.

Наиболее частой причиной нейрогенной дисфагии является острое нарушение мозгового кровообращения в коре головного мозга. При инсульте дисфагия обычно сочетается с гемиплегией. Тем не менее, в случае небольшого лакунарного инфаркта или поражения специфического отдела мозга дисфагия может быть единственным симптомом. У большинства пациентов, перенесших инсульт, функция глотания восстанавливается. Длительно сохраняющаяся дисфагия является неблагоприятным прогностическим фактором в отношении смертности и развития осложнений.

Соответственно, у всех пациентов с инсультом важно оценивать функцию глотания, а сам инсульт нужно включать в список возможных причин при проведении дифференциальной диагностики изолированной дисфагии.

Наиболее частой причиной периферической нейрогенной дисфагии является поражение IX, X или XII пар черепных нервов. Из них чаще всего встречается повреждение X пары, которое может произойти в ходе операций на основании черепа, позвоночника или во время каротидной эндартерэктомии. Повреждение возвратного гортанного нерва в большинстве случаев проявляется односторонним параличом голосовой складки, который может сочетаться с дисфункцией перстнеглоточной мышцы. При поражении верхних отделов блуждающего нерва дисфагия возникает чаще, потому что парализованная голосовая складка находится в латеральном положении, и смыкание голосовой щели становится невозможным. Гораздо важнее, что нарушение функции верхнего гортанного нерва приводит к потере чувствительности глотки и гортани, что сильно увеличивает риск аспирации.

а) Дифференциальный диагноз при нейрогенной дисфагии. Дисфагия является достаточно частым симптомом всех упоминавшихся выше расстройств. Из-за этого поиск истинной причины может стать затруднительным, потому что она может скрываться за сопутствующим неврологическим заболеванием. У пациентов с нейродегенеративными заболеваниями дисфагия обычно прогрессирует постепенно. Поэтому внезапное появление дисфагии или резкое ухудшение функции глотания должно стать поводом к поиску других причин, например, опухолей, стриктур, дивертикулов.

б) Обследование при нейрогенной дисфагии. У всех пациентов с дисфагией необходимо оценить наличие сопутствующих неврологических симптомов, например, дизартрии, притупления эмоций, небно-глоточной недостаточности, изменений зрения. Для диагностики возможных системных неврологических заболеваний требуется консультация невролога. И хотя у некоторых пациентов с дисфагией причину неврологических нарушений выявить несложно (инсульт, травма, ятрогенное повреждение нервов), некоторые заболевания могут начинаться исподволь, а дисфагия может оказаться одной из первых жалоб. Например, у пациентов с миастенией, заболеванием, которое поражает нервно-мышечные синапсы, выраженность дисфагии может прогрессировать в течение дня или во время приема пищи.

Нередко поражаются все мышцы гортани, полости рта и мягкого неба, а функция перстнеглоточной мышцы остается нормальной. Из-за небно-глоточной недостаточности пища может попадать в полость носа, речь становится гнусавой. При видеофлуороскопии определяется нарушение ротовой и глоточной фаз глотания. И хотя в основе миастении лежит формирование антител к никотиновым ацетилхолиновым рецепторам, тест на определение уровня антител имеет низкую чувствительность (60%). При наличии обоснованного подозрения на диагноз миастении нужно провести терапевтическую пробу с пиридостигмином. Если требуется дополнительная диагностика, можно провести одноэлектродную электромиографию. Другим примером является боковой амиотрофический склероз, при котором постепенная гибель моторных нейронов ведет к бульбарному параличу. По мере прогрессирования заболевания пациентам оказывается все сложнее проглатывать твердую пищу, поскольку мышцы не обладают достаточной силой для проведения нормальной ротовой и глоточной фаз глотания. Слабость и невозможность расслабления перстнеглоточной мышцы ведет к уменьшению просвета верхнего пищеводного сфинктера, что усугубляет дисфагию. Очень часто боковой амиотрофический склероз проявляется дисфагией, потерей речи, рецидивирующими эпизодами аспирационной пневмонии, которым часто сопутствует дизартрия (медленная, неразборчивая речь).

При подозрении на нейрогенную природу дисфагии пациентам рекомендуется проведение FEES, т. к. данный метод диагностики характеризует высокая чувствительность в отношении аспирации. Тем не менее, золотым стандартом диагностики все еще остается видеофлюороскопия с барием, которая, в отличие от FEES, позволяет непосредственно визуализировать ротовую стадию глотания, начало глотательного рефлекса и прохождение болюса по глотке.

Варианты нарушения глотания (дисфагии):
а Слюнотечение. б Ощущение кома в горле.
в Аспирация в гортань. г Регургитация.
д Одинофагия. е Послеглотательная аспирация.

в) Лечение нейрогенной дисфагии. Учитывая тот факт, что нейрогенная дисфагия может быть обусловлена множеством неврологических заболеваний, которые имеют центральную или периферическую природу, тактика лечения будет напрямую зависеть от этиологии. Основной целью лечения является предотвращение аспирации и нормализация питания. Если из-за выраженной дисфагии пациент теряет возможность удовлетворять свои потребности в пище, требуется наложение гастростомы.

Для уменьшения выраженности аспирации могут использоваться позиционные маневры и глотательные упражнения, которые уже обсуждались выше. Консистенция пищи во многом зависит от характера дисфагии, она должна подбираться таким образом, чтобы максимально упростить глотание. Для большинства пациентов с нейрогенной дисфагией жидкости представляют большую сложность, чем твердая пища. Следовательно, в подобных случаях нужно стараться повысить вязкость употребляемой жидкости.

Пациенты с ятрогенным повреждением блуждающего нерва (возвратного гортанного и/или верхнего гортанного) часто отмечают значительное улучшение функции глотания после хирургического лечения, направленного на улучшение смыкания голосовой щели (инъекционная ларингопластика, медиализационная ларингопластика с аддукцией черпаловидного хряща), а также после миотомии перстнеглоточной мышцы, в ходе которой уменьшается сопротивление верхнего пищеводного сфинктера.

В таких случаях полезной может оказаться и фарингопластика, позволяющая свести к минимуму скопление слизи в грушевидном синусе пораженной стороны. При системных неврологических заболеваниях и более диффузной нейропатии можно выполнить миотомию перстнеглоточной мышцы или введение в нее ботулотоксина, если при дисфункции перстнеглоточной мышцы сохраняются ротовая фаза глотания, перистальтика глотки и глотательные рефлексы. Но, к сожалению, у многих пациентов с нейрогенной дисфагией имеется нарушение описанных выше составляющих компонентов глотания, поэтому перстнеглоточная миотомия или терапия ботулотоксином окажутся неэффективными.

оценить риск дисфагии и ее связь со стадией
Болезнь Альцгеймера, а также взаимосвязь между риском
дисфагия и состояние питания и потребление калорий у пожилых людей с
Болезнь Альцгеймера.

образец состоял из 30 субъектов обоих полов с вероятными
Болезнь Альцгеймера. Стадия заболевания, состояние питания, энергия
потребление и риск дисфагии.

было обнаружено, что повышенный риск дисфагии связан с увеличением
на стадиях болезни Альцгеймера и что даже пациенты в раннем возрасте
стадии заболевания имеют небольшой риск развития дисфагии. Нет ассоциации
было обнаружено между статусом питания и риском дисфагии. Высокие уровни
неадекватного приема микронутриентов также были проверены у пациентов.

связь между дисфагией и развитием болезни Альцгеймера
был найден. Результаты указывают на необходимость мониторинга наличия
дисфагия и потребление микронутриентов у пациентов с болезнью Альцгеймера
болезни.

Старение населения является всемирным явлением и постоянной тенденцией. Количество
пожилые люди увеличились на 2,4% в период с 1950 по 2005 год, намного быстрее, чем общие
населения, темпы роста которого в период с 2000 по 2005 год составляли 1,2 процента.
число людей в возрасте 65 лет и старше в 2010 году составляло 7,3 процента населения мира
и, как ожидается, превысит число людей в возрасте до пяти лет в несколько больше, чем
десятилетие (1).

Старение сопровождается несколькими функциональными изменениями, включая нейробиологические.
Эти изменения в центральной нервной системе включают атрофию нейронных групп с
расширение хребтов и желудочков, снижение синаптической активности, снижение пластичности,
увеличение глиальной активности, накопление продуктов обмена, отложения
бета-амилоидного белка и грануловакуолярной дегенерации, которые появляются на ранней стадии
медиальные временные области и распространены по всему неокортексу (2). Эти изменения, особенно
последний, может развиться в некоторые типы деменции.

В настоящее время более 25 миллионов человек страдают от деменции, большинство из которых страдают от
Болезнь Альцгеймера (AD) и около 5 миллионов новых случаев деменции происходят в
год (3). Количество
люди с деменцией, как ожидается, удвоятся каждые 20 лет, а распространенность AD
почти удваивается каждые 5 лет после возраста 65 лет. Следовательно, поскольку это наиболее
распространенное прогрессирующее нейродегенеративное заболевание во всем мире, необходимо изучить
патофизиология этого заболевания, а также связанные с ним риски и проблемы
с ним (4-5).

Предыдущее исследование показало, что когнитивный дефицит, обнаруженный при неврологических заболеваниях,
такие как AD, могут привести к прерыванию настоящих и необходимых подготовительных действий
для глотания (6). Главный
изменения в глотании, обнаруженные у этих пациентов, — это лингвальная двигательная дисфункция,
отсроченный запуск глотательного рефлекса, неудачное пероральное моторное управление болюсом,
удержание пищи в долине и грушевидных пазухах, проникновение и аспирация
— особенно жидкостей, и отсутствие маститации (7).

Это нарушение глотания может привести к тому, что известно как дисфагия, которая является общей
клиническая манифестация у пациентов с деменцией типа Альцгеймера, затрагивающая около 28%
до 32% этих пациентов (8).
Расстройства глотания у пациентов с деменцией могут привести к риску недоедания
и смерти, из-за низкого потребления калорий и аспирации пищи (7). Дисфагия также была
коррелирует с развитием пневмонии, что является общей причиной заболеваемости
и смертность, особенно у пожилых людей с деменцией (9).

Исследования также показали, что пациенты с АД имеют худший статус питания, когда
по сравнению с контрольной группой без деменции, с потерей веса и,
недостаточное потребление калорий (10-12). Поскольку статус питания часто
инвалидность у пожилых людей с AD, питание и вмешательство в отношении
трудности при приеме пищи необходимы; важно отметить, что второй аспект
имеет отношение к клинической практике сестринского дела (13-14 лет).

Хотя наиболее значительные проблемы дисфагии обнаруживаются в умеренных и
тяжелые стадии AD, есть одно исследование, которое сообщает о трудностях глотания во время
на ранних стадиях заболевания (10). Это исследование ясно показывает повышенный риск дисфагии в
Однако пациенты с АД, однако, несколько исследований коррелировали дисфагию с развитием
этапов AD, недоедания и приема пищи у этих пациентов.

Это было кросс-секционное исследование, которое было частью более крупного проекта. Субъектами были
поступил в Программу оказания специализированной лекарственной помощи министерства Бразилии
Здоровье и проживали в Гуарапуаве, Парана, Бразилия. Исходная выборка состояла из
из 66 субъектов, из них 7 пациентов умерли до начала данных
коллекции, 11 изменен адрес и не были найдены, и 18 пациентов не были обнаружены в
адрес, записанный после трех попыток посещений в разные дни недели.
Таким образом, конечный образец состоял из 30 пациентов с диагнозом вероятного AD согласно
к критериям Национального института неврологических и коммуникативных расстройств
и инсульт и болезнь Альцгеймера и связанные с ними ассоциации расстройств
(NINCDS-ADRDA) (15).
средний возраст пациентов составлял 77 ± 9,3 года, а 60% (n = 18) составляли женщины. Данные
коллекция проходила в период с августа по октябрь 2011 года, в домах престарелых
предметы.

Оценка CDR (оценка клинической деменции) была оценена исследователем (здоровье
профессионально подготовленный в этом отношении), чтобы классифицировать стадию развития АД в
пациентов с этой патологией. Для каждой категории (память, ориентация, суждение
и решение проблем, общественные дела, дома и хобби, а также личный уход) оценка
(CDR 0), сомнительная деменция (CDR 0,5), умеренная
деменция (CDR 1), умеренная деменция (CDR 2) или тяжелая деменция (CDR 3) в соответствии с
установленные правила (16).

Питательный статус пожилого субъекта оценивали с использованием Mini Nutritional
Оценка (MNA) (18), в которой
значения менее 17 характеризуют индивидуума как недоедающие, от 17 до 23,5
как и риск недоедания, а с 23,5 до 30 — как нормальный статус питания.
MNA применяли опекун пациентов с CDR 2 или CDR 3.

Потребление пищи у пациентов оценивалось с использованием 24-часового отзыва, в котором опекун
предоставила информацию о времени, еде / напитках, типе препаратов и
количества пищи, потребляемой в течение 24-часового периода до собеседования.
потребляемые количества были оценены в мерах, единицах или частях домашних хозяйств. Все
сообщили, что продукты питания / напитки прошли диетический анализ, состоящий из значений энергии
(ккал), а также содержание макронутриентов и микронутриентов, выполненное с использованием
Avanutri® версии 4.0 (2010).

Значения, полученные для каждого питательного вещества, сравнивались с рекомендациями
Диетические справочные поступления — DRI, в зависимости от пола и возраста, поскольку нет
конкретные рекомендации для пациентов с AD. Соответствующий процент каждого
питательное вещество рассчитывали для каждого пациента, используя следующую формулу:

Соответствующий процент = количество питательного вещества, принятое в (г / мг / мкг) ÷ рекомендации
(г / мг / мкг) Х 100.

Дисфагия или невозможность глотать что-либо является симптомом ряда заболеваний и диагностируется у более чем 12% людей пожилого и старческого возраста. Этот патологический симптом развивается на фоне некоторых хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, центральной и периферической нервной системы. Лечение после постановки точного диагноза может быть как конструктивным, так и включающим оперативное вмешательство. В большинстве случаев прогноз умеренно позитивный.

Причины, из-за которых затрудняется прохождение пищевого комка через глотку по пищеводу в желудок делятся по нескольким типам. Если наблюдается дисфагия глотки, говорят о орофарингеальных расстройствах, если пищевода – гастроэзофагеальных. В зависимости от этиологии различают:

• причины механического сдавливания пищевода или глотки – быстрый рост доброкачественных или злокачественных опухолей, некоторые формы тонзиллита, дифтерия, аллергические реакции немедленного типа (анафилактический шок, отек Квинке), патологии щитовидной железы, деструктивные заболевания опорно-двигательного аппарата (шейный и грудной отделы позвоночника), закупорка глотки или пищевода каким-либо посторонним предметом и др.;
• нарушение иннервации глотки и/или пищевода – инсульт головного мозга, болезнь Паркинсона и Альцгеймера, другие нейродегенеративные заболевания.

Развитие дисфагии у пожилых может идти как по обструктивному, так и по дисрегуляторному пути. Иногда наблюдается сочетание этих двух ветвей патогенеза. Расстройства глотания, вызванные механическим сдавливанием пищевода или глотки, попадания в просвет инородного тела часто требуют хирургического вмешательства. Нарушения регуляции тонуса гладкой мускулатуры, отвечающей за процесс продвижения пищи от глотки до желудка, требуют консервативного лечения. В любом случае терапия, направленная на устранение симптоматики не эффективна без воздействия на первопричину – заболевания, спровоцировавшее возникновение дисфагии.

Если пациент обращается к врачу с жалобами на затрудненное проглатывание твердой пищи, дискомфорт, возникающий во время еды, специалист диагностирует 1 (начальную) фазу дисфагии. Без адекватной терапии состояние больного ухудшается, затрудняется проглатывание жидкости, дисфагия прогрессирует во 2 стадию. На 3 стадии теряется возможность проглатывания слюны. 4 стадия характеризуется полным отсутствием глотательного рефлекса и возможности что-либо проглотить.

Из сопутствующих симптомов диагностируют першение в горле, воспалительные процессы в глотке или пищеводе, сухой постоянный кашель без повышения общей температуры тела, осиплость голоса. Может появляется тупая среднеинтенсивная боль.

Постановка и уточнение диагноза происходит с помощью таких инструментальных методов анализа: фарингоскопия, рентген пищевода, эзофагогастроскопия, pH-метрия (суточная). Для оценки состояния ЦНС проводят компьютерную томографию или МРТ.

Схема лечения нарушения глотания без оперативного вмешательства включает в себя прием блокаторов кальциевых каналов (для снятия спазма), нитратов (оказывают расслабляющее действие), антисекреторных средств. При заболеваниях ЦНС, а также в период реабилитации после инсультов назначаются нейропротекторы, средства, улучшающие мозговое кровообращение.

Если причина дисфагии в дисфункции мышц, назначают специальные упражнения, чтобы заставить мышцы работать правильно.

Не зависимо от причины возникновения заболевания, пациентам необходимо придерживаться правил правильного питания, принимать пищу небольшими порциями. Нельзя есть всухомятку.

В ряде случаев дисфагия устраняется только оперативным путем. При отказе от операции прогноз становится строго неблагоприятным с высокой вероятностью летального исхода.

1. Физиология глотания
2. Причины
3. Классификация
4. Как проявляется
5. Как определяют тяжесть патологии?
6. Почему возникает у детей?
7. Диагностика
8. Осложнения
9. Лечение
10. Народные методы лечения

Физиология глотания

Глотание во время еды осуществляется человеком рефлекторно. Это означает, что мы не думаем и не напрягаем специально какие-либо части тела для обеспечения функции прохождения пищи из ротовой полости в желудок. Хотя можем заставить себя волевым решением проглотить, например, слюну, горькое лекарство.

В акте глотания физиологи различают 3 последовательных фазы:

• ротовую — начальную, контролируемую, инициируется центрами головного мозга, активизирующими своими импульсами глотательный аппарат, при этом содержимое рта заходит за небные дужки;
• глоточную — обеспечивается за счет непроизвольных движений, отвечает за вхождение пищевого комка в верхнюю часть пищеводной трубки и рефлекторное продвижение вниз;
• пищеводную — происходит внутри пищевода за счет перистальтических движений мышц, гарантирует транспортировку содержимого через кардиальный сфинктер в желудок.

Изучение изменений при глотании показало, что дисфагия пищевода как патологическое состояние — это нарушение либо функционального, либо органического характера на любой стадии процесса. Правильно лечить болезнь можно только разобравшись в виде поражения.

Причины

Временную (функциональную) дисфагию вызывает чрезмерное возбуждение некоторых корковых центров головного мозга. Ложные сигналы способствуют кратковременным спастическим сокращениям циркулярных мышц пищевода. Состояние провоцируется психическими заболеваниями, стрессами, сильными эмоциями.

Нервная дисфагия сопутствует другим проявлениям невроза: раздражительности, плаксивости, бессоннице. В таких случаях показано лечение у психоневролога. Применение успокаивающих методов помогает избежать нарушения глотания. Среди органических причин можно выделить заболевания пищевода и желудка, рта и глотки, щитовидной железы, сердца, головного мозга.

К наиболее значимым поражениям пищевода относятся:

Боль в пищеводе после еды

• воспаление (эзофагит);
• сужение за счет рубцов после ожога (щелочью или кислотой), аномалий развития, кардиоспазма, замещение соединительной тканью при склеродермии;
• гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — кислое содержимое желудка забрасывается обратным потоком в нижнюю часть пищевода, вызывает воспаление и раздражение;
• дивертикулы стенки — мешотчатые выпячивания за счет ослабления отдельных участков мышечной оболочки, бывают врожденными или образуются в результате длительного нелеченного воспаления;
• опухоли пищевода, желудка доброкачественного и злокачественного характера;
• ахалазия кардии — поражение работы кардиального сфинктера, вызывающее задержку перехода пищи из пищевода в желудок;
• травмирование проглоченным острым инородным предметом (рыбная кость, мелкая игрушка, пуговица) или при ранении грудной клетки.

Пищевод может сдавливаться снаружи увеличенными соседними органами: расширенными венами при портальной гипертензии (цирроз печени), аневризмой аорты, гипертрофированным сердцем, опухолью, исходящей из средостения, ростом щитовидной железы, ущемлением грыжевого отверстия в диафрагме.

Из болезней ротоглотки чаще встречаются следующие причины дисфагии:

• тяжелая ангина со значительным увеличением небных миндалин;
• опухоли;
• застрявшие инородные тела;
• выраженный отек как проявление острой аллергической реакции;
• неправильное расположение зубов, язвенный стоматит.

Функциональную дисфагию нужно отличать от нейрогенной, вызываемой болезнями головного мозга (опухоли, перенесенный инсульт), шейного отдела позвоночника. Объемный процесс в ткани мозга (включая гематому) располагается близко к продолговатому мозгу, где находится центр глотания, оказывает прямое давление или раздражение нейронов и их связей. Кроме того, нарушенное кровообращение в определенных участках мозга при ишемическом инсульте способно привести к параличу глоточных мышц.

Ядра продолговатого мозга образуют дыхательные, сосудодвигательные центры, руководят кашлем, рвотой, актом глотания и многими другими действиями организма

Дисфагия, как синдром, присутствует у пациентов с болезнью Паркинсона, рассеянным склерозом, детским церебральным параличом, миастенией. Врачи-инфекционисты наблюдают дисфагию при энцефалитах, ботулизме.

Классификация

В зависимости от давности признаков дисфагии выделяют: острую и хроническую стадию заболевания. Кроме функциональной и органической дисфагии, различают формы заболевания в зависимости от уровня поражения акта глотания.

Ротоглоточная или орофарингеальная — нарушается вхождение комка пищи в верхнюю часть пищевода из-за проблем мышечного аппарата глотки, иннервации, в соседних тканях (встречается у 80–85% больных). У молодых людей чаще связана с болезнями воспалительной природы, развитием мембран из соединительной ткани, кольцевидных образований. В пожилом возрасте причиной являются расстройства мозгового кровообращения (инсульт, паркинсонизм, старческая деменция).

Пищеводная — вызывается затрудненным прохождением пищи по пищеводной трубке, подразделяется на среднюю и нижнюю. Некоторые авторы выделяют еще глоточно-пищеводную форму, при которой изменения касаются непроизвольной фазы быстрого глотания.

В зависимости от течения, дисфагия может быть:

• постоянной;
• интермиттирующей (проявляется время от времени);
• прогрессирующей — наблюдается постепенное ухудшение состояния пациента.

Как проявляется

В зависимости от вызвавшей причины нарушенное глотание по категории можно рассматривать как отдельную патологию (первичную) или синдром дисфагии при определенном заболевании (вторичную). Нарушенный акт проглатывания пищи вызывает:

• боли за грудиной и в зоне эпигастрия;
• отрыжку пищей и воздухом;
• изжогу из-за регургитации (возврата содержимого из желудка) особенно при наклоне вперед, ночью, если ужин приходится на позднее время;
• осиплость голоса (дисфония);
• повышенное выделение слюны;
• чувство нехватки воздуха.

Пациенты обычно жалуются на трудности проглатывания жесткой, твердой пищи, улучшение при запивании или переходе на питание жидкими блюдами. Из-за нарушенных связей и последовательности физиологических процессов глотания содержимое рта попадает не в пищевод, а в дыхательные пути (нос, гортань, трахею). В ответ развивается спастическое сокращение, приступообразный кашель, удушье.

При ротоглоточной форме болезни пациенты всегда указывают на область шеи и горла, вызывающую затруднения

Для ротоглоточной формы характерны кашель, регургитация пищи через нос, гнусавая речь, возникновение приступов удушья, другие неврологические нарушения (двоение в глазах, нарушенная речь, опущение век). Имеет значение консультация невролога для выявления патологии черепно-мозговых нервов, обеспечивающих регуляцию глотания. Неврологи различают дисфагию при бульбарном (поражены центральные ядра) и псевдобульбарном нарушении (изменения локализуются в путях передачи импульса).

Трудности при глотании связывают с видом еды, временем приема пищи, предшествующей бессонницей, перенесенным волнением. После отдыха симптомы исчезают.

Как определяют тяжесть патологии?

В заболевании различают определенные степени дисфагии на основании подробного описания жалоб пациентов:

• I — человек испытывает трудности только при еде всухомятку или твердых продуктов;
• II — сухую и твердую пищу проглотить невозможно, а полужидкая и жидкая проходит свободно;
• III — можно глотать только жидкости;
• IV — совершенно невозможно что-либо проглотить.

В зависимости от степени вырабатывается тактика лечения дисфагии.

Почему возникает у детей?

Особенность дисфагии в детском возрасте — связь с расстройством недоразвитой нервной регуляции глотания. Заболевание может быть врожденным или приобретенным. Часто сопровождает церебральный паралич и аномалии развития.

Постоянство срыгивания должно вызвать беспокойство у родителей

Заподозрить первые признаки родители могут у грудничков по медленному приему пищи, отказу от сосок с большим отверстием, захлебыванию с кашлем при быстрой еде, лучшему состоянию при медленном кормлении, приспосабливанию головы малыша перед сосанием, затеканию молока в нос. Реже патология выявляется на фоне частых бронхитов и пневмоний, бронхиальной астмы.

Диагностика

Диагностика обеих форм дисфагии требует тщательного опроса пациентов с целью уточнения симптоматики, выявления связи и причин, установления уровня поражения акта глотания. Общие анализы крови, кала, мочи помогают выявить первичное заболевание, которое способствует дисфагии. Поэтому их следует провести для дифференциальной диагностики.

Обязательно изучаются результаты печеночных тестов, ЭКГ. Для выявления ротоглоточной формы основные критерии получают с помощью:

• Скринингового теста — пациенту дают выпить 150 мл воды, как можно быстрее, в это время врач считает количество глотков и время. Полученные данные позволяют рассчитать скорость проглатывания, объем глотка (средний). Точность диагностики, при снижении обоих показателей, обеспечивает в 95% случаев правильную диагностику.
• Исследования верхнего пищеводного сфинктера при рентгеноскопии во время проглатывания бариевой смеси.
• Ларингоскопии — методика осмотра задней стенки гортани.

Пищеводную дисфагию выявить особенно сложно из-за необходимости исключения многих заболеваний, способствующих образованию механического препятствия. Прежде всего врач должен убедиться в отсутствии злокачественного процесса.

В пользу опухоли говорят длительность дисфагии более четырех месяцев, прогрессирующее течение, выраженные симптомы при употреблении твердой пищи, а не жидкой, похудение пациента. При рентгенологическом исследовании с контрастированием выявляют нарушенные контуры пищевода, признаки язвы или новообразования, дивертикул, ахалазию и другую органическую патологию.

Эндоскопическим способом выявляют опухоли и нарушение внутренней структуры пищевода

Эзофагогастродуоденоскопия — позволяет визуально осмотреть внутреннюю поверхность пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, взять на исследование сомнительные ткани для биопсии. Двигательную функцию пищевода проверяют четырех- или восьмиканальным прибором (водно-перфузионным катетером), который по типу манометра замеряет показатели тонуса верхнего и нижнего пищеводных сфинктеров, грудного отдела.

Более точной считается методика, применяемая в специализированных центрах. Это манометрия, с высокой разрешающей способностью, и объемная 3D-манометрия. Удается получить не только показатели, но и цветное изображение волн перистальтики. Метод радионуклидной сцинтиграфии пищевода основан на замерах радиоактивности после проглатывания пациентом воды с примесью Технеция 99.

При нарушении сократимости замедляется выход радиоактивного вещества в желудок.

Для проведения дифференциальной диагностики могут понадобиться ультразвуковое исследование органов брюшной полости;магнитно-резонансная томография мозговых структур, электроэнцефалография мозга, консультации врачей гастроэнтеролога, невролога, отоларинголога.

Осложнения

Отсутствие лечения при дисфагии способствует формированию следующих осложнений:

• асфиксии (удушье) с остановкой дыхания;
• аспирационного воспаления легких, абсцесса;
• раковой опухоли в горле, пищеводе, желудке;
• выраженного воспалительного процесса в пищеводе (эзофагит);
• обезвоживания организма;
• алиментарной кахексии (последствия голода).

Лечение

В лечении ротоглоточной дисфагии с неврологическими и нейромышечными расстройствами имеется положительный опыт применения лекарственных препаратов только при миастении и болезни Паркинсона. В других случаях вся терапия направлена на предотвращение попадания пищи в дыхательные пути и дальнейшие осложнения.

Для этого пациентам рекомендуют:

• перейти на жидкую и мягкую пищу;
• приспосабливаться к питанию с помощью выбора позы.

Глотательные рефлексы активизируются путем добавления в пищу лимонной кислоты. Назначаются упражнения для переобучения глотательному акту. Для подавления кашлевого рефлекса рекомендуются препараты из группы ингибиторов ангиотензин-превращающего фактора. При высоком риске аспирации, невозможности питания через рот проводят зондовое введение пищи.

Больным после инсульта с ротоглоточной дисфагией приходится выводить гастростому (искусственное отверстие для вливания жидкой пищи непосредственно в желудок). С помощью хирургии устраняют спастическое сокращение мышц гортани.

Лечение пищеводной дисфагии требует щадящей диеты (переход на частый прием теплой жидкой пищи, маленькими глотками, отказ от алкоголя, жареных блюд, пряностей, острых приправ), предотвращения гастроэзофагеального рефлюкса с помощью препаратов, снижающих кислотность, противовоспалительных мер. При рубцовых и спаечных процессах проводят бужирование пищевода резиновыми трубками.

Механические препятствия удаляются только хирургическим путем. Объем вмешательства определяется индивидуально в конкретном случае.

Лечение народными средствами может дополнить другие методы, но не является основным. При функциональной дисфагии показаны растительные средства с успокаивающим эффектом (мята, валериана, пустырник, мелисса). Спазм снимает отвар ромашки, настойка красавки.

До лечения дисфагии нужно пройти полное обследование и выявить причину. Любые народные рекомендации следует обсуждать с врачом. Для предупреждения нужно своевременно лечить заболевания пищевода, следить за питанием.