Диссертации по вегетативной нервной системе

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.

Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.

На правах рукописи

АКАРАЧКОВА

Елена Сергеевна

РОЛЬ ВЕГЕТАТИВНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

В ПАТОГЕНЕЗЕ ГОЛОВНОЙ БОЛИ НАПРЯЖЕНИЯ

14.01.11 – Нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва – 2012

Научный консультант:

доктор медицинских наук Артеменко Ада Равильевна

Официальные оппоненты:

профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ЛФ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова,

доктор медицинских наук Камчатнов Павел Рудольфович

главный научный сотрудник лаборатории клинической патологии мотонейрона НИИ общей патологии и патофизиологии РАМН,

доктор медицинских наук, профессор Никитин Сергей Сергеевич

профессор кафедры неврологии и психиатрии ФПК и ППС ГБОУ ВПО Смоленская государственная медицинская академия,

доктор медицинских наук Рачин Андрей Петрович

Ведущая организация:

ГБОУ ДПОУ Российская медицинская академия последипломного образования

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Губский Леонид Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Головная боль напряжения (ГБН) является одним из наиболее распространенных неврологических заболеваний вообще и самым распространенным типом головной боли. В общей популяции на долю людей, страдающих ГБН, приходится до 80% [Stovner et al., 2007; Robbins, Lipton, 2010]; при этом пятая часть из них имеет хроническую ГБН, считая головную боль серьезной проблемой, значительно снижающей качество жизни [Куцемелов, Табеева, 2004; Lyngberg et al., 2005; Тарасова, 2008]. Большая распространенность ГБН среди лиц молодого трудоспособного возраста (с пиком распространенности в возрасте от 18 до 35 лет [Yoon et al., 2012]), высокая частота представленности коморбидных соматических и психиатрических расстройств [Вершинина, 1997; Рачин, Юдельсон, 2005; Вознесенская, 2006; Sacco et al., 2011], и связанные с этим нарастание дезадаптации и снижение качества жизни, определяют социально-экономические последствия, оказывая влияние как на самого страдающего ГБН и его семью, так и систему здравоохранения и общество в целом; что подтверждает актуальность проблемы ГБН [Филатова, 1996; Артеменко и соавтор., 2007; Рачин, 2007; Табеева, 2007; Pappagallo et al., 2007; Gureje, 2008; Данилов, 2009; Курушина, 2011].

В настоящее время остаются до конца не ясными патогенетические механизмы ГБН, среди которых обсуждаются первичная дисфункция церебральных антиноцицептивных систем и центральная сенситизация [Данилов с соавт, 2004; Алексеев, 2006; Коржавина, 2008; Латышева, 2009; Yildirim et al., 2011; Kaniecki et al., 2012; Sohn et al., 2012]. Но наименее изученным остается вопрос о роли коморбидных расстройств при ГБН и их влиянии на течение и прогноз заболевания. Многими авторами в качестве коморбидного расстройства при ГБН рассматривается вегетативная дисфункция, что традиционно для отечественной неврологической школы [Вейн, Колосова, 1994; Карлов, Яхно, 1995; Вейн, 2001]. Но в современных исследованиях коморбидных расстройств при ГБН основное внимание уделяется роли тревоги и депрессии [Mercante et al., 2011; Nappi et al., 2012; Robbins et al., 2012]. Однако, учитывая, что формирование и поддержание вегетативных нарушений связаны с изменением базисных адаптационных функций организма [Вейн, Соловьева, 1973; Баевский, 1995; Нечаева, 2003; Громова, 2006; Торшин, 2009; Nakao, 2009; Kumagai et al., 2012; Lucini, 2012], исследования вегетативной регуляции при ГБН являются несомненно актуальными, поскольку позволяют по новому взглянуть на патогенетические механизмы ГБН и разработать новые подходы к лечению.

Цель исследования: выявить вклад дисфункции вегетативной нервной системы в патогенез головной боли напряжения и в процесс ее хронизации.

Данная цель достигается решением следующих научных задач:

Выявить клинические особенности пациентов с эпизодическими и хроническими ГБН в зависимости от наличия/отсутствия вегетативной дисфункции с учетом данных анамнеза, степени дезадаптации качества жизни;
Выявить представленность и выраженность коморбидных расстройств при эпизодической и хронической ГБН в зависимости от наличия/отсутствия вегетативной дисфункции;
Оценить состояние ноцицептивных и антиноцицептивных систем на уровне ствола головного мозга по данным ноцицептивного флексорного рефлекса при эпизодической и хронической ГБН в зависимости от наличия/отсутствия вегетативной дисфункции;
Оценить представленность напряжения перикраниальных мышц у пациентов с эпизодическими и хроническими ГБН в зависимости от наличия/отсутствия вегетативной дисфункции;
Оценить тканевой баланс макроэлементов (кальций и магний) с помощью биохимического исследования у пациентов с ГБН в зависимости от наличия/отсутствия вегетативной дисфункции;
Провести оценку критерия риска хронизации ГБН с последующей разработкой предикторов хронизации ГБН на репрезентативной выборке больных;
На основании оценки риска хронизации ГБН разработать клинический алгоритм ведения пациентов с ГБН;
Оценить эффективность терапии магнийсодержащими препаратами у пациентов с ГБН с эпизодическими приступами.

Научная новизна исследования.

Впервые проведена интегральная оценка ГБН и уточнены механизмы участия ВНС в патогенезе головной боли напряжения.

В исследовании впервые проведен компаративный анализ взаимовлияния ГБН и вегетативной дисфункции (ВД), что позволило определить риск хронизации ГБН.

Впервые показано, что метаболические нарушения в виде тканевого Ca2+/Mg2+ ионного дисбаланса являются одними из возможных предрасполагающих факторов развития ГБН, которые у пациентов с ЭГБН являются обратимыми.

Впервые разработан диагностико-терапевтический алгоритм ведения пациентов с ГБН в зависимости от риска хронизации.

Впервые при ГБН показано, что терапия магнийсодержащими препаратами является обязательным условием метаболической коррекции тканевого Ca2+/Mg2+ ионного дисбаланса при ГБН с эпизодическими приступами, что предотвращает прогрессирование ГБН у лиц, находящихся в группе риска, и делает ГБН обратимым состоянием.

Практическая значимость. Продемонстрирована важная роль дисфункции ВНС в формировании, хронизации и персистировании ГБН.

Показана необходимость динамического наблюдения и проведения превентивного лечения у пациентов с эпизодической ГБН, находящихся в группе риска по развитию хронической ГБН, при наличии вегетативной дисфункции с клиническими проявлениями в 2-х и более соматических системах.

Разработан и внедрен в клиническую практику алгоритм оценки риска хронизации и ведения пациентов с ГБН с указанием роли медикаментозного и немедикаментозного лечения в зависимости от установленного риска хронизации. Данный алгоритм не требует дополнительных диагностических исследований, что снижает материальные и временные затраты при ведении пациентов с ГБН.

Внедрение в широкую врачебную практику алгоритма позволит врачу выявлять пациентов с высоким риском хронизации ГБН, а также определять оптимальную тактику оказания медицинской помощи, что в целом будет способствовать улучшению результатов лечения и адекватному использованию ресурсов здравоохранения РФ.

Представлена значимость терапии магнийсодержащими препаратами в предотвращении прогрессирования ГБН на самых ранних стадиях заболевания.

Разработанная на основе алгоритма индивидуальная комплексная программа лечения позволит снизить риск хронизации ГБН, а при наличии ХГБН повысить качество жизни пациентов и эффективность лечебно-профилактических мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

Дисфункция вегетативной нервной системы является высоко коморбидным расстройством при эпизодической ГБН и облигатным коморбидным расстройством при хронической ГБН, негативно влияет на степень дезадаптации, резко снижает качество жизни больных и значительно ухудшает прогноз заболевания;
Пациенты с эпизодической ГБН, имеющие умеренную или выраженную вегетативную дисфункцию с клиническими проявлениями в 2-х и более соматических системах, находятся в группе риска по прогрессированию заболевания с развитием хронической ежедневной головной боли;
Наличие вегетативной дисфункции у пациентов с ГБН ассоциируется с более тяжелым течением заболевания, но при этом отсутствует прямая связь с дисфункцией антиноцицептивных систем ствола мозга;
Процесс прогрессирования ГБН из эпизодической в хроническую форму проходит в несколько этапов с обязательным участием вегетативной дисфункции, при этом вклад других факторов (коморбидных расстройств) различен и зависит от этапа прогрессирования заболевания;
При ГБН выявлен тканевой ионный дисбаланс Ca2+/Mg2+, при коррекции которого показано значительное улучшение состояния больных с одновременным регрессом как болевых, так и вегетативных нарушений.

Материалы диссертационной работы используются в процессе обучения студентов 4 курсов, врачей-интернов, ординаторов, аспирантов на кафедре неврологии, нейрохирургии с курсом медицинской генетики ВолгГМУ, г. Волгоград, на кафедре неврологии и мануальной терапии КГМА, г. Казань.

Апробация диссертации. Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ и кафедры нервных болезней ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, сотрудников неврологического отделения ФГБУ ФНКЦ специализированных видов медицинской помощи и медицинских технологий ФМБА России 29 мая 2012 г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 78 печатных работ, из них 69 статей, в том числе 36 в журналах, рекомендованных ВАК, 9 тезисов.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания пациентов и методов исследования, 5 глав, отражающих результаты собственных исследований, в том числе практических рекомендаций, главы обсуждения полученных результатов, выводов, а также приложений и списка литературы. Работа изложена на 300 страницах, содержит 54 таблицы и 30 рисунков. Список литературы включает 373 источника, из них 65 отечественных и 308 зарубежных.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследовании приняли участие 361 человек, из них 301 пациент, из которых основную группу составили 248 пациентов с головной болью напряжения, группу сравнения - 53 пациента с вегетативной дисфункцией без головной боли. В группу контроля вошли 60 здоровых испытуемых.

Критерии исключения из исследования: 1) наличие других типов головных болей; 2) наличие текущего органического неврологического заболевания; 3) наличие эндогенного психического заболевания; 4) злоупотребление психотропными веществами и лекарственными препаратами для купирования острой боли; 5) наличие острого или хронического соматического заболевания в стадии обострения; 6) показатель личностной тревожности по шкале тревоги Спилбергера-Ханина выше 60 баллов; 7) показатель депрессии по шкале Бека выше 19 баллов.

Клинико-неврологическое исследование пациентов (n=301) носило одномоментный характер, после которого проводилось анкетное тестирование, а также исследование НФР (n=120); СА ВРС (n=301); исследование тканевого Ca2+/Mg2+ баланса (n=150). При оценке эффективности терапии магнийсодержащими препаратами у пациентов с эпизодической ГБН (n=105) исследование носило проспективный характер.

Методы исследования

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Группу контроля составили сопоставимые по полу и возрасту 60 здоровых испытуемых (Z 00) (15 мужчин и 45 женщин) в возрасте от 21 до 59 лет (средний возраст 34 (24;48) года).

Сравнительный анализ групп пациентов в зависимости от частоты ГБН и наличия/отсутствия вегетативной дисфункции позволил изучить 1) факторы в дебюте ГБН с помощью сравнения ЭГБН с группой здоровых лиц; 2) факторы, поддерживающие ГБН при сравнении групп ЭГБН и ЭГБН+ВД, а также ЭГБН+ВД и ВД; 3) факторы, способствующие прогрессированию и хронизации ГБН, с помощью сравнения групп ЭГБН+ВД, ЧГБН+ВД и ХГБН+ВД.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Актуальность. Вегетативные расстройства (их происхождение, клинические проявления и лечение) являются одной из актуальных проблем современной медицины. Функцией вегетативной нервной системы является удержание функциональных параметров деятельности различных систем в границах гомеостаза, т. е. поддержание постоянства внутренней среды; вегетативное обеспечение психической и физической деятельности, адаптация к меняющимся внешним средовым условиям. Практически не существует таких заболеваний, в развитии и течении которых, не играла бы важную роль вегетативная система. Знание основных вегетативных синдромов помогает диагностике и повышению качества лечения болезней, с расстройствами вегетативной нервной системы. Таким образом, немаловажное место в медицине принадлежит современным методам лечения вегетативной нервной системы, т.к. пусковым фактором возникновения болезней являются те или иные нарушения в этой системе (1, 2).

Цель: раскрыть основные принципы современных методов лечения вегетативной нервной системы.

Вегетативная нервная система, которая также называется автономной (systema nervosum autonomicum), контролирует следующие функции организма, такие как питание, дыхание, циркуляция жидкостей, выделение, размножение. Она иннервирует преимущественно внутренние органы и состоит из двух основных отделов: симпатического и парасимпатического. Совместная работа обоих отделов регулируется и контролируется корой головного мозга, которая является высшим отделом центральной нервной системы. Центры вегетативной нервной системы располагаются в головном и спинном мозге (3).

Таким образом, нарушение в какой либо структуре вегетативной нервной системы приводит к нарушению функций, что приводит к возникновению болезни в той или иной системе. Зная, где располагается патологический очаг, мы можем назначить адекватное лечение, используя современные методы, для достижения наибольшего эффекта.

Нарушения в вегетативной нервной системе – это очень частая проблема, с которой приходится сталкиваться современному человеку. Это сочетание эмоционально-психических расстройств с нарушениями со стороны сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной, мочеполовой систем. Лечение ВНС – процесс сложный, требующий индивидуального подхода и постоянной коррекции. Современные способы лечения включают в себя модификацию образа жизни, изменение подхода к профессиональной деятельности, коррекцию психо-эмоциональных расстройств, применение медикаментозных средств, в соответствии с развившимися синдромами. Для реализации всего лечебного комплекса может потребоваться невропатолог, терапевт, психолог (психиатр) (4, 6, 7).

Основные принципы современных методов лечения ВНС рассмотрим на примере ВСД. Прежде всего, перед началом лечения необходимо исключить другие заболевания различных органов и систем, которые могут давать симптомы, идентичные таковым при ВСД. Только после достоверно установленного диагноза можно приступать к лечению.Современный взгляд на устранение синдрома ВСД состоит в одновременном применении комплекса медикаментозных и немедикаментозных воздействий, причем последним принадлежит ведущая роль. К методам лечения ВСД относят:

– коррекцию психо-эмоциональной сферы;

– ведение здорового образа жизни;

– модификацию трудовой деятельности;

Коррекция психо-эмоциональной сферы

Здоровый образ жизни

Физиотерапевтические методы (6)

Среди немедикаментозных воздействий эта группа мер одна из наиболее эффективных. Физиотерапевтические процедуры успешно применяются не только при лечении больных с ВСД в условиях поликлиники или стационара, но и при проведении санаторно-курортного лечения. Наиболее часто используют электрофорез с разными фармакологическими средствами (кальцием, кофеином, мезатоном, эуфиллином, папаверином, магнием, бромом, новокаином), электросон, водные процедуры (душ Шарко или циркулярный, подводный душ-массаж, контрастные ванны), хлоридно-натриевые ванны, общие радоновые, сероводородные, йодобромные ванны, транскраниальную электроаналгезию, синусоидальные модулированные токи, гальванизацию, магнитотерапию, аэроионотерапию, инфракрасную лазеротерапию, УВЧ, тепловые процедуры (аппликации парафина и озокерита), грязелечение. Показаны иглорефлексотерапия и массаж. Курсовое применение физиотерапевтических методов позволяет устранить многие симптомы ВСД, иногда даже без дополнительного приема лекарственных средств внутрь.

Лекарственная терапия (7)

Фармакологический спектр применяемых препаратов огромен в связи с многообразием симптомов заболевания. Одновременное назначение большого количества препаратов может нанести вред больному, поэтому для каждого больного создается программа приема лекарств в определенной последовательности, которая корригируется в процессе лечения. Препараты, применяемые для лечения, можно разделить на следующие группы:

– успокоительные – предпочтительнее растительные средства (валериана, пустырник) и их комбинации (дормиплант, ново-пассит, нотта, фитосед, персен, седафитон, нервофлукс и др.). Возможны комбинации растительных препаратов с барбитуратами (особенно при сопутствующих нарушениях сна): барбовал, валокордин, корвалол, корвалтаб и др.;

– транквилизаторы – применяют при более выраженных расстройствах эмоциональной сферы, сопровождающихся чувством тревоги и напряжения. Среди них популярными являются гидазепам, грандаксин (тофизопам), буспирон, мебикар (адаптол), афобазол. При еще более выраженных проявлениях показаны диазепам (сибазон), феназепам;

– нейролептики – используются для снижения чувства нервозности, агрессивности, раздражительности и вспыльчивости, тревоги и страха, нормализации сосудистого тонуса и артериального давления. Применяют ридазин (сонапакс, тиорил), эглонил (сульпирид), рисперидон (нейриспин, рисполепт). И транквилизаторы, и нейролептики должны назначаться только врачом и применяться строго по показаниям в течение определенного промежутка времени;

– снотворные – нормализующее влияние на сон оказывают и растительные успокоительные средства, и транквилизаторы, и некоторые нейролептики. Среди непосредственно снотворных препаратов можно отметить золпидем (ивадал), зопиклон (соннат, сомнол), залеплон (анданте), дормикум, радедорм, донормил, мелатонин. Эту группу лекарственных средств назначают на небольшой промежуток времени (обычно 7-14 дней) при крайней необходимости;

– антидепрессанты – применяют у больных со сниженной мотивацией, астенией и депрессией. Они улучшают настроение, уменьшают тоску, косвенным образом нормализуют сон. Это такие препараты как сиднофен, коаксил, флуоксетин (прозак), сертралин (золофт, стимулотон), пароксетин (паксил), амитриптилин, людиомил, симбалта;

– препараты, улучающие кровообращение, – кавинтон (винпоцетин), оксибрал, стугерон, пентоксифиллин (трентал);

– препараты, снижающие артериальное давление (гипотензивные), – бисопролол (конкор), атенолол, метопролол, анаприлин. Из растительных средств с этой целью применяют препараты валерианы, зверобоя, боярышника, настойку пиона, душицу, мелиссу, калину и др.;

– препараты, повышающие артериальное давление, – кофеин, мезатон, большинство растительных адаптогенов (настойка лимонника, родиолы розовой, женьшеня);

– препараты, влияющие на метаболизм в сердце, применяются для уменьшения болей и неприятных ощущений в области сердца: милдронат, рибоксин, настойка боярышника. При нарушениях ритма (увеличении частоты сердечных сокращений) показаны аспаркам, панангин, конкор, барбовал, корвалдин;

– при повышении внутричерепного давления – диакарб, лазикс (фуросемид), препараты петрушки, можжевельника, крапивы, мочегонные травы;

– вегетотропные препараты – белласпон, беллатаминал. Они обладают комбинированным действием, влияют и на психо-эмоциональное состояние, и на болевой синдром, и на потливость, снимают симптомы как со стороны симпатической, так и со стороны парасимпатической нервной системы. Также в качестве вегетотропного препарата может быть использован платифиллин;

– антиоксиданты – мексидол, кратал, витрум-антиоксидант, янтарная кислота;

– витамины — показаны как поливитаминные комплексы с общеукрепляющей целью, так и изолированный прием витаминов Е, А, С, группы В (нейровитан, мильгамма, неуробекс, нейрорубин);

– адаптогены – это группа лекарственных средств, повышающих стрессоустойчивость организма. Они обладают антиастеническим действием, способны повышать артериальное давление и тонус сосудов, повышают неспецифический иммунитет: женьшень, родиола розовая, лимонник, элеутерококк, заманиха, аралия, левзея сафлоровидная. Общетонизирующим действием обладают препараты, содержащие спирулину, фенхель, тимьян, ламинарию.

Таким образом, для лечения разных симптомов нарушения ВНС используют разнообразный арсенал средств. Многие препараты одновременно влияют на несколько симптомов (например, настойка боярышника обладает седативным эффектом, уменьшает боли в сердце и снижает артериальное давление). Следует помнить, что только лечащий врач может подобрать правильную комбинацию из лекарственных препаратов. Процесс выздоровления во многом, если не почти на 100%, зависит от самого больного, его позитивного настроя и желания преодолеть недуг. Оставленная без внимания болезнь может трансформироваться в более тяжелое и трудноизлечимое заболевание .Поэтому больным обязательно нужно обращаться к врачу, чтобы вернуть себе полноценную жизнь и уберечь организм от новых заболеваний.(3,6,7)

Пространственная организация биологической системы традиционно изучалась в основном с морфологической точки зрения. Однако, элементами биологического пространства являются не только морфологические структуры, но и пространственно распределенные в них параметры физиологических процессов организма. Пространственная организация живой системы представляет собой совокупность взаимодействующих между собой гетерогенных структур, объединенных функциями, иерархически упорядоченными в пространстве [3].

Общая структура пространственно-временной организации организма сохраняется при экзогенных воздействиях, что дает возможность говорить об устойчивости системы к неблагоприятным условиям внешней среды. В этой связи изучение механизма компенсаторно-приспособительных реакций организма должно осуществляться при обязательном исследовании вклада отдельных элементов пространственно-временной организации живой системы в общий адаптационный процесс.

Диагностика состояния адаптационных механизмов человека является важной задачей современной медицины. В многочисленных работах по адаптации отмечается, что наиболее быстро реагирующим звеном в адаптационных реакциях организма является система кровообращения, а вариабельность сердечного ритма наиболее полно отражает изменение напряжения деятельности регуляторных систем при различных состояниях [1, 5].

В сердечно-сосудистой системе наблюдается четкое проявление пространственно-временных параллелей. Так, в сердце имеются пространственно обособленные генераторы ритма с различной пейсмекерной активностью, создающие каскад внутрисердечных ритмообразовательных структур с нисходящим градиентом автоматии [2]. Пространственную ориентацию имеет также многоконтурная и многоуровневая нейрогуморальная система, управляющая ритмообразовательным процессом сердца. В системе нервной регуляции ритма сердца выделяют центральный и периферический контуры, которые представлены симпатическим и парасимпатическим звеньями вегетативной нервной системы, гемодинамическим центром, внутрисердечными механизмами. Каждая из этих структур вносит свои коррективы в функционирование синоатриального узла. В связи с этим одной из актуальных задач современной физиологии и кардиологии является изучения механизмов формирования ритма сердца с учетом пространственной и временной организации биологической системы.

Целью нашей работы является комплексное изучение пространственно-временных взаимоотношений механизма регуляции ритмообразовательного процесса сердца с учетом вегетативного статуса в условиях относительного функционального покоя, а также при физических и умственных нагрузках.

Для достижения поставленной цели нами были сформулированы следующие задачи:

Определить гемодинамические и антропометрические показатели у испытуемых в состоянии покоя с последующим расчетом интегральных показателей.
Исследовать взаимосвязь между временными и пространственными характеристиками системы формирования сердечного ритма у человека с различной активностью вегетативной нервной системы в условиях функционального покоя.
Исследовать пространственно-временной статус механизма регуляции сердечного ритма у испытуемых при физической нагрузке средней интенсивности.
Исследовать пространственно-временной статус механизма регуляции сердечного ритма у испытуемых при интеллектуальной нагрузке.

Материалы и методы

Известно, что частотные компоненты спектра ВСР отражают вклад различных контуров регуляции в управление ритмообразовательным процессом. Так, HF (высокочастотные волны спектра ВСР) - отражают уровень активности парасимпатического звена регуляции; LF (низкочастотные волны) - отражают уровень активности гемодинамического центра; VLF (очень низко частотные волны) - отражают уровень активности симпатического звена регуляции.

В качестве временных параметров ритмообразовательного процесса сердца нами были использованы частота сердечных сокращений, наиболее часто встречающийся кардиоинтервал (мода) и разброс кардиоитервалов.

Полученные результаты статистически обработаны по программе электронных таблиц EXCEL в системе WINDOWS. Использовался t - критерий Стъюдента; корреляционный анализ.

У всех испытуемых, находящихся в условиях относительного функционального покоя, гемодинамические показатели и показатели анализа вариабельности сердечного ритма соответствовали возрастной норме. Адаптационный потенциал сердечно-сосудистой системы (Баевский, Берсенева) у подавляющего большинства испытуемых соответствовал удовлетворительной степени адаптации. Тонус парасимпатической нервной системы (по Кердо) преобладал у 24,4% испытуемых, тонус симпатической нервной системы у 33,6%, баланс между отделами вегетативной нервной системы наблюдался у 42% испытуемых. Деление испытуемых на группы по типам вегетативной регуляции (по Н.И.Шлык) позволили сформировать 4 варианта: с умеренным преобладанием автономной вегетативной регуляции (УПАР) (40% обследованных), с выраженным преобладанием центральной регуляции (ВПЦР) (37% обследованных); с умеренным преобладанием центральной регуляции (УПЦР) (18% обследованных) и выраженным преобладанием автономной регуляции (ВПАР) (5% обследованных).

Для изучения пространственно-временной характеристики механизмов регуляции ритмообразовательных процессов сердца в условиях функционального покоя мы провели корреляционный анализ между временными параметрами деятельности сердца и показателями ВСР, которые отражают вклад различных контуров регуляции в управление ритмообразовательным процессом (табл.1). Обращают на себя внимание сильные корреляционные связи, выявленные между разбросом максимальных и минимальных значений кардиоинтервалов и мощностью высокочастотных, низкочастотных и очень низкочастотных волн спектра ВСР в абсолютных величинах. Полученный результат закономерен, потому что при расчете мощности спектра волн ВСР учитывается разброс кардиоинтервалов.

Корреляционные связи между временными характеристиками ритма сердца и показателями суммарной мощности компонентов спектра вариабельности сердечного ритма у студентов в покое, после физической и интеллектуальной нагрузок

Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Из группы больных с нервно-психическими заболеваниями 20,12 % пациентов освидетельствованы в связи с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, из них профессионально негодными признаны 64,51%. Среди работников железнодорожного транспорта, страдающих соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, признанных негодными в работе по своей профессии, 40,0 % составляют работники I группы (машинисты, водители и их помощники).

3. При скрининговом обследовании 2063 работников железнодорожного транспорта диагностические функциональные нарушения вегетативной регуляции выявлялись преимущественно в VII профессиональной группе (работники, осуществляющие профессиональную деятельность в условиях повышенной опасности и стрессогенности) и в группе пути, при самооценке в 16,6% случаев, при кардиоинтервалометрии - в 24,3%.

Психовегетативно-висцеральные расстройства среди работников с наименьшим стажем работы по своей специальности чаще регистрировались в группе пути (9,3±3,6 лет). У машинистов вегетативные расстройства впервые выявлялись при стаже работы 9,0±1,8 лет. В группе управления расстройства впервые выявлялись при стаже 7,3±1,1 лет.

Анализ вегетативных расстройств показал, что наиболее актуальными для пациентов во всех группах являлись кардиоваскулярные расстройства, цефал-гии, астенические проявления, сенсорные и вазомоторные реакции в дистальных отделах конечностей. В меньшей степени выявлялись гипервентиляционные расстройства и нарушения функции желудочно-кишечного тракта.

Наибольшее количество диагностических мономодальных синдромов на одного работника железнодорожного транспорта выявлялось в группе пути (46,2%), сопровождающей поезда в пути следования (44,9%) и группе управления (50,9%).

Функциональные диагностические вегетативные расстройства в профессиональных группах первой и второй категории работников железнодорожного транспорта при самооценке регистрируются в диапазоне от 13,1% до 24,1% выборки, а с использованием метода кардиоинтервалометрии от 21,4% до 30,0%.

Прогнозируемый объем помощи работникам Дальневосточной железной дороги, страдающим соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, может составить, в зависимости от профессиональной группы, от 13,1% до 30,0% общей численности работников, или 3583 - 5085 человек в год.

4. Психопатологическая структура соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы была представлена основными клинико-психопатологическими синдромами невротического регистра: астенический, ипохондрический, агрипнический, депрессивный.

В 45% случаев у пациентов с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы выявлена полиморфная невротическая симптоматика, сочетание различных психопатологических расстройств (тревоги, депрессии, астении и т. д.), что соответствует концепции коморбидности.

Выявлена акцентуация психопатологических расстройств при различных вариантах соматовегетативных расстройств. Установлена витальная значимость: функциональное нарушение сердечно - сосудистой системы доминирует при тревожных расстройствах, нарушение функции органов дыхания и желу-дочпо-кишечного тракта в нижней части - при депрессивных расстройствах.

При эйтоническом типе вегетативного регулирования преобладают защитно-компенсаторные реакции, сохранность социального поведения, незавершенность симптоматики с превалированием астенических проявлений. При симпа-тикотоническом типе - преобладает симптоматика невротических депрессивных (тревожных) расстройств. При парасимпатикотоническом типе — преобладает симптоматика невротических депрессивных (тоскливых) расстройств.

Доминирующий паттерн вегетативной регуляции формирует невротическую симптоматику, проявляющуюся в неблагоприятных условиях.

5. При анализе причин, способствующих развитию и проявлению сомато-формной дисфункции вегетативной нервной системы, выделены три группы факторов риска заболевания: предиспонирующие (наиболее существенные) и составлют (81,7 - 99,7%), преципитирующие - (57,3% - 75,3%). Менее актуальными являются микросоциальные факторы - от 37,0% до 42,0%.

В эксплутационной деятельности работников транспортных систем факторы риска определяют изменения форм адаптационной активности организма: физической, физиологической, психофизиологической и социально-психологической.

В декомпенсации болезненных нарушений большую роль играют психогенные факторы и личностно-типологические особенности больных. Хроническое эмоциональное напряжение, сопровождающее транспортных работников на протяжении всего профессионального маршрута, формирует процессы психофизиологической дезадаптации.

6. Вегетативные нарушения при соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы включают: расстройства системной и регионарной гемодинамики, функциональные изменения внутренних органов, сочетающиеся с деза-даптивными феноменами и эмоциональными нарушениями. Психопатологические и вегетативные нарушения развиваются параллельно и представляют единый процесс, связанный с системным нейродинамическим дисбалансом.

Оценка состояния вегетативной нервной системы при соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы обнаружила значительные вегетативно-нейродинамические расстройства в развернутой клинической стадии заболевания с перманентными вегетативными нарушениями, свидетельствующими о нарушениях гомеостаза и адаптивных реакций.

Использование метода дифференцированной количественной оценки над-сегментарных и симпатико-парасимпатических соотношений с помощью спектрального анализа ритма сердца позволяет верифицировать клинические проявления заболевания в группе больных с эйтоническим типом вегетативной регуляции, определяемым по статистическим параметрам кардиоинтервалометрии.

Кардиоинтервалометрия с анализом статистических параметров, параметров спектрального анализа и переходного процесса может использоваться для предикции успешности фармакотерапии при соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы.

7. Установлена корреляционная связь между профилем доминирующего паттерна вегетативной активации, выраженностью и характером динамики невротической симтоматики, формирующейся в экстремальных условиях. Специфическая патологическая интеграция психологических, нейрофизиологических и вегетативных параметров позволила выявить определенный психофизиологический паттерн изменений. Вегетативное прогнозирование с использованием кардиоинтервалометрии позволяет быстро и достаточно точно оценить вероятность соматовегетативных и психопатологических расстройств.

8. При электроэнцефалографическом исследовании выявлена зависимость между тонусом вегетативной нервной системы и биоэлектрической картиной активности коры головного мозга.

При эрготропной напряженности регистрируются активация восходящей активирующей системы, что вызывает десинхронизационные сдвиги, нарушение зонального распределения альфа-ритма, усиление тета-ритма. Реакции активации и усвоения ритма значительно ослаблены, в 65,0 % случаев отсутствуют.

Перевозбуждение стволовых ретикулярных структур проявляется усилением восходящих активирующих ретикулярных влияний, являясь паттерном пара-симпатикотонии: гиперсинхронный альфа-ритм, при парасимпатикотонии выраженного характера может достигать 120-150 мкв, при парасимпатикотонии умеренного характера амплитуда альфа-ритма достигает верхней границы референтной величины, модуляции сглажены, зональное распределение сохранено.

9. Успешному выявлению лиц, страдающих соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, с потенциальной предрасположенностью к социальной и профессиональной дезадаптации, способствует интегрированный подход: методы клинической психиатрии, неврологии, нейрофизиологии при сопоставлении с результатами клинического наблюдения в комплексной совокупности.

Алгоритм профессионального исследования соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы состоит из нейровегетативного скрининга, психометрических и нейрофизиологических методов. Актуальность диагностического алгоритма заключается в предоставлении возможности определить функциональное состояние человека, индивидуально-типологические особенности реакций организма и отклонения от нормативных.

Клинико-практическое значение интегрированного подхода к диагностике соматоформных расстройств вегетативной регуляции заключается в создании предпосылок для медико-психологического сопровождения профессиональной деятельности, выработки конкретных рекомендаций по профориентации, раннему профессиональному самоопределению и кадровому отбору.

10. Мультидисциплинарный подход к изучению соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы, дифференцированная диагностика нарушений вегетативной регуляции, детальная оценка психопатологического статуса больных, адекватный подбор психофармакологических препаратов направленного нейровегетотропного действия способствуют эффективной реабилитации больных с соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы.

Программы, направленного адекватного нейровегетотропного действия с индивидуальным подбором фармакологических препаратов, позволяют успешно корригировать распространенное социально-дезадаптирующее страдание - психовегетативные синдромы.

11. В качестве предикторов терапевтического эффекта психофармакологических препаратов целесообразно использовать характер преимущественной вегетативной активации. При психовегетативном синдроме основной задачей является нормализация психических нарушений и блокада нисходящей вегетативной активации. Уменьшение нейродинамической вегетативной напряженности идет параллельно с редукцией основной психопатологической симптоматики.

Эффективность лечебно-реабилитационных мероприятий, проводимых в отношении исследуемого контингента работников железнодорожного транспорта, страдающих соматоформной дисфункцией вегетативной нервной системы, и стойкость достигнутого улучшения в 76,0% наблюдений, подтверждены результатами катамнестического наблюдения.

Читайте также: