Dsm iv нервная анорексия

Синонимы: (подростковое) истощение

Определение нервной анорексии. Нарушение пищевого поведения, проявляющееся ограничениями в диете, вплоть до полного отказа от пищи и намеренного голодания
Часто начинается с контролирования приемов пищи, учета ее калорийности

Эпидемиология нервной анорексии. 90% больных нервной анорексиеи - женщины; превалентность среди молодых женщин составляет около 0,5%

Этиопатогенез нервной анорексии. Психосоциальные причины, социально-культурные факторы (идеалы красоты, реклама), генетическая предрасположенность, тяжелые жизненные обстоятельства

Основные симптомы нервной анорексии:
• Отказ от еды, целенаправленное стремление похудеть • Нарушение восприятия схемы тела • Отрицание болезни

• Намеренное провоцирование рвоты, злоупотребление слабительными средствами • Последствия для организма:
- видимое снижение массы тела с тяжелыми нарушениями состояния организма; с угрозой для жизни; вплоть до выраженной кахексии и критических значений (25-35 кг)
- эндокринные нарушения: аменорея, потеря либидо, потенции, повышение уровня кортизола в плазме крови, запоры
- вегетативные расстройства: брадикардия, гипотонус, снижение основного обмена, выпадение волос, отечность
- остеомаляция и остеопороз, вызванные злоупотреблением слабительных веществ

МКБ-10	DSM-IV
• Фактическая масса тела минимум на 15% ниже ожидаемого индекса массы тела (17,5 и ниже)

• Намеренное снижение массы тела посредством:
- исключения из рациона высококалорийных продуктов питания, а также одним или несколькими из перечисленных ниже способов:
- намеренное вызывание рвоты
- злоупотребление слабительными средствами
- чрезмерная физическая активность
- прием диуретиков и средств, снижающих аппетит

• Нарушение схемы тела как специфическое психическое расстройство

• Нарушение гормонального обмена: гипоталамус —> гипофиз —> половые железы
- у женщин проявляется в виде аменореи, у мужчин - потерей либидо и потенции

• Лейкемия, опухоли
• Инфекционные заболевания (например, туберкулез)
• Эндокринные расстройства
• Заболевания желудочно-кишечного тракта
• Шизофрения
• Обсессивно-компульсивное расстройство
• Депрессия

В зависимости от степени тяжести лечение может быть амбулаторным или стационарным
• Показания для стационарного лечения:
- снижение массы тела на 15-25% (т.е. составляет около 75% долженствующей)
- угрожающие жизни физические последствия снижения массы тела
- депрессивное настроение и суицидальные мысли
Важно: Особую проблему в большинстве случаев представляет собой снижение либо полное отсутствие осознания болезни.

• Анализ поведения:
- типичные пусковые механизмы
- индивидуальные механизмы (зависят от особенностей организма)
- приступы обжорства
- последствия приступов обжорства

• Анализ цели, например:
- нормализация пищевого поведения
- увеличение массы тела
- повышение чувства собственной значимости
- коррекция представлений о собственном теле (восприятия тела)
- расширение социальных контактов
- улучшение отношений с родителями

Основой для успешной психотерапии является предварительная коррекция физикальных нарушений —> нормализация массы тела и пищевого поведения:
• Поэтапное, впоследствии самостоятельно регулируемое увеличение массы тела
• Нормализация пищевого поведения
• Индивидуальная и групповая терапия Семейная терапия

• Тренинг адекватного самовосприятия и самовыражения:
- тренинги, направленные на повышение уверенности в себе
- физические и эмоциональные способности восприятия и самовыражения

- изменение восприятия собственного тела:
а) видеоконфронтация
б) упражнения с зеркалом, рисование собственного силуэта

- коррекция дисфункциональных мыслей
- семейная психотерапия

2. Управление пищевым поведением при помощи третьих лиц
- строгий диетический план
- структурированный распорядок дня
- подключение близких родственников и семьи, активное содействие
- психотерапия
- телесно-ориентированная терапия

3. Самостоятельное управление пищевым поведением
- психотерапия (индивидуальная, групповая, семейная)
- телесно-ориентированная терапия

4. Подготовка к выписке
- в основе лежит семейная терапия
- содействие в интеграции во всех сферах жизни

Терапевтическая цель: коррекция пищевого поведения с использованием альтернативных способов, замещающих анорексигенное поведение.

Важная роль отводится дополнительной социальной терапии (структурирование распорядка дня, патронаж).

Отсутствие единых показаний для психофармакологического лечения. Антидепрессанты неэффективны, возможен прием оланзапина (обычно не наблюдается увеличение массы тела!)

Течение и прогноз нервной анорексии:
• Течение обычно длительное, сопровождается многочисленными рецидивами и нередко переходит в булимию
• Летальный исход в течение 10 лет составляет 4-5%!
• У 10% больных развивается шизофрения

Таблица 1-1.

DSM-IV-TR: Диагностические критерии НЕРВНОЙ БУЛИМИИ

Эпизод бинджа характеризуется двумя из двух:

(1) Поглощение в течение ограниченного периода времени (например, за 2-х часовой период) количества еды, которое определенно больше того, что большинство людей могут съесть за тот же период времени в тех же обстоятельствах.

Таблица 1-2.

DSM-IV-TR: Диагностические критерии НЕРВНОЙ АНОРЕКСИИ

Эта концептуальная неоднозначность, а также непрерывные и существенные пересмотры DSM в области пищевых расстройств (Walsh, 2007) во многом связаны с тем фактом, что по мере развития у пациента пищевого расстройства разные его формы могут переходить одна в другую. За рубежом это направление активно исследуется. Так, в работе Tozzi et al (2005) было проведено долговременное исследование двух групп — аноректиков (88 человек) и булимиков (350 человек); при этом обнаружили, что примерно треть аноректиков перешло в булимическую категорию (А→В), и примерно четверть исходных булимиков совершили обратный переход (В→А), который для большинства из них произошел на 5-ом году болезни. В более ранней работе Fairburn et al (2000), посвященной сравнительному анализу переходов в группах булимии (В, n=102) и “binge eating disorder” (BED, n=48), получены следующие результаты. За 5 лет из булимиков выздоровели 41%, 15% сохранили первоначальный диагноз (В), остальные перешли в другую категорию: B→ВЕD (8%), B→А (2%), B→EDNOS (34%). (Отметим расхождение по переходу В→А с предыдущей работой: 2% здесь против 27% у Tozzi et al, 2005). У больных BED число выздоровевших было гораздо больше (82%), анорексия не развилась ни у кого (0%), булимия – у 3%, а остальные 15% перешли в неспецифическую категорию EDNOS, без выделения в отдельный фенотип (напомним, что сейчас BED формально входит в EDNOS).

Таким образом, вопрос о типах/формах пищевых расстройств далеко не закрыт, и сформулированные еще в работе Bulik et al. (2000а) фундаментальные вопросы не потеряли актуальности и сегодня:

• Сколько пищевых расстройств существует?
• В какой степени их синдромы различаются или перекрываются?
• Каковы оптимальные критерии и диагностические пороги?
• Признав подвижность границ между этими синдромами, как лучше всего учесть изменение симптоматики со временем?

Последний вопрос имеет особое значение при лечения пищевых расстройств, потому что переход одного расстройства в другое (например, анорексии в булимию) может быть принят за выздоровление, и лечение преждевременно прекращено. В плане его решения особое значение приобретают количественные методы. Традиционно изменение симптоматики отмечают клиницисты в процессе лечения больных, а также в катамнезе (если он исследуется). Однако такой – клинический – метод часто субъективен и неполон, а результаты трудно стандартизировать в целях обобщения. Поэтому за рубежом, где вопросам стандартизации и статистики уделяется особое внимание, параллельно с развитием рубрики пищевых расстройств в DSM происходила разработка разнообразных тестов и опросников, направленных на количественную оценку наблюдаемого или потенциального расстройства пищевого поведения, а именно:

EAT – Eating Attitudes Test (Garner et al, 1982; Garner, 1997);

EDI, EDI-2 – Eating Disorders Inventory (Garner et al, 1983; Garner, 1991, 1996);

EDQ – Eating Disorders Questionnaire (Mitchell et al, 1985);

DSED – Diagnostic Survey for Eating Disorders (Johnson, 1987);

EDE — Eating Disorder Examination (Fairburn &, Cooper, 1993);

EDE-Q – Eating Disorder Examination-Questionnaire (Fairburn & Beglin, 1994);

QEWP – Questionnaire on Eating and Weight Patterns (Yanovski, 1993; Nangle et al, 1994);

YBC-EDS — Yale-Brown-Cornell Eating Disorder Scale (Mazure et al, 1994; Sunday et al, 1995);

BULIT-R – Bulimia Test-Revised (Thelen et al, 1996).

Таблица 1-3.

МБК-10: НЕРВНАЯ БУЛИМИИЯ (F50.2) — Диагностические указания

Вызывание у себя рвоты; злоупотребление слабительными средствами; альтернативные периоды голодания; использование препаратов, в частности, подавляющих аппетит, тиреоидных препаратов или диуретиков;

F50.3

Таблица 1-4.

МБК-10: НЕРВНАЯ АНОРЕКСИЯ (F50.0) — Диагностические указания:

Вызывание у себя рвоты; Прием слабительных средств;

Чрезмерные гимнастические упражнения;

F50.1

Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, пятое издание (DSM-5) было опубликовано в 2013 году Американской психиатрической ассоциацией. Он предоставляет врачам и специалистам в области психического здоровья критерии диагностики конкретных психических расстройств, включая нервную анорексию.

Предыдущее диагностическое руководство, DSM-IV (опубликовано в 1994 году), было проблематичным, поскольку целых три четверти пациентов с диагнозом расстройства пищевого поведения попали в ловушку и разнообразную категорию расстройств пищевого поведения, не указанных иным образом (EDNOS). Это мешало исследователям и клиницистам адекватно определять и лечить круг пациентов в этой группе.

DSM-5 также объединил прежние категории расстройств пищевого поведения и расстройств пищевого поведения в младенчестве или раннем детстве и сформировал новую категорию расстройств пищевого поведения и расстройств пищевого поведения . DSM-5 попытался ослабить некоторые критерии и расширить категории для конкретных расстройств, чтобы уменьшить количество пациентов в группе EDNOS (теперь называемой OSFED). С точки зрения критериев нервной анорексии в DSM-5 произошли два основных изменения:

1. аменорея (потеря менструального периода) была устранена в качестве критерия. Это важно, потому что это позволяет мужчинам соответствовать критериям нервной анорексии. Это также позволяет официально включить небольшое число женщин, которые продолжают менструировать, несмотря на чрезмерную потерю веса и недоедание.
2. критерий низкого веса был пересмотрен, чтобы обеспечить большую субъективность и клиническое суждение. Это также важный пересмотр, потому что мы знаем, что нервная анорексия может возникать у людей, которые не имеют объективно низкого веса на графике ИМТ. Это позволяет профессионалам учитывать уникальную индивидуальную траекторию роста и историю веса.

Человек должен соответствовать всем современным критериям DSM, чтобы быть диагностированным с нервной анорексией:

DSM-5 также позволяет профессионалам определять подкатегории нервной анорексии:

Это также позволяет специалистам указывать, находится ли человек в состоянии частичной ремиссии или полной ремиссии (выздоровления), а также указывать текущую степень тяжести расстройства, основываясь на ИМТ.

Для пациентов, которые не соответствуют полному критерию нервной анорексии, подходящим диагнозом может быть другое указанное расстройство питания и расстройства пищевого поведения. Диагноз OSFED в отличие от нервной анорексии не означает, что он еще не болен и не нуждается в помощи. Также важно отметить, что люди могут соответствовать критериям для различных расстройств пищевого поведения в разное время, так как симптомы могут меняться. Между здоровым и неупорядоченным также нет четкой границы, но в середине много оттенков серого.

Нервная анорексия может вызвать ряд серьезных последствий для здоровья. Выздоровление от нервной анорексии определенно возможно. Раннее получение помощи повышает вероятность полного и длительного выздоровления. Если вы или кто-либо из ваших знакомых страдает от некоторых или всех вышеперечисленных критериев, важно, чтобы они обратились к врачу, диетологу или специалисту по психическому здоровью для оценки. Лечение нервной анорексии может проводиться в различных условиях в зависимости от индивидуальных потребностей.

В статье приведены современные представления о нервной анорексии. Обсуждены факторы риска развития нервной анорексии, типичные признаки, варианты синдрома нервной анорексии, этапы развития с характерными клиническими симптомами, в том числе поражения пище

The article highlights modern concepts of anorexia nervosa. Risk factors for anorexia nervosa development were discussed, as well as the typical signs, variants of anorexia nervosa syndrome, stages of its development with typical clinical symptoms, including affections of digestive system.

Состояние психического здоровья подрастающего поколения имеет исключительное значение для общества, поскольку подростковый возраст является кризисным периодом развития личности в отношении возникновения пограничной психической патологии, когда формируется целый ряд личностных свойств, оказывающих выраженное влияние на особенности адаптации личности в зрелом возрасте [1]. К пограничной психической патологии относятся неврозы, психопатии и психические нарушения при соматической патологии. Их объединяет промежуточное положение, которое они занимают, с одной стороны, между нормой и психической патологией или, с другой стороны, между психической и соматической патологией, границы между которыми часто трудно провести [2]. В настоящее время в России частота встречаемости пограничных психических нарушений у лиц подросткового и юношеского возраста составляет 46,7%, среди которых более половины случаев представлены невротическими реакциями, преобладающими у девушек раннего и старшего юношеского возраста [1].

Нервная анорексия — сознательное ограничение в приеме пищи или полный отказ от еды с целью коррекции мнимой или резко переоцениваемой избыточной массы тела. На современном уровне развития медицины рассматривается как типичная психосоматическая патология — расстройство пищевого поведения, в основе которого лежит расстройство витальных инстинктов: пищевого инстинкта, инстинкта самосохранения с развитием кахексии вплоть до опасности летального исхода.

Точных статистических данных по распространенности нервной анорексии нет, считается, что ей страдают 1–5% девочек-подростков, соотношение мальчиков и девочек 1 к 10. Средний возраст дебюта расстройств пищевого поведения 11–13 лет, около 50% девушек в возрасте между 13?ю и 15?ю годами считают, что у них есть лишний вес, а 80% девочек 13 лет уже хотя бы раз сидели на диете или пытались сбросить вес другими способами. Среди больных нервной анорексией без своевременного лечения отмечается самый высокий показатель смертности 20%, при этом известно, что только 1 из 10 человек, имеющих то ли иное расстройство приема пищи, получает адекватное лечение [3].

Факторы риска развития нервной анорексии:

• Генетические факторы — имеющаяся предрасположенность к определенному типу личности, к психическому (аффективному или тревожному) расстройству или к дисфункции нейромедиаторных систем.
• Биологические факторы — наличие избыточной массы тела и раннее наступление первой менструации, а также нарушение взаимодействия нейромедиаторов, регулирующих пищевое поведение (серотонин, дофамин, норадреналин).
• Семейные факторы — наличие среди родственников патологических влечений: булимии, анорексии, парарексии, патологии инстинкта самосохранения (суицидальные мысли и поступки, депрессия, акты самоистязания, членовредительства, бродяжничество), наркоманических синдромов, в том числе алкоголизма, клептомании, пиромании. Нарушения пищевого поведения могут прослеживаться из поколения в поколение у родственников по линии матери [4].
• Личностные факторы — характерен перфекционистски-обсессивный (навязчивые мысли) тип личности в сочетании с низкой самооценкой, неустойчивостью образа своего тела, чувством собственной неполноценности, неуверенности и несоответствия требованиям семьи и социума. Успехи в учебе детей с анорексией достигаются главным образом за счет тщательности и организованности при выполнении домашних заданий, а также благодаря хорошей памяти [4].
• Культуральные факторы: проживание в индустриально развитой стране и акцент на стройности (худобе) как главном признаке женской красоты, а также наличие стрессовых факторов.
• Подростковый и юношеский возраст традиционно расценивается как фактор риска развития анорексии. В последние десятилетия наметилась динамика снижения возраста манифестации заболевания [5].

Согласно концепции поисковой активности, главным побудительным мотивом к отказу от пищи является активная борьба с препятствиями, с тем вызовом, который бросает девушкам их собственный аппетит и все, кто хочет заставить их нормально есть. Анорексия является процессом повседневного преодоления, активной борьбы с чувством голода и аппетитом, своеобразного поискового поведения и именно этим ценна больным. Этот процесс находится в их руках и особенно значим, поскольку они не капитулируют и остаются активными, борьба способствует восстановлению сниженной самооценки. Поэтому страх вернуться к нормальному приему пищи — это не страх утраты контроля над весом, это страх утраты вызова, делающего жизнь полноценной. Каждый несъеденный кусок пищи это победа, и она тем ценнее, чем в более напряженной борьбе одержана [6].

I этап — первичный, инициальный, длится от 2 до 4 лет, может начаться, соответственно, уже в начальном школьном возрасте. Исходя из наших собственных наблюдений, родители пропускают этот этап, хотя дети в это время не скрывают своих изменившихся интересов и увлечений. Следует быть особенно внимательным к увлечению девочек героинями сериалов, актрисами, исполнительницами музыки, имеющими миниатюрное телосложение или похудевшими с демонстрацией своих достижений на публике и в интернете. В этот период ребенок затаивается, но уже принимает решение, появляется сверхценная идея дисморфомании. Депрессивные расстройства в целом менее выражены и на более отдаленных этапах тесно связаны со степенью эффективности коррекции внешности, проводимой больными.

К пассивным способам похудания относятся интенсивное курение, употребление в больших количествах черного кофе вместо любой еды. Использование медикаментозных средств, снижающих аппетит (Флуоксетин), психостимуляторов (Сиднокарб), мочегонных, слабительных в очень больших дозах, реже применение клизм. Эти препараты можно купить в интернет-аптеках, подростки настолько тщательно прячут их в доме, что родители при сборе анамнеза отрицают вообще их наличие или саму возможность использования.

Поскольку на этом этапе происходит резкое сокращение объемов поступления пищи, то неминуемо появляются клинические симптомы поражения пищеварительной системы, такие как спастические абдоминалгии, запор, слабость сфинктера и выпадение прямой кишки вследствие постоянных очистительных клизм, а также симптомы нарушения моторики верхних отделов пищеварительного тракта: тошнота, постпрандиальная диспепсия, изжога. При обследовании выявляются эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки, камни желчного пузыря, холецистит, опущение внутренних органов (рис. 2, 3). Типичный для этого этапа нервной анорексии страх перед едой обусловлен не только боязнью поправиться, но и возможностью появления тягостных ощущений в эпигастральной области. При появлении симптомов со стороны пищеварительной системы, на которые начинают обращать внимание родители, в подавляющем большинстве случаев дети с анорексией направляются к гастроэнтерологу, что является недопустимой очевидной тактической ошибкой. Вторичные симптомы поражения органов и систем организма будут купированы только при лечении основного заболевания — нервной анорексии, чем занимаются профильные специалисты: психиатры и психологи.

К активным способам похудания относятся вомитоманические нарушения — рвотное поведение. Рассматривается два варианта этой патологии: вомитофобия — навязчивый страх, боязнь рвоты, наблюдается у людей, действительно испытавших позыв к рвоте или совершивших рвотный акт в публичном месте; вомитомания — непреодолимое желание вызывать рвоту. Как результат постоянного вызывания рвоты с целью освобождения от пищи развивается эрозивный эзофагит, разрушается эмаль зубов.

Выделяют три основных варианта синдрома нервной анорексии: нервная анорексия, синдром нервной анорексии с доминированием булимии; синдром нервной анорексии с доминированием булимии и вомитоманическими нарушениями [5].

При нервной анорексии с доминированием монотематической дисморфофобии (частота встречаемости около 72%) особенностями синдрома являются сверхценный характер идей полноты, выраженность депрессии, поведение больных направлено на снижение веса: отказ от еды, истощение себя физическими нагрузками, с развитием вторичных соматоэндокринных нарушений и потерей веса от 20% до 25%.

При синдроме нервной анорексии с доминированием булимии (частота встречаемости около 14%) наряду с дисморфофобическими идеями сверхценного характера имеют место бредовый характер идеи полноты, длительные атипичные депрессии, появление неконтролируемого стремления к потреблению пищи. Основным проявлением булимических нарушений являются приступы переедания, которые провоцируются как внешними воздействиями, так и спонтанные, возникающие преимущественно в вечернее и ночное время на фоне пароксизмального усиления аппетита и ослабления чувства насыщения. В поведении больных отмечается противоречивость: при стремлении избавиться от приступов переедания они одновременно желают сохранить имеющийся оптимально низкий для них вес.

При синдроме нервной анорексии с доминированием булимии и вомитоманическими расстройствами (частота встречаемости около 14%) в клинической картине преобладают бредовая дисморфофобия, атипичные депрессии и булимия, которая, появляясь на аноректическом этапе, сменяется на этапе кахексии вомитоманией, что является ведущим симптомом при данном типе.

Подростки с анорексией представляют собой две различные нозологические группы: больные с патологически протекающим возрастным кризом в детском и подростковом возрасте (МКБ-10: F50.0-F50.2) и с вялотекущей шизофренией (МКБ-10: F21.3-F21.4).

Для клинической картины анорексии, развившейся в рамках патологически протекающего возрастного криза, характерны следующие симптомы:

• Тревожные и истерические личности с чертами перфекционизма в сочетании с выраженным инфантилизмом, склонностью к навязчивым действиям и движениям.
• Больные отличаются избыточным весом с детства, тенденцией к ускоренному половому созревании.
• Сложные внутрисемейные отношения являются главным психотравмирующим фактором. В семьях детей с анорексией выявляются специфические черты поведения матерей: агрессивность, недовольство, раздражительность, повышенный контроль со стороны родителей над поведением и жизнью ребенка. Родители этих больных обладают высокой самооценкой в сочетании с высоким уровнем притязаний, при этом не обладают высоким уровнем эмпатии (сопереживание и сочувствие). При этом часто отмечается факт симбиотической связи больных с матерью [4].
• Дисморфофобические идеи инициального этапа развития анорексии носили отрывочный, нестойкий характер, совпадали с реальными изменениями формы тела в пре- и пубертатный период.
• Борьба с лишним весом заключалась в физических нагрузках, сокращении приема пищи, несмотря на постоянно сохраняющееся чувство голода.
• В дальнейшем деятельность больных определялась борьбой двух мотивов — чувством голода и стремлением похудеть.
• Кахектический этап у данной группы больных выражен не был, так как дефицит веса не превышал гипотрофии 3?й степени.
• Этап обратного развития симптоматики начинался только после начала специального и симптоматического лечения. По мере прибавки массы тела актуализировались дисморфофобические идеи.
• Длительное катамнестическое наблюдение показало хорошую социальную адаптацию больных и отсутствие сколько-нибудь выраженных изменений личности.

Очень важно, что у всех больных анорексией, находящихся в состоянии патологически протекающего возрастного криза, выявлялся только синдром нервной анорексии с доминированием монотематической дисморфофобии (без булимии и вомитомании).

При вялотекущей шизофрении синдром нервной анорексии встречается у 56% больных, нервная анорексия с доминированием булимии и нервная анорексия с доминированием булимии и вомитоманическими нарушениями поровну в 22% случаев [5].

III кахектический этап — ведущее место в клинической картине занимает астенический синдром с преобладанием адинамии и повышенной истощаемости. В период выраженной кахексии больные полностью утрачивают критическое отношение к своему состоянию и по-прежнему продолжают упорно отказываться от еды, отмечается бредовое отношение к своей внешности. Летальность достигает 20%, в половине случаев причиной смерти является самоубийство.

IV этап редукции нервной анорексии — лечение детей, страдающих нервной анорексией, должно проводиться только в профильных учреждениях специалистами психиатрами, диетологами, нутрициологами.

Основными направлениями лечения нервной анорексии являются повышение социальной активности, уменьшение физической активности, использование графиков еды. Основная цель лечения — восстановление нормального веса тела и пищевых привычек, прибавка в весе на 0,4–1 кг в неделю. Одновременно проводится терапия соматических и психических расстройств, предотвращение рецидива. Наиболее успешным лечением анорексии является сочетание психотерапии, семейной терапии и терапевтического лечения. Предполагается, что сам страдающий анорексией должен принимать активное участие в лечении. Продолжительность курсов психотерапии от 1 года у пациентов, которые восстановили свой нормальный вес, 2 года и более у больных, чей вес по-прежнему находится ниже нормальной отметки.

Разъяснительная работа с родителями является неотъемлемой частью процесса выздоровления ребенка с анорексией, цель ее — формирование у родителей адекватного отношения к больным и обеспечение их эффективного сотрудничества с врачом в восстановительной терапии. Установлено, что родители:

• недооценивают тяжесть состояния больных, считают, что усиление питания процесс произвольный, зависящий только от сознания ребенка;
• испытывают чувство бессилия, сталкиваясь с нарастающим сопротивлением больной, все большей избирательностью в отношении еды;
• чрезмерно фиксированы на внешности, излишней полноте дочери, проблемы обсуждаются в присутствии ребенка;
• озабочены трудовой реадаптацией, считают, что для закрепления результатов лечения необходимо предоставить период полного отдыха от учебы или работы;
• не осознают необходимости длительного, в течение 4–7 лет, систематического наблюдения у психиатра.

Известно, что сохраняется высокая вероятность рецидива анорексии даже после выздоровления, улучшение состояния ребенка (выздоровление) достигается в 50–70% случаев, а 25% больных полностью не восстанавливаются, поддерживают низкую массу тела, сохраняется патологическое стремление к совершенству внешнего вида, симптомы дисморфофобии [7].

В настоящее время врач любой специальности должен знать и обращать внимание на типичные признаки анорексии:

• Вес на 15% ниже положенных норм его возраста, индекс массы тела ≤ 17,5. Полное отрицание проблемы, нежелание говорить на эту тему.
• Нарушения способов питания (еда стоя, дробление пищи на маленькие кусочки, отличная от общего меню, принесенная с собой).
• Постоянное ощущение собственной полноты, панический страх поправиться. Чрезмерные физические нагрузки и неутомимость, бессонница. Неутомимость уменьшается с развитием болезни. Больные скрывают не только свою болезнь, но и чувство усталости, озноба и слабости. При этом очевидны изменения в поведении: раздражимость и грусть, сменяющие эйфорию; пониженная активность, депрессивность, необоснованный гнев, чувство обиды.
• Увлечение темами, связанными с едой: внезапно появившийся интерес к приготовлению пищи, коллекционирование рецептов, просмотр кулинарных книг, увлечение кулинарией и приготовление роскошных трапез для родственников и друзей без участия самого больного в еде; интерес к разным диетам; внезапное желание стать вегетарианцем.
• Изменения в социальной и семейной жизни: нежелание присутствовать на встречах и общих трапезах, прекращение общения с близкими, частые и долгие посещения ванной комнаты или чрезмерные занятия спортом вне дома.

Литература

М. И. Дубровская* , 1 , доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Давиденко**, кандидат медицинских наук
Т. В. Зубова**
В. Б. Ляликова***, кандидат медицинских наук
А. С. Боткина*, кандидат медицинских наук

* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ ДГКБ № 9 им. Г. Н. Сперанского, Москва
*** ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва