Двигательные нарушения при поражении центральной нервной системы

Расстройства двигательных функций

Нарушения двигательных функций в значительном своем большинстве связаны с поражением центральной нервной сис­темы, т.е. определенных отделов головного и спинного мозга, а также периферических нервов. Расстройство движений чаще обусловлено органическим поражением нервных путей и цент­ров, осуществляющих двигательные акты. Имеют место и так называемые функциональные двигательные нарушения, на­пример при неврозах (истерические параличи). Реже причи­ной нарушения движений являются аномалии развития опор­но-двигательных органов (уродства), а также анатомические повреждения костей и суставов (переломы, вывихи). В отдель­ных случаях в основе двигательной недостаточности лежит за­болевание мышечной системы, например при некоторых забо­леваниях мышц (миопатия и др.). В воспроизведении двига­тельного акта принимает участие ряд отделов нервной систе­мы, посылающих импульсы к механизмам, непосредственно выполняющим движение, т.е. к мышцам.

Ведущим звеном двигательной системы является двига­тельный анализатор в коре лобной доли. Этот анализатор спе­циальными проводящими путями связан с нижележащими от­делами головного мозга — подкорковыми образованиями, средним мозгом, мозжечком, включение которых сообщает движению нужную плавность, точность, пластичность, а так­же со спинным мозгом. Двигательный анализатор тесно взаи­модействует с афферентными системами, т.е. с системами, проводящими чувствительность. По этим путям поступают в кору импульсы от проприорецепторов, т.е. чувствительных ме­ханизмов, расположенных в двигательных системах — суста­вах, связках, мышцах. Контролирующее влияние на воспроиз­ведение двигательных актов, особенно при сложных трудовых процессах, оказывают зрительный и слуховой анализаторы.

Движения делятся на произвольные, образование которых у человека и жи­вотных связано с участием двигатель­ных отделов коры, и непроизвольные, в основе которых лежат автоматизмы стволовых образований и спинного мозга.Наиболее частой формой двигатель­ных нарушений как у взрослых, так и у детей являются параличи и парезы. Под параличом подразумевается полное от­сутствие движений в соответствующем органе, в частности в руках или ногах . К парезам относятся такие расстройства, при которых двигатель­ная функция только ослаблена, но не выключена совсем. Причинами параличей являются ин­фекционные, травматические или об­менные (склероз) поражения, вызываю­щие непосредственно нарушение нерв­ных путей и центров или расстраиваю­щие сосудистую систему, в результате чего нормальное питание этих областей кровью прекращается, например при инсультах. Параличи различаются в зависимости от локализации пора­жения — центральные и периферические. Выделяются также параличи отдельных нервов (лучевого, локтевого, седалищного и др.).

Имеет значение, какой двигательный нейрон является по­страдавшим — центральный или периферический, В зависи­мости от этого в клинической картине паралича имеется ряд особенностей, учитывая которые, врач-специалист может ус­тановить локализацию поражения. При центральных пара­личах характерны повышенный тонус мышц (гипертония), повышение сухожильных и периостальных рефлексов (ги­перрефлексия), нередко наличие патологических рефлексов Бабинского, Россолимо и др. Похудение мышц рук или ног отсутствует, и даже парализованная конечность мо­жет быть несколько отечна ввиду расстройства кровообраще­ния и бездействия. Наоборот, при периферических парали­чах наблюдается снижение или отсутствие сухожильных ре­флексов (гипо- или арефлексия), падение мышечного тонуса (атония или гипотония), рез­кое похудание мышц (атро­фия). Наиболее типичной фор­мой паралича, при котором страдает периферический ней­рон, являются случаи детского паралича — полиомиелита. Не следует думать, что все спи-нальные поражения характе­ризуются только вялыми пара­личами. Если имеет место изо­лированное поражение цент­рального нейрона, в частности пирамидного пути, который, как известно, начавшись в ко­ре, проходит и в спинном моз­ге, то паралич будет носить все признаки центрального. Ука­занная симптоматика, выра­женная в более легкой форме, обозначается как "парез". Слово "паралич" в медицинской терминологии определяется как "плегия". В связи с этим раз­личают: моноллегию (монопарез) при поражении одной ко­нечности (руки или ноги); параплегию (парапарез) при пора­жении обеих конечностей; гемиплегию (гемипарез) при пора­жении одной половины тела (страдают рука и нога на одной стороне); тетраплегию (тетрапарез), при котором выявляется поражение обеих рук и ног.

Параличи, возникающие в результате органического пора­жения центральной нервной системы, полностью не восстанав­ливаются, но под влиянием лечения могут ослабляться. Следы поражения могут выявляться в различные возрастные сроки в разной степени выраженности.

Так называемые функциональные параличи или парезы в своей основе не имеют структурных нарушений нервной тка­ни, а развиваются в результате образования застойных очагов торможения в области двигательной зоны. Чаще причиной их являются острые реактивные неврозы, особенно истерия. В большинстве случаев они имеют хороший исход.

Помимо параличей, двигательные расстройства могут вы­ражаться в других формах. Так, например, могут возникать насильственные нецелесообразные, лишние движения, кото­рые объединяются под общим названием гиперкинезов. К ним относятся такие формы, как судороги, т.е. непроизвольные со­кращения мышц. Различают судороги клонические, при кото­рых наблюдаются быстро следующие друг за другом то сокра­щения, то расслабления мышц, приобретающие своеобразный ритм. Тонические судороги характеризуются длительным со­кращением мышечных групп.

Иногда имеют место периодиче­ски возникающие подергивания отдельных мелких мышц. Это так называемая миоклония. Гиперкинез может проявляться в форме своеобразных насильственных движений, чаще в паль­цах рук и ног, напоминающих как бы движения червя. Такие своеобразные проявления судорог носят название атетоза. Тре-мор — это насильственные ритмические колебания мышц, приобретающие характер дрожания.

Наблюдается тремор го­ловы, рук или ног или даже всего тела. В школьной практике тремор рук отражается на письме учеников, которое приобре­тает неправильный характер в виде ритмических зигзагов. Ти­ки — под ними обычно подразумевают стереотипно повторяю­щиеся подергивания в определенных мышцах. Если тик на­блюдается в мышцах лица, то возникают своеобразные грима­сы. Бывает тик головы, века, щек и др. Некоторые виды гипер-кинезов чаще связаны с поражением подкорковых узлов (по­лосатого тела) и наблюдаются при хорее или в резидуальной стадии энцефалитов.

Отдельные формы насильственных дви­жений (тики, тремор) могут иметь функциональный характер и сопутствовать неврозам.

Расстройства движений выражаются не только в наруше­нии их силы и объема, но и в нарушении их точности, сораз­мерности, содружественности. Все эти качества обусловлива­ют координацию движений. Правильная координация движе­ний зависит от взаимодействия ряда систем — задних столбов спинного мозга, ствола, вестибулярного аппарата, мозжечка.

Нарушение координации носит название атаксии. В клинике различают различные формы атаксии. Атаксия выражается в несоразмерности движений, неточности их, вследствие чего сложные двигательные акты не могут правильно выполнять­ся. Одной из функций, возникающей в результате координиро­ванных действий ряда систем, является ходьба (характер по­ходки). В зависимости от того, какие системы особенно нару­шены, резко меняется характер походки. При поражении пи­рамидного пути вследствие возникающей гемиплегии или гемипареза развивается гемиплегическая походка: больной под­тягивает парализованную ногу, вся парализованная сторона туловища при движении как бы отстает от здоровой. Атаксическая походка чаще наблюдается при поражении спинного мозга (задних столбов), когда поражены пути, несущие глубо­кую чувствительность. Такой больной ходит, широко раски­дывая в стороны ноги, и сильно ударяет пяткой об пол, как бы с размаху ставит ногу. Наблюдается это при спинной сухотке, полиневритах. Мозжечковая походка характерна особой неус­тойчивостью: больной ходит, балансируя из стороны в сторо­ну, что создает сходство с ходьбой сильно опьяневшего челове­ка (пьяная походка). При некоторых формах невральномышечных атрофии, например при болезни Шарко—Мари, по­ходка приобретает своеобразный тип: больной как бы выступа­ет, высоко поднимая ноги ("походка цирковой лошади").

Особенности двигательных нарушений у аномальных де­тей. Дети, утратившие слух или зрение (слепые, глухие), а также страдающие недоразвитием интеллекта (олигофрены), в большинстве случаев характеризуются своеобразием мотор­ной сферы. Так, педагогическая практика давно уже отмечает, что большинство глухих детей обладают общей некоординированностью движений: при ходьбе они шаркают подошвами, движения их порывисты и резки, отмечается неуверенность. Ряд авторов в прошлом (Крейдель, Брук, Бецольд) проводили различные опыты, направленные на изучение как динамики, так и статики глухонемых. Они проверяли походку глухоне­мых на плоскости и при подъеме, наличие головокружения при вращении, возможность прыгать на одной ноге с закрыты­ми и открытыми глазами и т.д. Их мнения были довольно про­тиворечивы, но все авторы отмечали моторную отсталость глу­хих по сравнению со слышащими школьниками.

Проф. Ф.Ф. Заседателев проводил следующий опыт. Он за­ставлял стоять на одной ноге нормальных школьников и глу­хонемых. Оказалось, что слышащие школьники могут стоять при открытых и закрытых глазах на одной ноге до 30 с, глухие дети того же возраста выдерживали в этой позе не более 24 с, а при закрытых глазах время резко снижалось до 10 с.

Таким образом, установлено, что глухие со стороны мотор­ной сферы отстают от слышащих как в динамике, так и стати­ке. Неустойчивое равновесие глухих одни объясняли недоста­точностью вестибулярного аппарата внутреннего уха, другие приписывали это расстройствам корковых центров и мозжеч­ка. Некоторые наблюдения, проведенные О.Д. Кудряшевой, С.С. Ляпидевским, показали, что, за исключением небольшой группы — глухие с явно выраженным поражением моторной сферы, у большинства из них моторная недостаточность имеет преходящий характер. После систематически проводимых за­нятий по физкультуре и ритмике движения глухих приобрета­ют вполне удовлетворительную устойчивость, быстроту и плавность. Таким образом, моторная заторможенность глухих чаще имеет, функциональный характер и при соответствую­щих упражнениях может быть преодолена. Могучим стиму­лом в развитии моторной сферы глухих являются лечебная физкультура, дозированная трудотерапия, спорт.

Аналогичное может быть сказано и в отношении слепых детей. Совершенно естественно, что отсутствие зрения сни­жает объем двигательных возможностей, особенно в широ­ком пространстве. Многие слепые, пишет проф. Ф. Цех, нере­шительны и боязливы в своих движениях. Они протягивают руки вперед, чтобы не наткнуться, волочат ноги, ощупывая почву, и идут согнувшись. Движения их угловаты и неловки, нет в них и гибкости при наклонах, во время разговора они не знают куда девать руки, хватаются за столы и стулья. Одна­ко тот же автор указывает, что в результате правильного вос­питания ряд недостатков моторной сферы слепых может быть устранен.

Исследования двигательной сферы слепых, проводившие­ся нами в Московском институте слепых в 1933 — 1937 гг., показали, что выраженная моторная недостаточность имеет место только на первых годах обучения, за исключением не­большой группы детей, перенесших тяжелые мозговые забо­левания (менингоэнцефалит, последствия удаленной опухоли мозжечка и др.). В дальнейшем проведение специальных за­нятий по физическому воспитанию прекрасно развивало моторику слепых. Слепые дети могли играть в футбол, волей­бол 1 , прыгать через препятствия, совершать сложные гимнас­тические упражнения. Устраиваемые каждый год спортив­ные олимпиады слепых детей (московская школа) лишний раз подтверждают, каких успехов можно достичь с детьми, лишенными зрения, средствами специальной педагогики. Од­нако это дается нелегко и сопряжено с большим трудом как слепого ребенка, так и педагога. Развитие компенсаторных приспособлений, основанных на пластичности нервной системы, касается и моторной сферы, которая под влиянием специ­альных корригирующих мероприятий заметно выправляется. Большое значение имеет время наступления слепоты и те ус­ловия, в которых находился ослепший.

Известно, что люди, потерявшие зрение в позднем возрасте, плохо компенсируют свою моторную сферу. Рано ослепшие вследствие соответству­ющей тренировки с молодых лет лучше управляют своими движениями, а некоторые свободно ориентируются в широ­ком пространстве. Однако и здесь имеют значение условия воспитания. Если рано ослепший ребенок, находясь в семье, был под неусыпным наблюдением матери, рос изнеженным, не сталкивался с трудностями, не тренировался в ориентиров­ке в широком пространстве, то его моторика также будет огра­ниченной. Именно у этой группы детей наблюдается указан­ная выше боязнь широкого пространства, иногда приобретаю­щая характер особого страха (фобии). Изучение анамнеза та­ких детей показывает, что их раннее развитие проходило в ус­ловиях постоянного "держания за руку матери".

Более тяжелые изменения со стороны моторно-двигательной сферы мы встречаем у детей с расстройством интеллекту­альной сферы (олигофренов). Это определяется прежде всего тем, что слабоумие всегда есть результат недоразвития мозга во внутриутробном периоде в силу тех или иных заболеваний или его поражения во время родов или после рождения. Та­ким образом, психическая неполноценность ребенка возника­ет на основе структурных изменений коры головного мозга, вызываемых перенесенной нейроинфекцией (менингоэнцефалита) или под влиянием черепно-мозговых травм. Естествен­но, что воспалительные, токсические или травматические по­ражения коры имеют чаще диффузную локализацию, пора­жают в той или иной степени и двигательные области мозга. Глубоким формам олигофрении чаще сопутствуют тяжелые расстройства двигательных функций. В этих случаях наблю­даются параличи и парезы, а чаще спастические гемипарезы или различные формы гиперкинезов. В более легких случаях олигофрении локальные двигательные нарушения редки, од­нако имеет место общая недостаточность моторной сферы, ко­торая выражается в некоторой заторможенности, неуклю­жих, неловких движениях. В основе такой недостаточности, по-видимому, скорее всего лежат нейродинамические нару­шения — своеобразная инертность нервных процессов. В этих случаях возможно значительное выправление отсталости моторной сферы путем проведения специальных корригирую­щих мероприятий (лечебная физкультура, ритмика, ручной труд).

Своеобразной формой расстройства движений является апраксия. При этом паралич отсутствует, но совершить сложный двигательный акт больной не может. Сущность подобных на­рушений состоит в том, что такой больной утрачивает последо­вательность движений, необходимых для выполнения слож­ного двигательного акта. Так, например, ребенок утрачивает способность произвести привычные движения, поправить, за­стегнуть одежду, зашнуровать ботинки, завязать узел, вдеть нитку в иголку, пришить пуговицу и т.п. Таким больным не удается также произвести по приказу воображаемые действия, например показать, как едят ложкой суп, как чинят каран­даш, как пьют воду из стакана и т.п. Патофизиологический механизм апраксии очень сложен. Здесь имеет место распад, вследствие действия тех или иных вредных агентов, двигательных тереотипов, т.е. слаженных систем условно-рефлек­торных связей. Апраксин чаще возникает при поражении над-краевой или угловой извилины теменной доли. Расстройства письма у детей (дисграфия) есть один из видов апраксических нарушений.

Роль двигательного анализатора исключительно велика в нашей нервной деятельности. Она не ограничивается только регуляцией произвольных или непроизвольных движений, входящих в состав обычных двигательных актов. Двигатель­ный анализатор принимает участие и в таких сложных функ­циях, как слух, зрение, осязание. Например, полноценное зрение невозможно без движения глазного яблока. Речь и мы­шление в своей основе имеют движение, так как двигатель­ный анализатор одвиживает все речевые рефлексы, образую­щиеся в других анализаторах. "Начало нашей мысли, — пи­сал И.М. Сеченов, — есть мышечное движение".

Лечение двигательных нарушений типа параличей, паре­зов, гиперкинезов длительное время считалось малоэффектив­ным. Ученые опирались на ранее созданные представления о характере патогенеза этих расстройств, в основе которых ле­жат необратимые явления, такие, как гибель нервных клеток в корковых центрах, атрофии нервных проводников и т.д.

Однако более глубокое изучение патологических механиз­мов при нарушениях двигательных актов показывает, что прежние представления о природе двигательных дефектов были далеко неполными. Анализ этих механизмов в свете совре­менной нейрофизиологии и клиники показывает, что двига­тельное расстройство представляет сложный комплекс, ком­понентами которого являются не только локальные (чаще не­обратимые дефекты), но и ряд функциональных сдвигов, обус­ловленных расстройством нейродинамики, которые усилива­ют клиническую картину двигательного дефекта. Эти наруше­ния, как показывают исследования М.Б. Эйдиновой и Е.Н. Правдиной-Винарской (1959), при систематическом осу­ществлении лечебно-педагогических мероприятий (примене­ние специальных биохимических стимуляторов, активизиру­ющих деятельность синапсов, а также специальных упражне­ний по лечебной физкультуре, в соединении с целым рядом воспитательно-педагогических мероприятий, направленных на воспитание у ребенка воли, целенаправленной активности на преодоление дефекта) в значительном количестве случаев снимают эти патологические наслоения. Это в свою очередь приводит к восстановлению или улучшению нарушенной дви­гательной функции.

Основное число пациентов реабилитационных отделений в неврологии составляют больные, не способные вести активную деятельность, обслуживаться самостоятельно и требующие постороннего ухода – лица, имеющие двигательные расстройства. Неврология как область медицины, ставит перед собой цель – в ходе реабилитационного лечения больных, страдающих заболеваниями нервной системы, прежде всего восстановить их двигательную функцию.

Механизм происхождения двигательных расстройств

В зависимости от того, где локализуется поражение нервной системы, возможно развитие периферического либо центрального паралича или пареза.

Когда поражаются двигательные клетки и их волокна, составляющие нервные сплетения и периферические нервы, формируется периферический паралич, характеризующийся преобладанием признаков нервно-мышечных выпадений:

• произвольные движения ограничены или отсутствуют,
• уменьшается сила мышц,
• снижается мышечный тонус,
• сухожильные, периостальные и кожные рефлексы могут отсутствовать полностью,
• часто снижается чувствительность и нарушается трофика.

Если двигательные клетки или их аксоны поражаются в моторной зоне коры головного мозга, развивается вялый атонический паралич, картина которого чрезвычайно схожа с периферическим: у больного отмечается возникновение мышечной гипотонии, гипорефлексии,расстройство движений, трофики.

Виды двигательных расстройств

Механизм любых двигательных актов основан на проведении импульсов из коры головного мозга по нервным волокнам к спинному мозгу и мышцам. При некоторых неврологических заболеваниях передача нервных импульсов затруднена, вследствие чего нарушается двигательная функция мышц. При полном выпадении функции мышц развивается такое двигательное расстройство, как паралич, при частичном – парез.

В зависимости от распространенности существует несколько видов двигательных расстройств:

• Моноплегия – при вовлечении одной конечности с одной стороны.
• Параплегия – при отсутствии движений в двух конечностях одного вида (бывает верхней и нижней).
• Гемиплегия – если вовлечены верхняя и нижняя конечности с одной стороны (может быть правосторонней и левосторонней).
• Триплегия – при вовлечении трех конечностей.
• Тетраплегия – в случае поражения четырех конечностей.

Другой критерий классификации двигательных расстройств определяет, на каком уровне поражены центральные мотонейроны. Если нарушается корково-спинномозговой путь – происходит развитие центрального, или спастического паралича. При поражении периферических мотонейронов формируются периферические, или вялые параличи. В случае поражения периферического нерва развивается парез в зоне его иннервации (например, парез лучевого нерва, парез лицевого нерва и др.).

Симптомы двигательных расстройств

Каждая разновидность паралича характеризуется определенными признаками.

При параличе Белла полностью отсутствуют движения мышц одной стороны лица, вследствие чего больной не может закрыть глаз, у него нарушается речь и затрудняется прием пищи.

Бульбарный тип двигательных расстройств характеризуется внезапным началом. У больного возникает резкая головная боль, головокружение, нарушение сердечного ритма, прерывистое дыхание, появляется озноб и лихорадочное состояние, при этом наблюдается отсутствие болевых ощущений в мышцах. Речь становится неразборчивой, происходит нарушение глотательного и дыхательного актов, сбой в функции мышц препятствует удержанию пищи во рту. Прогрессирующий бульбарный паралич проявляется мышечной атрофией в области гортани, глотки, языка и губ. Наблюдается изменение голоса, нарушение речи, затрудняются жевательная и глотательная функции.

При псевдобульбарном двигательном расстройстве происходят нарушения, подобные нарушениям при бульбарном, однако лицевые мышцы при этом не атрофированы. Кроме того, отмучается отсутствие спонтанных мышечных сокращений. Может развиваться спастическая диплегия конечностей (верхних или нижних).

Семейные периодические параличи характеризуются вялым ощущением в ногах, постепенно поднимающимся и поражающим верхние конечности. Повреждения могут происходить также в сердечной и дыхательной мускулатуре. Обострение происходит преимущественно в ночное время, его продолжительность может составлять до 24 часов. Восстановление после приступов обычно быстрое, однако со временем отмечается увеличение интервалов между ними.

При акушерском параличе Эрба у больных наблюдается снижение двигательной активности верхних конечностей, расположение рук с разогнутыми локтевыми суставами вдоль туловища. При поражении плечевого сплетения возникает сильная боль, сосудодвигательные расстройства.

Причины двигательных расстройств

Основу большинства расстройств двигательной деятельности составляют нарушения функциональной активности в базальных ганглиях различного генеза.Чаще всего развитие данных нарушений обусловлено дегенеративными заболеваниями – как врожденными, так и приобретенными:

• вследствие приема некоторых лекарственных препаратов,
• при несостоятельности систем органов,
• при инфекциях центральной нервной системы
• при ишемии базальных ганглиев.

В некоторых случаях формирование двигательных расстройств связано с инфекционными заболеваниями (энцефалитами, СПИДом, сифилисом), иммунологическими нарушениями (у больных, страдающих системной красной волчанкой), черепно-мозговыми травмами с субдуральными гематомами.

Формы двигательных расстройств

Брадикинезия – двигательное расстройство, при котором больной не способен начать движение либо выполнить простые произвольные движения. Движения становятся замедленными,автоматические движения (моргание и размахивания руками при ходьбе) уменьшаются. Данные симптомы могут свидетельствовать о болезни Паркинсона.

Тремор – двигательное расстройство, характеризующееся наличием ритмичных колебаний частей тела относительно фиксированной точки. Как правило, отмечается возникновение тремора дистальных отделов рук и ног, в некоторых случаях – головы, нижней челюсти и языка. Данное расстройство в неврологии подразделяется на несколько видов в соответствии с локализацией и амплитудой движений. Тремор может быть крупноразмашистым в покое (от 4 до 5 сокращений мышцы в одну секунду, отмечается у больных, страдающих болезнью Паркинсона) или выраженным постуральным (тоническим, от 8 до 10 сокращений мышцы в одну секунду).

Миоклонус – присутствие кратковременных аритмичных мышечных сокращений либо подергиваний. Является симптомом такого заболевания, как рассеянная энцефалопатия, иногда возникает как следствие распространенной гипоксии у больных, перенесших кратковременную остановку сердца.

Дистония – двигательное расстройство, которое характеризуется длительной позой или малоизменяемыми фиксированными патологическими позами, зачастую нелепыми, вычурными. Может отмечаться насильственное сгибание или разгибание в отдельных суставах. Характер дистоний может быть генерализованным или очаговым (блефароспазм, спастическая кривошея).

Хореоатетоз – сочетание хореи (быстрых, порывистых движений) с атетозом (медленными судорожными движениями). Один из двух данных патологических видов движений может выражаться больше, чем другой. Доминирование хореических симптомов отмечается у больных с болезнью Гентингтона и ревматической хореей (болезнью Сиден-гама). Атетоз преобладает в клинической картине у больных, страдающих церебральными поражениями.

Синдром беспокойных ног – необычные ощущения в мышцах и костях стоп и голеней, возникающие преимущественно в ночное время суток, в состоянии покоя и исчезающие при движении. Данный синдром нередко наблюдается у лиц с почечной недостаточностью.

Диагностика двигательных расстройств

Для выявления двигательных расстройств необходим тщательный сбор анамнеза. С помощью неврологического обследования определяется уровень поражения. В ходе топической диагностики центрального и периферического паралича оцениваются сопутствующие симптомы, связанные с вовлечением в процесс мозговых образований. Для диагностики данных расстройств используются, прежде всего, клинические данные.

Кроме того, пациенту назначается проведение комплекса инструментальных исследований в который входит рентгеновская компьютерная и магнитно-резонансная томография, детям до 1 года – двумерная эхоэнцефалография черепа и позвоночника. С помощью рентгенконтрастного и радионуклидного исследования оценивается состояние субарахноидального пространства и желудочковой системы головного мозга.

Проводится ультразвуковая допплеросонография, электромиография, гистохимическое и гистологическое исследования биоптата пораженных мышц.

Для дифференциальной диагностики центрального и периферического поражения в неврологии используют электромиографию, позволяющую выявить специфические изменения, характерные для поражения мотонейронов переднего рога спинного мозга и нейропатий (у пациентов с центральным параличом данные изменения не наблюдаются). Дополнительно могут быть назначены следующие методы исследования:

• Электроэнцефалография (ЭЭГ),
• Рентгенографическое исследование костей черепа,
• Компьютерная томография головного мозга,
• Магнитно-резонансная томография головного мозга,
• Пункция спинномозговой жидкости.

Чтобы правильно определить степень выраженности пареза либо выявить легкий парез, необходимо провести количественную оценку состояния трех двигательных функций: оценить тонус, силу мышц, объем активных движений. С этой целью разработаны определенные шкальные системы, одна из которых — унифицированная шестибалльная шкала, позволяющая провести сравнение двигательных функций, а также контроль результатов реабилитационного лечения в условиях поликлиники либо стационара. Мышечный тонус исследуется с помощью пассивного антагонистичного движения. Сила определяется посредством максимального сопротивления движению, благодаря чему производится оценка силы напрягаемых мышц.

Шкала определения состояния мышечного тонуса:

• 0 баллов – при динамической контрактуре: при большом сопротивлении мышц-антагонистов больному не удается достичь изменения положения сегмента конечности.
• 1 балл – при резком повышении тонуса: несмотря на максимальные усилия объем пассивного движения изменяется незначительно.
• 2 балла – при значительном повышении тонуса: прилагая большое усилие, больной достигает менее половины объема нормального пассивного движения в определенном суставе.
• 3 балла – при умеренной мышечной гипертонии: при сопротивлении антагонистов достигается 75% полного объема пассивного движения в норме.
• 4 балла – при небольшом увеличении сопротивления пассивному движению в сравнении с нормами и аналогичным сопротивлением на другой (симметричной) конечности пациента.
• 5 баллов – при нормальном сопротивлении мышц при пассивном движении, отсутствии «разболтанности сустава.

Для более точного измерения тонуса мышц применяются специальные приборы. Эластичность (плотность) определяется с помощью миотонометров Сирмаи, Уфлянда и др. Для исследования контрактильного тонуса используется специальная приставка (тензотонограф), соединенная с чернильнопишущим прибором.

Шкала определения силы мышц:

• 0 баллов – видимое движение и напряжение мышц при пальпации полностью отсутствует.
• 1 балл – видимое движение мышцы отсутствует, однако при пальпации отмечается её напряжение.
• 2 балла – при наличии видимой мускульной активности в облегченном исходном положении больной не способен противодействовать исследующему.
• 3 балла – больной осуществляет максимальный объем произвольного движения, однако преодолеть сопротивление исследующего не удается.
• 4 балла –сила мышцы снижается, отмечается ее ярко выраженная асимметрия на пораженной и здоровой конечностях при полном объеме произвольного объема произвольного движения с преодолением сопротивления исследующего и силы тяжести.
• 5 баллов – при нормальной мышечной силе отсутствует существенная асимметрия при исследовании обоих симметричных конечностей.

Для измерения силы мышц кистей может применяться ручной динамометр. Для исследования объема активных движений используется угломер в градусах с последующим сравнением полученного результата с полным объемом у здорового человека.

Лечение двигательных расстройств

Применение неотложных мер необходимо пациентам с двигательными расстройствами в виде параличей некоторых мышц – например, параличом диафрагмы, дыхательной мускулатуры, с бульбарным параличом, восходящим параличом, спинальной амиотрофией Верднига-Гоффмана, восходящим миелитом и т.д. Больные должны быть срочно госпитализированы в отделение реанимации, переведены на ИВЛ. Срочная госпитализация в отделение неврологии показана также лицам, страдающим геми- или тетраплегией. Больные с подозрением на центральный или периферический паралич, связанный с травмами спинного и головного мозга, а также нервов и сплетений, госпитализируются в отделения нейрохирургии или травматологии.

Как острые случаи, так и хронические заболевания, сопровождаемые параличом, требуют терапии не только основной патологии, но и лечения самого двигательного расстройства. Для того чтобы предупредить развитие контрактур и улучшить трофику и кровоснабжение у больных с острыми сосудистыми и воспалительными поражениями, парализованную конечность располагают в наиболее физиологичном положении. При гемипарезах и гемиплегиях конечности укладываются в положение, препятствующее развитию позы Вернике-Манна: плечо должно быть отведено в сторону под прямым углом, пальцы и локоть разогнуты, кисть супинирована, ладонь разогнута и зафиксирована с помощью лонгеты, нога согнута в коленном суставе, под колено подложен валик, стопа зафиксирована в положении тыльного сгибания. Данная поза поддерживается посредством обкладывания конечности мешочками, наполненными песком. Поза на спине должна изменяться через каждые полтора-два часа, для чего больного следует поворачивать набок. Одновременно назначается комплексная медикаментозная терапия, способствующая улучшению метаболизма в нервных тканях, микроциркуляции, нормализации тонуса мышц, проведения нервных импульсов в периферической и центральной нервной системе.

Консервативная терапия двигательных расстройств назначается в случаях сохранения морфологического субстрата, обеспечивающего восстановление деятельности пораженных мышц, либо в ситуациях, когда надежда на восстановление мышечной функции отсутствует, например, если противопоказано оперативное лечение.

В ходе реабилитационного лечения широко применяется бальнео- и физиотерапия, массажи, ЛФК, рефлексотерапия, ортопедическая терапия. Пациентам с периферическими параличами и парезами уже в первые дни назначают такие методы физиотерапии, как импульсные токи, УВЧ на пораженные конечности, ультразвук, микроволновая терапия, УФ-облучение, электрофорез с новокаином, кальцием.

В позднем реабилитационном периоде назначают прием сульфидных, радоновых азотно-кремниевых термальных минеральных ванн, грязелечение. Больным с центральными параличами физиотерапия назначается позже: при травматическом и воспалительном поражении центральной нервной системы – через 2-3 недели, после инсультов – через 3-5 недель. Для предупреждения развития контрактур и снижения тонуса мышц назначается проведение теплового лечения озокеритом и парафином, эффективна криотерапия.

Для нормализации кровообращения в пораженной зоне мозга применяется электрофорез (на воротниковой и синокаротидной зонах) с лекарственными препаратами: эуфиллин, новокаин, кальций, магний и йод, СВЧ- и УВЧ-терапия.

Периферические параличи, вызванные травмами, сопровождающимися разрывом отдельного нерва, требуют немедленного проведения микрохирургической репозиции и сшивания нерва. Компонентами ортопедохирургического лечения при параличах являются консервативные и оперативные мероприятия. При параличах проводят одну из следующих трех групп оперативных вмешательств:

• Сухожильно-мышечную пластику (сухожильно-мышечную пересадку, укорочение растянутых и удлинение укороченных мышц и сухожилий, транспозицию сухожилий и пр.).
• Капсуло-лигаментотомию, капсулопластику, тенодез.
• Корригирующую остеотомию, артродез, удлинение конечности и пр.

Зачастую при проведении оперативного вмешательства комбинируется несколько элементов из всех трех групп. Важная роль в реабилитационном периоде принадлежит комплексу консервативных лечебных мероприятий.

Восстановление двигательных функций необходимо начинать с первых дней заболевания. Позвоните нам, чтобы получить бесплатную консультацию: +7 (495) 023-10-24 .