Экспертиза при невротических синдромах

Особенностью синдромов невротического круга является неглубокий уровень расстройств. К психическим расстройствам сохраняется критическое отношение, присутствует сознание болезни. В структуре невротических синдромов нет расстройств сознания, бредовых идей, галлюцинаций, слабоумия, маниакального состояния, ступора, возбуждения. Однако любой из невротических синдромов может быть выявлен в рамках психического заболевания, в этих случаях их именуют неврозоподобными.

Астенический синдром (астения). Наблюдается при неврастении, соматических заболеваниях, легких вариантах экзогенно-органических расстройств.

Истощаемость психических процессов проявляется повышенной утомляемостью, снижением продуктивности в работе. Характерно нарушение внимания, оно истощаемо, отвлекаемо, неустойчиво. Больные часто испытывают затруднение в выражении своих мыслей, им трудно подобрать нужные слова. Затруднено запоминание новой информации и воспроизведение уже накопленных знаний. Характерна суточная ритмичность (утром больные чувствуют себя лучше, а вечером хуже).

Аффективные расстройства проявляются вспыльчивостью, раздражительностью, слабодушием. Могут отмечаться депрессивные проявления в виде снижения самооценки и пониженного фонанастроения. Достаточно незначительной причины для того, чтобы у больного появились тревожные опасения, которые, однако, легко сменяются необоснованным оптимизмом.

Вегетативные расстройства наиболее часто встречаются в виде нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы (тахикардия, лабильность пульса, колебания артериального давления, повышенная потливость). Характерны зябкость и приливы жара.

Часто отмечаются функциональные расстройства со стороны желудочно-кишечного тракта (снижение аппетита, запоры), половой сферы (снижение либидо, импотенция).

У многих больных выявляются жалобы на головные боли, чувство тяжести в голове.

Выделяют два варианта астенического синдрома.

Гиперстенический вариант – астения с преобладанием процессов возбуждения. Больные нетерпеливы, раздражительны, не выносят ситуаций ожидания, взвинчены и истощены.

Гипостенический вариант – стения с преобладанием процессов торможения. Характерна повышенная утомляемость, истощаемость. Больные постоянно чувствуют себя усталыми.

Церебрастения – вариант астенического синдрома при органических заболеваниях головного мозга. На первом плане расстройств отмечается снижение памяти (гипомнезия) и метеолабильность. Возможно появление легких неврологических расстройств.

Обсессивный синдром (синдром навязчивых состояний, обсессивно-фобически-компульсивный синдром). Для данного синдрома характерны различные варианты навязчивостей. Иногда из-за особенностей клинической картины отдельно выделяют обсессивный и фобический синдромы. Из навязчивостей наиболее часто встречаются навязчивые сомнения, воспоминания, навязчивый счет, навязчивые страхи. Фобические расстройства в начальных проявлениях обычно представлены недифференцированными страхами, опасениями, которые затем трансформируются в какую-то конкретную фобию.

При фобиях и других навязчивостях характерно образование ритуалов – защитных действий (проговаривание определенных слов, кивки головой, ношение с собой определенных вещей и т. д.), которые приносят больным кратковременное облегчение. Невозможность выполнения ритуала влечет за собой тревожные опасения у больного, усиление имеющихся навязчивостей. В некоторых случаях ритуалы усложняются и приобретают форму различных церемоний, из-за которых больной просто не в состоянии чем либо заниматься.

Обсессивному синдрому часто сопутствует субдепрессивное настроение, астения.

На высоте переживаний фобии всегда отмечаются вегетативные проявления (тахикардия, покраснение или бледность кожных покровов, потливость, колебания артериального давления). Может отмечаться головокружение, ощущение дурноты, чувство нехватки воздуха, полиурия, усиление перистальтики.

Обсессивный синдром встречается при психопатиях, в клинике неврозов, при шизофрении, эпилепсии, органической патологии головного мозга.

Истерический синдром. Для клиники истерического синдрома характерны многообразие и вариабельность симптомов. Всегда в той или иной степени выражены личностные особенности больного в виде эгоцентризма, театральности, демонстративности, большой внушаемости и самовнушаемости. Стремление привлечь к своей персоне внимание окружающих достигается всевозможными способами, в том числе и псевдологией (умышленное преувеличение, искажение событий, самооговоры, ложь, целью которой не является получение какой-либо материальной выгоды).

Постоянно отмечается эмоциональная лабильность, незрелость, поверхностность эмоций. Выделяют несколько групп основных нарушений в структуре истерического синдрома.

Двигательные нарушения представлены истерическими гиперкинезами (чаще тремор конечностей или головы, который проходит при отвлечении больного, при смене обстановки), нарушениями походки, симптомом астазии-абазии (подкашивание ног, медленное оседание, неспособность ходить при полной сохранности всех движений и мышечной силы в положении лежа). Истерические параличи и парезы также не соответствуют зонам иннервации, сохраняются рефлексы и мышечный тонус, отсутствуют трофические расстройства.

Помимо параличей и парезов, нередки различные контрактуры конечностей, блефароспазм, писчий спазм, истерический тризм, кривошея.

При падении больные не получают каких-либо повреждений, не наблюдается прикуса языка, нет непроизвольного мочеиспускания и дефекации. Болевая чувствительность и реакция зрачков на свет сохранены, нередко больные реагируют на замечания окружающих. Продолжительность припадка иногда может достигать нескольких часов, особенно при большом скоплении обеспокоенных людей. По окончании припадка сон не наступает.

Среди расстройств речи наиболее часто отмечается истерическая афония (полная или частичная утрата звучности голоса). Ее отличительной особенностью является сохранение звучности голоса при кашле. При истерическом мутизме (в отличие от кататонического) больные поддерживают контакт с окружающими жестами или письменно. Также характерно то, что они при этом не совершают никаких попыток произнести слово. Реже отмечается истерический сурдомутизм (глухонемота).

При истерической слепоте, или амаврозе, сохранена чувствительность реакции на свет.

Психические нарушения. Имеются в виду не расстройства личности, характерные для истерии, а истерические эквиваленты психических расстройств.

При истерической амнезии из памяти выпадают лишь отдельные неприятные события и факты, психологически неприемлемые для больного. Воспоминания об обстановке, индифферентных событиях того же времени сохраняются.

Психопатические и психопатоподобные синдромы Психопатические синдромы наблюдаются при различных психопатиях и проявляются в виде дисгармонии в волевой и эмоциональной сферах, различными вариантами патологии характера, социальной дезадаптацией. Варианты психопатического синдрома соответствуют клиническим формам психопатии. При психопатических синдромах расстройства не касаются мнестических функций. Однако высокий уровень интеллектуального развития может смягчать психопатические проявления, в таких случаях говорят об интеллектуальной коррекции психопатии.

Психопатоподобные синдромы возникают при различных психических расстройствах (шизофрения или церебральноорганическая патология). Эти синдромы имеют более сложную структуру, поскольку сочетаются с симптомами основного заболевания. Динамика психопатоподобных расстройств отражает динамику основного заболевания.

Аффективные синдромы. Более подробно описаны в разделе, посвященном патологии эмоций.

Депрессивный синдром проявляется триадой облигатных симптомов: ухудшение настроения, мыслительного процесса, двигательной заторможенностью.

Факультативные признаки депрессивного синдрома: гипостезия, сверхценные и бредовые идеи самообвинения и самоуничижения, реакции тревоги и страха, угнетение желаний и влечений, суицидальные тенденции. По этиологическому фактору различают следующие виды депрессий: эндогенные, психотические, невротические, сосудистые, соматогенные.

Эндогенная депрессия характерна для депрессивной фазы маниакально-депрессивного психоза (МДП). Характеризуется выраженным аффектом тоски, идеаторной заторможенностью, снижением двигательной активности, наличием сомато-вегетативных расстройств (триада Протопопова: мидриаз, запоры, тахикардия).

Ажитированная (тревожная) депрессия. В синдроме депрессии вместо двигательной заторможенности присутствует двигательное беспокойство (ажитация). В крайних случаях двигательного возбуждения говорят о меланхолическом раптусе (rарtus mеlаnсhоliсus).

Бредовая депрессия проявляется наличием в структуре депрессии бреда самообвинения или самоуничижения.

Синдром Котара (мегаломанический бред) – сочетание тревожно-ажитированной депрессии с ипохондрически-депрессивным бредом отрицания и громадности. Больные утверждают, что они утратили все моральные, интеллектуальные и физические качества (нет чувств, совести, знаний, страданий, внутренних органов). Для нигилистического бреда характерны утверждения, что больного нет вообще, что он никогда не жил, что окружающий мир тоже погиб, планета Земля остыла и т. д.

Больные считают себя виновными в свершении всех мировых катаклизмов, отождествляют себя с отрицательными мифическими и историческими персонажами. Синдром характерен для больных шизофренией пожилого возраста.

Анестетическая депрессия. Аффект тоски редуцирован, характерно ощущение отсутствия каких-либо переживаний (аnаеsthеsiа рsусhiса dоlоrоsа). Нередко возникают явления меланхолической дереализации.

Депрессия с навязчивостями (ананкастическая депрессия). На первый план выступают разнообразные навязчивости, чаще нозофобии. Наблюдается в структуре реактивных состояний, неврозов, шизофрении.

Маскированная (соматизированная, ларвированная) депрессия.

На первый план выступают сомато-вегетативные расстройства, которые маскируют аффект тоски. Характерна для неврозов, психопатий, реактивных состояний.

Апатическая депрессия – на первый план выступают снижение побуждений, адинамия, безразличие, характерна для шизофрении.

Адинамическая депрессия – преобладает двигательная заторможенность.

Сенесто-ипохондрическая депрессия – в клинической картине преобладают сенестопатии, сенесто-ипохондрические переживания. Характерна для сосудистой патологии головного мозга.

Субдепрессия – типичные симптомы депрессии менее выражены.

Маниакальный синдром. Маниакальный синдром в своем классическом варианте включает триаду психопатологических симптомов: повышение настроения, ускорение ассоциативного процесса, речедвигательное возбуждение.

Повышенный аффект влияет на все стороны психической деятельности, отмечается необычная яркость восприятия окружающего, наблюдаются явления гипермнезии, склонность к переоценке своих возможностей и собственной личности, возможны бредовые идеи величия, усиление желаний, влечений, быстрая переключаемость внимания. Мимика, пантомимика и весь внешний вид больного выражают радость.

Эндогенная мания (классическая) – характерное проявление маниакальной фазы МДП.

Судебно-психиатрическая оценка психогенных состояний важна при судебно-психиатрических экспертизах по признанию сделки недействительной и в гражданском процессе, связанном с защитой детей (СК).

Психогенные состояния, наблюдающиеся у лиц, принимающих решение по юридически значимым сделкам, имеют целый ряд особенностей, определяющихся социально-психологической ситуацией, в которой находятся такие граждане. Прежде всего надо отметить особенности стрессовой ситуации. Социально-психологический статус этих лиц характеризуется следующими особенностями: преимущественно это женщины, чаще находящиеся на пенсии или инвалидности, страдающие, как правило, хронически текущими соматическими заболеваниями (гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, онкологическое заболевание). Из хронических психогенных факторов ведущее значение имеют: материальные трудности, беспомощность и трудности самообслуживания с зависимостью в уходе от посторонних лиц, тяжелая болезнь с хроническим болевым синдромом или нарастающим ухудшением общего состояния, необходимость ухода за длительно болеющими эмоционально значимыми лицами (муж, дети). Зачастую на фоне длительной психотравмирующей ситуации, связанной с данными обстоятельствами, проявлялся острый дополнительный психогенный фактор, например внезапно возникшие финансовые проблемы, конфликт и разрыв отношений с родственниками, неожиданная смерть близких людей или лиц, за которыми осуществлялся уход.

В большинстве наблюдений психогенные состояния были представлены клинической картиной депрессий различного уровня тяжести. Судебно-психиатрическая оценка психогенных расстройств с аффективными (депрессивными) расстройствами носит ретроспективный характер и осуществляется с учетом особенностей клинической картины депрессии, времени ее начала, степени сохранности критических и прогностических функций, понимания не только формальной, но и фактической правовой стороны гражданского дела. У лиц, в отношении которых было вынесено заключение о несделкоспособности, преобладали стойкие изменения настроения в виде депрессивного эпизода средней степени. Они характеризовались тоскливым или тревожно-тоскливым настроением с признаками витализации, переживаниями бессмысленности существования, отсутствия перспективы с чувством безысходности, суицидальными установками, связанными со сверхценными идеями самообвинения и самоуничижения, например в связи с недостаточностью ухода за умершим близким лицом. Одновременно отмечалось резкое ухудшение социального положения и уровня социального функционирования. Больные прекращали трудовую деятельность или занятия по дому, не следили за своим внешним видом, у них резко осложнялись отношения с родственниками и близкими людьми, они существенно ограничивали свои контакты, несмотря на то, что нуждались в социальной и психологической поддержке. Одновременно отмечались признаки декомпенсации текущих соматических расстройств или резкое ухудшение соматофизического состояния в связи с нарушениями сна, ограничениями в еде. Мотивация сделки определялась депрессивными переживаниями, и сделки, как правило, были или невыгодные отказные (отказ от доли при приватизации, отказ от своей доли в наследственном имуществе, отказ от регистрации), или безвозмездные – дарение.

Следовательно, актуальное, патологически измененное аффективное состояние лица оказывало угнетающее влияние на когнитивные функции, мотивацию, возможность прогнозирования последствий своих действий, критические способности, а также на поведение и социальное функционирование. Экспертное заключение о неспособности лица понимать значение своих действий и руководить ими определялось в этих случаях формированием искаженной патологически обусловленной цели сделки, психогенной дезорганизацией познавательной деятельности с нарушениями осознания сути сделки, ее правовых и социальных последствий, а также снижением побудительной силы мотивов с нарушением регуляции поведения.

У лиц, в отношении которых было вынесено заключение о возможности понимать значение своих действий и руководить ими, наблюдались депрессивный эпизод легкой степени или клиническая картина депрессии невротического уровня. Ведущим был астенодепрессивный синдром, проявляющийся повышенной утомляемостью, сниженным настроением, подавленностью, нарушениями сна и соматовегетативными расстройствами. Уровень социального функционирования не претерпевал существенного изменения. Клиническая картина характеризовалась отсутствием полного набора составляющих депрессивной триады, включая признаки витальности с депрессивными идеями, психомоторными расстройствами, стойкими суицидальными тенденциями.

У больных с легким депрессивным эпизодом основные звенья регуляции поведения остаются сохранными, мотивация – реальнобытовой. Они способны к поиску адекватных путей преодоления психотравмирующей ситуации, правильно оценивают собственные возможности, характер взаимоотношений с родственниками. Сообщаемые подэкспсртными субъективные данные о наличии в период сделки сниженного настроения, подавленности, повышенной утомляемости, расстройств сна не сопровождаются нарушениями социальной адаптации с учетом материалов гражданского дела. Решение о заключении сделки подэкспертные принимают самостоятельно и осознанно, советуются с родными и знакомыми, самостоятельно занимаются оформлением документов, действуют в соответствии с предварительно достигнутыми договоренностями. Возможно самостоятельное решение о заключении сделки даже в случае вынужденного принятия его под влиянием неблагоприятных обстоятельств: лицо может заключить сделку взамен на обещание об уходе, как выход из сложившейся ситуации, определяемой беспомощностью; случается, что невыгодная продажа квартиры – единственный выход из материальных затруднений. Возбуждение гражданского дела в подобных случаях, как правило, связано с изменившимися обстоятельствами (например, появилась возможность разрешить ситуацию без продажи квартиры, однако обоснование признания недействительной сделки истцом опиралось на наличие депрессивного состояния в момент заключения сделки).

Во всех рассмотренных случаях с психогенными состояниями в форме депрессивного эпизода легкой степени или депрессии невротического уровня депрессивное состояние не сопровождалось выраженными нарушениями познавательной деятельности и эмоционально-волевой сферы, способностей критически оценивать сложившуюся ситуацию и регулировать свое поведение в зависимости от изменяющихся обстоятельств, поэтому лица с такими расстройствами могли понимать значение своих действий и руководить ими в юридически значимый период заключения сделки.

Судебно-психиатрическая оценка психогенных состояний у лиц, участвующих в гражданском процессе по делам, направленным на защиту интересов детей. Важнейший аспект защиты интересов детей – предупреждение криминальных агрессивных поступков в отношении них со стороны матери. Специфика патологического агрессивного поведения женщин с психическими расстройствами в отношении своих детей может быть обусловлена как наличием психопатологической симптоматики, так и влиянием типичного для женщин комплекса психогенно-травмирующих переживаний с особой значимостью личных и семейных проблем. Опасность в данном случае обусловлена невиновным поведением и является следствием тяжелого психического расстройства, в результате которого нарушается способность к адекватному отображению окружающей действительности и осознанной регуляции своего поведения.

В качестве правовых мер защиты можно выделить следующие:

• 1) отобрание ребенка при непосредственной угрозе его жизни органами опеки и попечительства с последующим решением этого вопроса через суд;
• 2) госпитализация родителей в недобровольном порядке в психиатрическую больницу, когда пребывание с ними представляет опасность для ребенка.

Среди психопатологических факторов риска опасного поведения определенное значение имеет оценка депрессивных состояний психотического уровня (тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами – F32.3). Тяжелый депрессивный эпизод дополняется наличием бреда, галлюцинаций и психомоторных поведенческих нарушений с признаками ажитации. Бредовые идеи чаще имеют содержание грозящих несчастий, самообвинения и сопровождаются стойкими суицидальными установками и идеями с высоким риском "расширенного самоубийства". Как правило, речь идет не о реактивном психозе с депрессивно-параноидной симптоматикой, а о необходимости дифференциальной диагностики реактивного психоза с эндогенно-процессуальным заболеванием в связи с тем, что клиническая картина расстройства может включать комплексные переживания психогенного генеза.

Основными вопросами для экспертной оценки являются следующие:

• 1) страдает ли данное лицо каким-либо психическим расстройством ?
• 2) представляет ли данное лицо по психическому состоянию опасность для ребенка, учитывая характер психических расстройств и прогноз заболевания?

Наличие депрессивного расстройства с психотическими симптомами и высоким суицидальным риском, несомненно, представляет опасность для ребенка и является основанием для госпитализации родителя в недобровольном порядке в психиатрическую больницу.

Вторым большим разделом судебно-психиатрической оценки психогенных состояний в гражданском процессе являются дела о разрешении споров, связанных с правом на воспитание детей.

В последние годы в России все больше детей становятся предметом судебных споров между родителями, проживающими раздельно и не пришедшими к соглашению по вопросу их воспитания. Предметом экспертного исследования по семейным спорам является определение целесообразности пребывания ребенка с одним из родителей и оценка динамики его психического и психологического состояния в зависимости от условий воспитания. Несмотря на то что объектами экспертного исследования выступают ребенок и его родители, оценка психогенных расстройств и их значимости для экспертных выводов относится преимущественно к оценке психического состояния ребенка. Это определяется прежде всего социально-психологическим положением ребенка в семье, которая решает данный спор в судебном порядке. Такая семья и положение в ней ребенка имеют целый ряд специфических особенностей. Они заключаются в следующем.

• 1. Семьи, обращающиеся в суд для решения вопросов, связанных с порядком воспитания детей, имеют длительную историю конфликтных взаимоотношений.
• 2. Хронический, эмоционально напряженный характер семейного конфликта, как правило, обостряется на стадии судебного разбирательства, сопровождается резкой поляризацией отношений конфликтующих сторон с использованием ребенка как объекта воздействия, вовлечением ребенка в "конфликт выбора".
• 3. Констатируется высокий риск воздействия семейного стресса при судебном споре на психологические переживания ребенка (чувство страха, вины за происходящее в семье, конфликт "выбора" между родителями) с развитием клинически выраженных расстройств, обусловленных семейным стрессом, т.е. психогенных состояний.

Необходимо отметить следующие клинические особенности психогенных состояний, развивающихся у ребенка. В большинстве случаев они носят характер невротических реакций и невротических состояний (F40–F48) различной степени тяжести, обусловленных семейным стрессом, и включают в себя следующие признаки:

• • нарушения сна и общая психофизическая напряженность;
• • вегетативные дисфункции;
• • невротические аффективные расстройства (тревога, тревожнотоскливое, тревожно-лабильное настроение);
• • психосоматические расстройства (кожные, дыхательные, желудочно-кишечные, включая особенности пищевого поведения – отказы от еды или булимия);
• • эмоционально-поведенческие расстройства (уход из дома, оставление учебы, употребление ПАВ и пр.).

Клиническое своеобразие невротических расстройств у детей характеризуется тем, что они одновременно включают в себя симптомы нарушений возрастного психологического развития, обусловленные тяжелым стрессом, в частности моносимптомные невротические расстройства речи (заикание), моторики (тики), выделительных функций (энурез, энкопрез) (отдельные симптомокомплексы из раздела F80–89).

Следующая клиническая особенность психогенных состояний, наблюдающихся у детей при судебных семейных спорах, заключается в том, что формирующиеся невротические расстройства существенно влияют на отношение ребенка к одному из родителей, а характеристика этого отношения является важной составляющей экспертной оценки судебного психолога, который должен учитывать клиническую оценку психических расстройств у ребенка, данную судебным психиатром.

Психогенные состояния у детей невротического уровня могут быть дополнительным фактором, трансформирующим отношение к одному из родителей, и определять:

• 1) негативное отношение к одному из родителей в связи с тем, что невротические расстройства часто обусловливают отвержение одного родителя ради бесконфликтного существования с другим родителем или повышенную склонность к индуцированию ребенка родителем;
• 2) конфликтное (противоречивое) отношение к одному из родителей, которое в данном случае свидетельствуете латентной значимости конфликта, риске невротических расстройств и проявляется в несоответствии результатов психодиагностического исследования данным анамнеза и клинической беседы (внешне негативное отношение и высокий уровень принятия или декларируемое хорошее отношение, сопряженное со страхами).

Констатация психогенного состояния у ребенка, связанного с судебным семейным спором, имеет также существенное значение для оценки нецелесообразности заслушивания в суде мнения ребенка, достигшего возраста 10 лет. Крайне важной является прогностическая оценка динамики психогенных расстройств при определении места жительства ребенка, а именно в ситуациях, когда психические невротические расстройства (невротическая тревога, расстройства сна) у ребенка сочетаются с устойчивой симбиотической связью с одним из родителей (матерью), а истец (отец ребенка) требует особого характера встреч с ребенком в отсутствие другого родителя или особых условий проживания с малолетним ребенком, влекущих длительную разлуку с другим родителем (1–2 месяца в летний период).

Прогностическая оценка динамики психогенных невротических расстройств важна и в тех случаях, когда поведение одного из родителей сопровождается действиями, приводящими к ухудшению психического состояния ребенка (хищение ребенка, насильственное удержание), с последующим формированием у ребенка невротических расстройств, негативного отношения к родителю.

Таким образом, судебно-психиатрическая оценка психогенных состояний в гражданском процессе в делах о разрешении споров, связанных с правом на воспитание детей, характеризуется собственным предметом исследования, проблематикой и особыми задачами, поэтому методологические аспекты КСППЭ при спорах, связанных с воспитанием детей, рассмотрены отдельно.

Характеризуются появлением различных функциональных расстройств, не нарушающих правильную оценку реальных событий, своего состояния и поведения. Опишем следующие невротические синдромы: обсессивно-фобический, синдром нервной анорексии, невротической депрессии, ипохондрический синдром, истерический симптомокомплекс, реакции личности на болезнь. Упомянутые невротические явления возникают на фоне разнообразных соматизированных расстройств сна, вегетативной регуляции, самочувствия, аппетита и др.

Обсессивно-фобический (ананкастический) синдром. Он включает разные виды навязчивых расстройств: интеллектуальные навязчивости (обсессии), моторные (компульсии или импульсии) и эмоциональные (фобии, сомнения, опасения). Чаще всего возникает на фоне подавленного настроения, которому соответствует большей частью безрадостное, тревожное, а порой мучительное содержание навязчивостей. Навязчивости могут возникать периодически, если они ассоциированы с фазно протекающими депрессивными состояниями — атипическая депрессия (точнее, депрессия с навязчивостями). Сравнительно редки случаи сочетания навязчивых расстройств с гипоманическими сдвигами настроения. Содержание навязчивостей при этом меняется на противоположное. Переживание навязчивостей как тягостных, одолевающих и чуждых личности явлений в этом случае притупляется, их содержание становится более оптимистическим.

​	Читайте также об обсессивно-компульсивном расстройстве

Синдром нервной анорексии. Ослабление или утрата чувства голода, возникающее в связи с психогенными факторами (нередко в сочетании с явлениями дисморфофобии) после длительного отказа от приема пищи. Наблюдается обычно в подростковом возрасте, чаще у девочек. Встречается также у женщин в зрелом возрасте и даже во второй половине жизни, хотя описания поздней анорексии ставятся под сомнение. Некоторые авторы (Коркина, 1963; Тищенко, 1971) разграничивают истинную или первичную нервную анорексию, при которой аппетит при заболевании исчезает с самого начала; вторичную, ложную или психогенную анорексию, характеризующуюся сознательным лишением еды с целью похудания.

Отказ от пищи может быть и периодическим, иногда перемежается с состояниями нервной булимии. Последнее обстоятельство не имеет отношения к ремиссии — возвращение или усиление аппетита может служить предвестником последующих страхов, тяжелых депрессивных реакций, самоубийства. С нервной анорексией не следует смешивать отказ от пищи по бредовым, галлюцинаторным и суицидальным мотивам, а также утрату пищевой потребности при психозах, депрессии, соматических заболеваниях. Пищевую депривацию с целью достижения эйфории при добровольном голодании, где, в отличие от вынужденного, могут возникать гипоманические сдвиги настроения, иногда — психозы, следует рассматривать в контексте отклоняющегося поведения, идентичного в психологическом плане с употреблением алкоголя, наркотиков, перееданием и т. д. М.В.Коркина (1986) различает четыре этапа в динамике типичного синдрома нервной анорексии:

Нервная анорексия некоторыми авторами рассматривается как самостоятельное заболевание; в качестве синдрома чаще встречается при шизофрении, истерическом неврозе.

Синдром невротической депрессии. Под невротической понимают группу непсихотических депрессий, обусловленных психотравмирующими факторами (внутренние психологические конфликты, межличностные конфликты, потери). Наблюдается снижение настроения с выраженной эмоциональной лабильностью, напряжением и легкой тревожностью, часто в сопровождении астении, нарушений сна и аппетита. Способность к положительным эмоциональным реакциям не утрачивается. Пациенты связывают происхождение болезненных явлений с влияниями неблагополучных внешних обстоятельств.

Внутренние конфликты большей частью не осознаются. Как правило, в клинической картине болезни отсутствуют признаки психической и моторной заторможенности, нетипичны витальный компонент депрессии, идеи самообвинения, а также свойственные эндогенной депрессии суточные колебания настроения (ухудшения настроения и самочувствия в утренние часы); настроение больных может ухудшаться в разное время, часто к вечеру, что, скорее всего, связано с утомлением. Отношение к суицидальным мыслям, если таковые возникают, двойственное. Основные качества личности сохранены, определяется ясное осознание болезни, поведение и взаимоотношения с окружающими грубо не нарушаются. Вместе с тем самовосприятие и оценка внешних событий могут быть искажены действием механизмов психологической защиты (вытеснение, рационализация и др.). Роль внешних травмирующих факторов при невротических расстройствах является обычно пусковой — невротики сами создают себе проблемы и потом считают их причинами болезни.

Невротическая депрессия может быть основным проявлением невроза (депрессивного невроза) или возникать на отдельных этапах развития других его форм. Она наблюдается также в начальной стадии невротического развития личности. Клиническая картина в последнем случае несколько отличается от вышеописанной. В переживаниях больных отсутствует отражение психогенной ситуации, нет проекции тоскливого аффекта на будущее. Депрессия приобретает витальный оттенок. Присоединяются ранние, ночные пробуждения, а позднее — ухудшение самочувствия и настроения в утренние часы. Наблюдаются некоторое снижение активности и инициативы, сужение круга интересов, выраженная слезливость и, наконец, излишняя говорливость (Лакосина, 1968). О невротическом развитии, как полагают, можно говорить по истечении пяти лет от начала невроза. Длительность депрессии в рамках невротического развития составляет несколько лет. В последующем выявляются изменения характера разного типа, то есть выраженный в той или иной степени дефект личности.

Истерический симптомокомплекс. Чрезмерная эмоциональная лабильность с эффектацией и демонстративностью поведения сочетается с драматизацией имеющихся болезненных явлений, повышенной внушаемостью и самовнушаемостью, склонностью к фантазированию. Наблюдаются многочисленные расстройства двигательных, сенсорных и телесных функций, часто имитативные и соответствующие упрощенным представлениям об анатомии и функции органов. Таковы, например, конверсионные, возникающие по механизмам психосоматического переключения внутренних конфликтов расстройства. В психоанализе такие симптомы расцениваются как символический язык органов. Имеются в виду параличи, парезы, гипо- и анестезии, амавроз, явления аналгезии, истерический сурдомутизм, расстройства равновесия, стояния и походки (астазия-абазия), афония.

Пациенты не расшибаются, так как падают осмотрительно, не бывает прикусов, упускания мочи, кала, семени, фотореакция зрачков сохранена. Припадки длятся десятки минут и спонтанно прекращаются с наступлением истощения. Амнезии не бывает, обычно сохраняются отдельные воспоминания о собственных ощущениях и внешних впечатлениях во время припадка. Двигательная формула припадков никогда не воспроизводится в стереотипной манере, всегда бывают какие-то вариации. Помимо больших истерических припадков существуют и малые, напоминающие полуобморочные состояния. К диссоциативным явлениям относятся также тремор, спазмы, боли, истерические трансы, другие подобные нарушения.

Логоневроз. Условно относится к системным неврозам. Чаще начинается в детстве, с 3–5 лет. Развивается нередко остро, после эмоционального потрясения, в этом случае ему предшествует мутизм. Может появляться в неблагоприятной речевой среде (заикание у сверстников, форсированное изучение иностранного языка, повышенные требования к речи). В начальном периоде заикания преобладают тонические судороги в вокальной и дыхательной мускулатуре. Позже присоединяются тонико-клонические судороги в артикуляционной мускулатуре. Выявляются нарушения речевого дыхания, синкинезии в мышцах лица, шеи, плечевого пояса, а также повышение тонуса вокальных мышц. У детей, но особенно у подростков может быть выражен страх речи — логофобия. Настроение подавлено, дети чересчур стеснительны, обнаруживают сенситивные идеи отношения. Часто замыкаются, отказываются от ответов в классе или предпочитают письменные ответы. Логофобия усиливает заикание, порой делает речь невозможной.

От невротического отличают неврозоподобное и органическое заикание. Неврозоподобное заикание возникает на фоне органического либо связанного с соматическим заболеванием поражения головного мозга. Развивается постепенно. С самого начала наблюдаются тонико-клонические судороги в артикуляционной мускулатуре, а также тикоидные гиперкинезы. Реакция на заикание выражена незначительно вплоть до пубертатного возраста. Интенсивность заикания мало зависит от волнения. Одновременно выявляются органические черты психики. Органическое заикание обусловлено гиперкинезами в артикуляционных мышцах, а также в мускулатуре лица и шеи. Реакция личности на заикание нередко отсутствует. Выявляются значительные психоорганические нарушения.

От заикания нужно отграничивать запинки, спотыкание речи — poltern. Это расстройство беглости и темпа речи: речь беспорядочная, неритмическая, состоящая из быстрых и резких вспышек, не связанных с грамматической структурой предложения. Нарушена просодическая сторона речи, ее мелодичность. Возникают трудности в подборе слов, построении фраз. Спотыкание речи возникает на основе резидуально-органических повреждений головного мозга. См. также главу о нарушениях речи.

Писчий спазм. Своеобразная форма нарушения письма, сходная с заиканием. Другие мануальные навыки не страдают. Возникает у многопишущих при повышенных к ним требованиях и отрицательном отношении пациентов к такой работе. Писчий спазм развивается в зрелом возрасте, чаще у мужчин с тревожно-мнительным или истерическим характером. Проявляется судорожным сокращением мышц кисти, предплечья, плеча и шеи во время письма, болями в руке. Иногда, напротив, наступает парез мышц кисти либо преобладает болевой синдром. Указанные явления исчезают сразу же, как только больной бросает перо. Реже наблюдаются другие профессиональные дискинезии: у скрипачей, парикмахеров и т. д. Помимо психогенных в генезе профессиональных дискинезий имеют значение перегруженность двигательного аппарата, эндогенное предрасположение, местная дисциркуляция крови, церебральный атеросклероз.

При психических заболеваниях (в их дебюте, клинической структуре ремиссий, при медленном прогредиентном течении) нередко выявляются сходные с невротическими нарушения — неврозоподобные состояния. Дифференциальная диагностика последних сложна. Она строится с учетом всей совокупности клинических данных: наследственной отягощенности, особенностей личностного преморбида, этиологических факторов заболевания, особенностей клинической симптоматики и ее динамики, данных параклинического исследования, результатов проводимого лечения. Разграничение невротических и неврозоподобных синдромов часто ставят в зависимость от того, какую роль в их генезе играют психогенные факторы.

Предполагается, что невротические расстройства обусловлены в первую очередь психогенными воздействиями, а неврозоподобные расстройства — физиогенными (экзогенное или эндогенное поражение). Неясности при таком подходе начинаются с того момента, когда определяется понятие о психической травме или невротическом конфликте. В самом деле, если последние усматривают в затяжных внешних конфликтах, что часто и делается, то не исключено, что при неврозах их действительно больше. Но это внешняя сторона дела, и формальный, статистический подход проблемы не решает.

Сенситивная реакция — чувство стыда, связанное с болезнью. Пациент ощущает свою неполноценность, моральную несостоятельность, греховность, если считает болезнь постыдной и осуждаемой. Не решается сообщать о ней, медлит с обращением за помощью, скрывает ее проявления. Как правило, испытывает сенситивные идеи отношения: подозревает, что окружающие знают о его болезни, презирают его, говорят о нем, распускают слухи. В связи с этим замыкается, избегает контактов, пытается справиться с ней самостоятельно или лечиться в приватном порядке. Очень болезненно воспринимает замечания в свой адрес, держится скованно и напряженно, склонен к депрессии и импульсивным реакциям.

Повторение ипохондрических реакций и их фиксация могут вести к ипохондрическому развитию личности. Фармакофилия — необоснованная вера в высокую, порой чудодейственную эффективность лекарственных препаратов одновременно с недооценкой опасности осложнений и побочного действия медикаментов. Личности с ипохондрическими установками поглощают с годами такое гигантское количество различных, включая сильнодействующие, лекарств, что последствия становятся как бы второй болезнью. Фармакофилия стала ныне объектом весьма безответственного и очень доходного бизнеса, серьезно угрожающего здоровью населения, склонного к самолечению.

Фармакофобия — преувеличенные или ложные опасения, страх лекарственной терапии из-за боязни побочных эффектов и осложнений, возможных в связи с приемом медицинских препаратов.

Эффект Пигмалиона, описанный Розенталем, выражается в том, что экспериментатор или врач, твердо уверенные в обоснованности гипотезы или метода лечения, непроизвольно ведут себя таким образом, что получают фактическое подтверждение своей уверенности. По этой причине, между прочим, собственный метод лечения обычно приносит положительные плоды, однако независимыми исследованиями это подтверждается далеко не всегда.

Лекарственная зависимость — невольный, вынужденный и объективно недостаточно обоснованный прием медикаментов, обусловленный опасениями и страхами усиления или возврата проявлений болезни. Лекарственная зависимость у истерических личностей может быть связана со стремлением манипулировать окружающими посредством навязываемого впечатления о наличии серьезного заболевания.

Истерическая или нозофильная реакция — бегство в болезнь, которая становится средством преодоления психологических проблем и манипулирования окружающими. Это потребность в заботе, внимании, опеке, желание удивить, вызвать панику чем-то из ряда вон выходящим, удержать жену или мужа, возбудить чувство вины и др. Эта реакция может быть также выражением природной склонности к мистификации, лишенному мотивов корысти надувательству. Достаточно часто истерическая реакция на болезнь связана с асоциальными, паразитическими установками.

Это проявляется, в частности, симуляцией — имитацией болезни с целью избежать ответственности или получить незаслуженное вознаграждение; метасимуляцией — намеренным сохранением симптомов болезни после того, как она миновала; аггравацией — умышленным преувеличением проявлений болезни; сюрсимуляцией — сознательным изображением мнимой болезни при наличии другой, реальной, но обычно скрываемой. Пациенты с истерической реакцией на болезнь часто неискренни, склонны к сочинительству, постоянно меняют жалобы, порой заимствуя новые из опыта других больных, крайне неохотно расстаются с больничной койкой и ролью пациента, в которой чувствуют себя более комфортно, нежели в качестве здорового человека.

В отделении больные придирчивы, постоянно чем-то недовольны, часто вступают в конфликты, бывают грубы, заносчивы, требуют внимания к себе, легко переходят к ультиматумам и угрозам. Под маской агрессии нередко скрываются страх, чувство беспомощности и растерянности, но это не всегда ясно осознается самими пациентами и понимается окружающими.

Эйфорически-анозогностическая реакция — непонимание факта болезни или недооценка ее тяжести в сочетании с благодушием, необоснованным оптимизмом и наплевательским отношением к вопросам лечения. Наблюдается большей частью у пациентов с органическими повреждениями головного мозга, при алкоголизме и токсикомании, иногда при эпилепсии.

Утилитарная реакция — в противоположность регрессии это прогрессия, повышение уровня мотивации и поведения, обусловленное сознанием болезни и приближением роковой черты. Пациенты отказываются от лечения, если не верят в его эффективность или не желают тратить на него быстро тающий остаток жизни. Всю свою энергию целиком посвящают делам, с которыми связывают цель своего существования, желая умереть с чистой совестью и сознанием человеческого достоинства. История хранит память о многих таких людях, умерших за последней недописанной книгой, картиной, иконой, во время научного опыта или постройки храма. Еще больше безвестных, скромных, но великих в своей человечности людей, столь же достойно завершивших свою жизнь.

Эргопатическая реакция — сокрытие, диссимуляция болезни, если она препятствует профессиональной деятельности. Особенно часто встречается у пилотов, машинистов, водителей и вообще там, где доступ к работе регламентируется очень жестко. Диссимуляция нередко наблюдается у пациентов, настойчиво стремящихся к выписке по болезненным мотивам, например у депрессивных больных, склонных к самоубийству, у больных с бредом ревности, у желающих избавиться от психиатрического диагноза и в ряде других случаев.