Электромиография при эссенциальном треморе

Тремор (дрожание) - непроизвольные насильственные ритмичные колебательные движения части тела вокруг фиксированной точки в пространстве, которые вызываются сокращениями групп мышц-антагонистов. Тремор преобладает в структуре непроизвольных движений человека и по локализации относится к гиперкинезам преимущественно стволового уровня. Тремор является полиэтиологическим синдромом и встречается в клинической практике врачей многих специальностей (неврологов, эндокринологов, психиатров и т.д.). Тремор имеет две основные характеристики: частота колебаний и их амплитуда, определяемая величиной смещения части тела вокруг фиксированной точки.

По частоте колебаний дрожание может быть условно разделено на 3 группы:

низкочастотное (3-5 Гц),
среднечастотное (5-8 Гц),
высокочастотное (9-12 Гц).

По амплитуде дрожание делится на:

низкоамплитудное,
среднеамплитудное,
высокоамплитудное.

Выделяют фокальный либо генерализованный тремор, при котором одновременно поражаются конечности, голова, нижняя челюсть, голосовые связки, язык. Подобные нарушения существенно ухудшают качество жизни и адаптацию этих пациентов в обществе.

В клинической работе невролога практическое значение имеет выделение следующих видов тремора: покоя, постурального и кинетического. Тремор покоя (статический тремор) имеет частоту 3-6 Гц и наиболее характерен для болезни Паркинсона или дегенеративных заболеваний ЦНС. Постуральный (антигравитационный) тремор характеризуется частотой 5-9 Гц, выявляется в положении с вытянутыми вперед руками и имеет место при синдроме отмены алкоголя, некоторых лекарственных препаратов, при обменных нарушениях, а также может быть психогенным или физиологическим. Кинетический тремор имеет частотную характеристику 3-10 Гц, подразделяется на тремор сокращения, проявляющийся при изометрическом напряжении мышц (при сжатии кисти в кулак) и интенционный тремор, возникающий при целенаправленном движении конечности (например, при выполнении пальценосовой пробы). Этот тип характерен для тремора Минора, поражения ствола мозга или мозжечка различного генеза (рассеянный склероз, опухоль, гематома). Вариантом кинетического тремора является task-specific tremor (тремор при выполнении определенного действия), появляющийся при выполнении точных мелких движений, таких как застегивание украшений, работа с маленькими деталями и т.п.

Клинические проявления тремора

Клинические проявления тремора полиморфны и встречаются при широком круге неврологических заболеваний. По этиологическому принципу виды тремора подразделяются на:

Физиологические: нормальный и усиленный тремор.

Патологические виды тремора:

эссенциальный (наследственный и спорадический);
паркинсонический;
дистонический;
мозжечковый (интенционное дрожание);
тремор Холмса (среднего мозга или рубральный);
невропатический;
психогенный.

Физиологический тремор (асимптомное дрожание) встречается у любого здорового человека при волнении, характеризуется частотой 8-12 Гц в руках и менее чем 6,5 Гц в других частях тела. Усиленный физиологический тремор отличается от физиологического большей амплитудой и чаще встречается при гиперадренергических состояниях (эмоциональный стресс, эндокринные нарушения), во время приема ряда лекарственных препаратов или алкоголя. Особенностью данного вида тремора является его значительное уменьшение или полное исчезновение при назначении β-блокаторов.

Патологический тремор. Наиболее распространенной причиной патологического тремора является эссенциальный тремор Минора, частота и степень выраженности которого увеличивается с возрастом. Этот вид может быть как наследственным (аутосомно-доминантный тип наследования с вариабельной пенетрантностью) и, соответственно, проявляться в нескольких поколениях одной семьи, так и манифестироваться спорадически у членов одной семьи. Частота эссенциального тремора составляет 4-11 Гц и зависит от того, какой сегмент тела поражен. Проксимальные сегменты характеризуются низкими частотами, дистальные - более высокими. Наиболее часто поражается голова и/или кисти рук. Для данного вида тремора характерен постуральный и кинетический компонент. Тремор Минора может представлять самостоятельную нозологическую форму, реже - сопровождать различные нарушения движений, например паркинсонизм или фокальную дистонию.

Ортостатический тремор является редким расстройством движения. Характеризуется дрожанием ног в положении стоя и исчезает при ходьбе, сидении или в положении лежа. Отличительной особенностью данного вида тремора является его высокая частота: 14-16 Гц. В положении стоя у пациента может определяться подергивание четырехглавой мышцы бедра.

Дистонический тремор представляет собой дрожание части тела, в которой локализован дистонический синдром. Для данного вида тремора характерна нерегулярная амплитуда и вариабельная частота, часто - подверженность модулирующему влиянию позы.

При треморе Холмса (рубральном треморе) представлены все 3 основных типа дрожания, которые отличаются степенью выраженности. Данный тип возникает при повреждениях среднего мозга (инсульт, ЧМТ, опухоль или рассеянный склероз). Его частота составляет 2-5 Гц.

Мозжечковый (интенционный) тремор является кинетическим и проявляется при выполнении произвольного акта. Его развитие связано с нарушением корригирующего влияния мозжечковых систем на двигательный акт вследствие повреждений, локализующихся в латеральных мозжечковых ядрах или в верхней ножке мозжечка, либо в местах их соединений. При поражении срединных структур мозжечка развивается тремор в руках, голове и туловище. При клиническом осмотре выраженность тремора различается от небольших толчкообразных движений, до крупных, переходящих в мозжечковую хорею или асинергию.

Невропатический тремор имеет место при врожденных или приобретенных невропатиях и клинически напоминает эссенциальный тремор. Причиной дрожания является нарушение проприоцептивной чувствительности. Характерной чертой невропатического тремора является его усиление при выполнении задания (пальценосовой пробы и др.) с закрытыми глазами.

Психогенный тремор - наиболее сложный вид дрожания, поскольку требует исключения его органической природы. Данный вид может быть постуральным, а может проявляться в покое или при движении. Клинически психогенный тремор характеризуется внезапным началом, спонтанной ремиссией, стационарным течением и неклассифицируемыми видами тремора.

Диагностика тремора

Диагностика тремора основана на объективных тестах и инструментальных методах исследования. К широко известным объективным тестам относятся: рисование спирали, наливание воды из чаши, шкалы оценки тремора, тест лабиринта Гибсона. Инструментальные методы исследования включают позитронно-эмиссионную томографию, поверхностную электромиографию (ЭМГ), оптические методики и акселерометрию. Позитронно-эмиссионная томография позволяет с помощью меченых изотопов (F 18 , O 15 ) проследить за изменением уровня регионарного кровотока и оценить локализацию вовлечения нейронов. Поверхностная суммарная ЭМГ регистрирует запись залпов определенной частоты и амплитуды, которые чередуются с участками изолинии. Оптические методики основаны на использовании источника света и регистрирующего устройства.

Современным методом регистрации тремора является акселерометрия. Методика основана на использовании специальных датчиков - акселерометров, измеряющих линейное ускорение, характерное для всех движений (кроме случаев с постоянной скоростью). Получаемые сигналы с помощью аналогово-цифрового устройства преобразуются в цифровые и поступают в компьютер. Специальными программами производится их обработка, что позволяет построить графическую зависимость перемещения датчиков во времени, уточнить частотную и амплитудную характеристику движения.

Лечение тремора

Выделяют этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение тремора. В современной клинической практике наиболее распространена симптоматическая терапия дрожания, выбор которой зависит от типа тремора.

Препаратами выбора коррекции кинетического тремора являются β-блокаторы, бензодиазепины или вальпроаты. Механизм воздействия β-блокаторов (анаприлин, пропранолол) на дрожание окончательно не изучен. Препарат назначают в начальной дозе 10 мг 3 раза в день, с постепенным повышением до максимальной дозы 240 мг/сут. По данным Koller W. C., пропранолол в дозе 160 мг/сут уменьшает амплитуду тремора на 50-70%. Среди недостатков лечения β-блокаторами - относительно высокая частота отмены лечения (в основном из-за возникновения повышенной утомляемости и брадикардии) и невозможность резкого прекращения их приема. Бензодиазепины (диазепам, клоназепам) воздействуют на тремор за счет своего противосудорожного и миорелаксирующего эффектов. Дозировка подбирается индивидуально и обычно составляет 4-6 мг/сут. Побочными эффектами бензодиазепинов являются головокружение, сонливость, возможное привыкание. Соли вальпроевой кислоты (производные натриевой и кальциевой соли) оказывают влияние на тремор посредством воздействия на обмен гамма-аминомасляной кислоты. Их суточная доза составляет 300-600 мг/сут. Побочные эффекты этих медикаментов - тошнота и диарея.

С целью влияния на тремор покоя применяют антихолинергические препараты, агонисты дофаминовых рецепторов, L-допа-содержащие препараты, амантадины. Антихолинергические препараты (тригексифенидил, бипериден) обладают центральным и периферическим холинолитическим эффектом, могут назначаться в дозировке 1-2 мг 3 раза в сутки. Применяются, прежде всего, у пациентов молодого и среднего возраста. В настоящее время циклодол редко используют в связи с его частыми побочными эффектами (сухость во рту, запоры, задержка мочеиспускания, психотические нарушения). Агонисты дофаминовых рецепторов (мирапекс, проноран, апоморфин) воздействуют на тремор путем прямой стимуляции специфических Д1, Д2, Д3 рецепторов, обеспечивают равномерный синтез и высвобождение дофамина, не индуцируют антиоксидантный стресс. Лечение начинают с малых доз с постепенным наращиванием дозы до 150 мг/сут. В последние годы начал применяться метод введения апоморфина с помощью особой помпы, эффективность которого сопоставима с нейрохирургическим вмешательством. L-допа-содержащие препараты (наком, мадопар, синдопа, синемет) представляют собой метаболические предшественники дофамина. Эффективность их воздействия на дрожание существенно меньше, чем на ригидность и акинезию. Средняя терапевтическая доза составляет 500-750 мг/сут. Увеличение дозы приводит к моторным флюктуациям и дискинезиям. Амантадины (ПК-Мерц, мидантан) с успехом применяются для лечения акинезии и ригидности у пациентов с болезнью Паркинсона и симптоматическим паркинсонизмом. Нам не встретилось работ о влиянии амантадинов на паркинсонический тремор. Поэтому в июне - ноябре 2006 г. на базе 2-го неврологического отделения 5-й городской клинической больницы г. Минска нами проведено клиническое исследование по оценке эффективности инфузионной формы ПК-Мерца на дрожание в комплексном лечении болезни Паркинсона.

На фоне проводимой терапии наряду с регрессом экстрапирамидной ригидности и гипокинезии у 3 пациентов (10%) достигнуто полное исчезновение постурального тремора и тремора покоя. Еще у 6 пациентов (20%) было отмечено исчезновение постурального дрожания и уменьшение тремора покоя. В 16 случаях (53,3%) - одновременное значительное уменьшение тремора покоя и постурального тремора (амплитуда дрожания уменьшилась более чем на 50% согласно данным акселерометрии). Влияния препарата на частоту паркинсонического дрожания во время лечения зафиксировано не было.

Результаты влияния препарата на амплитуду дрожания приведены на рисунке: до лечения амплитуда тремора покоя в исследуемой группе составила: медиана - 272 ед.; 25-й перцентиль - 112 ед.; 75-й перцентиль - 611 ед.; среднее отклонение - 641. После лечения амплитуда тремора достоверно уменьшилась: медиана - 73 ед.; 25-й перцентиль - 29 ед.; 75-й перцентиль - 149 ед.; среднее отклонение - 134 (p

Отсутствие эффекта от всех видов консервативного лечения во всем мире является показанием для нейрохирургического вмешательства. Паллидарная стимуляция и стимуляция субталямического ядра являются в настоящее время наиболее современными хирургическим вмешательствами для уменьшения тремора.

Таким образом, тремор является наиболее частым проявлением гиперкинетического синдрома, обладает существенным клиническим полиморфизмом, затрудняющим его диагностику. Существенную пользу в распознавании тремора приносят инструментальные методы. Одним из современных методов регистрации дрожания является акселерометрия. Подход медика к лечению тремора должен быть дифференцированным, индивидуальным и ступенчатым. В терапии паркинсонического дрожания показано применение инфузионной формы препарата ПК-Мерц. При отсутствии эффекта прибегают к политерапии или нейрохирургическому вмешательству.

Эссенциальный тремор (или болезнь Минора) является наиболее частым типом дрожания. Его возникновение подразумевает под собой наследственный фактор. Основное проявление его – постуральное (попытка удержать позу) дрожание, чаще всего – рук. Нередко сочетается с тремором головы и/или мимических мышц, языка, губ, голосовых связок, ног, туловища, диафрагмы. Чаще всего постуральный тремор сочетается с интенционным (например, усиление дрожания при попытке продеть нитку в ушко).
Наиболее часто встречается как моносимптомное заболевание (т.е. из симптомов только дрожание), но бывает, что протекает вместе со спастической кривошеей, блефароспазмом (спазматическое смыкание век).

Симптомы эссенциального тремора

Причины эссенциального тремора

Дифференциальная диагностика различных типов тремора с эссенциальным тремором

мышечный тонус при ЭТ остается неизменным, в отличии от ригидности (гипертонуса, сверхнапряжения) при паркинсонизме;
осанка и походка у больных с ЭТ не изменены, в отличии от болезни Паркинсона;
Для ЭТ типично дрожание напряжения и движения, сопровождающее каждое целенаправленное действие и усиливающееся при приближении к цели. Для паркинсонизма характерен тремор покоя, не типичный для ЭТ;
При паркинсонизме целенаправленные движения наоборот подавляют тремор;
семейные случаи болезни Паркинсона встречаются чрезвычайно редко.

При ТД тремор редко остается единственным симптомом. Как правило, вскоре наблюдаются нарушения мышечного тонуса, приводящие к изменению движений;
ТД свойственно формирование фиксированных патологических поз, а тремор прогрессирует значительно реже, либо не меняется.

характер дрожания при ЭТ и ГЛД очень схож, но у больных с ГЛД гораздо сильнее выражено интенционное дрожание (при приближении к цели), а также нарастание тремора при удерживании рук на весу;
необходимо обратить внимание на результаты исследования печени, свертывающей системы крови, а также учитывать изменения психики в виде интеллектуальных нарушений, протекающих на фоне эйфории, что весьма характерно для ранних стадий ГЛД и не типично для ЭТ;
Самое важное значение при диагностике ГЛД занимает исследование обмена меди. Если обмен нарушен (высокое содержание его в моче, низкое содержание церулоплазмина, роговичное кольцо Кайзера-Флейшера отягощено желтовато-зеленой или зеленовато-коричневой пигментацией по периферии роговицы), это говорит о вероятном развитии именно ГЛД, а не ЭТ.

для ЭТ не типичны даже лёгкие проявления расстройства зрения, выявляемые в дебюте РС;
семейные формы РС – явление чрезвычайно редкое, в отличии от семейного (эссенциального, наследственного) тремора.

ПТ имеет большую частоту и меньшую амплитуду в сравнении с ЭТ, он непостоянен, часто исчезает при приеме седативных препаратов, психотерапии и аутогенной тренировке. При ЭТ такие мероприятия оказываются недостаточными;
при ЭТ после приема алкоголя (через 15-20 минут) дрожание исчезает.

ТТ характеризуется меньшей амплитудой и большей частотой (у ЭТ наоборот);
при Тиреотоксикозе решающим фактором является диагностика щитовидной железы с повышением её функции, похудание, тахикардия, бессонница, нарушения симпато-адреналового типа (возбуждение нервной системы с повышенным выбросом адреналина), изменения гормонального фона. При ЭТ таких одновременно возникающих симптомов не наблюдается.

отравление марганцем чаще всего приводит к развитию паркинсонизма, но не ЭТ;
При интоксикации ртутью и свинцом, наряду с дрожанием, развиваются другие симптомы поражения ЦНС, а также полиневропатии (поражение нервных волокон, входящих в состав различных нервов, в том числе черепных, проявляющиеся симметричными вялыми параличами и нарушением чувствительности). Эти симптомы отсутствуют при ЭТ.

Таковы краткие сведения о дифференциальной диагностике клинических форм тремора с Эссенциальным тремором. Надеемся данная статья поможет вам в верной диагностике.

Эссенциальный тремор — это заболевание, которое проявляется дрожанием рук, головы, голосовых мышц, усиливающимся при движении. Термин “эссенциальный” прямо указывает на наследственный характер заболевания. Однако наследственность подтверждается не всегда.

По статистике у мужчин заболевание диагностируется в более раннем возрасте (обычно в 50 лет), чем у женщин.

Первым практически всегда проявляется кратковременный внезапный тремор кистей. Даже разовое проявление должно насторожить, поскольку в дальнейшем проявления будут только усиливаться.

В дальнейшем развитие болезни идет по нарастающей. После кистей фиксируется тремор рук. Затем дрожание охватывает голову, ноги, туловище. В тяжелых случаях может быть потеряна трудоспособность.

Эссенциальный тремор — что это

Эссенциальный тремор — это наиболее часто встречающееся медленно прогрессирующее расстройство неврологического характера, проявляющееся непроизвольным тремором (дрожанием) рук, головы, голосовых связок, подрагиванием губ или век. Реже регистрируют ЭТ ног или всего туловища.

Эссенциальный тремор имеет также другие названия — синдром Минора, болезнь Минора, доброкачественный эссенциальный тремор, наследственный тремор, семейный тремор.

Легкий эссенциальный тремор не затрудняет повседневную активность и не требует лечения. Такая форма тремора встречается у 0.3 -6.7% лиц, моложе 40-ка лет.

Справочно. У лиц старшего возраста может регистрироваться более выраженный тремор, затрудняющий прием пищи, нарушающий нормальную речь, затрудняющий процесс письма, одевания одежды.

Эссенциальный тремор — причины

Справочно. Считается, что эссенциальный тремор — это наследственно обусловленное состояние. Однако, семейный характер заболевания прослеживается только в половине случаев. С наследственным развитием эссенциального тремора связывают три локуса: 3q13, 2p24.1и 6p23.

Мутации в этих локусах приводят к патологиям экстрапирамидной системы , отвечающей за регуляцию нормальной позы и поддержание тонуса мышц. Морфологически при эссенциальном треморе поражаются клетки таламуса и подкорковых узлов.

При анализе семейных случаев эссенциального тремора было установлено, что гены, способствующие развитию заболевания, наследуются аутосомно-доминантно.

Если тремор отмечается только у одного родителя, вероятность развития ЭТ у ребенка составляет не менее 50%.

Следует отметить, что спорадические типы тремора (не связанные с наследственностью), клинически проявляются также, как и семейные формы эссенциального тремора.

Единственным отличием можно считать возраст, в котором появляются первые симптомы эссенциального тремора. У пациентов с семейными формами эссенциального тремора симптомы появляются преимущественно в 35-45 лет (реже раньше), а у лиц со спорадическим эссенциальным тремором симптомы появляются после 60-ти лет.

Справочно. Также провоцировать развитие эссенциального тремора может длительная интоксикация алкалоидами В–карболина (мощное треморогенное вещество, обнаруживающееся в пище, особенно в мясных продуктах, длительно готовящихся при высоких температурах).

Разновидности эссенциального тремора

На данный момент выделяют только две формы эссенциального тремора:

семейный ЭТ (признаки ЭТ прослеживаются в предыдущих поколениях);
спорадический эссенциальный тремор (мутация гена возникает спонтанно и не связана с отягощенным семейным анамнезом).

Также заболевание разделяют по степени тяжести на легкий эссенциальный тремор, среднетяжелый и тяжелый.

Кроме классической классификации, для удобства болезнь Минора можно разделять по локализации тремора:

Эссенциальный тремор — неврологическое расстройство, вызывающее непроизвольную и ритмичную тряску (дрожание) конечностей или головы. Данное состояние ухудшает возможность выполнения повседневных задач, в особенности тех, что связаны с мелкой моторикой (вышивание, рисование, лепка).

Тремор может затронуть любую часть тела, но чаще всего поражает конечности и голову. Пациентам, страдающим тремором, тяжело пить, есть, а также выполнять элементарные бытовые задачи (например, завязывание шнурков). Во сне тремор обычно проходит, а после пробуждения возобновляется снова.

Что такое эссенциальный тремор. Диагностика тремора

Эссенциальный тремор также называют доброкачественным. Со временем состояние больных ухудшается, дрожание происходит усиленно, если на начальных этапах оно появлялось лишь с определенной периодичностью. Иногда заболевание ошибочно называют болезнью Паркинсона, однако это неверное представление, поскольку тремор является лишь одним из многочисленных симптомов этой болезни.

Период появления болезни: любой, но преимущественно развивается после 40 лет, а также в пожилом возрасте (после 65 лет).

Распространенность заболевания: массовая, только в США симптомы тремора присутствуют у 10 млн человек.

Тремор, вызванный потреблением лекарственных средств — состояние временного характера, вызванное употреблением лекарственных препаратов для лечения неврологических нарушений. Может быть связано с гормональной терапией, сильным стрессом, алкогольным опьянением или абстинентным синдромом. После прекращения приема препаратов, вызывающих такой побочный эффект, тремор исчезает. В тяжелых случаях (редко) может сохраниться на некоторое время или навсегда.

Диагностика тремора

электромиография;
акселерометрия.

Лабораторные исследования

К методам лабораторных исследований относят следующие:

тесты функции щитовидной железы;
уровень электролитов;
показатели мочевины;
уровень азота в крови;
уровень креатинина;
уровень сыворотки церулоплазмина;
тесты функции печени.

МРТ помогает исключить наличие структурных воспалительных поражений (в том числе и рассеянный склероз), например, болезнь Вильсона. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография используется для диагностики паркинсонизма.

Причины эссенциального тремора, факторы риска

Тремор может быть вызван следующими причинами:

злоупотребление алкоголем;
гиперактивность щитовидной железы;
инсульт;
неврологические заболевания.

Точная причина тремора неизвестна. Исследователями не обнаружено каких-либо абсолютных генетических или экологических причин развития этого состояния. Однако наиболее недавние научные работы связывают тремор с изменениями в определенных участках головного мозга.

Факторы риска

Известные факторы риска тремора это:

генетическая мутация;
возраст (старше 40 лет);
состояние здоровья до начала тремора;
травмы черепа.

По последним данным ученых, тремор можно отнести к аутосомно-доминантным заболеваниям. Требуется только один дефектный ген, отвечающий за передачу состояния от одного из родителей к ребенку.

Если у человека есть родитель, страдающий тремором, вероятность развития данного заболевания в позднем возрасте достаточно велика.

Симптомы эссенциального тремора

Эссенциальный тремор принято считать моносимптоматическим заболеванием, то есть заболеванием с одним основным симптомом — дрожанием конечностей или головы, подчиненным одной амплитуде. Однако при более детальном изучении состояния пациента можно заметить, что присутствуют не только нарушения нормального состояния конечностей, но и аномальные особенности походки.

У пациентов с тремором проявляются такие симптомы:

Тремор начинается в одной верхней конечности, а затем поражает другую. Переход дрожания обычно происходит от руки к руке и от ноги к ноге, реже — диагонально, от руки к ноге.
Дрожание изначально может быть прерывистым, усиливается только в период эмоциональной активации, стресса, употребления алкоголя.
Присутствует легкая степень асимметрии положения головы.
Нарушается правильное положение губ.
Асимметрично меняется выражение лица (смещаются в сторону губы, брови, один глаз может быть больше прикрыт).
Частота подергиваний является фиксированной.
Подергивания рук могут быть синхронными, усиливаются в момент гнева, при усталости или раздражении.
Усиленный мышечный тонус.
Жесткость мышц шеи и лица.
Проблемы с жеванием пищи.
Слюнотечение (в тяжелых случаях тремора головы).
Неврологическая нестабильность.
Депрессия.
Нарушение почерка.
Невозможность самостоятельного (качественного) выполнения мелких повседневных задач (бритье, прикладные искусства, любая мелкая работа руками).

Что влияет негативно на человека с тремором?

Существует несколько факторов риска, из-за которых состояние пациента может значительно ухудшиться. К таким состояниям относятся:

голод;
холод;
перегрев;
бессонница;
страх;
стресс;
сексуальное возбуждение;
резкие перепады температур;
алкогольное опьянение;
употребление наркотиков.

При любых указанных факторах амплитуда повторяющихся движений усиливается.

В каких случаях тремор исчезает?

при глубоком расслаблении;
во время сна.

Лечение эссенциального тремора

Некоторые пациенты с тремором не нуждаются в лечении, в особенности если симптомы заболевания выражены слабо и не причиняют дискомфорта.

Возможные варианты лечения это:

1. Бета-блокаторы. Обычно используются для лечения высокого кровяного давления. Бета-блокаторы, такие как пропранолол (анаприлин) помогают облегчить тремор у некоторых пациентов. Они противопоказаны при астме ли проблемах с сердцем.

2. Антиэпилептические препараты.

Например, примидон (Mysoline) — эффективен для пациентов, не проявляющих реакции на бета-блокаторы. Также назначают: габапентин (Gralise, Neurontin) и топирамат (Топамакс, Qudexy XR). Побочные эффекты: сонливость и тошнота, которые обычно исчезают в течение короткого промежутка времени.

Врачи могут назначать такие препараты, как алпразолам (Xanax) и клоназепам (Клонопин) для лечения пациентов, у которых тремор ухудшается в состоянии напряжения или беспокойства. Побочные эффекты: усталость, мягкий седативный эффект. Эти препараты следует использовать с осторожностью, поскольку они вызывают привыкание.

4. Инъекции ботулинического токсина.

Инъекции ботокса полезны при лечении некоторых типов тремора, особенно тремора головы. Инъекции ботокса нормализуют состояние пациента примерно на три месяца, в дальнейшем инъекцию нужно делать повторно. При дрожании рук ботокс не используют, поскольку он вызывает слабость в мышцах пальцев. При треморе голосовых связок использование ботокса нежелательно из-за снижения тембра голоса и повышенной хриплости.

Физиотерапия необходима для развития и поддержания:

мышечной силы;
выносливости;
координации;
равновесия.

С целью уменьшения последствий тремора в повседневной жизни врачи рекомендуют:

использовать более тяжелую посуду;
применять более широкие письменные принадлежности (крупные кисти или шариковые ручки);
специальные браслеты для запястий (утяжелители).

Хирургическое лечение

Разработан тест, который может определить рак на 4 года раньше

Основные сведения

Среди патологических расстройств, характеризующихся непроизвольными двигательными нарушениями, тремор является наиболее распространенным.

Тремор — колебательные движения, вызванные сокращениями реципрокно иннервируемых мышц-антагонистов.

За счет такой иннервации возникают ритмические движения, которые проявляются наиболее ярко в покое или, наоборот, на фоне двигательной активности, а во время сна уменьшаются.

Тремор считают патологией в тех случаях, когда он нарушает определенные функции организма.

Тремор классифицируется прежде всего по тому, возникает он в покое (тремор покоя) или во время произвольных движений (тремор движения). Кроме того, тремор классифицируют по амплитуде, частоте, ритмичности, анатомической локализации, влиянию на него различных физиологических и психологических факторов, а также по восприимчивости к лечению. Тремор покоя, как правило, связан с паркинсонизмом или подобными заболеваниями.

Тремор движения обычно наблюдается у больных с эссенциальным тремором, с патологически усиленным физиологическим тремором или при поражениях дентаторуброталамического пути.

Клинические характеристики тремора

У многих лиц в норме наблюдается низкоамплитудный, высокочастотный тремор, который легко обнаружить, положив лист бумаги на вытянутую ладонь больного. Частота его колеблется от 6 до 12 Гц. У детей и пожилых людей этот тремор более медленный (табл. 153).

Стресс	Тревога Страх Утомление
Эндокринные нарушения	Тиреотоксикоз Гипогликемия Феохромоцитома
Лекарственные препараты	Адреналин Изадрин Кофеин Теофиллин и другие катехоламиноподобные вещества Леводопа Амфетамины Литий Трициклические антидепрессанты Фенотиазины Бутирофеноны Тиреоидные гормоны Гипогликемизирующие препараты Адренокортикостероиды
Токсины	Ртуть Свинец Мышьяк Висмут Угарный газ Метилбромид Натрия глутамат
Прочие	Синдром похмелья Тремор движения при паркинсонизме

При электромеографии обнаруживается слабосинхронизированная активность, которая при усилении сокращений мышц или при других провоцирующих факторах превращается в ритмические вспышки разрядов, отражающие повышенную синхронизацию моторных нейронов.

Амплитуда физиологического тремора, по-видимому, в значительной степени зависит от состояния периферических в-адренорецепторов. Точная локализация рецепторов и их возможная связь с мышечными веретенами до настоящего времени неизвестны.

Многие случай усиленного физиологического тремора хорошо излечиваются при назначении анаприлина. Этот факт можно даже использовать для дифференциальной диагностики.

Тремор, который исчезает немедленно после внутривенного или внутриартериального введения (например, усиленный физиологический тремор) в-блокаторов, по-видимому, реализуется через периферические в-адренорецепторы, а тремор, исчезающий лишь после длительного приема в-блокаторов внутрь (например, эссенциальный тремор), по-видимому, имеет центральное происхождение.

Кроме того, на физиологический тремор оказывают влияние механические свойства пораженного сегмента тела, сила сокращения мышц, а также пассивная вибрация участков тела, вызванная механической работой сердца. Все эти факторы в сочетании с синхронизирующим влиянием спинальной рефлекторной дуги вызывают усиленный физиологический тремор.

Эссенциальный тремор может быть наследственным (по аутосомно-доминантному типу) или спорадическим. Он может сопровождать различные нарушения движения, например паркинсонизм, торсионную дистонию, спастическую кривошею. Тремор может сопутствовать мигрени и сенильности, усугубляться действием алкоголя.

Тремор может наблюдаться в любом возрасте. При хроническом течении периоды стабильности могут сменяться колебаниями выраженности тремора. В целом существует тенденция к снижению частоты и увеличению амплитуды тремора с возрастом.

В типичных случаях эссенциальный тремор наиболее заметен при стабильном положении тела и носит обычно сгибательно-разгибательный характер в противоположность супинационно-пронационным движениям при паркинсонизме.

В покое эссенциальный тремор, подобно паркинсоническому тремору, обычно локализуется в пальцах и кистях, однако в противоположность паркинсонизму эссенциальный тремор имеет большую частоту (7—12 Гц) и постепенно распространяется по конечностям в проксимальном направлении.

Развернутая клиническая картина тремора обычно включает дрожание головы и шеи (покачивание), что проявляется в виде боковых или вертикальных движений. Встречается тремор нижней челюсти, языка и голоса. Иногда эссенциальный тремор начинается в области головы и шеи, этот признак помогает отличить его от тремора, сопровождающего болезнь Паркинсона.

Эссенциальный тремор может ограничиваться головой, подбородком, кистью руки или даже только голосом (табл. 154).

Область	Число больных
Только кисти рук Только голова Только нижние конечности Только голос Голова, кисти рук и голос (в равной степени) Голова и кисти рук Голова и голос Кисти рук и голос Голова, голос и подбородок	66 15 1 4 2 23 5 14 1

Эссенциальный тремор наиболее выражен в верхних конечностях и усиливается при их движении. Описаны сопутствующие нейропсихиатрические симптомы, включающие ригидность, дистонию, дисфонию на почве спазма мышц голосовых связок, тики, привычные мышечные спазмы и снижение интеллекта.

В семейном анамнезе могут содержаться указания на тремор, алкоголизм и мигрень. Встречается изолированный тремор голоса, хотя обычно ему сопутствует тремор головы и шеи. Клиническая симптоматика у больных с изолированным тремором голоса подобна симптоматике больных с другими видами эссенциального тремора, за исключением возможности наличия у них спастической дисфонии. По аналогии с тремором голоса встречается тремор дыхания.

Эссенциальный тремор усиливается при попытках его произвольной остановки, а также при эмоциональном и физическом напряжении. Тремор кисти обычно усиливается по амплитуде при письме, а также при попытке поднести пищу или жидкость ко рту, поэтому некоторые больные с выраженным тремором вынуждены даже пить через соломинку.

Амплитуда тремора уменьшается во время отдыха, при умственном сосредоточении и при приеме внутрь алкоголя или анаприлина. В противоположность физиологическому тремору при внутриартериальном введении пропранолола или алкоголя эссенциальный тремор не снижается, что свидетельствует о его скорее центральном, чем периферическом, происхождении.

Это подтверждается также неэффективностью попыток вызывания ишемии или новокаиновых блокад с целью уменьшения тремора, в то время как вентролатеральная таламотомия устраняет эссенциальный тремор. Несмотря на то что центральное происхождение эссенциального тремора признано почти всеми, некоторые невропатологические исследования, проведенные у больных с эссенциальным тремором, не выявили какой-либо специфической патологии.

Хотя паркинсонический и эссенциальный треморы могут встречаться у членов одной и той же семьи или даже у одного больного, имеются основания полагать, что эссенциальный тремор непосредственно связан с болезнью Паркинсона. Обе эти патологии широко распространены.

Как уже упомянуто выше, описаны случаи эссенциального тремора при различных токсических и неврологических заболеваниях. У некоторых больных со спастической кривошеей отмечен эссенциальный тремор, который может нарушать качество жизни больного.

Эссенциальный тремор может быть генетически связан с некоторыми врожденными периферическими нейропатиями. Он часто встречается у больных с мигренью. Однако широко распространенные среди населения болезни могут встречаться одновременно, даже не будучи связанными друг с другом, а случайно.

Читайте также: