Энмг при неврите лицевого нерва

Электронейромиография лицевого нерва — это метод диагностики, который проводится с помощью специально созданного прибора, позволяющего пропускать разряды электрического тока через мышцы лица и фиксировать полученные биоэлектрические потенциалы. Новейшие приборы ЭНМГ передают сигналы на монитор компьютера, и это помогает быстро обработать полученную информацию.

• Для чего нужна процедура
• Как проходит процедура

Диагностический комплекс ЭНМГ выявляет все имеющиеся повреждения нервно-мышечной системы и определяет скрытые деварционные изменения в мышцах и другие невральные нарушения. Врач, направивший пациента на этот вид диагностики, после процедуры получает возможность узнать, почему появилась повышенная возбудимость лицевого нерва или его действие ослабло.

Для чего нужна процедура

Этот вид диагностики часто проводится после получения неврологических осложнений при лечении зубов в стоматологической практике. Врач может направить на подобное исследование, чтобы уточнить степени тяжести развивающегося патологического процесса. При проведении терапевтических мероприятий, устраняющих осложнение, ЭНМГ лицевого нерва позволяет контролировать динамику лечения. ЭНМГ необходима для постановки верного диагноза, если имеются специфические симптомы:

• рост опухоли на лице;
• сильные боли лицевых мышц;
• воспалительный процесс в области прохождения нерва;
• стреляющие боли, отдающие в голову и уши;
• нарушения функциональности нервных корешков.

Задача невропатолога выяснить, какой именно нерв стал причиной болезненных симптомов. Полученная информация поможет облегчить страдания пациента с помощью правильного лечения.

Электронейромиография позволяет исследовать состояние лицевого, тройничного и слухового нервов, проходящих рядом друг с другом в полости черепа и височной кости, отвечающих за управление мышцами лица и работу органа слуха.

Лицевой нерв передает команды, идущие от головного мозга к лицевым мышцам. Он является основным передатчиком информации и чаще других страдает при различных травмах.

Тройничный нерв необходим, чтобы обеспечить чувствительность мышц лица. Его нижняя ветвь содержит двигательные волокна, заставляющие работать жевательные мышцы. Вместе с лицевым они создают пару, составляющую рефлекторную дугу. Именно ее используют как подходящий инструмент, годный для измерения состояния лицевого и тройничного нервов.

Слуховой нерв, проходящий около этой пары, тоже может пострадать при различных травмах, и это создает сложные для диагностики случаи заболеваний, определить причину которых может только ЭНМГ.

Установив электроды разных видов на лицо пациента, врач регистрирует электрическую активность всех лицевых мышц и нервов, которые заставляют их двигаться.

Как проходит процедура

Во время диагностики лицевого нерва врач использует разные методы, чтобы достичь поставленной цели. Сначала он проводит стимуляционную ЭНМГ, с помощью которой определяется объем и скорость возбуждения. Затем использует игольчатую миографию лицевых мышц, чтобы оценить состояние нервных окончаний. И в конце приступает к электромиографии мигательного рефлекса. Самым неприятным моментом является проведение серии стимулирующих сигналов и регистрация ответов на них, которые фиксирует компьютер. После полученных результатов специалист обрабатывает полученную информацию и пишет заключение, которое выдает на руки клиенту.

Процедуру проводят при целостных кожных покровах. Эпилепсия может стать полным противопоказанием к этому виду диагностики.

Чтобы пациент был готов к прохождению ЭНМГ, он должен позаботиться о чистоте и целостности кожных покровов и вылечить все гнойничковые заболевания кожи.

Для проведения диагностики требуется обеспечить свободный доступ к лицевому воспаленному нерву. Если есть гипсовые повязки, их следует убрать с обследуемой части тела.

В нашем диагностическом центре опытные врачи с точностью могут определить степень разрушения нерва лицевого или тройничного, выяснить, насколько эффективным было проведенное лечение, и дать дальнейший прогноз течения болезни. Это важная информация, позволяющая определить, имеются ли показания к хирургическому лечению или пациенту будет достаточно консервативной терапии.

Опытный специалист может подобрать диагностический метод, который будет больше всего соответствовать достижению поставленной цели исследования. Если у пациента имеются результаты других подобных исследований, то их нужно взять с собой, чтобы врач мог сравнить и сделать более точные выводы.

Невропатия лицевого нерва у детей составляет 30% от всех инфекционных заболеваний периферической нервной системы. Клинические и ЭНМГ исследования в ранний период при невропатии лицевого нерва направлены в первую очередь на определение тяжести поражения нерва и возможностей наиболее полного восстановления функций нерва. ЭНМГ критерии, позволяющие прогнозировать исход заболевания, основаны на ряде показателей игольчатой ЭМГ (C.V.Granger, 1976; S.Blom, T.Ekstrand, 1981) и электронейрографии (L.Thomander, E.Stalberg, 1981). Однако данные о диагностической и прогностической значимости ряда нейрографических показателей при невропатии лицевого нерва противоречивы (J.Kimura, 1989, J.C.Zhu, 1991 и др.).

Исследование проведено у 41 больного с регистрацией параметров М-ответа с m.nasalis (латентность, амплитуда), коротколатентного (R1) и длиннолатентного (R2) ответов мигательного рефлекса с обеих сторон. Клиническую оценку нарушений мимической мускулатуры проводили по 6-балльной шкале (Я.М.Балабан, 1960).

Невропатия лицевого нерва была обусловлена энтеровирусной (29,3%), герпетической (12,2%), гриппозной (9,8%), боррелиозной (7,8%), паротитной (2,4%) инфекцией. У 39% больных этиология осталась невыясненной. У 3 больных имел место синдром Ханта, у 2-х – синдром Мелькерссона-Розенталя. Наиболее выраженное поражение и длительное течение наблюдалось у детей при герпетической и боррелиозной этиологии невропатии лицевого нерва.

В первые 4 дня амплитуда М-ответа на стороне пареза не отличалась от амплитуды на непораженной стороне. Начиная с 4 дня, амплитуда снижалась до 14 процентов от амплитуды непораженной стороны. У всех больных на паретичной стороне к 7 дню болезни имело место снижение амплитуды М-ответа, которая в среднем составила 1,3±0,7 мВ, на непораженной стороне – 2,6±0,9 мВ (Р=0,0008). Выраженность снижения амплитуды М-ответа на пораженной стороне не зависела от уровня поражения ствола лицевого нерва (r = -0.33, P=0.28). Коэффициент корреляции между степенью пареза и амплитудой М-ответа был незначим и составил 0.33 (P=0.15). Это свидетельствует о том, что у больных с клинически одинаково выраженным парезом амплитуда М-ответа может иметь разное значение, которое тесно связано с исходом заболевания.

При ЭНМГ исследовании на разных сроках заболевания (7-45 дней) на стороне пареза только у 3 больных из 25 латентность превысила верхнюю границу нормы (4,1 мс), составив 4,5 – 4,6 – 4,8 мс. Повышение латентности не зависело от выраженности пареза, степени поражения ствола лицевого нерва (снижения амплитуды М-ответа) и длительности заболевания. Средний показатель латентности на пораженной стороне (3,4±0,6 мс) незначительно превышал идентичный показатель на непораженной стороне (3,0±0,5 мс) (Р=0,02). Межстороннее различие латентностей М-ответа с превышением верхней границы нормы (0.6 мс) имело место у 9 больных, включая трех больных, у которых латентности превысили абсолютный порог нормы. В целом, абсолютное и относительное повышение латентности М-ответа на стороне пареза является малоинформативным признаком выраженности поражения. Лишь в 33% случаев невропатии лицевого нерва повышение латентности М-ответа может подтверждать поражение ствола нерва.

При исследовании мигательного рефлекса длительность латентностей R1 и R2 на пораженной стороне вне зависимости от сроков заболевания достоверно превышала идентичные показатели на непораженной стороне. Латентность R1 на пораженной и непораженной стороне составила 12,8±1,2 мс и 10,0±0,7 мс соответственно (Р=0,000001). Однако превышение верхней границы нормы латентности R1 (13 мс) выявлено только у 3 больных из 13, у которых ответ был зарегистрирован. Также достоверно были повышены латентности R2 на пораженной стороне по сравнению с непораженной – 36,8±4,1 мс и 29,9±1,6 мс соответственно (Р=0,000002). Повышение латентности R2 выше верхней границы нормы (41 мс) зарегистрировано только у 2 больных из 12. Выявленное значительное повышение латентностей R1 и R2 имело место у больных как с легкой степенью пареза в ранний период заболевания, так и с выраженной степенью пареза в период восстановления и не могло являться критерием прогноза степени тяжести заболевания. Прогностически значимым ЭНМГ показателем явилось восстановление мигательного рефлекса в сроки не позднее двух недель от момента развития пареза лицевой мускулатуры. В два-три раза снижалась амплитуда рефлекторных ответов мигательного рефлекса на пораженной стороне по сравнению с непораженной: R1=0,14±0,1 мкВ – 0,36±0,22 мкВ (Р=0,00001); R2=0,14±0,1 мкВ – 0,28±0,13 мкВ соответственно (Р=0,00001). Повышение амплитуды мигательных ответов коррелировало с развитием у больных миокимического синдрома на стороне поражения.

Таким образом, проведенные исследования показали, что на начальном этапе развития пареза лицевой мускулатуры при невропатии у детей диагностически и прогностически значимым ЭНМГ показателем является выраженность снижения амплитуды М-ответа к 3-4 дню болезни. Восстановление рефлекторных ответов мигательного рефлекса на стороне поражения позднее 10-14 дня заболевания свидетельствует о затяжном течении восстановительного периода. Показатели латентности М-ответа и рефлекторных ответов мигательного рефлекса являются менее надежными и малоинформативными в оценке выраженности поражения и прогноза восстановления функции лицевого нерва.

Паралич мимических мышц одной стороны лица (prosopoplegia) в результате поражения лицевого нерва – распространенное заболевание, требующее срочного лечения. В большом числе случаев поражение лицевого нерва (Л.Н.) происходит в костном канале (пирамидка височной кости), перед выходом из черепа через шилососцевидное отверстие. Костный канал Л.Н. является достаточно узким, что способствует сдавливанию нерва в нем при формировании отека. К отеку, как правило, приводят нарушения кровоснабжения нерва в результате переохлаждения или вирусная инфекция. В первые часы после появления пареза лицевых мышц лечебные мероприятия должны быть направлены на снятие отека лицевого нерва. В противном случае может произойти необратимая гибель нервных волокон.

В первый день заболевания важно установить локализацию, характер и степень повреждения нерва. В последующие дни диагностика имеет целью точно установить этиологический фактор – инфекция, ишемия и т.д.

В соответствии с этими стандартами в нашей клинике в первую очередь проводится томография головного мозга (МРТ, КТ) и электромиографическое исследование Л.Н.

В первую очередь важно дифференцировать между внутричерепной локализацией поражения, поражением в костном канале височной кости и после выхода нерва на лице.

1. Если паралич мышц лица возник одновременно с появлением гемиплегии (слабости) в конечностях ипсилатеральной (той же) половине тела, то речь идет об очаговом поражении противоположного полушария головного мозга. Наиболее вероятная причина – инсульт. Томография головного мозга в этом случае позволяет уточнить причину поражения полушария (опухоль, рассеянный склероз?). В легких случаях томография не выявляет очагов. При этом ЭЭГ (электроэнцефалографическое исследование) позволяет дифференцировать между поражением коры мозга и подкорковыми (лакунарными) инсультами. ЭМГ в случае полушарного поражения мы не проводим.

В редких случаях ограниченное центральное поражение (поражение полушарий головного мозга) проявляется только на лице. В этом случае исключить центральное поражение позволяет простой тест наморщивания лба. Мышцы лба получают иннервацию из обоих полушарий. Поэтому при поражении одного из полушарий мышцы лба не страдают. В то же время при поражении самого лицевого нерва или его ядер отмечается парез мимических мышц всей половины лица, включая мышцы лба.

*Нужно помнить, что жевательные мышцы получают иннервацию из системы тройничного нерва. Поэтому их функция сохранена. Также сохранены глазодвигательные мышцы, иннервируемые 3, 4 и 6 парами черепных нервов. Птоз (опущение века) не является симптомом поражения лицевого нерва. Наоборот, для поражения лицевого нерва характерна невозможность зажмурить глаз.

2. Поражение ядер Л.Н. в стволе мозга обычно сопровождается параличом или парезом конечностей противоположной стороны (Синдром Мийар-Гублера) и/или парезом отводящего нерва на той же стороне, за счет вовлечения ядра n. Abducens (синдром Фовиля). Последнее проявляется сходящимся косоглазием: невозможность отвести глаз пораженной стороны в сторону.

*Отхождение глазного яблока вверх при зажмуривании глаз (феномен Белла) не является симптомом поражения глазодвигательных нервов.

Обязательно проводим МРТ, поскольку МРТ лучше позволяет визуализировать глубинные структуры мозга, чем КТ. Томография головного мозга визуализирует структурные аномалии. Дополнительную информацию о локализации функциональных нарушений мы получаем при проведении ЭМГ исследования мигательного рефлекса (R1 и R2 компоненты мигательного рефлекса генерируются в разных частях ствола мозга) и акустических стволовых вызванных потенциалов (Компоненты I-V генерируются в разных частях ствола мозга).

Чаще всего нарушения на этом уровне обусловлены демиелинизирующим заболеванием, опухолями, сосудистыми мальформациями, сирингомиелией и т.д. При внезапном появлении и развертывании симптоматики (в течение часов) поражения полушарий или ствола мозга предполагается острое нарушение мозгового кровообращения. Пациент поступает в палату интенсивной терапии.

3. Третьим вариантом внутричерепного поражения является поражение Л.Н. на пути следования от ствола мозга до входа в костный канал височной кости (porus acusticus internus) в так называемом мостомозжечковом углу. Здесь лицевой нерв следует рядом со слуховым нервом и промежуточным (регулирует слезо- и слюноотделение, несет вкусовые волокна от передних двух третей языка) нервом. Поэтому при патологии в области мостомозжечкового угла кроме пареза мимических мышц отмечается глухота на той же стороне, утеря вкуса на той же стороне языка, может ощущаться сухость во рту, сниженное слезоотделение.

Наиболее частыми причинами являются невринома слухового нерва, сосудистые мальформации, базальные глиомы и др. Для верификации диагноза проводится МРТ. В случае необходимости проводится МР-ангиография с контрастным усилением. На всем протяжении от мостомозжечкового угла до выхода лицевого нерва на лицо, симптомы его поражения могут сигнализировать о наличии серьезной ЛОР патологии: гнойный отит, с образованием свища, мастоидит (воспаление сосцевидного отростка) и т.д. Поэтому, при указанной локализации поражения, в нашей клинике обязательно проводится консультация специалиста ЛОР.

4. При вступлении в костный канал, лицевой и промежуточный нервы расходятся со слуховым нервом. Поэтому при поражении в канале глухоты (если она не связана с ЛОР-патологией) не отмечается. Напротив, выявляется так называемая гиперакузия – повышенная чувствительность уха к звукам, особенно к высоким тонам. Этот феномен связан с нарушением функции нервных волокон, идущих в составе Л.Н. к мышце m. Stapedius внутреннего уха, регулирующей настройку механического отдела звуковоспринимающего аппарата.

5. Симптомы поражения лицевого нерва в костном канале височной кости. По мере следования в канале лицевого нерва изнутри кнаружи, от него последовательно отделяются нервные веточки: n. Petrosus major (слезотечение), n. Stapedius (к мышце m. Stapedius), Chorda timpani (слюнотечение и вкусовые волокна). Поэтому, при локализации поражения нерва до отхождения n. Petrosus major, слезотечения не наблюдается. Гиперакузия может отмечаться только при поражении нерва до отхождения n. Stapedius. Сухость во рту и нарушения вкуса наблюдаются, если нерв поражен до отхождения Chorda timpani. Последняя отходит от лицевого нерва близко от выхода его из костного канала наружу.

Паралич Белла (Bell`s palsy) – паралич мимических мышц половины лица с присоединением указанных симптомов, возникающий в результате отека и компрессии нерва в костном канале – наиболее типичный случай невропатии Л.Н..

Невралгия Ханта (Ramsey Hunt syndrome ) это паралич Белла + боль и наличие характерных пузырьков в области наружного слухового прохода, ушной раковины и за ухом. Невралгия Ханта – признак герпетического поражения нервов. В этом случае мы осуществляем серологическое исследование крови на Herpes Zoster.

6. После выхода Л.Н. наружу из шилососцевидного отверстия, он разветвляется на лице. Здесь он доступен для прямого исследования электромиографическими методами. Обычно исследуются М-ответы мышцы носа, круговые мышцы глаза и рта при стимуляции нерва в месте выхода из шилососцевидного отверстия. Выявление признаков нейропатии в периферической части лицевого нерва с двух сторон указывает на наличие полинейропатии. В этом случае проводится ЭМГ исследование нервов конечностей с целью верифицировать наличие полинейропатии.

После разветвления некоторые веточки проходят через околоушную железу. Опухоли околоушной железы могут быть причиной их поражения.

Если ЭМГ исследование выполнено в первые 4 дня (желательно в первые два дня) после появления паралича мышц лица, то данные исследования позволяют провести дифференциальную диагностику поражения на лице и внутри костного канала (когда топическая диагностика по клиническому симптомокомплексу невозможна). Через 4-7 дней может происходить валлеровская дегенерация дистальных волокон нерва (на лице) при проксимальном их повреждении (в канале).

NB: Внутричерепное поражение указывает на наличие серьезных заболеваний, угрожающих привести к поражению других отделов головного мозга при несвоевременной диагностике и лечении. Первоочередным обследованием пациента является томография головного мозга.

Неврит лицевого нерва в классическом виде, т.е. при поражении в костном канале и в области лица также предполагает неотложную госпитализацию пациента в неврологический стационар с безотлагательной противоотечной терапией, основу которой составляют кортикостероиды.Важно проведение своевременных мероприятий по восстановлению питания и кровоснабжения нерва.

*Неврит лицевого нерва – распространенное, но устаревшее название. Правильнее – невропатия лицевого нерва, поскольку это понятие включает не только воспалительные (неврит) заболевания, но и поражения нерва другой этиологии.

Обратите внимание, что небольшая асимметрия лица без слабости мышц лица не является следствием неврита лицевого нерва. Зажмурьте глаза, растяните губы в широкой улыбке, посвистите, наморщите лоб и нахмурьте брови – убедитесь, что мышцы действительно парализованы.

1. Первое ЭМГ исследование при невропатии лицевого нерва рекомендуется провести в первые 4 дня после парализации. Исследование состоит из двух частей: ЭМГ лицевого нерва и исследования мигательного рефлекса с двух сторон. При ЭМГ Л.Н. проводится запись с иннервируемых им мышц лица при прямой стимуляции нерва в области выхода его из костного канала. Запись мигательного рефлекса проводится с обеих круговых мышц глаза при стимуляции тройничного нерва. Импульс по тройничному нерву поступает в ствол мозга, где переключается и поступает к ядрам Л.Н. с двух сторон. После чего от ядра Л.Н. импульс проходит по всему нерву (в том числе в костном канале) до мышц лица.

Три типичных варианта поражения при неврите лицевого нерва и их интерпретация:

- отклонение от нормы при ЭМГ Л.Н.: поражение на лице

- нормальные результаты ЭМГ Л.Н., но снижена амплитуда R1 компонента мигательного рефлекса: поражение в костном канале – полная деструкция аксонов или аксонотмезиз (неполное поражение аксона с формированием стойкого блока проведения по нему). Полное отсутствие рефлекса – неблагоприятный прогноз.

- нормальные результаты ЭМГ Л.Н., но увеличена латентность R1 компонента мигательного рефлекса: демиелинизация нерва (нарушение миелиновой оболочки). Благоприятный прогноз.

2. Второе ЭМГ исследование рекомендуется проводить через 10-15 дней от парализации. Следующие ЭМГ-признаки позволяют верифицировать диагноз:

- уменьшение амплитуды (%) М-ответа мышц лица при ЭМГ Л.Н. по сравнению с первым исследованием пропорционально (%) необратимой дегенерации нервных волокон. Если амплитуда не уменьшилась – благоприятный прогноз полного восстановления.

- амплитуда М-ответа сохраняется, но значительно снижена амплитуда рефлекторного ответа при нормальной латентности: аксонотмезис, восстановление функции нерва может занять несколько месяцев (при адекватной терапии).

- амплитуда М-ответа сохраняется на прежнем уровне, но значительно увеличена латентность первого компонента мигательного рефлекса. По сравнению с первым исследованием отмечается отчетливая коррекция отклонения рефлекторного компонента от нормы. Происходит восстановление за счет ремиелинизации (восстановления миелиновой оболочки нерва). Прогноз благоприятный. Восстановление в течение нескольких недель при адекватной терапии.

- М-ответ мышц лица исчез: крайне неблагоприятный прогноз. Формирование контрактур мышц лица.

- М-ответ резко снизился, рефлекторный ответ отсутствует в первом и втором исследованиях мигательного рефлекса. Прогноз неблагоприятный. Восстановление возможно путем прорастания новых волокон в денервированные мышцы с формированием аберрантного проведения (гемифациальный спазм, тики).

В случае отсутствия возможности сравнения с первым исследованием (поздняя госпитализация) со 2-3 недели от начала заболевания возможно проведение игольчатой ЭМГ мышц лица для верификации аксонального поражения.

3. Третье исследование рекомендуется проводить через 1,5-2 месяца от начала парализации. Кроме того, в процессе лечения часто возникает необходимость оценить эффективность проводимой терапии. Тогда проводятся дополнительные исследования в индивидуальном порядке. Кроме того, если восстановление нерва в результате аксонотмезиса растягивается на несколько месяцев, нейрофизиологическое исследование мы повторяем через 3-4 и через 5-6 месяцев.

Не надо драматизировать ситуацию , если вы заметили внезапную парализацию мышц половины лица. В результате планомерной тактики лечебно-диагностических мероприятий, своевременной терапии, направленной на ограничение распространения патологического процесса, патогенетически обусловленному подходу к выявлению этиологии заболевания удается добиться полного восстановления функции мышц лица у подавляющего большинства пациентов. Но помните: при неврите лицевого нерванеобходимо срочно обратиться к врачу. Лечение и обследование должны быть начаты в первые часы от начала заболевания.

Для получения информации о записи на прием к специалистам просим обращаться по телефонам:
8 499 324-93-39; 8 499 324-44-97, +7 906 749-98-00
или по электронной почте Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript. / Адрес электронной почты защищен от спам-ботов. Для просмотра адреса в вашем браузере должен быть включен Javascript.

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Савицкая Н. Г., Остафийчук А. В., Супонева Н. А., Янкевич Д. С.

Представлены результаты ретроспективного клинико-электромиографического (ЭНМГ) анализа 182 пациентов с идиопати ческой нейропатией лицевого нерва (НЛН). Проведено сравнение наиболее часто исследуемых ЭНМГ-параметров для определения благоприятного и неблагоприятного прогнозов восстановления . Выявлено, что наиболее чувствительным ЭНМГ-параметром в острейшем периоде (до 5 дней) НЛН является определение порога вызывания моторного ответа и исследование мигательного рефлекса ; в остром периоде (от 10 до 14 дней) – измерение процентного соотношения падения амплитуды М-ответа поражен ной стороны по отношению к здоровой; начиная с 21 дня – наличие неврогенных изменений в мышцах. На основании полученных данных предлагается наиболее оптимальный объем ЭНМГ-исследования при идиопатической НЛН на разных сроках заболевания.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Савицкая Н. Г., Остафийчук А. В., Супонева Н. А., Янкевич Д. С.

Possibilities of electromyography in the prediction of recovery from idiopathic facial neuropathy

In the article we present the results of the retrospective clinico-electrophysiological analysis of 182 patients suffering from the idiopathic neuropathy of the facial nerve (Bell`s palsy). The comparison of the most common electromyographical (ENMG) predictors of outcomes was made. It was demonstrated that the most sensitive method in the acutest period (less then 5 days) is the level of excitability of the nerve, in the acute period (less then 14 days) – estimation of M-answer amplitude loss, and from the 21st day – the presence of denervation in mus cles. The most specific electromyographical approach to estimate the therapy efficiency is an analysis of the M-answer amplitude and la tency. In conclusion, neurologists have the possibility to predict the outcome and to control the therapy efficiency in any period of the dis ease. The correlation dynamics È NMG sensitivity settings – NLN on different dates can be used to determine the volume of È NMG – the NLN study depending on the timing for the treatment of patients.

Возможности электромиографии в прогнозировании восстановления при идиопатической нейропатии лицевого нерва

Н.Г. Савицкая1, Н.А. Супонева1, А.В. Остафийчук2, Д.С. Янкевич1

2 5-й центральный военный клинический госпиталь ВВС МО РФ, Красногорск

Контакты: Наталия Геннадьевна Савицкая elirom@mail.ru

Представлены результаты ретроспективного клинико-электромиографического (ЭНМГ) анализа 182 пациентов с идиопатической нейропатией лицевого нерва (НЛН). Проведено сравнение наиболее часто исследуемых ЭНМГ-параметров для определения благоприятного и неблагоприятного прогнозов восстановления. Выявлено, что наиболее чувствительным ЭНМГ-параметром в острейшем периоде (до 5 дней) НЛН является определение порога вызывания моторного ответа и исследование мигательного рефлекса; в остром периоде (от 10 до 14 дней) — измерение процентного соотношения падения амплитуды М-ответа пораженной стороны по отношению к здоровой; начиная с 21 дня — наличие неврогенных изменений в мышцах. На основании полученных данных предлагается наиболее оптимальный объем ЭНМГ-исследования при идиопатической НЛН на разных сроках заболевания.

Ключевые слова: идиопатическая нейропатия лицевого нерва, паралич Белла, прогноз восстановления, электромиография, элек-тронейрография, мигательный рефлекс, амплитуда М-ответа

Electroneuromyographk parameters as prognostic criteria in facial nerve palsy outcome

N.G. Savitskaya1, N.A. Suponeva1, A.V. Ostafeichuk2, D.S. Yankevich1

1 Research Center of Neurology, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow;

2 Central Military Hospital № 5, Ministry of Defense of Russian Federation, Krasnogorsk

In the article we present the results of the retrospective clinico-electrophysiological analysis of 182 patients suffering from the idiopathic neuropathy of the facial nerve (Bell's palsy). The comparison of the most common electromyographical (ENMG) predictors of outcomes was made. It was demonstrated that the most sensitive method in the acutest period (less then 5 days) is the level of excitability of the nerve, in the acute period (less then 14 days) — estimation of M-answer amplitude loss, and from the 21st day — the presence of denervation in muscles. The most specific electromyographical approach to estimate the therapy efficiency is an analysis of the M-answer amplitude and latency. In conclusion, neurologists have the possibility to predict the outcome and to control the therapy efficiency in any period of the disease.

The correlation dynamics ENMG sensitivity settings — NLN on different dates can be used to determine the volume of ENMG — the NLN study depending on the timing for the treatment of patients.

Key words: idiopathic peripheral facial nerve palsy, Bell's palsy, predictive criteria, prognostic value, electromyography, electroneurography, blink reflex, compound muscle action potential

Паралич Белла — самая распространенная нейропатия черепных нервов (20—30 случаев на 100 тыс. населения), при этом на долю идиопатической нейропатии лицевого нерва (НЛН) приходится до 50—70 % [1—3]. Примерно у 1/3 больных заболевание осложняется формированием контрактуры мимических мышц с развитием синкинезий и дискинезий, что проявляется грубым дефектом мимики, вызывает физический и психологический дискомфорт и значительно снижает качество жизни пациентов [1, 2, 4, 5].

Электронейромиография (ЭНМГ) является наиболее объективным методом оценки функционального состояния периферического нейромоторного аппарата [3, 6, 7] и широко используется как для подтверждения клинического диагноза и установления уровня

поражения, так и для прогноза течения и исхода заболевания, а также оценки эффективности лечения. Разработкой ЭНМГ-критериев, основанных на применении различных методик, позволяющих решить вышеуказанные задачи при НЛН, занимаются многие нейрофизиологические лаборатории в мире, однако результаты этих исследований весьма противоречивы 9.

Цель исследования — определение возможности использования отдельных ЭНМГ-показателей в прогнозе восстановления функций мышц лица с учетом сроков обращения на основе ретроспективного анализа нейрофизиологических изменений, выявленных по результатам проспективного 2-годичного клинико-электромиографического обследования пациентов с идиопатической НЛН.

Материалы и методы

Было обследовано 182 пациента с идиопатической НЛН (рис. 1), из них 90 (49 %) мужчин в возрасте от 16 до 74 лет (средний возраст 46 ± 9 лет) и 92 (51 %) женщины в возрасте от 19 до 82 лет (средний возраст 52 ± 8 лет). Соответственно срокам обращения пациенты распределялись следующим образом: до 5 дней — 102 больных, 6—14 дней — 51, 15—21 день — 18 и позже 21 дня — 11 пациентов.

Степень тяжести пареза мимической мускулатуры оценивалась по шкале Rosier [13]: 0 — парез отсутствует (норма); I — легкий парез, асимметрия лица в покое отсутствует; II — умеренный парез, зажмуривание глаза возможно, однако в покое отчетливо выявляется асимметрия лица; III — тяжелый парез, неполное зажмуривание глаза, едва заметные движения и низкий мышечный тонус; IV — паралич мимической мускулатуры.

Всем больным проводилось динамическое ЭНМГ-исследование: в момент обращения и далее на 14-й день, через 1 мес, через 3 мес и через 1 год при наличии остаточного дефекта. Нейрофизиологическое исследование выполнялось на электромиографе Viking

IV (Nikolet Biomedical, США). Состояние двигательных аксонов лицевого нерва оценивалось стандартными методами стимуляционной ЭНМГ с отведением суммарных моторных потенциалов (М-ответов) накожными электродами [7].

При исследовании лицевого нерва по стандартной методике с отведением с круговой мышцы глаза m. orbicularis oculi и круговой мышцы рта m. orbicularis oris с обеих сторон определялись: порог вызывания М-ответа — сила тока, необходимая для получения ответа > 50 мкВ; латентность и амплитуда негативной фазы М-ответа.

Также проводился общепринятый визуальный тест оценки возбудимости нерва: у пациента в расслаблен-

ном состоянии оценивали появление сокращения мышц лица в ответ на пошаговую электрическую стимуляцию соответствующей ветви лицевого нерва. Результаты обязательно сопоставлялись с данными, полученными с другой стороны. Учитывалась разница в силе тока не менее 2,0 мА.

В первые 3 нед от развития пареза также проводилась оценка обратимости нарушенной возбудимости (ОНВ), при которой определялась степень прироста амплитуды М-ответа (или его отсутствие) при разной длительности стимула: 0,1; 0,2 и 0,5 мс. Реакция оценивалась как отрицательная при отсутствии нарастания амплитуды и как положительная при нарастании амплитуды М-ответа более чем на 5 % от исходной. У пациентов оценивалась каждая исследуемая веточка лицевого нерва отдельно, в целом по группе высчитывался процент отрицательных тестов от общего числа исследуемых нервов.

Для каждой исследуемой мышцы рассчитывался ЭНМГ-коэффициент (ЭНМГкф) по отношению амплитуд М-ответа больной стороны к здоровой в процентах (%) [5]. Данный коэффициент отражает степень тяжести поражения нерва [14]: ЭНМГкф > 50 % — I степень, 30—50 % — II степень, Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Для выявления спонтанной активности мышечных волокон, свидетельствующей о наличии денервации в результате вовлечения аксонального стержня, проводилась игольчатая ЭМГ круговой мышцы глаза и круговой мыщцы рта по общепринятой методике концентрическими электродами длиной 25 мм с отводящей поверхностью 0,46 мм2 [6, 7]. Выраженность спонтанной активности (СА) оценивалась в баллах от +1 (минимально) до +4 (максимально) [3, 7]. Оценка потенциалов двигательных единиц (ПДЕ) проводилась с использованием программы количественного анализа MultiMUP с последующим определением отклонения полученных результатов от возрастных нормативных показателей [7].

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием программ Microsoft Excel 2007, Unistat (Statsoft, USA). Достоверность полученных результатов оценивалась по критерию процентных соотношений, критерию Стьюдента, точному критерию Фишера и критерию Манна-Уитни.

В зависимости от уровня поражения лицевого нерва клиническая картина у пациентов несколько-различалась, но всегда проявлялась нарушением произвольных мимических движений в гомолатеральной половине лица, выпадением или снижением надбров-

Рис. 1. Распределение пациентов с идиопатической НЛН по возрасту

ного, конъюнктивального и подбородочного рефлексов. В клинической картине заболевания у 9 (5 %) пациентов наблюдались нарушение вкуса на передних 2/3 языка, сухость глаза, у 36 (20 %) — нарушение вкуса и слезотечение, у 136 (75 %) — поражение нерва в нижнем отделе фаллопиевого канала вблизи шило-сосцевидного отверстия.

Клиническая и ЭНМГ-оценка степени тяжести поражения ветвей лицевого нерва на момент обращения пациентов с НЛН показала, что большинство пациентов независимо от сроков обращения имели III степень пареза мимической мускулатуры по шкале Яо81ег и II степень по данным ЭНМГ (рис. 2).

При раннем обращении (до 5 дней от начала заболевания, п=102) по клиническим и ЭНМГ-данным степень тяжести поражения ветвей лицевого нерва у больных различалась. Так, например, снижению амплитуды М-ответа до 0,4 мВ могла соответствовать разная степень тяжести по шкале ЯоБ1ег: II степень — у 14, III степень — у 17 и даже IV степень — у 11 пациентов. Наблюдаемая клинико-нейрофизиологическая диссоциация, вероятнее всего, связана с запаздыванием развития нейрофизиологических изменений в этот период.

Оценка порога возбудимости в этот период выявила его нарушение у 82,5 % пациентов. У пациентов, имеющих нарушение порога возбудимости в 100 % случаев также обнаружено изменение теста на обратимость нарушенной возбудимости: у всех больных при увеличении длительности стимула амплитуда М-отве-та не нарастала (табл. 1), т. е. тест был отрицательным.

МР-исследование при сроках обращения до 5 дней выявило, что более чем в половине случаев (п = 46 (58 %) из 79 обследованных) ранний (Я1) и поздний (Я2) компоненты рефлекса на стороне пареза отсутствовали. У остальных больных (п = 33) регистрируемый МР имел статистически значимое увеличение латентности Я1 и Я2 при снижении их амплитуды на стороне па-

Таблица 1. Результаты оценки порога вызывания М-ответа и теста на обратимость нарушенной возбудимости у 182 пациентов с НЛН (до 5 сут от начала заболевания)

Величина порога вызывания М-ответа, мА Число больных Тест на ОНВ, % отрицательных ответов

Примечание. Цветом выделены значения, укладывающиеся в границы нормы.

реза по сравнению с контралатеральной стороной и группой контроля (табл. 2, 3).

У пациентов, обратившихся в сроки 6—14 дней от начала болезни (п = 51), соответствие между клинической и ЭНМГ-степенями тяжести наблюдалось значительно чаще по сравнению с остальными обследованными. В этот период чаще всего изменения касались амплитуды М-ответа — 88 % больных, а значения ЭНМГкф изменялись в 83,5 % случаев. При этом дистальная латентность М-ответа отклонялась от нормы только у 22 % пациентов, а тест на ОНВ был отрицательным у 53 % пациентов. МР-параметры в этот период были схожи с теми, которые наблюдались при сроках обращения до 5 дней: у 27 (51%) пациентов выявлялось выпадение Ю- и Ю-компонентов, а у 24 (49 %) пациентов отмечали увеличение латентности и уменьшение амплитуды Я1 и Я2 на стороне пареза.

При игольчатой ЭМГ на данных сроках болезни в подавляющем большинстве случаев (78 %) выявлено изменение ПДЕ относительно нормы в исследованных мимических мышцах: средняя длительность увеличивалась на 15—37 %, а средняя амплитуда увеличивалась до 760 ± 105мкВ. У 16 пациентов в покое регистриро-

До 5 дней 5-14 дней 14-21 день

I степени 15 2 1

■: II степени 25 4 6

■ III степени 50 38 12

IV степени 12 7 0

Рис. 2. Распределение пациентов с НЛН по степени тяжести поражения лицевого нерва в разные сроки от начала заболевания по клиническим

(по Rosier) (а) и по ЭНМГ-данным (б)

Tаблица 2. Параметры раннего (К1) компонента МР (латенция, амплитуда, длительность) на стороне пареза, контралатеральной стороне и в группе контроля у пациентов с НЛН в раннем периоде заболевания (до 5 дней)

МР, R1-компонент Больные (сторона пареза), п = 33 Больные (контралатеральная сторона), п = 33 Контрольная группа, п = 20

Латенция, мс 14,6 (10,8-16,1)* 11,0 (9,6—10,4) 10,5 (9,2—11,9)**

Амплитуда, мВ 0,3 (0,14-0,62)* 0,59 (0,44—1,35) 0,69 (0,47—1,16)**

Длительность, мс 5,5 (5,0—8,6)* 8,2 (6,2—9,2) 9,2 (8,1—9,7) **

Примечание. Здесь и в табл. 3: * достоверные различия показателей на стороне пареза с контралатеральной стороной, р Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Таблица 5. Значения и сроки появления ЭНМГ-изменений в остром периоде у пациентов с НЛН, выздоровевших полностью (1-я группа, п = 129) и с наличием остаточного дефекта (2-я группа, п=53)

ЭНМГ-параметры Среднее значение (мин.-макс.) Норма ПДР, сут

1-я группа 2-я группа 1-я группа 2-я группа

Дистальная латентность М-ответа, мс 4,2 (2,1—5,5) 4,5(2,2—5,9)

Амплитуда М-ответа, мВ 0,6 (0,4—1,3) 0,5 (0,05—1,1) 1,0 (н. г.) 6 3

ЭНМГкф, % 42 (33—67) 14 (2—29)* Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Проведенное исследование продемонстрировало следующее.

• Объективная оценка прогноза исхода НЛН возможна только при комплексном нейрофизиологическом исследовании с проведением как стимуляцион-ной, так и игольчатой ЭМГ, с учетом временного интервала относительно начала заболевания. Комплексное ЭНМГ-исследование обладает наибольшей информативностью на 10—14-е сутки от начала НЛН.

• На ранних сроках развития НЛН наибольшей информативностью обладает исследование МР. Анализ прогностической значимости МР на ранних сроках обращения (до 5 дней) показал, что возможность регистрации Я1- и Ю-компонентов независимо от степени изменения их параметров, как правило, свидетельствует о хорошем прогнозе исхода НЛН. С 10-го по 14-й день заболевания наиболее информативен ЭНМГкф. При ЭНМГкф Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

of lesions in facial palsies of different etiologies. A study using electrical and magnetic stimulation techniques. Electroenceph Clin Neurophysiol 1995;97:355-68.